Anda di halaman 1dari 42

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR

: 135/Menkes/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 Tahun 2001

TANGGAL

: 11 Desember 2001

DAFTAR USULA PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN BIDAN
NOMOR :

Masa penilaian Tanggal

s/d

KETERANGAN

1 Nama

2 NIP

3 Nomor Seri KARPEG

4 Tempat dan Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat / Golongan ruang / TMT

8 Jabatan Bidan

9 Masa Kerja Golongan Lama

Baru
10 Unit Kerja
NO

1
I

:
:

UNSUR DAN SUB UNSUR


YANG DINILAI

2
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Sarjana Muda / Akademi / Diploma III Bidan
2 Diploma II Bidan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Melaksanakan Pengkajian kepada klien
1 Anamnesa
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Ibu bersalin normal
d. Ibu nifas normal
e. Remaja putri
f. Remaja putri bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
3
4
5
6
7
8

h. Ibu bersalin tidak normal


i. Ibu nifas tidak normal
j. Ibu bayi dan balita

2
k. Ibu bayi dan balita sakit
l. KB / Masa interval
m. wanita menopause
n. Ibu dengan PMS ( penyakit menular seksual )
o. Persiapan operasi
p. Gangguan sistem reproduksi
2 Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Ibu nifas normal
e. Remaja putri
f. Remaja putri bermasalah
g. Ibu hamil tidak normal
h. Ibu bersalin tidak normal
i. Ibu nifas tidak normal
j. Bayi dan balita
k.Bayi dan balita sakit
l. KB / masa interval
m. wanita menopause
n. Ibu dengan PMS
o. Persiapan operasi
p. Gangguang sistem reproduksi
B. Melakukan pengambilan bahan laboratorium
Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium:
1. Darah
2. secret Vagina
3. Secret cervix
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan urine :
- Protein
- Reduksi
2. Darah :
- HB
D. Menegakkan diagnosa kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1. Kasus Normal
2. Kasus tidak normal
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan
Membuat rencana asuhan kebidanan pada :
1. Kasus normal
2. Kasus tidak normal

F. Melaksanakan persiapan alat dan obat


1. Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pranika
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. Persalinan tidak normal
f. KB / masa interval

2
g. Operasi
h. Bayi dan balita
i. Bayi dan balita sakit
j. wanita menopause
k. Ibu dengan PMS ( penyakit menular seksual )
l. Gangguan sistem reproduksi :
- Pap Smear
- Bioksi
- Ginekology
- Curretage
m. Remaja Putri
n. Remaja putri bermasalah
2. Persiapan obat :
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Persalinan tidak normal
e. Bayi dan balita sakit
f. Operasi
g. Curretage
h. Induksi persalinan
i. Penambahan cairan
j. Infeksi
- Kehamilan
- Persalinan
- Nifas
k. Bayi lahir dengan asphixia
l. Ibu dengan gangguan kehamilan :
- Hiperemisis gravidarum
- EPH Gestosis
m. Remaja putri
n. Remaja putri bermasalah
G. Melaksanakan asuhan kebidanan
1. Pranikah :
Memberikan imunisasi / kekebalan
2. ibu hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan / imunisasi
b. Memberikan roboransia ( sesuai kebutuhan )
c. Mengajarkan senam hamil
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vaginam

b. Melakukan huknah / klisma


c. Melakukan Kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan kebidanan kala II
i. asuhan Kebidanan kala III
j. Asuhan kebidanan kala IV
K. Memberi obat utero tonica

2
4. Ibu Nifas normal :
a. Puerperlum
b. Peralatan payudara
c. senam nifas
d. Bimbingan menyusui
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah Hypothemi
d. Memotong dan mengikat tali pusat
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
6. Remaja Putri
7. Remaja putri bermasalah
a. Pemberian anti biotik
b. Psikose
c. Pemberian roboransia
d. Pemberian hidrasi/nutrisi
8. Bayi baru lahir tidak normal
a. Observasi
b. Perawatan tali pusat
c. Resusitasi pada bayi asphixia
d. Perawatan hipotermi
9. Bayi dan balita
10. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut
puskesmas / RS / Dokter
11. KB. Masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
c. Memasang AKBK
d. Melepas AKBK
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi
12. wanita menopause

13. Penyakit menular seksual


14. Operasi :
Melakukan asuhan kebidanan kepada :
a. pre - operasi
b. Post - operasi
15. Gangguan kehamilan muda :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
hiperemisis gravidarum
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
- Abortus imminens
- Abortus incipiens
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasca abortus
16. Gangguan alat reproduksi
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pd gangguan alat reproduksi
b. Memberikan obat
c. Memberikan infus cairan
d. Memberikan transfusi darah

2
17. Melaksanakan tugas di kamar bedah :
a. Instrumentator
b. Assisten
c. On loop
18. Pendamping dokter dalam tindakan obstetri & ginekologi
H. Melakukan KIE pada :
1. Pra nikah
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
5. Remaja putri
6. Remaja putri bermasalah
7. Ibu hamil tidak normal dan keluarga
8. Persalinan tidak normal
9. Ibu bayi dan balita
10. KB / masa interval
11. wanita menopause
12. Ibu dengan penyakit menular seksual
13. Persiapan operasi
14. Gangguan kehamilan
15. Gangguan alat reproduksi
I. Melaksanakan Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
J. Melaksanakan Rujukan
Melakukan rujukan untuk :
1. Remaja putri bermasalah
2. Ibu hamil tidak normal
3. Ibu bersalin tidak normal
4. Ibu nifas tidak normal
5. Bayi baru lahir tidak normal
6. Bayi dan balita sakit

7. KB/masa interval
8. wanita menopause
9. Ibu dengan penyakit menular seksual
10. Gangguan kehamilan
11. Gangguan alat reproduksi
K. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada :
1. Kasus normal
2. Kasus tidak normal
L. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
1. Pra nikah
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir
6. Remaja putri
7. Remaja putri bermasalah
8. Ibu hamil tidak normal
9. Persalinan tidak normal
10. Ibu nifas tidak normal
11. Bayi dan balita

2
12. Bayi dan Balita sakit
13. KB / masa interval
14. wanita menopause
15. Ibu dengan penyakit menular saksual
16. Pasien pre & post operasi
17. Gangguang kehamilan
18. Gangguan alat reproduksi
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Menyusun program tahunan
2. Menyusun instrumen pengkajian
3. Pengkajian individu pada keluarga
4. Pengkajian masyarakat / wilayah
5. Pengkajian keluarga
6. Menentukan masalah
7. Membuat laporan pengkajian
8. Membuat peta wilayah
9. Membuat peta masalah
10. Membuat kohort / kartu masalah
11. Membuat program asuhan
12. Melaksanakan kunjungan keluarga
13. Membina posyandu
14. Membina das wisma
15. Membina kader KPKIA
16. Membina kader PPKBD
17. Membina / melatih dukun beranak

18. Musyawarah masyarakat desa


3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1 Karya ilmiah penelitian bidang kes. yg dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional
b. Dalam masalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Kayra tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah denngan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebarluaskan
dalan penyuluhan kesehatan melalui media massa.
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1 Terjemahan / saduran di bidang kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Terjemahan / saduran di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

2
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing bidan dibawah jenjang jabatannya
1. Membimbing bidan yang berada dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman / petunjuk teknis dibidang kebidanan kes.
1. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk
teknis dibidang kebidanan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat internasional / nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat profensi sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan


1. Menjadi anggota aktif tim penilai
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya, tingkat :
a. Nasional / internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
G. Menjadi anggota tim penilai karya - karya yang berkaitan
dengan advokasi, penggalangan dukungan sosial,
pemberdayaan masyarakat
1. sebagai ketua
2. Sebagai anggota
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1.
2.
3.

.., tanggal .
Pejabat pengusul
NIP.

Catatan Tim Penilai


.., tanggal .
Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.., tanggal .
Pejabat Penilai
NIP.

LAMPIRAN II :

KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 Tahun 2001

TANGGAL

: 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang / TMT

Jabatan

Unit Kerja

Menyatakan bahwa :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

Jabatan

Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan
Pelayanan Kebidanan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


.,
Atasan Langsung

NIP.

Jumlah
AK

Keterangan/
Bukti fisik

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440 /764.c /VII /UP /2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
: Magdalena Rambu Naha Tarap
NIP
: 140 289 776
NOMOR SERI KARPEG
: K.075029
JENIS KELAMIN
: Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
: 25
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
: Pengatur Tk.I ( II/d )/ 01 Oktober 2005
7 JABATAN BIDAN
: Bidan Pelaksana
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
: 12 tahun 10 bulan
BARU
: 01 tahun 08 bulan
9 UNIT KERJA
: Puskesmas Kombapari
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
BARU
JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
25
0
25
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
55.05
14.45
69.5
c. Kegiatan pengembangan profesi
0.50
d.Pengabdian Masyarakat
2.05
4.15
11.2
JUMLAH UNSUR UTAMA
82.1
18.6
100.7
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
3.05
3.03
6.08
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
3.05
3.03
6.08
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
85.15
21.63
106.78

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Asli disampaikan dengan hormat kepada :


Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba Timur
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;
3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;
4. Kepala Puskesmas Waingapu;
5. Sdri.Magdalena Rambu Naha Tarap di Tempat;

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440/764.d/VII/UP/2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
NIP
NOMOR SERI KARPEG
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
:
ANGKA KREDITNYA
:
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
BARU
9 UNIT KERJA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
c. Kegiatan pengembangan profesi
d.Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

BARU

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Kepala unit kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan *)
6. Kepala BKD Propinsi / Kab/ Kota yang bersangkutan *)
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440/764.d/VII/UP/2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
NIP
NOMOR SERI KARPEG
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
BARU
9 UNIT KERJA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
c. Kegiatan pengembangan profesi
d.Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

BARU

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba Timur
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;
3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;
4. Kepala Puskesmas Waingapu;
5. Sdri.Marselina Dairo Louru di Tempat;
6.

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440/764.d/VII/UP/2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
: Hermin Mbiliyora
NIP
: 140 315 755
NOMOR SERI KARPEG
: H 055445
JENIS KELAMIN
: Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
:
ANGKA KREDITNYA
:
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
: Pengatur Tk.I ( II/d )
7 JABATAN BIDAN
: Bidan Pelaksana
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
: 12 tahun 10 bulan
BARU
: 01 tahun 08 bulan
9 UNIT KERJA
: Puskesmas Kombapari
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
BARU
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
25
0
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
55.05
14.45
c. Kegiatan pengembangan profesi
0.50
d.Pengabdian Masyarakat
2.05
4.15
JUMLAH UNSUR UTAMA
82.1
18.6
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
3.05
3.03
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
3.05
3.03
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
85.15
21.63

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba Timur
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;
3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;
4. Kepala Puskesmas Waingapu;
5. Sdri.Marselina Dairo Louru di Tempat;
6.

JUMLAH

25

69.5
11.2
100.7
6.08
6.08
106.78

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440/764.d/VII/UP/2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
: Hermin Mbiliyora
NIP
: 140 315 755
NOMOR SERI KARPEG
: H 055445
JENIS KELAMIN
: Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
:
ANGKA KREDITNYA
:
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
: Pengatur Tk.I ( II/d )
7 JABATAN BIDAN
: Bidan Pelaksana
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
: 12 tahun 10 bulan
BARU
: 01 tahun 08 bulan
9 UNIT KERJA
: Puskesmas Kombapari
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
BARU
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
25
0
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
55.05
14.45
c. Kegiatan pengembangan profesi
0.50
d.Pengabdian Masyarakat
2.05
4.15
JUMLAH UNSUR UTAMA
82.1
18.6
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
3.05
3.03
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
3.05
3.03
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
85.15
21.63

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba Timur
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;
3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;
4. Kepala Puskesmas Waingapu;
5. Sdri.Marselina Dairo Louru di Tempat;

JUMLAH

25

69.5
11.2
100.7
6.08
6.08
106.78

6.
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI


KESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 TAHUN 2001

TANGGAL

: 11 DESEMBER 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT


NOMOR :
440/764.d/VII/UP/2007
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR
MASA PENILAIAN TGL 01 Januari 2006 S/D TGL 30 Juni 2007
I NO
1
2
3
4
5

II

KEGIATAN PERORANGAN
NAMA
NIP
NOMOR SERI KARPEG
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN
8 MASA KERJA GOL.
LAMA
BARU
9 UNIT KERJA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar / ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kebidanan dan mendapatkan surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
b. Kegiatan pelayanan kebidanan
c. Kegiatan pengembangan profesi
d.Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

BARU

III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2007
Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal 10 juli 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur

Dr Matius Kitu Sp.B


NIP 140 125 406
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba Timur
TEMBUSAN disampaikan dengan hormat :
1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;
3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;
4. Kepala Puskesmas Waingapu;

JUMLAH

5. Sdri.Marselina Dairo Louru di Tempat;


6.
*) Coret yang tidak perlu

91
79
79
78
78
77
77
559
79.85714

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA


MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 Tahun 2001

TANGGAL

: 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang / TMT :


Jabatan

Unit Kerja

Menyatakan bahwa :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

Jabatan

Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

No
1

Uraian Penunjang
Kegiatan Pelayanan
Kebidanan
2

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Jumlah
AK

Keterangan/
Bukti fisik

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


. ,
Atasan Langsung

NIP.

LAMPIRAN II :

KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR

: 1351/MENKES/SKB/XII/2001

NOMOR

: 52 Tahun 2001

TANGGAL

: 11 Desember 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang / TMT

Jabatan

Unit Kerja

Menyatakan bahwa :
Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

Jabatan

Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan
Pengembangan Profesi

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


.,
Atasan Langsung

Jumlah
AK

Keterangan/
Bukti fisik

NIP.

NAMA
NIP
JABATAN
GOL. RUANG
TENAGA

:
:
:
:
:

Surat edaran bersama Menteri Kesehatan


dan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor
: 10 TAHUN 2002
Tanggal
: 14 JUNI 2002
Unit Organisa: Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
BULAN :

NO

BUTIR KEGIATAN

Keterangan :
Jumlah prestasi kerja bulanan berdasarkan
Laporan jumlah prestasi kerja harian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Kepala

(.)

JUMLAH

KET

NAMA
NIP
JABATAN
GOL. RUANG
TENAGA

:
:
:
:
:

JUMLAH PRESTASI KERJA


NO

BUTIR KEGIATAN

Keterangan :
Jumlah prestasi kerja bulanan berdasarkan
Laporan jumlah prestasi kerja harian

JAN

FEB

MAR

APR

Mengetahui,
Kepala

(.)

MEI

JUN

JUL

AGS

SEP

OKT

NOP

DES

Waingapu, .200
Pejabat yang bersangkutan

(..)

JUMLAH KET