ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

ARQGA/1179

PANCREATECTOMIA DISTAL
VIDEOLAPAROSCPICA
EM PACIENTES COM
CISTADENOMA DE PNCREAS
Marcel Autran C. MACHADO, Leonardo F. CANEDO, Paulo HERMAN,
Andr L. MONTAGNINI, Rubens A. A. SALLUM e Marcel Cerqueira Cesar MACHADO
RESUMO Racional - O diagnstico de tumores csticos do pncreas vem aumentando nos ltimos anos. Estes tumores acometem
geralmente pacientes do sexo feminino e apresentam poucos sintomas. Sua remoo por videolaparoscopia est indicada
em pacientes selecionadas, principalmente quando localizados na regio distal do pncreas. Objetivos - apresentada a
experincia inicial de um grupo de cirurgies na realizao de pancreatectomia distal por videolaparoscopia em pacientes com
cistadenoma pancretico. Material e Mtodos - Trs pacientes do sexo feminino (idade mdia, 55 anos) foram submetidas a
resseco pancretica por videolaparoscopia entre setembro de 2001 e dezembro de 2003. Resultados - A resseco pancretica
por videolaparoscopia foi realizada com sucesso nas trs doentes. O tempo cirrgico variou de 4 a 6 horas. O sangramento
operatrio foi mnimo em todos os casos. A aplicao do grampeador endoscpico foi difcil em uma paciente devido espessura
do pncreas. As trs pacientes evoluram bem, recebendo alta entre o 2o e o 5o dia ps-operatrio. Duas apresentaram fstula
pancretica com resoluo aps tratamento conservador. Concluses - A pancreatectomia laparoscpica factvel, pode trazer
benefcios aos pacientes portadores de neoplasia cstica da poro distal do pncreas, com pouca dor ps-operatria, curto
tempo de permanncia hospitalar, baixo ndice de complicaes e melhor resultado esttico.
DESCRITORES Pancreatectomia. Neoplasias pancreticas, cirurgia. Cistadenoma. Laparoscopia.
INTRODUO

A videolaparoscopia foi um dos avanos mais

importantes da cirurgia do aparelho digestivo nos ltimos
anos. O desenvolvimento do instrumental laparoscpico e o
aprimoramento tcnico obtido com o acmulo de experincia,
possibilitaram a realizao de cirurgias consideradas de
alta complexidade pela tcnica minimamente invasiva no
mundo todo e tambm no nosso meio(5, 7, 8).
O uso da laparoscopia para afeces do pncreas
foi utilizada inicialmente para o estadiamento
de doenas neoplsicas (13), tratamento paliativo
de sintomas obstrutivos (5, 8, 13) ou drenagem de
pseudocistos (13). Porm, apenas recentemente, as
resseces pancreticas laparoscpicas passaram a ser
realizadas em pacientes selecionados(2, 3). A dificuldade
tcnica, o baixo nmero de pacientes elegveis para a
cirurgia, alm do questionamento quanto radicalidade
oncolgica em doenas malignas, no possibilitaram
o estabelecimento da pancreatectomia laparoscpica
como procedimento padro.
Apesar disso, a pancreatectomia distal laparoscpica
tem sido muito utilizada no tratamento de tumores
benignos e pseudocistos intra-parenquimatosos(10). A
anatomia local mais favorvel, quando comparada s

pores mais proximais do pncreas, e a ausncia de

anastomoses e da necessidade de linfadenectomia, favorece
esta abordagem(2, 3, 12, 15).
Neste estudo, apresenta-se experincia inicial com
pancreatectomia distal por videolaparoscopia, utilizada
na resseco de cistadenomas pancreticos.
CASUSTICA

Todos os pacientes submetidos a resseco pancretica por videolaparoscopia no Hospital do Cncer de

So Paulo no perodo de setembro de 2001 a dezembro
de 2003, foram includos neste estudo.
Pacientes com tumores malignos de pncreas ou
tumores localizados na cabea e corpo proximal no
eram considerados para resseco por videolaparoscopia
por motivos oncolgicos e tcnicos. Pacientes com
tumor de pncreas submetidos a laparoscopia para
estadiamento ou interveno paliativa no foram objeto
do presente estudo.
As trs pacientes desta casustica apresentavam
neoplasia cstica do pncreas sem sinais de malignizao
e com localizao distal no pncreas (Figura 1) sendo,
desta maneira, doentes selecionados para o procedimento
videolaparoscpico.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital do Cncer de So Paulo, SP.

Endereo para correspondncia: Dr. Marcel Autran Cesar Machado Rua Evangelista Rodrigues, 407 - 05463-000 - So Paulo, SP. E-mail: dr@drmarcel.com.br

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Machado MAC, Canedo LF, Herman P, Montagnini AL, Sallum RAA, Machado MCC. Pancreatectomia distal videolaparoscpica em pacientes com cistadenoma de pncreas

FIGURA 1 - Tomografia computadorizada de abdome. Note tumor cstico

na cauda do pncreas
TCNICA

Sob anestesia geral, com a paciente em decbito dorsal horizontal,

foi realizada inciso supra-umbilical, colocao de trocarte de
10 mm sob viso direta(6) e instalao de pneumoperitnio. Trs
outros portos, em flanco esquerdo (5 mm), pararretal esquerdo
(10 mm) e epigstrico (5 mm) foram instalados (Figura 2). Em
uma das pacientes foi necessrio o uso de porto auxiliar de 5 mm
em regio pararretal direita. O cirurgio postou-se direita do
paciente, com o primeiro auxiliar em frente e o segundo auxiliar
(cmera) sua direita.
A interveno iniciou-se com abertura da retrocavidade
dos epploons aps ligadura e seco dos vasos da grande
curvatura gstrica, utilizando o bisturi harmnico. Neste tempo,
foi realizada a inspeo do pncreas, avaliando-se a textura,
a colorao e a leso a ser ressecada. A artria esplnica foi
dissecada no bordo superior do pncreas e foi realizada a ligadura
perdida da mesma meneira da aberta. Realizou-se a liberao
do polo inferior e superior do bao, seguido de introduo
de afastador atraumtico triangular que ajuda na exposio
do hilo esplnico(9). Uma vez liberado o bao, prossegue-se
com a disseco do retroperitnio e liberao do pncreas. A
artria esplnica , ento, seccionada junto ao local da seco
do pncreas com margem de segurana em relao ao tumor
pancretico. O pncreas ento seccionado com grampeador
linear endoscpico (Figura 3). O coto pancretico examinado
para possveis locais de sangramento e, se necessrio, so
dados pontos hemostticos em X com fio inabsorvvel. As
lojas esplnica e pancretica so drenadas por meio de dois
drenos de Penrose largos, exteriorizados pelo porto (10 mm)
do flanco esquerdo. A pea colocada em saco plstico
resistente. A boca do saco plstico exteriorizada atravs do
porto umbilical. Com o saco aberto, o pncreas contendo o
cistadenoma separado do bao e retirado inteiro para anlise
histopatolgica e o bao macerado.

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FIGURA 2 - Desenho esquemtico mostrando a colocao dos trocartes para a

realizao de pancreatectomia distal por videolaparoscopia

FIGURA 3 - Fotografia do intra-oparatrio. O pncreas est sendo

tracionado para cima, enquanto o grampeador endoscpio
com carga vascular aplicado
RESULTADOS

A resseco pancretica por videolaparoscopia foi realizada

com sucesso em trs doentes, todas do sexo feminino,
portadoras de cistadenoma do pncreas. A idade mdia foi de
55 anos (variao: 51 a 68). Duas pacientes apresentavam dor
abdominal no-caracterstica e uma doente era assintomtica,
sendo o cistadenoma achado incidental de exame de imagem.
O tamanho do cistadenoma variou de 2 a 4 cm. Em todas as
pacientes o diagnstico definitivo foi feito atravs de tomografia
computadorizada (Figura 1). Em nenhuma paciente foi observada

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calcificao central, caracterstica de cistadenoma seroso. A

indicao cirrgica em dois casos foi a impossibilidade de
diagnstico diferencial entre cistadenoma seroso e mucinoso. A
paciente mais velha da casustica foi submetida, em outro servio,
a ultra-sonografia endoscpica e puno do cistadenoma que
foi compatvel com cistadenoma mucinoso. Em nenhum caso o
bao foi preservado pois, em todos eles, o tumor cstico estava
localizado junto ao hilo esplnico. Em uma das pacientes foi
encontrado um bao acessrio que foi preservado com sucesso.
Em nenhum dos casos foi realizado auto-implante esplnico.
O tempo cirrgico variou de 4 a 6 horas, sendo maior na
primeira paciente. Em uma das pacientes, a retirada da pea foi
feita atravs de inciso transversa sem macerao do bao, que
era muito pequeno. O sangramento operatrio foi mnimo em
todos os casos. No houve necessidade de transfuso sangnea
em nenhuma paciente no intra-operatrio ou no perodo psoperatrio. Em todos os casos houve necessidade de sutura do
coto pancretico para completa hemostasia. A aplicao do
grampeador endoscpico foi difcil em uma paciente devido
espessura do pncreas.
O exame anatomopatolgico foi cistadenoma seroso em
duas e mucinoso em uma paciente, confirmando o achado properatrio.
As trs pacientes evoluram bem, recebendo alta entre o
2 e 5 dia de ps-operatrio. Em todas o dreno foi deixado
por perodo mnimo de 10 dias com dosagem seriada de
amilase. Duas pacientes apresentaram fstula pancretica
com resoluo espontnea com tratamento conservador. Uma
paciente (68 anos) apresentava pncreas atrfico e no evoluiu
com fstula pancretica no ps-operatrio. O aspecto esttico
final foi excelente em todos os casos. Todas as pacientes esto
bem, sem complicao no perodo ps-operatrio tardio, com
seguimento mdio de 27 meses.
DISCUSSO

O diagnstico de tumores csticos do pncreas vem aumentando

nos ltimos anos. Isso conseqncia, principalmente, do
aperfeioamento e uso mais freqente de exames de imagem(11).
BALCOM et al.(1), em reviso da experincia com resseces
pancreticas do Massachusetts General Hospital, observaram
aumento no nmero de resseces pancreticas por tumores
csticos no decorrer da dcada de 1990.
Os tumores csticos mais freqentes so classificados em
serosos e mucinosos. Os cistadenomas serosos so tumores bem
delimitados, que consistem de mltiplos cistos pequenos e so,
geralmente, menores que 2 cm de dimetro. Esses tumores no
tm potencial de malignizao. J os cistadenomas mucinosos,
so leses normalmente multi-loculares e apresentam na sua
superfcie interna, projees papilares. So tumores pr-malignos
e por esse motivo, devem ser sempre ressecados. O diagnstico
diferencial atravs dos exames de imagem muitas vezes difcil
e, no raro, realizado apenas aps exame anatomopatolgico.
Normalmente, a realizao de pancreatectomia distal
convencional necessita incises subcostais amplas para se obter
uma abordagem segura. A localizao retroperitonial do pncreas

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e sua ntima relao com estruturas vasculares importantes

dificultam a sua exposio. Essas incises ampliadas esto
associadas dor mais intensa no ps-operatrio, alm de maior
incidncia de infeco de ferida operatria e hrnia incisional,
se comparado s tcnicas minimamente invasivas.
A videolaparoscopia representou um grande avano para
cirurgia do aparelho digestrio. Muitas mudanas ocorreram
desde a experincia inicial no comeo da dcada de 1990
at os dias atuais. Procedimentos antes realizados atravs de
incises amplas so hoje realizados pela via laparoscpica
de forma segura, com menor morbidade e menor tempo de
recuperao ps-operatria. No entanto, apesar do mpeto
de alguns profissionais, o pncreas sempre exerceu certo
temor nos cirurgies.
A histria de resseces pancreticas por laparoscopia
relativamente recente. GAGNER e POMP(3) descreveram
sua experincia inicial em 1994 e desde ento, surgiram
relatos de pancreatectomia distal realizadas em diferentes
partes do mundo (1, 2, 4, 14). A experincia ainda muito
limitada mas, mesmo assim, alguns trabalhos apontam que
a laparoscopia pode ter grande utilidade nas resseces de
tumores csticos distais do pncreas (10, 11). Os estudos ressaltam
a natureza benigna das leses, o que dispensa a realizao de
linfadenectomia e a localizao distal favorvel resseco,
uma vez que no necessria a realizao de anastomoses.
Alm disso, em se tratando de tumores que acometem mais
freqentemente mulheres e na faixa etria dos 40-50 anos,
a questo esttica no pode ser negligenciada.
Em trabalho recente(10) com grande nmero de pacientes,
os autores concluram que essa interveno pode ser realizada
com segurana por cirurgies experientes, sem mortalidade e
com baixa morbidade. Provavelmente, os pacientes portadores
de tumores csticos podem se beneficiar, na realizao de
pancreatectomia distal, de um ps-operatrio mais rpido e
com menos complicaes relacionadas inciso. Com efeito, na
experincia inicial os pacientes desta srie apresentaram tempo
de internao relativamente curto, bom efeito cosmtico, dor
ps-operatria de fcil controle e com morbidade equivalente
interveno convencional.
A fstula pancretica continua sendo uma das principais
complicaes ps-operatrias da pancreatectomia distal
seja por via convencional, ou laparoscpica. No entanto,
sabe-se que a fstula pancretica muito freqente e para
o diagnstico necessria a dosagem da amilase do lquido
do dreno, que no realizada em todos os grupos. O
aparecimento de fstula pancretica em duas das trs pacientes
operadas mostra a alta freqncia desta complicao aps
resseco pancretica. O uso de grampeadores mecnicos
para seco do parnquima pancretico facilita a realizao
desta interveno por via laparoscpica.
Conclui-se que a pancreatectomia laparoscpica factvel,
pode trazer benefcios aos pacientes com neoplasia cstica da
poro distal do pncreas, com pouca dor ps-operatria, curto
tempo de permanncia hospitalar, baixo ndice de complicaes
e melhor resultado esttico. Estudos controlados e com nmero
maior de pacientes so necessrios para a confirmao dos
achados do presente trabalho.

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Machado MAC, Canedo LF, Herman P, Montagnini AL, Sallum RAA, Machado MCC. Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic
cystadenomas. Arq Gastroenterol 2005;42(3):157-60.
ABSTRACT Background - Cystic neoplasms are an uncommon group among pancreatic tumors. These lesions are seen more frequently in
recent surgical practice, probably because of advances in diagnostic and surgical techniques. Total tumor resection provides the best chance
of cure and may remove the risk of malignant transformation of the cystadenomas, particularly of the mucinous type. Minimally invasive
techniques have been revolutionary and provide clinical evidence of decreased morbidity and comparable efficacy to traditional, open surgery.
However, laparoscopic pancreatic resection is not an established treatment for tumors of the pancreas. Aim - The authors present their initial
experience with laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic cystadenomas. Material and Methods - Three female patients (mean age,
55 years) underwent laparoscopic pancreatic resection between September 2001 and December 2003. Results - Laparoscopic pancreatic
resection was successfully performed in all patients. Operative time varied between 4 and 6 hours. Intraoperative bleeding was minimal.
Due to a thick pancreas, the application of vascular endoscopic stapler was difficult in one patient. Two patients presented postoperative
pancreatic leakage with spontaneous resolution. Conclusions - Resection of the pancreas can be safely performed via the laparoscopic
approach with all the potential benefits to the patients of minimally invasive surgery.
HEADINGS Pancreatectomy. Pancreatic neoplasms, surgery. Cystadenoma. Laparoscopy.

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Arq Gastroenterol

Recebido em 30/9/2004.
Aprovado em 15/4/2005.

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