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TROMBOPROFILAXIS

ATENCION INTEGRAL EN SALUD


ATENCIN DEL PACIENTE

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1.

OBJETIVO.
La presente gua constituye una herramienta para ayudar a determinar el riesgo
de Tromboembolismo venoso en los pacientes hospitalizados y establecer en
cada caso las recomendaciones para hacer tromboprofilaxis.

2.

ALCANCE.
La gua est diseada para ser aplicada en el escenario de pacientes
hospitalizados de las siguientes reas: paciente mdico, quirrgico, ortopdico
y la paciente ginecobsttrica.

3.

GENERALIDADES.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son
los extremos del espectro de una entidad denominada ms ampliamente
tromboembolismo venoso (TEV) cuya incidencia en la poblacin se sita
alrededor de 1 a 3 por mil habitantes. Es una entidad de morbilidad variable
capaz de producir secuelas importantes como el sndrome posflebtico y la
hipertensin pulmonar y desde luego puede ocasionar la muerte. Si bien el TEV
puede ocurrir dentro o fuera del ambiente hospitalario, se calcula que cerca de
un 25% de todos los casos suceden en el contexto de una hospitalizacin (1) y el
riesgo individual de padecer la enfermedad si no se usa la profilaxis adecuada
oscila entre 10% y 60%. El TEV es el responsable directo de 5% a 10% de todas
las muertes hospitalarias (2,3). Casi todos los pacientes hospitalizados tienen al
menos un factor de riesgo para enfermedad tromboembolica venosa y
aproximadamente un 40% tienen tres o ms factores de riesgo.
Clsicamente, los grupos de pacientes considerados como de mayor riesgo han
sido los del rea quirrgica, especialmente los pacientes de ortopedia, ya que en
ellos la triada descrita por Virchow (lesin vascular, estasis sangunea e
hipercoagulabilidad) puede ser muy prominente dada su inmovilidad y el trauma
quirrgico que deben soportar; sin embargo, diversos estudios han demostrado
que 50 a 75% de los casos de TEV de una institucin provienen de sus pacientes
mdicos (4,5).
Gracias a estos datos y al entendimiento de los mecanismos procoagulantes de
algunas enfermedades como los procesos infecciosos, reumatolgicos y
tumorales, as como a la mejor comprensin de los estados hipercoagulables,
cada vez se identifica ms al paciente mdico como un sujeto con riesgo
importante de trombosis que merece atencin similar a la del paciente quirrgico.
Es as como el uso racional de tromboprofilaxis est basado en principios slidos
y evidencia cientfica. Es irrefutable que la tromboprofilaxis dismiuye el riesgo, la
mortalidad y complicaciones por enfermedad tromboembolica venosa.
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Desde este punto de vista, las estrategias de prevencin del TEV en las
instituciones hospitalarias deben ser amplias e incluir a todos los sujetos en
riesgo para lograr una mayor cobertura y eficacia.
En los ltimos treinta aos se han venido empleando diferentes estrategias para
prevenir esta complicacin, que van desde los mtodos mecnicos como las
medias de compresin elstica y la compresin neumtica intermitente hasta el
uso de medicamentos orales o parenterales como los cumarnicos y las
heparinas. Segn los diversos estudios, estas estrategias han logrado reducir la
frecuencia de la TVP a menos de un 5% y el TEP a menos de un 1% (6).
3.1

Estratificacin del riesgo:


Una aproximacin al riesgo de cada paciente debe hacerse, teniendo en cuenta
los factores predisponentes individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o
procedimiento. De acuerdo a este riesgo estimado debe entonces prescribirse la
tromboprofilaxis.

3.2

Principales factores de riesgo para TEV:

Edad mayor a 60 aos


Inmovilidad: (el paciente permanece acostado o sentado la mayor parte del
tiempo

Neumona
Infeccin sistmica severa
Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III o IV
EPOC exacerbada
Enfermedad Cerebrovascular (isqumica o hemorrgica) con parlisis de
miembro inferior

Enfermedad articular inflamatoria activa


Antecedente de tromboembolismo venoso
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Antecedente de hipercoagulabilidad
Cncer activo
Tratamiento de quimioterapia
Uso actual de anovulatorios orales o de terapia de reemplazo hormonal
Ciruga general abierta de ms de 45 minutos de duracin (incluye ciruga
urolgica o ginecolgica)

Neurociruga
Ciruga ortopdica mayor (reemplazo de rodilla o de cadera, ciruga por fractura
de cadera, actuales o en el ltimo mes)

Paciente con trauma raquimedular (actual o en el ltimo mes)


Traumatismo de miembro inferior exclusivamente
Trauma craneoenceflico moderado a severo
Paciente politraumatizado (actual o en el ltimo mes)
Paciente en postparto inmediato (1 semana)
3.3

Referencias:
1.
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ
III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A populationbased case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15.
2.
Baglin TP, White K, Charles A. Fatal pulmonary embolism in hospitalized
medical patients. J Cin Pathol 1997;50:609-10.
3.
Lindblad B, Eriksson A, Berqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism
in surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1988. Br J Surg
1991;78:849-52.
4.
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein
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thrombosis and pulmonary embolism: The Worcester DVT Study. Arch Intern
Med 1991;151:933-8.
5.
Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5.451 patients with
ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62.
6.
Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in high risk patients.
Hematology 2006;462-466.
4.

TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRRGICO.

4.1

Generalidades.
El tromboembolismo venoso es una complicacin frecuente de los pacientes
sometidos a ciruga y la embolia pulmonar es la causa de muerte prevenible ms
comn en esta poblacin. En los ltimos aos la movilizacin temprana, el mejor
cuidado posoperatorio y la quimioprofilaxis han reducido la incidencia de estos
eventos, pero a pesar de ello, an se siguen presentado casos de TEV que
constituyen no slo un reto para el diseo de nuevas estrategias de prevencin
sino tambin una invitacin a lograr una mayor adherencia a las prcticas que
han demostrado ya su eficacia en este campo.

4.2

Pacientes quirrgicos en los cuales debe hacerse tromboprofilaxis.


La trombosis venosa profunda en el posoperatorio es frecuentemente
asintomtica y en muchos pacientes la muerte es la nica manifestacin, por lo
cual la profilaxis debe hacerse en casi todos los casos, pues ha demostrado ser
una prctica costo-efectiva. Este tipo de intervencin disminuye el riesgo de
eventos tromboemblicos y ahorra procedimientos diagnsticos costosos, as
como la anticoagulacin prolongada en aquellos casos que resultaran por no
usarla (1,2).
Diversos son los factores que operan en el paciente quirrgico para determinar
un mayor riesgo tromboemblico; dentro de ellos se destacan el tiempo
quirrgico prolongado, la ciruga oncolgica, el reposo prolongado, la edad
superior a 40 aos y las comorbilidades como el trauma, la contracepcin
hormonal, la obesidad y el tabaquismo, entre otros (1).
Desde luego no todos los pacientes ameritan profilaxis farmacolgica o
mecnica, y por ello para guiar la decisin sobre el tipo de pacientes a quienes
ha de hacerse profilaxis y el mtodo, deben considerarse los factores de riesgo
individuales de cada caso, anteriormente mencionados. El esquema ms
aceptado es el propuesto por Geerts (1), el cual divide a los pacientes en bajo,
mediano, alto y muy alto riesgo tromboemblico; la tabla 1, extractada de la
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Sptima Conferencia del Colegio Americano de Mdicos del Trax resume dicha
clasificacin:
Tabla 1.

Condicin
clnica

1.1 Riesgo
bajo
Ciruga menor
Edad < 40
aos
sin
factores
de
riesgo

Riesgo
de
2%
TVP
Riesgo
de
0,2%
TEP clnico
Deambulacin
precoz
(grado 1 A)

Profilaxis
recomendada

Riesgo
moderado
Ciruga menor
en
pacientes
con factores de
riesgo
Ciruga menor
en pacientes de
40-60 aos

Riesgo alto

Riesgo muy alto

Ciruga en > 60
aos
Edad de 40-60
aos
con
factores
de
riesgo

Ciruga
en
pacientes
con
varios factores de
riesgo (> 40 aos,
cncer, TEV previo)
Ciruga de cadera o
rodilla;
trauma
mayor
Lesin de mdula
espinal

10% - 20%

20% - 40%

40% - 80%

1% - 2%

2% - 4%

4% - 10%

Dalteparina
2500 U 2 a 4
horas antes de
la ciruga y
continuar con
2500 U sc da
Enoxaparina 20
mg sc da
Nadroparina
2850 U SC da
HNF 5000 U sc
cada 12 horas
Si hay alergia a
las heparinas o
trombocitopenia
inducida
por
heparina usar
Fondoparinaux
2,5 mg SC da
(Grado 1 A )

Enoxaparina 40
mg sc da
Si hay alergia a
las heparinas o
trombocitopenia
inducida
por
heparina usar
Fondoparinaux
2,5 mg SC da
(Grado 1 A)

Enoxaparina 40 mg
sc da
HNF 5.000 c/8h o
Si hay alergia a las
heparinas
o
trombocitopenia
inducida
por
heparina
usar
Fondoparinaux 2,5
mg SC da
Asociar el uso de
medidas mecnicas
(Grado 1C)

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Existen unos factores de riesgo adicionales relacionados con ETV en el paciente


quirrgico, que deben tenerse en cuenta:
Edad: La incidencia de ETV posoperatoria aumenta alrededor de 20% por
dcada y llega a una meseta despus de los 70 aos. El ndice de probabilidad
aumenta de 1,6 entre los 41 y los 45 aos y llega a ser de 3,9 entre los 81 y los
85 aos.
ETV previa: El riesgo es 3 a 4 veces mayor para ETV previa lo que hace de ste
el factor de riesgo ms poderoso para ETV post operatoria.
Neoplasia: El riesgo es dos veces ms alto. Hay neoplasias especficas que
tienen mayor predisposicin a producir eventos trombticos: adenocarcinomas,
cnceres de mama, prstata, pncreas, ovario. La quimioterapia puede ser un
riesgo adicional en estos pacientes.
Pacientes institucionales o con inmovilizacin prolongada: residentes en asilos o
similares, tiene un riesgo de hasta 8 veces de desarrollar ETV.
Obesidad: es un factor de riesgo para ETV en cualquier mbito clnico.
Trauma: est relacionado con la localizacin y el grado de la lesin,
especialmente pelvis, cadera, piernas.
Insuficiencia cardiaca: relacionado con la estasis e inmovilidad.
Sndrome nefrtico: Se han referido reducciones en niveles de antitrombina III
(ATIII) y posiblemente en la protena C y S lo que podra explicar el aumento del
riesgo para ETV.
Enfermedad inflamatoria Intestinal: Posiblemente relacionado con un proceso
inflamatorio secundario y subyacente. El riesgo e 3 veces mayor de desarrollar
ETV.
Lupus Eritematoso Sistmico: en estos pacientes la incidencia estimada de ETV
es de 6% en cualquier momento de la enfermedad. Esto aumenta en aquellos
con anticuerpos antifosfolpidos.
Embarazo: especialmente en el tercer trimestre y el post parto.

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Uso de estrgenos: El efecto protrombtico de los estrgenos predispone a un


mayor nmero de eventos trombticos en el post operatorio. El riesgo puede ser
ms alto durante el primer ao de uso de la terapia.
Para el uso de anticonceptivos orales el riesgo es aproximadamente 3 veces
mayor especialmente en los que no son de tercera generacin. El RR va de
desde 2,5 hasta 11.
Venas varicosas: se presume que la estasis venosa es un factor de riesgo.
Catteres venosos centrales: Se pueden desarrollar 2 tipos de trombos: los
trombos en anillo por fuera de los catteres y la TVP oclusiva. La prevalencia de
Embolia pulmonar en pacientes con trombosis de extremidades superiores es
similar a a la observada en trombosis de miembros inferiores.
Trombofilias adquiridas o congnitas: incluyen la mutacin del factor V de Leiden,
mutacin 20210, del gen de la protrombina, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos, niveles elevados de factro VIII, IX u XI, deficiencia de
antitrombina
III,
deficiencia
de
protena
S,
homocisteinuria,
hiperhomocisteinemia, trombocitopenia inducida por heparina.
Para los pacientes de ciruga general con alto riesgo de sangrado se recomienda
la troboprofilaxis mecnica (Grado 1 A). Cuando el riesgo de sangrado ha
disminuido, se debe iniciar la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)
Para pacientes sometidos a ciruga mayor la tromboprofilaxis debe continuar
hasta el momento del alta (Grado 1A).
Para pacientes considerados de alto riesgo, incluyendo aquellos sometidos a
ciruga pos cncer, o que hayan tenido evento previo de TEV se sugiere
continuar la tromboprofilaxis con HBPM hasta 28 das despus del alta. (Grado 2 A).
Como puede verse, la profilaxis farmacolgica puede hacerse con heparina de
bajo peso molecular (HBPM) o con heparina no fraccionada (HNF), en dosis que
varan segn el tipo de paciente; sin embargo, por su comodidad de una sola
dosis diaria, en la Clnica se sugiere emplear heparinas de bajo peso molecular.
Tambin puede usarse fondaparinux en dosis de 2,5 mg subcutneos al da,
inicindolo 6 horas despus de ciruga (3).
Si el paciente tiene compromiso de la funcin renal con depuracin de creatinina
estimada o medida inferior a 30 ml/min, deber preferirse la heparina no
fraccionada.
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Si existen contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacolgica y el riesgo


es de moderado a mas alto usar filtro de vena cava hasta que se pueda iniciar la
anticoagulacin profilctica y durante el tiempo de espera para la colocacin del
filtro usar compresores neumticos y medias de compresin graduadas.
No se recomienda la investigacin preoperatoria rutinaria de trombofilia en
pacientes programados para ciruga excepto si hay:
Antecedentes de ETV antes de los 40 aos.
Sitios de trombosis poco comunes: mesentrica, cava inferior, miembros
superiores.
Trombosis idioptica
Necrosis cutnea inducida por warfarina (dficit de protena C y S).
Sospecha de sndrome antifosfolpidos
Trombosis masiva inexplicable. (Recomendacin 1c).
4.3

Ciruga Vascular:
Paciente de bajo riesgo: Se recomienda la deambulacin temprana en cuanto
sea posible (Grado 2 B).
Con factores de riesgo: De acuerdo a recomendaciones para riesgo quirrgico
ALTO (Grado 1 C)

4.4

Ciruga laparoscpica abdominal:


Sin factores de riesgo: deambulacin temprana (Grado 1B)
Con factores de riesgo: Seguir recomendaciones de pacientes con riesgo
moderado (Grado 1 C)

4.5

Ciruga urolgica:
Para pacientes sin factores de riesgo que van para reseccin prosttica
transuretral o procedimientos menores se recomienda la deambulacin
temprana. (Grado 1 A)
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Para pacientes de ciruga mayor, procedimientos abiertos, se recomienda HNF 2


o 3 veces al da (Grado 1B) o medias de compresin graduada hasta que el
paciente deambule ( grado 1 B), HNF (grado 1 c) Fondoparinaux (Grado 1C) o la
combinacin de mtodos farmacolgicos con mtodos mecnicos. (Grado 1C)
Para pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo se recomienda la
tromboprofilaxis mecnica. (Grado 1 A)
4.6

Neurociruga:
Se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis con:
Mtodos mecnicos ptimos (Grado 1 A)
En el post operatorio alternativas razonables son:
HBPM (Grado 2 A)
HNF (Grado 2 B)
En pacientes con alto riesgo de TEV se recomienda la co9mbinacin de medidas
mecnicas con HBPM o HNG(Grado 2 B).

4.7

Pacientes con trauma raquimedular:


Se recomienda tromboprofilaxis a todos estos pacientes (Grado 1 A)
Las alternativas son:
HBPM (Grado 1B)
Combinacin de medidas mecnicas con HNF(Grado 1 B) o HBPM (Grado 1 C)
Si la tromboprofilaxis est contraindicada por el alto riesgo de sangrado se
recomiendan las medidas mecnicas. (Grado 1 A) Cuando el riesgo de sangrado
disminuye se la tromboprofilaxis
mecnica se puede sutituir por
la
tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)
El filtro de vena cava tiene un grado de recomendacin 1C
Para pacientes en rehabilitacin se recomienda continaur troboprofilaxis con
HBPM o hacer conversin a anticoagulacin con antagonistas de vitamina K (INR
2,5 con rango entre 2 y 3) (Grado 1 C)

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Trauma:
Se recomienda hacer tromboprofilaxis siempre que sea posible (Grado 1 A)
En trauma mayor se recomiendan las HBPM siempre y cuando se considere que
no hay riesgo de sangrado (Grado 1 A)
Para pacientes en quienes est contraindicada la tromboprofilaxis farmacolgica
por el riesgo de sangrado se recomienda el uso de medidas mecnicas (Grado 1
B). Cuando el riesgo de sangrado disminuye se la tromboprofilaxis mecnica se
puede sutituir por la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)
El filtro de vena cava tiene un grado de recomendacin 1 C.

4.9

Referencias:
1.
2.

3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

Geerts W; Pineo G; Heit J; Bergqvist D; Lassen M; Colwell C; Ray J.


Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2004;126:338S-400s.
Bergqvist D. Low Molecular weight heparin for the prevention of venous
thromboembolism after abdominal surgery. British Journal of Surgery,
2004; 91:965-974.
Agnelli G, Brgqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M. Randomized clinical
trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for
prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br
J Surg 2005;92:1212-20.
White R. Low-Molecular-Weight Heparins: Are they all the same? British
Journal of Hematology. 2003; 121:12-20.
Grazer FM, Goldwyn RM. Abdominoplasty assessed by survey, with
emphasis on complications. Plast Reconstr Surg 1977;59:513-7.
Reinish JF, Bresnick SD, Walker JW, Rosso RF. Deep venous thrombosis
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prophylaxis. Plast Reconstr Surg 2001;107:1570-5.
Hester RT Jr, Baird W, Bostwick J III, Nahai F, Cokic J. Abdominoplasty
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Davison SP, Venturi ML, Attinger CE, Baker SB, Spear SL. Prevention of
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Surg 2004;114:43e 51e.
Bergqvist D; Agneli G; Cohen A; Eldor A, et al. Duration of prophylaxis
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Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis

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against venous thromboembolismo after total hip or knee replacement: a


meta-analysis. Lancet 2001; 358: 9-15.
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Holmqvist A, Mant M, Dear R, Baylis B, Mah A, Brant R, for the North
American Fragmin Trial Investigators. Low-molecular-weight heparin
prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital
warfarin/out-hospital placebo in hip arthroplasty patients. Arch Intern Med,
2000;160:2208-2215.

5.

TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA MAYOR

5.1

Generalidades.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son
complicaciones frecuentes de la ciruga ortopdica mayor, en particular del
reemplazo total de cadera (RTC), de rodilla (RTR) y de la ciruga por fractura de
cadera. Las estadsticas contempladas en el sptimo consenso del Colegio
Americano de Mdicos del Trax sealan que entre 45% y 80% de los pacientes
sometidos a estas cirugas presentarn trombosis venosa profunda en caso de
no recibir profilaxis y en 10% a 20% sta ser proximal, con un mayor riesgo de
embolismo pulmonar (1).
En efecto, sin prevencin entre 4% y 10% de los pacientes tendrn TEP y ste
ser fatal en 0,2% a 5% de todos los operados. Las anteriores cifras demuestran
la alta conveniencia de realizar una adecuada profilaxis en dichos pacientes (1).
Los factores involucrados en la gnesis de trombosis en la ciruga ortopdica se
cien a lo descrito por Virchow en 1856: 1) hipercoagulabilidad, pues durante la
ciruga ortopdica el hueso libera tromboplastinas que activarn la cascada de
coagulacin a la vez que producen una disminucin de los niveles de
antitrombina III e incrementan la actividad plaquetaria; 2) estasis venosa
secundaria a la posicin durante el RTC o al uso de torniquete en el RTR; y 3)
lesin endotelial debido al trauma vascular que se produce durante la
manipulacin sea. Estos factores son los responsables de la alta incidencia de
tromboembolismo venoso en estos pacientes.

5.2

Mtodos de Profilaxis Antiemblica en la Ciruga Ortopdica:

5.2.1 Profilaxis mecnica:


Estos mtodos no farmacolgicos involucran dos mecanismos fisiolgicos a
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travs de los cuales el sistema venoso de los miembros inferiores vence los
gradientes de presin y la resistencia vascular: el primero son los movimientos
activos de la extremidad que aumentan la presin intracompartimental y el
retorno venoso; el segundo, el efecto de bombeo del pie, que incluye la
compresin de las venas durante el apoyo.
La profilaxis mecnica se logra a travs de la deambulacin temprana, medias
elsticas de compresin graduada y compresin neumtica intermitente (2,3,4).
Actualmente se tiene mayor cantidad de evidencia de los aparatos de
compresin neumtica intermitente, los cuales ejercen una presin continua o
secuencial sobre los segmentos de la extremidad (pie, pantorrilla y muslo). En un
estudio aleatorio, estos dispositivos lograron una reduccin relativa de riesgo de
trombosis venosa profunda global de 51% y trombosis venosa proximal de 48%
(5).
En general, los mtodos mecnicos proporcionan reduccin del riesgo relativo
que oscila entre 20% y 70%, pero son menos eficientes en el paciente ortopdico
que en el de ciruga general. Por esta razn, en los primeros son empleados
como alternativas cuando existe una contraindicacin formal para la profilaxis
farmacolgica o tambin son medidas complementarias a los frmacos en los
pacientes de mayor riesgo tromboemblico.
5.2.2 Profilaxis Qumica:
5.2.2.1 Profilaxis con aspirina
La profilaxis con aspirina se utiliz en el pasado con alguna frecuencia, pero hoy
en da se considera revaluada debido a su falta de eficacia real. El efecto
antitrombtico de la aspirina es ampliamente superado por las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM.
5.2.2.2 Profilaxis con warfarina
La profilaxis qumica con warfarina acta bloqueando la carboxilacin gama del
residuo N-amino terminal de los factores dependientes de la vitamina K y
produce modificacin de los tiempos de coagulacin a las 48 y 72 horas de su
inicio.
Esta medicacin permite reducir la tasa de TEP fatal de 3,4% a slo 0,05%; sin
embargo, los principales problemas de su uso son el sangrado y la infrecuente
necrosis de la piel debida al bloqueo de la protena C y de la protena S que
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tambin son dependientes de la vitamina K y tienen efecto anticoagulante.


5.2.2.3 Profilaxis con heparina no fraccionada
Si bien existen estudios en los que se demuestra que la heparina no fraccionada
(HNF) reduce el riesgo de tromboembolismo venoso en los pacientes sometidos
a ciruga ortopdica, es claro que la proteccin conferida por esta droga es
inferior a la que puede obtenerse empleando warfarina o heparinas de bajo peso
molecular (1,6).
5.2.2.4 Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular
Las HBPM tienen un comportamiento ms predecible, y por su vida media ms
larga permiten su administracin en una dosis nica diaria, ahorrando tiempo de
enfermera y molestias para el paciente.
En nuestro medio disponemos de enoxaparina, nadroparina y dalteparina. No
hay evidencia importante que demuestre diferencias entre ellas en cuanto a
eficacia o seguridad, pero lo que s est demostrado en varios metaanlisis es
que la profilaxis antiemblica con estos medicamentos es ms eficaz que con
heparinas no fraccionadas o con warfarina.
Su administracin puede efectuarse tanto en el pre como en el posoperatorio. En
general, no se recomienda su uso dentro de las 12 horas precedentes a la
ciruga so pena de incrementar los episodios de sangrado; en el posoperatorio se
acostumbra usarla en dosis normales despus de 12 horas de haber terminado
la ciruga o en el caso de dalteparina, la mitad de la dosis (solo 2500 unidades) a
las 6 horas del acto quirrgico reasumiendo la dosis usual de 5.000 unidades
diarias en la maana siguiente a la ciruga (19). Para otras heparinas no parece
haber diferencias importantes entre el uso antes o despus de la ciruga (7).
En los pacientes de RTC se recomienda que la profilaxis se extienda despus del
alta hospitalaria hasta completar 30 das de administracin, mientras en aquellos
operados de RTR lo apropiado es completar 10 a 14 das de terapia. Esta
prctica se estima que previene un episodio de tromboembolismo venoso
sintomtico por cada 50 pacientes que reciben el medicamento. La profilaxis
extendida puede realizarse tanto con HBPM, como con fondaparinux o con
warfarina (1,8,9,20).
5.2.2.5 Profilaxis con pentasacridos
Otro medicamento que ha demostrado ser de gran utilidad en la prevencin del
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tromboembolismo venoso es el fondaparinux. Diversos estudios conducidos en


fractura de cadera, RTC y RTR muestran tasas de reduccin del riesgo de TEV
comparables o aun superiores a las que pueden obtenerse con HBPM
(9,10,11,12).
5.2.2.6 Profilaxis con inhibidores selectivos del factor Xa: Rivaroxaban
Es un agente anticoagulante oral que acta de manera directa sobre el factor Xa
evitando la conversin de protrombina a trombina, y evitando por lo tanto la
formacin de cogulos.
La eficacia de este medicamento para prevenir el TEV despus de ciruga
ortopdica mayor de las extremidades inferiores ha sido evaluada en estudios
fase II y fase III (RECORD) 13, 14,15
Tiene la ventaja de que se administra slo una vez al da y no requiere monitoreo
rutinario de la coagulacin.
La dosis recomendada para la prevencin de TEV en adultos despus de ciruga
ortopdica mayor es una tableta de 10 mg una vez al dia. La primera dosis debe
ser administrada 6 a 10 horas despus de la intervencin quirrgica, siempre y
cuando se haya establecido la hemostasia. La duracin de tratamiento
recomendada es:
Pacientes adultos sometidos a ciruga mayor de cadera, se recomienda un
tratamiento de 5 semanas de duracin.
Pacientes sometidos a ciruga mayor de rodilla, se recomiendan 2 semanas de
tromboprofilaxis. (1 a)
5.3

Duracin de la tromboprofilaxis:
La definicin de la duracin de la profilaxis depende de la extensin del perodo
de riesgo tromboemblico por encima del riesgo basal del paciente
Recomendamos que en los pacientes en que se practique reemplazo total de la
cadera y ciruga por fractura de la cadera la profilaxis extendida por 4 a 5
semanas post-operatorios (Grado 1A).
En ciruga de rodilla se recomienda extender entre 10 y 14 das. (Grado 1A).

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Estrategias de manejo anestsico y manejo de dolor POP:


El uso de anestesia epidural ha demostrado ser benfica en la profilaxis de TVP
en artroplastias, a pesar de que el mecanismo responsable no es claro. Se cree
que el efecto de bloqueo simptico aumenta el flujo y disminuye la estasis
venosa; igualmente, se observa una disminucin de la adicin de las plaquetas y
los leucocitos a la vez que se eleva la fibrinolisis. Adicionalmente la hipotensin
disminuye la prdida de sangre y la vasoconstriccin secundaria (16).
Diversos estudios han mostrado una disminucin de 40% a 50% de la incidencia
de TVP en pacientes manejados con anestesia regional comparados con
pacientes sometidos a anestesia general, tanto en RTC como en RTR.
Igualmente, se ha observado una disminucin de 0,12% a 0,02% de casos de
TEP fatal, independientemente del tipo de profilaxis antitrombtica utilizada
(16,17). Adicionalmente, se encontr evidencia de que el uso posoperatorio de
analgesia epidural disminuye la incidencia de TVP (18).
Sin embargo, el uso de la anestesia regional implica una coordinacin entre el
momento de la puncin peridural y la administracin de la profilaxis antiemblica.
Para un manejo seguro de esta medicacin, la Sociedad Americana de Anestesia
Regional y Manejo del Dolor recomienda que para tratamientos profilcticos de
una sola dosis diaria, como por ejemplo enoxaparina, la primera dosis se
administre 6 a 8 horas despus de la ciruga, y la siguiente dosis de HBPM no
antes de 24 horas. En caso de utilizar catteres de analgesia peridural, stos
pueden mantenerse a pesar del empleo de las heparinas; sin embargo, para
retirarlos, el momento de hacerlo es mnimo 10 a 12 horas despus de la ltima
dosis del medicamento profilctico; adicionalmente, la siguiente dosis posterior a
su retiro debe administrarse al menos 2 horas despus de quitar el catter. En el
caso de utilizar regmenes profilcticos de 2 dosis al da (como por ejemplo
enoxaparina 30 mg SC cada 12 horas), la primera dosis puede administrarse
prequirrgicamente no menos de 24 horas antes de la ciruga; los catteres
peridurales deben retirarse y la siguiente dosis debe diferirse hasta 24 horas si
se present sangrado en la postura del mismo (18).

5.5

Ciruga electiva de columna:


Para los pacientes sometidos a ciruga de columna que no tienen otros factores
de riesgo de tromboembolismo, se sugiere que los mdicos no utilicen una
tromboprofilaxis distinta de la deambulacin temprana y frecuente (grado 2C).
Para los pacientes sometidos a ciruga de la columna que tienen otros factores
de riesgo tromboemblicos, tales como edad avanzada, neoplasias malignas, la
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presencia de un dficit neurolgico, VTE previo, o un abordaje quirrgico


anterior, se recomienda emplear una de las siguientes opciones
de
tromboprofilaxis: HNF postoperatorio (grado 1B), HBPM postoperatorio (grado
1B), o el uso adecuado de IPC perioperatorio (grado 1B). Una consideracin
alternativa son las GCS (grado 2B).
Para los pacientes sometidos a ciruga de columna vertebral que tienen mltiples
factores de riesgo de ETV, se sugiere que un mtodo farmacolgico (es decir,
HNF o HBPM combinado con la utilizacin de un mtodo mecnico (es decir, el
GCS y/o IPC) (grado 2C).
5.6

Lesiones aisladas de las extremidades inferiores distales a la rodilla:


Para los pacientes con lesiones aisladas de las extremidades inferiores, distales
a la rodilla, se sugiere no utilizar tromboprofilaxis (grado 2A).

Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antitrombtica en el paciente de ciruga


ortopdica mayor
Tipo
de
ciruga
Reemplazo
electivo de
cadera o de
rodilla

Grado de la
Observaciones
recomendacin
En
general
se
HBPM
(enoxaparina
, 1A
recomienda
el
uso
nadroparina ) 12 horas antes
concomitante
de
12 a 24 horas despus de
medias antiemblicas
la ciruga. En el caso de
En RTC de cadera
dalteparina el mejor esquema
debe prolongarse la
es iniciar 2.500 U a las 4 a 6
profilaxis
hasta
horas
postoperatorias
y
completar 30 das y en
aplicar la dosis diaria usual de
el caso de RTR se
5.000U desde la maana
aconseja completar 10
siguiente a la ciruga
a 14 das
Rivaroxaban 10 mg una vez
Si
existen
al dia.
contraindicaciones para
Fondaparinux 2,5 mg SC al 1
administrar
profilaxis,
da iniciando 6 horas despus
emplear
compresin
de la ciruga
neumtica intermitente.
En caso de uso de
anestesia regional se
recomienda
iniciar
profilaxis en el POP
warfarina perioperatoria
Recomendacin

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Tipo
ciruga

de

Recomendacin

5.7

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Grado de la
Observaciones
recomendacin
es una opcin con
buena evidencia pero
es menos prctica que
el uso de HBPM

Fractura de Dalteparina 5000 U sc dia


1A
cadera
Enoxaparina 40 mg sc dia
Nadroparina 2850 U sc dia
Fondaparinux 2,5 mg SC al
da iniciando 6 horas despus
de la cirugaivaroxaban 10 mg
dia

Artroscopia
de rodilla

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No se recomienda el uso de 2B
profilaxis
farmacolgica,
excepto en el caso de que el
paciente sea de alto riesgo
tromboemblico por otras
enfermedades o condiciones
concomitantes, por ejemplo
antecedente de TEV, falla
cardiaca, EPOC, o duracin
del procedimiento mayor a 45
minutos.

Iguales observaciones
al caso anterior. Si la
ciruga
va
a
postergarse 24 a 48
horas luego de la
admisin,
puede
administrase
fondaparinux 12 horas
antes de la ciruga
Debe favorecerse la
movilizacin precoz
En el paciente de alto
riesgo
por
otras
enfermedades mdicas
o antecedente de TEV
se
recomienda
tromboprofilaxis
con
HBPM

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6.

TROMBOPROFILAXIS EN GINECOBSTETRICIA.

6.1

Generalidades:
La poblacin de pacientes ginecobsttricas es bastante heterognea en cuanto a
edad, condiciones mdicas, procedimientos quirrgicos por realizar y
enfermedades concomitantes. El riesgo de sangrado o de complicaciones
derivadas del uso de los diversos frmacos es diferente en cada caso,
particularmente si existe embarazo. De tal forma, segn la situacin, algunas de
ellas requerirn simplemente la deambulacin precoz mientras que otras
necesitarn profilaxis farmacolgica y otras incluso la anticoagulacin formal.
En esta seccin se sugieren los tratamientos recomendados para tres grupos de
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pacientes ginecobsttricas frecuentes en la prctica clnica: ciruga ginecolgica


abierta, laparoscopia ginecolgica y embarazo en condiciones especiales.
6.2

Ciruga ginecolgica abierta:


Riesgo bajo:
Se presenta en pacientes menores de 40 aos que sern sometidas a una
ciruga breve, menor de treinta minutos, por enfermedad benigna y que no
poseen factor de riesgo adicional. En estas pacientes la incidencia de
enfermedad tromboemblica venosa es baja: la TVP flucta entre 0,2% y 4%, el
TEP sintomtico se presenta en 0,2%, y el TEP fatal es inferior a 0,01%. De tal
forma, en este tipo de pacientes slo se recomienda una movilizacin temprana y
persistente y no se requiere la terapia farmacolgica (1,2).
Riesgo moderado:
Se presenta en pacientes menores de 40 aos con algn factor de riesgo, como
ciruga mayor de treinta minutos, historia personal o familiar de TEP o TVP,
trombofilia, insuficiencia cardiaca o respiratoria, quimioterapia, lnea venosa
central, cncer, evento cardiovascular, uso de anticonceptivos orales o bajo
terapia de reemplazo hormonal (OR >2), o que renan tres de los siguientes
factores: obesidad, venas varicosas, cigarrillo o reposo mayor de tres das (OR
<2); tambin las pacientes mayores de 40 aos sin factor de riesgo adicional.
En este tipo de pacientes el riesgo estimado de TVP distal es de 10% a 20%; el
proximal, de 2% a 4%; TEP clnico, de 1% a 2% y TEP fatal, de 0,1 a 0,4% (1,2);
por lo tanto se recomienda utilizar:
Heparina no fraccionada 5.000 UI SC cada 12 horas, o
Heparina de bajo peso molecular en dosis inferior a 3.400 unidades
antifactor Xa SC da (enoxaparina 20 mg o nadroparina 0,3 ml, o
dalteparina 2.500 unidades) o
Presin neumtica intermitente desde antes de la ciruga y hasta la
deambulacin (til en aquellas pacientes con contraindicaciones para el
uso de heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada).
Riesgo alto:
Incluye a las pacientes mayores de 60 aos, o entre 40 y 60 aos con factores
de riesgo adicional como tromboembolismo venoso previo, cncer o trombofilia.
En ellas, el riesgo de TVP distal flucta entre 20% y 80%; el de TVP proximal es
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de 4% a 20%; el de TEP sintomtico es de 2% a 10% y el de TEP fatal es de


0,4% a 5%.
Las recomendaciones para este grupo de pacientes son:
Heparina de bajo peso molecular en dosis igual o superior a 3.400 unidades
antifactor Xa cada 24 horas (como enoxaparina 40 mg o nadroparina 0,4 ml
SC, o dalteparina 5.000 unidades SC)
HNF 5.000 UI SC tres veces al da (menos cmoda para las pacientes por
su frecuencia)
Compresin neumtica intermitente hasta la salida del hospital (til en caso
de no poder usar heparinas) o
Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, junto a
compresin neumtica intermitente o medias de compresin elstica
(recomendable en casos de muy alto riego).
En estas pacientes la profilaxis debe durar hasta la salida del hospital, y en
las pacientes de mayor riesgo, como con cncer, edad superior a 60 aos o
historia de trombosis venosa previa, la profilaxis debe continuarse de 2 a 4
semanas en casa (1,2).
6.3

Laparoscopia ginecolgica:
Aunque el riesgo de tromboembolismo venoso en laparoscopia ginecolgica es
incierto, parece ser menor que en los procedimientos abiertos. Durante los
procedimientos laparoscpicos el retorno venoso de los miembros inferiores est
impedido y la coagulacin est activa, por lo cual la decisin de tromboprofilaxis
debe ser individualizada en cada paciente, segn la morbilidad del mismo y el
riesgo inherente al procedimiento.
Son muy escasos los estudios epidemiolgicos prospectivos en este grupo de
pacientes y por ello las posiciones respecto a la profilaxis son encontradas; por
ejemplo, la Asociacin Europea de Ciruga Endoscpica recomienda el uso de
compresin neumtica intermitente para todo procedimiento laparoscpico
prolongado, mientras que la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales
Laparoscopistas (Sages) recomienda utilizar el mismo tratamiento que se
aconseja para ciruga abierta (3).
Por su parte, la recomendacin de la Sptima Conferencia de Terapia
Antitrombtica y Tromboltica del Colegio Americano de Mdicos del Trax es
que en general no se use profilaxis farmacolgica en los pacientes de
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laparoscopia (ms all de una deambulacin y movilizacin rpidas), excepto en


aquellos casos en que haya factores de riesgo especiales que eleven la
probabilidad de TEV, caso en el cual puede utilizarse cualquiera de las siguientes
opciones: HNF, enoxaparina, compresin neumtica intermitente o vendaje
elstico compresivo, al igual que se hara en ciruga abierta (1,3,4).
6.4

Embarazo:
En general no se requiere ningn tipo de profilaxis antiemblica en el embarazo,
pero algunas situaciones requieren un tratamiento diferente que puede ir desde
la administracin de anticoagulantes en dosis profilcticas, hasta el uso de dosis
y tratamientos de anticoagulacin formal, como es el caso de las pacientes con
vlvulas cardiacas mecnicas y en la prevencin de prdidas fetales en
pacientes con sndrome antifosfolpido con trombofilia (5).

6.5

Medicamentos:

6.5.1. Cumarnicos: cruzan la placenta y son conocidos sus efectos teratognicos por lo
cual deben ser evitados durante la gestacin y no se consideran de eleccin para
la profilaxis durante la gestacin. Las pacientes que estn recibiendo estos
agentes deben sustituirlos durante el primer trimestre de la gestacin tan pronto
como se descubra el estado de gestacin.
6.5.2. Heparinas: ni la heparina no fraccionada ni las heparinas de bajo peso molecular
cruzan la placenta ni son excretadas en la leche materna y por lo tanto son
seguras durante el mbarazo y la lactancia. El uso prolongado de la heparina no
fraccionada se ha asociado con un riesgo del 2% de fracturas por osteoporosis.
Este riesgo con las heparinas de bajo peso molecular es mucho
menor.Igualmente la heparina no fraccionada tiene un riesgo de 1 a 3% de
rombocitopenia que es substancialmente menor con las heparinas de bajo peso
molecular. Las heparinas de bajo peso molecular son actualmente la eleccin por
su perfil de seguridad materna y fetal, adems de una administracin muy
cmoda (una vez al da para profilaxis).
6.5.3. Aspirina: algunos meta anlisis han mostrado que tiene efecto benfico para la
prevencin de la trombosis venosa profunda, pero an no se ha establecido su
efectividad en el embarazo en comparacin con la heparina.
6.5.4. Otras medidas: las medias elsticas con gradiente de presin son efectivas en las
pacientes no embarazadas, y dados los cambios fisiolgicos en el sistema
venoso durante el embarazo, pueden ser tiles tambin en esta situacin. Actan
evitando la sobre distensin de las venas, previniendo el dao endotelial y la
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exposicin del colgeno endgeno. Otras medidas mecnicas como la


compresin mecnica intermitente son tiles como profilaxis durante la cesrea y
en el posparto inmediato.
6.6

Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica durante la consulta


preconcepcional o durante el control prenatal:
En toda mujer que est pensando en concebir o est iniciando un embarazo se
deben evaluar los factores de riesgo para enfermedad tromboemblica ( Tabla 2)
incluyendo el antecedente de un evento tromboemblico en el pasado. Esta
evaluacin se debe repetir cada vez que la paciente sea hospitalizada en el
embarazo y/o desarrolle una enfermedad.

6.7

Pacientes con antecedentes de un evento tromboemblico previo:


Las pacientes con este antecedente deben ser remitidas para el estudio
respectivo antes del embarazo o al inicio del mismo, para descartar la presencia
de una trombofilia, incluido el sndrome antifosfolpido. Si el resultado de alguno
de los estudios es positivo deben recibir profilaxis durante toda la gestacin y
hasta las 6 semanas posparto. Si el estudio es negativo, deben recibir profilaxis
slo en las 6 semanas posparto. Esto aplica siempre y cuando el evento
trombtico previo haya estado asociado a un factor de riesgo claro. Si el episodio
trombtico no estuvo asociado a un factor desencadenante claro, o estuvo
asociado al uso de anticoncepcin hormonal, o han sido eventos recurrentes o
fue un solo evento pero en un sitio inusual o tiene un familiar en primer grado con
antecedentes de evento trombtico, requiere profilaxis todo el embarazo y hasta
6 semanas posparto.

6.8

Pacientes sin antecedentes de eventos tromboemblicos previos pero con


diagnstico de trombofilia:
El riesgo de un evento tromboemblico es variable segn el defecto que tenga la
paciente. Las que tienen deficiencia de antitrombina III, defectos combinados o
que son homocigticas para un defecto dado deben recibir profilaxis durante toda
la gestacin y hasta las 6 semanas posparto.
Las pacientes con diagnstico de sndrome antifosfolpido deben recibir profilaxis
todo el embarazo en los 5 das siguientes al parto.

6.9

Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica durante el embarazo y en


el posparto inmediato:

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Las pacientes sin antecedentes de eventos tromboemblicos y sin antecedentes


de trombofilias deben ser evaluadas durante toda la gestacin, durante el trabajo
de parto y en el posparto inmediato para definir la necesidad de profilaxis ante la
concurrencia de varios de los factores de riesgo definidos en la tabla 1. En las
pacientes que presenten tres o ms factores de riesgo se debe considerar la
profilaxis durante el tiempo que persistan los factores de riesgo y hasta 5 das
posparto. Sin embargo no hay estudios que demuestren el peso de cada factor
aislado y en algunas circunstancias debe primar el criterio clnico para la toma de
la decisin. Por ejemplo la presencia de estos dos factores: obesidad y una
ciruga mayor (cesreahisterectoma), indica el inicio de la profilaxis
6.10 Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica despus de una cesrea
en pacientes sin antecedentes de TVP o trombofilias:
Se definen tres grupos de pacientes:
6.10.1 Pacientes de bajo riesgo
Son las pacientes electivas sin ninguna enfermedad concomitante y sin otros
factores de riesgo. Estas pacientes solo requieren una hidratacin adecuada y
deambulacin temprana.
6.10.2 Pacientes con riesgo moderado
Son las pacientes que tienen slo 2 de los factores de riesgo descritos en la tabla
3.
Se puede realizar la profilaxis con las medias con gradiente de presin y/o con
heparinas de bajo peso molecular, desde el momento de la cesrea hasta los 5
das posparto.
6.10.3 Pacientes con riesgo alto
Son las pacientes con 3 o ms factores de riesgo o que fueron sometidas a una
ciruga mayor como una cesrea, histerectoma.
Estas pacientes deben recibir profilaxis con heparinas de bajo peso molecular
desde el momento de la ciruga hasta los 5 das posparto.

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Tabla 3

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Referencias:
1.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray
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2.
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3.
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4.
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5.
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7.
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8.
bla XXXdescritos en la tabla 1.a: enterica,acientes programados para
cirug III, ar a a la observada en trombosis de miembros Drife J. Captulo 2:
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London: RCOG; 2004. p. 230-270. Greer I A. Prevention of venous
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10.
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College
of
Obstetricians
and
Gynaecolgists.
Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery.
Guideline No. 37. Londres: RCOGT; 2004.

7.

TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE MDICO HOSPITALIZADO

7.1

Generalidades:
Contrario a lo que se pensaba hasta hace algunos aos, el tromboembolismo
venoso (TEV) es una entidad que puede presentarse con relativa frecuencia
entre los pacientes hospitalizados por enfermedades de tratamiento mdico (1).
De hecho, algunas veces el riesgo de estos pacientes puede superar al de sus
homlogos de las reas quirrgicas, y es as como entre aquellos afectados por
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enfermedad cerebrovascular con paresia, hasta 63% de pacientes sin profilaxis


adecuada pueden presentar la complicacin (2).
La magnitud del riesgo y la importancia de esta poblacin son tales, que en
algunos estudios hasta 44% de los casos de tromboembolismo venoso adquirido
en el mbito intrahospitalario provienen de las reas de medicina interna y
especialidades relacionadas (1). Adems, el grupo de pacientes mdicos
presenta otras particularidades con relacin a los quirrgicos: por una parte, el
diagnstico de TEP en ellos es ms difcil que en los pacientes de ciruga (4)
porque con frecuencia los sntomas y los signos del embolismo se confunden con
los de las enfermedades por las cuales estn internados, como insuficiencia
cardiaca, EPOC, neumona, etc.; por otro lado, el TEP tiene en ellos una mayor
letalidad que en su contraparte quirrgica (5) (tabla 2).
Tabla 2. Desenlaces principales de los casos de embolismo pulmonar (EP) a 3
meses (registro Riete) (5)

Desenlace
Muerte global
Muerte por EP
Sangrado fatal
Sangrado mayor

Pacientes del
rea quirrgica
(n=671)
7%
0,8%
0,1%
1,5%

Pacientes del
rea mdica (n
= 1.286)
17%
3,3%
1,3%
4%

Odds
95%)

Ratio

(IC

0,36 (0,25 - 0,51)


0,22 (0,08 0,58)
0,11 (0,01 0,79)
0,36 (0,17 0,74)

valor P
0,0001
0,0004
0,0099
0,002

Por estas razones, y siendo el TEP la primera causa de muerte intrahospitalaria


prevenible, se considera de suma importancia instaurar la profilaxis en todos los
pacientes mdicos cuando est indicada.
7.2

Criterios de elegibilidad para recibir profilaxis antiemblica en los pacientes


mdicos
En general, los mecanismos de formacin de la trombosis venosa profunda y del
TEP son los mismos de los dems pacientes, con la diferencia de que hay una
preponderancia de la estasis sangunea y de la hipercoagulabilidad sobre el
trauma endotelial, ms comn en los pacientes quirrgicos. La tabla 3 muestra
las principales entidades mdicas asociadas a TEP clasificadas por sus factores
de riesgo.

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Tabla 3. Algunas entidades mdicas asociadas a TEV, agrupadas por su


mecanismo fisiopatolgico
Estasis venosa
Enfermedad mdica con
postracin en cama por 4
das o ms
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
EPOC
Enfermedad
cerebrovascular
Lesin medular
Tumor intraabdominal
Enfermedad varicosa

Hipercoagulabilidad
Cncer

Lesin endotelial
Enfermedad
autoinmune

Enfermedad
inflamatoria Sndrome antifosfolpido
intestinal
Lupus eritematoso sistmico
Lupus
eritematoso
sistmico
Artritis reumatoidea
Sndrome antifosfolpido
Sndrome nefrtico
Uso de terapia de remplazo
hormonal o de anovulatorios
orales
Hipercoagulabilidad
primaria
por
cualquier
causa
(resistencia a la protena C
activada,
deficiencia
de
protenas C o S, mutacin del
gen
de
la
protrombina,
deficiencia de AT III, etc.)

De otro lado, muchas veces los pacientes afectados por una u otra enfermedad
muestran no slo uno sino varios factores de riesgo para TEP coincidentes en
una misma hospitalizacin; esto pudo confirmarse en el estudio Medenox, en el
cual ms de 66% de los pacientes exhibieron dos o ms factores predisponentes
para el desarrollo de TEP (6).
Probablemente los factores de riesgo no sean similares entre s en lo que tiene
que ver con su fuerza para determinar el riesgo, y se han hecho muchos
esfuerzos por estratificar el riesgo de cada paciente. Bsicamente existen dos
aproximaciones: por acumulacin de puntos segn unas tablas de riesgo, o por
categoras de enfermedades en las cuales se recomienda de manera
preestablecida usar la profilaxis. La eleccin de uno u otro sistema es polmica y
no existe acuerdo sobre ello en la literatura, por lo cual antes de decidir la
prescripcin de la profilaxis el mdico debe usar ante todo su juicio clnico. El II
Consenso colombiano para la prevencin, diagnstico y tratamiento del
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tromboembolismo venoso escogi la estratificacin por puntos (tabla 4) (3); pero


tambin es posible emplear emplear la aproximacin por enfermedades (tabla
5).
Tabla 4. Estratificacin del riesgo de TEV en el paciente hospitalizado*
Paso 1: Factores de riesgo de TEV asociados con el contexto clnico (agudo)
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos
Estancia mayor a 3 das IAM
Dao
medular
agudo
Catter central
ICC
Infeccin severa
ECV
Suma del paso 1 = ___ Si es mayor que 5 vaya directamente al paso 4.
Paso 2: Factores de riesgo asociados a la condicin basal del paciente
1 punto
2 puntos
3 puntos
Edad entre 40 y Edad mayor a 60 aos
Historia de TEV
60 aos
Anticoagulante lpico
Anticuerpos antifosfolpidos
Embarazo
o Cncer
Enfermedad mieloproliferativa
posparto
Sndrome de hiperviscosidad
Enfermedad
Enfermedad varicosa
Homocisteinemia
inflamatoria
Defectos en el plasmingeno
intestinal
Mutacin del factor V de Leiden
Obesidad
Deficiencia de Protena C, S o
Terapia hormonal
antitrombina III
Mutacin 20210A de la protrombina
Suma del paso 2 = ___
PASO 3: SUMA DEL PASO 1 + EL PASO 2 = ___
Paso 4: Establezca un rgimen profilctico para TEV si el puntaje total es > 5
*Adaptada del II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso para mostrar nicamente la
informacin pertinente a los pacientes del rea mdica.

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Tabla 5. Enfermedades de tratamiento mdico ms frecuentes para las que


generalmente se recomienda profilaxis antiemblica
Se recomienda instaurar profilaxis antiemblica en los pacientes hospitalizados por las
siguientes enfermedades de tratamiento mdico cuando suceden en personas
mayores de 40 aos y se acompaan de reposo en cama (no excluye otras
enfermedades en las que tambin pueda haber indicacin)
Insuficiencia cardiaca congestiva CF III o IV
Neumona
EPOC exacerbada
Enfermedad inflamatoria intestinal
Artritis reumatoidea reactivada
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome nefrtico
Infeccin sistmica severa
Enfermedad cerebrovascular con paresia
Enfermedad neoplsica
Reposo en cama por otras circunstancias en paciente con antecedentes de TEV

7.3

Estrategias de profilaxis antiemblica en el paciente mdico


La profilaxis en el paciente mdico deber hacerse de manera farmacolgica. No
existe evidencia de la eficacia del uso de las medias de compresin elstica. En
los casos en que no puedan utilizarse los frmacos anticoagulantes, se
recomienda considerar el uso de la compresin neumtica intermitente.
Para el paciente del rea mdica puede emplearse heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina o dalteparina) (6-8),
pero en el caso de nuestra institucin, por la fcil administracin una vez al da,
la comodidad para el paciente, la seguridad (menor riesgo de sangrado) (9) y su
costo-efectividad (10) se recomienda preferencialmente el uso de heparinas de
bajo peso molecular. Como otra alternativa, puede emplearse tambin el
fondaparinux, un pentasacrido que acta directa y exclusivamente inhibiendo el
factor Xa y ha demostrado ser tan seguro y eficaz como la enoxaparina en este
tipo de poblacin (11). La dosificacin es de 2,5 mg por va subcutnea una vez
al da. En el caso de pacientes con falla renal en quienes la depuracin de
creatinina sea menor a 30 ml/minuto, se debe utilizar la heparina no fraccionada
ya que los otros compuestos tienen eliminacin exclusivamente a travs del rin
(12). En el caso del paciente con un evento cerebrovascular isqumico, los
datos del estudio PREVAIL demuestran que el uso de enoxaparina 40 mg SC al
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da es superior a la administracin de heparina no fraccionada en dosis de 5.000


unidades SC dos veces al da, en trminos de reduccin del nmero de eventos
tromboemblicos venosos en este tipo de pacientes (13).
La tabla 6 muestra las diferentes dosis de heparinas de bajo peso molecular y
otros compuestos que pueden emplearse para la profilaxis antiemblica en el
paciente hospitalizado del rea mdica y su dosificacin adecuada por emplear
en el paciente mdico segn el compuesto.
Tabla 6. Medicamentos ms frecuentemente utilizados para la profilaxis
antitrombtica en pacientes del rea mdica (6-8,11)
Molcula
Enoxaparina
Nadroparina
Dalteparina
Fondaparinux
Heparina
fraccionada

7.4

Nombre comercial
Clexane
Fraxiparina
Fragmin
Arixtra
no Heparina Liquemine

Dosis para la profilaxis en el


paciente del rea mdica
40 mg SC una vez al da
5.000 U anti Xa SC una vez al da
2,5 mg SC una vez al da
5.0 SC cada 8 horas

Tiempo de profilaxis.
Hasta el momento, la recomendacin vigente es emplear la profilaxis
antiemblica mientras se permanece en la institucin hospitalaria; sin embargo,
algunos pacientes continan exhibiendo factores de riesgo como baja movilidad
o estn an en proceso de compensacin de sus enfermedades de base cuando
son dados de alta, situacin cada vez ms frecuente con el auge de la
hospitalizacin domiciliaria. No existe ninguna evidencia hasta el momento que
soporte el uso extendido a casa de la profilaxis farmacolgica en el paciente
mdico (como s se ha demostrado en el paciente ortopdico y algunos otros del
rea quirrgica), pero algunos estudios se estn llevando a cabo para dar
respuesta a ese interrogante. En ausencia de evidencia, el juicio clnico del
mdico tratante debe determinar la conveniencia o no de dicha medida.

7.5

Contraindicaciones y manejo de las complicaciones.


La profilaxis antiemblica farmacolgica se contraindica en los pacientes con
discrasias sanguneas, sangrado activo, alergia a la heparina o a las heparinas
de bajo peso molecular, o con menos de 100.000 plaquetas por mm3. En estos
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casos debe preferirse el uso de otras medidas profilcticas como los dispositivos
de compresin neumtica intermitente.
En el paciente mdico las complicaciones ms importantes son dos: el sangrado
y la trombocitopenia inducida por heparina. La primera deber manejarse con
control local de la hemorragia (compresin, endoscopia, escleroterapia, etc.,
segn sea el sitio del sangrado) y con reversin de la heparina. En el caso de las
heparinas no fraccionadas el antdoto es la protamina, la cual se emplea en dosis
inicial de 1.000 unidades IV y se titula de acuerdo con la respuesta y las pruebas
de coagulacin del paciente. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular
el efecto de la protamina tiene una eficacia slo de 60%, pero se considera un
antdoto vlido y til, que puede ser empleado administrando 1 2 ml de
protamina y que puede repetirse en 2 a 4 horas si es necesario. Si no se logra el
control del sangrado, tambin puede transfundirse plasma fresco congelado con
el nimo de restituir los factores de coagulacin. El fondaparinux no tiene al
momento antdoto directo conocido siendo el factor VII recombinante una
medida conveniente.
La trombocitopenia inducida por heparina es una entidad muy poco frecuente (su
incidencia se estima en 0,01 y 0,1% para las heparinas de bajo peso molecular y
para la heparina no fraccionada, respectivamente), pero sus consecuencias
pueden ser muy graves. Se expresa clnicamente como un estado
hipercoagulable y su severidad es tal que con frecuencia ocasiona necrosis
isqumica de los tejidos afectados. Su fisiopatologa obedece a una reaccin
mediada inmunolgicamente, dirigida contra la fusin de la heparina y el factor
plaquetario 4 en la superficie plaquetaria, ocasionando trombosis y consumo de
plaquetas con la consecuente trombocitopenia. El tratamiento de esta entidad es
complejo y requiere el concurso de un experto.
7.6

Referencias.
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Goldhaber SZ, Dunn K and MacDougall RC. New onset of venous
thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Womens hospital
is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest
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Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R, Uresandi F, Valle R, Surez
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thromboembolism after acute ischemic stroke (PREVAIL Study): an open-label
randomized comparison. Lancet, 2007;369:1347-55.
7.7

Abreviaturas.
EP Embolismo pulmonar
TVP Trombosis venosa profunda
ETV Enfermedad tromboemblica venosa
HNF Heparina no fraccionada
HBPM Heparina de bajo peso molecular
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ECV Enfermedad cerebro vascular


EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

8.

MODIFICACIONES.
VERSION
01

9.

FECHA
27/May/2011

RAZN DE LA ACTUALIZACION
No aplica.

APROBACIN.
ELABORO

REVIS

NOMBRE: CLAUDIA PATRICIA NOMBRE:


MARTA
CECILIA
DIAZ BOSSA
SEPULVEDA VALDERRAMA
CARGO:
M.D.
Internista CARGO: Directora de Hospitalizacin
Neumloga

APROB

NOMBRE: FERNANDO HINCAPI


AGUDELO
CARGO: Subgerente de Procesos
Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 27/May/2011

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