1.

Sexo: Hombre ( )
Mujer ( )
2. Edad: (
) aos
3. Lugar de procedencia: Lambayeque (
Chiclayo ( )

Ferreafe (

Otra provincia (

cul..
4. Vives con tus padres?

Si
No
Especifica:
Madre ( ) Padre ( )
5. Estado Civil: Soltero.. Casado ...... Conviviente .
Divorciado .
6. Existe violencia en tu hogar? Si .
No
7. Tus padres tienen alguna enfermedad o vicio?
Si .
No..
Especifi
ca
8. Nivel de Instruccin del Padre:
Primaria .
Secundaria.
Superior.
9. Nivel de Instruccin de la Madre:
Primaria .
Secundaria.
Superior.

ASPECTO RELACIONADO A TU ORIENTACIN SEXUAL

N

1
2
3
4
5

6
7
8
9
1
0
1

Preguntas
Considera usted que los homosexuales
estn discriminados?
Cree que la homosexualidad es un rasgo
biolgico?
Est a favor del matrimonio gay?
Est a favor de que los homosexuales
adopten nios?
Cree que la televisin nos influye a la hora
de formarnos una opinin sobre las
relaciones homosexuales?
A qu edad descubri que era homosexual?
Ha frecuentado alguna vez un bar
homosexual?
Ha estado en alguna asociacin gay?
Ha dicho a su entorno cercano que es
homosexual?
Cambi la relacin con su familia?
Cambi la relacin con sus amigos

S
I

NO NS/N
C

1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8

cercanos?
Cambi la relacin con sus
conocidos/compaeros de trabajo?
Tiene usted pareja?
A la hora de conocer gente nueva, Le cuesta
expresar cul es su orientacin sexual?
Habla con su familia sobre su
homosexualidad?
Habla con sus amistades sobre su
homosexualidad?
Se neg a s mismo su condicin
homosexual?
Ha tenido alguna vez experiencias
heterosexuales?
ASPECTO RELACIONADO AL CONSUMO DE DROGAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1

Preguntas

Has consumido alguna vez una droga por sentirte

presionado.
Has presionado alguna vez a alguien para que consuma
alguna droga.
Has conducido el coche o la moto bajo los efectos de alguna
sustancia.
Alguna vez has dado positivo en un control de trfico de
alcoholemia-drogas.
Has tenido algn accidente relacionado con el consumo de
drogas.
Has tenido alguna vez problemas legales por consumo o
posesin de drogas.
Sueles utilizar preservativo en tus relaciones sexuales
cuando ests de marcha.
Consumes drogas todos los fines de semana.
Sueles mezclar diferentes drogas.
Tienes reglas o normas sobre tu propio consumo de drogas:
por ejemplo, consumir solo en lugares concretos, momentos
puntuales, no tomar ms de lo planeado, etc.
Estableces momentos o temporadas de descanso en tu
consumo de drogas
Tienes claro cuando es momento de no consumir (ejemplo:
cuando al da siguiente hay que estudiar o trabajar.
Te cuesta trabajo o tienes dificultades para decir no al
consumo de drogas.
Sueles consumir de forma que notas los primeros efectos

SI

NO

4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4

hasta tomar otra dosis (ejemplo: consumir poco a poco).

Te has pasado alguna vez, hasta el punto de que haya tenido
consecuencias negativas para tu salud (ejemplo: coma
etlico, ingreso hospitalario, lipotimia, etc.
Has sufrido problemas psicolgicos debidos al consumo de
alguna sustancia (ejemplo: angustia, ansiedad, insomnio,
etc.)
Has continuado consumiendo drogas a pesar de presentar
problemas para tu salud.
Has descuidado o suspendido actividades importantes como
estudios, deportes, trabajo, compartir con amigos o
familiares, por consumir alguna sustancia.
Alguna vez has ido a trabajar o estudiar bajo los efectos de
alguna sustancia.
En caso de inhalar drogas esnifadas compartes el tubo que
utilizas para esnifar?
Lavas tus fosas nasales despus de esnifar.
Tienes amigos o grupo de amigos que no sean
consumidores.
Alguna vez has perdido el control hasta el punto de no poder
parar de consumir drogas
Has consumido drogas en algn momento o poca de tu vida
en que lo estabas pasando mal, para afrontar tus problemas
o para evitarlos.