2004)(4)
(1) Service Neurologie, Pr Gastaut, Timone, . (2) Service daccueil des Urgences ,Dr Jean, Nord, APHM
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Cphales aux urgences : prise en charge des cphales par le centre 15
Dr S.Martinez
II.
Dmarche diagnostique
Le but final de cette dmarche est de savoir si la cphale est primaire ou secondaire.
Linterrogatoire joue un rle primordial. Il sera complt par un examen clinique systmatique.
A. Interrogatoire
Il repose essentiellement sur 4 questions (5) :
- Comment a dbut la cphales ?
- Depuis quand avez-vous mal la tte ?
- Avez-vous dj eu ce mal de tte ?
- Comment volue la douleur depuis son installation ?
Elles permettent de distinguer quatre profils volutifs (5) :
- la cphale rcente brutale
- la cphale rcente progressive
- la cphale chronique paroxystique
- la cphale chronique continue
En effet les cphales rcentes doivent tre explores.
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Les caractristiques des cphales napportent pas toujours des indications sur ltiologie ou sur la
gravit. En effet, lintensit de la douleur est souvent subjectif et peut tre svre dans les cphales
primaires (migraine, AVF). (7)
Le type et la topographie sont variables et peu spcifiques.
La recherche de facteurs aggravants ou amliorant peut orienter le diagnostic. En effet, les cphales
posturales orthostatiques peuvent voquer une hypotension crbrospinale, et celle saggravant en
position couche une hypertension intracrnienne ou une sinusite.
Par ailleurs, les circonstances dapparition peuvent orienter ltiologie de la cphale : traumatisme
crnien, prise de toxique, fivre, ponction lombaire.
Mais parfois elles peuvent tre trompeuses : une cphale post cotale peut tre bnigne ou rvle
un hmorragie sous arachnodienne.(7)
B. La recherche de symptmes associs(7)
La prsence de tout symptme neurologique indique une lsion intracrnienne jusqu preuve du
contraire.
La nause, vomissement et photophobie ne sont pas des signes spcifiques car ils peuvent voquer
un syndrome mning mais aussi une migraine.
C. Lexamen clinique(7)
Lexamen gnral recherchera une fivre et la prise de tension artrielle.
Lexamen neurologique sera complet avec entre autre lapprciation de la conscience, la recherche
dun syndrome mning, le fond dil (recherche ddme papillaire).
Lexamen locorgional comportera la palpation des artres temporales, la pression des sinus ...
III.
Les cphales rcentes ou inhabituelles ncessitent des examens plus approfondis en urgence et en
service dhospitalisation.(5 ; 7)
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Cphale rcente
il anormal
Glaucome aigu
Scanner crbral
sans injection
Anormal
Normal
Ponction lombaire
Prise de pression
Sinusite
Syndrome
de masse
Hydrocphalie
Scanner
Inject
IRM
Thrombose
veineuse
crbrale
Hmorragie
mninge
IRM et ARM
Angioscanner
Artriographie
Mningite
LCS normal
ou peu altr
et pression
augmente
IRM
HIC
idiopathique
Dissection
Anvrysme
non rompu
LCS normal
ou peu altr
et pression
normale
Angiopathie
aigue
rversible
Normal
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IV.
V.
Les cphales explosives ou en coup de tonnerre sont intenses, brutales, maximales d'emble et
s'accompagnent parfois d'un dficit neurologique.
La cphale en coup de tonnerre est un symptme qui peut rvler de trs nombreuses affections,
notamment vasculaires potentiellement graves. Ces cphales constituent un ensemble htrogne
d'tiologies et de pronostic contrasts. Elles peuvent rvler un processus organique intracrnien
(hmorragie mninge au premier chef, thrombose de sinus veineux, apoplexie pituitaire) ou bien
survenir sans cause connue avec une volution bnigne, mais parfois complique de rcidives. Elles
peuvent tre spontanes ou dclenches par des manoeuvres de Valsalva (toux, effort, cot, ).
Dans certains cas apparemment idiopathiques, des stnoses segmentaires multiples et rversibles
d'artres crbrales ont t dcrites. Langiopathie crbrale aigu rversible est probablement lune
des causes les plus frquentes et les plus mconnues de cphales en coup de tonnerre. Il sagit dun
syndrome clinico-radiologique associant une cphale aigu, parfois accompagne de dficits focaux
ou de crises dpilepsie, et une vasoconstriction rversible des artres crbrales. La cphale se
prsente trs souvent comme une cphale qui survient au repos, leffort, la toux ou lacte sexuel,
et a la particularit de se rpter en salves pendant 1 3 semaines. Le diagnostic ncessite une
angiographie par IRM, scanner X ou conventionnelle, montrant initialement des rtrcissements
artriels segmentaires et diffus, puis un contrle montrant la normalisation des artres en un trois
mois.
En l'absence de cause retrouve, la classification internationale des cphales propose de retenir le
diagnostic de cphale en coup de tonnerre primaire qui reste une entit discute. Un bilan rapide et
exhaustif est indispensable.
Les caractristiques cliniques et anamnestiques tant similaires entre cphales explosives
symptomatiques et idiopathiques, il semble prudent de raliser une angio-IRM chez les patients qui
n'ont pas d'anomalie la tomodensitomtrie crbrale ou la ponction lombaire.
VI.
A. Dfinition
On ne peut parler vraiment de migraine quau-del de 5 crises de cphales typiques
Donc devant une premire crise qui semble typique il faut dabord liminer les autres causes de
cphales aigus brutales
Critres dIHS
Aux moins 5 crises
Dure de 4 72 heures sans traitement
Aux moins 2 caractristiques suivantes
9 Unilatrale
9 Pulsatile
9 Modre ou svre
9 Aggravation par une activit physique de routine
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Le terrain : il sagit en gnral de patients jeunes (moins de 40 ans) et de sexe fminin (ratio 3/1),
possibilit de facteurs dclenchant
Migraine avec aura :
Laura est un ensemble de signes neurologiques qui prcde la crise.
Les caractristiques de laura daprs lIHS :
- Dveloppement progressif en 5-20 minutes
- Dure infrieur 60 minutes
- Totalement rversible
- Toujours associe une cphale qui suit ou parfois chevauche
Elle peut tre :
- Visuelle (phosphnes, amputation du champs visuel)
- Hmisensitif
- Hmiparsie
- Aphasie
B. Les facteurs dclenchants
Pillules
TSH
Rgles
Mnopause
Grossesse
Pas prouv
1Hormones
2Effort
3Emotions
4Changement de rythme de vie
5Sommeil
6Aliments
C. Traitement
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Conclusion
La prise en charge des cphales dans un service durgence nest pas si facile que a.
Il est important de mener un bon interrogatoire pour dceler les cphales secondaires ncessitant
des examens complmentaires en urgence car le pronostic vital peut tre parfois engag. Ce sont
souvent des cphales calmes par la prise de simple paractamol !
Il faut aussi se mfier des cphales inhabituelles chez les patients qui ont des cphales primaires,
savoir couter le patient et prendre son temps, ce qui est parfois difficile dans un service daccueil des
urgences.
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