CASO CLINICO N 1

psorase
Orientador: Dr. Ins Lobo

Autores: Catarina Antunes, Catarina Rodrigues, Diana Mota, Mariana Relvas, Bruno Ferreira, Tiago Guedes, Ctia Morais, Guilherme
Moreira, Rui Miguel, Slvia Reigada, Isabel Martins

SUMARIO DO CASO
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Tratamento intra-hospitalar de psorase.
identificao

Doente do sexo masculino, 42 anos, hipertenso, com hbitos alcolicos pesados e com historial de psorase
em placas com 6 anos de evoluo.
Observaes e manifestao clinica
Alterao das caractersticas das leses com instalao de mltiplas pstulas milimtricas sobre as placas de
psorase. As novas leses esto associadas a dor, mas sem prurido. H envolvimento ungueal com pitting.
O doente no teve compromisso do estado geral significativo em todo o curso da doena. No h sintomas
ou sinais de artrite.
De relevante tambm no exame fsico so os sinais clnicos de efeitos laterais dos corticides - atrofia cutnea,
adiposidade central, cara arredondada e telangiectasias.
Exame diagnsticos
Bipsia cutnea: anatomia patolgica + microbiologia
DIAGNSTICO FINAL
Psorase em placas com posterior aparecimento de pustulosa. Neste doente h dois factores desencadeantes
- hipocalcmia e suspenso dos corticosteroides tpicos.
Tratamento proposto
Tratamento tpico
Anlogo da vitamina D3 como calcipotriol pomada 2x/dia (mximo 100gr/semana)
Ciclosporina oral 3,5mg/kg com controlo simultneo da HTA com IECA.

DERMATOLOGIA | MEDICINA 1

ICBAS

 PARTE 1 - paciente
Identificao
J. L., sexo masculino, 42 anos, caucasiano, reformado, casado,
natural e residente no Marco de Canavezes.
Motivo de Internamento
Tratamento intra-hospitalar de psorase.
Data de internamento 13 de Outubro de 2010
Aparecimento de pstulas sobre placas de psorase,
localizadas aos membros superiores e inferiores, em doente
com antecedentes psorase.
Histria da Doena Actual
Em 2004, com 36 anos de idade, o doente refere o
aparecimento de leses eritematodescamativas, recobertas
por escama branca, localizadas s superfcies extensoras
dos braos e pernas, e com atingimento posterior do couro
cabeludo. Negava sintomas articulares ou qualquer outro
sintoma sistmico associado. O perfil evolutivo das leses
era ondulante, com crises de exacerbao intercaladas
por pocas de remisso parcial espontnea. As leses
melhoravam invariavelmente aps helioterapia, e agravavam
durante o Inverno e com o stress psquico.
De aps o incio da dessa mesma reduo, descreveu o
aparecimento de mltiplas pstulas dolorosas sobre as
placas de psorase. Nega febre, arrepios, anorexia, nuseas
ou vmitos.
O doente nega histria de traumatismo fsico, contacto com
produtos irritantes/sensibilizantes, introduo recente ou
suspenso de frmacos prvios exacerbao da dermatose.
Histria Mdica Passada
Sarampo e varicela na infncia.
Plano nacional de vacinao actualizado (imunizao antitetnica h 5 meses).
Necrose da cabea do fmur em 2004 com cirurgia no HSA.
Flebotomias em 2004 no IPO. Desconhece indicao.
Acidente de viao em 1995 com fractura do tornozelo e
atingimento do escalpe.
Nega transfuses, viagens recentes.
Caracterizao do Estado de Sade
Hipertenso arterial diagnosticada h 2 anos, medicado
com enalapril 25 mg, que no cumpre.
Desconhece alergias.
Alimentao: 4 refeies dirias. Refere alimentao variada
e restrio de sal h 6 anos.
lcool: actualmente consome aproximadamente 50 gr/dia;
entre 1989 e 2010 consumo aproximado de 300 gr/dia.
Nega hbitos tabgicos e consumo de drogas.
Histria Psicossocial
Casado h 18 anos, mora com a esposa e filha de 15 anos em
apartamento prprio. Ex-operador de mquinas reformado
por invalidez.
gua canalizada de furo, sem ligao rede pblica. Com
saneamento bsico. Bom ambiente familiar. Tem o 6 ano de
escolaridade.
ICBAS

Histria Familiar
Pai (76) e Me (70) com Diabetes Mellitus tipo 2.
5 Irmos: o mais novo (40) hipertenso e teve um AVC.
Irmo de 46 anos alcolico.
Tio faleceu com doena heptica alcolica.
Desconhece outras patologias na famlia.
Reviso de sintomas por aparelhos e sistemas
Nega alteraes nos vrios aparelhos e sistemas.

PARTE 2 - observao

EXAME OBJECTIVO
OBSERVAO GERAL
Doente consciente, colaborante e orientado no espao e no
tempo. Idade cronolgica a aparente sobreponveis. Pele e
mucosas coradas e hidratadas. Sem sinais de sofrimento ou
dificuldade respiratria. Sem deformidades evidentes.
PARMETROS VITAIS
Tenso arterial 143/91 mmHg (membro superior dt)
Frequncia Cardaca 81 bpm
Frequncia respiratria 18 cpm
Temperatura auricular 36,4C
CABEA
Esclerticas ligeiramente ictricas. Edema palpebral. Sem
adenopatias.
TRAX
Conformao normal; dimetro AP normal; sem desvios
da coluna vertebral e sem tiragem. Ausncia de pontos
dolorosos palpao; expansibilidade torcica simtrica;
frmito toracovocal normal; Trax ressonante e simtrico
percusso; Presena de murmrio vesicular e sem rudos
adventcios auscultao.
CARDIOVASCULAR
Sem tenso venosa jugular a 45. Pulsos carotdeos
simtricos sem frmitos. Ausncia de frmitos palpao;
PIM no palpvel. S1 e S2 presentes, sem sopros.
ABDMEN
Abdmen proeminente, globoso, com abaulamento do
flanco direito. Span heptico de 15 cm.
EXAME DERMATOLGICO
Fototipo III.
Distribuio pilosa de acordo com sexo, idade e raa.

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COURO CABELUDO
Cabelo de cor castanha, normal implantao, densidade e
distribuio.
Placas eritematodescamativas, de limites bem definidos,
com escamas espessas, pouco aderentes de tom branco
nacarado ao nvel das regies parieto-occipitais (figura 1)
e frontal ultrapassando a rea de implante do cabelo nas
regies retroauriculares e frontal.

Fig 6

Fig 7

Fig 1 Couro Cabeludo

FACE e PESCOO:
Discreto eritema e telangiectasias na zona malar.
TRONCO e MEMBROS:
Extensas manchas e placas eritematodescamativas
arredondadas, com dimenses variveis entre os 1 e os 5
cm de dimetro, confluentes de bordo bem delimitado. As
escamas so prateadas, espessas e pouco aderentes (figuras
2 a 7). Observa-se localizao das leses de forma simtrica
na face extensora dos membros superiores e inferiores,
regio lombrosagrada e abdmen.
Ao nvel dos membros superiores e inferiores (figuras
2,3,4,5), as placas esto recobertas por mltiplas pstulas
milimtricas.
Na face anterior das pernas e antebraos observa-se atrofia
cutnea, com telangiectasias e equimoses dispersas (figuras
2,3,4,5).
Hiperqueratose ao nvel de ambos os calcanhares com
discreta fissurao, sem eritema.
A confluncia das leses no tronco e abdmen origina largas
reas eritemato-descamativas com aspecto policclico (figura
6 e 7).

Fig 2

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Fig 3

Fig 4

Fig 5

No dorso mltiplas mculas de limites bem definidos e

regulares, com cor homognea, de tamanhos variveis entre
2 e 5 mm.
UNHAS:
Em todas as unhas dos dedos das mos - depresses
punctiformes na superfcie do prato ungueal, caractersticas
de pitting ungueal, associadas rugosidade superficial,
hiperqueratose subungueal e oniclise (figura 8).
MUCOSAS:
Sem alteraes da mucosa oral ou lngua (sem lngua
despapilada ou eritema).
Sem leses ao nvel da mucosa genital ou peri-anal.

Fig 8

ICBAS

Resumo
Doente do sexo masculino, 42 anos, hipertenso, com hbitos
alcolicos pesados e com historial de psorase em placas
com 6 anos de evoluo. Controlado com corticides de alta
potncia por auto-iniciativa. Desde Setembro, aps reduo
da corticoterapia tpica, refere alterao das caractersticas
das leses com instalao de mltiplas pstulas milimtricas
sobre as placas de psorase. As novas leses esto associadas a
dor, mas sem prurido. H envolvimento ungueal com pitting.
O doente no teve compromisso do estado geral significativo
em todo o curso da doena. No h sintomas ou sinais de
artrite.
De relevante tambm no exame fsico so os sinais clnicos de
efeitos laterais dos corticides - atrofia cutnea, adiposidade
central, cara arredondada e telangiectasias.

Lista de Problemas
#1 Leses eritematodescamativas no pruriginosas
localizadas no couro cabeludo, superfcie extensora dos
membros e trax. Aparecimento recente sobre as
leses e na periferia, de mltiplas pstulas milimtricas.
#2 Efeitos laterais de corticides
# 2.1 Atrofia cutnea, telangiectasias
#3 Hepatopatia alcolica
#4 Alcoolismo
#5 HTA
Embora no haja antecedentes familiares de psorase, as
caractersticas clnicas das leses apresentadas por este
doente (morfologia, localizao, alteraes ungueais,
ausncia de prurido, alvio com exposio solar e perfil
evolutivo) so dados suficientes para estabelecer o
diagnstico de Psorase Vulgar em placas.
O aparecimento de pstulas associadas a factor desencadeante
- suspenso de corticides tpicos - sugere o instalar de uma
psorase pustulosa.
Uma vez que a sua extenso superior a 10% da superfcie
corporal, trata-se de uma psorase grave.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

1. Para estabelecer o diagnstico
1.1. Bipsia cutnea: anatomia patolgica + microbiologia
2. Exames auxiliares para excluir comorbilidades
Dado que a psorase cada vez mais considerada uma
doena sistmica, para excluir sndrome metablico e
ponderar a teraputica mais adequada.
2.1. Hemograma com plaquetas Vs e PCR
Para verificar alteraes hematolgicas e sinais indirectos de
inflamao.
2.2. Bioqumica Ionograma, Ureia, creatinina
TGO, TGP, FA, gama-GT, bilirrubina total, albumina, protenas
totais- avaliao da funo heptica tendo em conta os
hbitos etlicos
Perfil lipdico (TG, LDL, COLESTERO; HDL) para possveis
implicaes teraputicas
cido rico, magnsio (CyA)
Clcio (baixo pode desencadear psorase pustulosa)

ICBAS

Para avaliao do estado geral, da repercusso sistmica

da dermatose e da hipertenso arterial.
2.3. Estudo Factores Coagulao
Tempo de tromboplastina e de pr-trombina.
2.4. Marcadores vricos (VHB, VHB, VIH) - para possveis
implicaes teraputicas.
2.5. Teste da tuberculina ou quantifero (para avaliar
aplicao da ciclosporina).
2.6. Ecografia heptica
Em caso de alteraes dos parmetros da funo heptica.
2.7. Densitometria ssea
RESULTADOS DOS EXAMES PEDIDOS
Bipsia cutnea (figura 18)
Microbiologia - Negativo
Hemograma: PCR elevada e Vs aumentada

Fig 18: Anatomia Patolgica:

Hiperqueratose
Acantose regular
Neutrfilos no estrato crneo (microabcessos de Munro)
Pstulas subcrneas com infiltrado perivascular linfoctico
Compatvel com psorase pustulosa

Bioqumica geral: hipoglicemia; creatinina baixa; bilirrubina

total aumentada; aumento das transaminases (AST:ALT = 2:1);
aumento da GamaGT; ferritina aumentada e transferrina e
TIBC diminudas; hipocalcmia; ureia ligeiramente diminuda.
Perfil lipdico normal.
Estudo Factores Coagulao: tempo de tromboplastina e
de pr-trombina aumentados, mantendo-se no entanto o
INR dentro de valores normais.
Disfuno de sntese hpatica a explicao mais provvel,
no actual contexto.
Marcadores vricos da Hepatite B, C e HIV e TASO: antignios
hepatite B e C ausentes identificam ausncia de infeco
heptica vrica anterior ou em curso; ausncia de anticorpos
anti-HBs sinaliza ausncia de resposta imunolgica induzida,
compreendendo a ausncia de anterior imunizao contra
vrus da Hepatite B; ausncia de resposta humoral contra
vrus HIV.
Teste da tuberculina: negativo.
Ecografia do abdmen: esplenomegalia; sem alteraes do
parnquima heptico.
Densitometria ssea: osteopenia da coluna lombar.

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PARTE 3 - diagnstico e tratamento

DIAGNSTICO FINAL
Psorase em placas com posterior aparecimento de
pustulosa. Neste doente h dois factores desencadeantes hipocalcmia e suspenso dos corticosteroides tpicos.
TRATAMENTO
Tratamento da Psorase
-Helioterapia

-Evitar tabaco e lcool, ou outros frmacos que

agravem a psorase.

-No banho usar composto com agente redutor

como o ictiol ou coaltar saponinado.

Fig 9

Fig 10

Fig 11

uma evoluo centrfuga com bordo activo descamtico

e clareamento central e a existncia de contacto com
animais.
As figuras 12 e 13 so exemplos de um caso de dermatofitia.

Tratamento tpico
Anlogo da vitamina D3 como calcipotriol pomada 2x/dia
(mximo 100gr/semana)
Na psorase pustulosa, o tratamento de 1 linha seria com
re o crnico e de patologia heptica, estes esto contraindicados. Pode portanto optar-se pela ciclosporina oral na
dose de 3,5mg/kg com controlo simultneo da HTA com
IECA.
Tratamento dos efeitos laterais dos corticides
Diminuio do tratamento com corticides tpicos e
substituio por outros frmacos.
Para tratamento da osteopenia, utilizar suplementos de
clcio e vitamina D. Monitorizao daqui a 1 ano.

Fig 13

Fig 12

Spsis por Estafilococos

Trata-se de uma hiptese pouco provvel, dado a ausncia
de febre ou qualquer outro sintoma sistmico, bem como
pelo curso prolongado da doena (figura 15 exemplo de
leses encontradas na spsis por estafilococos )

Tratamento do Alcoolismo
O doente deve ser aconselhado abstinncia completa em
relao ao lcool e preferencialmente encaminhado para
programas de tratamento desta dependncia.
Tratamento da HTA
Utilizar um IECA.

SUPORTE TERICO
Teoricamente, os diagnsticos diferenciais de psorase a
colocar neste caso so:
Eczema numular/ Autossensibilizao/ Eczema de contacto
generalizado
A hiptese de eczema de contacto generalizado pouco
plausvel pelo facto do doente negar prurido relevante e
negar aplicao contacto com outros tpicos. As figuras
9, 10 e 11 so exemplos de um caso eczema de contacto
generalizado.
Dermatofitia
Hiptese pouco provvel pois no comum nesta infeco
este curso crnico e ondulante. Seria de esperar neste caso
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Fig 15

Pustulose exantemtica aguda generalizada

Corresponde a uma toxidermia de inicio sbito, sempre
com associao a frmacos administrados previamente.
Neste caso as leses predominantes so pstulas de base
eritematosa, mas sem as placas eritematodescamativas
associadas (figura 16 exemplo de pustulose exantemtica
aguda generalizada)

Fig 16

ICBAS

ICBAS

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