Oftalmologa y Neurologa
Autores
Mdulo
instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
oftalmologa
Captulo 3: rbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Gustavo Adolfo Garca Snchez, Carlos Alberto
Martnez Borges, Mara del Socorro G. Lara Daz
Captulo 4: Prpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Gustavo Adolfo Garca Snchez, Carlos Alberto
Martnez Borges, Mara del Socorro G. Lara Daz
neurologa
oftalmologa
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captulo 1
Captulo 1
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conteniDo
I .
rbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
II .
Z
Z
Z
Z
Tnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Fluidos intraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Nervio ptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Prpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Conjuntiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
13
introDuccin
Los animales se relacionan con su medio ambiente y perciben los cambios que ocurren a su alrededor de diversas formas. Una de stas es la
visin, que consiste en la recepcin de la luz que emiten o reflejan los
objetos, mediante rganos especializados llamados fotorreceptores, de
los cuales, los ms complejos se encuentran en los ojos, es importante
mencionar que estos no ven, pues la visin es una funcin que se lleva a
cabo en el cerebro.
Para el estudiante de oftalmologa es conveniente comparar el ojo
con una cmara fotogrfica. El exterior de la cmara se asemeja a la tnica
fibrosa del ojo. El componente sensible a la luz de una cmara es la pelcula, en el ojo es la retina. La lente de enfoque en una cmara es similar al
poder de enfoque de la crnea y el cristalino. Los prpados actan como
un disparador, mientras que la pupila funciona como la abertura del diafragma que controla la cantidad de luz que entra al segmento posterior
del ojo. La parte pigmentada de la vea es similar al negro interior de la
cmara, el cual reduce la dispersin de luz.
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i. rbita
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Tnicas
Las tnicas son estructuras que dan forma al globo ocular y bsicamente son:
Z
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Fluidos intraoculares
Los fluidos intraoculares incluyen el humor acuoso y el humor vtreo. La
tnica fibrosa se mantiene distendida hasta el punto de rigidez por la
presin de estos fluidos secretados en el ojo.
Z
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Cristalino
El cristalino es una estructura transparente, biconvexa, avascular, no pigmentada, que se localiza detrs del iris. Est compuesto por ncleo, corteza y cpsula. Se encuentra sostenido en su circunferencia por unas fibras
llamadas znulas lenticulares que emergen de los procesos ciliares. La
funcin del cristalino es actuar como una lente para foco fino, capaz de
enfocar para lograr imgenes ntidas a diferentes distancias.
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Nervio ptico
El nervio ptico se encuentra debajo y en posicin lateral con respecto al
polo posterior. Esta compuesto de axones de las clulas ganglionares de
la retina, astrocitos y oligodendrocitos que actan como soporte del tejido. Emergen del globo a travs de la lmina cribosa. El disco ptico es un
rea circular de la retina donde convergen las fibras de las clulas ganglionares para formar el nervio ptico, en el perro es mielinizado. Alrededor
del nervio ptico existen varios nervios ciliares y arterias ciliares cortas,
las cuales se observan en la posicin 3 y 9 de un reloj cuando el globo
es visto posteriormente. Las arterias ciliares largas penetran en la esclera,
aproximadamente a 5 mm del nervio ptico en un plano horizontal. Un
nmero variable de venas vorticosas (normalmente cuatro) emergen de
la esclera; por lo general, dos se presentan de manera dorsal y dos de
modo ventral. La funcin del nervio ptico es la transferencia de energa
e informacin del ojo hacia el cerebro.
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Piel (externa).
Msculo orbicularis.
Capa tarsal y estromal.
Conjuntiva palpebral (interna).
1.
2.
3.
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4.
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El tercer prpado, tambin conocido como pliegue semilunar conjuntival o membrana nictitante, est formado por una pieza irregular, en
forma de T de cartlago hialino, en el perro, y de cartlago elstico, en el
gato. Se observa conjuntiva que recubre al cartlago, el cual, en su base,
est rodeado por tejido glandular.
Entre sus principales funciones se encuentran la secrecin de lgrima
(glndula lagrimal accesoria) y brinda proteccin al globo ocular. Produce
una secrecin oleosa en el gato y seromucosa (mixta) en el perro. Esta
glndula es responsable de la produccin de hasta 35% de la lgrima que
forma la pelcula precorneal, por lo que su extirpacin es discutida.
El movimiento del tercer prpado es normalmente pasivo y ocurre
cuando el ojo se retrae, aunque tambin se mueve por la accin de pequeos msculos con inervacin simptica. En el gato, la retraccin del
tercer prpado es producida por 2 cubiertas de msculo muy delgadas,
que provienen de la fascia de los msculos rectos medial y ventral que
reciben fibras nerviosas simpticas.
Conjuntiva
La conjuntiva est formada por tres porciones: palpebral, que forma la
capa ms interna del prpado; frnix, un pliegue que une la conjuntiva
palpebral y bulbar (360), y bulbar, que se proyecta sobre el globo ocular
hacia la crnea. Histolgicamente, est constituida por epitelio, estroma
y vasos sanguneos.
21
Sistema lagrimal
El sistema lagrimal de los perros y los gatos est compuesto por: la glndula lagrimal, la del tercer prpado, las glndulas accesorias, la pelcula
precorneal, los puntos y los canalculos lagrimales, el ducto nasolagrimal
y los puntos nasales.
La glndula lagrimal est ubicada en posicin superior y temporal
con respecto al globo ocular, por debajo del proceso supraorbitario del
hueso frontal. La glndula del tercer prpado (o nictitante) se encuentra en la base del tercer parpado y ambas participan en la produccin
de la porcin acuosa de la pelcula lagrimal. Las glndulas accesorias
incluyen las tarzales (o de Meibonio), las de Moll y las de Zeis; se localizan
cerca de los mrgenes palpebrales y contribuyen a la formacin de pelcula precorneal.
La lgrima forma la pelcula precorneal que tiene como funciones:
lubricar, remover material extrao, controlar el crecimiento bacteriano de
la crnea y la conjuntiva; as como proveer de nutrientes a la crnea. Esta
pelcula est formada por 3 capas:
1.
2.
3.
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captulo 2
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conteniDo
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II .
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introDuccin
El examen del ojo y las estructuras perioculares es esencial para una evaluacin completa del paciente y debe formar parte de un examen fsico
de rutina. La oftalmologa es una especialidad en la cual un examen oftalmolgico permite establecer la mayor parte de los diagnsticos, debido
a la accesibilidad del ojo, pero se debe contar con conocimientos slidos
acerca de la anatoma normal para poder diferenciar las enfermedades
oculares de las variaciones normales en los diferentes animales. El incluir
la exploracin oftalmolgica en cualquier examen general proporcionar
la habilidad para reconocer anormalidades. El equipo diagnstico necesario para el examen oftalmolgico bsico incluye una lupa, iluminacin
focal, tiras de Schirmer, tinciones diagnsticas, citologa, oftalmoscopia
directa y tonmetro de Schiotz. Todo ello se encuentra fcilmente disponible para el mdico veterinario general y en buenas manos, ser suficiente para diagnosticar la mayora de las afecciones oftalmolgicas. En
este captulo se incluyen comentarios y discusin acerca de los diferentes
procedimientos especializados como la biomicroscopa con lmpara de
hendidura, la ultrasonografa y la electroretinografa, para que el MVZ se
familiarice con lo que est disponible o para que, en caso necesario, refiera al paciente con un oftalmlogo veterinario.
Asimismo, esta seccin tiene el propsito de establecer un sistema
para examinar el ojo. Los procedimientos diagnsticos completos y seguros proporcionan los fundamentos ptimos para la identificacin, pronstico y tratamiento de las condiciones oftalmolgicas en animales.
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Deben preceder al examen oftlmico: resea, historia clnica exhaustiva y un examen fsico completo, ya que muchas enfermedades de
naturaleza sistmica pueden manifestarse o ser diagnosticadas de manera inicial por sus manifestaciones oftlmicas. Adems, el tratamiento
oftlmico mdico o quirrgico puede modificarse por la presencia de enfermedad sistmica (cardiaca, heptica o renal).
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eValuacin De la Visin
Como proceso inicial antes de cualquier manejo debe observarse al animal cuando camina en el consultorio solo y junto con el propietario. Un
animal ciego o con disminucin de la visin puede dar pasos largos, chocar con objetos, presentar mirada fija o rehusar moverse en espacios que
no conoce. La impresin del propietario de que el paciente ve bien en
casa debe interpretarse con reservas, ya que los animales pueden memorizar el medio ambiente donde vive. Se permite que el paciente camine
libremente en el consultorio por unos minutos y se observa mientras se
obtiene la historia clnica.
La visin del paciente se puede evaluar a travs de la respuesta al
movimiento de las manos (imagen 1), a luces brillantes (imagen 2), al lanzar al aire torundas de algodn dentro de su campo visual. Tambin son
tiles las pruebas de respuesta al reflejo de amenaza y la reaccin de colocacin visual. En ciertas circunstancias, cada ojo debe ser evaluado por
separado, cubriendo el otro ojo con una venda o con la mano. El examen
de la visin debe practicarse en un principio con luz normal y posteriormente, con luz tenue.
Si usted es capaz de ver las torundas de algodn o los obstculos de
la prueba de laberinto, el perro y el gato deben de ser capaces de verlos
mejor que usted, ya que su visin nocturna se encuentra ms desarrollada que la nuestra. Los gatos, por lo general, no realizan bien la prueba de
la amenaza, pero responden bien a la prueba de las bolitas de algodn y
estimulacin con luz brillante.
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Es necesario el uso de midriticos para evaluar el cristalino y el segmento posterior, pero no deben administrarse antes de medir la presin
intraocular (PIO) o de haber evaluado la produccin de lgrima.
La evaluacin de la presin intraocular requiere anestesia tpica y
debe medirse antes de haber realizado una manipulacin excesiva o antes de que el paciente se torne nervioso o excitado.
Para realizar un examen oftalmolgico, se recomienda el siguiente
protocolo de procedimientos diagnsticos:
1.
Historia clnica
La edad, sexo y raza son datos muy importantes, ya que aportan valiosa
informacin para el diagnstico, debido a que existen algunas enferme-
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El examen de las estructuras anatmicas debe comenzar con la rbita y los tejidos perioculares. De la rbita se evala la simetra, la relacin rbita-ojo y las deformaciones o agrandamientos que puedan
estar presentes, la velocidad del parpadeo, los signos de dolor ocular
y el tipo y cantidad de secreciones. Debido a las variaciones marcadas en la posicin del ojo en las diferentes razas, se deben tomar en
cuenta las caractersticas raciales de cada una. Por ejemplo, si hay
extremos de variacin en la posicin de los ojos, como sucede en la
enoftalmia relativa del collie y la exoftalmia del pekins.
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Evaluacin neurolgica
Para la evaluacin neurolgica se deben estimular una serie de reflejos
que proporcionen informacin acerca de la integridad de las diferentes
estructuras oculares y su inervacin.
Z
Parte de esta exploracin incluye la evaluacin del reflejo palpebral. La va eferente de este reflejo requiere la integridad del nervio
facial (nervio craneal VII) y el msculo orbicular del ojo. La va aferente
del reflejo se puede evaluar por medio de la reaccin de amenaza
(nervio craneal II), la estimulacin de la sensibilidad corneal (nervio
craneal V), y el reflejo a la estimulacin de la piel periorbital (nervio
craneal V). Debe observarse la rapidez con que se lleva a cabo el
reflejo de parpadeo y determinar si ste es completo.
Tambin se debe evaluar la funcionalidad de los msculos extraoculares y los nervios craneales involucrados, por medio de la observacin de los reflejos tnicos de los ojos. Cuando se mueve la cabeza
del paciente hacia arriba y hacia abajo, hacia la derecha y la izquierda, ocurre normalmente un nistagmo optocintico. La habilidad del
animal para seguir el movimiento de un objeto, como un rayo de luz
o la mano, sin mover la cabeza, tambin ayuda a evaluar la funcin
de los msculos extraoculares (imagen 5). Con estas pruebas se determina la integridad de los nervios craneales III, IV, VI y los respectivos msculos que inervan.
Otro componente incluye la evaluacin del tamao y simetra
de las pupilas y los reflejos pupilares directo y consensual. Esto
debe hacerse con una luz brillante en un cuarto con una iluminacin tenue, repitiendo este proceso en cuarto oscuro antes de instilar cualquier frmaco. Se ilumina cada ojo con una luz potente y se
observa la intensidad y la rapidez de la respuesta pupilar a la luz, la
intensidad de la miosis y la habilidad de mantener miosis ante la estimulacin luminosa constante, este es el reflejo directo, mientras
que la respuesta de la pupila del otro ojo es el reflejo consensual. La
respuesta del reflejo pupilar consensual debe ser normalmente igual
a la respuesta directa. Los reflejos pupilares a la luz requieren integridad de las clulas neurales de la retina, nervios pticos, quiasma p-
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La prueba lagrimal de Schirmer est indicada en todos los pacientes con enfermedad ocular externa. Esta prueba mide solamente los
aspectos acuosos de la lgrima. Las conjuntivitis crnicas no responsivas, son con frecuencia casos de queratoconjuntivitis seca en fase
temprana. La prueba de Schirmer tambin es til en la evaluacin
pos tratamiento de queratoconjuntivitis seca (QCS) u ojo seco.
Debe evitarse, antes de la prueba, la manipulacin excesiva de
los prpados, la anestesia tpica y la exposicin a otros frmacos
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tpicos y sistmicos tales como tranquilizantes y atropina. El incremento en la produccin de lgrima por irritacin corneal durante
la prueba parece tener poco significado en el perro y el gato. Para
la realizacin de esta prueba, se introduce sin contaminar la punta
redondeada de la tira en el saco conjuntival, aproximadamente entre
el tercio medio y tercio lateral del prpado inferior (imagen 5). La tira
debe doblarse al nivel de la muesca sin tocar el papel, la muesca
debe quedar en el borde palpebral y el extremo doblado, en el frnix
conjuntival. Frecuentemente el paciente cierra los prpados durante
la prueba. Es importante asegurarse que la tira toque la cornea para
que la medicin sea confiable.
Despus de un minuto se retira el papel y se mide sobre una
escala milimtrica que se encuentra en la envoltura (imagen 6).
Algunos fabricantes utilizan un indicador que cambia de color cuando la tira se humedece, para facilitar la lectura del resultado. Esta no
es una prueba lineal, as que, si obtiene un valor de 7 milmetros en
30 segundos, no significa que sern 14 mm en un minuto. Si se obtiene un valor anormal, menor de 15 mm en menos de un minuto, la
prueba debe repetirse dejando la tira reactiva por un minuto completo. Los valores normales para el perro son de 15 a 25 mm por
minuto.
Los valores de 10 a 15 mm/min sugieren un dficit en la produccin de lgrima, mientras que las lecturas menores de 10 mm/
min, combinadas con signos de QCS, son sospechosas a sta, y los
valores menores de 5 mm/min confirman el diagnstico.
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mticas y unos cuantos monocitos. La presencia de eosinfilos y basfilos generalmente sugieren una etiologa alrgica.
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Realizar de 3 a 5 mediciones y que no exista gran diferencia entre cada una de ellas.
Z Se deben evaluar ambos ojos.
El uso rutinario de la tonometra de indentacin o de Schiotz es ms
seguro que la tonometra digital, es barato y de gran ayuda diagnstica
para medir la presin intraocular.
Z
La medicin de la PIO por tonometra de aplanacin (especialmente con tonmetro Tono Pen) es muy confiable y fcil de usar. Hasta
ahora el uso de este tonmetro es limitado para la prctica especializada, ya que tiene un costo elevado. Las lecturas no estn influidas
por la rigidez ni por las caractersticas tisulares. El Tono Pen tiene
una sonda de acero inoxidable que contiene un calibrador electrnico que convierte la presin intraocular en una seal elctrica. Cada
toque sobre la crnea anestesiada produce una lectura que indica
la PIO en mm de mercurio, que aparece en una pantalla digital. Por
cada cuatro mediciones vlidas, el aparato emite un sonido prolongado y muestra la PIO media.
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La oftalmoscopa directa se utiliza con ms frecuencia por los clnicos que la indirecta. Sin embargo, ambas tcnicas tienen ventajas y
se complementan entre s cuando se utilizan juntas. El mtodo se
denomina directo porque el lente condensador no se interpone entre el oftalmoscopio y el ojo del paciente, como sucede en la indirecta. La persona que realiza el examen tiene una imagen ptica directa
del ojo del paciente. La imagen del fondo es real, magnificada de 17
a 19 veces en el perro y el gato. La extensin visualizada del fondo de
ojo es aproximadamente 2 veces el dimetro del disco ptico.
Al examinar el ojo derecho del paciente, debe usarse el ojo derecho del examinador, y viceversa. Esto minimiza el problema de interferencia con la nariz. Cuando se realiza la oftalmoscopia directa, la
cabeza y el cuerpo del paciente se detienen con una restriccin mnima por un asistente. El mdico sostiene el hocico con una mano,
y con la otra sostiene el oftalmoscopio para hacer los cambios de
dioptras necesarios.
La mayora de los oftalmoscopios directos tienen diferentes tipos y tamaos de fuentes de luz. Casi todos dan una luz blanca y
focal. Es recomendable tener disponibles dos lmparas de diferentes
tamaos. La eleccin de la lmpara se basa en el tamao de la pupila. El patrn de rejilla es un accesorio que incluyen algunos oftalmoscopios directos y se usa para precisar la localizacin, tamao, profundidad o elevacin de las lesiones del fondo de ojo. Estos oftalmoscopios cuentan con una fuente de luz de hendidura o ranura que sirve
para determinar si la lesin tiene apariencia elevada o deprimida.
Algunos poseen una fuente de luz color verde que puede usarse
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Otra manera de evaluar el sistema nasolagrimal es por cateterizacin con una sutura fina de nylon (imagen 19) o con un tubo muy
delgado de polietileno. Este procedimiento se realiza bajo anestesia
general. La cateterizacin de este sistema es valiosa en el diagnstico y tratamiento de obstruccin del saco y ducto nasolagrimales.
La dacriocistorinografa es un estudio de imagen diagnstica
que sirve para evaluar el sistema nasolagrimal completo. Se canaliza
el ducto nasolagrimal y se instila un medio de contrate radiopaco
para poder delinearlo y detectar anormalidades obstructivas.
El tiempo de disolucin de las lgrimas o prueba de ruptura de la
pelcula lagrimal sirve para evaluar la integridad de la capa de mucina de la pelcula lagrimal. Primero se aplica una gota de fluorescena
en el ojo y se permite que el paciente parpadee una vez. Despus,
manualmente se impide que cierre los prpados y se observa la pelcula precorneal con el filtro azul de cobalto de un oftalmoscopio.
Se debe medir el tiempo que transcurre entre el ltimo parpadeo y
la prdida de integridad de la pelcula lagrimal. La prdida de integridad se observa como puntos o fisuras negras en el sitio donde
desapareci la pelcula teida. El valor normal de la prdida es de 15
a 20 segundos en el perro y ms de 25 segundos en el gato. Valores
menores se interpretan como un dficit mucnico, que ocasiona prdida de adherencia de la lgrima al epitelio de la cornea.
La tincin con rosa de bengala es poco usada en medicina
veterinaria, a pesar de ser una tincin valiosa para la evaluacin de
los trastornos de la pelcula lagrimal. sta tie clulas desvitalizadas
de la crnea y conjuntiva que no estn cubiertas por mucina; generalmente suelen ser clulas en degeneracin, clulas neoplsicas,
epitelio muerto, necrtico o moco, produce una coloracin rojo
brillante.
Esta tincin se retiene en la crnea y conjuntiva cuando existe
queratoconjuntivitis seca, queratitis pigmentaria, queratitis por exposicin, queratitis viral, etctera. Es til tambin para detectar erosiones dendrticas intraepiteliales causadas por herpes virus, que a
veces son difciles de apreciar con fluorescena, y para el diagnostico
de alteraciones de los componentes lipdicos y mucinosos de la pe-
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Procedimientos avanzados
Para apreciar mejor los detalles anatmicos y los cambios patolgicos
del ojo y estructuras anexas se pueden utilizar tcnicas especiales de
exploracin y un equipo ms sofisticado, mejorando las observaciones
preliminares y confirmando el diagnstico. A continuacin se mencionan
algunas de estas pruebas.
Ultrasonografa
En los ltimos aos, la ultrasonografa se ha vuelto una herramienta valiosa en el diagnstico de enfermedad intraocular (imagen 21). La tcnica
proporciona una imagen, tanto de las estructuras internas como de los
ecos de las superficies corneales, las superficies anterior y posterior del
cristalino, la retina y cualquier material intraocular anormal. La imagen
52
que proyecta ayuda al diagnstico intraocular, especialmente con la presencia de opacidad densa de la crnea o de una catarata madura que no
permiten la visualizacin del segmento posterior del ojo. Tambin apoya
la evaluacin de los tejidos blandos y seos de la orbita lo que resulta
muy til para los exoftalmos. Las principales indicaciones son la sospecha
de alguna enfermedad intraocular en presencia de medios opacos, neoplasias uveales y enfermedades orbitarias. Lo ideal es la ultrasonografa
ocular bidimensional en modo B con una sonda de 10 MHZ, pero puede
servir una sonda de 7.5 MHz que es ms comn. La ultrasonografa unidimensional en modo A puede emplearse para determinar parmetros biomtricos como el espesor corneal, la profundidad de la cmara anterior, el
grosor del cristalino y la longitud del globo ocular.
Gonioscopa
El gonioscopio es una lente refractaria cncava de forma ovalada que se
adapta a la superficie corneal y sirve para evaluar el ngulo iridocorneal,
el cual est oculto por la proyeccin anterior de la esclera opaca; por esta
razn no puede observarse directamente. El procedimiento de gonioscopa permite el examen de este ngulo. Las lentes del gonoscopio se
colocan sobre la crnea; el espacio entre la crnea y la lente se llena con
metilcelulosa (imgenes 22 y 23). El ngulo irido-corneal se examina con
una luz focal y algo de magnificacin. Pueden usarse el oftalmoscopio
directo, el indirecto, el gonoscopio de mano o el biomicroscopio. Se
puede observar el ancho del ngulo en todos los cuadrantes, los ligamentos pectneos, las zonas pigmentarias internas o externas y cualquier
anormalidad.
La gonioscopia est indicada en ojos glaucomatosos, quistes del iris,
anomalas congnitas del ngulo, sinequias anteriores perifricas, neoplasias y lesiones traumticas del segmento anterior. La clasificacin del
glaucoma en los tipos de ngulo abierto, estrecho y cerrado en perros
se basa en la apariencia gonioscpica. El tratamiento ptimo del glaucoma canino requiere examen peridico por gonioscopa y tonometra.
Diferentes tipos de goniolentes estn disponibles y la mayora son tiles
para pequeas especies.
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Aspiracin retrobulbar
La aspiracin retrobulbar consiste en aspirar el material del espacio retrobulbar para cultivo y citologa. Est indicada en casos de exoftalmos para
diferenciacin de masas que ocupan espacio retrobulbar. Debe realizarse
tanto por razones diagnsticas como teraputicas, haciendo una pequea incisin en el techo de la boca, atrs del ltimo molar, con la finalidad
de permitir el drenaje de un absceso o mandar a cultivo la secrecin que
se obtenga.
Paracentesis vtrea
La paracentesis de humor vtreo para cultivo y/o citologa est indicada
en casos selectos para el diagnstico diferencial de endoftalmitis, panoftalmitis, uvetis posterior severa o neoplasia intraocular. Este procedimiento se realiza como una ayuda diagnstica en casos de manifestacin
ocular de enfermedad sistmica o para ofrecer un pronstico antes de
enuclear el globo.
Se practica con frecuencia en ojos ciegos, utilizando anestesia general de corta accin y anestesia local. Se estabiliza el globo con pinzas de
diseccin, se inserta una aguja hipodrmica calibre 20 a 22, de 5 a 7 mm
posteriores al limbo, a travs de la parte plana en el aspecto dorsal o late-
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ral del globo, y se dirige hacia el ngulo que da al nervio ptico. Si el medio se encuentra claro, se puede observar, con frecuencia, la colocacin
final de la aguja a travs de la pupila. Una vez colocada la aguja, se retiran
de 0.25 a 0.75 ml de humor vtreo y se reemplaza con igual cantidad de
solucin salina isotnica, utilizando una segunda jeringa.
Electrorretinograma
El electrorretinograma (ERG) es la representacin grfica de las diferencias
del potencial de las clulas de la retina cuando sta es expuesta a una luz.
El ERG representa una suma algebraica de varios potenciales que surgen
de las capas retinianas externas.
Existen 3 componentes principales del ERG: ondas a, b y c. La onda
a es el potencial negativo inicial y se origina de la capa fotorreceptora. La
onda b es positiva y se origina de las clulas de Mller. La onda c es relativamente lenta y positiva, emerge de la actividad metablica del epitelio
pigmentario de la retina.
El ERG no mide directamente la visin; sin embargo, es necesario un
ERG normal para una visin normal. Las lesiones pequeas y focales de la
retina no afectan el ERG. ste es una ayuda clnica valiosa para determinar
la funcin retiniana en presencia de una crnea o un cristalino opacos.
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captulo 3
Captulo 3
rbita
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captulo 3 w rbita
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anatoMa y fisioloGa
La rbita es la cavidad cnica, que contiene al globo ocular. Est formada
por huesos y tejidos blandos como la fascia orbitaria, los msculos extraoculares y los vasos sanguneos.
Huesos. En perros y gatos, la rbita est compuesta por los huesos
frontal, lagrimal, cigomtico, esfenoide, palatino y maxilar. En su interior
se encuentran formenes y fisuras que constituyen pasajes seos para los
vasos sanguneos y los nervios que van hacia la regin orbitaria. En el perro y el gato, el hueso orbitario es incompleto y est cerrado dorsolateralmente por el ligamento orbitario. Muchos de los msculos extraoculares
tienen su origen o insercin alrededor del foramen ptico (figura 4.1).
Fascia orbital. Est dividida en tres entidades anatmicas: la perirbita, el septum orbitale y la cpsula de Tenn. Las tres hojas de la fascia
orbitaria estn separadas por condensaciones de tejido adiposo y grasa
orbitaria, llenan los espacios muertos en la rbita y actan como proteccin para el ojo y otras estructuras de la rbita.
La perirbita es una membrana cnica fibrosa que delinea la rbita
y envuelve el globo con sus msculos, vasos sanguneos y nervios. En su
pice de insercin se encuentra la salida del nervio ptico, lugar donde
se une con la duramadre del nervio ptico. Es un fino tejido que se adhiere a los huesos de la rbita y se convierte en el periostio. En el margen
orbital la perirbita se divide: una parte forma el periostio de los huesos
orbitarios y la otra el septum orbitale que se dirige hacia la placa tarsal de
los prpados, para darles soporte.
59
Msculos extraoculares
En los perros y gatos existen 7 msculos extraoculares: 4 rectos, 2 oblicuos y un retractor ocular. Estos emergen de alrededor del foramen ptico, excepto el msculo ventral oblicuo.
60
MsculO
INErvAcIN
FuNcIN
Oblicuo superior
Troclear (IV
Oblicuo inferior
Oculomotor (III)
Recto lateral
Abducens (VI)
Recto medial
Oculomotor (III)
Recto dorsal
Oculomotor (III)
Recto ventral
Oculomotor (III)
Retractor bulbar
Abducens (VI)
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asPecto norMal
El aspecto normal del la rbita esta influido por el tamao del globo, su
posicin en la rbita y la forma de la hendidura palpebral. As, un ojo relativamente grande en una rbita poco profunda produce el aspecto de
ojos saltones de las razas braquiceflicas, mientras un globo pequeo en
una rbita relativamente profunda produce un aspecto comn en razas
dolicoceflicas. Debido a que la rbita forma un espacio semicerrado, el
aumento o la disminucin de su contenido afectan la posicin del ojo
con respecto a la rbita, la simetra de la cara y la relacin con el otro ojo.
62
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3.
4.
Infeccin/Inflamacin
1.
2.
Usualmente secundaria a heridas, enfermedades sistmicas o padecimientos de las estructuras anexas a la rbita (prpados, boca,
senos o glndulas salivales).
Pueden ser secundarias a miositis eosinoflica.
Neoplasias
Generalmente los tumores retrobulbares u orbitarios son altamente malignos; estos pueden ser:
a.
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64
b.
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1.
2.
3.
65
4.
Estrabismo describe el desplazamiento del globo ocular de su posicin normal, desviando su eje visual. Se puede presentar como resultado de un dficit neurolgico o bien, secundario a lesiones que
ocupan el espacio de la rbita.
Los signos secundarios de enfermedad orbitaria ocurren como consecuencia de los signos primarios, aunque no necesariamente se
observan al mismo tiempo:
Quemosis de la conjuntiva. Se refiere a edema conjuntival
Protrusin de la membrana nictitante, es un signo tardo que puede resultar del aumento de volumen de los contenidos orbitarios.
Aumento de tamao de los prpados, se observa en inflamaciones orbitales y puede deberse a estasis venosa.
Queratitis por exposicin, secundaria a defectos en el cierre de
los prpados (lagoftalmia), tambin puede deberse a disfuncin
neurolgica.
Aumento de tamao del rea periorbital, generalmente se observa en problemas relacionados con neoplasias o inflamaciones de la
rbita.
Dolor al abrir la boca, observado en algunos pacientes con exoftalmia y generalmente es indicativo de la presencia de un absceso retrobulbar o celulitis orbitaria. En estos casos, generalmente, se
aprecia un rea abultada por detrs del ltimo molar superior.
Visin limitada, en situaciones en las que existen enfermedades
que involucran el nervio ptico o que invadan el globo ocular, induciendo degeneracin coriorretiniana o del nervio ptico.
Reflejos pupilares anormales, con una respuesta limitada a los estmulos luminosos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
66
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67
Procedimientos diagnsticos
en enfermedad orbital
Los mtodos adicionales para el diagnstico y localizacin de enfermedades orbitarias incluyen radiografas de crneo, ultrasonogafa de modo B,
tomografa computarizada, citologa y orbitotoma exploratoria.
Z
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enferMeDaD orbital
Clasificacin de enfermedades orbitarias
Al observar un paciente con signos de enfermedad orbitaria se debe tratar de clasificar el proceso como inflamatorio, neoplsico o qustico. Estas
tres categoras constituyen la forma ms comn de enfermedad orbitaria
en perros y gatos.
Z
69
Z
Z
Z
70
serva prolapso de la membrana nicnitante. Puede variar desde un ensanchamiento ligero del orificio palpebral, hasta una prominencia evidente
del globo ocular y la membrana nicnitante.
El exoftalmos es ms evidente cuando se observan ambos ojos desde arriba. Un hallazgo comn es la resistencia incrementada a la retropulsin del globo ocular. Esta patologa puede asociarse con secrecin
ocular, provoca dolor en casos de absceso o celulitis, pero no en casos de
neoplasias. El exoftalmos puede ser congnito y adquirido.
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I. Congnito
Z
II. Adquirido
Z
Miositis eosinoflica
Etiologa desconocida. Ocurre de manera primaria en pastor alemn. Puede observarse recurrencia frecuente de debilidad muscular.
La severidad es variable.
Signos clnicos. Exoftalmos, provocado por inflamacin de los msculos de la masticacin (masetero y pterigoideo) que fuerzan la grasa orbital hacia delante del temporal. Se observa dolor y dificultad
para abrir la boca. Puede ocurrir enoftalmos como resultado de degeneracin muscular secundaria.
Diagnstico. Historia de crisis previas. Elevacin de la creatininfosfoquinasa (CPK). El conteo eosinoflico no es un indicador confiable.
Electromiografa (EMG) con evidencia de miopata. Biopsia de msculo con infiltracin de eosinfilos, linfocitos, mononucleares y necrosis muscular.
Terapia. Corticosteroides sistmicos. Tratamiento tpico del ojo
para prevenir dao secundario por exposicin.
Celulitis periorbital y celulitis orbital
Etiologa. Cuerpos extraos en el paladar blando y paladar duro,
extensin de infecciones (hematgenas o locales) de cavidades si-
71
72
Diagnstico. Valorar la condicin de los msculos extrnsecos, verificando la integridad del globo y sus estructuras internas. Evaluacin
de los reflejos pupilares. Pupilas dilatadas: pronstico de reservado a
desfavorable. Pupilas contradas: pronstico favorable.
Tratamiento. Mantener el ojo hmedo. Remover cuidadosamente
el material extrao irrigando con agua estril. Bajo anestesia general
recolocar el ojo, si es necesario se hace una cantotoma. Despus se
realiza una tarsorrafia temporal. Mantener las suturas en su lugar, de
2 a 3 semanas. En caso de lagoftalmia volver a practicar la tarsorrafia.
Si se presenta estrabismo, puede corregirse despus de 6 a 8 semanas. Mantener el tratamiento mdico con antibiticos sistmicos y
tpicos, ungentos y atropina. Pueden usarse frmacos antiinflamatorios sistmicos.
Pronstico. Depende de la magnitud del traumatismo, el tiempo
transcurrido desde el dao, el grado de resequedad corneal, las
respuestas pupilares a la luz, la raza y la presencia o ausencia de
hipema.
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ciruGa De la rbita
Exanteracin. Est indicada en neoplasias de la rbita y neoplasias del
globo ocular con extensin extra ocular. Se debe retirar el globo ocular y
todos de los contenidos orbtales, incluyendo los mrgenes palpebrales,
Enucleacin. Se retira el globo ocular. Tambin se remueven los
mrgenes palpebrales y la membrana nictitante.
1.
Z
Z
Z
Z
Indicaciones
Neoplasias que se confinan al globo ocular.
Endoftalmitis no controlada.
Procedimiento de salvamento en glaucoma severo.
Traumatismo ocular severo.
2.
Z
Tcnicas quirrgicas
Aproximacin subconjuntival
Se lleva a cabo rpidamente, con ligera hemorragia. Se puede o no
retirar la conjuntiva y el tercer prpado.
Z Aproximacin transpalpebral
Est indicada en neoplasias, casos de infeccin en la conjuntiva o la
crnea, con la finalidad de disminuir la contaminacin orbital.
Evisceracin es retirar los contenidos intraoculares, dejando intactas
la crnea, la esclera y las adherencias de los msculos extraoculares.
1.
2.
74
3.
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captulo 4
Captulo 4
Prpados
Congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Inflamatorias e infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
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78
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79
80
El margen palpebral es una estructura anatmica que protege la crnea y distribuye de manera uniforme la pelcula precorneal. Los prpados
presentan, en su borde libre, pelo especializado o cilias que se distribuyen
en diferentes formas de acuerdo con la especie. En el caso del perro, el
prpado superior tiene 2 a 4 hileras de cilias, y el prpado inferior carece
de ellas (imagen 13). En el gato no existen cilias en ninguno de los prpados (imagen 12). Los puntos lagrimales estn localizados a 3 o 4 mm del
canto medial de los prpados, sobre la cara interna.
Las fibras musculares de los prpados estn formadas por msculo
estriado. El principal msculo que interviene en la respuesta de parpadeo es el orbicular ocular que se origina e inserta sobre la pared orbital
medial, en consecuencia, el msculo orbicular circunda por completo la
fisura palpebral. El prpado est suspendido lateralmente por el msculo
retractor ocular angular. Las inserciones mediales y laterales proveen
de una forma elptica a la fisura palpebral. Estos msculos, con la ayuda
del elevador palpebral superior y el msculo de Muller, son los encargados de elevar el parpado superior; estn inervados por el nervio palpebral, que es una rama del nervio facial (VII), y el oculomotor comn (III). El
msculo Malaris es el encargado de retraer el prpado inferior, inervado
por la rama bucal dorsal del nervio facial. La inervacin sensorial la brindan las ramas del nervio trigmino.
Los prpados estn irrigados por ramas de las arterias malar, temporal superficial y palpebral ventral.
El tarso es un tejido conectivo denso (colgeno), localizado entre el
msculo orbicular palpebral y la conjuntiva palpebral. Por debajo de ste
se encuentran las glndulas de Meibomio o tarsales, que son glndulas
sebceas modificadas. Estas se abren en la unin mucocutnea, en un
surco conocido como lnea gris que se puede apreciar por detrs del
margen palpebral, y vierten una secrecin rica en fosfolpidos la cual tiene
dos funciones: una de ellas es formar la superficie lipdica de la pelcula
precorneal y la otra es darle estabilidad, para evitar la evaporacin de la
capa acuosa de la pelcula. Se observan ms desarrolladas en el prpado
superior que en el inferior. Generalmente, existen glndulas sebceas en
asociacin con las races de las cilias. Destacan las glndulas de Zeis (son
sebceas rudimentarias, se abren en los folculos de donde nace la cilia) y
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Congnitas
La fisura palpebral est formada casi completamente al nacer, pero la separacin se lleva a cabo de 10 a15 das despus. Este periodo es necesario
debido a la inmadurez del globo ocular y de las estructuras anexas.
Z
83
tructuras. Este crecimiento anormal causa irritacin corneal o conjuntival y algunas veces puede interferir en el parpadeo normal. El
limbo temporal es el lugar ms afectado; puede ser unilateral o bilateral. Las razas ms propensas son el Pastor Alemn, el Dlmata y
el San Bernardo. En stas se ha demostrando que el dermoide y el
coloboma palpebral se pueden presentar juntos. El tratamiento del
dermoide consiste en la remocin quirrgica de ste.
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Signos
Como signos asociados se observan: protrusin del tercer prpado, epfora, blefaroespasmo, conjuntivitis, ulceracin y pigmentacin corneal.
Estos varan con la extensin y la duracin del entropin. El entropin
medial puede ocluir el punto lagrimal inferior y producir epfora.
Diagnstico
El diagnstico se realiza por medio de la anamnesis y el examen oftalmolgico. Deben tenerse en cuenta aspectos como predisposicin racial y
edad del paciente. Es recomendable examinar los prpados sin tocarlos,
para tener una visin clara del problema. La funcin normal de los prpados se evala estimulando el reflejo del parpadeo. Se debe descartar el
componente espasmdico para hacer una apreciacin correcta del gra-
85
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a aliviar la causa de irritacin y el traumatismo ocular. Antes de intentar algn tratamiento, se debe considerar lo
siguiente:
Z
Z
Z
Tratamiento mdico
Consiste en el uso de ungentos lubricantes oculares, para crear una pelcula precorneal ms densa, que proporcione proteccin a la crnea. Se
puede utilizar Lagrifilm, Duralgrima, o Viscotears cada 6 a 8 horas.
86
Temporal. Consiste en colocar puntos en U, vertical con el empleo de suturas no absorbibles para evertir o plegar los prpados.
Este punto en U se coloca a 2 o 3 mm del borde libre del prpado y se dirige hacia la perirbita. Al anudarlo debe producirse la
eversin de los prpados. Se repite el procedimiento en 2 o 3 partes
ms, equidistantes del prpado afectado, hasta lograr corregir el entropin. Tambin se han utilizado grapas o pegamentos como los
cianocrilatos. Se recomienda en animales jvenes, menores de 6 a
9 meses de edad. En cachorros sharpei se pueden obtener buenos
resultados.
Permanente. La correccin quirrgica permanente est indicada
para el entropin hereditario del adulto o del joven gravemente
afectado. No debe olvidarse que es importante el tratamiento de
las afecciones secundarias causadas por el entropin, tales como la
inflamacin conjuntival y las lceras corneales. En ocasiones, es mejor posponer la ciruga hasta que las lesiones secundarias mejoren,
ya que operar un ojo con distorsiones de tipo inflamatorio o gravemente contaminado, causar que la ciruga no sea exitosa. Debe
estimarse la extensin de la correccin antes de someter al paciente
a anestesia general. Se dispone de un gran nmero de procedimientos para corregir el entropin. La eleccin del mtodo debe determinarse segn la causa, la localizacin y la extensin del entropin.
En algunos casos graves, deber considerarse la realizacin de ms
de una ciruga.
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Procedimiento quirrgico
Procedimiento modificado de Hotz-Celsus: Es simple, puede adaptarse a
la mayora de los tipos de entropin. Se hace una incisin inicial paralela
2-3 mm del margen del prpado, a una profundidad que incluya al msculo orbicular del ojo. La longitud de la incisin se determina por la cantidad del margen del prpado involucrado. El final de la primera incisin
se une a una incisin elptica ventral, el ancho se determina previamente,
87
evaluando el grado de eversin. Para el cierre se utiliza una sutura no absorbible 4-0 a 6-0 en patrn interrumpido simple. Los cabos de la sutura
se dejan cortos, asegurndose de que no lastimen la crnea. Se retiran
los puntos despus de 7 a 10 das. Es recomendable el uso del collar isabelino para evitar el autotrumatismo. El empleo de antibiticos tpicos
es de rutina. Es necesario hacer evaluaciones frecuentes para valorar la
integridad de la crnea (Figura 5.2).
Pronstico
El pronstico es de bueno a excelente, dependiendo del momento en
que se diagnostica la enfermedad y su tratamiento mdico quirrgico.
Algunos cambios en el globo ocular, debido a la cronicidad del padecimiento, pueden ser reversibles total o parcialmente; otros, como lceras
corneales profundas, pueden dejar cicatriz visible de distintos grados.
88
mente es el ms afectado, aunque en raras ocasiones se puede observar este defecto en el prpado superior. El ectropin puede ser de
origen hereditario o adquirido (imagen 29).
Hereditario
Esta patologa se observa siempre en el prpado inferior. Es frecuente en razas como: San Bernardo, bloodhound, basset hound, cocker
spaniel americano, gran dans, bullmastiff. En otras razas se ha visto
de manera espordica. La laxitud de la fisura palpebral es comn en
estas razas. El ectropin puede estar asociado con fisura macropalpebral y deficiencia del msculo retractor lateral.
Adquirido
Z Traumtico o Cicatrizal. Debido a daos previos o cirugas en
el prpado.
Z Senil. Como consecuencia de disminucin del tono del msculo orbicular del ojo.
Z Fisiolgico. Se presenta como consecuencia de fatiga de los
msculos faciales, despus de realizar ejercicio. Se ha visto en
razas de cacera. Se observa ligera cada del prpado inferior y
relajacin de otros msculos de la cara.
Z Paraltico. Despus de dao a las ramas del par craneal VII. Con
frecuencia se observan otros signos de dao al nervio facial.
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Signos
Pueden ser clnicamente significativos o ser solamente cosmticos. El ectropin produce exposicin de la conjuntiva y lagoftalmos, predisponiendo a epifora y deficiencias de la pelcula precorneal. Tiende a desarrollarse conjuntivitis por exposicin, con acumulacin de detritus en el frnix
conjuntival. En casos severos puede presentarse queratitis.
Diagnstico
El diagnostico se realizar por medio de la anamnesis y el examen oftalmologico, durante ste, deben tenerse en cuenta aspectos como la predisposicin racial. Es recomendable examinar los prpados sin tocarlos,
para tener una visin clara del problema.
89
Tratamiento
Z
Mdico: Depende de los signos que se presenten. En algunos casos, slo es necesario hacer limpieza diaria de las secreciones que
se acumulen.
Quirrgico: Este tipo de tratamiento slo es necesario en casos de
queratitis o conjuntivitis severa. Las tcnicas empleadas para la correccin de entropin son:
Z Correccin en V o en Y para ectropin cicatrizal (figura 5.3).
Z Tcnica de Kuhnt-Szymanowski (modificada) para la reparacin
de ectropin simple (figura 5.4).
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Entropin/ectropin
A la combinacin de entropin y ectropin se le llama ojo de diamante. Puede ocurrir en razas como el San Bernardo, chow chow
y bulldog ingls. Generalmente, el prpado inferior lateral tiene ectropin, mientras que la porcin central del prpado inferior tiene
entropin. ste se da por una combinacin de factores, los ms importantes son el aumento de tamao de la fisura palpebral y la debilidad del ligamento del canto lateral. El tratamiento quirrgico, por
lo general, no es necesario. En casos donde se presenta signologa
como conjuntivitis y queratitis, puede realizarse cantoplasta lateral
con o sin reconstruccin del ligamento cantal lateral.
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Signos
La combinacin de una orbita poco profunda, con el globo ocular y el
pliegue de la piel prominentes, ocasiona el contacto del pelo con la crnea, produciendo, como consecuencia, irritacin, pigmentacin, blefaroespasmo y epfora. En algunos casos, ulceracin corneal recurrente.
Diagnstico
El diagnstico se realizara por medio de la anamnesis y el examen oftalmolgico. Se deben tener en cuenta aspectos como la predisposicin
racial.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el contacto del pelo del pliegue
con la crnea o la conjuntiva. Se recomienda tratar cualquier enfermedad
corneal concurrente.
Z
Mdico: Retirar el pelo del pliegue que hace contacto con el ojo
de manera directa. Para esto se puede utilizar un gel con petrolato,
con la finalidad de mantener fijo el pelo sobre el pliegue. Tambin se
puede utilizar cera para depilar.
Quirrgico: En algunos casos es necesario extirpar los pliegues nasales, sta puede ser total o parcial (figura 5.5).
92
Signos
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Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin del defecto, usando iluminacin
focal y magnificacin.
Tratamiento
Puede ser temporal, mediante la depilacin. Esto permite saber si la distiquiasis es la causa primaria del problema. La electrolisis y la crioterapia
pueden lograr resultados permanentes.
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Cilia ectpica es una variante de la distiquiasis, ocurre cuando la cilia emerge de la conjuntiva palpebral y tiene contacto directo con la
cornea. El prpado superior es comnmente el ms afectado, puede
haber una o mltiples cilias que emergen de 4 a 6 mm del borde
palpebral. Se observa en animales jvenes y no hay predisposicin
de raza (figura 5.6).
Signos
Se puede observar blefaroespasmo intenso y lagrimeo excesivo. En casos
agudos puede ocurrir erosin o lcera corneal.
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin con iluminacin focal y
magnificacin.
Tratamiento
Se debe hacer remocin quirrgica del pelo y el folculo piloso.
Z
Signos
Por lo general se acompaa de conjuntivitis crnica, queratitis y epfora.
Diagnstico
Se realiza por la observacin directa de la causa primaria.
Tratamiento
Incluye la correccin de los defectos encontrados y el manejo de las lesiones secundarias.
Defectos traumticos. Los prpados estn altamente irrigados y
tienen una gran capacidad de sanar y resistir infecciones. Por lo tanto, cicatrizan rpidamente. En abrasiones y heridas superficiales, se recomien-
94
da realizar desbride mnimo para mejorar el aporte vascular. En estos casos es necesario evaluar el sistema nasolagrimal.
Los cuatro principios de la reparacin palpebral incluyen:
1.
2.
3.
4.
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Cuidados posquirrgicos:
Z
Z
Z
Z
Z
Inflamatorias e infecciosas
Z
Blefaritis bacteriana, es la inflamacin del prpado, puede ser localizada o difusa, e involucrar uno o ambos prpados. En ocasiones es
unilateral o bilateral. Los organismos encontrados con ms frecuencia son: Staphylococcus aureus y Streptococcus sp. Suele ser una manifestacin de una afeccin dermatolgica. La blefaritis bacteriana es
un problema frecuente, afecta a los perros y a los gatos.
95
Blefaritis mictica, muestra predileccin por el pelo facial. Los dermatofitos encontrados con mayor frecuencia son: Microsporum sp. y
Trichophyton sp.
Blefaritis parasitaria puede ser localizada o parte de un problema
sistmico. Ocasionada por Demodex sp. y Sarcoptes sp. Puede complicarse por autotraumatismo o infeccin bacteriana secundaria.
Blefaritis alrgica, frecuentemente su presentacin puede ser aguda. A veces es parte de una reaccin atpica sistmica.
Signos
Blefaroespasmo, hiperemia, inflamacin, presencia de secreciones, alopecia, prurito y epfora.
Diagnstico
Para confirmar el diagnstico de blefaritis se recomienda cultivo bacteriolgico y sensibilidad. Las muestras para cultivo se deben tomar del margen de los prpados. La biopsia est indicada especialmente en blefaritis
crnica.
Tratamiento
Compresas tibias y antibiticos tpicos. En casos de blefaritis severa o crnica, se recomienda el uso de antibiticos sistmicos. En algunos casos se
utilizan corticosteroides para disminuir la inflamacin.
Z
Signos
Se puede observar lcera crnica en el canto medial de los prpados.
Diagnstico
Se realiza por medio de citologa, en la que se observa infiltracin linfoctica y de clulas plasmticas.
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Tratamiento
Antibiticos y esteroides tpicos. La blefaritis puede ser recurrente.
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La mayora de las neoplasias que se presentan en los prpados son benignas. Las malignas son invasivas localmente y rara vez son metastsicas.
Los papilomas, adenomas, adenocarcinomas y melanomas son los tumores mas comunes en los prpados de los perros. El carcinoma de clulas
bsales y de clulas escamosas es un hallazgo raro. La presentacin de
neoplasias es ms comn en el prpado superior que en el inferior.
Z
Adenoma de glndula sebcea, es el tumor ms comn, encontrado con frecuencia en perros viejos. Es visible a travs de la superficie
conjuntival y se extiende sobre el prpado. Debe realizarse reseccin
quirrgica.
Papilomas, son neoplasias en forma de coliflor, elevadas, originadas
en el epitelio, que causan compromiso mnimo al tejido subyacente.
Se observan en perros jvenes menores de un ao o en perros de
mayor edad, entre 7 y 8 aos; pueden asociarse con la presencia de
papilomatosis oral. Con frecuencia ocurre una regresin espontnea. Se retiran siempre y cuando ocasionen un problema clnico. En
perros viejos, por lo general, tienen un crecimiento lento y benigno.
Melanomas, se encuentran pigmentados de negro, pero no siempre. Tienden a aparecer en el margen del prpado. Se recomienda la
reseccin quirrgica temprana. Puede tener recurrencia. No es responsivo a otros tipos de tratamiento.
Histiocitoma, con frecuencia son ndulos solitarios rosados, sin
pelo, de rpido crecimiento sobre la piel del parpado. Cuando afectan a perros jvenes, muestran regresin espontnea. En animales
de edad avanzada se recomienda reseccin quirrgica.
Carcinoma de clulas escamosas, es raro en el perro, pero en gatos es el tumor de prpados ms comn. Es de rpido crecimiento
y altamente invasivo. Tiende a ulcerarse rpidamente y puede ocasionar metstasis. Se recomienda la biopsia temprana y la remocin
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ProceDiMientos
blefaroPlsticos DiVersos
Z
Reseccin de todo el grueso del prpado. La extensin de la lesin no debe exceder 1/3 de la longitud del prpado. En promedio,
slo se puede remover con seguridad 30% del prpado.
Escisin en V. Puede usarse en neoplasias pequeas que se encuentren en el margen palpebral. Si el defecto es grande, debe cerrarse en 2 capas. Si el defecto es pequeo, en una capa.
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captulo 5
Captulo 5
Tercer prpado
Traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
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asPecto norMal
Se apoya sobre la parte anterior medial del globo, en el seno de los tejidos
ventrales de la rbita. La posicin o grado de exposicin del tercer prpado est en relacin con el tamao del globo, posicin y profundidad de la
rbita, contenidos orbitarios y longitud de la hendidura palpebral.
En circunstancias normales, slo es visible el borde de avance de este
prpado, aunque en ocasiones se dificulta observarlo debido a su pigmentacin negra. Es ms fcil observarlo cuando carece de pigmento, lo
cual es normal en algunos animales. En algunas razas grandes y en perros
dolicoceflicos puede verse una mayor extensin del tercer prpado.
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Z
Z
Z
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Traumatismo
Es una lesin comn sobre todo en el borde libre, asociado a peleas con
perros y gatos. Para repararlo se recomienda suturar con material absorbible 6-0.
Cuerpos extraos
El saco que se forma entre el tercer prpado y el globo ocular es un sitio
frecuente en el que se alojan cuerpos extraos, como pasto, espinas, arena, etc. Los cuerpos extraos pueden estar asociados a historia clnica de
lcera corneal recurrente o refractaria al tratamiento (imagen 30).
Inflamatorias
Ambas superficies del tercer prpado estn cubiertas por mucosa conjuntival, por lo que pueden estar comprometidas en casos de conjuntivitis general.
Conjuntivitis folicular
Se produce un agrandamiento de los canales linfoides en la membrana nictitante y la conjuntiva. Los folculos bulbares por lo regular son los
ms afectados, pero en algunos casos, pueden estar involucrados los
palpebrales.
Etiologa
Es desconocida, aunque se ha asociado con irritantes crnicos, virus y
procesos inmunomediados.
Signos
Membrana nictitante inflamada, secrecin mucoide, apariencia rugosa
de la superficie palpebral del tercer prpado y la conjuntiva. Estos signos
indican irritacin crnica.
108
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los signos al examen oftalmolgico y se corrobora por medio de estudios histopatolgicos.
Tratamiento
Se desbrida la superficie afectada con esponja de gasa de 4 x 4, esptula
o navaja de bistur, previa aplicacin de anestesia tpica. Se recomienda
el uso de esteroides tpicos o ciclosporina.
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Signos
La glndula se protruye sobre el borde libre del tercer prpado, se inflama
y aumenta de tamao. Puede presentarse epfora, secrecin mucoide e
inflamacin de la conjuntiva. Puede comprometer a uno o ambos ojos,
no siempre de forma simultnea.
Diagnostico
En el examen oftalmolgico se puede observar un abultamiento rojo en
el canto medial, acompaado de secrecin ocular. Los estudios histopatolgicos de este tipo de lesin reportan infiltracin de clulas plasmticas y linfocitos.
Tratamiento
Z
110
Mdico
Al hacer presin digital sobre la glndula se puede volver a colocar
de manera fsica en su sitio. Se recomienda la aplicacin de corticosteroides tpicos. Con frecuencia se observa recurrencia.
Quirrgico
Colocar la glndula en su posicin normal. La glndula puede
anclarse en su posicin normal, colocando en ella una sutura de
material no absorbible y fijndola en el periostio de la parte inferior
de la rbita, o en el msculo oblicuo ventral (figura 6.3). Otra tcnica
de fijacin es envolverla en una bolsa de conjuntiva. Este procedimiento se utiliza sobre todo en perros de raza grande.
Exresis de la glndula: No debe quitarse la membrana nictitante bajo ninguna circunstancia, ya que puede predisponer a queratoconjuntivitis seca (QCS).
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111
Signos
Eversin del tercer prpado que puede llevar a una irritacin crnica y
asociarse al llamado ojo de cereza.
Diagnstico
En el examen oftalmolgico se observa la deformacin del tercer prpado, que puede estar revertido hacia adentro o hacia fuera.
Tratamiento
Consiste en la remocin quirrgica de parte del cartlago afectado.
112
Neoplasias
Son poco comunes en los perros. Se han observado: adenoma, linfosarcoma, histiocitoma, adenocarcinoma, hemangioma, carcinoma de clulas escamosas, melanoma, masticitoma, papiloma y angioqueratoma.
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captulo 6
Captulo 6
conjuntiva
Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
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captulo 6 w conjuntiva
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asPecto norMal
La conjuntiva presenta pocas variaciones segn las especies y la raza. Su
pigmentacin normal suele ser difusa e irregular. Es importante apreciar
las caractersticas de la conjuntiva normal en sus diferentes zonas. La conjuntiva bulbar se adhiere laxamente al globo y tiene aspecto blanquecino
por el color de la esclera subyacente. La conjuntiva palpebral se ancla con
firmeza y tiene un aspecto rosado por los tejidos tarsales subyacentes.
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captulo 6 w conjuntiva
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trastornos conGnitos
Z
Simblfaron. Son adherencias conjuntivales anormales o la presencia de conjuntiva adherida al globo ocular. Como problema congnito, es un trastorno poco comn en el perro; sin embargo, en los
gatos se puede observar secundario a queratoconjuntivitis por herpes virus (imagen 34).
Dermoide. Es un tumor congnito de origen drmico que puede involucrar conjuntiva, limbo, crnea y membrana nictitante. Ocasiona
problemas funcionales y cosmticos, ya que, si el pelo irrita la crnea
y la conjuntiva palpebral, causa epfora, conjuntivitis y queratitis.
121
trastornos aDquiriDos
Conjuntivitis
La conjuntivitis es el problema extraocular ms comn en la prctica clnica de las pequeas especies. Afecta perros y gatos de cualquier edad. Se
clasifica de acuerdo con su etiologa, con su duracin o con su apariencia. Sin embargo, el criterio ms utilizado es por su etiologa, que puede
ser bacteriana, mictica, viral, alrgica y por irritacin fsica.
Los signos varan de acuerdo con la duracin del problema. Es importante observarlos para trazar los diagnsticos diferenciales. Los signos
ms comunes son:
Z
122
Descarga ocular:
Z Epfora, generalmente se acompaa de eritema y blefaroespasmo.
Z Mucopurulenta, es el signo ms comn de enfermedad conjuntival y est asociada con procesos inflamatorios agudos o queratoconjuntivitis seca.
Quemosis. Es el edema en la conjuntiva, causado por estmulos externos que la irritan. Es resultado de inflamacin aguda, conjuntivitis
alrgica, intoxicaciones y traumatismo.
Hiperemia. Causa una apariencia rojo brillante en la conjuntiva, se
debe a acumulacin de sangre de origen ciliar o conjuntival. Es importante determinar cul de estos dos es su origen.
Z
Z
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Signos
Inflamacin aguda de la conjuntiva con presencia de quemosis, hiperemia y secrecin purulenta.
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los signos durante el examen
oftalmolgico. Se puede practicar una citologa para observar neutrfilos
y bacterias.
Tratamiento
Determinar y tratar la posible causa subyacente. De manera inicial se
prescriben antibiticos de amplio espectro como tobramicina tpica. Se
recomienda remover la secrecin del ojo antes de la aplicacin de stos.
Si el cuadro no es responsivo, se debe hacer cultivo y antibiograma.
Conjuntivitis Viral. Este trastorno se presenta con frecuencia de forma bilateral, aunque en algunas ocasiones es unilateral. Es ms comn
en el perro y est asociada con adenovirus tipo I y II, virus del moquillo
canino.
123
Signos
Se observa hiperemia o secrecin serosa o mucoide. El virus del moquillo canino puede ocasionar, adems, queratoconjuntivitis seca, rinitis y
traqueobronquitis.
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los signos durante el examen
oftalmolgico. En la citologa conjuntival se pueden observar linfocitos y
cuerpos de inclusin.
Tratamiento
Se proporcionan cuidados tanto de soporte, como humectantes para la
crnea. Se utilizan antibiticos tpicos para prevenir la infeccin bacteriana secundaria.
Conjuntivitis Mictica. Este tipo de conjuntivitis es rara, en perros,
con frecuencia est asociada a queratitis mictica. Es probable que por
algn factor predisponente, la microbiota normal se vuelva patgena. Se
ha observado secundaria a traumatismos o corticoterapia prolongada.
Signos
Se puede presentar blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, secrecin
mucopurulenta. La infeccin con Blastomyces dermatitidis causa, algunas veces, formacin de ndulos en el la conjuntiva.
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los signos durante el examen
oftalmolgico. En los estudios citolgicos se pueden observar las hifas de
los hongos. Se recomienda cultivo micolgico.
Tratamiento
Es conveniente remover las secreciones. El uso de itraconazole sistmico
ayuda a resolver esta condicin.
Conjuntivitis Alrgica. Es una causa frecuente de conjuntivitis, puede tener una ocurrencia estacional, est asociada con varios alergenos. En
124
ocasiones se asocia con atopia, aunque tambin puede ser una reaccin
local a una variedad de agentes tpicos.
Signos
El prurito es un signo relevante. Se observa hiperemia conjuntival y
blefaroespasmo. Los signos se pueden agravar con la cronicidad del
problema.
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Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los signos durante el examen
oftalmolgico. La citologa puede mostrar la presencia significante de
eosinfilos y basfilos.
Tratamiento
Est basado en la remocin del alergeno, en caso de no ser posible, se
recomienda la aplicacin de antiinflamatorios esteroidales tpicos.
Conjuntivitis por irritacin fsica. Las causas frecuentes de esta irritacin son: viento, polvo, cuerpos extraos, enfermedad de los prpados,
entre otras.
Signos
Generalmente los signos son de aparicin aguda, se puede observar secrecin serosa, hiperemia conjuntival y blefaroespasmo.
Diagnstico
La historia clnica puede revelar una posible causa. Por medio del examen
oftalmolgico se pueden observar los signos antes mencionados.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la remocin del irritante. se recomienda la limpieza de los ojos.
125
Signos
Se observan masas nodulares de tamao variable, no pigmentadas,
de forma papilar en la episclera, limbo, membrana nictitante o en los
prpados.
Diagnstico
Se realiza por medio de la observacin de los ndulos durante el examen
oftalmolgico. Se recomiendan estudios histolgicos.
Tratamiento
Z
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captulo 7
Captulo 7
sistema lagrimal
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anatoMa y fisioloGa
Del sisteMa laGriMal
El sistema lagrimal est constituido por dos componentes, uno secretor
que comprende las glndulas lagrimales y otro excretor, formado por los
puntos lagrimales, canalculos, saco lagrimal y conducto nasolagrimal (figura 8.1).
131
132
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Z
Z
Z
Z
Z
133
Lagrimeo excesivo, este ocurre cuando hay una produccin excesiva de lgrima, que sobrepasa la capacidad de drenaje lagrimal.
Esto puede ser desencadenado por un estmulo irritativo de los ojos,
como la estimulacin de las glndulas lagrimal y del tercer prpado,
cuerpos extraos, irritacin por frmacos, queratitis, uvetis, afecciones palpebrales y glaucoma (imagen 35).
Queratoconjuntivitis seca (QCS), es una deficiencia o ausencia de
la porcin acuosa de la pelcula precorneal. que origina cambios inflamatorios progresivos sobre la crnea y la conjuntiva (imagen 36).
Etiologa
La etiologa de este problema puede ser congnita, adquirida e inmunomediada. La forma congnita es poco comn. La adquirida, se presenta
con relativa frecuencia. Se ha visto que la inmunomediada puede ocurrir
hasta en 90% de los casos.
Congnita
La queratoconjuntivitis seca se ha asociado con hipoplasia congnita de
las glndulas lagrimales, cursa con una marcada deficiencia de la produc-
134
Adquirida
Z
Z
Z
Z
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Inmunomediada
En este tipo de problemas se produce infiltracin linfoplasmocitaria de las
glndulas lagrimales, causando alteracin en la produccin de lgrima.
En casos severos se observa atrofia de estas glndulas. Es una de las causas ms frecuentes de QCS en perros. Se ha visto que aproximadamente
de 75 a 90 % de los casos son secundarios a este problema. La patogenia
parece tener etiologa inmunolgica ya que responde al tratamiento con
inmunosupresores.
Signos
En los casos de QCS, de cualquier origen, se puede observar la superficie
ocular con aspecto mate, con presencia de secrecin mucosa o mucopurulenta blanquecina, adherente a la conjuntiva y a la crnea, que se
forma rpidamente tras la limpieza del ojo. Adems de estos signos, en
casos agudos se observa blefaroespasmo, conjuntivitis y lceras corneales. En casos crnicos se desarrolla neovascularizacin y pigmentacin
de la crnea.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante la observacin de los signos clnicos
durante el examen oftalmolgico y los resultados de las siguientes pruebas diagnsticas:
Z
136
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con QCS puede ser mdico o quirrgico.
De manera general, se inicia con el manejo mdico, que puede ser por
periodos prolongados. En algunas ocasiones no se tiene xito, por lo que
est indicado el tratamiento quirrgico.
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Tratamiento mdico
Los objetivos del tratamiento mdico consisten en aliviar el dolor, mantener hmeda la crnea y preservar la visin.
Z
Z
Z
137
dad inhibidora especfica de clulas T. El mecanismo por el cual aumenta la produccin de lgrima no est definido. Tambin reduce
de manera considerable la queratitis pigmentaria/inflamatoria. La
dosis es: 1 gota de la dilucin dos veces al da. Pueden pasar de 3 a 4
semanas antes de que aumente la produccin de lgrima. No se han
detectado signos de toxicidad cuando se aplica por va tpica, pero
se ha documentado la produccin de irritacin local.
Tratamiento quirrgico
La finalidad del tratamiento quirrgico es proporcionar secrecin local.
Con este fin se realiza la transposicin de los ductos parotdeos, ya que
la saliva puede ser un sustituto adecuado de la lgrima. La transposicin
est indicada cuando los pacientes no responden al tratamiento mdico
en un perodo de 6 a 12 semanas.
Deficiencia de lpidos o mucina. Los perros con padecimientos en
las glndulas de Meibomio y en las clulas globosas de la conjuntiva, pueden mostrar signos de QCS. El dficit de las capas mucnica o lipdica de
la pelicula precorneal genera una inestabilidad en la pelcula precorneal,
con la subsecuente desecacin. Se ha observado en shi tzu y lhasa apso.
Signos
Conjuntivitis y queratitis moderada, blefaroespasmo, secrecin mucoide,
lceras corneales, apariencia seca similar a queratoconjuntivitis moderada. Puede observarse meibomitis, formacin de granulomas lipdicos y
mltiples chalaciones.
Diagnstico
La prueba de Schirmer suele resultar normal, pero el paciente presenta
signos de QCS. Estas deficiencias se logran evaluar por medio de la prueba de tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal y las tinciones con rosa de
Bengala o verde de lisamina. Estos colorantes tien las clulas degeneradas y las clulas muertas de la crnea y conjuntiva. El rosa de Bengala se
percibe como una coloracin negra con el filtro verde del oftalmoscopio.
El verde de lisamina se observa con una fuente de luz intensa y el color
de la retencin es verde. En casos de QCS incipiente, se visualiza un punti-
138
lleo rosa o verde del epitelio corneal, segn el colorante utilizado, incluso
cuando la prueba de Schirmer da valores normales.
Tratamiento
Z
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Signos
Epfora
Diagnstico
Durante el examen oftalmolgico se observa la ausencia de puntos. Otro
hallazgo que ayuda a confirmar el diagnstico es que al instilar lquido en
el ducto superior, se observa la formacin de una especie de globo en el
rea donde se supone deba estar el punto inferior.
139
Tratamiento
La correccin de este defecto es quirrgica y est destinada a eliminar
la conjuntiva que recubre el punto. Para este fin se incide la conjuntiva
sobre el ducto, despus se coloca una cnula que se deja en ese sitio y se
retira entre 10 y 14 das despus. Se recomienda la instilacin de soluciones antibiticas tpicas.
Z
Signos
Epfora.
Diagnstico
Durante el examen oftalmolgico se detecta reduccin del tamao de
los puntos y configuracin circular. Esta configuracin se considera anormal, ya que la abertura de un punto normal tiene forma elptica.
Tratamiento
Una tcnica utilizada es el agrandamiento de los puntos mediante un
dilatador. Para esto, se coloca en el micropunto el dilatador, se introduce,
se insufla y despus se retira. Otra forma de tratamiento es quirrgica. Se
realizan tres cortes de conjuntiva en forma de triangulo sobre el borde del
canalculo. El borde del tringulo se fija a la conjuntiva palpebral.
Z
Etiologa
Z
Z
Z
Inflamatoria. Dacriocistitis.
Cuerpos extraos.
Secundaria a cicatrizacin. Traumtica, inflamatoria.
Signos
140
Dependen de la causa.
Inflamatoria/cuerpos extraos/neoplsica.
Z
Z
Z
Z
Epfora.
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Diagnstico
Para el diagnstico se requiere realizar un examen minucioso del rea
bajo anestesia general o local. Para evaluar la permeabilidad del ducto
nasolagrimal se utiliza la prueba del paso de fluorescena (imagen 18).
Las radiografas simples y con medio de contraste (dacriocistorrinografa)
confirman la viabilidad del ducto.
Tratamiento
Inflamatoria/cuerpos extraos
Para favorecer la permeabilidad del ducto se recomienda la instilacin de
solucin estril por los puntos. Es preferible que la prescripcin de antibiticos tpicos est basada en los resultados de un cultivo bacteriano y
sensibilidad. En caso de inflamacin severa estn indicados los corticosteroides tpicos.
Neoplsica
El tratamiento depende del tipo y extensin del tumor.
141
142
captulo 8
Captulo 8
crnea
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Descemetocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
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asPecto norMal
El aspecto normal de la crnea debe ser transparente avasular y con una
superficie lisa y brillante. La crnea presenta pocas variaciones entre las
especies y las razas; slo difiere con respecto a su tamao.
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Tincin con fluorescena. Se usa para demostrar la presencia o ausencia de lceras corneales (imagen 15).
Cultivo bacteriolgico y sensibilidad.
Citologa. Este muestreo se realiza despus de haber instilado un
anestsico tpico. El raspado de la cornea se puede hacer con una
esptula o con el lado no cortante de la hoja de un bistur (imagen 8).
149
enferMeDaDes De la crnea
La inflamacin corneal o queratitis se caracteriza por la presencia de vasos
sanguneos y leucocitos en la crnea. La queratitis se puede clasificar, ya
sea en ulcerativa y no ulcerativa; o bien, por su profundidad, su etiologa
y su topografa o apariencia.
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Mecnicas.
Z Abrasiones.
Z Cuerpos extraos (imagen 41).
Z Exposicin (neuroparaltica, parlisis del nervio facial).
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Signos
Los signos clnicos que permiten sospechar de ulceracin corneal son:
Z
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Epfora.
Secrecin ocular.
Fotofobia.
Miosis debida a uvetis concurrente.
Edema corneal.
Cambios en el contorno de la superficie.
Cambios en la transparencia.
Diagnstico
Conviene recordar que las lceras corneales muchas veces no se ven claramente, aun con la iluminacin adecuada. Por esta razn, todos los ojos
rojos o dolorosos deben teirse con fluorescena para confirmar la presencia de una lcera. Tambin se utilizan pruebas auxiliares (por ejemplo:
cultivo bacteriano, frotis corneal para citologa), de acuerdo con el estado
de la lcera.
Tratamiento
Las fases del tratamiento de lcera corneal son:
Z
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Signos
Son de aparicin espontnea y evolucin rpida, la crnea presenta una
alteracin epitelial que muchas veces puede ser observada a simple vista
como una ulcera superficial de forma irregular. Un signo caracterstico es
la presencia de epitelio corneal suelto o enrollado en los bordes de la
lesin. Esto se debe a que el epitelio crece pero no se adhiere al estroma.
Los signos clnicos que se observan en fases tempranas son blefaroespasmo, epfora y fotofobia. La vascularizacin corneal superficial y el tejido de
granulacin son signos tardos.
153
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto durante el examen oftalmolgico, al visualizar que con la tincin de fluorescena difunde por debajo del epitelio corneal. Esto confirma la existencia de una cantidad de
epitelio no adherido al estroma, que permite la difusin de la tincin, ms
all de los bordes aparentes de la lesin.
Tratamiento
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Despus de administrar anestesia tpica, retirar el epitelio no adherido al estroma superficial por medio de debridacin mecnica con
un hisopo estril.
Remocin qumica con yodopovidona y un hisopo estril. Pueden
necesitarse varias debridaciones.
Remocin quirrgica. Queratectoma superficial, puntilleo superficial o queratectoma en cuadros.
Antibiticos tpicos como tobramicina. No se recomienda utilizar
gentamicina porque es irritante para el epitelio corneal.
Cicloplgicos tpicos, si son necesarios (atropina al 1%).
Agentes hiperosmticos tpicos (ungento o solucin de NaCl 25%), para disminuir el edema y permitir que las capas de la crnea se
mantengan en contacto.
Se han utilizado lentes de contacto suaves y blindajes de colgeno,
en casos selectos.
El hialuronato sdico 0.2% puede tambin ser benfico de manera
tpica.
El factor de crecimiento del suero autlogo puede ser til en erosiones persistentes.
Utilizar collar isabelino para ayudar a prevenir autotraumatismo.
154
Signos
La crnea se encuentra edematosa y puede presentar infiltracin celular y degradacin del estroma. Es dolorosa y ocasiona blefaroespasmo,
lagrimeo y congestin episcleral. Suelen encontrarse signos de uvetis secundaria e hipopin, adems de secrecin purulenta. Estas lceras tienen
progresin rpida que lleva a descemetocele.
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Diagnstico
Las lceras se tien con fluorescena, aunque esta prueba no es necesaria
para establecer el diagnstico, ya que las lesiones se observan a simple
vista. Est indicada la prueba de Schirmer porque un ojo seco puede ser
un factor predisponente. Se recomienda la evaluacin citolgica y toma
de muestras para cultivo y antibiograma. Es necesario realizar un examen
detallado en busca de las causas predisponentes.
Tratamiento
Administracin intensiva de antibiticos de amplio espectro tanto tpicos ( tobramicina) y sistmicos ( fluoroquinolonas). La aplicacin de
atropina al 1% tpicos. Tambin se recomienda la aplicacin tpica de
hipromelosa al 2% para mejorar la calidad de la pelcula precorneal. El tratamiento inicial debe de ser agresivo ya que hay que evitar la progresin
de la ulceracin aplicacin tpica cada 2 hrs. La proteccin adicional
con un colgajo conjuntival puede ser necesaria en pacientes con baja
respuesta al tratamiento mdico.
Descemetocele
Es la exposicin de la membrana de Descemet a travs de un defecto en
el epitelio de la crnea y el estroma (imagen 38). La membrana puede o
no protruirse a travs del defecto. Es de aspecto transparente. En ocasiones puede ser secundario a lceras corneales profundas.
Signos
Los signos que se observan son los que se mencionaron para ulceracin
corneal. Puede haber abombamiento y perforacin de la membrana de
Descemet.
155
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin de defecto en el examen oftalmolgico. Debido a que la membrana de Descemet es hidrofbica, no se tie
con fluorescena. Sin embargo, los bordes del estroma por ser hidroflicos,
si retienen la tincin.
Tratamiento
Debido al riesgo de ruptura, el descemetocele debe repararse lo antes
posible. La etiologa de la lcera se debe tratar de manera simultnea. El
tratamiento se resume como sigue:
Z
Z
a.
b.
c.
156
Signos
Puede encontrarse prdida de la cmara anterior y en casos graves hemorragia dentro de esta cmara con prolapso de iris.
Diagnstico
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Se realiza mediante los datos obtenidos en la historia clnica y la observacin del defecto, al efectuar el examen oftalmolgico.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico, se debe hacer bajo anestesia general. Si el
iris est viable, se introduce a su lugar. Si est necrosado, es necesario
amputarlo. Despus se sutura la crnea y se protege por medio de un
mandil conjuntival.
La tcnica quirrgica para laceracin corneal con prolapso de iris
consiste en:
Z
Z
Z
Es necesario asegurarse de que el cierre de la herida corneal sea adecuado. Est recomendado el uso de antibiticos sistmicos y tpicos. Los
de uso tpico deben ser en forma de solucin oftlmica. Otra indicacin
es la instilacin tpica de atropina, para controlar la uvitis y las posibles
sinequias.
Queratitis mictica
La queratitis mictica con o sin ulceracin ocurre con frecuencia despus
de dao con objetos de origen vegetal (imagen 43). La infeccin es de
curso crnico y se asocia a contaminacin bacteriana secundaria, resis-
157
Signos
Se observan opacidades corneales en forma de nube, son focales y aparecen en el borde de la lesin. A veces hay lceras y abscesos corneales
con uvetis. Tambin se presentan opacidades estriadas en el estroma
corneal adyacente a la lesin principal, la cual puede ser edematosa y
opaca.
Otros signos no especficos son blefaroespasmo, congestin conjuntival y ciliar, fotofobia, epfora y neovascularizacin.
Diagnstico
Se basa en la observacin de los signos clnicos y la historia de uso tpico
de antibiticos y esteroides. Para confirmar el diagnstico, es necesario
hacer raspados corneales para cultivo en agar Sabouraud sin inhibidores (dado que la mayora de los hongos son saprfitos y no crecen en
presencia de inhibidores). Tambin se recomienda el examen citolgico
de preparaciones de raspados conjuntivales con KCl (cloruro de potasio),
tincin de Giemsa, o de nuevo azul de metileno. Pueden necesitarse raspados repetidos. Cuando se sospecha de queratitis mictica y no se ha
confirmado con los estudios anteriores, se sugiere el examen histopatolgico de tejido corneal.
Tratamiento
Para el tratamiento de esta afeccin se realiza una queratectoma superficial de la lesin y las opacidades del estroma circundantes, las cuales
pueden tener hongos. Despus se prescribe tratamiento tpico frecuente con el frmaco antimictico de eleccin (miconazol o natamicina).
Tambin est indicado el uso de antibiticos y atropina tpicos, y los
antiinflamatorios no esteroidales por va sistmica.
Cuando la lesin corneal es extensa o la recuperacin es lenta se
puede hacer un mandil conjuntival para proveer de soporte y vascularizacin a la crnea.
158
Queratitis no ulcerativa
Pannus
Se le conoce como queratitis superficial crnica, tambin llamada pannus del pastor alemn o sndrome de Uberreiter (imagen 44). Tiene preponderancia por razas: pastor alemn, cruzas de ste, husky siberiano y
el pastor belga, en menor medida en los perros dachshund, greyhound y
border collie, pero se puede presentar en cualquier raza.
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Etiologa
La etiologa exacta se desconoce. En las crneas afectadas se ha demostrado inmunidad mediada por clulas, contra antgenos de la crnea y la
vea. La evidencia sugiere que la radiacin ultravioleta y los virus pueden
ser factores importantes en la patogenia de la enfermedad.
La radiacin ultravioleta o algn virus alteran la antigenicidad del
tejido en crneas susceptibles, produciendo inflamacin mediada por
clulas. En estadios tempranos, las clulas epiteliales corneales proliferan
y el estroma superficial es infiltrado por clulas plasmticas y linfocitos. Se
vascularizan y pigmentan los melanocitos, los histiocitos, el epitelio y el
estroma anterior (imagen 45). Despus se queratiniza el epitelio.
Signos
El pannus, con frecuencia, comienza en el cuadrante temporal inferior de
la crnea. Despus llega a los cuadrantes nasales inferior y superior, en
ese orden. Es progresivo y suele afectar ambas crneas de manera similar.
En los estadios iniciales se produce inflamacin leve, aumento de la vascularizacion del limbo y un infiltrado linfoctico plasmoctico del estroma
corneal superficial. Ocurren hiperemia, vascularizacin y pigmentacin
en el limbo temporal, y se disemina hacia el centro (imagen 46). Pueden
aparecer pequeos infiltrados opacos en el estroma claro, de 1 a 3 mm
delante de la lesin que avanza. La vascularizacin progresa a travs de
la crnea, causando edema secundario, infiltracin celular, en algunos
casos lipidosis y frecuentemente pigmentacin (imagen 44). Puede haber formacin de tejido de granulacin exuberante y ulceracin epitelial
secundaria.
159
Diagnstico
El diagnstico se basa en los datos obtenidos en la historia clnica y la observacin de las lesiones en el examen oftalmolgico. Es necesario recordar que el pannus se debe diferenciar de queratitis pigmentaria, queratoconjuntivitis seca y crecimiento de tejido de granulacin de la crnea.
Tratamiento
El pannus es una enfermedad crnica y progresiva que puede controlarse, en la mayora de los casos, por tratamiento mdico y/o quirrgico,
pero hasta el momento no ha podido ser curado. Debe explicarse al propietario que es necesario un tratamiento a largo plazo, dependiendo de
la severidad de la enfermedad y de la localizacin geogrfica. Con excepcin de reas geogrficas de gran altitud sobre el nivel del mar, la visin
til puede preservarse con tratamiento mdico.
Z
160
Corticosteroides.
Va tpica y/o subconjuntival. La eleccin del medicamento y la frecuencia del tratamiento dependen de la severidad de la lesin. Los
frmacos de primera eleccin son dexametasona 0.1% o prednisona
1%, 1-6 veces al da (a efecto). Debe reducirse la terapia conforme
las lesiones se van solucionando. Los esteroides subconjuntivales
se administran en casos severos, cuando las lesiones no responden a los esteroides tpicos o los propietarios no cooperan con la
medicacin.
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Gustavo Adolfo Garca Snchez, Carlos Alberto Martnez Borges, Mara del Socorro G. Lara Daz
Queratitis neurotrpica
Es una queratopata crnica que resulta del dao en la inervacin sensorial (trigmino) de la crnea. Se puede presentar en perros y gatos, especialmente despus de traumatismo orbital.
Signos
La denervacin sensorial de la crnea lleva a degeneracin epitelial y
edema del estroma.
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto en el examen oftalmolgico y la historia clnica de traumatismo. Se observa disminucin de sensibilidad en la crnea.
Tratamiento
La tarsorrafia ayuda a prevenir traumatismo y deshidratacin de la crnea.
Si no hay respuesta en 2 o 3 semanas, debe utilizarse la tarsorrafia por
161
Queratitis neuroparaltica
Se ha visto de manera clnica en parlisis del nervio facial (VII), en la cual
los animales no pueden parpadear. Algunas veces est asociada con
traumatismos y otitis. Puede ser idioptica en cocker spaniel americano.
Signos
La deshidratacin de la crnea se debe a diseminacin inadecuada de la
pelcula precorneal. Los gatos toleran esto mejor que los perros. En ocasiones conduce a queratitis severa y ulceracin, originando prdida de
la visin o del ojo. En estadios tempranos, ocurre degeneracin epitelial
y edema del estroma. En lesiones avanzadas se produce deshidratacin,
vascularizacin y opacidad de la crnea. La lcera puede progresar a
perforacin.
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto en el examen
oftalmolgico.
Tratamiento
Tarsorrafia e hidratacin de la crnea.
Queratopata ampollar
Es una respuesta inespecfica a las enfermedades corneales crnicas que
cursan con edema.
Signos
Edema corneal crnico que propicia la formacin de vesculas pequeas
en el epitelio y el estroma de la crnea. Estas coalecen y forman una ampolla ms grande, la cual se puede romper y causar prdida de epitelio y
ulceracin de la crnea.
162
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto en el examen oftalmolgico. Se debe diferenciar de descemetocele, cuerpos extraos en la crnea, prolapso de iris, quiste de inclusin en el epitelio corneal y distrofia
endotelial corneal
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Gustavo Adolfo Garca Snchez, Carlos Alberto Martnez Borges, Mara del Socorro G. Lara Daz
Tratamiento
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Z
Z
Z
Z
Queratitis profunda
Es una queratopata secundaria a hepatitis infecciosa canina (ojo azul,
queratitis posvacunal). El virus de la hepatitis infecciosa canina (HIC) (adenovirus canino I) provoca uvetis anterior. Sin embargo, la manifestacin
clnica de mayor importancia es la opacidad de la crnea. Esta condicin
se discute junto con otras afecciones de la crnea, de las cuales debe
distinguirse. Durante la enfermedad natural (HIC), cerca de 20% de los
casos desarrollan uvetis anterior. Despus de aplicar vacunas de adenovirus canino-I, hechas con virus vivo modificado, algunos perros desarrollan
lesiones oculares.
Despus de la vacunacin, las partculas virales se replican en el iris y
el endotelio corneal. Esto ocurre despus de 7 a 10 das. Este estadio, por
lo general, no es apreciable clnicamente. Se crean anticuerpos especficos contra el antgeno viral y se forman complejos antgeno-anticuerpo
especficos. Los perros afgano y greyhound pueden ser especialmente
susceptibles a reacciones posvacunales de HIC y la opacidad corneal
consecuente.
163
Signos
Los signos incluyen opacidad de la crnea y uvetis anterior. Las reacciones a los complejos antgeno-anticuerpo ocasionan uvetis, dao endotelial corneal temporal o permanente, e incremento en la permeabilidad de
los vasos del iris. Si el dao endotelial es temporal, el edema corneal con
frecuencia se resuelve de 1 a 2 semanas. Sin embargo, algunos animales
permanecen con la opacidad corneal parcial o total de por vida. Puede
ocurrir glaucoma secundario si las clulas inflamatorias liberadas durante
la uvetis bloquean el ngulo de drenaje.
Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del edema corneal durante el examen
oftalmolgico y la historia clnica de vacunacin.
Tratamiento
Z
Z
Z
Pronstico
Si la respuesta no es evidente en 4 5 semanas, es probable que se presente el edema corneal permanente.
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captulo 9
Captulo 9
vea
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tracto uVeal
Anatoma y fisiologa
El tracto uveal consta de tres partes: iris, cuerpo ciliar y coroides. EL iris y el
cuerpo ciliar conforman la vea anterior, mientras que la coroides representa la vea posterior. La vea es la tnica ms vascularizada del ojo y es
responsable del metabolismo ocular, ya que el humor acuso se forma en
el cuerpo ciliar y la coroides. La vea anterior constituye la barrera entre la
sangre y el humor acuoso (barrera hematoacuosa).
El iris es la porcin anterior del tracto uveal y da forma a la abertura pupilar que divide el segmento anterior, en cmara anterior y cmara
posterior. El iris controla la cantidad de luz que atraviesa el cristalino hasta
alcanzar la retina, mediante la modificacin del tamao de la pupila. El
tamao de la pupila est dado por el msculo dilatador de la pupila y el
msculo constrictor de la pupila. Ambos msculos se encuentran en la
cara posterior del iris adyacente a la capa del epitelio pigmentario. El msculo constrictor de la pupila es una banda circular de fibras musculares
concntricas, tiene innervacin parasimptica predominante. El msculo
dilatador de la pupila presenta fibras de orientacin radial que van desde
cerca de la pupila hacia la raz del iris, estas fibras presentan innervacin
simptica predominante. La constriccin de la pupila est mediada por
fibras parasimpticas del nervio oculomotor, mientras que la dilatacin
pupilar esta controlada por fibras nerviosas simpticas posganglionares.
La lesin de las fibras simpticas conduce a miosis. La superficie del iris se
puede dividir en una zona pupilar central y una ciliar perifrica (figura
10.1).
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asPecto norMal
El aspecto normal del color del iris se debe a la cantidad de melanocitos
presentes en el estroma iridal y al espesor de la capa del borde anterior.
Puede haber grandes variaciones entre los animales. Incluso entre los
ojos del mismo animal. Los perros y gatos con dilucin del color, suelen
tener iris azules como consecuencia de falta de pigmento. El albinismo
ocular verdadero no se ha observado en perros. La diferencia en el color
del iris en el mismo o entre ambos ojos se conoce como heterocroma
iridal. El color del iris es hereditario y se relaciona con el color del pelaje y
del fondo de ojo.
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enferMeDaDes De la Vea
Tradicionalmente, las enfermedades del tracto uveal se dividen en las de
vea anterior y posterior, en algunos casos afectan el tracto uveal completo. En este captulo se discutirn las anormalidades congnitas y las
adquiridas.
Anormalidades congnitas
Su ocurrencia es frecuente, aunque por lo general no causan efectos adversos en la visin.
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Signos
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Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto en el examen oftalmolgico. El diagnostico de MMP no se debe establecer antes de los 6 meses
de edad.
Tratamiento
Debido a que la persistencia de esta membrana no tiene significancia clnica en la mayor parte de los animales afectados, no es necesario realizar
ningn tratamiento.
Z
Signos
Los signos clnicos son variables y dependern de la estructura a la que
se adhieran.
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Diagnstico
Se realiza mediante la observacin del defecto en el examen
oftalmolgico.
Tratamiento
Por lo general no es necesario el tratamiento, a menos que causen algn
trastorno. Si originan dao a la crnea u obstruyen la pupila o el ngulo
de drenaje del humor acuoso, deben removerse quirrgicamente
Anormalidades adquiridas
Z
Uvetis. Es la inflamacin del tracto uveal, se puede dividir en uvetis anterior (iriditis e iridociclitis), intermedia (pars planitis) y posterior (coroiditis). A la inflamacin de todo el tracto uveal se le conoce
como panuvetis (imagen 49). Existe una amplia variedad de etiologas endgenas y exgenas, como la traumtica, la infecciosa o
parasitaria, la inducida por el cristalino, inmunomediada, neoplsica
y otras. En la mayora de los casos es difcil establecer la causa.
Z
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Signos
Los signos clnicos de uvetis dependen de la gravedad, la etiologa y la duracin de la inflamacin. Los signos iniciales comunes comprenden dolor,
que se manifiesta como blefaroespasmo; excesiva lagrimacin; fotofobia;
hiperemia conjuntival, que se observa como un ojo enrojecido; congestin episcleral; edema de la crnea; contraccin pupilar (miosis), que es
un hallazgo comn; disminucin en la presin intraocular (PIO), causado
por inhibicin del cuerpo ciliar en la produccin del humor acuoso, as
como aumento de la eliminacin por los vasos del iris.
Diagnstico
El diagnstico de uvetis se establece por medio de algunos signos clnicos encontrados durante el examen oftalmolgico. Fisher ha propuesto
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Tratamiento
El tratamiento que se aconseja en caso de uvetis incluye:
Z
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Midriticos
Estn indicados cuando el dolor y la miosis son evidentes. El objetivo
es lograr un agrandamiento de la pupila, pero no excesivo, ya que se
puede ocasionar una elevacin aguda de la presin intraocular. La
dilatacin ligera llega a controlar cualquier espasmo del msculo del
esfnter del iris, lo descongestiona y ayuda a prevenir una sinequia
posterior.
El midritico ciclopljico de mayor uso ha sido la solucin tpica
de sulfato de atropina en concentraciones que varan de 1 a 4% (prefirindose las bajas, ya que es ms fcil controlar su efecto). Aplicar
cada 2 o 3 horas, hasta que la pupila se dilate, para continuar con 2
veces diarias. Es importante evaluar durante las primeras 48 horas
la presin intraocular, para minimizar las posibilidades de cierre del
ngulo iridocorneal. Cuando el dolor y la produccin de clulas inflamatorias han sido controladas, el midritico se debe suspender, para
permitir una accin pupilar normal. Si la presin vuelve a 20 mm
de Hg, conviene instilar un ciclopljico de corta accin como clorhidrato de ciclopentolato. En pacientes donde exista la posibilidad de
glaucoma, se aconseja la aplicacin de clorhidrato de epinefrina 1%,
ya que dilata la pupila y disminuye la produccin de humor acuoso.
En caso de existir sinequia posterior, una combinacin de sulfato de
atropina al 2% y clorhidrato de fenilefrina al 10% mezclados al 50% y
aplicados cada 2 horas, puede ser de ayuda.
Corticosteroides / Antibiticos
Su empleo se mantiene como el rgimen ms importante del tratamiento de uvetis. Si se sospecha que algn agente infeccioso est
involucrado, se puede administrar una combinacin de neomicinapolimixina B y dexametasona en forma tpica. Esta terapia puede
administrarse en forma tpica, subconjuntival o sistmica.
Es importante hacer notar que la terapia de atropina y corticosteroides es ms importante que el uso de antibiticos, ya que la
mayora de los casos de uvetis son causados por reacciones de hipersensibilidad. Esto hace que los antibiticos no lleguen a mejorar
el curso de la enfermedad en forma importante.
Atrofia de iris esta pude ser senil, secundaria a inflamacin y primaria de etiologa desconocida. La atrofia senil del iris es un hallazgo
frecuente en perros viejos. El poodle, schnauzer, y chihuahueo parecen tener predisposicin a sufrir esta afeccin. La atrofia senil del
iris carece de importancia clnica, pero puede complicar la evaluacin de la visin mediante las respuestas pupilares. Por otra parte,
la atrofia secundaria del iris debido a uveitis crnica, traumatismo y
glaucoma se puede asociar con deficiencias visuales.
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Signos
Se caracteriza por el desarrollo de orificios mltiples en el iris. El margen
pupilar se aprecia irregular. La pupila responde pobremente a la luz. La
atrofia puede ser tan extensa que produce defectos de espesor completo, similares a coloboma del iris.
Diagnstico
Se lleva a cabo por medio de la observacin del defecto con transiluminacin, se observan parches o espacios abiertos en el iris.
Tratamiento
Ya que no tiene importancia clnica la atrofia senil del iris primaria, no
precisa de algn tratamiento. En caso de atrofia secundaria, se debe tratar
la causa primaria.
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captulo 10
Captulo 10
Glaucoma
Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
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Clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Signos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
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GlaucoMa
El trmino glaucoma se utiliza para describir un grupo de afecciones degenerativas y progresivas del nervio ptico, asociado con un aumento en
la presin intraocular, que daa las clulas ganglionares de la retina y sus
axones, esto puede conducir a la prdida de la visin y a la ceguera. La cabeza del nervio ptico es la estructura ms susceptible a los incrementos
de la presin intraocular, ya que puede sufrir dao irreversible despus de
periodos breves de hipertensin intraocular.
En la mayora de los casos el glaucoma en perros y gatos es causado
por obstruccin o estenosis de las vas de salida del humor acuoso. Es
importante que el mdico veterinario detecte las alteraciones tempranas
y poco perceptibles del glaucoma, para manejar con eficacia esta condicin. El tratamiento retardado o inadecuado puede ocasionar ceguera
irreversible, dolor en el ojo, y que ste sea cosmticamente inaceptable.
Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones del glaucoma. Una de ellas atiende
las causas, as, puede ser congnito, primario y secundario. Otra manera
de clasificarlo es por la apariencia gonioscpica del ngulo iridocorneal,
donde se divide en glaucoma con ngulo iridocorneal abierto, estrecho
o cerrado.
El glaucoma congnito es raro en el perro y suele estar relacionado
con ausencia de estructuras del segmento anterior, que incluye cierre o
ausencia del ngulo iridocorneal. Debido a que la esclera tiene poca rigi-
185
186
Signos
Los signos de glaucoma pueden ser inespecficos y varan entre casos
agudos y crnicos. En casos agudos se presenta dolor que se manifiesta
por epifora, blefaroespasmo y protrusin del tercer prpado. Pueden estar acompaados de depresin, anorexia, inflamacin del ojo y estrabismo. Conforme aumenta la PIO, ocurre congestin de vasos episclerales,
edema corneal difuso, pupila fija y dilatada y prdida de la visin.
Los signos de glaucoma crnico son dramticos. Incluyen combinaciones de los signos agudos acompaados de buftalmia, lagoftalmos,
queratitis expuesta, luxacin del cristalino, estras corneales, atrofia del
nervio ptico con encopamiento y atrofia retiniana.
Con el tiempo se afectan todos los tejidos oculares debido al aumento de la PIO. La presencia de ojo rojo, edema corneal, midriasis, blefaroespasmo, ceguera y buftalmia, ya sea como lesiones solas o en conjunto, pueden explicarse por el aumento de esta presin. Si la PIO no puede
reducirse, ocasiona aumento generalizado en el tamao del globo. Este
cambio ocurre ms rpidamente en perros y gatos jvenes. En ocasiones, la ruptura del lmite interno de la crnea (membrana de Descemet)
acompaa a la tensin corneal elevada y a la buftalmia, lo cual conduce a
estras corneales mltiples y lineales. La persistencia de dao al endotelio
corneal produce edema de esta estructura. La buftalmia origina aumento
de tensin en las znulas de la lente. La desinsercin zonular resulta en
subluxacin o luxacin de la lente.
Los reflejos pupilares a la luz pueden ser normales, lentos o ausentes. En caso de glaucoma agudo, esto depende del estado funcional del
msculo esfnter del iris, retina y nervio ptico. La elevacin aguda de la
PIO (mayor de 45 mm Hg) causa parlisis del esfnter del iris y msculos
dilatadores. La elevacin prolongada o recurrente de la PIO lleva a degeneracin de la retina y nervio ptico, con excavacin o encopamiento de
la cabeza del nervio ptico. La tisis bulbar puede ser el resultado final de
glaucoma crnico y suele deberse a atrofia por presin de los procesos
del cuerpo ciliar.
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Diagnstico
La presentacin de un paciente con un ojo rojo y doloroso, requiere que
se descarte glaucoma entre los posibles diagnsticos de conjuntivitis,
uvetis o queratitis. El diagnstico de glaucoma se basa en:
Z
Z
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mantener la visin, eliminar el dolor,
incrementar el flujo acuoso, disminuir la produccin acuosa y prevenir o
retardar el desarrollo del glaucoma en el otro ojo.
El glaucoma primario puede ser ms difcil de tratar que el secundario, debido a que eventualmente se vuelve bilateral, y la ceguera es una
secuela posible a pesar del tratamiento. En glaucoma secundario, se debe
identificar la causa precipitante y suprimirla o retirarla.
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Tratamiento mdico
La aproximacin ms efectiva consiste en una terapia de frmacos mltiples que disminuyan la PIO, reduciendo tanto la produccin de humor
acuoso, como la resistencia al flujo de salida del mismo.
Z
189
Antagonistas -adrenrgicos las concentraciones de estos frmacos son al 0.25% y a 0.50%. Se ha demostrado que tienen un buen
efecto hipotensor ocular en el perro.
Z Maleato de timolol al 0.50%: 2 a 3 veces al da.
Z Otros como Betaxolol, Carteolol y Levovunolol.
Derivados de las prostaglandinas. El mecanismo enzimtico de
estos medicamentos incrementa los espacios entre las fibras del
msculo ciliar y aumentan el drenaje uveoescleral. Han demostrado
ser los agentes hipotensores ms efectivos, ya que logran reducciones marcadas de las PIO.
Z Latanoprost: 1 gota cada 12 horas.
Alfa agonistas. La apraclonidina y la brimonidina pertenecen a este
grupo, actan sobre la produccin del humor acuoso. Su eficacia no
ha sido demostrada en el perro.
Tratamiento quirrgico
Los procedimientos quirrgicos se dividen en: los que incrementan el flujo de salida del humor acuoso y los que disminuyen su produccin. Debe
considerarse la realizacin de ciruga, cuando la PIO no puede controlarse
mdicamente, en especial cuando an se tiene visin.
Z Se ha visto que la ciclocrioterapia es efectiva para disminuir la produccin de humor acuoso, al congelar por va transescleral el cuerpo ciliar con xido nitroso. Esto puede requerir de aplicaciones repetidas para el control ptimo de la PIO.
Z Rayo lser para causar necrosis del cuerpo ciliar (ciclofotocoagulacin). El ojo se irrita menos en el periodo posquirrgico y la PIO
permanece baja durante perodos largos.
Z El gonioimplante es el tratamiento ms efectivo para glaucoma
(imagen 52). Se encuentran disponibles diversos tipos para hacer
pasar de manera pasiva el humor acuoso al espacio subconjuntival.
Los gonioimplantes pueden tener vlvulas para regular la PIO. Son
fciles de hacer, fciles de implantar y constituyen una gran promesa
para el control de la PIO, con mantenimiento de la visin.
190
La enucleacin o evisceracin, se encuentra indicada cuando la visin se ha perdido en un glaucoma incontrolado. Se quita la fuente
de dolor y no es necesaria la medicacin posterior.
Prtesis de silicn intraocular (PSI)
La implantacin de una prtesis de silicn intraocular (PSI) se encuentra frecuentemente indicada en ojos buftlmicos ciegos. No
deben utilizarse estos implantes cuando el glaucoma est o puede
estar asociado con infeccin intraocular o neoplasia.
Aspiracin del vtreo y destruccin farmacolgica del cuerpo
ciliar.
captulo 10 w glaucoma
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La aspiracin del vtreo y la destruccin farmacolgica del cuerpo ciliar, por inyeccin intravtrea de gentamicina, combinada con dexametasona, es una tcnica usada en el manejo del glaucoma crnico.
Puede estar indicada en ojos glaucomatosos, permanentemente
ciegos sin neoplasia o infeccin intraocular. La inyeccin intraocular
de frmacos citotxicos para la destruccin del cuerpo ciliar debe
aplicarse slo cuando las dems opciones teraputicas han sido agotadas. Por el efecto de ceguera permanente de este procedimiento,
debe ser definitivo el diagnstico de glaucoma irreversible. Este procedimiento se reserva, principalmente, para aquellos pacientes que
no toleraran una anestesia general para la colocacin de una prtesis intraocular o enucleacin, ya que se realiza bajo anestesia general
de corta accin o tranquilizacin, combinada con anestesia tpica.
191
192
captulo 11
Captulo 11
cristalino
Catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
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anatoMa y fisioloGa
El cristalino es una lente biconvexa intraocular que divide los segmentos
del globo ocular en anterior y posterior. Esta lente tiene como funciones
permitir el enfoque visual, por medio de su capacidad de refraccin, adems de funcionar como un filtro para la luz ultravioleta (figura 12.1).
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asPecto norMal
La posicin del cristalino detrs del iris hace que, en condiciones normales, slo sea visible la parte central. La aplicacin de midriticos permite la
observacin de las zonas ms ecuatoriales. El cristalino es una estructura
transparente, biconvexa y avascular. Es necesario recordar que, en los animales jvenes, los bordes de las lneas de sutura pueden presentar una
apariencia opaca, que se denomina falsa catarata, ya que desaparecen
en los primeros meses de vida.
Otro aspecto a tener en cuenta es la esclerosis nuclear del cristalino,
que tiene lugar en todos los perros a partir de los 7 aos de edad y que se
debe al incremento en la densidad del ncleo. Este es un cambio normal
del envejecimiento y no una catarata. El cristalino de estos pacientes tiene una apariencia de opacidad azul blanquecina, con el borde del ncleo
ms evidente.
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Anormalidades congnitas
Las anormalidades congnitas del cristalino son poco observadas en
la prctica clnica. Sin embargo, en ocasiones stas pueden anular la
visin.
Z
Z
Z
Afaquia. Se refiere a la ausencia completa del cristalino. Es una afeccin extremadamente rara y est asociada con mltiples defectos
oculares como microftalmia, deformidades del segmento anterior y
displasia de la retina.
Microfaquia. Representa un cristalino pequeo y se relaciona con
defectos multioculares como vitro hiperplsico y se ha observado en
beagle y doberman pincher y schnauzer miniatura.
Esferofaquia. Constituye un cristalino en forma esfrica, se ha visto
asociado con anormalidades del proceso ciliar.
Lenticono. Se caracteriza por deformaciones en la superficie del
cristalino, que pueden conducir a protusin de ste. Puede ser un
hallazgo aislado o estar asociado con cataratas hereditarias y microftalma en el schnauzer miniatura y con vitro hiperplsico en el doberman. Esta condicin puede ser unilateral o bilateral.
Coloboma. Tiene apariencia de una muesca o aplanamiento del
ecuador del cristalino y tpicamente puede encontrarse en posicin
199
Catarata
Una catarata se define como una opacidad o ruptura de las fibras que
componen los ncleos y la corteza del cristalino, o bien, de la cpsula
lenticular, lo cual conduce a impedimento visual o ceguera.
Las cataratas se pueden clasificar de acuerdo con su momento
de evolucin, etiologa, estado de maduracin y por su posicin en el
cristalino.
Z
Z
Z
200
Complicada, catarata que aparece en presencia de otra enfermedades oculares, por ejemplo, heridas corneales o penetrantes y uvetis.
Diabtica, galactosmica, homocistina: cataratas causadas por
trastornos metablicos.
Elctrica, catarata causada por grandes flujos de corriente elctrica,
como en la electrocucin.
Reduplicacin, opacidad capsular en la cual una segunda capa de
epitelio cubre un defecto en la cpsula lenticular. Este tipo se describe pocas veces en los animales, pero sucede.
Radiacin, como consecuencia de la terapia con radiacin.
Secundaria, catarata generada por toxinas, por ejemplo naftaleno y
diosofenol, en perros.
Traumtica, catarata por traumatismo directo o indirecto.
captulo 11 w cristalino
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201
Figura 12 .2 .
Signos
La mayora de los animales con cataratas son presentados a consulta porque el propietario descubre cambios en el comportamiento, debido a
disminucin de la visin o ceguera total. Esto lo percibe el dueo porque
en ocasiones el animal choca contra los muebles o presenta incapacidad
para agarrar un objeto. Otro de los motivos de consulta es la alteracin
en el aspecto del ojo, al que describen como ojo de apariencia blanca,
202
Diagnstico
El diagnstico no representa un problema, si se utiliza una fuente de luz,
oftalmoscopio y lmpara de hendidura. La historia clnica es de ayuda, ya
que puede revelar el momento del da en que la visin se encuentra ms
severamente afectada. Una pobre visin diurna se puede observar en cataratas axiales, mientras que una deficiencia nocturna o con luz difusa
podra ser indicativa de una degeneracin retiniana.
Para la evaluacin del cristalino, se coloca una gota de midritico de
accin corta, como es la Tropicamida, para poder realizar una evaluacin
cuidadosa de la crnea, el vtreo, la retina y el nervio ptico, 20 a 30 minutos despus de su aplicacin. Un cuarto oscuro, una luz de hendidura
y un oftalmoscopio indirecto resultan de gran ayuda para un examen oftalmolgico completo.
El examen ocular realizado en condiciones de midriasis y magnificacin permite observar las fibras zonulares. En un ojo con catarata, en el
cual la observacin del fondo ocular se dificulta, la realizacin de un electroretinograma, as como la evaluacin ultrasonogrfica, pueden demostrar la coexistencia de degeneracin, desprendimiento y/o enfermedad
retiniana concomitante.
captulo 11 w cristalino
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Tratamiento medico
Desde el ao de 1970, se han propuesto diferentes teraputicas mdicas
para curar cataratas en animales. stas incluyen el uso de la combinacin
selenio-tocoferol, la orgotena y el ascorbato de zinc a 0.25%. Algunos estudios clnicos, de primera calidad, han demostrado que estos frmacos
no tienen un efecto directo en la mejora de la visin de los pacientes
con catarata. Dado que algunas cataratas tienden a sufrir el proceso de
reabsorcin/absorcin, se debe ser cuidadoso al sugerir medicamentos
que puedan aclarar las cataratas. Un inhibidor de la aldosa-reductasa, el
sorbinil y otros compuestos semejantes, pueden tener un efecto positivo
al inhibir el desarrollo de cataratas diabticas y galactosmicas. La administracin diaria de cido acetilsaliclico pudiera, aparentemente, disminuir la progresin de las cataratas.
203
204
La terapia mdica para las cataratas es ineficaz, demora el tratamiento eficiente y reduce la posibilidad de una terapia ocular exitosa por favorecer la progresin no supervisada y sin control de la uvetis facoanafilctica. La extraccin quirrgica es el nico tratamiento eficiente para las
cataratas maduras.
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Glosario
Abduccin: Movimiento del ojo en el plano horizontal que se aleja de la lnea
media de la cara.
Aberracin: Defecto ptico, debido al cual los rayos procedentes de un punto
no forman una imagen perfecta de ese punto al atravesar un sistema ptico.
Abertura orbitaria: Orificio anterior de la rbita.
Abiotrofiaretinal:Denominacindeciertasafeccionesdegenerativasdelaretina.
Ablefaria: Ausencia de los prpados, congnita o adquirida por traumatismos.
Abrasin corneal: Ulceracin del epitelio corneal producida por friccin.
Absceso: Coleccin purulenta.
Acantocitosis: Trastorno de herencia autosmica recesiva que se caracteriza
por eritrocitos espiculados o acantocitos, abetalipoproteinemia srica,
mala absorcin de grasas, retinosis pigmentaria y degeneracin espinocerebelosa con ataxia.
Acetazolamida: Diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica. A nivel ocular,
disminuye la produccin de humor acuoso, efecto que se utiliza en el
tratamiento del glaucoma.
Acetilcolina: Parasimpaticomimtico que activa el msculo esfnter del iris,
provocando miosis. En oftalmologa, se utiliza tras la extraccin del cristalino en la ciruga de la catarata, queratoplasta penetrante, iridectoma
y otras intervenciones del polo anterior, en las que se requiera una miosis rpida y completa, aunque de corta duracin.
Aciclovir: Antivrico anlogo de la guanosina, que inhibe la DNA polimerasa
de los virus herpers simple tipo I y II, siendo sus principales indicaciones
en oftalmologa, la lcera corneal herptica. Acicloguanosina.
Acilia: Ausencia adquirida o congnita de las pestaas.
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Cianoacrilato: Adhesivo quirrgico utilizado en oftalmologa, en el tratamiento de soluciones de continuidad corneales de pequeo tamao.
Cianocobalamina: Vitamina utilizada en oftalmologa para el tratamiento
de aquellas patologas que cursan con fragilidad del epitelio corneal, ulceraciones recidivantes de la crnea y erosiones y heridas corneales en
general. Vitamina B12.
Ciclitis: Inflamacin del cuerpo ciliar.
Ciclodilisis: Tcnica quirrgica utilizada para el tratamiento del glaucoma,
en la que se establece una comunicacin entre la cmara anterior del
ojo y el espacio pericoroideo, para facilitar el drenaje del humor acuoso.
Ciclotoma: Seccin quirrgica del msculo ciliar.
Ciclotomo: Instrumento quirrgico empleado para practicar una ciclotoma.
Coloboma: Alteracin congnita, en la cual se produce un dficit en el cierre
o soldadura de la fisura ptica y que puede afectar al desarrollo de la parte inferior de distintas estructuras oculares; se divide en tpico y atpico.
Conjuntivitis: Inflamacin de la conjuntiva bulbar y tarsal, por la accin de
agentes infecciosos, alrgicos, txicos o mecnicos y que se manifiesta
por escozor o picor ocular, sensacin de cuerpo extrao, presencia de
folculos y/o papilas, hiperemia, lagrimeo, fotofobia y secrecin serosa,
fibrinosa o purulenta.
Cono: Fotorreceptor retiniano especializado en la visin fotpica y del color,
localizado preferentemente en la regin macular.
Corectopia: Posicin anormal de la pupila; la pupila est fuera del centro.
Coreoplastia: Construccin de una nueva pupila.
Coriorretiniano: Relativo o perteneciente a la coroides y retina conjuntamente.
Coriorretinitis: Inflamacin que afecta conjuntamente coroides y retina.
Chalacin: Tumor pequeo, duro y redondeado, localizado en los prpados y
que es causado por la inflamacin crnica de una glndula palpebral.
231
Dacriocistitis: Infeccin del saco lagrimal, generalmente, debida a la obstruccin del conducto lagrimonasal.
Dehiscencia: Hendidura natural o espontnea de una parte orgnica.
Descemetocele: Adelgazamiento del estroma corneal, hasta el punto de que
la membrana de Descemet se hernia hacia el exterior a travs de esa
solucin de continuidad.
Discisin: Seccin, divisin o separacin.
Discondroplasia: Condrodisplasia que produce alteraciones seas y del desarrollo cursando, a nivel ocular, con estrechamiento del agujero ptico
y de la fisura supraorbitaria, oftalmopleja, atrofia ptica y pigmentacin
retiniana.
Distiquiasis: Hilera accesoria de pestaas situadas sobre las aberturas de las
glndulas de Meibomio o en su proximidad.
Distrofia: Enfermedad transmitida genticamente que conduce a alteraciones celulares prematuras y muerte celular.
Ectropin: Eversin del borde palpebral que motiva la exposicin de parte
de la superficie conjuntival, epfora por eversin de los puntos lagrimales, hipertrofia de la conjuntiva expuesta y, en casos graves, lesiones corneales por desecacin.
Electrorretinografa: Prueba electrofisiolgica que permite registrar la respuesta elctrica de las diversas capas retinianas, ante un estmulo luminoso. As se obtiene una onda a negativa que se corresponde con
los fotorreceptores y una onda b positiva engendrada por las clulas
bipolares.
Emetropa: Situacin en la que los rayos paralelos que proceden de un objeto situado en el infinito, se proyectan sobre la fvea estando el ojo en
reposo.
Endoftalmitis: Forma severa de infeccin intraocular que afecta las cavidades
oculares y sus estructuras inmediatamente adyacentes, sin extensin del
proceso inflamatorio ms all de la esclera.
Enfermedad de Lyme: Infeccin producida por Borrelia burgdorferi que en
sus diferentes estadios puede ocasionar alteraciones a nivel ocular, conjuntivitis y neuritis ptica.
Enoftalma: Hundimiento o retraccin del globo ocular en la rbita. Puede
ser unilateral o bilateral.
Entropin: Inversin del borde libre palpebral, de manera que se provoca el
roce de las pestaas con la crnea.
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Lisozima: Enzima con actividad antibacteriana que representa 20% del contenido proteico total de las lgrimas humanas.
Macroftalma: Tamao anormalmente grande de uno o de los dos ojos.
Microftalma: Alteracin consistente en la disminucin del tamao normal
del globo ocular.
Midriasis: Dilatacin de la pupila.
Nictitante: Que tiene la capacidad de parpadear.
Nistagmo: Trastorno consistente en el espasmo clnico de los msculos motores del globo ocular, que producen movimientos involuntarios de ste
en diferentes sentidos.
Oftalmorragia: Hemorragia ocular.
Oftalmorrexis: Ruptura del globo ocular debido a un traumatismo.
Oftalmoscopa: Exploracin del fondo de ojo.
Pannus: Vascularizacin superficial perifrica de la crnea, con infiltracin de
tejido de granulacin.
Panuvetis: Inflamacin de toda la vea.
Papiledema: Tumefaccin no inflamatoria de la papila ptica debida a un
aumento de la presin intracraneal y la obstruccin del flujo venoso
orbitario.
Proptosis: Protrusin del ojo.
Ptisis bulbi: Atrofia del globo ocular.
Quemosis: Edema de la conjuntiva bulbar.
Queratectoma: Escisin quirrgica de una porcin de la crnea.
Queratocentesis: Puncin quirrgica de la crnea para acceder a la cmara
anterior del ojo.
Queratoconjuntivitis: Inflamacin simultnea de la crnea y la conjuntiva.
Queratocono: Protrusin anterior de la crnea de forma cnica que, en la
mayora de casos, es bilateral.
Retinitis: Inflamacin aguda o crnica de la retina que, generalmente, se suele asociar con inflamacin de la coroides y del nervio ptico.
Retinosis: Nombre genrico que se da a las degeneraciones retinianas.
Simblfaron: Adherencia entre la cara interna de los prpados y el globo ocular.
Snquisis: Licuefaccin del gel vtreo.
Snquisis cintilante: Depsitos de cristales refringentes, que flotan en un gel
vtreo licuado.
234
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235
literatura recoMenDaDa
1.
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14. Nell B, Walde I, The effect of topical pimecrolimus on ketratoconjunctivitis sicca and chronic superficial keratitis in dogs: results
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20. Townsend, W. Medicamentos oftalmolgicos: Que hay de nuevo? Veterinary Medicine En Espaol. Volumen 2 numero 3. Enero
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237
Para cualquier duda o comentario, comunquese de lunes a viernes de las 10:00 a las 17:00 horas a los telfonos 5559-9291 y
5559-3906.
238
Para cualquier duda o comentario, comunquese de lunes a viernes de las 10:00 a las 17:00 horas a los telfonos 01 (66) 22136318 y 01 (66) 2197-8699.
neurologa
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240
captulo 1
Captulo 1
Examen neurolgico
MVZ socorro lara DaZ
Acadmico Titular de Tiempo Completo,
Coordinadora de la Seccin de Medicina
del Hospital Veterinario de Especialidades,
UNAM. Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia de la UNAM.
Historia
clnica
en
neurologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Examen
fsico
general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
241
242
objetiVos
Al finalizar la lectura de este tema, los participantes conocern una
metodologa para realizar la exploracin del sistema nervioso central y perifrico; asimismo, establecern la localizacin y la extensin de una afeccin neurolgica. De igual manera, obtendrn una
base de datos para establecer el plan diagnstico y el tratamiento
243
introDuccin
Una de las primeras nociones sobre neurologa aparecen en la cultura
Egipcia, ya que en 3000 a. C. se empleaba el trmino cerebro.
En los siglos iv y v a. C. Hipcrates, Platn y Aristteles describieron
la epilepsia; sin embargo, en esa poca se pensaba que el corazn constitua el rgano central del cuerpo y que los vasos sanguneos conducan
las sensaciones y la actividad motora.
La verdadera importancia del sistema nervioso comenz a comprenderse con Galeno (130-210 d. C.), ya que observ prdida del movimiento y sensibilidad en los miembros al seccionar la mdula espinal en
lechones. Ms adelante, en la poca del Renacimiento, varios anatomistas
establecieron las bases de la neuroanatoma.
Galvani (1737-1798) explic por primera vez que la conduccin nerviosa era de naturaleza elctrica, debido a observaciones que hizo en preparaciones neuromusculares de rana. En 1897, Sherrington describi la
sinapsis; en consecuencia, se comprendi la accin de la adrenalina y de
la acetilcolina; por tanto, se postul una teora qumica de la conduccin
nerviosa.
Debido al progreso de la bioqumica, de la histologa y al uso de la
microscopa electrnica, en los siglos xix y xx se lograron grandes avances
en las investigaciones sobre neuroanatoma y neurofisiologa .
Todos estos conocimientos, adems de otros en clnica y en modelos experimentales, llevaron al desarrollo de la neuropatologa y de la
neurologa clnica.
244
Actualmente se sabe que el sistema nervioso funciona fundamentalmente para la recepcin, el almacenamiento y la liberacin de informacin; que es un sistema altamente complejo, con una cantidad de estructuras y rganos especializados para diferentes fines. El tejido nervioso se
encuentra disperso en el organismo, adems de que se interrelaciona y
forma una red de comunicaciones que constituyen dicho sistema.
Se divide en sistema nervioso central (SNC), formado por el encfalo
y la mdula espinal, y en sistema nervioso perifrico (SNP), el cual comprende nervios craneales, nervios espinales y agregados celulares llamados ganglios nerviosos.
Algunas de las funciones fundamentales del tejido nervioso son:
1)
2)
3)
Transformar en impulsos nerviosos los estmulos del medio ambiente, representados por luz, calor, energa mecnica y estmulos
qumicos.
Coordinar el funcionamiento de los diferentes rganos, de tal manera que cada uno trabaje no como una entidad aislada, sino en
beneficio del conjunto.
Servir de sustrato estructural para la experiencia consciente del
individuo.
245
246
sugerir pruebas de laboratorio y gabinete, llegar a un diagnstico presuntivo o definitivo y establecer una terapia.
Las enfermedades del sistema nervioso son muchas y variadas. Aqu
se seleccionan las patologas ms comunes en la prctica diaria de la clnica de pequeas especies.
Edad
Raza
Sexo
Funcin zootcnica
Motivo de la consulta
a.
b.
247
c.
d.
e.
248
249
250
exaMen neurolGico
El examen neurolgico es una ayuda diagnstica importante para el
manejo de los pacientes con trastornos nerviosos. Es til para evaluar la
funcin del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso perifrico (SNP). Los objetivos que se persiguen con la realizacin del examen
neurolgico son:
a.
b.
c.
d.
Estado mental
Con el propsito de determinar el estado mental se evala el nivel de
conciencia del animal, observando cmo se comporta en el medio am-
251
Posicin corporal
Otro aspecto a valorar es la posicin del cuerpo del paciente. Para que
se mantenga la postura normal se necesita la informacin sensorial que
llega de los receptores de las extremidades y el cuerpo y la coordinacin
de las respuestas motoras. Influye tambin la informacin visual y la del
sistema vestibular.
252
Locomocin
Se dejar caminar al paciente en un espacio amplio y se observar su
habilidad para mantener una posicin, as como su capacidad para
desplazarse.
El animal normal mantiene alineada la cabeza con relacin al cuerpo;
su paso es firme y simtrico; su marcha es orientada, balanceada y evita
chocar contra los objetos.
Para detectar anormalidades se considerar que en la locomocin
intervienen varios sistemas.
Z
Z
Z
Z
Z
253
Chocar contra los objetos puede indicar que el animal est ciego
(realizar examen oftalmolgico), pero tambin es posible que choque por
no calcular la distancia debido a disfuncin cerebelar.
En las alteraciones del cerebelo se observa dismetra del paso ms
marcada por hipermetra, ataxia y tremores de intencin cuando el animal va a realizar alguna accin motora voluntaria, en ocasiones se observa nistagmo.
Si el problema es vestibular, se observa inclinacin de la cabeza hacia
el lado de la lesin, marcha en crculos, nistagmos y prdida de equilibrio
cuando se hace girar bruscamente al animal.
En caso de afeccin de un nervio perifrico, el animal manifiesta
monoparsis.
En los problemas medulares se observa paresia (debilidad) y ataxia
propioceptiva si la afeccin es ligera o plegia (ausencia de funcin motora) en cuadros severos. En funcin de los miembros se identifica:
Z
Z
Z
Z
Reacciones posturales
Consisten en una serie de pruebas en que se observa la respuesta del animal tanto en esttica como en dinmica, cuando se coloca su cuerpo en
diferentes posiciones o se le modifica el apoyo normal. Con las reacciones
posturales se valora la funcionalidad de los propioceptores (receptores
para tacto y presin), la capacidad extensora de los miembros y la conexin con el sistema vestibular y el cerebelo. Informan tambin sobre la
respuesta motora eferente y la accin muscular correspondiente. Son de
utilidad para detectar anormalidades ligeras que pudieran ser compensadas durante la locomocin.
Las reacciones posturales incluyen:
254
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Carretilla.
Hemimarcha.
Salto en un miembro.
Reflejo extensor postural.
Correccin de posicin.
Propiocepcin.
Reacciones tnicas del cuello.
Reacciones tnicas de los ojos.
1)
255
2)
Hemimarcha. Se eleva un miembro torcico y otro plvico, del mismo lado; se permite el apoyo en los otros dos miembros y se impulsa
al animal para que camine. El animal normal extiende firmemente los
dos miembros que se dejaron libres y se desplaza en forma lineal.
Esta prueba sirve para evaluar los receptores propioceptivos,
los nervios espinales, los tractos medulares del lado en que se est
permitiendo el apoyo y la integridad de corteza motora contralateral
(Figura 2).
256
Salto en un miembro. Se elevan tres de los miembros, slo se permite el apoyo en el que se evaluar y despus se impulsa al animal
para que salte sobre el miembro libre. El animal normal extiende firmemente este miembro para tener un mejor apoyo y control de su
desplazamiento al saltar.
Esta es una prueba compleja que evala corteza sensomotora,
tronco enceflico, cerebelo, sistema vestibular, mdula espinal y propioceptores de msculos, tendones y articulaciones del miembro
sobre el que est saltando (Figura 3).
257
5)
258
Propiocepcin. Se flexiona la parte distal de alguno de los miembros y se hace que el paciente apoye sobre la zona flexionada. En
condiciones normales, el animal recupera rpidamente el apoyo
correcto.
Esta prueba evala el estmulo aferente y su respuesta. Valora
la prctica total del sistema nervioso, comenzando por los nervios
perifricos sensitivos, mdula espinal, tronco enceflico, corteza sensorial, motora y a las neuronas motoras bajas (Figura 6).
Reacciones tnicas del cuello. Para esta prueba se hacen movimientos forzados de extensin y flexin del cuello, y se observa la
reaccin en el apoyo de los miembros.
Normalmente, al elevar la cabeza, se extienden los miembros
torcicos y se flexionan ligeramente los plvicos, pero cuando se
flexiona el cuello sucede lo contrario. Esto ltimo evala la coordinacin de los centros vestibulares con respecto a los msculos del
cuello y los receptores articulares. La extensin de la cabeza puede
provocar una respuesta exagerada en pacientes con lesiones cerebelares extensas (Figura 7).
259
8)
Reacciones tnicas de los ojos. Para esta prueba se mueve la cabeza hacia arriba, abajo y a los lados, se observan los movimientos
conjugados de los ojos. Normalmente, las reacciones tnicas de los
ojos deben ser bilaterales y simtricas, para hacer los ajustes correspondientes a la direccin del movimiento.
Con esta prueba se evalan los propioceptores cervicales que
hacen conexin con el sistema vestibular y con el ncleo de los nervios craneales III, IV y VI que inervan los msculos extrnsecos del ojo
para que se lleven a cabo los movimientos oculares conjugados de
acuerdo con la posicin de la cabeza y el cuello (Figura 8).
260
Se recomienda especialmente la evaluacin de estos nervios en pacientes en coma o en los que presentan cuadros neurolgicos severos
(traumatismo craneoenceflico), que no pueden ser manipulados para
realizar otras pruebas del examen neurolgico (Figura 9).
261
ptico (II). Es la va refleja para la visin. Conduce los impulsos captados en la retina y participa en el acomodamiento reflejo del dimetro de la pupila a la intensidad de la luz. Se valora en varias formas:
se observa la locomocin, la respuesta a la reaccin de amenaza o
el seguimiento de objetos que se muevan frente a los ojos. Para observar la respuesta pupilar se manda un haz de luz directo a la pupila. Se recomienda que la locomocin sea en un sitio donde haya
objetos, para determinar si los evita o choca contra ellos. La reaccin
de amenaza se evala acercando rpidamente hacia la cara del paciente cualquier objeto o la mano. Se coloca una mica o un vidrio
entre la cara y el objeto, con la finalidad de que el aire se detenga en
este sitio y realmente se evale la visin y no la respuesta cutnea.
Tambin se puede poner enfrente un objeto o un dedo y moverlo
hacia uno u otro lados con el fin de observar si el animal sigue el
movimiento con los ojos.
El animal normal se desplaza sin chocar contra los objetos;
cierra los ojos o retira la cabeza cuando se avanza el objeto hacia
su cara, y sigue con los ojos la direccin del objeto en movimiento.
La respuesta pupilar normal es constriccin rpida de la pupila que
se est iluminando (reflejo pupilar directo) y fracciones de segundo despus constriccin de la pupila contraleral (reflejo indirecto)
(Figura 11).
Z Anormalidades: Ceguera, ausencia de constriccin pupilar.
262
Oculomotor (III). Este nervio craneal est formado por una porcin
somtica que inerva los msculos extraoculares rectos dorsal, medial, ventral, oblicuo ventral y el elevador del prpado. La porcin
parasimptica o visceral inerva el msculo constrictor del iris.
Para conocer la integridad de la porcin somtica se observa
primero la posicin de los globos oculares, despus se mueve la
cabeza del paciente en diferentes direcciones para estimular movimiento de los ojos y de los prpados. Para valorar la funcin del componente visceral, se estimula el reflejo pupilar directo e indirecto
La respuesta normal incluye globos oculares en posicin normal, movimientos coordinados de los ojos cuando se est rotando la
cabeza, movimiento palpebral y constriccin pupilar directa e indirecta al estmulo luminoso (Figura 12).
Z Anormalidades: Alteracin del reflejo pupilar directo o del consensual. Estrabismo ventrolateral, ptsis del lado afectado.
263
Troclear (IV). Tiene influencia motora para el msculo oblicuo dorsal del ojo. Al valorarlo se observa primero la posicin de los globos
oculares, despus se mueve la cabeza del paciente en diferentes
direcciones para estimular el movimiento de los ojos. La respuesta
normal incluye globos oculares en posicin normal y movimientos
coordinados de los ojos cuando se est rotando la cabeza (Figura
13).
Z Anormalidades: Rotacin dorsolateral del ojo.
264
Trigmino (V). Es un nervio mixto, su componente motor tiene influencia sobre los msculos de la masticacin masetero, temporal,
digstrico, pterigoideo y milohioideo. Sus ramas sensitivas inervan la
piel de la cara y la crnea.
Componente sensitivo. Se estimulan los reflejos palpebral (tocar
con el dedo el canto medial del prpado), corneal (tocar ligeramente
la crnea utilizando un hisopo o la punta de una gasa) y maxilar oftlmico (pinchando la piel de la regin maxilar) (Figuras 14, 15, 16).
La respuesta normal es el cierre rpido de los prpados, la retraccin instantnea del globo ocular y la fasciculacin de la piel en
la zona que se pincha.
Z Anormalidades: Hiper, hipo o arreflexia.
Figura 15. Reflejo corneal . Evtese apoyar los dedos sobre la cara
del paciente .
265
266
Componente motor. Para conocer la viabilidad de las ramas motoras se evala el tono de la mandbula abriendo y cerrando la boca
del paciente. Se palpan los msculos de la masticacin y se observa
que su masa tenga el volumen adecuado.
En un animal sano el tono y el volumen de los msculos masticatorios es normal, al igual que el tono de la mandbula. Se presentar parpadeo al tocar el canto nasal del ojo, fasciculacin de la piel en
la zona que se est pinchando y retraccin del globo ocular al tocar
la crnea (Figura 17).
Z Anormalidades: Parlisis mandibular, trismo, atrofia de los msculos de la masticacin.
267
268
269
270
271
Reflejos espinales
Son respuestas a un estmulo; con ese propsito se requiere una neurona
sensitiva, otra motora y varias interneuronas. Se evalan los componentes
sensitivo y motor (neurona motora baja) del arco reflejo y la influencia
moduladora de las vas descendentes (neurona motora alta) sobre este
arco y los nervios perifricos. La valoracin de estos reflejos es til para
localizar alteraciones neurolgicas en la mdula espinal y en los nervios
perifricos Para evaluar los reflejos espinales, se recomienda colocar al
animal en recumbencia lateral.
272
273
274
Tibial craneal. Sirve para explorar la funcionalidad del nervio peroneo (rama del nervio citico) y sus segmentos medulares de
origen L6 a L7. Se percute distalmente al extremo proximal de la
tibia. La respuesta que se observa es una flexin ligera del tarso
(Figura 27).
275
276
dula espinal. Sus axones salen del SNC a travs de los nervios perifricos y
hacen sinapsis con los msculos. Requieren de la modulacin inhibitoria
de la NMA para su respuesta normal.
Z
Z
Z
277
278
279
Si se produce extensin de los dedos, es probable que haya lesin en la va descendente craneal a L5. Es comn que se presente
en animales con lesin medular crnica de ms de tres semanas,
esta ltima produce hipertonicidad extensora y reflejos miotticos
exagerados (Figura 32).
Evaluacin sensitiva
La va sensitiva incluye todas las estructuras que conducen estmulos del
exterior hacia la corteza cerebral, incluyendo vas sensitivas generales primitivas (dolor, temperatura, tacto, presin) y discriminativas (tacto fino,
sensacin de movimiento). Estas vas transmiten sensaciones a los centros altos de integracin y asociacin.
En animales, la evaluacin sensoria objetiva se limita a la modalidad
de dolor y propiocepcin, por lo que slo se evala la capacidad propioceptiva consciente y la percepcin al dolor.
Para evaluar sensibilidad superficial se pinchan o se pellizcan varios
dermatomos. Con el propsito de evaluar la sensibilidad profunda se pe-
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281
282
Qumica sangunea
283
Urianlisis
Se realiza en todos los animales tetrapljicos y parapljicos para detectar infecciones renales y vesicales, as como para evaluar la funcin renal
general.
Examen coprolgico
El examen de las heces ayuda a determinar presencia de parsitos. Algunos
cachorros parasitados y dbiles cursan con hipoglucemia o con anemia y
presentan convulsiones, letargia, colapso o cambios en la conducta.
284
285
286
287
Electroencefalograma (EEG)
La electroencefalografa es un registro grfico de la actividad elctrica de
la corteza cerebral.
La actividad elctrica cerebral est influenciada por estructuras subcorticales, en particular por el diencfalo y el cerebro medio. El EEG no
proporciona un diagnstico etiolgico, pero auxilia para determinar si
una enfermedad cerebral est presente y si es local o difusa. Los EEG seriados determinan si la enfermedad es progresiva o indican si hay respuesta
favorable al tratamiento.
El EEG puede ser usado en cualquier enfermedad que afecte el cerebro, pero principalmente en los procesos patolgicos que afecten la
corteza cerebral.
Las enfermedades producen alteraciones en la actividad elctrica del
cerebro y, por tanto, cambios en la amplitud y frecuencia de las ondas. La
presencia de ondas elctricas lentas con voltaje alto indica muerte neuronal, como en el caso de enfermedades degenerativas. Una combinacin
de ondas elctricas lentas y rpidas no son patognomnicas del inicio
de alguna enfermedad, pero son sugerentes de varias enfermedades. Las
anormalidades focales en el EEG indican enfermedad cortical probablemente generalizada o alteracin en las proyecciones subcorticales que se
288
Tomografa computarizada
La aparicin de la tomografa computarizada (TC) revolucion el diagnstico de las enfermedades neurolgicas.
Es un procedimiento seguro, no es agresivo y, en comparacin con
otras tcnicas, tiene mejores capacidades diagnsticas para los problemas del cerebro y la mdula espinal.
La TC es til en el diagnstico de neoplasias cerebrales, hidrocefalia,
hemorragias y abscesos en el cerebro, y para gran cantidad de procesos
patolgicos.
Conclusiones
El examen neurolgico representa una herramienta importante y es el
primer paso para la localizacin de las afecciones que comprometen el
sistema nervioso. Se recomienda realizarlo completo y de forma ordena-
289
290
da en todos los pacientes con cuadros neurolgicos. Esto ltimo permitir tener una visin completa sobre la funcionalidad del sistema, y ayudar
a establecer la extensin de una lesin.
Para la interpretacin de los hallazgos es necesario evaluar los resultados obtenidos en todas las pruebas exploratorias. Cuando se localiza el
sitio afectado, se trazan los diagnsticos diferenciales para este problema
y se seleccionan las pruebas de laboratorio y de gabinete que ayudan a
confirmar el diagnstico. Lo anterior permitir al clnico planear las medidas teraputicas necesarias, y le ayudar tambin a formarse un concepto
sobre el pronstico del paciente.
literatura recoMenDaDa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
291
292
captulo 2
Captulo 2
Trastornos convulsivos
MVZ socorro lara DaZ
Z
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318
293
294
introDuccin
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297
298
Una variedad de factores internos y externos pueden afectar el umbral convulsivo en cada individuo. Las influencias hormonales, especialmente los estrgenos, tambin son importantes en algunos animales; se
ha visto que en ocasiones las perras presentan mayor nmero de convulsiones durante el estro. Como se observa, hay gran cantidad de susceptibilidades en la actividad convulsiva.
299
300
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
Convulsiones generalizadas
Ausencias (pequeo mal, con o sin actividad motora)
Tonicoclnicas (gran mal, motoras principales)
1.
a)
Convulsiones parciales
Motoras parciales simples. No se generalizan, tienen un foco convulsivo o epileptognico en alguna regin del cerebro que desencadena un cuadro convulsivo determinado, en el que las manifestaciones dependern del rea afectada.
Los signos observados indican la localizacin del foco en el cerebro. Los animales pueden girar la cabeza o el cuerpo, tener movimientos tonicoclnicos en un miembro o en ambos miembros de
un mismo lado, o movimientos que afectan solamente un grupo
muscular. En ocasiones el animal presenta movimientos involuntarios de la pierna derecha y el foco de lesin se localiza en la corteza
b)
c)
2)
a)
b)
Convulsiones generalizadas
Ausencias o pequeo mal. Son ataques breves, recurrentes, con
prdida de conciencia, algunas veces con manifestacin autnoma
o motora ligera, slo duran unos segundos. Este tipo de convulsiones no son comunes en animales. Aunque algunos autores mencionan que probablemente no las detecten los propietarios de los
animales.
Convulsiones tonico-clnicas o motoras principales. Tambin se
conocen como de gran mal, se presentan con mayor frecuecia en perros y gatos. Pueden originarse en la corteza cerebral y diencfalo.
Se presenta prdida de conciencia, tono extensor de los miembros y opistotonos, seguido de una fase clnica en la que se obser-
301
Las convulsiones pueden ser causadas por cualquier evento que altere la funcin de las neuronas. Esto ocasiona que se despolarice gran
nmero de neuronas y que se desarrolle una convulsin.
Estos cuadros neurolgicos pueden ser producidos por alteraciones
localizadas en el cerebro o por alteraciones metablicas que afecten la
capacidad funcional de las neuronas para mantener la homeostasis.
Algunos autores han clasificado las causas de convulsiones, de acuerdo con su origen, en extracraneales, intracraneales e idiopticas cuando
no existe una enfermedad demostrable del encfalo.
302
causas extracraneales
Hipoglucemia
No es un diagnstico especfico, pero s la manifestacin de una enfermedad o un proceso patolgico.
El cerebro depende, en gran parte, de la oxidacin de la glucosa para
la obtencin de energa, ya que no tiene almacn de glucgeno disponible; adems, la glucosa entra a la clula nerviosa principalmente por
difusin ms que por un proceso dependiente de insulina; por tanto, la
concentracin srica de glucosa es de gran importancia para el cerebro,
lo cual explica por qu los signos de hipoglucemia se relacionan con disfuncin del sistema nervioso central (SNC).
Los signos que se observan en hipoglucemia incluyen fasciculaciones de la cara, debilidad generalizada de los miembros, contracciones
musculares, incoordinacin, ceguera, convulsiones generalizadas y otras
alteraciones neurolgicas.
La rapidez con que disminuyen los niveles sricos de glucosa tiene
gran importancia respecto de la presentacin de los signos clnicos. Se ha
mencionado que una disminucin marcada (40 mg/dL) produce convulsiones generalizadas.
En el perro se han estudiado algunos procesos patolgicos caracterizados por hipoglucemia, dependiendo de la edad, raza y funcin zootcnica. En cachorros menores de dos meses la causa principal de hipoglucemia se produce por infestacin parasitaria severa junto con una dieta
inadecuada. En estos animales los principales signos de enfermedad son
303
304
Hipocalcemia
sta es resultado de gran variedad de causas; entre ellas la eclampsia puerperal, insuficiencia renal crnica y aguda, hipoparatiroidismo, pancreatitis
aguda e hipovitaminosis D.
La tetania puerperal se presenta con frecuencia en perras de raza
pequea, muy excitables, como Chihuahua, Poodle Toy y Terriers pequeos, despus de lactancia de una a tres semanas. El curso es rpido (8 a 12
horas) entre el inicio de los signos clnicos y el desarrollo de la tetania. El
cuadro se inicia con manifestacin de cansancio, dolor severo, comportamiento irritable. En pocas horas, el cuadro progresa a ataxia, temblores,
aumento de actividad muscular y elevacin de temperatura corporal a
42C o ms.
La insuficiencia renal crnica es causa frecuente de hipocalcemia
debido a una baja en la transformacin de vitamina D3 activa cuando se
reduce la masa renal funcional. La insuficiencia renal aguda provoca principalmente retencin significativa de fsforo en el plasma; por consiguiente,
reduce la concentracin de calcio plasmtico debido a los efectos recprocos de la accin de los niveles entre fsforo y calcio. La insuficiencia renal
aguda por intoxicacin con etilenglicol disminuye el calcio srico por la
accin quelante que tiene este txico, causa tetania hipocalcmica.
El hipoparatiroidismo puede provocar hipocalcemia, si existe deficiencia en la concentracin de la hormona paratiroidea en el plasma, o
falta de actividad de dicha hormona en el rgano blanco.
La hipocalcemia de diferentes grados, que a veces se presenta en
pancreatitis aguda, se atribuye a saponificacin de la grasa peripancretica. Sin embargo, algunos autores mencionan que el grado de hipocalcemia no puede atribuirse completamente a saponificacin. Es probable
que existan otros mecanismos que influyan en este proceso.
La hipovitaminosis D es causa posible pero poco probable de
hipocalcemia.
Hipoxia
La hipoxia puede producir sncope, convulsiones o episodios de
debilidad.
305
Hipercaliemia
La hipercaliemia ocurre en insuficiencia adrenocortical (enfermedad de
Addison), o puede desarrollarse despus de suspender un tratamiento
prolongado con esteroides.
Se pueden presentar signos como debilidad, parlisis y convulsiones, adems de alteraciones cardiacas importantes como arritmias e insuficiencia cardiaca.
Enfermedad heptica
Algunas enfermedades hepticas pueden producir convulsiones cuando ocasionan insuficiencia heptica y acumulacin de sustancias txicas
en la sangre portal, que llegan al cerebro produciendo encefalopata
heptica. La acumulacin de sustancias txicas se puede deber a una
comunicacin porto-sistmica congnita o adquirida, o a un dao no
funcional o deficiencia enzimtica.
306
Se sospecha que las sustancias txicas responsables de encefalopata heptica se producen en el tracto gastrointestinal e incluyen amoniaco, mercaptanos, cidos grasos de cadena corta, indoles y aminas biognicas. Esas sustancias intervienen en el metabolismo energtico normal y
en la neurotransmisin del cerebro. Los perros con deficiencia congnita
de enzimas hepticas o con comunicacin porto-cava congnita desarrollan signos clnicos a edad temprana. Las comunicaciones porto-cava
de tipo adquirido y la enfermedad heptica severa (cirrosis heptica) ocurren a cualquier edad.
Es frecuente que el signo principal de encefalopata heptica sea
cambios en la conducta. Tambin se ha notificado depresin, marcha en
crculos, tendencia a presionar la cabeza contra los objetos, histeria, convulsiones o ceguera.
Los signos clnicos se agravan despus de la ingestin de alimento
con alto contenido protenico.
Enfermedad renal
A veces la enfermedad renal asociada a uremia prolongada produce convulsiones. Los animales con insuficiencia renal pueden presentar demencia, delirio, convulsiones y coma por encefalitis urmica.
El suero urmico contiene sustancias txicas para el sistema nervioso, sobre todo cidos orgnicos. Se piensa que el aumento en stos disminuye el metabolismo oxidativo cerebral e interfieren con la transmisin
nerviosa. Se alteran los niveles de calcio y fsforo en el sistema nervioso y
contribuyen a la presentacin de convulsiones y coma.
El desbalance local de electrlitos y la acidosis agravan la encefalopata.
307
causas intracraneales
Las enfermedades intracraneales son la causa ms frecuente de convulsiones en perros y gatos. A diferencia de las enfermedades extracraneales,
aqullos presentan anormalidades en la historia clnica y en la exploracin
clnico neurolgica. La presencia de estos signos indica generalmente lesin estructural del cerebro como causa de la epilepsia adquirida.
Hidrocefalia
Consiste en la acumulacin anormal de lquido cefalorraqudeo (LCR)
dentro del sistema ventricular. Puede presentarse por aumento en la produccin de LCR, disminucin en la absorcin o por obstruccin en su
flujo. Se trata de una de las malformaciones congnitas ms comunes
en perros y gatos. Las razas miniatura presentan un alto ndice de hidrocefalia. Puede deberse a infecciones intrauterinas, problemas virales,
consanguinidad, estrs severo, frmacos teratognicos, toxoplasma y posiblemente micoplasma.
Los signos clnicos incluyen aumento de tamao de la cabeza, fontanelas abiertas, frente prominente, estrabismo, depresin, convulsiones,
retraso mental, deficiencias visuales y alteraciones motoras.
Las causas de hidrocefalia adquirida en perros adultos o viejos incluyen tumores intracraneales, traumatismo e infecciones.
El diagnstico se hace con base en los signos clnicos detectados
durante los exmenes fsico y neurolgico, radiografas del crneo, electroencefalograma, ventriculograma, tomografa computarizada y especialmente resonancia magntica.
308
Lisencefalia
Es la disminucin o ausencia de giros y surcos en la masa enceflica, lo
cual produce una corteza con apariencia lisa. Esta anormalidad es rara,
pero se ha descrito en perros Lhasa Apso, Beagles y Setter Irlands.
Los signos clnicos relacionados con lisencefalia incluyen trastornos
conductuales, visuales y convulsiones. Se sospecha de este trastorno a
partir de la historia clnica y las deficiencias neurolgicas, se confirma el
diagnstico por medio de resonancia magntica. Se pueden usar medicamentos anticonvulsivos, pero no hay tratamiento para las otras anormalidades neurolgicas.
309
Encefalitis
La inflamacin del tejido nervioso por cualquier causa que involucre estructuras de la corteza cerebral o diencfalo puede ser causa de
convulsiones.
La encefalitis por virus del moquillo canino es la causa ms comn
de convulsiones en perros, asociadas con encefalitis. Las convulsiones son
generalizadas, pero la actividad motora es notoria por la actividad clnica
masticatoria y salivacin. Muchas veces hay signos de deficiencia neurolgica interictales, sugerentes de enfermedad multifocal. La toxoplasmosis
y la criptococosis tambin provocn encefalitis o meningoencefalitis.
Como parte del diagnstico se debe hacer anlisis del lquido
cefalorraqudeo.
Neoplasias
Pueden ser primarias o metastsicas y causar, entre otros signos neurolgicos, convulsiones. Ocurren a cualquier edad, pero son ms comunes en
animales mayores de cinco aos de edad. Las manifestaciones neurolgicas dependen del rea afectada por el tumor, los signos son de aparicin
insidiosa y progresiva. La velocidad de la propagacin de los signos vara
con la velocidad de crecimiento y localizacin de la neoplasia.
En el examen neurolgico interictal se puede encontrar evidencia
de anormalidad focal del sistema nervioso.
Las ayudas diagnsticas ms comunes son las radiografas, el anlisis
del LCR, la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
Traumatismo craneoenceflico
El traumatismo craneoenceflico es urgencia en neurologa. Se pueden
producir una serie de lesiones como fracturas del crneo, hemorragia intracraneal, edema cerebral, convulsiones, etctera.
310
Deficiencias nutricionales
Se ha observado que en algunos perros la deficiencia de tiamina causa lesiones en la sustancia gris paraventricular del tronco enceflico y la
corteza cerebral. La deficiencia de tiamina puede presentarse debido a
deficiencia nutricional en animales con dietas a base de carne cocida. La
coccin de la carne destruye la tiamina.
Los signos iniciales de deficiencia de tiamina son anorexia, prdida
de peso y coprofagia. Ms adelante progresan a ataxia, paresis y convulsiones. Los signos terminales se inician con un estado de semicoma, opisttonos y extensin tnica de los miembros.
Entre las lesiones caractersticas que se encuentran por necropsia de
animales con deficiencia de tiamina, se menciona poliencefalomalacia simtrica, bilateral, con necrosis franca alrededor del ncleo vestibular, del
pliegue cerebelar cerca del cuarto ventrculo y del ncleo oculomotor.
Como parte del tratamiento, se aconseja complementar con hidrocloruro de tiamina y, si fuere necesario, la administracin de frmacos
anticonvulsivos.
Intoxicaciones
Una serie de convulsiones (status epilepticus) de presentacin repentina
que no cesan de manera espontnea, casi siempre sugiere un cuadro de
intoxicacin.
La estricnina es una sustancia que a veces se utiliza para el control de plagas. Los animales que la ingieren manifiestan tetania, que se
exacerba con el ruido u otros estmulos. Por lo general, no se pierde la
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ePilePsia iDioPtica
313
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StatuS epilepticuS
Se trata de una condicin en que las convulsiones son continuas, sin fase
de recuperacin entre ellas. Es de urgencia neurolgica, ya que puede
conducir a coma irreversible o muerte. La muerte se debe a una combinacin de hipertermia, colapso circulatorio, acidosis e hipoxia, causadas
por el trabajo muscular excesivo y la respiracin insuficiente.
315
316
9.
La administracin de corticosteroides por va intravenosa (dexametasona 1-2 mg/kg) ayuda a estabilizar lisosomas y previene la liberacin de catecolaminas.
ProceDiMiento DiaGnstico en
317
trataMiento
El tratamiento de los perros con problemas convulsivos debe estar encaminado a la enfermedad primaria, si es que pudo identificarse. Las convulsiones deben ser controladas con agentes anticonvulsivos.
El objetivo de un tratamiento anticonvulsivo consiste en lograr la
supresin de los signos especficos de la enfermedad, aunque en algunos casos no es completamente posible. Las convulsiones son trastornos
neurolgicos secundarios a problemas como encefalitis, intoxicaciones,
hipoglucemia, etctera, que pueden provocar status epilepticus que
ponga en peligro la vida del paciente. En este caso, se debe instrumentar una terapia inmediata con frmacos anticonvulsivos, antes de que se
realice cualquier evaluacin para determinar la causa. La mayora de los
pacientes con epilepsia deben continuar con tratamiento anticonvulsivo
durante toda su vida.
Principios farmacolgicos
Es necesario entender la farmacocintica de los productos anticonvulsivos para establecer un tratamiento efectivo en pacientes epilpticos. Las
mejores vas para la administracin son la oral y la intravenosa. La absorcin por va intravenosa es rpida y completa, se prefiere para el manejo
del status epilepticus. La va oral se usa para terapia de mantenimiento,
la absorcin de los medicamentos requiere de un periodo ms largo y la
biodisponibilidad del frmaco es menor.
318
319
320
es de 25 a 46 das. No se ha informado hepatotoxicidad secundaria, por lo que se recomienda utilizarlo en paciente con disfuncin
heptica que presenten cuadros convulsivos. La dosis recomendada
en perros es de 20 a 60 mg/kg/da, cada 24 horas o dividida en dos
tomas, va oral.
Es necesario recordar que se elimina va renal, por lo que su excrecin disminuye en pacientes con insuficiencia renal. Como efectos secundarios se mencionan poliuria, polidipsia y polifagia. Vmito
por irritacin gstrica directa.
Algunos pacientes han mostrado sedacin, ataxia e irritabilidad.
Generalmente los signos son reversibles una semana despus que
se suspendi el medicamento.
Se ha observado que en los gatos puede producir tambin enfermedad pulmonar inflamatoria. Solamente se puede usar en esta
especie si la funcin heptica no es normal o si el fenobarbital no
fue efectivo. Se han administrado dosis de 15 mg/kg, cada 12 horas,
va oral.
Diacepam. Es un frmaco sedante, tranquilizante con efecto anticonvulsivo; pertenece al grupo de las benzodiacepinas. Se ha usado en casos de status epilepticus, tanto en perros como en gatos.
Potencia la inhibicin GABA-minrgica. Su accin es principalmente
de inhibicin presinptica, en algunos sitios tambin puede haber
inhibicin postsinptica. Eleva el umbral convulsivo.
En perros la concentracin srica necesaria para este efecto no
se alcanza con la administracin oral, pero s cuando se aplica por va
intravenosa como parte del manejo del status epilepticus. Cuando
se administra por va intravenosa alcanza concentraciones en el lquido cerebroespinal en 2 a 3 minutos. Se excreta por los riones.
Se puede utilizar como anticonvulsivo oral en gatos, si el fenobarbital no fue efectivo, ya que su vida media puede ser de 20
horas.
La dosis recomendada para perros es de 2.5 a 20 mg por va
intravenosa y en gatos es de 2.5 a 5 mg tambin por va intravenosa,
o de 0.25 a 0.5 mg/kg cada 8 horas por va oral.
321
322
Debido a su vida media corta, no se recomienda como anticonvulsivo nico en perros, ya que no es efectivo. Puede causar depresin cardiovascular y respiratoria severa, cuando se administra por
va intravenosa.
Primidona. La primidona es un 2Deoxi-anlogo del fenobarbital;
Se ha utilizado en convulsiones tnico-clnicas generalizadas en
perros.
Este producto se biotransforma en el hgado, producindose
dos metabolitos activos que son fenobarbital y feniletilmalonamida
(PEMA) que tiene tambin accin anticonvulsiva.
Se administra por va oral, su absorcin es rpida. Alcanza niveles sanguneos tres horas despus de su administracin. Se excreta
por los riones. Se ha usado en perros en los que el fenobarbital no
control las convulsiones. Est contraindicada en gatos.
La dosis es de 10 a 15 mg/kg, una o dos tomas al da, por va
oral.
Tiene efectos colaterales como los que se mencionaron para el
fenobarbital; puede causar hepatotoxicidad con ms frecuencia que
el fenobarbital.
Fenitona. Es un anticonvulsivo que pertenece al grupo de las hidantonas, ejerce su accin antiepilptica sin causar depresin general del sistema nervioso. Estabiliza la membrana celular, limita el desarrollo de la actividad convulsiva y reduce la difusin del proceso.
Se ha utilizado en convulsiones generalizadas en perros, pero
por sus caractersticas farmacocinticas no es un agente de primera
eleccin. Su hidrosolubilidad es mala y su eliminacin depende de la
dosis. Se ha utilizado en perros de trabajo o de espectculo debido
a que no causa sedacin, y en perros que muestren efectos txicos
secundarios o respuesta inadecuada a otros anticonvulsivos.
La dosis es de 30 a 105 mg/kg al da, dividido en tres dosis, por
va oral. Su toxicidad puede producir colapso cardiovascular y depresin del sistema nervioso central, efectos cerebelo-vestibulares,
cambios conductuales, aumento en la frecuencia de las crisis y anemia megaloblstica. Est contraindicado en gatos.
323
324
todava no estn bien estudiados en perros y gatos, se incrementa el riesgo de complicaciones que resultan en perjuicio del paciente.
Una vez que se inicia la terapia anticonvulsiva, debe seguirse un patrn de dosificacin perfectamente establecido, realizar evaluaciones
clnicas peridicas del paciente e instruir al propietario sobre los posibles
efectos.
Cuando se toman en cuenta estos factores y existe cooperacin
por parte de los propietarios, pueden mejorar los resultados sobre el control de los cuadros convulsivos.
325
conclusiones
Las convulsiones son un problema frecuente en la prctica clnica de las
pequeas especies. Es necesario obtener una base de datos de cada uno
de los pacientes, que incluya examen neurolgico completo y pruebas
de laboratorio. En el caso de epilepsia adquirida se debe combatir la causa
primaria y, si es necesario, instituir una terapia anticonvulsiva, generalmente
a corto o medio plazos. La mayora de los pacientes con epilepsia congnita o idioptica, requieren de tratamiento anticonvulsivo de por vida.
Es aconsejable iniciar el tratamiento seleccionando uno solo de los
anticonvulsivos recomendados. Se debe recordar que el fenobarbital es
el anticonvulsivo de eleccin, tanto en perros como en gatos. El bromuro
de potasio tambin puede considerarse como opcin inicial en perros,
sobre todo si las convulsiones se deben a afecciones hepticas. Si los resultados de la terapia no son satisfactorios, se evaluarn los niveles sricos
del medicamento que se est dando y ajustar la dosis si fuere necesario.
Si an as no se controla el cuadro convulsivo, se pueden combinar
dos frmacos para potenciar su accin. Por ejemplo, usar uno que eleve el umbral convulsivo, adems de otro que evite la propagacin de la
convulsin. Pero antes de hacerlo se recomienda revisar la literatura, para
asegurarse de que la mezcla es la adecuada.
Todo paciente que recibe tratamiento anticonvulsivo requiere de
evaluaciones clnicas peridicas. Es necesario orientar e instruir a los propietarios sobre el padecimiento de su mascota, darles un pronstico sobre el problema y, sobre todo, responsabilizarlos sobre la importancia que
tiene la administracin estricta de los medicamentos prescritos para el
control de las convulsiones.
326
literatura recoMenDaDa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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captulo 3
Captulo 3
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conteniDo
Consideraciones anatmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
Anormalidades congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Disrafia espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anormalidades seas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luxacin atlantoaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espondilomielopata cervical caudal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estenosis vertebral lumbosacra (Sndrome de cauda equina) . . .
Mielopata degenerativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipervitaminosis A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mucopolisacaridosis IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espondilosis deformante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discopatas en el perro y el gato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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356
358
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331
introDuccin
Existe una gran cantidad de patologas que afectan la mdula espinal y la
columna vertebral de los perros y los gatos. Algunas alteran slo segmentos de la mdula o columna, mientras que otras pueden ocurrir a todo lo
largo de la misma. Estas patologas comprenden procesos hereditarios,
congnitos, degenerativos, infecciosos, neoplsicos, traumticos, metablicos, etctera.
La semiologa comprende dolor bien localizado o poco determinado, paresia, parlisis, incontinencia fecal y, en ocasiones, incapacidad para
orinar.
El diagnstico se realiza tomando en cuenta toda la informacin,
desde la resea del paciente, siendo de gran importancia la raza, el sexo,
la edad y la funcin zootcnica, as como el resultado del examen neurolgico y la progresin de la enfermedad. Por ejemplo, las anormalidades
congnitas o hereditarias se presentan desde el nacimiento y se hacen
observables al iniciar la ambulacin; sin embargo, no son progresivas.
En general, la anamnesis y el examen neurolgico determinan la localizacin de la patologa, pero en la mayora de los casos se requiere de
estudios complementarios para poder emitir un diagnstico definitivo. La
imagenologa es indispensable, ya que gracias a ella podemos identificar
la mayora de las patologas que afectan la mdula espinal y la columna
vertebral. Actualmente, estn al alcance del mdico veterinario mtodos
diagnsticos que son de gran valor (sobre todo en alteraciones de la mdula espinal y de la columna vertebral). Estas son la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica. La patologa clnica nos brinda informacin de las anormalidades inflamatorias, infecciosas y neoplsicas.
332
consiDeraciones anatMicas
La mdula espinal se encuentra dentro del canal vertebral, con gran espacio en la columna cervical y ligeramente ms ajustada en la zona toracolumbar. Ese espacio residual se llena de grasa epidural. En el perro, la
mdula espinal se extiende desde el lmite caudal del tronco enceflico
cerebral (en el foramen magnum), hasta la sexta vrtebra lumbar.
La mdula espinal se subdivide en segmentos, que son:
Z
Z
Z
Z
Z
Cervical 1-8
Torcico 1-13
Lumbar 1-7
Sacro 1-3
Caudal (nmero variable)
La mdula espinal se ensancha en las intumescencias cervical y lumbar (segmento C6 a T2 y L4 a S3, respectivamente), donde las neuronas
motoras bajas (NMB) de los miembros torcicos y plvicos se originan.
Estos segmentos contienen los cuerpos de las NMB y las clulas del asta
ventral, por lo que el ensanchamiento medular se presenta en estas dos
regiones.
La mdula espinal est compuesta por la materia gris central y la
materia blanca en forma perifrica. El surco dorsal y la fisura ventral estn
bien definidos por la pa madre, y dividen la mdula espinal en dos mitades. Las races dorsales y ventrales salen de la mdula espinal en cada
segmento y se unen para formar los nervios espinales segmentales.
Existen ocho segmentos cervicales, pero slo siete vrtebras cervicales. El nervio espinal C1 pasa a travs de la formina de la vrtebra cervical
333
1. El resto de los nervios cervicales espinales salen del canal vertebral craneal a la vrtebra de la misma anotacin, excepto el nervio C8, que sale
ente la vrtebra cervical 7 y la torcica 1.
Los nervios espinales torcicos y lumbares abandonan el canal despus de la vrtebra del mismo nombre.
Las races nerviosas estn parcialmente cubiertas por las meninges,
que se continan con el epineuro.
Tractos ascendentes
La informacin sensitiva es llevada desde la periferia al sistema nervioso a
travs de los axones sensitivos. Los cuerpos celulares de estos axones se
encuentran en el ganglio espinal (raz del ganglio dorsal). Las proyecciones de estos axones ascienden por la mdula espinal hasta el cerebro.
La propiocepcin consciente se transmite por el funculo dorsal funicular. Se evala normalmente al observar la posicin de la parte distal
del miembro. La informacin de los miembros plvicos se transmite por
medio del fascculo gracilis y la de los miembros torcicos por el fascculo
cuneatus. Estas fibras proyectan ipsilateralmente desde el ncleo cuneato y gracilis en el tronco enceflico cerebral antes de que las vas crucen
la lnea media hacia el cerebro anterior contralateral.
La propiocepcin no consciente se transmite al cerebelo, a la parte
superficial del funculo lateral. La informacin viaja a travs de los tractos
espinocerebelares ventral y dorsal desde los miembros plvicos, y por los
tractos cuneocerebelar y espinoce-rebelar rostral desde los miembros
torcicos.
La temperatura y la sensacin de dolor superficial se transmiten por
medio de fibras mielinizadas de diferentes tractos, incluyendo el tracto espinotalmico lateral en el funculo lateral. La sensacin de dolor profundo
se transmite por fibras no mielnicas. Los dos tipos de fibras (sensaciones
dolorosas) cruzan y recruzan la lnea media en un arreglo multisinptico
a todo lo largo del cordn medular, dando por lo tanto un patrn difuso
bilateral de fibras ascendentes (sensitivas) para cada miembro.
La informacin proveniente de la vejiga urinaria se transmite al cerebro por medio del tracto espinotalmico.
334
Tractos descendentes
Dos son los sistemas responsables para llevar a cabo la funcin motora:
las neuronas motoras altas (NMA) y las neuronas motoras bajas (NMB).
La funcin de los msculos flexores es facilitada por los tractos rubroespinal y corticoespinal. Las fibras del tracto corticoespinal empiezan
en la corteza cerebral, y la mayora de ellas decusa en la unin espino
medular, descendiendo por el tracto corticoespinal lateral del funculo
lateral. Las fibras que no decusan descienden por el tracto corticoespinal
ventral que est en el funculo ventral. Las fibras del rubroespinal se originan en el ncleo rojo del tallo cerebral, cruzan la lnea media y descienden por el tracto rubroespinal del funculo lateral.
El tracto vestibuloespinal, lo mismo que el reticuloespinal, influencian la funcin motora.
La funcin de los msculos extensores se facilita por estos tractos.
Las fibras del vestibuloespinal se originan en el ncleo vestibular ipsilateral. Estos tractos facilitan a los extensores e inhiben a los flexores en el
lado ipsilateral, teniendo el efecto contrario en los msculos del miembro
contralateral.
El vaciamiento vesical voluntario es mediado a travs de las fibras de
los tractos tectoespinal y reticuloespinal del funculo ventral.
En los perros, un tracto motor ascendente se origina en las clulas
marginales de la materia gris dorsolateral de los segmentos espinales
lumbares. Sus axones pasan cranealmente en el fascculo contralateral
propio del funculo lateral y su funcin es inhibir a los msculos extensores del miembro torcico.
La interferencia con esta va se observa en lesiones severas de la mdula espinal torcica manifestndose con parlisis espstica de los miembros torcicos (signo de Schiff- Sherrington).
335
336
anorMaliDaDes conGnitas
La mdula espinal se forma a partir del ectodermo, que en su parte dorsal
se invagina formando el tubo neural. La columna vertebral se forma del
mesodermo circundante, e inicialmente, se organiza en somites. El notocordo (que forma el ncleo pulposo de los discos intervertebrales) se
localiza ventral al tubo neural.
Durante la embriogensis, parte del somite craneal migra cranealmente, y parte del somite caudal migra caudalmente; unidos estos somites forman una vrtebra. La notocorda queda cubierta por los somites y
parte de l da origen al ncleo pulposo.
Al nacimiento, cada vrtebra presenta tres centros de osificacin:
uno en el centro y uno por cada mitad del arco vertebral.
Los centros secundarios se desarrollan posteriormente y dan origen
a los procesos vertebrales.
Las anormalidades congnitas o hereditarias que afectan la medula espinal o la columna vertebral, son el resultado de un mal desarrollo
del tubo neural o de las estructuras seas adyacentes. Estas anomalas
ocurren con mayor frecuencia en la zona lumbar o sacra. La mayora de
ellas son diagnosticadas por medio de estudio radiogrfico simple, otras
requieren de mtodos de imagen diagnstica ms sofisticados, como la
tomografa axial computada o la resonancia magntica.
Las anormalidades de la mdula espinal pueden asociarse con anomalas en la columna vertebral.
337
Disrafia espinal
El disrafismo espinal o mielodisplasia (anormalidad en el desarrollo de
la mdula espinal), incluye a la siringomielia (cavitacin longitudinal) o
hidromielia (distensin del canal medular central).
La causa de las anormalidades no est bien definida, aunque se involucran factores genticos y otros de tipo congnito, como puede ser
infeccin, traumatismo e insuficiencia vascular.
Estos defectos pueden ser comunes en cierto tipo de razas como,
por ejemplo, en el gato de la raza manx, en los perros buldog y en el weimaraner. Los rodesianos, en ocasiones, presentan defectos en la piel del
dorso que se comunica con la medula espinal.
Aparentemente, no existe predominancia relativa al sexo del animal
afectado.
Signos clnicos
Los signos clnicos, aunque estn presentes desde el nacimiento, se reconocen hasta que comienza la ambulacin (4 a 6 semanas de edad).
Los cachorros se desplazan de manera similar a los conejos, moviendo los miembros plvicos de manera simtrica; desarrollan vicios
posturales y su base de sustentacin es amplia (miembros abiertos). La
propiocepcin consciente y otras reacciones posturales pueden estar disminuidas. Es importante sealar que la semiologa neurolgica no es progresiva. Otros signos observables ocasionalmente son: escoliosis, patrones anormales en el crecimiento del pelo de la regin dorsal, depresin
del esternn (coilosternia) y desgaste irregular de las uas, ocasionado
por arrastrar los miembros.
El diagnstico se basa principalmente en la anamnesis, el examen
neurolgico y el ortopdico. Si es posible, realizar resonancia magntica o
tomografa axial computarizada, ya que el estudio radiogrfico y las pruebas de patologa clnica son irrelevantes, aunque nos ayuden a descartar
otras entidades patolgicas.
Hasta el momento no existe tratamiento mdico o quirrgico para
las anormalidades hereditarias o congnitas de la mdula espinal.
338
anorMaliDaDes aDquiriDas
Anormalidades seas
Las anomalas que afectan la columna vertebral producen mala alineacin o inestabilidad, dando como resultado mielopata por compresin.
Existen diferentes tipos de malformaciones vertebrales como: el bloque vertebral (fusin de dos o ms vrtebras), la vrtebra en alas de mariposa (vrtebra hendida en el plano sagital), la hemivrtebra (en forma de
cua) y la vrtebra transicional.
El bloque vertebral se origina por la migracin imperfecta de los
somites del mesodermo, que trae como consecuencia la separacin incompleta de las vrtebras adyacentes. La separacin incompleta se puede dar en varios niveles, resultando en la fusin de los cuerpos vertebrales, de los arcos o simplemente como falta de desarrollo de los discos
intervertebrales. El bloque vertebral es estable.
La anormalidad responsable de la vrtebra en alas de mariposa y
de la hemivrtebra no est bien definida. La vrtebra en mariposa muestra una membrana central que representa la persistencia de una porcin
del notocordo.
La vrtebra transicional exhibe caractersticas de las que conforman
un sitio de unin y ocurre en la unin de estas divisiones, por ejemplo
en la unin toracolumbar y lumbosacra. Clnicamente, su existencia no
es significativa, su importancia radica en identificarla antes de un procedimiento quirrgico, ya que de lo contrario puede ocasionar errores en la
localizacin de una patologa.
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Diagnstico
En muchos casos, las anormalidades vertebrales pasan inadvertidas, ya
que pueden no ocasionar signologa. El bloque vertebral no presenta signologa, por lo que clnicamente no es significativo al igual que la vrtebra en alas de mariposa, que se presenta en la zona toracolumbar en el
bulldog ingls y francs.
Radiogrficamente, el bloque vertebral se observa como una vrtebra que corresponde en tamao a dos normales, de hecho, el sacro se
considera como un bloque vertebral normal. La vrtebra en alas de mariposa recuerda a ese insecto en la proyeccin ventrodorsal. La hemivrtebra puede no ocasionar alteraciones neurolgicas, pero s anormalidades
en la alineacin vertebral como escoliosis (hemivrtebra unilateral), cifosis (hemivrtebra dorsal) y lordosis (hemivrtebra ventral).
Las alteraciones clnicas son secundarias a los procesos compresivos,
resultado de las malformaciones seas. La paresia y la ataxia progresiva
son el signo ms comn.
La espina bfida afecta con frecuencia la zona lumbar de perros de
las razas bulldog francs e ingls y a gatos de raza manx. La espina bfida oculta, normalmente es un hallazgo radiogrfico incidental en donde
se observa falta de arcos vertebrales en la proyeccin ventrodorsal y es
340
Tratamiento
El tratamiento de las anormalidades de la columna vertebral comprende
bsicamente la descompresin medular en los casos en que sta se pueda demostrar.
No existe tratamiento para los animales afectados por espina bfida
abierta, aunque el meningocele puede cerrarse quirrgicamente para
evitar la prdida de lquido cefalorraqudeo.
En general el pronstico es pobre funcional.
Luxacin atlantoaxial
La luxacin atlantoaxial se caracteriza por la compresin de la mdula
cervical ocasionada por la inestabilidad entre la primera y la segunda
vrtebra cervical, lo que permite un movimiento de flexin exagerado,
ocasionando el desplazamiento dorsal del odontoides.
Existen diferentes causas que dan como resultado la inestabilidad
sealada, entre las ms frecuentes est la malformacin congnita (ausencia o hipoplasia) del proceso odontoides; el soporte ligamentoso inadecuado entre el atlas y el axis; y la fractura del odontoides o ruptura del
ligamento longitudinal dorsal.
La alteracin congnita o del desarrollo del odontoides es ms frecuente en las razas miniatura como el poodle, yorkshire terrier, chihuahua,
pomerania, etctera, aunque puede presentarse en animales de mayor
tamao. La incidencia actual en perros es desconocida y la condicin es
rara en los gatos.
Entre las dos primeras vrtebras cervicales no existe disco intervertebral y bsicamente se mantienen unidas por una serie de ligamentos
que ocurren entre el odontoides y el atlas o el occipital. El odontoides se
origina de dos centros de osificacin. En algunos perros, uno o los dos
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Signos clnicos
Los animales afectados manifiestan los primeros signos de la alteracin
alrededor del ao de vida, aunque la semiologa puede ocurrir a cualquier
edad. Algunos aparentan normalidad hasta que un traumatismo desencadena los trastornos neurolgicos.
La magnitud de la signologa puede estar en ntima relacin con el
grado de luxacin y desarrollarse lentamente en semanas, meses o en
forma aguda. Las alteraciones varan desde dolor cervical intermitente, a
tetraparesia, tetraplejia o seccin medular completa y, por tanto, muerte
por paro respiratorio. Muchos animales afectados son ambulatorios, mostrando marcha hipermtrica y espstica; cuando se les levanta se observa
extensin del cuello y de los miembros torcicos.
Ocasionalmente, y posterior a un evento de luxacin atlantoaxial,
puede presentarse hemorragia y edema medular, resultando en disfagia,
parlisis facial, deficiencias vestibulares, opisttonos y muerte.
El dolor es evidente a la palpacin del cuello, cuando se sospeche de
la luxacin, la manipulacin cervical debe realizarse de manera cuidadosa
para evitar la compresin medular. Por lo general, los reflejos espinales de
los miembros torcicos y plvicos estn normales o exagerados. El reflejo
patelar puede presentar clonos y observarse tetraparesia.
La flexin forzada del cuello debe evitarse a toda costa; en caso
de que se presente la flexin, los signos neurolgicos se hacen ms
evidentes.
Diagnstico
El diagnstico inicialmente se basa en la anamnesis y, debido a que los
signos son comunes a otras mielopatas cervicales, el resultado final se
emite por los hallazgos radiogrficos.
342
Tratamiento
Algunos autores sealan que los pacientes afectados en forma ligera pueden ser tratados por confinamiento estricto durante 6 a 8 semanas, adems de la estabilizacin del cuello por medio de frulas.
La administracin de frmacos, por lo general, se restringe al empleo
de corticosteroides como la dexametasona en dosis de 0.2 a 1 mg/kg. Sin
embargo, los propietarios deben ser advertidos de la posibilidad de que
la compresin medular se presente en cualquier momento, ocasionando
las anormalidades neurolgicas e incluso la muerte del animal.
Por lo anterior, el tratamiento de eleccin para la luxacin atlantoaxial
es la artrodesis de la articulacin entre el atlas y el axis, observndose mejores resultados con la aproximacin ventral.
Los animales que presenten cuadro agudo de deficiencias neurolgicas secundarias a la luxacin, deben ser tratados inicialmente de
manera similar a otras formas de traumatismo medular y proceder a la
estabilizacin.
Una de las complicaciones ms comunes en los procedimientos quirrgicos de la columna cervical es la depresin o el paro respiratorio, por
lo que los pacientes sometidos a stos deben ser observados en forma
constante.
El pronstico de los pacientes con luxacin atlantoaxial vara dependiendo de la severidad de la compresin medular resultante de la
inestabilidad. En caso de animales con signologa ligera (ataxia, paresia) el
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344
3)
4)
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Signos clnicos
La semiologa encontrada en los animales afectados por espondilomielopata cervical refleja la compresin crnica de la mdula espinal cervical.
En algunos animales tambin est presente la compresin de las races
nerviosas (radiculopata). La evolucin es insidiosa y gradualmente progresiva, tomando de meses a aos. Sin embargo, en ocasiones los signos
pueden empeorar en forma aguda, posiblemente posterior a un traumatismo irrelevante.
Aunque la patologa se localiza en el rea cervical, inicialmente se
observa la afeccin en los miembros plvicos, debido a que las vas neuroanatmicas que llevan la informacin motora estos miembros se encuentran ms ventrales en el fascculo ventral que las que acceden a los
miembros torcicos. La ataxia ligera y lentamente progresiva es evidente; posteriormente empeora aprecindose una postura de base amplia
(miembros abiertos). La ambulacin demuestra que los miembros pl-
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vicos se entrecruzan (paso de tijera) y tienen un movimiento de circumduccin, especialmente cuando el animal est dando la vuelta.
Las anormalidades son ms fcilmente detectadas cuando el paciente se incorpora de una posicin yaciente, da vuelta, pasa sobre algn
obstculo, e intenta subir o bajar escaleras. Es posible observar desgaste
anormal de las uas, debido a que el perro es incapaz de levantar los tarsos y, por tanto, los arrastra.
Ocasionalmente, la piel del dorso de los tarsos se aprecia escoriada
por la misma razn.
En casos ms avanzados se observa debilidad de los miembros torcicos con atrofia del trceps o del infraespinoso o del supraespinoso, esta
atrofia en conjunto con el dolor y la claudicacin se considera el principal
signo de la existencia de radiculopata. Para este momento la ambulacin
es francamente incoordinada y bamboleante, los miembros torcicos se
desplazan rgidamente e hipermtricos.
La mayora manifiesta prdida de la propiocepcin consciente en
los cuatro miembros. La posicin del cuello es rgida mantenindolo la
mayor parte del tiempo en flexin para aliviar un poco la compresin; sin
embargo, en pocas ocasiones se detecta dolor cervical por manipulacin
y cuando existe se asocia generalmente con protrusin de un disco intervertebral cervical.
La extensin cervical puede ocasionar dolor y acentuar la compresin medular con el consiguiente empeoramiento de los signos.
En casos terminales se puede encontrar tetraparesia no ambulatoria
e incontinencia urinaria y fecal.
Diagnstico
Para poder realizar el diagnstico es de vital importancia tomar en cuenta
la resea del paciente, la historia y la signologa clnica. El examen fsico
general permite detectar la concurrencia de enfermedades sistmicas
como hipotiroidismo, diabetes mellitus, cardiomiopatas, etctera. Al examen neurolgico se detecta alteracin en neuronas motoras altas (incluyendo reflejo extensor cruzado).
El estudio radiogrfico es la forma ms adecuada de llegar al diagnstico. En gran parte de los casos, las radiografas simples nos dan infor-
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Tratamiento
El tratamiento mdico est indicado en todos los casos; sin embargo, hay
que tener presente que la espondilomielopata cervical es una alteracin
crnica progresiva que inicia con debilidad de los miembros y progresa a
tetraplejia no ambulatoria.
La terapia mdica puede ofrecer cierto alivio a la signologa pero permite la progresin de la afeccin hasta un estado neurolgico inaceptable.
Por esto se considera que el tratamiento de eleccin es el quirrgico.
La gran cantidad de tratamientos propuestos refleja el elevado nmero de lesiones que se han hecho evidentes con los diferentes mtodos
diagnsticos.
La terapia mdica consiste en el uso de antiinflamatorios y manejo
para reducir al mximo posible el movimiento (confinamiento) y estrs
del cuello (pechera y frula). La compresin esttica secundaria a discopata no disminuye al inmovilizar el cuello, slo las lesiones dinmicas tienen cierto alivio.
El uso de corticosteroides (dexametasona o prednisona) puede
mantener en un estatus aceptable de funcionamiento neurolgico a un
paciente por meses e incluso aos, pudiendo retirar el frmaco en los
perodos de mejora y retomarlo en el empeoramiento de los signos. Es
necesario tomar en cuenta que el uso crnico de esteroides puede acarrear efectos colaterales propios del frmaco.
En todos los casos si no existe mejora evidente en las 3 a 4 semanas
siguientes a la instauracin del tratamiento, es necesario considerar la intervencin quirrgica.
El objetivo del tratamiento quirrgico es la descompresin medular y
la estabilizacin vertebral. Los procedimientos descompresivos requieren
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Las lesiones en la zona lumbosacra causan alteraciones en la ambulacin (miembros plvicos), claudicacin, dolor y alteraciones neurolgicas compatibles con neuronas motoras bajas. El tracto urinario bajo, el
ano y la cola pueden afectarse.
Es necesario recordar que las estructuras nerviosas que se ven afectadas son los nervios espinales y las races nerviosas, ya que la mdula
espinal termina en la mayora de las razas en la lumbar 6 (en otras puede
ser en L5); en los gatos termina en la lumbar 7, en la estructura denominada conus medularis.
Las razas grandes de perros se ven afectadas con mayor frecuencia,
principalmente el pastor alemn y sus cruzas. Ocasionalmente, perros de
razas pequeas se ven afectados; en estos casos se considera secundario
a una alteracin congnita. El sndrome es comn en perros de ambos
sexos en un rango de edad entre los 3 y los 7 aos, pero es raro en los
gatos. Los animales sometidos a entrenamiento y trabajo pesado son ms
susceptibles.
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Signos clnicos
Los animales afectados por inestabilidad lumbosacra presentan un rango
de alteraciones que van desde las no aparentes a la paresia ligera, prdida de la propiocepcin consciente, hasta paraparesia ligera, parlisis de
la cola, e incontinencia fecal y urinaria. Puede existir combinacin de la
siguiente semiologa:
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Diagnstico
Debido a que los signos en muchos casos son vagos, es necesario realizar
un examen diagnstico general y ortopdico a conciencia.
Las caractersticas raciales del sujeto deben de ser tomadas en cuenta, as como los signos ya sealados; observar si tiene dificultad para incorporarse, buscar la presencia de dolor lumbosacro presionando el espacio dorsal entre L7 y S1. La manipulacin de la cadera o el levantar la
cola pone en traccin los nervios ocasionando dolor.
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El estudio radiogrfico es el que posibilita emitir el diagnstico definitivo. Los signos observables son estenosis del canal vertebral, espondilosis deformante, esclerosis de los platos vertebrales, irregularidad en el
espacio intervertebral L7-S1, as como artrosis degenerativa del mismo.
En este caso la mielografa no es un mtodo adecuado para afirmar
el diagnstico.
Se menciona otro tipo de estudios poco prcticos como la epidurografa y la venografa.
Los mtodos diagnsticos que proveen de mayor informacin son
la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, siendo esta
ltima la ms accesible para el mdico veterinario.
Tratamiento
En los animales afectados en forma ligera, el dolor lumbosacro es el nico
signo aparente. En estos casos, el confinamiento durante 3 semanas y el
empleo de antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos ayuda a aliviar
el cuadro.
Generalmente, y despus de un tiempo, se observa recurrencia que
no responde al tratamiento con frmacos.
Perros con dolor recurrente y en los que se aprecie signologa neurolgica deben ser considerados para el tratamiento quirrgico. De hecho,
para obtener mejores resultados con el procedimiento quirrgico, no se
debe esperar hasta la presencia de alteraciones neurolgicas.
El tratamiento quirrgico consiste en la descompresin del canal
medular por medio de laminectoma. En animales que presenten compresin de las races nerviosas es necesario efectuar facetectoma en el
mbito de la formina intervertebral. En ocasiones, es necesario fusionar
la articulacin lumbosacra con tornillos ortopdicos.
El pronstico depende de la severidad de los signos encontrados
antes de la ciruga. Es mejor si los signos son ligeros y empeoran proporcionalmente a la signologa.
Mielopata degenerativa
La mielopata degenerativa (radiculopata crnica degenerativa) es una
condicin de disminucin funcional, lentamente progresiva de la mdula
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Hipervitaminosis A
Es un trastorno metablico que se presenta en los gatos alimentados con
exceso de vitamina A pueden sufrir una condicin esqueltica patolgica
que se caracteriza por exostosis vertebral severa, particularmente en la
columna cervical. Otras partes de la columna vertebral tambin pueden
verse afectadas, as como los miembros torcicos y plvicos.
Los signos clnicos se relacionan con compresin de la mdula espinal y de las races nerviosas ocasionada cuando la exostosis invade el canal vertebral. El dolor y rigidez cervical, ataxia, claudicacin de miembros
torcicos y en ocasiones tetraparesia, se observan con frecuencia en esta
patologa. Otras alteraciones como la anestesia o la hiperalgesia de la piel
del cuello y miembros torcicos se presentan espordicamente.
Las lesiones seas se desarrollan de manera insidiosa y la signologa
clnica se presenta en gatos mayores de 2 aos de edad.
El diagnstico se sospecha en gatos con la signologa mencionada
y que son alimentados bsicamente de hgado; se confirma por medio
de radiografas. El estudio radiogrfico se caracteriza por la presencia de
exostosis y, en ocasiones, de fusin vertebral en la columna cervical, principalmente en las tres primeras articulaciones.
El tratamiento se encamina a disminuir el aporte de la vitamina A
para evitar el desarrollo de nuevas exostosis; los antiinflamatorios pueden
aliviar los signos mencionados.
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Mucopolisacaridosis IV
Esta es una alteracin gentica que da como resultado un metabolismo
defectuoso de los glucosaminoglicanos, se ha identificado en los gatos
siameses y ocasionalmente en otras razas.
La mucopolisacaridosis IV es el resultado de la deficiencia de la enzima lisosomal arilsulfatasa B y se caracteriza por deformaciones resultantes
de cambios esquelticos. La proliferacin sea ocurre antes del cierre de
los ncleos de crecimiento y probablemente no es progresiva despus
del cierre de los mismos.
Los signos asociados se deben a la compresin medular, secundaria
a la proliferacin sea en los arcos vertebrales; el ms consistente es la
paresia progresiva.
Los animales afectados muestran alteraciones morfolgicas en la
cabeza (pequea y achatada), opacidad corneal, orejas pequeas y deformidad cncava del esternn. Los gatos con la enfermedad son ms
pequeos que sus hermanos de camada.
Los signos neurolgicos sugieren afeccin a segmentos medulares
entre T13 y L3; se hacen aparentes entre los 4 a 7 meses de edad y progresan rpidamente. Los signos incluyen la paresia progresiva, propiocepcin
consciente disminuida o ausente; los reflejos espinales de los miembros
plvicos estn normales o hiperreflejos y se aprecia disminucin de la
respuesta al dolor superficial.
El diagnstico se sospecha en los gatos que presenten la signologa.
En el estudio radiogrfico se observa la exostosis y fusin vertebral; las
proliferaciones seas pueden no asociarse con la compresin medular,
por tanto, es necesario realizar la mielografa u otro mtodo diagnstico
alternativo como la resonancia magntica.
La mucopolisacaridosis tipo IV se confirma midiendo la actividad de
la arilsulfatasa en los leucocitos.
Se menciona la descompresin medular quirrgica como posible
tratamiento.
Espondilosis deformante
La espondilosis deformante se caracteriza por la formacin de osteofitos
alrededor de los mrgenes articulares vertebrales. Tambin se le cono-
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Traumatismo
La compresin medular resultante de una fractura o luxacin vertebral es
secundaria a un traumatismo externo ocasionado por accidentes con automotores, armas de fuego o cadas. Ocasionalmente se observan fracturas, incluso sin historia de traumatismo, que se deben a procesos patolgicos que afectan la estructura sea; la causa primaria puede ser neoplsica, nutricional, metablica, infecciosa, vascular, degenerativa, etctera.
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Este punto, y el hecho de que las fibras del dolor son las ms resistentes, explican porqu la prdida de la sensacin de dolor profundo
indica la presencia de una lesin severa en la mdula espinal.
Est bien establecido que el traumatismo en la mdula espinal
ocasiona deficiencias neurolgicas a travs de mecanismos directos e
indirectos.
Los efectos directos se deben al dao traumtico sobre el tejido nervioso en la materia gris y la materia blanca. En el caso de desplazamientos
vertebrales, se presenta dao por desgarre o aplastamiento de los tejidos
y, desde el inicio, se pierden las caractersticas estructurales y, por ende,
las funcionales. Estos efectos tambin se les conoce como inmediatos
y la mayora de los autores concuerdan en que no son susceptibles de
tratamiento.
Los efectos indirectos, en su mayora, estn poco determinados;
sin embargo, se desarrollan a las pocas horas postraumatismo, dando
como resultado dao retardado a la mdula espinal. stos se originan en
factores endgenos liberados como respuesta al traumatismo y se cree
que favorecen la disminucin de la irrigacin o que alteran el metabolismo local del tejido daado.
Los efectos indirectos se deben a la compresin de las vas neurales,
ya que dependiendo de la severidad del dao, se activan una serie de
eventos progresivos de autodestruccin que ocasionan diferentes grados
de necrosis tisular.
Los cambios patolgicos que ocurren en la mdula espinal traumatizada incluyen: isquemia, con la consecuente disminucin de la tensin
de oxgeno tisular y, por tanto, el desarrollo de acidosis lctica; petequias,
que progresan a necrosis hemorrgica; peroxidacin lipdica; hidroxilacin lipdica, con la subsiguiente formacin de prostaglandinas y leucotrienos (eicosanoides); prdida de iones de Ca del espacio extracelular y
de iones K del espacio intracelular; finalmente llevan a la inflamacin y
neurofagia por polimorfonucleares.
Estos cambios se deben principalmente a la liberacin de sustancias
vaso activas y a la generacin de radicales libres que se producen en mayor cantidad mientras ms dure la isquemia.
A pesar de la investigacin exhaustiva que se ha hecho del evento,
los mecanismos responsables de la iniciacin y propagacin del dao se-
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Tanto en lesiones medulares como cerebrales se ha demostrado incremento en la produccin de malondialdehido (producto de la lipoperoxidacin). En ambas lesiones se ha demostrado oxidacin del colesterol
extrable y consumo de los principales antioxidantes (cido ascrbico y
alfa tocoferol) as como inhibicin de la actividad de la ATPasa sodio-potasio dependiente, siendo sta una de las manifestaciones de la peroxidacin lipdica.
Algunos aminocidos exitatorios como el cido glutmico, el asprtico y el cido quinolnico contribuyen al dao neuronal secundario.
Dichos aminocidos en condiciones normales se encuentran almacenados en las neuronas para ser utilizados como neurotransmisores.
Los aminocidos glutmico y asprtico tienen una distribucin amplia en el SN y al ser liberados durante el traumatismo espinal pueden
provocar daos en minutos o das. El glutmico acta sobre receptores
N-Metil-D-Aspartato (NMDA), provocando la entrada de Na y Ca, y salida
de K, lo que desencadena la despolarizacin de membranas celulares con
activacin secundaria de los canales de Ca y activando segundos mensajeros que liberan ms Ca de almacenes intracelulares.
El exceso de Ca acta transformando la enzima Xantina deshidrogenasa en Xantina oxidasa, lo que favorece la produccin de oxirradicales y
activa las isoformas del xido ntrico, sintetaza dependientes del Ca.
El cido quinolnico puede producirse en las clulas inflamatorias infiltradas en la zona de lesin. Es una neurotoxina endgena derivada del
triptofano con accin mediada por la excesiva activacin de receptores
glutaminrgicos NMDA. La neurotoxicidad del cido quinolnico eleva la
concentracin del Ca en el citoplasma, disminuye el ATP y GABA, aumentando la peroxidacin lipdica y dao oxidativo. La peroxidacin lipdica
resultante es consecuencia de la combinacin del cido quinolnico con
el hierro. El efecto txico de los aminocidos mencionados se conoce
como excitotoxicidad.
El xido ntrico es un radical libre en forma de gas que acta como
neurotransmisor y puede tener efectos reguladores (vaso dilatacin) o
neurotxicos, dependiendo de su estado, reducido u oxidado, y de su
concentracin.
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Tratamiento
El tratamiento apropiado a cada animal depender de su estado neurolgico. Los pacientes debern ser evaluados en forma individual.
Existen numerosos protocolos de tratamiento que emplean diferentes frmacos y cuyo principal objetivo es disminuir el edema espinal; sin
embargo, ninguno carece de efectos colaterales, adems de que existen
puntos de vista divergentes sobre su eficacia.
En el rgimen tpico los corticosteroides se han empleado casi en
forma emprica. Estudios recientes han puesto en duda la eficacia de estos frmacos; sin embargo, se siguen administrando en la mayora de los
traumatismos espinales, agudos o crnicos. Algunos autores recomiendan en caso de traumatismo medular agudo, dosis altas de succinato
sdico de metil prednisolona endovenoso (solumedrol) a razn de 30
mg/kg de peso en bolo lento, repitiendo la dosificacin en bolo a los 60
minutos y manteniendo una perfusin endovenosa de 12 a 24 horas a
razn de 10 a 15 mg/kg de peso.
No se tienen datos claros del beneficio adicional que se obtiene al
prolongar la terapia por ms de 24 a 36 horas, pero s se incrementa el
riesgo de que se presenten efectos colaterales.
La prednisolona oral a una dosis de 1 a 2 mg/kg dos veces al da puede mantenerse por periodos relativamente prolongados, discontinuarse
y reiniciarse cuando se presente una recada en la semiologa nerviosa.
Se han propuesto otros frmacos para el tratamiento de las compresiones medulares, un ejemplo es el dimetilsulfxido (DMSO), el cual es un
solvente bipolar aprtico que puede cruzar la barrera hematoenceflica.
En teora el DMSO disminuye la anoxia tisular al favorecer la difusin de
los gases sanguneos hacia el tejido daado.
365
366
Existen otras publicaciones en las que se indica el empleo de la naloxona, la crocetina y del factor liberador de la tirotropina, como agentes
eficaces en el manejo del traumatismo espinal.
Los animales con dolor o compromiso neurolgico severo pueden
no responder al tratamiento mdico y son candidatos al tratamiento
quirrgico.
Aunque muchos animales responden al tratamiento mdico, la recuperacin de la funcin nerviosa es mejor y ms rpida en los pacientes
sometidos a ciruga descompresiva. Algunos perros pueden empeorar en
las horas posteriores a la ciruga, el progreso es imposible de predecir con
base en la anamnesis, los signos clnicos y radiogrficos. Los dueos del
animal deben ser advertidos de lo anterior. El pronstico de los pacientes
que retienen las sensaciones dolorosas posquirrgicamente, es bueno.
Los perros con semiologa de mielopata transversa sin percepcin del dolor profundo durante un periodo mayor a 24 horas, tienen
un pronstico grave funcional. Es probable que la ciruga mejore esta
condicin.
La recuperacin de la funcin nerviosa puede retardarse das, semanas o meses, por lo que es necesario contar con la cooperacin incondicional del propietario para prestar la atencin requerida por los animales
convalecientes.
Neoplasias
Las neoplasias de la mdula espinal y estructuras adyacentes son ms comunes en perros de razas grandes y gigantes (60 al 90%). El promedio de
edad de los animales afectados es de 5 a 6 aos, aunque en un estudio,
ms del 25% de los afectados fueron menores a 3 aos. El linfoma puede
afectar a animales de cualquier edad.
Las neoplasias que afectan la mdula espinal se describen por su
localizacin con respecto a la dura, como extradurales, intradurales-extramedulares e intramedulares Los tumores intramedulares son ms comunes en animales jvenes.
367
Neoplasias extradurales
Las neoplasias extradurales representan casi 50% de las que afectan a perros y gatos, e incluyen, casi siempre, los tumores seo primarios y secundarios (osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma). Otras tumoraciones
368
369
Neoplasias intramedulares
Estas neoplasias son raras en perros y comprenden los astrocitomas,
ependimomas y, ocasionalmente, metstasis intramedulares de hemangiosarcoma o linfoma.
Diagnstico
La posibilidad de realizar un diagnstico precoz es casi nula, ya que las
alteraciones neurolgicas no son evidentes hasta que existe dolor o compresin medular.
El diagnstico inicial se basa en el examen neurolgico para identificar el segmento afectado. La claudicacin y el signo de raz (dolor a la
manipulacin del miembro afectado) pueden ser los signos iniciales de
estas patologas. Si se sospecha de una neoplasia, el examen general se
hace necesario para determinar la residencia primaria de la misma.
El siguiente paso es el estudio radiogrfico simple, que nos dar la informacin para determinar la existencia de una alteracin en la densidad,
en la forma o en la relacin de las vrtebras.
La mayora de los diagnsticos requieren de un estudio mielogrfico
para obtener informacin acerca de la localizacin del tumor, as como
de su posicin dentro del canal vertebral en relacin con la dura madre y
la mdula espinal.
La mielografa es necesaria para distinguir entre neoplasias extradurales, intradurales-extramedulares y las intramedulares. Las tumoraciones
extradurales comprimen la dura y la mdula, obstruyendo el paso del
370
Tratamiento
371
El procedimiento quirrgico puede ser complicado debido principalmente a la naturaleza friable de estos tumores, as como por las numerosas adherencias a las estructuras circundantes, aun en ausencia de
invasin a la mdula espinal.
El tratamiento mdico es paliativo (basndose en analgsico y antiinflamatorios) y trata de aliviar el edema peritumoral y disminuir los signos clnicos.
La radiacin puede retardar la recurrencia de los tumores o en algunos casos eliminarlos por completo. En general la quimioterapia es poco
empleada en el tratamiento de las neoplasias de la mdula espinal, principalmente debido a que los frmacos no son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica, haciendo necesaria la administracin intratecal.
372
bral. Se crey que este crecimiento produca la compresin de la mdula espinal y de las races nerviosas, pero no fue sino hasta 1940, que la
condicin se reconoci como un prolapso del ncleo pulposo del disco
intervertebral.
La enfermedad de los discos intervertebrales fue descrita por primera vez en los perros en 1881 por Janson, quien diagnostic un encondroma en el canal medular de un dachshund. En 1883, Kitt y Stoss
diagnosticaron una paquimeningitis circunscrita crnica. En 1910, Jakob
observ la relacin de las protrusiones de los discos intervertebrales y la
subsecuente paraplejia o parlisis. En 1921 y 1922, Joest y Wiedeman estudiaron la protrusin de discos en el perro, principalmente en el dachshund. En 1937, Pommer realiz un estudio radiolgico sobre los cambios
presentados en los espacios intervertebrales afectados.
En 1939, Tillmans dividi el sndrome del disco intervertebral en dos
tipos: uno de presentacin en el dachshund, que se manifiesta como una
protrusin solitaria o unilateral, mientras que el segundo presenta protrusiones mltiples y simtricas que afectan a perros viejos de diferentes
razas.
En la dcada de los aos cincuenta, Schotthauser, Schnelle, Riser y
Franckhauser publicaron trabajos que indican la importancia del prolapso del disco intervertebral y su relacin con la semiologa neurolgica de
parlisis o paraplejia. En 1951, Olsson describi la tcnica de fenestracin
para la resolucin quirrgica de la protrusin de discos intervertebrales
en la columna cervical.
Durante la tres ltimas dcadas se han publicado otros tratamientos
mdicos y tcnicas quirrgicas, mismos que fueron puestos en prctica
con diferentes resultados.
373
a)
b)
Los discos intervertebrales estn colocados en cada espacio intervertebral excepto en el atlantoaxial (C1-C2) y en el sacro.
Cada disco presenta dos regiones anatmicas:
a)
b)
Esta disposicin crea un efecto de canasta que permite un movimiento limitado pero suficiente en tres direcciones: lateral, dorsoventral y rotacional. Se unen al cuerpo vertebral por medio de las fibras de
Sharpey.
374
375
El ligamento de la nuca. Corre de la parte caudal del proceso espinoso del axis, hasta la parte dorsal del proceso espinoso de la primera vrtebra torcica. Este ligamento tiene poca importancia funcional y se usa principalmente como una marca de referencia durante
procedimientos quirrgicos cervicales.
El ligamento supraespinoso. Corre a lo largo de los procesos dorsales vertebrales, es relativamente grande en la porcin torcica pero
en otras reas es difcil de identificar.
El ligamento longitudinal dorsal. Une los cuerpos vertebrales en el
piso del canal vertebral, est firmemente adosado a los cuerpos vertebrales y a la parte dorsal de los anillos intervertebrales. Es uno de los
ms importantes en el mantenimiento de la estabilidad vertebral.
El ligamento longitudinal ventral. Se localiza en la parte ventral de
los cuerpos vertebrales.
Los ligamentos cortos comprenden:
376
Los ligamentos flavos. Conectan cada arco vertebral que en el segmento cervical son ligeramente ms gruesos. Pueden comprimir la
mdula espinal en patologas de tipo degenerativo o infeccioso.
377
3)
4)
Anillo fibroso:
Estabilidad local de la vrtebra.
Permitir el movimiento vertebral previniendo el movimiento
excesivo.
Circundar el ncleo.
Absorcin de traumatismos.
Z
1)
Ncleo:
Absorcin de traumatismos y favorecer el movimiento.
Z
1)
2)
378
2)
3)
Equilibrar la tensin.
Facilitar el intercambio de lquido entre la vrtebra y el disco.
La metaplasia condroide (Hansen tipo I). Ocurre en razas condrodistrofoides entre los 8 meses y los 2 aos de edad, y donde 75 a 100%
de los discos presentan cambios para el ao de vida. Actualmente,
se le denomina displasia sea hipocondroplstica.
La condicin se presenta como una osificacin endocondral
organizada retardada. La metaplasia se caracteriza por un cambio rpido, en el cual las clulas de nueva formacin presentan caractersticas condrocticas o fibrocticas. Los cambios metaplsicos se inician
en la zona de transicin entre el anillo fibroso y el ncleo pulposo.
Esta degeneracin ocasiona un incremento en el contenido de colgeno y un cambio en la concentracin de glicosaminoglicanos
del ncleo.
Tambin se presenta una degeneracin del anillo fibroso y disminuye el contenido de agua del disco intervertebral. Progresivamente,
el disco se torna ms cartilaginoso y el ncleo toma una consistencia
granular, limitando su hidroelasticidad y, por lo tanto, su capacidad
de absorber traumatismos.
La degeneracin y la prdida de elasticidad del disco tienen
como resultado una mayor incidencia de discopatas en las razas
condrodistrofoides, en las que la extrusin del ncleo pulposo a tra-
379
380
2)
381
382
herniacin en la misma. La gentica puede tener un papel preponderante en la degeneracin acelerada que se observa en las razas condrodistrofoides, pero su influencia exacta no es conocida.
Aparentemente, existe un efecto protector contra la degeneracin
del disco debido a la presencia de estrgenos, lo que puede explicar la
menor incidencia de este problema en las hembras.
La patognesis inicial de las herniaciones, est determinada por el
tipo de degeneracin presente. La lesin bsica que se ocasiona por la
protrusin o extrusin del disco es una mielopata o radiculopata compresiva y, debido a que esto es un problema focal, se aplica el trmino de
mielopata transversa. Las extrusiones de tipo I generalmente ocasionan
una semiologa ms severa que las protrusiones de tipo II.
La compresin medular ocasionada por los discos intervertebrales,
se puede dividir en aguda y crnica. Esta divisin es necesaria, ya que la
patognesis difiere en ambas presentaciones.
La mdula espinal se adapta a diferentes grados de compresin y
desplazamiento mecnico; sin embargo, en la mayora de las extrusiones,
esta capacidad se sobrepasa y la mdula no es capaz de compensar, momento en el que se presentan los signos clnicos. La severidad depende
de la fuerza dinmica de compresin, del tamao de la protrusin y de
su localizacin. Los efectos de la compresin medular se aprecian ms
fcilmente en el rea toracolumbar, debido al reducido radio espinal que
existe entre la circunferencia medular y la circunferencia del canal.
La compresin medular aguda ocasiona deficiencias neurolgicas a
travs de mecanismos directos e indirectos.
Los efectos directos se deben a la compresin inmediata de las vas
neurales, ya que, dependiendo de la severidad del dao, se activa una
serie de eventos progresivos autodestructivos que ocasionan diferentes
grados de necrosis tisular, principalmente por la liberacin de sustancias
vasoactivas y la generacin de radicales libres que se producen en mayor
cantidad mientras ms duren los periodos de isquemia.
Se ha propuesto una gran cantidad de mediadores para el dao secundario, incluyendo al cido excitotxico, el ion calcio, opioides y los
radicales libres de oxgeno.
La masa del ncleo extruido se mantiene en el canal espinal desplazando y comprimiendo el cordn medular. Este efecto compresivo impide la normalizacin del aporte sanguneo y, por tanto, la recuperacin de
la funcin nerviosa.
Un hallazgo especial del dao medular es la mielomalacia hemorrgica progresiva, que ocurre despus del traumatismo y parece ser una
progresin de la necrosis hemorrgica central y del edema hacia reas de
la mdula no incluidas en la zona del traumatismo inicial.
La mayora de los efectos indirectos estn poco determinados, sin
embargo, se desarrollan a las pocas horas postraumatismo, dan como resultado un dao retardado a la mdula espinal y se originan de factores
endgenos liberados en respuesta al traumatismo.
En contraste con la compresin aguda, la presentacin crnica afecta ms severamente la sustancia blanca, aunque la hemorragia y el edema no son significativos en este tipo de compresin. Las lesiones caractersticas son una degeneracin de la mielina, reas focales de malasia,
vacuolizacin y prdida de la sustancia blanca axonal.
La deformacin mecnica es, con mucho, el factor ms importante
en la patognesis de estas lesiones; sin embargo, la isquemia y la obstruccin venosa juegan un papel muy importante.
Semiologa clnica
La semiologa depende del tipo de herniacin (tipo I o tipo II), de la localizacin de la lesin y de la severidad del dao ocasionado en la mdula
espinal.
La extrusin de tipo I ocurre generalmente en perros de tres aos de
edad o ms viejos, pero tambin se da en animales ms jvenes. Los signos clnicos asociados incluyen dolor y deficiencias sensorias y motoras.
Su desarrollo es rpido, variando de minutos a pocas horas, a partir de la
extrusin del disco, aunque se pueden presentar en forma progresiva en
el transcurso de semanas o meses con periodos de mejora o de francas
recadas. Estos signos se deben probablemente a la extrusin progresiva
de pequeas cantidades de ncleo hacia el canal vertebral.
El signo primario es el dolor, ya que el anillo fibroso y el ligamento
longitudinal dorsal son estructuras inervadas capaces de transmitir im-
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384
Diagnstico
El diagnstico presuntivo de la protrusin o extrusin de disco intervertebral se hace en forma inicial con base en la edad del paciente, la raza, la
anamnesis y la signologa; sin embargo, se deben considerar otras causas
de dolor o de mielopata transversa para el diagnstico diferencial.
Los diagnsticos diferenciales que se tienen en un paciente con semiologa de mielopata transversa son variadas, e incluyen traumatismo
medular directo, discoespondilitis, embolia fibrocartilaginosa, neoplasias,
meningitis, mielitis, etctera.
El examen fsico es esencial en todos los casos, tomando muy en
cuenta los signos vitales como la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, etctera. El mdico debe detectar posibles alteraciones sistmicas que contribuyan a la presentacin de semiologa nerviosa,
o aquellas que requieran de tratamiento prioritario.
Posteriormente, se realiza el examen neurolgico con el objetivo de
determinar la presencia o la ausencia de lesiones nerviosas, y si estn presentes, sealar su localizacin y su probable extensin. Hay que recordar
que los signos clnicos producidos por las herniaciones de los discos varan con su localizacin. Al realizar el examen, el clnico tiene que considerar que pueden existir lesiones nerviosas mltiples.
Cuando se sospecha de una anormalidad medular, se debe realizar
una exploracin minuciosa de los nervios espinales. La evaluacin debe
incluir la valoracin de las reacciones posturales, los reflejos espinales,
la funcin vesical, el reflejo anal y la sensibilidad superficial y profunda.
Tambin debe ser evaluado el control motor de los miembros y de la cola.
385
386
Tratamiento
El tratamiento mdico (conservador) se recomienda para animales que
tienen anormalidades nerviosas mnimas, que son ambulatorios y que no
han presentado semiologa que indique una herniacin previa de disco
intervertebral. Estos pacientes deben mantenerse en reposo estricto (de
jaula), por lo menos durante dos o tres semanas, y nicamente se les permitir caminar para orinar o defecar.
En la mayora de estos casos, no se recomienda el uso de analgsicos
o de relajantes, ya que ocasionaran que el animal incrementara su actividad al no sentir molestias, aumentando los riesgos de una protrusin
mayor.
En casos severos con signos de paresis o parlisis, as como en reincidencias, se pueden emplear diferentes tipos de tratamiento.
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388
389
una compresin de la mdula espinal o de la cauda equina, debido principalmente a la formacin de tejido reactivo, a la proliferacin sea o a la
fractura o luxacin de la vrtebra afectada.
En 1887 se public el primer caso de discoespondilitis en humanos,
mientras que en perros se diagnostic, por primera vez, en la dcada de
los sesenta. Es ms comn en perros de razas grandes entre los 4 y los 9
aos de edad, aunque los gatos tambin se ven afectados. En general, los
machos son ms propensos a sufrir este tipo de alteracin.
La semiologa clnica incluye hiperestesia, paresis o parlisis, anormalidades al caminar, depresin, prdida de peso y pirexia. La disfuncin
neurolgica o la semiologa sistmica, pueden o no presentarse en forma
conjunta.
La discoespondilitis ocurre con mayor frecuencia en la columna toracolumbar y resulta de la implantacin de bacterias u hongos introducidos
por la migracin de espigas de pasto a partir del tracto respiratorio o digestivo, como consecuencia de infecciones hematgenas, por extensin
de problemas osteomielticos en las vrtebras, por diseminacin a partir
de infecciones urinarias, por endocarditis bacteriana y orquitis.
En los perros, el estafilococo epidermdico es el organismo ms comnmente aislado, ya sea a partir de la sangre o de la vrtebra afectada.
La brucela, el estreptococo y otras bacterias y hongos son aislados espordicamente. La Spirocerca lupi puede ocasionar cambios proliferativos
en la parte ventral de las vrtebras torcicas, donde la aorta y el esfago
corren en forma paralela.
Estudios inmunolgicos realizados en perros afectados muestran
evidencia de que la inmunodepresin juega un papel importante en la
patognesis de la discoespondilitis. Se ha observado la presentacin de
este problema asociado con el Micobacterium avium en una lnea de perros de raza basset hound, y se ha sugerido una inmunodeficiencia en
estos perros como un factor importante.
Diagnstico
El diagnstico puede ser difcil si los signos clnicos no son especficos. La
discoespondilitis se debe considerar como diagnstico diferencial en un
animal que sufre de fiebre de origen desconocido, los signos clnicos se
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presentan por semanas o meses antes de que se logre llegar a un diagnstico definitivo, y los problemas neurolgicos ms frecuentes son los
que indican una mielopata transversa lumbosacra (segmentos L4 a S3).
En estos casos la semiologa incluir paraparsis, disminucin de la
propiocepcin consciente, reflejos espinales hiperactivos y en forma menos comn paraplejia. Los perros pueden presentar un tracto fistuloso en
el rea paravertebral.
Generalmente, el diagnstico se basa en el estudio radiogrfico,
donde se observa la presencia de lesiones caractersticas como la lisis vertebral, esclerosis y espondilosis. Estas lesiones no se observan antes de 4 a
6 semanas de iniciada la infeccin. Algunos pacientes pueden presentar
semiologa de espondilitis y observarse radiogrficamente normales.
La discoespondilitis no debe confundirse con la espondilosis deformante, aunque la espondilosis y la esclerosis son signos comunes en
ambas alteraciones. La lisis vertebral slo se observa en los procesos infecciosos o neoplsicos.
La mielografa est indicada en animales con semiologa neurolgica
sugestiva de compresin medular, y estos casos requieren de ciruga para
su resolucin. La mielografa muestra una compresin extradural, como
resultado de la extensin del tejido de granulacin y de la proliferacin
sea hacia el canal medular. La semiologa no siempre se relaciona con el
grado de compresin observado en la mielografa.
Adems de necesitarse para iniciar la terapia antibitica, la evaluacin serolgica para determinar la brucela, los cultivos de sangre y de
orina pueden determinar el tipo de agente etiolgico, al igual que los
resultados obtenidos de punciones prostticas.
Puede realizarse la biopsia quirrgica en perros donde no se ha logrado determinar el agente causal, o en aquellos que no han respondido
positivamente al tratamiento.
Tratamiento
Se han empleado una gran variedad de tratamientos en perros y gatos
con discoespondilitis, como las combinaciones de descompresin medular, la inmovilizacin vertebral, la administracin de antibiticos, el curetaje, el drenaje y la irrigacin de la lesin vertebral.
391
392
Los perros que presentan una disfuncin neurolgica mnima pueden ser tratados nicamente con antibiticos, elegidos con base en los
resultados serolgicos y de cultivo que se obtuvieron. Los pacientes con
paresis o parlisis requieren de una descompresin medular quirrgica,
y en estos casos la mielografa es esencial para determinar el sitio de la
lesin. La hemilaminectoma es el procedimiento de eleccin, ya que de
esta forma se preservan los procesos dorsales necesarios para la estabilizacin vertebral posterior.
Los animales sin signos neurolgicos o con signos mnimos, normalmente responden bien a la terapia antibitica. El pronstico es malo para
los pacientes con semiologa neurolgica severa. La recurrencia es rara en
los perros afectados por estafilococo, pero comn en los que la etiologa
es la brucela.
literatura recoMenDaDa
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4.
5.
6.
7.
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Glosario
Abduccin: Acto de separar una parte del eje del cuerpo; volver hacia fuera.
Absceso: Acumulacin de pus en una cavidad anormal formada por la desintegracin de los tejidos.
Acidosis: Aumento de la acidez o disminucin de la reserva alcalina del
organismo.
Acusia: Sensibilidad auditiva.
Adenocarcinoma: Adenoma canceroso o maligno.
Adenoma: Tumor epitelial generalmente benigno, de estructura semejante
a una glndula.
Aferente: Centrpeto, que va de la periferia al centro.
Agenesia: Desarrollo defectuoso o falta de partes de un tejido u rgano.
Alcalosis: Exceso de bases (lcalis) en los lquidos orgnicos, aumento de la
reserva alcalina de la sangre por ingreso exagerado de sustancias alcalinas, o por la insuficiente eliminacin de las mismas.
Amaurosis: Ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo,
por enfermedad del nervio ptico, retina, mdula o cerebro.
Ambulatorio: Que pasa de un punto a otro. Que mantiene la locomocin.
Analgesia: Abolicin de la sensibilidad al dolor.
Anastomosis: Comunicacin entre dos vasos o nervios. Formacin quirrgica o patolgica de una comunicacin entre dos espacios u rganos
separados normalmente.
Anemia: Disminucin de la masa de sangre o de alguno de sus componentes, especialmente de los eritrocitos o de la hemoglobina.
Anemia megaloblstica: La caracterizada por la presencia de megaloblastos.
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glosario w neurologa
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glosario w neurologa
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Epileptognico: Que produce epilepsia; se dice de centros o zonas cuya irritacin provoca crisis epilpticas.
Esclerosis: Endurecimiento o induracin morbosa de los tejidos, especialmente del tejido intersticial de un rgano, consecutivo a la inflamacin.
Escoliosis: Desviacin lateral de la columna vertebral.
Espstica: Contractura involuntaria persistente de un msculo o grupos
musculares. Algunas veces se le llama espasmo.
Espondilitis: Inflamacin de una vrtebra o vrtebras.
Espondilomielopata: Trmino genrico para designar las afecciones simultneas de las vrtebras y de la mdula espinal.
Espondilolistesis: Deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Espondilosis: Afeccin no inflamatoria de las vrtebras.
Estenosis: Estrechez patolgica, congnita o accidental de un orificio o
conducto.
Estereotipia: Repeticin persistente de palabras, gestos, tics, etc., automticos e inconscientes.
Estrabismo: Desviacin de uno de los ojos de su direccin normal, de manera que los ejes visuales no pueden dirigirse simultneamente a un
mismo punto.
Estupor: Estado de inconsciencia parcial, con ausencia de movimientos y reaccin a los estmulos.
Exacerbacin: Aumento o exageracin de la gravedad de un signo, de un
sntoma o de una enfermedad.
Exostosis espondiltica: Hipertrofia parcial circunscrita a la superficie de una
vrtebra.
Extradural: Que est situado u ocurre fuera de la duramadre; epidural.
Extramedular: Situado o que ocurre fuera de la mdula, especialmente de la
espinal.
Extrusin: Prolapso, herniacin.
Facetectoma: Reseccin de una faceta articular.
Fasciculaciones: Contracciones de un haz o de un grupo regular de fibras
musculares o nerviosas.
Fibroma: Nombre genrico de las neoplasias compuestas esencial o principalmente de tejido fibroso o conjuntivo y de vasos.
Fibrosarcoma: Fibroma mezclado de sarcoma; tumor compuesto de elementos fibrosos y sarcomatosos.
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glosario w neurologa
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400
glosario w neurologa
Lipoma: Tumor benigno constituido por una masa circunscrita de tejido adiposo; adipoma.
Liposarcoma: Sarcoma con elementos adiposos.
Lisencefalia: Estado del cerebro liso sin circunvoluciones.
Lisis: Disolucin o destruccin de clulas o de bacterias por la accin de lisinas.
Lordosis: Curvatura de la columna vertebral de convexidad anterior, opuesto
a cifosis.
Luxacin: Dislocacin permanente de un rgano o de una de sus partes,
especialmente de las superficies articulares de los huesos.
Malacia: Reblandecimiento anormal del tejido.
Megaloblasto: Glbulo rojo nucleado gigante, de ms de 11 micras de
dimetro.
Meningioma: Tumor de las meninges.
Meningitis: Inflamacin de las meninges, especialmente de la aracnoides y
de la piamadre; leptomeningitis.
Metstasis: Aparicin de uno o ms focos morbosos secundarios a otro primario, con o sin desaparicin de ste, en regiones o en partes no contiguas al punto de evolucin del foco primario.
Midriasis: Dilatacin de la pupila.
Mielografa: Radiografa de la mdula espinal y de los espacios subaracnoideos despus de la inyeccin en un medio de contraste radioopaco.
Mieloma: Tumor de la mdula, espinal u sea. Sarcoma de clulas gigantes.
Tumor de una vaina tendinosa.
Mielopata: Trmino general para las enfermedades de la mdula, especialmente la espinal.
Mielopata transversa: Trmino que se usa para indicar una lesin severa en
la mdula espinal, puede ser ascendente y descendente.
Mioclono: Espasmo muscular rtmico e involuntario por la extensin brusca
y pasiva de sus tendones.
Miosis: Contraccin de la pupila.
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glosario w neurologa
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imgenes De neurologa
iMgenes
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imgenes w neurologa
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imgenes w neurologa
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iMagen 12. Paciente con una lesin cervical alta que le impide
sostenerse y alinear la cabeza, y que los miembros anteriores
tengan una extensin y apoyo normales .
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imgenes w neurologa
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imgenes w neurologa
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imgenes w neurologa
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imgenes w neurologa
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iMagen 26. Paciente con parlisis del nervio radial que provoca
una prdida de la capacidad extensora de la porcin distal del
miembro afectado .
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imgenes w neurologa
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422
literatura recoMenDaDa
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Moore, M.: Approach to the Patient with Spinal Disease. Vet. Clin.
Of North Am. W. B. Saunder Co., 751- 780, 1992.
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Jersey, 1995.
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425
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Mdulo 5
oftalMologa y Neurologa
Editada por la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Se termin de imprimir el 11 de Enero de 2012
en la imprenta de la Secretara de Comunicacin:
Edificio 2, Planta baja, FMVZ-UNAM.
Ciudad Universitaria No. 3000, Col. Copilco Universidad,
Delegacin Coyoacn, Mxico, DF, 04360; tel: 5622 5909.
El tiraje const de 250 ejemplares, ms sobrantes para reposicin.
Forros impresos en cartulina sulfatada de 12 pts.,
color en papel superpolart de 135 g, interiores en papel cultural de 75 g.
Formacin y composicin tipogrfica
en tipo Myriad Pro Light 10 puntos y Rotis Sans Serif 14 puntos,
imprimindose en Prensa digital.
El cuidado de la edicin estuvo a cargo de:
Gustavo Adolfo Garca Snchez, Mara del Socorro G. Lara Daz,
Carlos Alberto Martnez Borges, Carlos Santoscoy Meja
y los miembros del Comit Acadmico del Diplomado.
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