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de sustancias psicotrpicas.
Abstenerse de ejecutar actos de discriminacin racial,
religiosa, sexual, poltica o de otra ndole.
Da 1
Mdulo I Introduccin a la Investigacin
de Incidentes
Mdulo II Proceso de Investigacin
Objetivos y Herramientas de un
Proceso de Investigacin
Los Siete Pasos de la Investigacin
Da 2
Ejercicios Prcticos
Contexto
Propsito
Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las
acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir
la recurrencia de un incidente. La presente metodologa se basa en el
modelo de Causalidad desarrollado por James Reason.
Accidente
Incidente
Lesin Menor
Accidente con
dao a la
propiedad
Incidentes
sin lesin o
dao
Ref. Liderazgo Prctico en el Control de Prdidas, Frank Bird
Factores
Organizacionales
100%
Condiciones de la
Tarea / Entorno
al
Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
Peligro
INCIDENTE
Gestin Preventiva
Evitar la Ocurrencia
Desarrollo de Controles
Evitar la Recurrencia
Revisin de Controles
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
3)
4)
Las Acciones Inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Lder del rea
donde ha ocurrido el Incidentes.
CPHS
Profesionales
Experto en
PRP
Profesional
GSSO
Perito
Externo
CPHS
Profesionales
Experto en
PRP
Los Miembros del Equipo no deberan estar en una situacin potencial de Conflicto
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
FIN
10
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
11
Dnde busco
las EVIDENCIAS?
4P!! O PEEPO
P- Posicin
P - Personas
P - Partes
P Papel
Cmo
Recolecto las
EVIDENCIAS?
Tome Fotografas
Haga Dibujos y
bosquejos
Entreviste a testigos
12
Aspectos
Qu buscar
Ubicacin
Marcas
Superficie de
trabajo
Orden
Ambiente
Contaminantes
Presentes en el ambiente de trabajo como gases, polvo, vapores, humos, materiales txicos en
general, y que pudieron afectar a la persona o al equipo.
Radiacin
Energa radiante presente de algn tipo, que pudiera afectar a la persona o el equipo.
Electricidad
Viento, turbulencia
Producida en forma natural o por algn equipo, que pudiera afectar el desempeo.
Aspectos
Qu buscar
Turnos
Historia
Psicologa
Fisiologa
Evale el estado fsico y mental antes del incidente (fatiga, abuso de sustancias, stress fsico,
enfermedad, edad y condicin fsica, condiciones del ambiente de trabajo)
Habilidad
Supervisin
Conciencia
Comunicacin
Grupo de Trabajo
Registros
13
Testigo de
Testigo que vio o tiene
Pre-Contacto informacin sobre los
evento ocurridos previo al
incidente.
Testigo de
Contacto
Testigo de
PostContacto
14
1.
Presentarse al entrevistado
2.
3.
4.
5.
Oportunidad
Preparacin
Evaluacin de Testigos
Lugar/escenario
Registro de la Entrevista
Ayudas Visuales
Escuchar activamente
Comunicacin
Discutir las
recomendaciones para
Solicitar sugerencias sobre cmo evitar una recurrencia.
prevenir una recurrencia
15
1.
2.
3.
16
Tipo de Pregunta
Ejemplo
Recuerdo libre /
relator
Preguntas abiertas
Alentando
Respuestas
Parafraseando
Preguntas Cerradas
Aspectos
Qu buscar
Diseo
El diseo debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las condiciones de uso.
Construccin
Inspecciones y
Pruebas
Mantenimiento
Modificaciones
Cualquier modificacin debe ser autorizada, previa evaluacin. Las modificaciones no deben
afectar negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.
Daos
Fallas
Ajustes
Sustancias qumicas
Tome muestras de derrames, observe productos qumicos, neblinas, vapores o otras sustancias
presentes en el rea.
17
Aspectos
Qu buscar
Procedimientos
Cultura de la
Organizacin
Programa de
Capacitacin
Mecanismos de
Control
Otros
Planos, mapas o diseos del rea o equipo, Informes del rea de incidentes previos,
acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias.
Categora de
Datos
Informacin a Recolectar
P Personas
P Partes
(Equipos)
P Posicin
(Entorno)
P Papel
(Procedimiento /
Organizacin)
18
Categora de
Datos
P Personas
P Partes
(Equipos)
P Posicin
(Entorno)
P Papel
(Procedimiento /
Organizacin)
Informacin a Recolectar
Bob Tena
entrenamiento
para conducir
el montacargas
El Operador
estaba tomando
algn
medicamento?
El montacargas
estaba
operativo?
Cundo se
realiz la
ltima
mantencin del
montacargas?
Dnde estaba
Lisa al momento
de accidente?
Se realiz el
chequeo de PreUso del
Montacargas?
1. Acciones Inmediatas
Qu especifica el
Reglamento de
conduccin de
montacargas?
Qu labor
realizaba Lisa
al momento del
accidente?
La labor de Lisa
esta
identificada en
el Inventario de
Riesgos?
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
19
Cronograma y 5 Por qu
Paso 1
Paso 2
Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.
Paso 3
Paso 4
Validacin con el personal directamente involucrado. Una vez que el equipo de investigacin ha
definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el
incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma est correcta.
Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y crebles.
20
14-08-2012 Trabajador
Nuevo trata de esquivar a
inspectora de calidad que
estaba agachada en el
piso
14-08-2012 Supervisor
detecta mancha de aceite
en el piso y coloca seal
de Precaucin piso
mojado
14-08-2012 Supervisor
habla con Director de
Operaciones el cual le
solicita un trabajo urgente
14-08-2012 Supervisor
asigna tarea urgente a
trabajador nuevo, el cual
no ha completado la
induccin.
14-08-2012 Trabajador
Nuevo sube al
montacarga sin realizar la
Inspeccin de Pre-Uso
14-08-2012 Trabajador
Nuevo una vez cargada la
carga, baja rampla y no
funcionan los frenos.
Insert Photo
21
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. Se debe comenzar el proceso
de los 5 Por Qu preguntando Por Qu?. Continuar preguntando Por Qu? de la
respuesta anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.
Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla
de la Lnea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qu.
Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe estar
claramente marcado para que esta informacin sea agregada.
22
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
23
Las Defensas son aquellas medidas diseadas para prevenir o minimizar las
consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.
Factores
Organizacionales
Condiciones de
la Tarea / Entorno
Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
Peligro
INCIDENTE
/
tes
sen
Au s
s
a
sa
fen Fallid
De
24
Seales y alertas
de trnsito
Zonas de
deformacin
Conciencia
Leyes de Trnsito
Sistema de
Proteccin de
impactos laterales
Proteccin &
Contencin
Air bag
Alarma de
Velocidad
Deteccin &
Advertencia
Servicios de
Emergencia
Control &
Recuperacin
Pregunta de Comprobacin
El elemento describe al
equipo, sistema, proceso de
trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que
normalmente previene este
incidente o limita sus
consecuencias?
25
Condiciones de
la Tarea / Entorno
Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
Peligro
INCIDENTE
26
Ind
nes
cio
Ac uipo
Eq
ivid
/
es
u al
Pregunta de Comprobacin
27
Condiciones de
la Tarea / Entorno
Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
Peligro
INCIDENTE
28
Co
n
eE
es d
ion area
dic
T
no
t or
Alientan errores o
violaciones
Promueven errores o
violaciones
Podra ser un factor humano
Podra ser un factor del
entorno de trabajo
Podra ser una complejidad
innecesaria para una tarea
Presin de trabajo
Tolerancia de violaciones
Pregunta de Comprobacin
29
Condiciones de
la Tarea / Entorno
Acciones Individuales
o de Equipo
Defensas Ausentes /
Fallidas
Peligro
INCIDENTE
30
Pregunta de Comprobacin
31
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
32
Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.
Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.
S
M
A
R
T
E
R
Specific
Measurable
Resultados Medibles
Accountable
Reasonable
Timely
Effective
Reviewed
33
Controles
Duros
Controles
Blandos
2.
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos ven y requieren las medidas de
correccin o prevencin planteadas en la investigacin 0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)
3.
Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen
ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difcil implantacin, por tanto tambin deben
ser evaluadas en su justa medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)
34
0
1
2
3
4
Urgencia
Escala
Impacto
4
3
2
1
0
Dificultad
35
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Reporte de Hallazgos
Informe Final
1.
2.
3.
4.
5.
Expediente de Investigacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Informe Final
Nota Interna de Comisin Investigadora
Acta de Reunin de CPHS
Declaracin Testigos
Fotografas
Peritajes e informes
Normas Aplicables
Correspondencia Recibida y Enviada
Avisos a las Autoridades
Certificados de Lesiones, Licencias Medicas,
Respaldo de das Perdidos o Invalidez
Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra
Autoridad u Organismo Administrador
Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y
uso.
Carpeta Personal del Trabajador Afectado
Presentacin de Difusin del Accidente paras las
reas.
Otras
36
37