HISTORIA CLNICA

1. ECTOSCOPA
Estado de Gravedad :
Aparente
Edad Aparente
:
Signos destacados
:
2. ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Fecha de ingreso
:
Fecha de confeccin de :
HC
Persona responsable y :
telfono
Tipo de Anamnesis
Informacin confiable

:
:

No grave
4 aos
Tos leve

Crdoba Pita Joel

4 aos 4 meses
27/01/2011
Masculino
Mestiza
Castellano
Catlica
Inicial
Estudiante
Chiclayo
Chiclayo
Calle Manuel Arvalo #150. San Lorenzo.
JLO.
27/05/2015
28/05/2015
Madre:
Ericka
(948982916)

Melisa

Pita

Daz

Indirecta
Si

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta
Tos exigente, disnea.
Tiempo de Enfermedad
: 7 das
Forma de inicio
: sbito
Curso
: progresivo
Sntomas
y
signos : Tos
exigente,
disnea,
sibilancias,
principales
ronquera de pecho
Descripcin
:
Cronolgica y Evolucin
Preescolar de 4 aos 4 meses, sexo masculino, con diagnstico
previos de asma bronquial infantil.
5 d.a.i. paciente inicia con tos espordica.
3 d.a.i. paciente presenta ronquera de pecho y respiraciones ms
rpidas.
1 d.a.i. tos se vuelve ms exigente y aumenta la ronquera de
pecho.
Al ingreso persiste con tos exigente.
Ingresa a emergencia con los siguientes signos vitales:

FR: 30
T 37C
SatO2: 90%
Al examen ventila espontneamente.
Aparato CV: RCR, no soplos.
Aparato respiratorio: MV audible en ACP, roncantes difusos,
subcrepitos bibasales.
Abdomen: Blando y depresible, RHA (+).
Sistema neurolgico: Despierto y activo.
Radiografa de trax: Impresiona infiltrado paracardaco derecho.
Funciones Biolgicas
:
:
Apetito
:
Deposiciones
:
Sed
:
Diuresis
:
Sueo
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores
:
Aspecto Socioeconmico
:
:
Grado de instruccin
:
Ocupacin actual
: De material noble, con todos los
Vivienda
servicios bsicos, no hay hacinamiento
:
Vestimenta
: Niega
Crianza de animales
: Dieta rica en carbohidratos, pocas
Alimentacin
grasas, ensaladas , frutas y lcteos
: Niega
Hbitos Nocivos
: Salbutamol
Medicacin habitual
Prednisona

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico
Prenatales
Natales
Lactancia
y
alimentacin
complementaria
Desarrollo psicomotor

PATOLGICOS
Inmunizaciones
Enfermedades

:
:

:
: Sin complicaciones
:
: Lactancia materna hasta el ao,
papillas a los 6 meses y alimentacin
completa al ao.
: Comportamiento y desenvolvimiento
en el medio familiar y social adecuado.

Todas
No refiere

Eruptivas
ETS
Alergia
Antecedentes
enfermedades
Traumatismos
Intervenciones
Quirrgicas

:
:
de :

Niega
Niega
Asma bronquial infantil hace 4 aos.

:
:

Niega
Niega

:
Transfusiones
Contacto
con :
Personas Enfermas

Niega
Niega

2.2.
Padre

FAMILIARES

Madre
Abuela materna
Abuela paterna

:
:

Vivo, aparentemente sano.

Viva, antecedente de apendicectoma.

:
:

3. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
Temperatura
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
SatO2
FiO2
Peso
Talla
IMC

:
:
:

37.3 C
103 lpm
28 rpm
96%
0.21

:
:
:

1.63 cm

APRECIACIN GENERAL
Estado General
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado de Conciencia

:
:
:
:
:
:

Grado de Colaboracin

Aparente regular estado general.

Normosmico
Decbito lateral izquierda preferencial.
Aparente regular estado de nutricin.
Aparente regular estado de Hidratacin
Despierta, orientada en tiempo, espacio
y persona.
Colaboradora.

Piel

Normotrmica. No cloasma gravdico en

PIEL Y FANERAS

Sistema Piloso

Uas

regin malar; pezones y regin axilar

hiperpigmentados.
Cabello negro, lacio, de distribucin
ginecoide con buena implantacin.
Rosadas, consistencia dura y buena
implantacin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De cantidad y distribucin regular; ausencia de edemas.
SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatas.
APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral
: Eje vertebral: Lordosis. No presencia
de dolor a la palpacin. Sin limitacin a
los movimientos.
Extremidades
: No
deformaciones.
Movimientos
pasivos y activos no limitados.
Articulaciones
: No Deformidades. Movimientos pasivos
normales, no limitacin al movimiento.
No dolor.
Msculos y tendones
: Sin inflamaciones ni tumoraciones. Ni
contracturas.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
Forma redonda
Ojos
No protrusin ocular, no estrabismo
Cejas: pobladas en toda su extensin.
Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura
completa de los prpados.
Esclertica: Blancas, no ictricas.
Conjuntivas: normocromica.
Crnea y Cristalino: normal
Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con
fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual.
Nariz
Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin
de Tabique nasal.
Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones,
olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales
digitopresin (-) Maxilares
digitopresin (-)
Odos
Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin
deformaciones.

 Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

No hipoacusia.
Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la
palpacin.
Boca y garganta
Mucosa y encas hmedas, sin ulceraciones.
Lengua: posicin central, mvil y hmeda.
b. CUELLO:
Cuello

Cadenas Ganglionares
Tiroides
Trquea
Vasos

:
:
:
:

Redondo, corto, simtrico, no doloroso,

no tumoraciones.
No palpacin de ganglios
No aumentada de tamao, no ndulos.
No desviacin.
No ingurgitacin yugular.

c. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin
: Trax simtrico, respiracin torcica,
rtmica de amplitud conservada. FR =
18x
Palpacin
: Vibraciones Vocales conservadas en
ambos
hemitrax
y
amplexacin
conservada.
Percusin
: Sonoridad
conservada
en
ambos
hemitrax.
Auscultacin
: Murmullo Vesicular presente en ambos
hemitrax. No ruidos agregados.
d. CARDIOVASCULAR:
Inspeccin
:
Palpacin

Auscultacin
Pulsos perifricos

:
:

No
ingurgitacin
yugular.
No
se
evidencia choque de punta.
No se
palpa choque de punta. No
thrills. Pulsos perifricos rtmicos y
simtricos.
Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Perceptibles en arterias radial.

e. ABDOMEN:
Inspeccin

Auscultacin

Percusin
Palpacin

:
:

Abdomen globuloso ocupado por tero

grvido.
Presencia
de
estras
violceas en abdomen inferior, no
circulacin colateral. Presencia de
la lnea burna
Ruidos hidroareos presentes. Latidos
cardiacos fetales 145 por minuto.
Sonoridad conservada.
No se palpan visceromegalias. Altura
uterina de 31 cm. Polo podlico en el
fondo uterino.

f. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar :
Puntos
:
Renouretereales

Bilateral Negativo
Bilateral Negativo

g. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de
focalizacin, funcin motora conservada en miembros superiores e
inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado
Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora y Sensibilidad:
Movimientos activo: conservados, Fuerza muscular, tono
muscular y tropismo muscular conservados. Sensibilidad
superficial y profunda conservada
Reflejos:
ROT conservados. Reflejos Patolgicos: No presenta.