Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA


(CEREBRO VASKULER ACCIDENT)
DI RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun sebagai tugas individu Departemen Surgikal

Disusun oleh:
Rahman
135070209111077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
CEREBRO VASKULER ACCIDENT

I.

Konsep Dasar
A. Pengertian
Stroke
gangguan

atau

penyakit

neurologikmendadak

serebrovaskular
yang

terjadi

mengacu

akibat

pada

pembatasan

setiap
atau

terhentinya aliran darah melaluisistem suplai arteri otak (Price, 2006). Menurut
WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan olek karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya
pembuluh arteri, vena dan kapiler. (UPF, 1994). Stroke hemorragic adalah
stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul
iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi,

pecahnya

aneurisma,

malformasi

arteri

venosa.

Biasanya

kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak
sehinggamenyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan
gangguan fungsi saraf (Haryono, 2002). Stroke hemoragik terjadi karena
salah satu pembuluh darah di otak (aneurisma,mikroaneurisma, kelainan
pembuluh darah kongenital) pecah atau robek. Keadanpenderita stroke
hemoragik umumnya lebih parah. Kesadaran umumnyamenurun.Mereka
berada dalam keadaan somnolen, osmnolen, spoor, atau komapada fase
akut.Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan olehperdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karenatrauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya
pembuluh arteri, vena dan kapiler (Widjaja, 1994).Stroke perdarahan
intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalahsuatu sindroma yang
ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak(Gilroy, 2000).

B. Anatomi Fisiologi
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
(Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakangerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses
dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan
lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima
informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya
dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat
refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah
tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap
tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan

mata

rantai

penghubung

yang

penting

pada

jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.


Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan
pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan
hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang
terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa

dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan


rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai
ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995).
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak
diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri
vertebralis. Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan
dan membentuk sistem anastomosis,

yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara,

1998).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi
arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah
pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia,
kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus
frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks
motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis,
parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak
tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri
serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi
medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon.
Arteri

serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian

diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan


organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venulavenula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus
duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena
ekstrakranial. (Satyanegara, 1998). Darah di dalam jaringan kapiler otak akan
dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di
drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan
ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998).

3. Nervus Cranialis
a. Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c. Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris.
d. Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e. Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar, sarafnya yaitu:
-

Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala


bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata
dan bola mata.

Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir


atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus
maksilaris.

Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)


mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.

f.

Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.

g. Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk
wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap.

h. Nervus auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan
dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
i.

Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.

j.

Nervus vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.

k. Nervus asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
l.

Nervus hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf
ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

C. Etiologi/Faktor Peridsposisi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2.

Aneurisma

fusiformis

dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau


elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah
dan menimbulkan perdarahan otak..
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah


1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
D. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter
100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh
darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya
aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata,
cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria
vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama.
Kenaikan darah yang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara
mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi
hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat
berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak
struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah
hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya
fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat
dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen
magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus
perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang


relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar
menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko
kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 3060 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah
5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan
istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan
20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi
anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan
metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3
sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering
terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas
atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak
tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan
iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan
nekrosis.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial
jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit
perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan
melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat.
Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana

jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang


baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang
ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah
adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan
sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada
daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak
berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan
tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap
PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang
tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi
kerusakan jaringan secara permanen.

E. Tanda dan Gejala


1. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
a.

Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh

b.

Peningkatan refleks tendon

c.Ataksia
d.

Tanda babinski

e.

Tanda-tanda serebral

f. Disfagia
g.

Disartria

h.

Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.

i. Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu


mata).
j. Muka terasa baal.
2. Arteri Karotis Interna
a.

Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah

arteri ke retina
b.

Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang

wajah.
3. Arteri Serebri Anterior
a.

Gejala paling primer adalah kebingungan

b.

Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai

c.Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang


d.

Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu

e.

Gangguan sensorik kontra lateral

f. Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis


4. Arteri Serebri Posterior
a.

Koma

b.

Hemiparesis kontralateral

c.Afasia visual atau buta kata (aleksia)


d.

Kelumpuhan saraf kranial ketiga hemianopsia, koreo

athetosis
5. Arteri Serebri Media
a.

Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya

mengenai lengan)
b.

Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)

c.Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)

d.

Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan

percakapan dan komunikasi


e.

Disfagia

6. Komplikasi

Stroke hemoragik dapat menyebabkan


a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus

yang

sebagian

kecil

menjadi

hidrosephalus normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau
perdarahan pada intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
1) Breathing (Pernapasan)
Usahakan jalan napas lancar.
Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
2) Blood (Tekanan Darah)
Usahakan otak mendapat cukup darah.
Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa
akut.
3) Brain (Fungsi otak)
Atasi kejang yang timbul.
Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
4) Bladder (Kandung Kemih)

Pasang katheter bila terjadi retensi urine

5) Bowel (Pencernaan)
Defekasi supaya lancar.
Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
6) Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti
sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin
ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal
yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin
area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut
adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar
oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat
diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat
dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
b. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
1) Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan
upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji
masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa

tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi


sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah
lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena
perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun
sejalan dengan tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic
diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus
diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan
dengan efektif menggunakan nitropusid.
2) Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut
biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan
respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular,
namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam
mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi,
retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala,
dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan
aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti
manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun
penggunaannya masih merupakan kontroversial.
c. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik,
meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai
potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid
dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada
penggunaan

heparin

dan

dapat

menurunkan

kecendrungan

perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami


stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti
platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat
diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau
embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan
kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada
halnya heparin.

d. Pembedahan
Beberapa

tindakan

pembedahan

kini

dilakukan

untuk

menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita


mana

yang

menguntungkan

untuk

dibedah.

Tujuan

utama

pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.


Endarterektomi

karotis

dilakukan

untuk

memperbaiki

peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini


seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

II.

Asuhan Keperawatan

A.

Pengkajian
Pengkajian

merupakan

tahap

awal

dan

landasan

proses

keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah


kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan,
yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis
keperawatan. (Doenges et al,2007)
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang
status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis,
sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi,
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Doenges et al, 2007)
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan

stroke

hemoragik

seringkali

berlangsung

sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya


terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
f.

Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi


stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat
perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
h. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
i.

Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

j.

Pola aktivitas dan latihan


Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

k. Pola tidur dan istirahat


Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot.
l.

Pola hubungan dan peran


Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

m. Pola persepsi dan konsep diri


Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
n. Pola sensori dan kognitif
Pada

pola

sensori

klien

mengalami

gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun


pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
o. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.
p. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

q. Pola tata nilai dan kepercayaan


Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b. Pemeriksaan integumen
Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d.

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,


wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,


dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g.

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.


h.
-

Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.


-

Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu
sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemiparestesi

Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
-

CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk


ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.


(Marilynn E. Doenges, 2007)

Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti


aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,


apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan
salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

b. Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum
dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri.

B. Analisa data

Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan


mentabulasi, mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan
akhirnya menarik kesimpulan.
C. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah
pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan
keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi.
1. Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
perdarahan intracerebral.
2. Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplagia.
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan.
4. Gangguan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

penurunan

sirkulasi darah otak.


5. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat.
6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan.
7. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi.
8. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama.
9. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan penurunan refleks batuk dan menelan.
10. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
lesi pada upper motor neuron.

D. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat
perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan
perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah
masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah
penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penentuan tujuan, penetapan
kriteria hasil dan menentukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Perfusi jaringan cerebral


tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena

NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami
nyeri kepala

DO
Gangguan status mental
Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
-

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan
reaksi
Monitor adanya
diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
Monitor level
kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan
parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 045o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Gangguan mobilitas fisik

NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)

Berhubungan dengan :
Gangguan metabolisme
sel
Keterlembatan
perkembangan
Pengobatan
Kurang support
lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas
struktur tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi
sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau
cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


NIC :
Exercise therapy :
ambulation

Monitoring vital sign


sebelm/sesudah
latihan
dan
lihat
respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana
ambulasi
sesuai
dengan
kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat
saat
berjalan
dan
cegah
terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang
teknik
ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
jika
diperlukan

DO:
Penurunan waktu reaksi
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan motorik
kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
-Nyeri abdomen
-Muntah
-Kejang perut
-Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:

a Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b Nutritional Status :
food and Fluid Intake
c Weight Control
Setelah dilakukan

tindakan keperawatan
selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum

Pre albumin serum


Hematokrit
Hemoglobin

Total
iron
binding

capacity
Jumlah limfosit

Kaji
adanya
alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan
BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan

DO:
-Diare
-Rontok rambut yang
berlebih
-Kurang nafsu makan
-Bising usus berlebih
-Konjungtiva pucat
-Denyut nadi lemah

Monitor turgor kulit


Monitor
kekeringan,
rambut
kusam,
total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen
makanan
seperti
NGT/
TPN
sehingga intake cairan
yang
adekuat
dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
Kelola
pemberan
anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

E. Pelaksanaan
Merupakan realisasi dari perawatan yang telah dibuat. Perawat
mempertimbangkan

beberapa

alternatif

dalam

tindakan

keperawatan,

memutuskan dan melaksanakan tindakan yang mungkin berhasil mengurangi


atau

memecahan

masalah

klien.

Ada

beberapa

fase

perencanaan

keperawatan yaitu fase pertama persiapan yang meliputi pengetahuan tentang


rencana,

validasi

rencana,

pengetahuan

dan

keterampilan

mengimplementasikannya, fase kedua adalah puncak pelaksanaan yang


berorientasi

pada

tujuan.

Hal

penting

dalam

pelaksanaan

adalah

mengumpulkan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi


fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Fase ketiga merupakan terminasi antara
perawat dan klien setelah implementasi, termasuk didalamnya kesimpulan dari
semua pelaksanaan yang telah dilakukan.
F. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,
perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.

DAFTAR PUSTAKA
Abdul, G. (2009) Manajemen stroke.yogyakarta: pustaka cendikia press.
Brunner & Suddarth., (2004). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company,
Philadelphia.
Dochterman & Bulecheck. 2004. NIC : Nursing Interventions Classification. Fourth
Edition. Missouri : Mosby
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan.
EGC, Jakarta.
Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions &
Classification, 2012-2014. Oxford : Wiley-Blackwell
Moorhead, Sue. 2004. NOC : Nursing Outcomes Classification. Fourth Edition.
Missouri : Mosby
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Price S.A., Wilson L.M. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
Susilo, H. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.
WHO. 1989. Recommendation on Stroke Prevention, diagnosis and therapy in
Stroke. Stroke; 20:1407-31.