Anestesia

Regional en Pediatra
Dr. Sebas5n Eulu9 M.

generalidades
Ecacia anestesia loco regional depende 2
factores
1. Volumen solucin inyectada

Condiciona extensin
Principalmente en neuroeje

2. Concentracin de AL usado

Profundidad o potencia de bloqueo

Tiempos latencia y duracin

Bloqueo diferencial
Soluciones concentradas bloquean
rpidamente todos los canales de sodio, tanto
de bras sensi5vas como motoras (bloqueo
QX)
Soluciones poco concentradas solo bloquean
las bras desmielinizadas o poco mielinizadas,
por ende las sensi5vas

Cual Tcnica?
Mientras mas perifrico:
Menos morbilidad
Requiere menos AL

Si el territorio se cubre con bloqueo local, se

debe preferir por sobre bloqueo nervioso
perifrico y aun mas del neuroeje.

Cual Tcnica?
Evaluar
Anatoma de zona de injuria
Qx, colgajos, isquemia, injertos, etc

Morbilidad de la tcnica

Duracin presumible del dolor

Asegurar analgesia hasta traslape
Asegurar analgesia como manejo nico

Cual Tcnica?
Bloqueo de inyeccin nica con AL de larga o
corta duracin
Bloqueo nico con AL + coadyuvantes para
prolongar accin en el 5empo
Bloqueo con5nuo o intermitente por catter +
solucin de AL

Diferencia adulto nio

En general las tcnicas loco regionales son
u5lizadas como analgesia y no como anestesia
Excepciones posibles
Hernia inguinal en prematuro < 60 sem con alto
riesgo apnea
Insuciencia respiratoria aguda o crnica severa
Sd. Poli malformados graves

Contraindicacin Neuroeje

Alteraciones severas coagulacin

Estados sp5cos sin cobertura ATB adecuada

La ebre no es parmetro

Meningi5s

Hidrocefalia ac5va con procesos tumorales intracerebrales

Hipovolemia no corregida

Lesiones cutneas en si5o de puncin

Infeccin, tumores, vasculares, tatuajes, etc

Alergia real a los AL

Contraindicacin bloqueo perifrico

Alergia real a AL
Coagulopa`as
Con eco no lo es
Evitar zonas de arterias no compresibles
Supraclavio
Lumbar

Sd. Compar5mental
Aumento de presin dentro de los compar5mientos musculares
Hematoma
Edema
Yeso circular

Aumento de presin interrumpe

drenaje venoso aumenta P intra compar5miento

Cae y se suprime ujo arterial isquemia

Emergencia que debe ser tratada y reconocida rpidamente

Johnson DJ, Chalkiadis GA. Does epidural analgesia delay the diagnosis of lower limb compartment syndrome in children? Pediatr Anesth 2009; 19: 8391.
Yang J, Cooper MG. Compartment syndrome and pa5ent-controlled analgesia in children analgesic complica5on or early warning system? Anaesth Intensive Care 2010; 38:
359363.

Sd. Compar5mental
Dg: 5 P
Pain ( dolor)
Pallor (palidez)
Paresthesia (parestesias)
Paralisis (paralisis)
Pulslessnes (ausencia pulso)

Bloqueos?
Catteres?

CAUDAL

caudal
Es la tcnica regional de puncin nica mas
importante y u5lizada
Fcil de aprender
Alto ndice de seguridad
Provee anestesia para ml5ples procedimientos
Muy estudiada
Schuepfer G, Konrad C, Schmeck J et al. Genera5ng a learning curve for pediatric caudal epidural blocks: an empirical evalua5on of technical skills in novice and experienced anesthe5sts. Reg
Anesth Pain Med 2000; 25: 385388.
Gunter J. Caudal anesthesia in children: a survey. Anesthesiology 1991; 75: A936.
Rowney DA, Doyle E. Epidural andsubarachnoid blockade in children (Review ar5cle). Anaesthesia 1998; 53: 9801001.
Murat I. Anesthesie locoregionale chez lenfant. Conference dexperts (Congre`s Sfar 1997). Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: 985 1029.
Mader T, Hornung M, Boos K et al. Handlungsempfehlungen zur Regionalana sthesie bei Kindern. Anasthesiol Intensivmed 2007; 48: S79S85.

caudal
Muy 5l para toda ciruga bajo el ombligo
No conocimiento de bloqueo de nervio perifrico
Menor duracin que bloqueo perifrico

Puede realizarse bajo anestesia

Krane EJ, Dalens BJ, Murat I et al. The safety of epidurals placed during general anesthesia (editorial). Reg Anesth Pain Med 1998; 25: 433438.

Puncin nica muy segura

Sin dao permanente en 158.000 caudales retrospec5vo

Gunter J. Caudal anesthesia in children: a survey. Anesthesiology 1991; 75: A936.

2 prospec5vos 12.111 y 8.493 pctes

Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospec5ve survey of the French-language society of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904912.
Ecoey C, Lacroix F, Giaufre E et al. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospec5ve survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatr
Anesth 2010; 20: 10611069

caudal
Por puncin nica, NO existe ningn caso de
Absceso ni hematoma epidural
Paraplejia

Anestesia espinal total es posible pero no hay

secuelas descritas

Desparmet JF. Total spinal anesthesia ayer caudal anesthesia in an infant. Anesth Analg 1990; 70: 665667.
Afshan G, Khan FA. Total spinal anaesthesia following caudal block with bupivacaine and buprenorphine. Pediatr Anesth 1996; 6:239242.

No produce retencin urinaria (sin opiceos)

caudal
La medula llega a
L3 al nacimiento
L1-L2 al ao

La duramadre llega a
S4 al nacer
S2 al ao

Mientras mas pequeo (<20kg)

Mayor spread torcico

Saco dural mas prximo de la piel (pocos mm)

caudal
Hasta los 6 8 aos, el tono simp5co basal bajo
Mnimos cambios hemodinmicos
Incluso espinales y peris altas

Escasa vasodilatacin y secuestro de volemia

Territorio inferior poco abierto
Compensacin del resto del cuerpo

Caudal + AG puede producir hipotensin grave

Neonatos y nios pequeos
Dohi S, Naito H, Takahashi T. Age-related changes in blood pressure and dura5on of motor block in spinal anesthesia. Anesthesiology 1979; 50: 319325.
Deng M, Wang X, Wang L et al. The hemodynamic eects of newborn caudal anesthesia assessed by transthoracic echocardiography: a randomized, doubleblind, controlled study. Pediatr Anesth
2008; 18: 10751081.
Hong JY, Ahn S, Kil HK. Changes of dorsalis pedis artery ow pa{ern ayer caudal block in children: observa5onal study using a duplex sonography. Pediatr Anesth 2010; 21: 116120.
Payen D, Ecoey C, Carli P et al. Pulsed Doppler ascending aor5c, caro5d, brachial, and femoral artery blood ows during caudal anesthesia in infants. Anesthesiology 1987; 67: 681685

caudal
Triangulo equiltero

Espinas iliacas posteriores

Sacro hiato

Puncin en 45 60 a la piel
Se palpan los cuernos y se ingresa por debajo del proceso
de S4
Al perforar la membrana, la aguja debe avanzar 1 3 mm.
Evita puncin roja y LCR
Espinal total 1 en 1.500
Al ectar la columna el n del saco dural se cranializa,
aumentando margen de seguridad

Koo BN, Hong JY, Kim JE et al. The eect of exion on the level of termina5on of the dural sac in paediatric pa5ents. Anaesthesia 2009; 64: 10721076

dosis
Bupivacana o Xirocaina al 0,25%
Ropivacana al 0,2 %
Lidocaina o mepivacaina 1%
0,5 ml/ kg nivel L2 L3
1,0 ml /kg nivel T 10 max T4

 Restringir volumen a mximo 25 ml

No se recomienda para Cx intra -abdominal en
> 25 kg preferir otra tcnica

Catter caudal
Fcil de instalar
Muy cerca de ano; riesgo elevado de contaminacin
bacteriana e infecciones graves
Tunelizar disminuye riesgo

McNeely JK, Trentadue NC, Rusy LM et al. Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postopera5ve analgesia in
children. Reg Anesth 1997; 22: 428431.
Bubeck J, Boos K, Krause H et al. Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial coloniza5on to that of lumbar
epidural catheters. Anesth Analg 2004; 99: 689693.
Straord MA, Wilder RT, Berde CB. The risk of infec5on from epidural analgesia in children: a review of 1620 cases. Anesth Analg 1995; 80:
234238.

Para ascender un catter a posicin adecuada debe ser

grueso o con gua
Se enrolla y mal posiciona

Solo casos seleccionados

Preferir coadyuvantes 5po clonidina, epinefrina o morna

Que Hago?
Paciente 4 aos ASA I. Hernia inguinal

Paciente 3 aos mosis. ASA I

Ilioinguinal v/s caudal

> de 20 25 kg es alterna5va el ilioinguinal
Analgesia menos efec5va para incisin inguinal
Riesgo de puncin intes5nal y bloqueo N. femoral
Alta tasa de absorcin con alto nivel plasm5co de AL

Lipp AK, Woodcock J, Hensman B et al. Leg weakness is a complica5on of ilio-inguinal nerve block in children. Br J Anaesth 2004; 92: 273274.
Smith T, Mora5n P, Wulf H. Smaller children have greater bupivacaine plasma concentra5ons ayer ilioinguinal block. Br J Anaesth 1996; 76:
452455.

El ECO, disminuye todos los riesgos anteriores y

lo transforma en tcnica equivalente desde el
punto de vista analgsico y riesgo

Peneano v/s caudal

Para ciruga de pene, el bloqueo peneano es mejor

Fcil
Menos riesgoso
Mayor duracin de analgesia y delimitada
Menor tasa de complicacin

Jo hr M, Berger TM. Bloc penien chez lenfant. Le pra5cien en anesthesie reanima5on 2006; 1: 5255.
Dalens B, Vanneuville G, Dechelo{e P. Penile block via the subpubic space in 100 children. Anesth Analg 1989; 69: 4145
Soh CR, Ng SB, Lim SL. Dorsal penile nerve block. Pediatr Anesth 2003; 13: 329 333.

Para cirugas de pene extensas (hypospadia) se puede combinar:

Anestesia caudal ( analgesia profunda intraop)
Bloqueo pene ( prolongada analgesia post op)

Jo hr M. Kinderana sthesie. 7. ed. Mu nchen: Elsevier, 2009

Peridural

Peridural
Recomendada para analgesia en cirugas mayores
Retro peritoneo
Abdominales
Torcicas

Sus indicaciones cubren las caudales, pero se

preeren a esta, al requerir catter
Hemodinmicamente estables en lactantes y
nios menores (sin hipotensin ni bradicardia)

Peridural
Nivel puncin dado por nivel de analgesia
Se preere bajo L3 (evitar cono medular)
Analgesia torcica puncin mas alta

Requiere experiencia.
Catter caudal fallo 70% y complicaciones

En L3 L4: 0,5 a 1 ml / kg (max 20 cc) T6 -T9 (80%)

Distancia piel espacio

1 mm / kg ( 6 mes a 10 aos)
Medicin ecogrca

No infundir nunca mas de 2 cc de aire

Dosis Peri Lumbar

Peridural torcica
Para Cx torcica y abdominal alta
Riesgo real de lesin medular
Experiencia requerida
Valorar riesgo benecio

Menores de 1 aos siempre bajo visin directa

de ECO

Peridural cervical

NUNCA

Riesgos de Peridural
Segn estudios, riesgo de complicaciones serias:

En 1 : 2000
1 : 10 000 irreversibles
Paraplejia o muerte en cualquier edad 1 : 100.000.

ADARPEF (francia) concluye nmeros similares

La tcnica neuroaxial 5ene 7 veces mas riesgo que el bloqueo de nervio

perifrico
Las complicaciones son mayores en menores de 6 meses

Llewellyn N, Moriarty A. The na5onal pediatric epidural audit. Pediatr Anesth 2007; 17: 520533.
Kipnis E, Desou{er E, Dalmas S et al. Total spinal anesthesia during combined general-epidural anesthesia in a 7-yearold child. Pediatr Anesth 2005; 15: 5457.
3rd Na5onal Audit Project (NAP3) Na5onal Audit of Major Complica5ons of Central Neuraxial Block in the United Kingdom. Available at: h{p:/www.rcoa. ac.uk/index.asp?
pageID=717.
Ecoey C, Lacroix F, Giaufre E et al. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospec5ve survey of the French-Language Society
of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatr Anesth 2010; 20: 10611069.
Morton NS, Errera A. APA na5onal audit of pediatric opioid infusions. Pediatr Anesth 2010; 20: 119125.

Peridural v/s morna

Meta anlisis muestran que peridural

Mejor control del dolor

Disminucin de nauseas y vmitos
Menor estada en UCI y hospitalaria

Revisiones cochrane muestran

1 estudio: mejor analgesia con peridural

2 estudio: analgesia comparable pero menor complicaciones con peridural

Gastrointes5nal
Respiratorio
Prurito
PONV

La mortalidad es igual en ambos 5pos de analgesia, aunque algunas Cx oncologicas

es menor.
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Ecacy of postopera5ve epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 24552463.
Guay J. The benets of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006; 20: 335340.
Nishimori M, Ballantyne JC, James HS. Epidural pain relief versus systemic opioidbased pain relief for abdominal aor5c surgery. Available at: h{p://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html.
Jrgensen H, We{erslev J, Miniche S et al. Epidural local anaesthe5cs versus opioidbased analgesic regimens for postopera5ve gastrointes5nal paralysis, PONV and pain ayer abdominal surgery. Available at: h{p://
www.thecochranelibrary.com/view/0/ index.html.
Taqi A, Hong X, Mistrale G et al. Thoracic epidural analgesia facilitates the restora5on of bowel func5on and dietary intake in pa5ents undergoing laparoscopic colon resec5on using a tradi5onal, nonaccelerated,
periopera5ve care program. Surg Endosc 2007; 21: 247252.

Catter Epidural v/s caudal

ambas requieren experiencia y competencia
Catter caudal
70% logran la altura requerida
complicaciones graves pueden ocurrir

trauma vascular
Espinal
contaminacin bacteriana
rotura
enclavamiento en alguna raz

 En sntesis:
Peridural mejor que morna para Cx Trax y
Abdominal alta, pero requiere de
entrenamiento y competencias mas renadas
Frente a la duda, siempre hay alterna5vas
Lo menos riesgoso

Raqudea
La indicacin mas aceptada es el prematuro
viejo de < 60 sem con riesgo alto de apnea
Menores de 5 aos 5enen potente estabilidad
hemodinmica
> 5 aos se comportan como los adultos
Tiempos muy cortos
50 min en lactante menor (1 mg/kg)

Preferir otras tcnicas

Dosis espinal

Dosis max

Miembro sup sin eco

Dosis mb inferior sin eco