DIRECCION EJECUTIVA DE
SALUD OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES
110-2-40457135
DOMICILIO
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD (DNI)
15
MESES
AOS
EDAD
-
GENERO
34
40457135
PS PAMPAMARCA
CALLE AREQUIPA S/N, PAMPAMARCA
RUC: 20171092354
*CIIU (TABLA 2)
933
TELEFONO(S)
084581560
OCURRIO EL ACCIDENTE )
PS PAMPAMARCA
DOMICILIO PRINCIPAL
RUC: 20171092354
* CIIU ( TABLA 2)
933
TELEFONO(S)
084581560
TURNO
DE
14HRS
A
20HRS
TPICO DE PS PAMPAMARCA
APLICACIN DE INYECTABLE INTRAMUSCULAR
Apellidos y Nombres
de la persona que condujo al accidentado
Fecha de
recepcin
00
5. CERTIFICACION MEDICA
CENTRO ASISTENCIAL
FECHA DE INGRESO ( DD/MM/AA)
PARTE DEL CUERPO AFECTADO:
(TABLA 5)
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
a)HERIDA EN DEDO
b)EXPOSICIN VIH PROBABLE
c)EXPOSICIN VHB PROBABLE
PS PAMPAMARCA
25MARZO2015
HORA DE INGRESO
036
TIPO DE LESION:
(TABLA 6)
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:
a)HERDIA EN DEDO
b)c)069068
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE
N DE CMP
15:40HRS
002
INSTRUCCIONES - TABLAS
TABLA 1: TIPO DE
TRABAJADOR
1 Empleado
2 Funcionario
3 Jefe de la Planta
4 Capataz
5 Tcnico
6 Operario
7 Agricultor
0 Otros
TABLA 2: ACTIVIDAD
ECONMICA DE LA EMPRESA
Adaptacin del CIIU Normas en
Agricultura
(Clasificacin Internacional Industrial
Uniforme y Normas en Agricultura)
122 Extraccin de Madera
130 Pesca
210 Explotacin de Minas de Carbn
220 Produccin de Petrleo Crudo y
Gas Mineral
230 Extraccin de Minerales
Metlicos
290 Extraccin de otros minerales
314 Industrias de tabaco
321 Fabricacin de textiles
322 Industrias de cuero y productos
de cuero y sucedneos del cuero
331 Industrias de la madera y
productos de madera y corcho
351 Fabricacin de sustancias
qumicas industriales
352 Fabricacin de otros productos
qumicos
353 Refineras de Petrleo
354 Fabricacin de productos
derivados del petrleo y del carbn
356 Fabricacin de productos
plsticos
362 Fabricacin de vidrio y
productos de vidrio
369 Fabricacin de otros productos
minerales no metlicos
371 Industria bsica de hierro y acero
372 Industrias bsicas de metales no
ferrosos
381 Fabricacin de productos
metlicos
382 Construccin de maquinarias
410 Electricidad, gas y vapor
500 Construccin
713 Transporte areo
920 Servicios de saneamiento y
similares
933 Servicios mdicos y
odontolgicos, otros servicios de
sanidad veterinaria
000 Otras actividades no
especificadas Por ejemplo agrcolas