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Nota Mnima de Aprobacin: 60 %


Asistencia mnima: 75 %

En caso de aprobar el curso


Diploma de Aprobacin
Nota: en caso de no aprobacin
Diploma de Participacin

Concurrir a las clases y a las dems actividades que se


han comprometido.
Cumplir con los horarios de inicio de las clases.
Debe mantener un comportamiento adecuado como
asistente a la actividad de capacitacin.
No fumar en lugares donde se desarrolla la actividad de
capacitacin.
No presentarse a las actividades o a las dependencias
administrativas en estado de ebriedad, o bajo la influencia

de sustancias psicotrpicas.
Abstenerse de ejecutar actos de discriminacin racial,
religiosa, sexual, poltica o de otra ndole.

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Da 1
Mdulo I Introduccin a la Investigacin
de Incidentes
Mdulo II Proceso de Investigacin
Objetivos y Herramientas de un
Proceso de Investigacin
Los Siete Pasos de la Investigacin

Da 2
Ejercicios Prcticos

El Objetivo de este entrenamiento, es capacitar a los responsables de liderar los


procesos de investigacin de incidentes y accidentes, de forma que puedan tener las
herramientas necesarias (competencia) para llevar a buen trmino un proceso de
investigacin, participando en todo este proceso. Los participantes sern capaces de
identificar las condiciones latentes y fallas activas dentro de la Organizacin.
Durante este Curso los alumnos reconocern la necesidad de una investigacin y sern
capaces de entender y aplicar la Metodologa de Anlisis de Causas de Incidentes, e
identificar las Defensas Ausentes o Fallidas, Acciones Individuales / Equipo,
Condiciones de la Tarea / Entorno y Factores Organizacionales. A su vez comprendern
la importancia de establecer recomendaciones, que corrijan las Defensas Ausentes o
Fallidas y Factores Organizacionales identificados, con el objetivo de evitar la recurrencia
del incidente.

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Contexto

Modelo Reason, desarrollado por el psiclogo y experto en error humano,


Profesor James Reason

Propsito

Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las
acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir
la recurrencia de un incidente. La presente metodologa se basa en el
modelo de Causalidad desarrollado por James Reason.

Accidente: Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad


profesional, lesin, dao al medio ambiente, dao o otra prdida.

Accidente

Incidente

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar


un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesin, enfermedad,
dao u otra prdida es clasificada tambin como un cuasi-prdida. Los
incidentes consideran las cuasi prdidas.
1
10
30
600

Lesin Seria o Grave

Lesin Menor
Accidente con
dao a la
propiedad
Incidentes
sin lesin o
dao
Ref. Liderazgo Prctico en el Control de Prdidas, Frank Bird

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El objetivo de esta directriz es sistematizar


la normativa interna de reportes,
investigacin, atencin mdico-legal de los
accidentes y estadsticas, facilitando con
ello su comprensin, aplicacin y control.
Adicionalmente, el Proyecto de Seguridad y
Salud Ocupacional PESSO estableci la
necesidad de contar con un modelo
corporativo de investigacin y con un
modelo de aprendizaje para la aplicacin
de las medidas correctivas y preventivas
que se determinen en la investigacin.

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No puede ser erradicado o


eliminado .. errar es de humanos
Es parte de nuestro proceso de
aprendizaje
Debe ser anticipado
Los sistemas productivos debe estar
preparados para errores
No deben confiarse
desempeo humano

Factores
Organizacionales

100%

Condiciones de la
Tarea / Entorno

al

Acciones Individuales
o de Equipo

Defensas Ausentes /
Fallidas

Peligro

INCIDENTE

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Gestin Preventiva
Evitar la Ocurrencia
Desarrollo de Controles

Evitar la Recurrencia
Revisin de Controles

1. Acciones Inmediatas

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

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Hay cosas que deben hacerse inmediatamente despus del incidente.


1) Tomar en Control en el Lugar de los Hechos
2) Respuesta de Emergencia. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar
ayuda de emergencia.
3) Asegurar el lugar

3)
4)

Controlar accidentes potenciales secundarios. Identificar e implementar las


acciones correctivas inmediatas para prevenir ms incidentes.
Confirmar la seguridad del lugar
NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE. Identificar fuentes de evidencia en el
lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.
Prueba de Alcohol y Drogas
Fotografa, Video, Mediciones, Diagramas, Testimonios, Etc.
Documentar acciones de respuesta de emergencia para analizarlas ms
adelante.
Comunicacin
Realizar una Evaluacin del Nivel del Incidente
Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs de
formulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.

Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Lder del rea
donde ha ocurrido el Incidentes.

1. Tomar el control en el lugar de los hechos.


2. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
3. Controlar accidentes potenciales secundarios
4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos.
5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.
6. Investigar para determinar el potencial de perdida
7. Notificar a los ejecutivos que corresponda.

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El Gerente General o VP de Proyectos,


segn corresponda, debe:
Emitir una nota interna con copia a la
GSSO Corporativa, con la nominacin
de los miembros de la Comisin
Investigadora.

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de


representantes de la empresa.

CPHS

Profesionales

Experto en
PRP

Profesional
GSSO

Perito
Externo

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.


Pueden ser: Ingenieros Mdicos Periodistas Abogados etc.

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa


Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial
De ser necesario por la complejidad del Incidente (debe pertenecer al registro
corporativo de expertos externos)

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El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de


representantes de la empresa.

CPHS

Profesionales

Experto en
PRP

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.


Designado por el Gerente General
Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado por la
GSSO

Los Miembros del Equipo no deberan estar en una situacin potencial de Conflicto

1. Acciones Inmediatas

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
FIN

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1. Explicar a la gerencia el incidente para que tenga una


Asegurar el lugar / Nombrar Equipo
visin general
2. Crear alcance o lmites de la investigacin
3. Planificar la investigacin a travs de Carta Gantt
4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no
hayan interrupciones
5. Crear Gestin de Documentos
6. Tomar posesin de los datos ya recolectados
7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte
I.
2 semanas Eventos de Alto Potencial
II. 2 semanas para Graves
III. 4 semana para Fatales
Si se requiere mas plazo el Presidente de la Comisin deber remitir una solicitud
formal con Carta Gantt de actividades para aprobacin de la Direccin Corporativa
de Seguridad.

1. Acciones Inmediatas

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

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Dnde busco
las EVIDENCIAS?

4P!! O PEEPO
P- Posicin
P - Personas
P - Partes
P Papel

Cmo
Recolecto las
EVIDENCIAS?

Tome Fotografas
Haga Dibujos y
bosquejos
Entreviste a testigos

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Aspectos

Qu buscar

Ubicacin

Posicin en que quedaron personas, equipos, elementos que se cayeron, se dispersaron o


proyectaron, se derramaron.

Marcas

Lugar y orientacin de rasguos, abolladuras, agujeros en la superficie, en la pintura, en el


suelo, en las paredes, los materiales, equipos.

Superficie de
trabajo

Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron afectar (inclinacin, estabilidad, agujeros


o irregularidades, superficie resbaladiza, con baches)

Orden

Presencia de residuos, escombros, materiales, herramientas, equipos.

Ambiente

Iluminacin, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, precipitacin, niebla, hielo, que


pudieron influir en la persona o el equipo.

Contaminantes

Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos, materiales txicos en
general, y que pudieron afectar a la persona o al equipo.

Radiacin

Energa radiante presente de algn tipo, que pudiera afectar a la persona o el equipo.

Electricidad

Electrocucin, descarga, falla de conexin a tierra, relmpago, corte, contacto.

Viento, turbulencia

Producida en forma natural o por algn equipo, que pudiera afectar el desempeo.

Aspectos

Qu buscar

Turnos

Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando

Historia

72 hrs. Antes del incidente, del personal clave.

Psicologa

Evale la personalidad, motivacin hacia la seguridad, conflictos, stress, influencias


externas, presiones domsticas.

Fisiologa

Evale el estado fsico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de sustancias, stress fsico,
enfermedad, edad y condicin fsica, condiciones del ambiente de trabajo)

Habilidad

Evale el entrenamiento, experiencia y competencia para desarrollar la tarea.

Supervisin

Determine los niveles y calidad de la supervisin.

Conciencia

Estado de conciencia o vigilia, evale el grado de alerta, percepcin de los peligros.

Comunicacin

Evale las comunicaciones, si son adecuadas y efectivas

Grupo de Trabajo

Evale el grupo de trabajo, forma de repartirse el trabajo, coordinacin entre trabajadores.

Registros

Registros de personal, Mdicos, de Capacitacin, de incidentes previos.

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Las entrevistas se deberan hacer lo ms pronto posible para prevenir


prejuicios

Al llevar acabo las entrevistas se debe:


Identificar Testigos Claves
Definir Tipo de Testigos
Priorizar con quin hablar primero
Entrevistar Individualmente
Permitir a los Testigos llevar la conversacin

Testigo de
Testigo que vio o tiene
Pre-Contacto informacin sobre los
evento ocurridos previo al
incidente.
Testigo de
Contacto

Testigo que vio justo el


momento del incidente.

Testigo de
PostContacto

Testigos que llegaron y


tienen informacin sobre los
eventos que ocurrieron
posterior al incidente.

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1.

Presentarse al entrevistado

2.

Establecer una relacin de confianza

3.

Describir su rol en la investigacin

4.

Describir el propsito de la entrevista

5.

Preguntar si le permite tomar notas


durante la entrevista

Oportunidad

Realizar la entrevista lo ms pronto posible despus del incidente

Preparacin

La preparacin es esencial para el xito de la entrevista.

Evaluacin de Testigos

Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la


disponibilidad o relacin con la ocurrencia.

Lugar/escenario

Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin


distracciones, si es posible en el lugar del evento.

Registro de la Entrevista

El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la informacin


obtenida de manera exacta y completa.

Ayudas Visuales

Utilice ayudas visuales como fotografas, bosquejos, etc.

Explicacin del proceso


de entrevista

Explique el objetivo de la entrevista, para evitar la intimidacin y


mejorar la cooperacin

Escuchar activamente

Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su inters

Comunicacin

Usar lenguaje cotidiano.

Discutir las
recomendaciones para
Solicitar sugerencias sobre cmo evitar una recurrencia.
prevenir una recurrencia

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1.

De las Gracias al testigo por su tiempo


y cooperacin

2.

Siempre terminar la entrevista con


una nota positiva

3.

Mantenga un contacto permanente.


Entregue sus datos por si el testigo
recuerda algo ms para que lo puedan
ubicar.

Recuerdo Libre / Relato


Preguntas Abiertas
Alentando Respuestas /
Parafraseando
Preguntas Cerradas
(Seleccin Mltiple)
Preguntas Guiadas

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Tipo de Pregunta

Ejemplo

Recuerdo libre /
relator

Me puede contar que pas el da del Incidente?

Preguntas abiertas

Qu estaba haciendo Ud. Al momento del


Incidente?

Alentando
Respuestas

Ud. Estaba en el reacunteme que como se


enterr del incidente.

Parafraseando

Ud. Nos ha contado que vio pasar a Juan Perez


muy rpido en el monta cargas.

Preguntas Cerradas

Estaba Ud. En su 4to da del turno?

Aspectos

Qu buscar

Diseo

El diseo debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las condiciones de uso.

Construccin

Equipo conforme a las especificaciones y el diseo.

Inspecciones y
Pruebas

Inspecciones y pruebas al da, certificacin cuando se requiera, inspecciones al inicio o


recepcin, de pre uso, peridicas

Mantenimiento

Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante, mantenimiento al da

Modificaciones

Cualquier modificacin debe ser autorizada, previa evaluacin. Las modificaciones no deben
afectar negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.

Daos

En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de golpes.

Fallas

Por sobre carga, tensin excesiva.

Ajustes

Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricacin, templado, tratamiento trmico


incompleto, inadecuado. Deficiencias de Lubricacin o tratamiento superficial.

Sustancias qumicas

Tome muestras de derrames, observe productos qumicos, neblinas, vapores o otras sustancias
presentes en el rea.

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Aspectos

Qu buscar

Procedimientos

Analice los procedimientos utilizados para el trabajo, disponibilidad, contenido del


procedimiento se ajusta a la tarea, detallan correctamente el trabajo a realizar,
establecen criterios de operacin en forma clara, contenidos claros, lenguajes
entendible por el operador, procedimientos actualizados, controlados y aprobados

Cultura de la
Organizacin

Polticas de la empresa, planificacin de los trabajos, entrega de buenos equipos y


herramientas, presiones comerciales u operacionales, estructura organizacional, sistema
de administracin de las personas.

Programa de
Capacitacin

Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades tcnicas y los


conocimientos de seguridad necesarios. Medicin de la efectividad de los programas.

Mecanismos de
Control

Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos, Autorizaciones,


Especificaciones de compra, Elementos de Proteccin Personal.

Otros

Planos, mapas o diseos del rea o equipo, Informes del rea de incidentes previos,
acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias.

Categora de
Datos

Informacin a Recolectar

P Personas

P Partes
(Equipos)

P Posicin
(Entorno)

P Papel

(Procedimiento /
Organizacin)

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Categora de
Datos

P Personas

P Partes
(Equipos)

P Posicin
(Entorno)

P Papel

(Procedimiento /
Organizacin)

Informacin a Recolectar

Bob Tena
entrenamiento
para conducir
el montacargas

El Operador
estaba tomando
algn
medicamento?

El montacargas
estaba
operativo?

Cundo se
realiz la
ltima
mantencin del
montacargas?

Dnde estaba
Lisa al momento
de accidente?

Hacia que lado


cayeron las
cajas que
transportaba el
montacarga?

Se realiz el
chequeo de PreUso del
Montacargas?

1. Acciones Inmediatas

Qu especifica el
Reglamento de
conduccin de
montacargas?

Qu labor
realizaba Lisa
al momento del
accidente?

La labor de Lisa
esta
identificada en
el Inventario de
Riesgos?

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

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Cronograma y 5 Por qu

Paso 1

Paso 2

Provee un marco de trabajo para organizar la informacin y


evaluar si existe informacin contradictoria o faltante.
Ayuda a comprender y seguir en forma lgica los eventos que
llevaron al incidente/accidente
Fcil de usar
Puede manejar incidentes muy complejos o simples

Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin del evento, incluyendo


hora, fecha y detalles de donde ocurri el incidente.

Retrocediendo en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente en base


a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos,
inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.

Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.

Paso 3

Paso 4

Validacin con el personal directamente involucrado. Una vez que el equipo de investigacin ha
definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el
incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma est correcta.
Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y crebles.

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13-08-2012 Chofer del


Montacarga del 3Turno al
realizar Inspeccin de PreUso detecta problema de
los frenos.

14-08-2012 Trabajador
Nuevo trata de esquivar a
inspectora de calidad que
estaba agachada en el
piso

14-08-2012 Supervisor
detecta mancha de aceite
en el piso y coloca seal
de Precaucin piso
mojado

14-08-2012 Supervisor
habla con Director de
Operaciones el cual le
solicita un trabajo urgente

14-08-2012 Supervisor
asigna tarea urgente a
trabajador nuevo, el cual
no ha completado la
induccin.

14-08-2012 Trabajador
Nuevo sube al
montacarga sin realizar la
Inspeccin de Pre-Uso

14-08-2012 Trabajador
Nuevo una vez cargada la
carga, baja rampla y no
funcionan los frenos.

14-08-2012 Carga cae


sobre Inspectora de
Calidad, aprisionndole
el tobillo

Use una pared grande


Escriba claramente usando papel de notas (post-it)
Muvalas de acuerdo a los requerimientos
Agregue Fechas/Horas cuando sean conocidos

Insert Photo

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21

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Identifique en el Cronograma los eventos relevantes. Identifique aquellos eventos que no


deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errnea, y
mrquelos en el cronograma.

Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso
de los 5 Por Qu preguntando Por Qu?. Continuar preguntando Por Qu? de la
respuesta anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla
de la Lnea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qu.

Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe estar
claramente marcado para que esta informacin sea agregada.

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1. Acciones Inmediatas

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

Revisar los Hallazgos

Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas

Identificar las Acciones Individuales / de Equipo

Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno

Identificar los Factores Organizacionales

Validar los FO's con el Incidente

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23

Las Defensas son aquellas medidas diseadas para prevenir o minimizar las
consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.

Factores
Organizacionales

Condiciones de
la Tarea / Entorno

Acciones Individuales
o de Equipo

Defensas Ausentes /
Fallidas

Peligro

INCIDENTE

/
tes
sen
Au s
s
a
sa
fen Fallid
De

Medidas de ltimo minuto


Conciencia
Deteccin
Control y Recuperacin
provisional
Proteccin y contencin
Escape y Rescate
No son acciones

1.Qu podra haberse implementado


para evitar este incidente (o minimizar
las consecuencias), pero que no exista?
2.Qu se haba implementado para
evitar este incidente (o minimizar las
consecuencias), pero no logro evitarlo?

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Seales y alertas
de trnsito

Zonas de
deformacin
Conciencia

Leyes de Trnsito

Sistema de
Proteccin de
impactos laterales

Proteccin &
Contencin

Air bag
Alarma de
Velocidad

Frenos anti bloqueo


Estabilidad
Dinmica y control
de traccin

Deteccin &
Advertencia

Servicios de
Emergencia

Escape & Rescate

Control &
Recuperacin

Pregunta de Comprobacin

El elemento describe al
equipo, sistema, proceso de
trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que
normalmente previene este
incidente o limita sus
consecuencias?

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Montacargas no cuenta con sealtica de No Operar


No Existe Inspeccin de Pre-Uso del Montacargas para Turno 1
Inspector de Calidad no cuenta con Chaleco reflectante

Son errores o violaciones que condujeron directamente al incidente


Las Acciones Individuales /Equipo estn generalmente relacionados con
personas que tienen contacto directo con el equipo o material.
Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo algo)
y tienen directa relacin con el incidente.
Factores
Organizacionales

Condiciones de
la Tarea / Entorno

Acciones Individuales
o de Equipo

Defensas Ausentes /
Fallidas

Peligro

INCIDENTE

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26

Ind
nes
cio
Ac uipo
Eq

ivid

/
es
u al

1.Qu error o violacin se ha cometido


con respecto a un procedimiento o
prctica?
2.Quin no hizo algo? O Quin hizo
algo que no deba hacer?

Deben ser acciones


Debe existir un verbo
Asegurar que es un verbo
fuerte
Debe ser una no conformidad
Alguien hizo algo que no
debi hacer
Alguien NO hizo algo que
debi hacer

Pregunta de Comprobacin

Por qu?, Alguien actu o


dej de actuar?, Alguien
permiti o impidi una
accin?, Alguien actu en
forma incorrecta?

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Operador de Montacargas frena sin


xito.
Operador de Montacargas turno 3, no
identifica el equipo como no operativo.
Operador de montacargas no realiza
Inspeccin de Pre-Uso de Equipo
Supervisor da orden de realizar
Inspeccin de Pre-Uso despus de
realizar trabajo urgente.

Son las condiciones que existan inmediatamente antes o a la hora del


incidente que influenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la
capacidad individual y factores humanos
Factores
Organizacionales

Condiciones de
la Tarea / Entorno

Acciones Individuales
o de Equipo

Defensas Ausentes /
Fallidas

Peligro

INCIDENTE

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Co

n
eE
es d
ion area
dic
T

no
t or

1.Qu condiciones de la tarea /


entorno motivaron la ocurrencia
de las acciones Individuales
/Equipo?

Alientan errores o
violaciones
Promueven errores o
violaciones
Podra ser un factor humano
Podra ser un factor del
entorno de trabajo
Podra ser una complejidad
innecesaria para una tarea
Presin de trabajo
Tolerancia de violaciones

Pregunta de Comprobacin

Este elemento describe algo


acerca de las exigencias de la
tarea, el ambiente de trabajo, las
capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron
los errores/violaciones o
redujeron la efectividad de las
defensas del sistema?

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29

Existe presin por terminar el


trabajo en forma oportuna
Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no
ajusta y se filtr el lquido de
frenos.
Existe un cultura de no
cumplimiento de los
procedimientos de la
organizacin

Corresponden a los Estndares organizacionales bsicos que originaron el


incidente
Podran estar inactivos o no detectados
Sus efectos solo se notan cuando, entran en combinacin con las condiciones
locales y errores o errores y violaciones.
Factores
Organizacionales

Condiciones de
la Tarea / Entorno

Acciones Individuales
o de Equipo

Defensas Ausentes /
Fallidas

Peligro

INCIDENTE

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30

1.En qu nos equivocamos como


Organizacin?
2.Dnde fallaron nuestros sistemas?
3.Cmo fue que dispusimos de un
entorno de trabajo o de tarea que
foment los errores?

Una falla en el sistema, no


una accin
Cul fue la no conformidad
con el requerimiento de
desempeo de los
estndares de gestin?
Establecen las Condiciones
de Tarea / Entorno

Pregunta de Comprobacin

Este elemento identifica un factor en la


organizacin estndar presente antes del
incidente que no da conformidad a un
estndar ECF/EEF/Liderazgo/Aprendizaje
que permiti que esas condiciones de la
Tarea/Entorno; Acciones
Individuales/Equipo o Defensas Ausentes o
Fallidas no se cumplan?

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Los Objetivos de Produccin de


la compaa priman sobre los
Objetivos de Seguridad
La organizacin no ha
desarrollado Especificaciones
Tcnicas para los Repuestos.
No se ha definido un proceso
que asegure la actualizacin de
los procedimientos del sistema
de gestin.

1. Acciones Inmediatas

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

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Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.
Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.

Se deben definir acciones Correctivas y Preventivas para todas las Defensas


Ausentes /Fallidas y Factores Organizacionales.

S
M
A
R
T
E
R

Specific

Especficamente que estamos tratando de solucionar?

Measurable

Resultados Medibles

Accountable

Ponga un nombre y fecha para cada Accin

Reasonable

Relevante con respecto a los Factores y Defensas

Timely

Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud


de la accin

Effective

La accin correctiva/preventiva realmente solucionara


el problema?

Reviewed

Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su


efectividad

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Controles
Duros

Controles
Blandos

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se


implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudios
prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas.
Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados (en donde
se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debe evaluar en su tabla
respectiva.
1. Impacto
Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las medidas implementadas y
su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4 (Alto Impacto)

2.

Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos ven y requieren las medidas de
correccin o prevencin planteadas en la investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)

3.

Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen
ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben
ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)

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0
1
2
3
4
Urgencia

Escala

Impacto

4
3
2
1
0

Dificultad

Actualizar los procedimientos de trabajo del


Sistema de Gestin y se definir un responsable
para mantenerlos actualizados en el tiempo.
Responsable: Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012
Crear las Especificaciones Tcnicas para todos los
repuestos y definir dentro de las
responsabilidades del Mecnico Lder de
Mantenimiento su actualizacin y la creacin de
nuevas en caso de cambios de equipos o
tecnologa. Responsable: Jim Smidth, Plazo:
31.09.2012
Incluir de los criterios para el pago de bonos en la
organizacin, objetivos de seguridad, cuya
ponderacin sea al menos de 30%. Responsable:
Jim Smidth, Plazo: 31.09.2012

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1. Acciones Inmediatas

Asegurar el lugar / Nombrar Equipo

2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos

Informe Final
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin del Accidentado


Descripcin del Evento
Descripcin de los
Antecedentes recabados
Anlisis Causal
Resumen de Conclusiones

Expediente de Investigacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Debe estar firmado por todos los


miembros de la comisin
investigadora

13.
14.
15.

Informe Final
Nota Interna de Comisin Investigadora
Acta de Reunin de CPHS
Declaracin Testigos
Fotografas
Peritajes e informes
Normas Aplicables
Correspondencia Recibida y Enviada
Avisos a las Autoridades
Certificados de Lesiones, Licencias Medicas,
Respaldo de das Perdidos o Invalidez
Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra
Autoridad u Organismo Administrador
Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y
uso.
Carpeta Personal del Trabajador Afectado
Presentacin de Difusin del Accidente paras las
reas.
Otras

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