ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST NATAL

DI RUANG BOUGENVILE RSUD TUGUREJO SEMARANG

Pengkajian

: 12 januari 2006

Tanggal masuk

: 11 Januari 2006

Jam

: 01:00 WIB

Ruang

: Bougenvile

No. Reg

: 100348

1.

Data Umum
Nama Klien

: Ny. S

Alamat

: Purwoyoso, RT 07/XII, Ngaliyan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Perkawinan pertama

Pendidikan terakhir

: SMA

Diagnosa Medis

: G4P4A0

Penanggung Jawab

2.

Suami

: Tn. S

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Purwoyoso, RT 07/XII, Ngaliyan

Riwayat Kesehatan
3.

Keluhan Utama

Klien melahirkan tanggal 10 januari 2005 jam 10.15 WIB, mules (+), nyeri
perineum (+), PPU normal.
4.

Riwayat kesehatan Sekarang

Klien melahirkan tanggal 11 Januari 2005 jam 10.15 WIB. Partus spontan.
Lahir bayi laki-laki , BBL : 3300gr, As : 10-10-10. Terinjeksi Oksitosin 10
iu IM. Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total
10 menit.

5.

Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mempunyai riwayat asma, , DM, Hipertensi, riwayan sakit jantung
disangkal, riwayat KB suntik.

6.

Riwayat Obstetri
G IV PIV A0
Anak pertama laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3500gr, di bidan, umur
sekarang 14th , sehat.
Anak kedua perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur
sekarang 9th , sehat.
Anak ketiga laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur
sekarang 8th , sehat.
Anak keempat laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3300gr, As : 10-10-10..
Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10
menit. Di rumah sakit, usia sekarang 1hr , sehat.
Riwayat Haid: menarche usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari
teratur.

Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.

Riwayat ANC : di klinik 24 jam 3 X, TT 1X
7.

Riwayat KB
Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.
Rencana KB yang akan datang mantap/steril/tubectomy.

B.
1.

Pola Fungsional (Gordon)

Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa
kedokter, rumah sakit dan puskesmas

2.

Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan trimester I
klien makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari. Pada kehamilan trimester II dan
III pola makn klien meningkat, klien makan 3xsehari dengan teratur ditambah
gizi yang terpenuhi. Setelah dirawat dirumah sakit klien makan teratur
3xsehari.

3.

Pola eliminasi
Sebelum hamil klien BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Pada
kehamilan trimester II klien sudah mulai sering BAK 4-7 kali sehari, BAB
2xsehari. Setelah melahirkan klien BAK 7xsehari BAB 2xsehari

4.

Poal aktifitas
Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien
membatasi aktifitasnya setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua
tidak dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.

5.

Pola istirahat
Sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam malam hari. Setelah hamil tidur ratarata 6 jam malam hari. Setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam pada
malam hari.

6.

Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

7.

Konsep diri dan persepsi

Setelah melahirkan klien merasa fisiknya lemah, sehingga utnuk melakukan
segala sesuatu sangat kesulitan dan memerlukan bantuan orang lain.

8.

Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 4 anak L-P-L-L, saat ini pasien mengalami masa nifas
setelah melahirkan

9.

Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada
masalah.

10.

Pola pertahan diri

Pertahanan diri klien terhadap kondisinya sekarang mempunyai respon positif,
selama ini klien berusaha sembuh dengan higien diri, makan teratur dan
minum obat.

11.

Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan
ibadahnya.

12.

Pemeriksaan fisik
TTV
TD: 110/80, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 370C
Keadaan umum: baik
Kesadaran compomentis
Kepala
1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada pembesaran polip
3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang
Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
Dada, paru dan jantung: pernafasan vesikuler, gerakan simetris pada setiap
pernafasan, jantung tidak ada suara bising terdengar bunyi jantung 1 dan 2
Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu
menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.
Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor, fundus uteri 2 jari dibawah,
posisi ditengah
Genetalia
Lochea: Jumlah 100cc, warna merah, konsistensi terdapat stosel, bau amis
Ekstermitas: tidak udema

13.

Psikososial
Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil

 Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik
G. Therapi
Nufamox : 3x1
Yekapon : 3x1
Methyl

: 3x1

Narabion : 3x1

H. Analisa data
No tgl/jam
1.
12/01/06 Ds:
j. 11:00

Data fokus

Etiologi
Trauma perineum

Klien mengatakan nyeri daerah proses kelahiran

Masalah
gangguan rasa nyaman
nyeri akut

perineum, rasa seperti ditusuk dan involusi uterus

skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis
2.

12/01/06 Ds:
j.11:05

Kurangnya
Klien

bertanya

perawatan

tentang informasi

diri

nifas/setelah

melahirkan

masa

Kurangnya pengetahuan
tentang perawatan post
partum

itu

bagaimana
Do:
wajah klien tampak cemas

I. Diagnosa keerawatan
-

Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran,
payudara bengkak, dan involusi uterus

Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya

informasi

Rencana Intervensi
No

Tgl/jam

DP

Tujuan

Intervensi

1.

12/01/06

j. 11:10

Setelah dilakukan tindakan 1.

keperawatan

diharapkan

Berikan individu kesempatan

untuk beristirahat

nyeri berkurang atau hilang 2.

dengan KH:
-

Klien tidak mengeluh 3.

Kaji skala nyeri

ekspresi

Ajarkan

wajah 4.

skala

nyeri

dalam 5.

Setelah dilakukan tindakan

klien

Kolaborasi pemberian anal

genik

dapat 1.

mengungkapkan pemahaman 2.
tentang perawatan diri post
partum

destraksi

beri posisi yang nyaman pada

6.

keperawatan

metode

pasien

j. 11:15

non

selama muncul nyeri akut

batas normal
12/01/06

tindakan

invasive, sperti relaksasi

tenang

2.

ajarkan

lakukan vulva higiene

Beritahu menstruasi akan kembali 6 8
minggu setelah perawatan.

3.

Tekankan pentingnya diet nutrisi.

4.

Anjurkan pasien untuk menghindari

mengangkat apapun yang lebih berat dan
bayi selama 2 -3 minggu.

5.

Beritahu menstruasi akan kembali 6 8

minggu setelah perawatan.

Implementasi
Tgl/jam DX
12/01/06 1 1.

Implementasi
memberikan individu kesempatan -

Respon
Klien

ttd

j. 11:20

untuk beristirahat
2.

kooperatif

mengajarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi

klien 5

3.

mengkaji skala nyeri

4.

mengajarkan

metode

destraksi

selama muncul nyeri akut

5.

Skala nyeri

klien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk

memberi posisi yang nyaman pada

pasien

6.

mengkolaborasikan pemberian anal

genik

12/01/06 2

1.

melakukan vulva higiene.

j. 11:35

2.

menekankan

pentingnya

diet nutrisi.
3.

menganjurkan pasien untuk menghindari mengangkat apapun yang

lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu. -

4.

memberitahukan menstruasi
tidak dialami lagi karena telah KB steril.

Klien respon
dan kooperatif
Klien
mengatakan sudah
paham dan akan
melakukan sesuai
dengan anjuran

Catatan Perkembangan
Tgl/jam Dx
12/01/06 1

Catatan Perkembangan
S: Klien mengatakan nyeri berkurang

j. 13:00

O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak

mengeluh nyeri lagi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

12/01/06 2
j. 13:15

S: Klien mengatakan akan mengikuti sesuai anjuran yang

diberikan oleh perawat
O: Klien tidak cemas lagi dengan memberikan senyuman ucapan
terima kasih
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi, Pasien diperbolehkan untuk pulang

LAPORAN KASUS

TTD

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA Ny. S

DI RUANG BOUGENVILE RSUD TUGUREJO
SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Bintara Bayu Aji

1.1.20350

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006