PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Nama Mahasiswa

: Alfun Hidayatulloh

NIM

: 122310101047

Tempat Pengkajian

: Ruang UGD RS Abdoer Rahem Situbondo

Tanggal

: 18 Mei 2015

I. Identitas Pasien
1.

Nama

: An. S

2.

No RM

3.

Umur

4.

Diagnosa medis

: 208986
: 16 tahun
: Febris + Infeksi Saluran Kemih (ISK)

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey
1. Airway:
Airway tidak terdapat secret atau sputum pada jalan nafas pasien. Jalan nafas pasien bebas
dan paten.
2. Breathing
Pasien bernafas spontan, tidak ada pernafasan cuping hidung, respiration rate pasien
19x/menit (reguler kuat).
3. Circulation
Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 98 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, warna
kulit normal, tidak ada perdarahan, turgor kulit baik, mukosa bibir kering dan suhu 37,9oC
B. Secondary survey
1. Alasan masuk RS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut (+) bagian kanan bawah, pasien mengalami
demam sejak 2 hari yang lalu, pasien mengatakan badannya lemas, dan tidak nafsu makan.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif maupun penyakit kronis seperti
hipertensi dan diabetes mellitus.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.
c. Obat-obat yang digunakan
Selama dirumah pasien hanya mengkonsumsi paracetamol 500mg 3x1
3. Pengkajian Head to toe
a. Keadaan umum
Lemah dan compos mentis
b. Tanda vital
Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 98 kali/menit, RR 19 kali/menit, suhu 37,90 C.
1. Kepala
I: Kepala pasien tampak normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi
lainnya. Rambut pasien berwarna hitam, lurus, tersebar merata dan tidak mudah
rontok.
P: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala pasien, tidak terdapat benjolan.
2. Leher
I: Simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau
tanda infeksi lainnya.
P: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area leher pasien dan tidak ada benjolan
3. Dada
a. Paru - paru
Inspeksi

: gerakan paru simetris, tidak ada lesi ataupun luka pada daerah dada,
tidak terlihat retraksi dada, bentuk dada normal.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada massa.

Perkusi

: sonor pada kedua lapang dada

Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

b. Jantung
Inspeksi

: tidak terlihat denyut ictus cordis.

Palpasi

: ictus cordis teraba lemah pada perpotongan ICS 5 dan klavikula kiri

Perkusi

: redup

Auskultasi : BJI/ BJII normal, tidak ada suara jantung tambahan.

4. Abdomen
I: simetris, asites (-), tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen pasien seperti
benjolan (-), warna kemerahan (-).

P: Pada pemeriksaan fisik di bagian abdomen kanan bawah didapatkan nyeri tekan.
P: Tympani
A: Peristaltic usus 12x/menit
5. Urogenital
P: Tidak terpasang kateter, tidak didapatkan adanya kelainan pada bagian perkemihan
pasien.
6. Ekstremitas
I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas pasien seperti adanya benjolan,
warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem.
7. Kulit dan kuku
I: Pada bagian kulit pasien ditemukan adanya gangguan, kulit pasien berwarna sawo
matang. Pada bagian kuku pasien tidak ditemukan gangguan dimana kuku pasien
berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya CRT < 2detik.
8. Keadaan lokal
I: Mata anemis (-), kulit anemis (-), Pada bagian dada tidak didapatkan bahwa adanya
retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernapasan ketika pasien bernapas,
pernapasan cuping hidung (-).
P: Adanya nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kanan bawah.
P: Tidak terdapat kelaianan suara perkusi pada masing-masing sistem.
A: Tidak ada tambahan pada masing-masing sistem.
4. Tindakan Prehospital
Sebelumnya pasien pergi ke klinik terdekat.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang sample darah vena dimana hasil pemeriksaan langsung ditujukan
pada kamar tempat rawat inap pasien.
Situbondo, 18 Mei 2015
Pengambil Data

(Alfun Hidayatulloh)
NIM. 122310101047
ANALISA DATA
NO
1.

HARI/

DATA PENUNJANG
TGL
Senin/ 18 DS: Pasien mengatakan nyeri
Mei 2015

perut bagian kanan bawah

DO: - Pasien tampak merintih
kesakitan derajat nyeri 6
(menganggu aktivitas)

ETIOLOGI
Infeksi Saluran Kemih

Terjadi reaksi inflamasi

Reaksi antigen-antibody

MASALAH
Nyeri Akut


Pelepasan mediator
inflamasi

Respon Inflamasi

2.

Senin/

18 DS:
- Pasien
menyatakan
Mei 2015
lemas dan badannya

Nyeri Akut
Infeksi Saluran Kemih

Terjadi reaksi inflamasi

panas sejak dua hari

yang lalu.

Reaksi antigen-antibody

DO:
-

Respon

abnormal

Pelepasan mediator

darisuhu tubuh 37,90 C.

-

Hipertermi

RR

19x/menit,

inflamasi

TD

110/60mmHg

Peningkatan termostat
suhu di hipotalamus

Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah dan pasien tampak merintih
kesakitan derajat nyeri 6 (menganggu aktivitas).
2. Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi yang ditandai dengan
pasien menyatakan lemas dan badannya panas sejak dua hari yang lalu dan suhu tubuh
37,90 C, RR 19x/menit, dan TD 110/60mmHg
Daftar Diagnosa Keperawatan
NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

KETERANGAN

1.

Senin/ 18 Mei 2015

Nyeri akut berhubungan dengan respon

inflamasi infeksi saluran kemih yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian
kanan bawah dan pasien tampak merintih
kesakitan

2.

Senin/ 18 Mei 2015

derajat

nyeri

(menganggu

aktivitas).
Hipertermi berhubungan dengan pelepasan
mediator inflamasi yang ditandai dengan
pasien menyatakan lemas dan badannya
panas sejak dua hari yang lalu dan suhu tubuh
37,90 C, RR 19x/menit, dan TD 110/60mmHg

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan

KRITERIA HASIL
NOC

NIC

dengan respon inflamasi

Pain level

Pain management

infeksi saluran kemih

Pain control

1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui derajat nyeri

Comfort level

komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari

Kriteria hasil:
a. Melaporkan

bahwa

nyeri berkurang dengan

menggunakan
manajemen nyeri
b. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
terapiutik

untuk

komunikasi
mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang

2. Mengetahui dampak nyeri terhadap

rasa nyaman pasien.
3. Menggali informasi penyebab nyero
secara maksimal

dapat

mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
6. Kolborasikan pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
7. Tingkatkan istirahat

4. Mengurangi faktor lingkungan yang

dapat menimbulkan nyeri
5. Mengurangi derajat nyeri pasien
6. Mengoptimalkan
terapi
untuk
mengurangi nyeri
7. Mengurangi

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

derajat

Hipertermi berhubungan

NOC

NIC

dengan pelepasan

Thermoregulation

Fever treatment

akibat

aktifitas berlebih
8. Mengetahui keefektifan terapi yang
telah dilakukan

nyeri

mediator inflamasi

Kriteria hasil:
a. Suhu

tubuh

1. Monitor suhu sesering mungkin

dalam

rentang normal
b. Nadi dan RR ddalam
rentang normal
c. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing

1. Mengetahui kondisi terkini pasien

2. Mengetahui perubahan sistem tubuh

terhadap peningkatan panas tubuh

2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Mengetahui perubahan tanda-tanda
3. Monitor tekanan darah, nadi, dan
vital pasien.
RR
4. Mengetahui
perubahan
tingkat
4. Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran pasien.
kesadaran
5. Mengetahui keseimbangan cairan
5. Monitor intake dan output
elektrolit
6. Mengoptimalkan terapi medikasi
6. Kolaborasikan pemberian antipiretik
untuk mengurangi panas.
7. Mempertahankan kondisi elektrolit
7. Kolaborasikan

pemberian

cairan

intravena
8. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
9. Tingkatkan sirkulasi udara

tubuh
8. Mengeluarkan panas tubuh
9. Mengeluarkan panas tubuh

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih
HARI/TGL: Senin/18 Mei 2015
WAK
TU
13.20

TINDAKAN

RESPON/HASIL

PARAF

S: Pasien datang dengan

mengeluh nyeri perut
O: pasien datang dengan
merintih kesakitan dan
terlihat lemah

13.30

Pemeriksaan tanda-tanda vital (TD, RR,

S: Pasien datang dengan

nadi, suhu)

mengeluh panas sejak 2

Melakukan pengkajian nyeri secara

hari yang lalu dan lemas

komprehensif

O:

Observasi reaksi nonverbal dari

Nadi

ketidaknyamanan

19x/menit, Skala Nyeri 6,

TD

110/60mmHg,

98x/menit,

RR

Pasien tampak merintih

kesakitan.
13.35

Gunakan teknik komunikasi

terapeutik S:

untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Pasien

mengatakan

nyeri bagian perut kanan

bawah
O:Keluhan nyeri belum

Kolborasikan

pemberian

analgetik

berkurang

(Santagesik 500mg IV) untuk mengurangi

13.50

nyeri dan tingkatkan istirahat

S:

Pasien

nyeri

mulai

mengatakan
berkurang

O: Pasien tampak merasa

Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri teknik nafas dalam

nyaman
nyeri

dan

keluhan

sudah berkurang

Skala nyeri 5.
14.00

S:

Pasien

nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri dan
mengantar pasien ke ruang rawat inap

mengatakan

mulai

berkurang

O: Pasien tampak merasa

nyaman

dan

keluhan

nyeri sudah berkurang.

14.30

S:

Pasien

nyeri

mengatakan

mulai

berkurang

O: Pasien tampak merasa

nyaman

dan

keluhan

nyeri sudah berkurang.

DIAGNOSA: Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi

HARI/TGL: Senin/18 Mei 2015
WAK
TU
13.20

TINDAKAN
-

RESPON/HASIL
S: Pasien datang dengan
mengeluh lemas dan
badanya panas
O: Pasien tampak lemas
dan badan pasien terasa
hangat

13.30

Monitor suhu sesering mungkin

S: Pasien mengatakan

PARAF

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi, dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran

panasya mulai 2 hri yang

lalu
O: Tekanan darah 110/60
mmHg,

nadi

98

kali/menit

reguler

dan

kuat, CRT < 2 detik,

warna kulit normal, tidak
ada perdarahan, turgor
kulit baik, mukosa bibir
kering dan 37,9C
Kolaborasikan pemberian cairan intravena
13.35

pemasangan infus RL 14tpm

Kolaborasikan
pemberian

S: Pasien mengatakan
antipiretik badan masih terasa panas

(Ranitidin 50mg IV)

O: Suhu tubuh pasien

37,7C

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

14.00

S:Pasien merasakan
kondisnya membaik
O: Panas pasien 36,9C

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi infeksi saluran kemih
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Senin/ 18

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang skala nyeri 5

Mei 2015

O: Pasien tidak tampak menahan sakit

PARAF

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan pasien ke
ruang rawat inap dan melanjutkan pemeriksaan penunjang.
DIAGNOSA: Hipertermi berhubungan dengan pelepasan mediator inflamasi
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Senin/ 18

S: Pasien mengatakan sudah turun panasnya

Mei 2015

O: Suhu 36,9C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan pasien ke
ruang rawat inap dan melakukan pemeriksaan lanjutan

PARAF