Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra
Introduccin
Neumonia
Infeccin del tracto
Inflamacin aguda del
respiratorio inferior
parnquima pulmonar que
asociada con fiebre,
puede comprometer
sntomas respiratorios, y la alveolos, intersticio o ambos
evidencia de la participacin
cuya etiologa es
del parnquima (examen
habitualmente viral,
fsico o radiografa de trax)
bacteriana o mixta.
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Introduccin
Introduccin
Los casos de neumona se producen durante todo el ao
hacinamiento en interiores
infecciones virales
neumonas virales
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Serie Gua
Clnicas MINSAL. 2013
Neumonia: complicaciones
Evolucin trpida complicaciones pulmonares.
Las complicaciones son ms probables debido a las neumonas
bacterianas
Streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, haemophilus influenzae B,
streptococcus grupo A, anaerobios, bacterias gram negativas, SAMR.
Factores
de riesgo
A pesar de una
adecuada cobertura
antibitica
Antibitico
inadecuado
Enfermedad
concomitante
< 2 aos
Desnutricin
Diagnostico
errado
Fiebre persistente o
empeoramiento de
los sntomas
Resistencia
bacteriana
inmunodeficiencias
Streptococcus
pneumoniae (1 y 3)
Staphylococcus aureus.
Taquipnea
persistente o
empeoramiento del
examen pulmonar
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Otras causas
Neumonia: complicaciones
Derrame paraneumnico/empiema
La pleuroneumona corresponde a la inflamacin pleural asociada a neumona.
Diferentes etapas evolutivas.
No todas cursan con derrame asociado.
La tasa de mortalidad es ms alta en los nios menores de 2 aos
Nios con Neumona: 2 -12 % / Hospitalizados: 40% / Empiema: 0,6-2%
Determinan un aumento de la morbimortalidad en relacin con pacientes sin derrame.
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children. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir.
2006; 20: 36-42
Derrame paraneumnico/empiema
Entre 1962 y 1980: 0,6%
de los nios con
neumona bacteriana
Aumento en los
organismos resistentes a
los antibiticos
Neumona neumoccica y
vacuna conjugada
(serotipos no incluidos
7v)
Ciertas enfermedades
subyacentes pueden
aumentar el riesgo del
empiema en nios (11%)
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Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir.
2006; 20: 36-42
Derrame paraneumnico/empiema
M. pneumoniae: 20%
En pases en desarrollo
Stafilococcus aureus
(SAMR cada vez ms
comn)
Otras: streptococcus
pyogenes. Haemophilus
influenzae tipo B,
mycoplasma pneumoniae,
pseudomona aeruginosa
Organismos anaerobios
(neumonia aspirativa y
cuerpo extrao).
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Derrame paraneumnico/empiema
Hemocultivo
10-22%
Antibiticos en forma
previa.
serotipificacin
de streptococcus
pneumoniae.
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Derrame paraneumnico/empiema
S. pneumoniae serotipo 1,
altamente invasivo (penicilina
susceptible) se detect en
casi la mitad de los casos de
empiema
Serotipos 1, 3 7F y 19A no
estn incluidos en la vacuna
conjugada 7-valente.
Vacunas conjugada 13-valente y
polisacrida 23-valente incluyen
estos serotipos. (proteccin
incompleta?)
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Etiologas
Etiologas
Derrame paraneumnico/empiema
Proceso inflamatorio pleural mediado por citocinas
acumulacin de lquido
disminucin de la fibrinolsis.
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Derrame paraneumnico/empiema
Fase exudativa
Rpida acumulacin de liquido
pleural
Fase fibrinopurulenta
aumento de PMN
Glucosa > 60
pH > 7,2
formacin de loculaciones,
Glucosa < 60
24 a 72 horas
pH < 7,2
Etapa de organizacin
fibroblastos infiltran la cavidad
pleural
pleura visceral y parietal se
reorganizan como una membrana
gruesa y no elstica
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Examen pulmonar
Sntomas especficos
Sntomas clsicos
Derrame paraneumnico/empiema
Compromiso unilateral
con disminucin de la
movilidad del
hemitrax afectado,
matidez a la percusin,
disminucin o ausencia
del murmullo vesicular
y de las vibraciones
vocales, egofona, soplo
pleurtico y escoliosis
compensatoria.
Siempre se debe considerar en el nio con neumona que permanece con fiebre, compromiso del estado
general y dificultad respiratoria despus de 48 hrs de iniciado el tratamiento antibitico.
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Derrame paraneumnico/empiema
Oximetra de pulso
presencia y severidad de la hipoxia.
< 92% indica enfermedad severa
Hipoalbuminemia
comn, especialmente en nios con grandes efusiones.
Desplazamiento de la albmina del suero al espacio pleural.
Otras causas deben ser consideradas.
Trombocitosis secundaria
> 500.000/microL
93% de los nios Benigno.
No es necesario tratamiento
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Derrame paraneumnico/empiema
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Derrame paraneumnico/empiema
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Derrame paraneumnico/empiema
Estudio bacteriolgico
Anlisis de los parmetros de lquido pleural, como el pH y los niveles de glucosa,
protenas, y lactato deshidrogenasa no se recomiendan (IDSA).
Intervencin ms agresiva si el pH es < 7.0, la glucosa es < 40 mg/dL, o LDH es > 1000 UI. Criterio
clnicos
Derrame paraneumnico/empiema
Manejo en nios sigue siendo polmico.
Limitados estudios controlados aleatorizados. Tratamiento mdico vs tratamiento quirrgico
No se pueden extrapolar datos de estudios realizados en adultos
Derrame paraneumnico/empiema
Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo
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2015.
The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius
Diseases, Julio 2011.
Derrame paraneumnico/empiema
Derrame pequeo
Sin complicaciones, liquido libre sin tabiques
< 10 mm
Manejo inicial conservador con antibitico iv sin instalacin de
drenaje pleural y observacin clnica por 48 horas
Frecuentemente se tiene una buena respuesta cuando el
proceso se detiene en etapa exudativa.
El tratamiento antibitico debe ser endovenoso por un mnimo
de 7 a 10 das. El tratamiento v.o. se hace si el paciente se ha
mantenido afebril por lo menos 4 das y si hay mejora clnica y
tendencia a la normalizacin de PCR.
Se sugiere completar un periodo mnimo de 14-21 das.
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Derrame paraneumnico/empiema
Neumococo es la causa ms
frecuente y la mayora es
sensible a la penicilina
penicilina en dosis altas (200.000400.000 U/kg/da)
Cefalosporina de tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona).
Sospecha aspiracin
cobertura de anaerobios
cloxacilina o vancomicina
SAMR: Clindamicina o Vancomicina
Clindamicina
Mycoplasma Pneumoniae
Claritromicina
Infeccin potencialmente
mortal
vancomicina + cefotaxima (organismos
resistentes).
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Derrame paraneumnico/empiema
Derrame moderado
> 10 mm
< 50% del hemitrax opacificado.
Compromiso respiratorio o empiema.
Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS
Gran derrame
Opacificacin > 50% del hemitrax
Consistente con empiema
Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS.
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Derrame paraneumnico/empiema
Drenaje pleural
Idealmente en el sitio ptimo sealado por ecografa, bajo sedacin y
con anestesia local.
En drenaje pleural se instala habitualmente en la lnea media axilar
Trabajos recientes recomiendan utilizar catteres pleurales
percutneos ms pequeos que permiten mayor movilidad para el
paciente, menos dolor, y se asocian a menor estada hospitalaria (BTS)
El drenaje pleural se conecta a un sistema de drenaje unidireccional
con una trampa de agua.
Durante la toracocentesis, debe eliminarse lentamente tanto lquido
como sea posible. (10 a 20 mL/kg)
El tubo debe dejarse en su lugar hasta que el drenaje de fluido se
convierte mnimo (menos de 10 a 15 mL / 24 horas).
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Derrame paraneumnico/empiema
Fibrinolticos
BTS y Asociacin Americana de ciruga peditrica sugieren el
tratamiento fibrinoltico como componente de la opcin
mdica.
Actualmente se ha demostrado que disminuye
significativamente la estada hospitalaria a un promedio de
10 das y disminuye la tasa de fracaso al tratamiento mdico
convencional sin necesidad de ciruga a un 9%
No hay evidencia de que alguno de los fibrinoliticos sea
mejor que otro
Urocinasa estudiada en nios y menos efectos adversos.
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Derrame paraneumnico/empiema
Urokinase
Alteplase
4 mg en 40 mL intrapleural salina, de
0.9 por ciento. La primera dosis se da
en el momento de la colocacin de un
tubo torcico con tiempo de
permanencia de 1 hora, repetir cada 24
horas durante 3 das (un total de 3
dosis)
0,1 mg/kg (mximo: 3 mg) en 0.9 por
ciento de 10-30 mL solucin salina,
intrapleural. La primera dosis se da
despus del catter pigtail (o tubo) la
colocacin, a 45 minutos a 1 hora,
repetidos cada 8 horas durante 3 das
(un total de 9 dosis)
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Derrame paraneumnico/empiema
VATS
Se indica en un paciente que sigue teniendo moderado a
grandes derrames con compromiso respiratorio a pesar de 2
a 3 das de tubo torcico con fibrinolticos.
Si la ciruga debe ser el tratamiento inicial de eleccin, o
reservado para el manejo mdico fallido definitivamente se
desconoce
Estudios muestran que el tratamiento quirrgico inicial seria
superior al tratamiento con antibiticos y drenaje pleural sin
fibrinoliticos.
VATS v/s Urocinasa intrapleural
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Derrame paraneumnico/empiema
Tendencia internacional hacia la intervencin quirrgica temprana con VATS
En el Hospital infantil de Texas, se utiliza como la terapia definitiva en
aproximadamente el 70% de los nios con derrames paraneumnicos complicados.
< 48 horas despus de la admisin vs > 48 horas despus disminuy significativamente la duracin de la
hospitalizacin
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Derrame paraneumnico/empiema
Minitoracotoma
procedimiento abierto que deja una
pequea cicatriz lineal a lo largo de la lnea
costilla.
Decorticacin
toracotoma posterolateral abierta y la
supresin de la gruesa corteza pleural
fibrosa con evacuacin de material
pigeno.
Este es un procedimiento ms largo y ms
complicado y deja una cicatriz lineal ms
grande a lo largo de la lnea de costilla.
Decorticacin es raramente necesario en
nios con empiema
BTS sugieren que la decorticacin debe ser
reservada para los nios con empiema
tardo y significativa, coraza pleural,
empiema complejo y empiema crnico.
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Derrame paraneumnico/empiema
Los nios pueden mejorar dentro de los primeros das del tratamiento. Empiema
recuperacin ms prolongada
Deben tener radiografas de trax 1 o 2 meses despus del alta.
Conclusiones
Conclusiones
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Conclusiones
Bibliografa
Universidad de La Frontera
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra
Neumonia necrotizante
Complicacin grave y poco frecuente
inflamacin
destruccin tisular
Staphylococcus aureus y
Streptococcus pneumoniae (3 y 19).
Complicaciones:
Fistulas broncopleurales (60%).
insuficiencia respiratoria
sepsis
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Neumonia necrotizante
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
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Neumonia necrotizante
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
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Neumatocele
2-3% de las neumonas.
Staphylococcus aureus
Dentro de las 2 primeras
semanas de evolucin
Formaciones adquiridas, de
contenido areo y paredes
finas que se desarrollan en
el intersticio pulmonar
despus de una injuria
Necrosis alveolar y
bronquiolar localizada
paso de aire en una sola
direccin
Neumatocele a tensin:
Asintomticos y se
resuelven
espontneamente en 6
semanas sin secuelas
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013
Neumatocele
Chateau B. Neumona complicada con neumatocele en un lactante, caso clnico. Rev. chil.
pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008.
Absceso pulmonar
Acumulacin de clulas
inflamatorias + destruccin
tisular o necrosis
Manifestaciones clnicas
inespecficas similares a las de
neumona.
El curso puede ser indolente.
Suele estar asociada con un derrame
paraneumnico.
La aspiracin es el ms
importante factor predisponente
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.
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Absceso pulmonar
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Absceso pulmonar
Absceso primario
Absceso secundario
nio inmunodeprimido o
factores predisponentes:
infeccin grave intercurrente,
inmunodeficiencia primaria o
secundaria, cuadros
aspirativos a repeticin.
Staphyloccocus aureus,
anaerobios y Bacteroides
fragilis
Cloxacilina, Penicilina dosis
altas y Metronidazol.
Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.
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