Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN)
yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif 3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan
lipiduri. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala
tersebut harus ditemukan. Proteinuri masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat
yang disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang,
proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.
Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen,
hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormon tiroid sering
dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang
berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA)
Kondisi proteinuri yang berat, hematuri, hipoalbumniemia, hiperkolesterolemia, edema
dan hipertensi yang tidak terdiagnosa atau tidak teratasi akan berkembang secara progresif
menjadi kerusakan gromeruli yang akan menurunkan Laju Filtrasi Gromerulus (LFG) yang
akhirnya menjadi gagal ginjal.
Ada banyak penyebab spesifik dari sindrom nefrotik. Ini termasuk penyakit ginjal seperti
lesi minimal nefropati, glomerulosklerosis fokal, dan nefropati membranosa. Sindrom nefrotik
juga dapat hasil dari penyakit sistemik yang mempengaruhi organ-organ lain selain ginjal, seperti
diabetes, amiloidosis, dan lupus erythematosus. (medscape)
Penyakit ini terjadi tiba - tiba terutama pada anak-anak, biasanya berupa oliguria dengan
urin berwarna gelap, atau urin yang kental akibat proteinuria berat. Pada dewasa yang jelas
terlihat adalah edema pada kaki dan genitalia (Mansjoer A,,dkk.,2001 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 1

BAB II
SINDROMA NEFROTIK

II.1. DEFINISI
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu gambaran klinik penyakit glomerular yang
ditandai dengan proteinuria masif >3,5 gram/24jam/1.73 m 3 disertai hipoalbuminemia, edema
anasarka, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas.6
Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang
berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder
yang disebabkan oleh penyakit tertentu. Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T
diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi
neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah
perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T.

II.2. EPIDEMIOLOGI
Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%)
dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih
banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%),
umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 23 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. Sindrom nefrotik
sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus.
Karena diabetes adalah penyebab utama sindrom nefrotik, Indian Amerika, Hispanik, dan
Afrika-Amerika memiliki insiden yang lebih tinggi dari sindrom nefrotik dibandingkan orang
kulit putih. Nefropati HIV merupakan komplikasi infeksi HIV yang tidak biasa pada kulit putih,
hal ini terlihat dengan frekuensi yang lebih besar di Afrika Amerika. glomerulosklerosis fokal
tampaknya menduduki pada anak-anak Afrika-Amerika, dibandingkan dengan anak-anak kulit
putih, sebagai penyebab sindrom nefrotik.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 2

Ada dominasi laki-laki dalam terjadinya sindrom nefrotik, karena ada penyakit ginjal
kronis pada umumnya. laki-laki juga terlihat pada paraneoplastic nefropati membranosa. Namun,
lupus nephritis mempengaruhi sebagian besar perempuan.
Pada penelitian di jakarta di antara 364 pasien SN yang dibiopsi 44,2% menunjukkan
KM. Kelompok tidak responsif steroid atau resisten steroid terdiri dari anak-anak dengan
kelainan glomerulus lain. Disebut sindrom nefrotik sekunder apabila penyakit dasarnya adalah
penyakit sistemik karena, obat-obatan, alergen dan toksin, dll. Sindrom nefrotik dapat timbul dan
bersifat sementara pada tiap penyakit glomerulus dengan keluarnya protein dalam jumlah yang
cukup banyak dan cukup lama.

II.3. ETIOLOGI
a.

Glomerulonefritis primer (Sebagian besar tidak diketahui penyebabnya).


1) Glomerulonefritis membranosa
Jarang menjadi penyebab SN pada anak tetapi sering pada dewasa. Hampir
semua pada orang dewasa. Pada mikroskop biasa terlihat gambaran penebalan
dinding kapiler, pada mikroskop

elektron terlihat kelainan membrana basalis.

Kelainan ini jarang memberikan respon terhadap steroid dan prognosis mortalitas
lebih kurang 50%.
2) Glomerulonefritis Kelainan Minimal
Merupakan penyebab utama SN anak-anak, Pada dewasa hanya 20%. Dengan
mikroskop biasa tidak tampak kelainan yang jelas pada glomerulus sedangkan ada
mikroskop elektron dapat dilihat sel epitel kapiler glomerulus yang membengkak
dan bervakuol. Fungsi ginjal biasanya tidak banyak terganggu dan tidak ada
hipertensi.
Penampakan yang tidak biasa yaitu hipertensi (30% pada anak-anak dan50%
pada dewasa), hematuri (20% pada anak-anak dan 30% pada dewasa) dan penurunan
fungsi ginjal (kurang dari 5% pada anak-anak dan 30% pada dewasa) (Braunwald
E., 2008).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 3

Prognosis kelainan ini relatif paling baik. Pengobatannya ialah dengan


pemberian steroid. Sering mengalami remisi spontan, akan tetapi sering pula
kambuh.
3) Glomerulonefritis membranoproliferatif
Biasa ditemukan pada anak besar dan orang dewasa muda. Perjalanan penyakit
progresif lambat, tanpa remisi dan berakhir dengan payah ginjal. Ciri khasnya adalah
kadar komplemen serum yang rendah.
4) Glomerulosklerosis fokal Segmental
Pada kelainan ini yang menyolok sklerosis glomerulus. Sering disertai dengan
atrofi tubulus. Prognosis buruk.
b.

Glomerulonefritis sekunder akibat:


1) Infeksi
i. HIV, hepatitis virus B dan C
ii. Sifilis, malaria, skistosoma
iii.
Tuberkulosis, lepra
2) Keganasan
Adenokarsinoma paru, kanker payudara, kolon, bronkus, limfoma hodgkin,
myeloma multiple, dan karsinoma ginjal
3) Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sistemik, arthritis reumatoid, MCTD (Mixed connective
tissue disease)
4) Efek Obat dan Toksin
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAIN), preparat emas, penisilamin, kaptopril,
heroin
5) Lain-lain: Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklampsia, rejeksi alograf kronik,
refluks vesikoureter, atau sengatan lebah.
Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab yang paling sering

(Prodjosudjadi W, 2006). Perlu diingat bahwa penyakit-penyakit yang termasuk golongan


nefrosis, yaitu penyakit yang terutama mengenai tubulus, tidak ada yang menyebabkan SN
(Himawan S., 1979).
Menurut tinjauan dari Robson pada lebih dari 1400 kasus, beberapa jenis
glomerulonefritis primer merupakan penyebab dari 78% sindrom nefrotik pada orang dewasa
dan 93% pada anak-anak. Pada 22% orang dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 4

sistemik (terutama diabetes, amiloidosis, dan thrombosis vena renalis), dimana ginjal terlibat
secara sekunder atau karena mengalami respon abnormal terhadap

obat atau alergen lain

(Wilson L.M.,1995).

II.4. PATOFISIOLOGI
Proteinuria
Proteinuria umunya diterima kelainan utama pada SN, sedangkan gejala klinis lainnya
dianggap sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria dinyatakan berat untuk membedakan
dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindrom nefrotik. Eksresi protein
sama atau lebih besar dari 40 mg/jam/m2 luas permukaan badan, dianggap proteinuria berat.
Selektivitas protein
Jenis protein yang keluar pada sindrom nefrotik bervariasi bergantung pada kelainan dasar
glomerulus. Pada SNKM protein yang keluar hampir seluruhnya terdiri atas albumin dan disebut
sebagai proteinuria selektif. Derajat selektivitas proteinuria dapat ditetapkan secara sederhana
dengan membagi rasio IgG urin terhadap plasma (BM 150.000) dengan rasio urin plasma
transferin (BM 88.000). Rasio yang kurang dari 0.2 menunjukkan adanya proteinuria selektif.
Pasien SN dengan rasio rendah umumnya berkaitan dengan KM dan responsif terhadap steroid.
Namun karena selektivitas protein pada SN sangat bervariasi maka agak sulit untuk membedakan
jenis KM dan BKM (Bukan kelainan minimal) dengan pemeriksaan ini dianggap tidak efisien.

Perubahan pada filter kapiler glomerulus


Umumnya karakteristik perubahan permeabilitas membran basal bergantung pada tipe
kelainan glomerulus pada SN. Pada SNKM terdapat penurunan klirens protein netral dengan
semua berat molekul, namun terdapat peningkatan klirens protein bermuatan negatif seperti
albumin. Keadaan ini menunjukkan bahwa di samping hilangnya sawar muatan negatif juga
terdapat perubahan pada sawar ukuran celah pori atau kelainan pada kedua-duanya.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 5

Proteoglikan sulfat heparan yang menimbulkan muatan negatif pada lamina rara interna
dan eksterna merupakan sawar utama penghambat keluarnya molekul muatan negatif, seperti
albumin. Dihilangkannya proteoglikan sulfat heparan dengan hepartinase mengakibatkan
timbulnya albuminaria.
Di samping itu sialoprotein glomerulus yaitu polianion yang terdapat pada tonjolan kaki
sel epitel, tampaknya berperan sebagai muatan negatif di daerah ini yang penting untuk mengatur
sel viseral epitel dan pemisahan tonjolan-tonjolan kaki sel epitel. Suatu protein dengan berat
molekul 140.000 dalton, yang disebut podocalyxin rupanya mengandung asam sialat ditemukan
terbanyak kelainan pada model eksperimenal nefrosisis aminonkleosid. Pada SNKM, kandungan
sialoprotein kembali normal sebagai respons pengobatan steroid yang menyebabkan hilangnya
proteinuria.
Hipoalbuminemia
Jumlah albumin di dalam ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan pengeluaran
akibat degradasi metabolik, eksresi renal dan gastrointestinal. Dalam keadaan seimbang, laju
sintesis albumin, degradasi ini hilangnya dari badan adalah seimbang. Pada anak dengan SN
terdapat hubungan terbalik antara laju sekresi protein urin dan derajat hipoalbuminemia. Namun
keadaan ini tidak responsif steroid, albumin serumnya dapat kembali normal atau hampri normal
dengan atau tanpa perubahan pada laju ekskresi protein. Laju sintesis albumin pada SN dalam
keadaan seimbang ternyata tidak menurun, bahkan meningkat atau normal.
Jumlah albumin absolut yagn didegradasi masih normal atau di bawah normal, walaupun
apabila dinyatakan terhadap pool albumin intravaskular secara relatif, maka katabolisme pool
fraksional yang menurun ini sebetulnya meningkat. Meningkatnya katabolisme albumin di
tubulus renal dan menurunnya katabolisme ekstrarenal dapat menyebabkan keadaan laju
katabolisme absolut yang normal albumin plasma yang rendah tampaknya disebabkan oleh
meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin
(terutama disebabkan karena meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui
daya sintesis hati. Gangguan protein lainnya di dalam plasma adalah menurunnya - 1 globulin,
(normal atau rendah), dan - 2-globulin, B globulin dna figrinogen meningkat secara relatif atau
absolut. Meningkatnya - 2 globulin disebabkan oleh retensi selektif protein berberat molekul
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 6

tinggi oleh ginjal dengan adanya laju sintesis yang normal. Pada beberapa pasien, terutama
mereka dengan SNKM, IgM dapat meningkat dan IgG menurun.
Kelainan metabolisme lipid
Pada pasien SN primer timbul hiperkolesterolemia dan kenaikan ini tampak lebih nyata
pada pasien dengan KM. Umumnya terdapat korelasi tebalik antara konsentrasi albumin serum
dan kolesterol. Kadar trigliserid lebih bervariasi dan bahkan dapat normal pada pasien dengan
hipoalbuminemia ringan. Pada pasien dengan analbuminemia kongenital dapat juga timbul
hiperlipidemia yang menunjukkan bahwa kelainan lipid ini tidak hanya disebabkan oleh penyakti
ginjalnya sendiri. Pada pasien SN konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) dan
lipoprotien densitas rendah (LDL) meningkat, dan kadang-kadang sangat mencolok. Lipoprotein
densitas tinggi (HDL) umumnya normal atau meningkat pada anak-anak dengan SN walaupun
rasio kolesterol-HDL terhadap kolesterol total tetap rendah. Seperti pada hipoalbuminemia,
hiperlipidemia dapat disebabkan

oleh sintesis yang meningkat atau karena degradasi yang

menurun. Bukti menunjukkan bahwa keduanya abnormal. Meningkatnya produksi lipoprotein di


hati, diikuti dengan meningkatnya sintesis albumin dan sekunder terhadap lipoprotein, melalui
jalur yang berdekatan. Namun meningkatnya kadar lipid dapat pula terjadi pada laju sintesis
albumin yang normal. Menurunnya aktivitas ini mungkin sekunder akibat hilangnya glikoprotein asam sebagai perangsang lipase. Apabila albumin serum kembali normal, baik
secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kelainan lipid ini
menjadi normal kembali. Gejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin serumnya, karena
ofek yang sama dapat ditimbulkan dengan pemberian infus pilivinilpirolidon tanpa mengubah
keadaan hipoalbuminemianya. Pada beberapa pasien, HDL tetap meningkat walaupun terjadi
remisi pada SN-nya pada pasien lain VLDL dan LDL tetap meningkat pada SN relaps frekuensi
yang menetap bahkan selama remisi. Lipid dapt juga ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik
lemak oval dan maltase cross. Titik lemak itu merupakan tetesan lipid di dalam sel tubulus yang
berdegenerasi. Maltese cross tersebut adalah ester kolesterol yang berbentuk bulat dengan
palang di tengah apbila dilihat dengan cahaya polarisal.
Edema

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 7

Keterangan klinik pembentukan edema pada sidnrom nefrotik sudah dianggap jelas dan
secara fisiologik memuaskan, namun beberapa data menunjukkan bahwa mekanisme hipotesis
ini tidak memberikan penjelasan yang lengkap. Teori klasik mengenai pembentukan edema ini
(underfilled theory) adalah menurunnya tekanan onkotik intravaskular yang

menyebabkan

cairan merembes keruang interstisial. Dengan meningkatnya permealiblitas kapiler glomerulus,


albumin keluar menimbulkan albuminuria dan hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia menyebabkan menurunya tekanan onkitik koloid plasma intravaskular.
Keadaan ini menyebabkan meningkatnya cairan transudat melewati dinding kapiler dari ruagn
intravaskular ke ruang interstial yang menyebabkan terbentuknya edema.
Kelainan glomerulus
Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik hidropatik koloid plasma

Volume plasma

Retensi Na renal sekunder

Edema
Terbentuknya edema menurut teori underfilled
Sebagai akibat pergeseran cairan volume plasma total dan volume darah arteri dalam
peredaran menurun dibanding dengan volume sirkulasi efektif. Menurunnya volume plasma atau
volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi
natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga volume dan tekanan intravaskular
agar tetap normal dan dapat dianggap sebagai peristiwa kompensasi sekunder. Retensi cairan,
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 8

yang secara terus-menerus menjaga volume plasma, selanjutnya akan mengencerkan protein
plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma dan akhirnya mempercepat
gerak cairan masuk ke ruang interstisial. Keadaan ini jelas memperberat edema sampai terdapat
keseimbangan hingga edema stabil.
Dengan teori underfilled ini diduga terjadi

terjadi kenaikan kadar renin plasma dan

aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia. Hal ini tidak ditemukan pada semua pasien
dengan

SN. Beberapa pasien SN menunjukkan meningkatnya volume plasma dengan

tertekannya aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbul konsep teori overfilled.
Menurut teori ini retensi natrium renal dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan
tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan
ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat
overfilling cairan ke dalam ruang interstiasial. Teori overfilled ini dapat menerangkan adanya
volume plasma yang tinggi dengan kadar renin plasma dan aldosteron menurun seukunder
terhadap hipervolemia.
Kelainan glomerulus

Retensi Na renal primer

Volume plasma

Albuminuria
Hipoalbuminemia

Edema
Terjadinya edema menurut teori overfilled
Melzer dkk mengusulkan 2 bentuk patofisologi SN, yaitu tipe nefrotik dan tipe nefritik.
Tipe nefrotik ditandai dengan volume plasma rendah dan vasokonstriksi perifer denan kadar
renin plasma dan aldosteron yang tinggi. Laju filtrasi glomerulus (LFG) masih baik dengan
kadar albumin yang rendah dan biasanya terdapat pada SNKM. Karakteristik patofisiologi
kelompok ini sesuai dengan teori tradisional underfilled yaitu retensi natrium dan air merupakan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 9

fenomena sekunder. Di pihak lain, kelompok kedua atau tipe nefritik, ditandai dengan volume
plasma tinggi, tekanan

darah tinggi dan kadar renin plasma dan aldosteron rendah yang

meningkat sesudah persediaan natrium habis. kelompok kedua ini dijumpai pada
glomerulonefritis kronik dengan LFG yang relatif lebih rendah dan albumin plasma lebih tinggi
dari kelompok petama. Karakteristik patofisiologi kelompok keduaini sesuai dengan teori
overfilled pada SN dengan retensi air dan natrium yang merupakan fenomena primer intrarenal.
Pembentukan edema pada SN merupakan suatu proses yang dinamis dan mungkin saja
kedua proses underfilled berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang
sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin suatu kombinasi rangsangan yang lebih
dari satu dan ini dapat menimbulkan gambaran nefrotik dan nefritis. Akibat mengecilnya volume
intravaskular akan merangsang kelarnya renin dan menimbulkan rangsangan non osmotik untuk
keluarnya hormon volume urin yang sedikit dan pekat dengan sedikit natrium.
Karena pasien dengan hipovolemia disertai renin dan aldosteron yang tinggi umumnya
menderita penyakit SNKM dan responsif steroid, sedangkan mereka dengan volume darah
normal atau meningkat disertai renin dan aldosteron rendah umumnya menderita kelainan BKM
dan tidak responsif steroid, maka pemeriksaan renin dapat merupakan petanda yang berguna
untuk menilai seorang anak dengan SN responsif terhadap steroid atau tidak disamping adanya
SNKM. Namun derajat tumpang tindihya terlalu besar, sehingga sukar untuk membedakan
pasien antara kedua kelompok histologis tersebut atas dasar pemeriksaan renin. Peran peptida
natriuretik atrial (ANP) dalam pembentukan edema dan diuresis masih belum pasti.

II.5. MANISFESTASI KLINIS


Gejala utama yang ditemukan adalah:
1. Proteinuri >3.5 g/ hari pada dewasa atau 0.05 g/ kg BB/ hari pada anak-anak.
2. Hipoalbuminemia < 30 g/ l
3. Edema generalisata, edema terutama jelas dikaki, namun dapat ditemukan edema
muka, ascites dan efusi pleura.
4. Hiperlipidemia. umumnya ditemukan hiperkolesterolemia.
5. Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 10

Kadang-kadang tidak semua tidak semua gejala tesebut diatas ditemukan. Ada yang
berpendapat bahwa proteinuria, terutama albuminuria yang masif serta hipoalbuminemia sudah
cukup untuk menengakkan diagnosis SN (Himawan S., 1979).
a. Proteinuria
Nefrotik diabetika adalah penyebab paling sering dari nefrotik proteinuria (Orth S.R. &
Berhard E., 1998)
Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat
kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal mambrana basalis glomerulus (MBG) mempunyai
mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama
berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge
Barrier) pada SN keduanya terganggu. Proteinuria dibedakan menjadi proteinuria selektif dan
non-selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuri selektif
apabila protein yang keluar terdiri dari molekul yang kecil misalnya albumin, sedangkan nonselektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar seperti immunoglobulin.
Selektivitas proteinuri ditentukan oleh keutuhan struktur MBG (Prodjosudjadi W., 2006).
b. Hipoalbuminemia
Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan
kehilangan protein melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria masif
dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik
plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati
tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia. Diet tinggi protein dapat meningkatkan
sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin.
Hipoalbuminemia dapat juga terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh
tubulus proksimal (Prodjosudjadi W., 2006).

c. Edema
Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill
menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 11

dari intravaskuler ke jaringan intertisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik
plasma dan bergesernya cairan

plasma terjadi hipovolemi, dan ginjal melakukan kompensasi

dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki
volume intravaskuler tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga
edema semakin berlanjut.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi
natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat sehingga terjadi edema.
Penurunan LFG akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua
mekanisme tersebut ditemukan pada SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretik atau terapi
steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis lesi gromerulus, dan keterkaitan dengan penyakit
jantung atau hati akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan
Mekanisme underfill dapat dilihat pada gambar 4 dan Overfill pada gambar 5.

Defek tubulus primer


Retensi Na

Gambar
4: Skema
mekanisme underfill
Volume
plasma
ADH/N

ANP
aldosteron

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM Tubulus resisten terhadap ANP


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 12

EDEMA

Gambar 5: Skema mekanisme Overfill

II.6. DIAGNOSA
A. Diagnosa
a.Anamnesis: Bengkak seluruh tubuh & buang air kecil warna keruh
b. Pemeriksaan fisik: edema anasarka & asites
c.Laboratorium: proteinuri masif, hiperlipidemia, hipoalbuminemia, (<3.5 gr/ l) lipiduria,
hiperkoagulabilitas.
d. Pemeriksaan penunjang
Urinalisis, ureum, creatinin, tes fungsi hati, profil lipid, elektrolit.
Gula darah, hemostasis, pemeriksaan imunologi, biopsi ginjal,proteiun urin kuantitatif
(Hartoko B, 2008).
Pada pemeriksaan analisis darah, kadar Blood Urea Nitrogen dan kreatinin mungkin bisa
naik atau tidak naik. Jika BUN dan kreatinin meningkat berarti pasien mempunyai penyakit
gagal ginjal dan prognosisnya buruk. Biasanya ditemukan penurunan kalsium plasma. Diagnosis
pasti melalui biopsi ginjal. Walaupun SN merupakan indikasi utama biopsi ginjal, namun ada
pengecualian: anak berusia 1 tahun - pubertas. biasanya jenis perubahan minimal dan responsif
terhadap steroid. Biopsi perlu dilakukan untuk sindrom nefrotik kongenital (Mansjoer A.,dkk.,
2001).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 13

Re

Kelainan Urin dan Darah Pada Pasien Sindrom Nefrotik


Status klinis Sindrom Nefrotik disebabkan oleh injuri glomerulus ditandai dengan
peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan
kehilangan protein urinaria yang massif proteinuria masif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam atau
3,5 g/hari), hipoproteinuria, hipoalbuminemia (kurang dari 3,5 g/dl), hiperlipidemia, dan tanpa
ataupun disertai edema dan hiperkolesterolemia. Biasanya sedimen urin normal namun bila
didapati hematuria mikroskopik (>20eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (misal :
sklerosis glomerulus fokal).
Gambaran laboratorium
Darah

: - Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)


- Kolesterol meningkat (>200 mg% , TG > 300mg%)
- Kalsium menurun
- Ureum Normal
- Hb menurun, LED meningkat

Urin

: - Volumenya : normal sampai kurang


- Berat jenis : normal sampai meningkat
- Proteinuria masif (>29gr / 24 jam)
- Glikosuria akibat disfungsi tubulus proksimal
- Sedimen : silinder hialin, silinder berbutir, silinder lemak,
oval fat bodies, leukosit normal sampai meningkat.

Pemeriksaan urin yang didapatkan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 14

Penilaian berdasarkan tingkat kekeruhan urin (tes asam sulfosalisilat atau tes asam acetat)
didapatkan hasil kekeruhan urin mencapai +4 yang berarti: urin sangat keruh dan kekeruhan
berkeping-keping besar atau bergumpal-gumpal atau memadat (> 0,5%).
Penetapan jumlah protein dengan cara Esbach (modifikasi Tsuchiya) didapatkan hasil
proteinuria terutama albumin (85-95%) sebanyak 10-15 gram/hari.
Proteinuria berat, ekskresi lebih dari 3,5 gram/l/24jam.
Pemeriksaan jumlah urin didapatkan produksi urin berkurang, hal ini berlangsung selama
edema masih ada.
Berat jenis urin meningkat.
Sedimen urin dapat normal atau berupa torak hialin,granula, lipoid
ditemukan oval fat bodies merupakan patognomonik sindrom nefrotik (dengan pewarnaan
Sudan III).
Terdapat leukosit

Pemeriksaan darah yang didapatkan


Hipoalbuminemia sehingga ditemukan perbandingan albumin-globulin terbalik.
Hiperkolesterolemia

Studi pencitraan
Ultrasonografi Ginjal
Ultrasonografi Ginjal dapat membantu untuk membedakan antara MCNS dan penyakit
ginjal kronis lainnya, tapi temuan biasanya tidak spesifik. Dalam semua kasus sindrom nefrotik,
ginjal biasanya membesar akibat edema jaringan. Peningkatan gambaran Echogenicity biasanya
menunjukkan penyakit ginjal kronis selain MCNS, di mana

echogenicity biasanya

normal. Temuan ginjal kecil mengindikasikan penyakit ginjal kronis selain MCNS dan biasanya
disertai dengan peningkatan kadar kreatinin serum.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 15

Rontgen Thorax
Rontgen

thorax

dilakukan

dengan

indikasikan

pada

anak

dengan

gejala

pernapasan. Efusi pleura adalah hal yang paling umum terjadi, lalu diikuti dengan edema paru
walaupun hal ini jarang ditemukan.Rontgen thorax juga harus dipertimbangkan sebelum terapi
steroid diberikan untuk menyingkirkan infeksi TB , terutama pada anak dengan uji Mantoux
positif atau sebelumnya positif atau pengobatan sebelumnya untuk TB.
Uji Mantoux
Mantoux (Pure protein derivative [PPD]) harus dilakukan sebelum pengobatan steroid
untuk menyingkirkan infeksi TB.Pemeriksaan Mantoux dapat dilakukan secara bersamaan
dengan pengobatan steroid, pengobatan dengan steroid selama 48 jam sebelum membaca hasil
pemeriksaan PPD tidak menutupi hasil yang positif (jika tes hasilnya positif, steroid harus
segera dihentikan).Pada anak-anak dengan PPD positif, PPD sebelumnya positif, atau sebelum
pengobatan untuk TB, rontgen thorax harus dilakukan.
Biopsi Ginjal
Biopsi ginjal tidak diindikasikan untuk pasien yang mengidap Sindrom nefrotik pada
anak 1-8 tahun kecuali hasil Anamnesis, temuan fisik, atau laboratorium menunjukkan
kemungkinan sindrom nefrotik sekunder atau sindrom nefrotik primer selain MCNS. Biopsi
ginjal diindikasikan pada pasien berusia kurang dari 1 tahun bila bentuk genetik dari sindrom
nefrotik kongenital lebih umum, dan pada pasien yang lebih tua dari 8 tahun, ketika penyakit
glomerular kronis seperti FSGS memiliki insiden yang lebih tinggi untuk terjadi.
Pada pasien yang usianya lebih tua dari 8 tahun, pengobatan steroid empiris dapat
dipertimbangkan sebelum biopsi ginjal, tetapi ini harus dirawat di bawah perawatan nephrologis
pediatrik berpengalaman dengan sindrom nefrotik. Beberapa penulis telah merekomendasikan
melakukan biopsi ginjal pada pasien yang lebih tua dari 12 tahun.
Biopsi ginjal juga harus dilakukan ketika anamnesis, pemeriksaan fisik , atau hasil
laboratorium menunjukkan adanya temuan sindrom nefrotik sekunder atau penyakit ginjal selain
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 16

MCNS. Dengan demikian, biopsi ginjal diindikasikan jika pasien memiliki salah satu dari
berikut:

Gejala penyakit sistemik (misalnya, demam, ruam, nyeri sendi)

Indikasi laboratorium sindrom nefrotik sekunder (Antinuclear antibodi (ANA), antidouble stranded DNA antibody)

Peningkatan responsif tingkat kreatinin terhadap koreksi deplesi volume intravaskular

Sebuah sejarah yang relevan keluarga penyakit ginjal

Langkah Diagnostik
Langkah pertama dalam mengevaluasi anak dengan edema adalah untuk menetapkan
apakah ini merupakan sindrom nefrotik atau bukan sindrom nefrotik, karena hipoalbuminemia
dapat terjadi tanpa adanya proteinuria (seperti dari protein kehilangan enteropati), dan edema
dapat terjadi tanpa adanya hipoalbuminemia (misalnya, dalam angioedema, kebocoran kapiler,
insufisiensi vena, gagal jantung kongestif).
Untuk menetapkan adanya sindrom nefrotik, tes laboratorium harus mengkonfirmasi (1)
nefrotik-range proteinuria, (2) hipoalbuminemia, dan (3) hiperlipidemia. Oleh karena itu,
pengujian laboratorium awal harus mencakup sebagai berikut:

Urinalisis

Protein urin kuantifikasi (dengan terlebih dahulu pagi-protein urin / kreatinin atau 24-jam
protein urin)

Serum albumin

Lipid panel

Setelah ditegakan adanya sindrom nefrotik, tugas selanjutnya adalah menentukan apakah
sindrom nefrotik primer (idiopatik) atau sekunder yang diakibatkan oleh adanya gangguan
penyakit sistemik sistemik dan, jika idiopatik nefrotik sindrom (INS) telah ditentukan, apakah
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 17

tanda-tanda penyakit ginjal kronis, ginjal insufisiensi, atau tanda-tanda mengecualikan


kemungkinan MCNS. Oleh karena itu, selain tes di atas, berikut ini harus disertakan dalam hasil
pemeriksaan:

Tes darah lengkap (CBC)

Metabolik panel (elektrolit serum, BUN dan kreatinin, kalsium, fosfor, dan kadar kalsium
terionisasi)

Tes HIV, hepatitis B dan C

Pelengkap studi (C3, C4)

Antinuclear antibodi (ANA), anti-double stranded DNA antibody (pada pasien dipilih)
Pasien dengan INS kehilangan vitamin D-binding protein, yang dapat mengakibatkan
tingkat vitamin D rendah, dan globulin mengikat tiroid, yang dapat menyebabkan kadar hormon
tiroid rendah. Pertimbangan harus diberikan, terutama pada anak dengan sering kambuh atau
steroid tahan sindrom nefrotik, untuk pengujian untuk 25-OH-vitamin D; 1,25-di (OH)-vitamin
D; T4 bebas, dan thyroid-stimulating hormone ( TSH).
Umur memainkan peran penting dalam evaluasi diagnostik sindrom nefrotik. Anak-anak yang
mengalami sindrom nefrotik lebih muda dari usia 1 tahun harus dievaluasi untuk kongenital /
infantile sindrom nefrotik. Selain tes di atas, bayi harus memiliki tes berikut:

Kongenital infeksi (sifilis, rubella, toksoplasmosis, sitomegalovirus, HIV)

Biopsi ginjal (lihat Prosedur)

Genetik tes untuk NPHS1,, NPHS2 WT1, dan LAMB2 mutasi sebagai dipandu oleh
temuan biopsi dan presentasi klinis

Tidak ada perawatan bedah rutin diindikasikan untuk kondisi ini.

Diferensial Diagnosis

Glomerulonefritis akut Poststreptococcal

Kegagalan ginjal akut

Angioedema
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 18

Denys-Drash Syndrome

Henoch Schonlein Purpura-

HIV-Associated nefropati

Minimal-Perubahan Penyakit

Nail-patella Syndrome

Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Toksoplasmosis

Indikasi untuk Perawatan di Rumah Sakit


Indikasi medis Kemungkinan untuk masuk meliputi:

Anasarca, terutama ketika resisten terhadap terapi rawat jalan dan / atau disertai dengan
kompromi masalah pernapasan, asites masif atau edema skrotum / perineum atau penis

Signifikan hipertensi

Anuria atau oligouria parah

Peritonitis, sepsis, atau infeksi yang parah

Signifikan infeksi pernapasan

Signifikan azotemia

II.7. KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul pada penderit SN tergangung faktor-faktor sebagai berikut :
histopatologi renal, lamanya sakit, umur dan jenis kelamin penderita.
1.

Infeksi
Infeksi terjadi karena terjadinya penurunan mekanisme pertahanan tubuh yaitu gama

globulin serum, penurunan konsetnrasi IgG, abnormalitas komplemen, penurunan konsentrasi


transferin dan seng, serta pungsi lekosit yang berkurang. Infeksi yang serign terjadi berupa
pertonitis primer, selulitas infeksi saluran kemih, bronkpneumonia dan infeksi virus.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 19

2.

Tromboemboli dan gangguan koagulasi


pada penderita SN terjadi hiperkoagulasi dan dapat menimbulkan tromboemboli baik pada

pembuluh darah vena maupun arteri. Keadaan ini disebabkan oleh faktor-faktor :

perubahan zymogen dan kofaktor dalam hal ini penignkatan fakto V.X.VII. Fibrinogen
dan fakto von Willebrand.

perubahan fungsi platelet karena hipoalbuminemai, hiperlipodemia

perubahan fungsi sel endotelial karena perubahan sirkulasi lipid

Peran obat kortikosteroid : yakni meningkatkan konsentrasi Fc. VIII dan


memperpendek Protrombin time dan PTT Namun dalam dosisi besar kostikosteroid
akan menignkatkan AT III dan mencegah agregasi trombost.

Diuretik akan menurunkan voluem plasma sehingga meninggikan angka hematokrit


dengan demikian viskositas darah dan konsentrasi fibrinogen akan meningkat.

3.

Perubahan metabolisme lemak, karbohidrat dan protein


Pada penderita SN terjadi peningkatan total kolesterol, LDL dan VLDL seta

apolipoprotein di dalam plasma sementara HDL dapt normal atau turun khususnya HDL 2.
Hiperlipidemia ini berlangsung lama dan tidak terkontrol dapat mempercepat proses
aterosklerosis pembuluh darah koroner. Aorta dan arteria renalis. Hal ini dapat menyebabkan
terjadinya penyakti jantung eskemik ataupun trombosis arteri Renalis.
Tidak sepeti pada lemak, penelitian mengenai perubahan metabolisme karbohidrat belum
komprehensif. Namun telah diketahui pada hati yang mensintesis protein lebih besar akan
meningkatkan ptikogenolisis, selain itu didapatkan penignkatan ambang vespin terhadap insulin
dan glukosa. Hal ini dapat terjadi hipoalbuminemia pada keadaan malnutrisi kronik. Sejumlah
protein plasma yang penting pada transport besi, hormon dan obat-obatan, karena molekulnya
kacil, dengan mudah keluar melalui urin, kehilangan zat-zat tersebut akan mengakibatkan hal-hal
sebagai berikut :
Transferin ion yang menurun menyebabkan anemia
Penurunan seruloplasmin belum dilaporkan akibat klinisnya

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 20

Berkurangnya albumin pengikat seng dan besi menyebabkan hipogensia dan


penurunan sel-sel imunitas.
Berhubungan protein pengikat vitamin D akan mempengaruhi metabolisme kalsium
sehingga terjadi osteomalasia dan hiper paratiroid.
Berkurangnya protein pengikat kostisol menyebabkan dibutuhkannay dosis lebih besar
terhadap kortikosteroid.
Kehilangan sejumlah besar protein ini akan menyebabkan penderita jatuh dalam keadaan
malnutrisi. Karena itu dilanjutkan diet tinggi protein diberikan 2-3 5 gram/kg/24 jam untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen. Diet rendha protein, meski dapat mengurangi
proteinuria dalam jangka penek mempunyai risiko kesimbangan negatif di masa mendatang.
4.

Gagal Ginjal Akut (GGA)


Komplikasi ini mekanismenya belum jelas. Namun banyak ditemukan pada penderita SN

dengan lesi minimal dan gromerulosklerosis fokal. diperkirakan akibat hipovelemia dan
penurunan perfusi ke ginjal. akibat dari GG pada penderita SN cukup serius. 18% meninggal.
20% dapt bertahan tapi tidak ada perbaikan fungsi ginjal dan memerlukan dialisis.

II.8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Sindrom Nefrotik Secara Suportif, Diitetik dan Medikamentosa Suportif:
Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar
dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengobati
komplikasi. Diuretik disertai diet rendah garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol
edema. Furosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat dikombinasi dengan tiazid,
metalazon dan atau asetazolamid. Kontrol proteinuria dapat memperbaiki hipoalbuminemia dan
mengurangi risiko komplikasi yang ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0.8-1.0 g/kg
BB/hari dapat mengurangi proteinuria. Obat penghambat enzim konversi angiotensin
(angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensin II (angiotensin II
receptor antagonists) dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya mempunyai efek
aditif dalam menurunkan proteinuria.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 21

Risiko tromboemboli pada SN meningkat dan perlu mendapat penanganan. Walaupun


pemberian antikoagulan jangka panjang masih kontroversial tetapi pada satu studi terbukti
memberikan keuntungan. Dislipidemia pada SN belum secara meyakinkan meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskular, tetapi bukti klinik dalam populasi menyokong pendapat perlunya
mengontrol keadaan ini. Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin dan
lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliseride dan meningkatkan kolesterol HDL.

Istirahat sampai edema berkurang (pembatasan aktivitas)

Restriksi protein dengan diet protein 0,8 g/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam
urin/24jam. Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein disesuaikan hingga 0,6
g/kgBB ideal/hari + ekskresi protein dalam urin/24 jam.

Pembatasan garam atau asupan natrium sampai 1 2 gram/hari. Menggunakan garam


secukupnya dalam makanan dan menghidari makanan yang diasinkan.

Diet rendah kolestrol < 600 mg/hari

Pembatasan asupan cairan terutama pada penderita rawat inap 900 sampai 1200 ml/
hari

Medikamentosa:

Diuretik: diberikan pada pasien yang tidak ada perbaikan edema pada pembatasan garam,
sebaiknya diberikan tiazid dengan dikombinasi obat penahan kalsium seperti
spirinolakton, atau triamteren tapi jika tidak ada respon dapat diberikan: furosemid, asam
etakrin, atau butematid. Selama pengobatan pasien harus dipantau untuk deteksi
kemungkinan komplikasi seperti hipokalemia, alkalosis metabolik, atau kehilangan cairan
intravaskuler

berat.

Perlu

diperhatikan

bahwa

pemberian

diuretikum

harus

memperhatikan kadar albumin dalam darah, apabila kadar albumin kurang dari 2 gram/l
darah, maka penggunaan diuretikum tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan syok
hipovolemik. Volume dan warna urin serta muntahan bila ada harus dipantau secara
berkala.

Pemberian ACE-inhibitors misalnya enalpril, captopril atau lisinopril untuk menurunkan


pembuangan protein dalam air kemih dan menurunkan konsentrasi lemak dalam darah.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 22

Tetapi pada penderita yang memiliki kelainan fungsi ginjal yang ringan sampai berat,
obat tersebut dapat meningkatkan kadar kalium darah sehingga tidak dianjurkan bagi
penderita dengan gangguan fungsi ginjal.

Kortikosteroid: prednison 1 - 1.5 mg/kg/hari po 6 - 8 minggu pada dewasa. Pada pasien


yang tidak respon dengan prednisone, mengalami relap dan pasien yang ketergantungan
dengan kortikosteroid, remisi dapat diperpanjang dengan pemberian cyclophosphamide 2
- 3 mg/kg/hari selama 8-12 minggu atau chlorambucil 0.15 mg/kg/hari 8 minggu. Obatobat tersebut harus diperhatikan selama pemberian karena dapat menekan hormon
gonadal (terutama pada remaja prepubertas), dapat terjadi sistitis hemorrhagik dan
menekan produksi sel sumsum tulang. Maintenance setelah 2 minggu penggunaan
kortikosteroid dosis tinggi, hingga 12 minggu pengobatan.

Suatu uji klinik melibatkan 73 pasien dengan minimal change nephritic syndrome secara
acak mendapatkan cyclophosphamide 2 mg/kg/hari selama 8 atau 12 minggu masing
masing dalam kombinasi dengan prednisone. Tidak ada perbedaan antara dua kelompok
dalam usia, onset neprosis, rasio jenis kelamin, lamanya neprosis atau jumlah pasien yang
relap pada saat masuk penelitian. Diperoleh hasil angka bebas dari relap selama 5 tahun
pada pasien yang mendapat terapi selama 8 minggu adalah 25 % serupa dengan yang
mendapat terapi 12 minggu 24 %. Dari uji klinik tersebut dapat disimpulkan
cyclophosphamide tidak perlu digunakan lebih lama dari 8 minggu dengan dosis 2
mg/kg/hari pada anak anak dalam kombinasi dengan steroid pada minimal change
nephotic syndrome.

1.

Kortikosteroid

Prednisone merupakan imunosupresan yang digunakan dalam pengobatan gangguan


autoimun. Agen ini dapat menurunkan peradangan dengan membalikkan peningkatan
permeabilitas kapiler dan menekan polymorphonuclear neutrofil (PMN) aktivitas. Ini dapat
diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari atau sebagai dosis terbagi; studi menunjukkan bahwa
dosis tunggal sama efektif dan sangat meningkatkan kepatuhan.

2.

Immunomodulator
Siklofosfamid

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 23

Siklofosfamid adalah polipeptida siklik yang menekan beberapa aktivitas humoral. Secara
kimiawi terkait dengan nitrogen. Dalam hati, zat ini dibiotransformasi oleh sitokrom P-450 untuk
metabolit aktif, 4-hydroxycyclophosphamide, dimana alkilat adalah situs target dalam sel yang
rentan dalam semua jenis reaksi. Sebagai agen alkylating, mekanisme kerja dari metabolit aktif
mungkin melibatkan silang DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel normal dan
neoplastik.
Mekanisme kerja dari siklofosfamid pada penyakit autoimun diduga melibatkan
imunosupresi akibat rusaknya sel-sel kekebalan tubuh melalui ikatan silang DNA. Pada dosis
tinggi, siklofosfamid mempengaruhi sel-sel B dengan menghambat ekspansi klonal dan
penekanan produksi imunoglobulin. Dengan terapi dosis rendah jangka panjang, hal itu
mempengaruhi fungsi sel T.
Siklofosfamid telah berhasil digunakan dalam kondisi yang memerlukan imunosupresi.
Hal ini sangat efektif untuk remisi sindrom nefrotik steroid-sensitif; setengah dari anak-anak
memasuki remisi berkepanjangan. Para peneliti telah merumuskan berbagai protokol untuk lesi
patologis ginjal yang berbeda.

3.

Diuretik

Obat ini digunakan untuk pengobatan gejala edema.


a. Furosemide (Lasix)
Furosemide meningkatkan output urin dengan menghambat transpor natrium dalam
lingkaran menaik Henle dan tubulus ginjal distal. Dosis harus individual kepada pasien.
Tergantung pada respon, dengan dosis 20-40 mg, tidak lebih cepat dari 6-8 jam setelah dosis
sebelumnya, sampai diuresis diinginkan terjadi.

b. Spironolactone (aldactone)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 24

Spironolactone digunakan untuk edema akibat ekskresi aldosteron berlebihan. Bersaing


dengan aldosteron untuk situs reseptor di tubulus ginjal distal, sehingga meningkatkan ekskresi
natrium.

4.

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor


ACE Inhibitor memblokir konversi angiotensin I menjadi angiotensin II dan mencegah

sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Agen-agen ini ditunjukkan dalam alkalosis metabolik
akibat hiperaldosteronisme.
a. Captopril
Captopril mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor
kuat, sehingga sekresi aldosteron rendah.
b. Enalapril (Vasotec)
Sebuah inhibitor kompetitif ACE, enalapril mengurangi angiotensin tingkat II, penurunan
sekresi aldosteron.
c. Lisinopril (Prinivil, Zestril)
Agen ini menghambat ACE, enzim yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II.

5.

Angiotensin II antagonis reseptor


ARB menentang aksi angiotensin II pada reseptor tipe 1, menurunkan tekanan darah arteri

sistemik dan menumpulkan efek intrarenal angiotensin II. Jika inhibitor ACE menyebabkan
batuk, ARB bisa diganti.
a. Valsartan (Diovan)
Valsartan adalah prodrug yang langsung meng-antagonis angiotensin II reseptor. Ini
menggantikan angiotensin II dari reseptor AT1 dan dapat menurunkan tekanan darah dengan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 25

memicu vasokonstriksi antagonis AT1, pelepasan aldosteron, pelepasan katekolamin, vasopressin


merangsang arginin, asupan air, dan respon hipertrofik. Valsartan dapat menyebabkan
penghambatan yang lebih lengkap tentang renin-angiotensin system daripada inhibitor ACE. Ini
tidak mempengaruhi bradikinin dan kurang mungkin terkait dengan batuk dan angioedema.
Valsartan adalah untuk digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE.
b. Losartan (Cozaar)
ARB ini blok vasokonstriktor dan efek aldosteron mensekresi angiotensin II. Ini dapat
menyebabkan penghambatan yang lebih lengkap dari sistem renin-angiotensin daripada inhibitor
ACE, tidak mempengaruhi respon terhadap bradikinin, dan kurang mungkin terkait dengan batuk
dan angioedema. Hal ini digunakan pada pasien tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE.

II.9. PROGNOSIS
Prognosis sindroma nefrotik tergantung dari beberapa factor antara lain umur, jenis
kelamin, penyulit pada saat pengobatan dan kelainan histopatologi ginjal. prognosis pada umur
muda lebih baik daripada umur lebih tua, pada wanita lebih baik daripada laki-laki. Makin dini
terdapat penyulitnya, biasanya prognosisnya lebih buruk. Kelainan minimal mempunyai respons
terahdap kortikosteroid lebih baik dibandingkan dengan lesi dan mempunyai prognosis paling
buruk pada glomerulonefritis proliferatif.
Sebab kematian pada sindroma nefrotik berhubungan dengan gagal ginjal kronis disertai
sindroma uremia, infeksi sekunder (misalnya pneumonia).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 26

BAB III
KESIMPULAN
Telah dibicarakan penyakit sindroma nefrotik yang merupakan penyakit ginjal yang
terbanyak. Umumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
laboratorium terhadap sindroma nefrotik tersebut. Penyebab yang paling sering dijumpai adalah
sindroma nefrotik primer. Kelainan minimal memberikan respons yang baik terhadap pengobatan
dan mempunyai prognosis baik. Untuk memperoleh hasil pengobatan yang optimum perlu kerja
sama antara penderita dan dokter yang mengobatinya.
Karena banyak komplikasi yang dapat timbul dari keadaan ini, misalnya penurunan massa
otot karena gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulasi, osteoporosis, infeksi karena defek
faktor - faktor imunologi, dan gangguan ginjal yang dapat berakhir menjadi penyakit ginjal
Tahap akhir (PGTA) maka penatalaksanaan secara dini akan sangat berguna untuk mencegah
gagal ginjal. Penatalaksanaannya meliputi pemberian obat imunosupresif, penatalaksanaan
edema, diuretik ringan, seperti tiazid dan furosemid dosis rendah, antibiotik profilaksis, obat anti
koagulasi (asetosal), nutrisi tinggi kalori dan rendah garam.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014 Page 27