Anda di halaman 1dari 23

DISTENSI UTERUS

Persalinan dengan distensi uterus harus ditangani hati-hati untuk mencegah


morbiditas ataupun mortalitas ibu dan janin. Morbiditas utama yang disebabkan oleh distensi
uterus adalah perdarahan.
Pembesaran uterus yang lebih besar pada saat kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa
faktor yaitu:
1. Faktor Uterus
Paling sering disebabkan oleh tumor jinak uterus seperti mioma uteri dan
adenomiosis. Jenis mioma uteri yang mempengaruhi persalinan terutama jenis

intramural dan submukosum.


Sementara itu adenomiosis sesuai dengan perangainya dapat berupa pulau-pulau
endometrium di dalam jaringan miometrium mempengaruhi sifat kontraksi dan

miometrium sendiri.
2. Faktor Air Keruban
Faktor air ketuban yang meregang uterus biasanya disebabkan polihidroamnion
Diagnosis: USG Air ketuban yang terdalam secara vertikal > 80 mm
Klasifikasi berdasarkan pengukuran kedalaman suatu kantong air ketuban yang
terdalam secara vertikal melebihi angka 80mm. Dapat digolongkan menurut ringan (80
99 mm), sedang (100 120 mm), berat ( > 120 mm)
3. Faktor plasenta
Plasenta yang lebih tebal biasa ditemukan pada kehamilan DM, inkompatibilitas
rhesus, talasemia mayor, mola parsial, dan infeksi sifilis
4. Faktor Janin
Jumlah janin Gemeli
Makrosomia
BB janin sedang namun ibu kecil
Adanya kelainan pada bayi : anecefali, spina bifida, sumbatan saluran makanan bayi,
tumor dileher bayi dan lain-lain
Proses persalinan merupakan suatu urutan peristiwa yang ditandai dengan adanya
kontraksi miometrium yang teratur, progresif serta terkoordinasi sampai pembukaan
mencapai 10 cm dan dikenal sebagai persalinan kala I. Tenaga yang timbul secara spotan dan
berkesinambungan ini diharapkan akan mendorong turunna bagian terbawah janin serta
membuka jalan lahir. Hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan persalinan dengan
regangan uterus:
a. Antisipasi pelepasan plasenta sebelum waktunya (solutio plasenta)
b. Prolaps tali pusat saat ketuban pecah
1

c. Kelainan letak janin (miring, lintang)


d. Gawat janin
e. Retensio plasenta
f. Perdarahan pascapersalinan

CAIRAN AMNION
Anatomi Fisiologi
Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau ke-8
perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion, berkembang
2

menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah. Karena semakin
membesar, amnion secara bertahap menekan mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami
prolaps ke dalam rongga amnion.
Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya
campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel,
dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau
antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume
adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30
minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri.
Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran
tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar
diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan bertambahnya usia kehamilan,
produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin dengan cara difusi membran. Pada
kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin
mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion.
Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan dari urin
janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan
radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion.
Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan
menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan pada janin, seperti atresia
esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan polihidramnion.
Fungsi Cairan Amnion
Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan
janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion merupakan perpanjangan dari
matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion. Pada
usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin.
Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus,
tali pusat dan permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa
cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang
bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah
trauma mekanik dan trauma termal.
Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid
antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion
3

adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada
beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi
sebagai biomarkerpotensial bagi abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa
tahun belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor
pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan usia
kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasi stem
cell
Volume Cairan Amnion
Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum
volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan dan meningkat
menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun
secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume
cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada
pertengahan gestasi dan 1000 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah
cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.
Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12
penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi terbesar terdapat
pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas normalnya adalah 400 2100 ml
Pengukuran Cairan Amnion
Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan
teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif
pemeriksa.
Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh Manning
dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik, dimana 2ccm dianggap
sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai polihidramnion.
Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan amniosintesis
sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa metode pengukuran cairan
ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA) memiliki korelasi yang lemah dengan
volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55, 0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini
menunjukkan bahwa teknik single pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.
Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus secara
langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis besar, kekurangan
4

cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan paru-paru dan tungkai janin,
dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk berkembang 6,
Distribusi Cairan Amnion
1. Urin Janin
Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin
sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Wladimirof
dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali,
dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia
kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.
Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama dengan yang
dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2 sampai 5 menit, dan
menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224 ml/hari. Pada tabel menunjukkan ratarata volume produksi urin per hari yang didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi
urin janin rata-rata adalah sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.
2. Cairan Paru
Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion.
Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin
memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan
kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Meskipun pengukuran secara langsung ke
manusia tidak pernah dilakukan, namun data ini memiliki nilai yang representratif bagi
manusia. Pada kehamilan normal, janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau
gerakan masuk dan keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru
janin juga berperan dalam pembentukan cairan amnion.
3. Gerakan menelan
Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses
menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Sherman dan
teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara bertahap dengan volume
sekitar 100-300 ml/kg/hari.
Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan amnion yang
ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia, pengukuran yang tepat sangat
sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses menelan pada janin dengan menginjeksi
kromium aktif pada kompartemen amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah
72 sampai 262 ml/kg/hari.
5

Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan menemukan


bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan pada masa sekarang ini karena faktor etik,
namun dari penelitian di atas jelas bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan
seluruh volume cairan amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada
mekanisme serupa dalam mengurangi volume cairan amnion.
4. Absorpsi Intramembran
Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah
ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan
konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan konsumsi cairan
amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu saja ini akan menyebabkan
polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa penelitian, akhirnya terjawab, bahwa
sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi melalui intramembran. Gambar menunjukkan
distribusi cairan amnion pada fetus. Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini,
tampak jelas bahwa terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan
amnion pada kehamilan normal.
Kandungan Cairan Amnion
Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal
trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin
sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20 minggu, kornifikasi kulit
janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama terdiri dari urin janin.
Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat dibandingkan
plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami deskuamasi, verniks, lanugo
dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat hipotonik, maka seiring bertambahnya usia
gestasi, osmolalitas cairan amnion berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap
volume amnion secara keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan
membentuk sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,
peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.
POLIHIDRAMNION
Definisi
Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan cairan amnion yang berlebihan,
yaitu lebih dari 2000 ml atau ICA lebih dari 24. Jumlah cairan yang berlebihan tersebut
6

dilaporkan dapat mencapai sebanyak 15 L. Penambahan air ketuban ini dapat mendadak
dalam beberapa hari yang disebut hidramnion akut atau secara perlahan-lahan yang disebut
hidramnion kronis. Bila dilihat dari usia kehamilan, hidramnion dikatakan akut bila terjadi
sebelum usia kehamilan 24 minggu dan dikatakan kronis bila diagnosis dibuat pada trimester
III.
Dahulu definisi hidramnion dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis, bukan
berdasarkan pemeriksaan jumlah cairan amnion yang diproleh dari pemeriksaan
ultrasonografi. Pada tahun 1984 Chamberlain dkk, mendefinisikan batas atas jumlah cairan
amnion normal adalah cairan ketuban yang mempunyai ukuran vertikal lebih dari sama
dengan 8 cm. Tahun 1987 Phelan dkk, memperkenalkan indeks cairan amnion (ICA/AFI=
Amnion Fluid Indeks) untuk menghitung volume cairan amnion. Dengan metode ICA
Carlson mendefinisikan diagnosis pasti hidramnion dengan ICA > 24 cm. Usia kehamilan
antara 26 39 minggu, batas atas normal pada ICA melampaui 24 cm, oleh karena itu kriteria
hidramnion yang lebih besar daripada 97,5% dihubungkan dengan usia kehamilan.
Insiden
Pada penelitian Hill dan rekan (1987) dari Klinik Mayo, lebih dari 9.000 pasien
prenatal yang menjalani pengukuran ultrasonik secara rutin hingga mendekati trimester
ketiga. Insiden (kasus) hydramnion menunjukan 0,9%. Hydramnion ringan ditetapkan
sebaga ukuran kantung antara 8 hingga 11 cm menurut dimensi vertikal yang terdapat 80%
dari kasus dengan adanya kelebihan cairan. Hydramnion sedang ditetapkan sebagai kantung
yang. hanva memuat sebagian kecil yang diukur pada kedalaman 12 cm hingga 15 cm, yang
ditemukan 15% dari kasus. Hanya 5% yang termasuk hydramnion berat yang ditetapkan
dengan fetus yang mengapung bebas (free-floating fetus) yang ditemukan pada kantung
cairan sedalam 16 cm atau lebih. Meskipun dua pertiga dari semua kasus termasuk idiopathic,
sepertiga kasus lainnya berhubungan dengan kelainan (anomali), diabetes maternal, atau
masa kehamilan multifetal (multifetal gestation). Golan dan rekan (1863) melaporkan hasil
penelitian serupa pada 14.000 wanita.
Klasifikasi
Berdasarkan onset hidramnion dibagi menjadi :
1. Akut

Onset tiba-tiba, dimana penambahan cairan ketuban terjadi mendadak dan uterus akan
mengalami distensi yang nyata dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada trimester II
dan kehamilan sering berakhir pada usia 28 minggu.
2. Kronik
Onset perlahan-lahan dan terjadi pada trimester III.
Berdasarkan Maksimum Vertical Pocket (MVP), hidramnion dibagi menjadi :
a. Hidramnion ringan : Ukuran vertikal kantong cairan amnion 8 11 cm.
b. Hidramnion sedang : Ukuran vertikal kantong cairan amnion 12 15 cm.
c. Hidramnion berat : Ukuran vertikal kantong cairan amnion > 16cm. Dan ditemukan
fetus yang bebas mengapung
Berdasarkan Indeks Cairan Amnion (ICA), hidramnion dibagi menjadi :
a. Meningkat (>24 cm)
b. Normal (10-24cm)
c. Rendah normal (5,1-9,9 cm)
d. Menurun (<5 cm)
Etiologi
Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion
terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau keduaduanya. Ada beberapa fakta yang berpengaruh, antara lain :

Idiopathic (60%)

Sindrom genetik/Kelainan Janin (19%)


(Sistem Gastrointestinal, Sistem Saraf Pusat, Sistem Jantung, Sistem Genitourinary)

Kehamilan Rangkap (7,5%)

Diabetes (5%)

Macrosomia (4%)

Isoimmunisasi (1,7%)

Patofisiologi
Meskipun terdapat mekanisme untuk masuk atau keluarnya cairan ke dalam ruang
amnion, hanya terdapat dua sumber penting dan dua rute penting sebagai jalan cairan amnion
8

selama masa kehamilan terakhir. Dua sumber penting dari cairan amnion adalah urine janin
dan cairan paru-paru dengan melibatkan kontribusi kecil yang disebabkan pada sekresi
melalui katup oral-nasal fetal. Dua rute penting dari cairan amnion akan memindahkan fetal
swallow dan penyerapannya ke dalam perfusi permukaan fetal pada plasenta. Jalur potensial
akhir untuk pertukaran antara cairan amnion dengan darah maternal pada dinding uterus.
Jalur terakhir berhubungan dengan jalur transmembran, sedangkan rute untuk pertukaran
antara cairan amnion dengan darah fetal pada permukaan fetal plasenta berhubungan dengan
jaiur intra-membran rute selanjutnya telah disesuaikan yang melibatkan semua pertukaran
pasif antara cairan amnion dengan darah fetal yang mungkln terjadi pada permukaan lain
seperti kulit fetal dan umbilical cord. Dua Pertukaran pasif selanjutnya tidak memperlihatkan
hubungan bermakna selama masa gestasi (masa kehamilan).
Maka, terdapat enam rute dimana air dan larutan mungkin akan masuk atau keluar
dari ruang amnion. Pada setiap rute, air dan larutan selalu bergerak atau pindah dengan arah
yang sama (misalnya arus gabungan) kecuali untuk jalur intra-membran dan jalur transmembran, air atau larutan mana yang dapat pindah dengan arah yang berlawanan (misalnya
arus osmotic air dan diffusi larutan). Satu rute terbesar yang mempengaruhi volume cairan
amnion adalah urin janin, rute lain yang cukup bermakna adalah penelanan oleh janin dan
reabsorpsi usus, diketahui dari adanya debris epidermal termasuk lanugo pada mekonium.
Dimana terdapat jalur intramembanous (amnion dengan plasenta janin maupun amnion
dengan tali pusat dan kulit janin), sekresi dari traktus respiratorius, sekresi oral-nasal, dan
jalur transmembranous (amnion dengan darah ibu) yang turut berperan dalam mengatur
jumlah volume cairan amnion.
Volume cairan amnion dikendalikan dengan sejumlah cara. Pada awal kehamilan,
rongga amnion akan terisi oleh cairan yang komposisinya serupa dengan komposisi cairan
ekstrasel. Selama trimester pertama transfer air dan molekul kecil lainnya tidak berlangsung
hanya lewat selaput amnion tetapi juga melalui kulit fetus.
Pada trimester kedua, janin mulai memperlihatkan kegiatan urinasi, menelan dan menghisap
cairan amnion. Proses ini hampir selalu mempunyai peranan penting dalam mengendalikan
volume cairan amnior meskipun sumber utama cairan amnion pada kasus hidramnion
dianggap terdapat pada epitel amnion, namun perubahan riwayat dalam amnion atau
perubahan kimia pada cairan amnion tidak ditemukan.

Menelan pada janin diperkirakan menjadi salah satu mekanisme untuk mengendalikan
volume cairan amnion. Kebenaran teori ini dibuktikan dengan hidramnion terjadi saat refleks
menelan terganggu, misalnya pada kasus atresia esophagus. Namun demikian, refleks
menelan bukan satu-satunya mekanisme untuk nencegah terjadinya hidramnion.
Pada anensefalus dan spina bifida, peningkatan transudasi cairan dari meningen yang
terbuka ke dalam rongga amnion adalah faktor penyebab hidramnion. Keadaan lain yang
mungkin menerangkan terjadinya hidramnion pada anensefalus adalah refleks menelan hilang
serta pengeluaran urin berlebihan yang dapat terjadi akibat stimulasi pada pusat serebrospinal
yang kehilangan penutup pelindungnya dan penekanan pada efek antidiuretik karena
kekurangan sekresi vasopresin arginin.
Pada janin dengan facial clefts (palatoschisis dll) ataupun dengan massa di leher,
reflek menelan akan lebih susah sampai hilang. Tumor pada plasenta seperti chorioangioma
juga dapat menyebabkan hidramnion. Tumor tersebut berasal dari satu vili yang terdiri dari
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan penyambung yang hyperplasia. Keadaan tersebut
dapat meningkatkan transudasi cairan ke kantung amnion.
Pada hidramnion yang berkaitan dengan kehamilan kembar monozigot, dikemukakan
hipotesis yang mengatakan bahwa salah satu janin yang menggunakan bagian terbesar dari
sirkulasi darah bagi kedua janin akan mengalami hipertrofi jantung yang selanjutnya akan
mengakibatkan peningkatan pengeluaran urin. Naeye dan Blane (1972) menemukan dalam
sindrom tersebut tubulus renal yang berdilatasi, kandung kemih yang membesar dan
peningkatan ekskresi urin dalam periode neonatus dini, yang semuanya menunjukkan bahwa
peningkatan produksi urin janin bertanggungjawab terhadap terjadinya hidramnion.
Hasil pengamatan Duonhoelter dan Prichard (1976) terhadap janin yang normal
mempunyai potensi untuk pertukaran cairan dengan volume yang relatif besar akibat inspirasi
cairan amnion. Paru-paru yang hiperplastik dapat mengganggu lintasan pengeluaran cairan
amnion ini.
Hidramnion yang sering dijumpai pada diabetes maternal selama trimester ketiga
tetap tidak jelas penyebabnya. Diyakini dengan peningkatan gula darah ibu, gula darah fetus
juga meningkat, kemudian terjadi diuresis yang berlebihan sehingga akhirnya menyebabkan
hidramnion.
Gejala Klinik
10

Gejala klinik pada hidramnion terjadi karena faktor mekanik sebagai akibat
penekanan uterus yang besar terhadap organ-organ sekitarnya. Keluhan sesak akan dirasakan
karena penekanan diafragma akibat uterus yang terlalu besar. Penekanan vena-vena yang
besar menyebabkan edema terutama di kedua tungkai dan abdomen. Kadangkala, oliguri
berat dapat terjadi akibat obstruksi ureter oleh uterus yang besar.
Pada hidramnion akut, distensi tersebut dapat menimbulkan gangguan yang cukup
serius sehingga mengancam keselamatan ibu. Tanpa adanya penanganan, rasa nyeri akan
menjadi begitu intensif dan gejala dispnoe menjadi begitu berat sehingga pada kasus-kasus
ekstrim ibu hanya bisa bernafas dalam keadaan tegak. Ibu dapat menjadi sangat gelisah akibat
desakan tekanan uterus yang sangat tegang pada organ-organ yang berdekatan.
Pada hidramnion kronis, penumpukan cairan berlangsung secara bertahap dan pasien
dapat mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan dan hanya merasa sedikit tidak
nyaman.
Gejala-gejala yang umum terjadi pada hidramnion meliputi pertumbuhan cepat pada uterus
dimana tinggi uterus lebih tinggi dari waktu amenoreanya, ketidaknyamanan dalam abdomen,
kontraksi uterus. Pada hidramnion palpasi anak sulit dan bunyi jantung sering tidak terdengar.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik dapat
juga denganultrasound dengan mengukur kantong cairan amnion untuk menghitung volume
total.
Hidramnion Akut
A Anamnesis
1.

Abdomen membesar melebihi usia kehamilan

2.

Abdomen membesar dalam beberapa hari

3.

Biasanya terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu

4.

Nyeri perut karena perut tegang

5.

Mual dan muntah

6.

Pada proses akut dan perut besar sekali bisa menyebabkan syok

7.

Pemeriksaan Fisik

8.

Tinggi fundus uteri melebihi usia kehamilan


11

9.

Edema tungkai, mungkin bersama dengan tanda-tanda preeklamsia

10. Bisa ditemui tanda-tanda syok karena proses akut


11. Palpasi bagian kecil janin sulit dan bunyi jantung sulit terdengar.
Hidramnion Kronik
1. Anamnesis

Dyspnoe.terutama pada posisi berbaring

Palpitasi

Edema pada tungkai, vulva, perut dan hemoroid

2. Pemeriksaan Fisik
Mungkin terdapat tanda-tanda preeklamsia

Inspeksi

Abdomen terlihat besar, sangat buncit, tidak sesuai umur kehamilan

Kulit abdomen dapat terlihat tegang, mengkilat, dengan striae yang lebar

Palpasi

Fundus lebih tinggi dari usia kehamilannya

Fluid thrill dapat dirasakan di semua tempat

Bagian-bagian janin, presentasi dan letak sukar dikenal karena banyaknya cairan

Kesalahan letak janin dapat terjadi karena janin dapat bergerak bebas.

Auskultasi

Denyut jantung sukar didengar atau kalau dapat terdengar halus sekali.

Pemeriksaan dalam

Serviks terdorong ke atas dan dilatasi

Ketuban terasa tegang dan menonjol bila diraba melalui lubang pembukaan.

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi (USG)
12

Hidramnion, asites dan kista ovarium yang besar dapat dibedakan tanpa kesulitan
dengan USG Cairan amnion yang banyak dapat dilihat sebagai ruang non-echoik yang besar
dan abnormal. Kadang-kadang abnormalitas janin seperti anensefalus atau defek neural tube
lainnya, ataupun anomali traktus. gastrointestinal dapat terlihat.
Hidramnion dinilai dengan cara semikuantitatif untuk menghitung volume cairan
amnion berdasarkan indeks cairan amnion (ICA) > 24 cm. Pertama kali digambarkan oleh
Phelan dkk, metode ini membagi uterus menjadi 4 kuadran dengan umbilikus dan linea nigra
sebagai titik acuan dan memperhitungkan ICA dengan menjumlahkan kantung vertikal
maksimum (MVP) dari masing-masing kuadran.
Penilaian ICA:
Meningkat (>24 cm), Normal (10-24 cm), Rendah normal (5,1-9,9 cm), Menurun ( <5 cm)
Radiografi
Daerah radiolusen yang luas di sekeliling skeleton janin menunjukkan adanya
hidramnion meskipun massa jaringan lunak seperti tumor juga dapat memberikan gambaran
yang sama. Adanya kelainan kongenital anensefalus mudah terdeteksi dengan pemeriksaan
ini.
Amniografi dengan bahan kontras Hypaque dapat membantu mengenali cairan
amnion yang berlebihan, tumor jaringan lunak yang menonjol dari tubuh janin dan kegiatan
menelan pada janin. Namun sekarang pemeriksaan ini kurang populer.
Pemeriksaan darah
ABO dan Rh Rhesus isoimunisasi dapat menyebabkan hydrops fetalis dan asites pada janin.
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan hidramnion adalah untuk mengatasi ketidaknyamanan,
mengetahui

penyebabnya

dan

untuk

menghindari

dan

mengatasi

komplikasinya.

Penatalaksanaan spesifik hidramnion dapat dilakukan berdasarkan keadaan kehamilan,


keadaan umum dan riwayat penyakit ibu, derajat penyakit, toleransi untuk pengobatan
spesifik, prosedur dan terapi. Pada hidramnion harus melakukan monitoring ketat jumlah
cairan amnion. Hidramnion ringan jarang membutuhkan terapi. Bahkan hidramnion sedang
terkadang tidak membutuhkan terapi walaupun ada ketidaknyamanan sampai saat persalinan
atau sampai ketuban pecah. Apabila rasa ketidaknyamanan benar-benar mengganggu, maka

13

dibutuhkan bed rest ataupun hospitalisasi.


Amniosintesis (memasukkan jarum melalui uterus dan masuk ke kantong cairan
amnion) dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan ibu dengan melakukan drainase
cairan amnion. Amniosintesis dapat dilakukan berulang, terutama dilakukan pada hidramnion
akut. Cairan amnion dapat dikeluarkan sebanyak 500 cc/jam, dapat mencapai 1500 2000 cc
sekali pengeluaran. Ibu dengan hidramnion dimana bayinya menderita cacat kongenital,
dilakukan terminasi kehamilan tanpa mempedulikan usia kehamilan.
Penatalaksanaan

lain

dari

hidramnion

adalah

pemakaian

indomethasin.

Indomethasin (1,5mg/kgBB/hari) mengurangi produksi cairan paru-paru dan meningkatkan


penyerapan, serta mengurangi produk urin fetus, serta meningkatkan aliran cairan yang
melintasi membran fetus. Tetapi terapi ini sangat potensi menyebabkan penutupan lebih awal
dari duktus arteriosus fetalis.
Komplikasi
Komplikasi ibu antara lain persalinan preterm, pregnancy-induced hypertension, ketuban
pecah dini kesulitan bernapas. Komplikasi intraparturn antara lain solutio plasenta, prolaps
tali pusat, inersia uteri, insufisiensi plasenta dan bertambahnya insiden sectio caesar.
Perdarahan post partum adalah komplikasi yang paling dikhawatirkan. Kematian janin dapat
terjadi, dimana penyebab utama kemartian janin adalah kelainan kongenital yang tidak
memungkinan janin untuk hidup serta prematuritas.
Prognosis
Pada umumnya semakin berat hidramnion, semakin tinggi angka mortalitas perinatal,
sehingga bayi dalam kehamilan dengan derajat berat menunjukkan prognosis yang lebih
buruk. Dalam beberapa penelitian oleh Hill dkk (1987), hampir sebanyak 80 % ibu dengan
hidramnion ringan melahirkan bayi sehat dan atern Sebaliknya, separuh ibu dengan
hidramnion sedang hingga berat mempunyai janin dengan kelainan. Meskipun hasil
pemeriksaan penunjang tidak tampak kelainan, tidak menjamin prognosis yang balk pada
janin, karena insidens terjadinya malformasi janin sekitar 15 20 % (Landy dkk 1987).
Penyebab prognosis kurang baik ialah cacat bawaan, prematuritas, prolapsus funikuli,
eritroblastosis, preeklamsi, diabetes mellitus. Prognosis yang buruk pada ibu dikarenakan
bahaya terjadinya solutio plasenta. inersia uteri, perdarahan postpartum.

14

MAKROSOMIA
Pengertian
Makrosomia adalah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Berat neonatus pada
umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000 gram. Frekuensi berat badan lahir
lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%.
Etiologi
Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby
giant.

Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang
menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka cenderung
besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya organ dalam,
mukanya sembab dan kemerahan (plethonic) seperti bayi yang sedang mendapat
kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan insiden
sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada bayi ibu yang normal pada
umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait dengan

pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfakton.


Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi

giant).
Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran
bayi besar.

Tanda dan gejala

Berat badan lebih dari 4000 gram pada saat lahir


Wajah menggembung, pletoris (wajah tomat)
Besar untuk usia gestasi
Riwayat intrauterus dari ibu diabetes dan polihidramnion.

Pemeriksaan diagnostik

Pemantauan glukosa darah, kimia darah, analisa gas darah


Hemoglobin (hb), hematokrit (ht).

15

Komplikasi
Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang
walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan
yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu.
Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu.tingkat penurunan kepala janin dan diatas
serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat obsetri sebelumnya. Seringkali akan
menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan
pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang direncanakan.
Pada kasus-kasus bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan yang singkat. Resiko dari
trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan
intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota
gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini
dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat
dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat
bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko
dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil.
Penatalaksanaan

Pemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang tumbuh,
disertai dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap
makrosomia (bayi besar) memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap
pertumbuhan yang berlebihan. Peningkatan resiko bayi besar jika kehamilan dibiarkan
hingga aterm harus diingat dan seksio sesarea efektif harus dilakukan kapan saja

persalinan pervaginam.
Pemantauan glukosa darah
pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar
glukosa 45 gr% dua kali berturut-turut.
Pemantauan elektrolit
Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi
Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi
Hidrokortison 5 mg/kg/hari im dalam dua dosis bila pemberian glukosa parenteral tidak
efektif.

Penyulit

16

Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya

perdarahan intrakranial.
Distosia bahu
Ruptur uteri
Robekan perineum
Fraktur anggota gerak

KEHAMILAN GANDA
Definisi
17

Kehamilan ganda adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama
proses kehamilan.
Epidemiologi
Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal :
1. gemelli (2) 1 : 89
2. triplet (3) 1 : 892
3. duadruplet (4) 1 : 89 3
4. duintuplet (5) 1 : 89 4
5. sextuplet (6) 1 : 89 5

Jenis Gemelli
1. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :
Kedua telur berasal dari :

1 ovarium dan daridua folikel de graff;

1 ovurium dan dari 1 folikelde graff;

1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena

Satu telur dengan 2 inti,hambatan pada tingkat blastula :

Hambatan pada tingkat segmentasi

Hambatan setelah amnian dibentuk,tetapi sebelum primitive steak.

Etilogi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan 2 telur
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3. Faktor keturunan
4. Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga obat klomit dan hormon gonadotropin
yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
18

dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau
lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan
kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio
yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari
satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas
tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini
sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor

penghambat

yang

mempengaruhi

segmentasi

sebelum

blastula

terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta


seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

Tanda dan Gejala


1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya
dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin
banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat
menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal.
4. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar.
5. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada
tungkai bawah dan vulva.

Patofisiologi
Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari
satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran
kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam
waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami
pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang
19

dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada
kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari, 912 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim
punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada
pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada
kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi
satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga,
selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah
dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban,
sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya
terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada
monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama,
karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa
diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah
tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang
gizi, dan masalah lingkungan

Petumbuhan Janin Pada Gemelli


1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr,
duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih
antara 50 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang
bertumbuh dari yang lainnya.
4. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum
seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
5. Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi
hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua
20

kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan


mikrokardia.
Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Dan janin
yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua
janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

Letak dan Presentasi Janin


Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu
pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang
berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah :

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci

(interlocking).

Diagnosis
Anamnesa
1. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
2. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
3. Uterus terasa lebih cepat membesar
4. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
Pemeriksaan
1. Inspeksi dan palpasi

21

Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat
tumbuhnya dari biasa.

Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak

Banyak bagian-bagian kecil teraba

Teraba 3 bagian besar janin

Teraba 2 balotemen

2.

Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan
berselisih 10.

3. Ultrasonografi: terlihat 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada
triwulan I.
4. Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
5. Reaksi kehamilan : karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka HCE akan tinggi ; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadangkadang sampai 1/200. hal ini dapat meragukan dengan malahidatidosa.

Penatalaksanaan
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia
dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih
sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36
minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena
hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih
baik.
Penanganan dalam Kehamilan (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi,
1998):
a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan
harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

22

b. Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
c. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

23