HISTORIA CLINICA

I.- IDENTIFICACION
El paciente de nombre Bryan Colque de sexo masculino naci un 5 de Julio del ao
1993, de 21 aos de edad naci y se crio en la ciudad de La Paz, su residencia era en
4 de Mayo Avenida Buenos Aires, su estado civil actual es soltero, alcanzo una
instruccin educativa de bachillerato y se qued en primer ao de qumica
farmacutica en la UMSA, habla aymara y quechua adems del castellano, trabajando
ltimamente de mesero y ayudante de cocina en un restaurante, practica la religin
budista, el paciente se intern en el hospital de clnicas de forma obligada trado por
los policas y su mam de su casa luego de una conflicto familiar o de violencia
domstica, siendo esta la primera vez que se encuentra internado por enfermedad
mental.
II.- FECHA Y HORA DE INTERNACION
El paciente se intern hace aproximadamente cuatro das a las cuatro de la tarde.
III.- FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA

Lunes 4 de Mayo del 2015 de horas 11:30 a 11:45

Martes 5 de Mayo del 2015 de horas 12:00 a 12:30
Jueves 7 de Mayo del 2015 de horas 16:30 a 17:45
Viernes 8 de Mayo del 2015 de horas 16:15 a 17:20

IV.- FUENTES DE INFORMACION

La nica y principal informacin para la realizacin de la historia clnica fue el paciente
brindndonos informacin de forma regular pero poco confiable en respecto a su
motivo de internacin
V.- MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
El paciente fue llevado al hospital de clnicas de forma obligada por su mam y
policas, le trajeron por motivos que segn el paciente refiere: he tenido un pleito con
mi mam, porque estaba calentando el sartn, mi mam se enoj y me golpeo, me ha
wuaskeado, me defend, vinieron los policas, me han dado un pinchazo y despert
aqu adentro. El paciente refiere que: tengo un cncer en el cerebro, escucho voces,
tengo alucinaciones, escucho a un hombre que dice te voy a matar, mata, muerte,
esclavitud, mata.
VI.- HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha de inicio: aproximadamente a sus 13 aos
Forma de inicio: ha sido abruptamente.
Descripcin completa y cronolgica de causas y sntomas, motivos de
internacin: el paciente refiere que: me he cado del tercer o cuarto piso, crea
que era superman, era cuando tena siete aos, me he lastimado la columna y
el crneo, lbulo frontal, y mi cabeza senta electro chips electricidad (de vez
en cuanto). A sus trece aos falleci su pap, su to y su primo y en la noche
empez a escuchar voces, y refiere que: me he vuelto ms cansado con
defectos ms deprimido ya no senta placer, me he vuelto negativo. Las
voces solo se escuchaban de noche, todas las noches hasta antes de la
internacin.

 Cambios en su comportamiento anterior: El refiere que antes de escuchar las

voces: era plenoamigable, gentil
Consultas anteriores por estos sntomas o signos de enfermedad: ninguna.
Hospitalizaciones anteriores: ninguna
Tratamiento actual: El paciente refiere tomo paracetamol, neuril y sulfato.
Evolucin actual: el paciente refiere que: ya no escucho voces, pero me siento
ms cansado
Estado Actual: en cuanto a su apariencia, el paciente se encontraba vestido de
forma adecuada, hablndonos pero cansado la mayor parte del tiempo. En una
visita, lo encontramos con los ojos fijados mirando hacia arriba, no poda
regresar a su posicin normal, pese a sus esfuerzos, siendo que la medicacin
haba afectado sus niveles de dopamina.
VII.- HISTORIA FAMILIAR
El padre del paciente falleci cuando tena 13 aos en un accidente refiriendo que:
estaban celebrando una fiesta de su fraternidad, tomando con todos en familia, salv
a mi ta de caer a un precipicio, en el intento se cay respecto a su relacin con el
paciente, refiere era bueno, me llevaba bien a todas las partes de la ciudad
cuando tomaba se emborrachabanos trataba mal a mi mam y a migolpeaba a
toda la familia , pero respecto a la relacin del padre con su mam , su relacin,
refiri buenaregular.
Respecto a la relacin del paciente con su mama el paciente refiere bien ms o
menos. Lo negativo de su relacin con su mam es que se molestaba mucho, lo
golpeaba frecuentemente, lo insultaba y el paciente se enojaba, tratando de
tranquilizarla, defendindose de todos modos. Ella siempre a trabajado vendiendo
ropa de nios en la Huyustus.
El paciente fue criado por sus padres, en su mayor parte por su madre debido al
fallecimiento del padre a sus trece aos. Dentro de su familia, se autonoma la oveja
negra de su familia. Sus relaciones interpersonales son regulares, pero pasa la
mayor parte de su tiempo con su perro llamado Bulldog que le regalaron a sus 8
aos.
Tiene dos hermanos menores, de nombres Estefanny (hermana del medio), Gabriel
(hermano menor). Refiere del tema que: nos llevbamos chido, bien me gustaban
sus bromas siempre decan que les deje de molestar
Respecto a sus otros familiares el paciente refiere que mi tio Willfredo Durn me
llevaba bien, estable era mi amigo, l era alegre, menseo a pintar, a barnizar, y me
a dado trabajo de carpintero. Habla por ltimo que un padrastro, con el cual dice: me
llevo regular
En cuanto a quien sostiene a su familia, se tiene a su mam como las principales
fuentes de ingreso, y cuando no estaba su mam l cuidaba a sus hermanos. Cambi
de residencia tres veces, no recuerda bien las direcciones.

VIII. HISTORIA PERSONAL

En las caractersticas de su infancia menciona que era bien alegre, que se llevaba bien
con los dems y era bastante inquieto, hiperactivo, travieso y juguetn; llevndose

bien con sus padres. A los siete aos se cay del tercer o cuarto piso, sintiendo asi
una electricidad en su cabeza, en el lbulo frontal segn cuenta. A los trece aos
falleci su padre y dos de sus primos. Respecto a su educacin escolar, refiere: entr
a los siete, ocho, nueve aos 2001 2012 y acab a mis 16 aos el ao 2012mi
rendimiento acadmico era normal, me llevaba bien con mis compaeros tena un
amigo Eddy que jugaba Dota y Warcraft, le decamos Eddy Murphy, una mejor amiga
tambin, Rosau, que era mi mejor amiga y me gustaba.
Hablando de su educacin superior, luego de tres aos de acabar el colegio, ha
postulado y entr a qumica farmacutica en la universidad San Andrs, lo dej en
primer ao por la voz de su mam como motivo.
Su primer trabajo fue a los 16 aos, al acabar el colegio en molera y carpintera junto
a su to, su ltimo trabajo fue ayudante de psicologa y garzn, pero lo considero
aburrido, dejando esos trabajos tambin.
Afirma que es soltero y que nunca ha tenido una pareja sentimental, pero si tubo
amigas y amigos.
En cuanto a sus pasatiempos, estaba jugar canchitas con sus amigos, Warcraft, Dota,
pero se quedaba ms en casa. Tena dificultad para hacer amistades pero si tena sus
amigos.
Piensa que las relaciones sexuales son malas, porque refiere que es solo un juego.
Nunca ha tenido una relacin sexual. Se masturbaba frecuentemente, pero bromeando
de inmediato diciendo que solo algunas veces. Refiere que: He tenido una
enfermedad de anti higiene (en rganos sexuales)
Entre sus hbitos se encuentran el consumo de drogas con su amigos desde sus doce
aos, refiere que: eran narcticos, luego psicticos consuma con sus amigos de la
doce. Dej las drogas hace tres aos, sin recadas, pero respecto a las bebidas
alcohlicas, afirma nunca consumirlas. Adems que un apetito normal y escuchaba las
voces antes de dormir, lo que dificultaba el sueo.

IX.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

El paciente cuenta que tuvo un accidente a sus siete aos con prdida de consciencia
cayndose desde el tercer o cuarto piso; con daos en la columbra vertebran y el
lbulo frotal, a partir de ese momento sinti la electricidad (electro chips) en su cabeza.
A sus trece aos (luego del fallecimiento de su padre) estaba viendo la televisin y
pens en matar, le vino esta voz de hombre que le deca que: matamuerte
esclavitud te voy a matar. Refiere que antes que lo internaran: tengo un cncer en
el cerebro (tocndose la parte de atrs de la cabeza)
El paciente tubo un intento de suicidio hace siete aos, refiere que: me met el
cuchillo en el corazn, (golpendose el pecho) asas As!

X.- EXAMEN DE ACTIVIDAD MENTAL

Aspecto y conducta general
- Sensorio:

 Conciencia: El paciente tiene una conciencia borrosa debido a que presentaba

orientacin en persona y tiempo, lo cual tambin demostraba conforme hablaba
de acontecimientos y cosas que realizaba, pero no asi de lugar debido a que el
paciente afirmaba estoy bien, no se qu estoy haciendo aqu, no tengo nada,
me siento bien adems refiri en una ocasin estoy aqu para que llamen mi
Ajayu
Orientacin: el paciente tena una buena orientacin en persona y tiempo al
hablar de su persona saba quin era, daba su nombre, su edad y fecha de
nacimiento sin problema, daba fechas del da en el que estaba y de los
acontecimientos importantes que haban ocurrido en su vida como el ao en el
que murieron sus familiares y la fecha de internacin, los das en los que haba
hecho ciertas actividades. Adems dio referencias sobre cuantos das se qued
en La Paz, adems se refiri al da y una hora aproximada de su internacin
el da sbado me trajeron al medio da.
Memoria: el paciente presentaba una buena memoria de los acontecimientos
importantes que haban sucedido en su vida, accidentes, fechas, aos,
recuerda su niez y juventud as como los das en los que haba llegado aqu
en la paz y lo que haba realizado
Atencin: voluntaria, por que escuchaba y responda las preguntas que se le
realizaba sin necesidad de ayudas externas para llamar su atencin, el
paciente cuando se distraa hacia esfuerzo por si mismo a escuchar y
responder las preguntas.
Razonamiento: El paciente tiene un razonamiento totalmente concreto sin
lograr abstracciones de conceptos abstractos. Se le realizo al paciente pruebas
de razonamiento uno de ellos fue el uso de refranes, se le deca refranes
conocidos y bastante sencillos y se le preguntaba que entenda por este: En
boca cerrada no entran moscas al que respondi: est cerrada la boca por
eso no entran las moscas. De igual forma se pregunt: a caballo regalado no
se le miran los dientes respondiendo: porque ya est acabado no tiene
dientes o ya est muerto por eso no tiene dientes, otro de los refranes fue: al
que madruga dios le ayuda respuesta: ser la verdad o no ser, el que sale
temprano logra, l se atras por eso no le fue bien se atrasaba se dorma,
llegaba tarde por eso no aprob el colegio por eso me aplac.
Inteligencia:
Calculo: El paciente presenta un razonamiento matemtico regular, se le
realizo al paciente pruebas matemticas para ver el grado de calculo que tenia
a las cuales respondi correctamente a todas: 500-250=250, 300+150=450,
50/2=25, 7*3=21. Cabe importancia mencionar de igual forma que el
paciente refiri estoy practicando ecuaciones
- Pensamiento
Posee una forma dubitativo y vago debido a que tardaba en contestar, no lo haca
seguro, ocasionalmente cambiando las respuesta y cuando no lograba organizar sus
ideas usando a palabras como si tambin, esito nomas, as por lo tanto tambin
presenta un curso retardado, con pobreza ideativa, y bloqueos en su forma de
expresarse. De igual forma presenta un contenido de preocupaciones cotidianas,
sobre todo econmicas, de dao perjuicio afirmando que mucha gente les quiere
envenenar, es importante resaltar que el paciente no refiere una enfermedad.

XII.- RESUMEN DE HALLAZGOS PATOLOGICOS

Dificultad en la forma y curso de su pensamiento, con ideas de dao y perjuicio hacia

su persona y mala organizacin de su habla. se encuentra desanimado y con poco
apetito. Adems de entumecimiento muscular en sus brazos y piernas. Y baja
conciencia de sus emociones.

XVII NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZO LA HISTORIA CLINICA

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Andrs C. Ramrez Rocha

Erika Crdenas Paredes

Maria Estela Calero Flores