Camilo A. Turriago P.

Alteraciones ortopdicas
comunes en la niez

A l t e r a c i o n e s

o r t o p d i c a s

c o m u n e s

e n

l a

n i e z

Camilo A. Turriago P.
Ortopedista Infantil
Instituto Roosevelt-Bogot

Los trastornos ortopdicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que son
motivo de consulta. De hecho, la mayora de las consultas, que suelen ser por alteraciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiolgicas
que rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha.

Problemas ortopdicos
Los motivos de consulta ms frecuentes en la
consulta ortopdica peditrica son:
Dolor de miembros inferiores
Pie plano
Problemas angulares y problemas rotacionales
Displasia de cadera

Dolor de miembros inferiores

Es causa del 7% de las consultas peditricas
cada ao y rara vez significa enfermedad.
Ocurre en 13% de los nios y en 18% de las
nias y la mayora de las veces es de naturaleza
benigna. Sin embargo, es necesario diferenciar los
dolores benignos de enfermedades como tales.
El interrogatorio generalmente permite diferenciar de manera efectiva el problema, pues
los dolores que ocurren en una sola extremidad; que despiertan al nio en la noche; que se
asocian con cojera; que se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con

sntomas locales o sistmicos, como prdida de

peso, anorexia o fiebre, requieren especial atencin y pueden ser manifestaciones ortopdicas
de enfermedades tales como leucemia, otras
lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea
juvenil o dolor psicosomtico.
Otras enfermedades originadas en el sistema
osteoarticular que pueden ocasionar dolor son la
enfermedad de Perthes y otras osteocondritis;
sinovitis transitoria; tumores seos benignos o
malignos; infecciones crnicas (absceso de
Brodie) y fracturas por estrs, entre otras.
El mal llamado dolor del crecimiento caractersticamente es vespertino o nocturno. Ocurre
en ambas extremidades, aunque rara vez simultneamente; en ocasiones se asocia con actividad fsica, como caminar o deporte; es pobremente localizado y frecuentemente es referido
en la pierna o en la cara posterior del muslo. El
examen ortopdico suele revelar la causa del
dolor: pie plano o retracciones musculares del
gastrosleo o de los msculos isquiotibiales (vase figura 1).
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Alteraciones ortopdicas comunes en la niez

Ocasionalmente no es posible determinar el

origen del dolor y en este caso el tratamiento se
hace con analgsicos.

El mito del pie plano

Figura 1. Retraccin de musculatura isquiotibial (se asocia

con dolor de miembros inferiores)

El crecimiento longitudinal de los huesos es

ms acelerado durante el sueo. Los msculos
crecen especialmente durante el da por el estiramiento al que son sometidos durante el juego;
dos horas de juego diario son suficientes para
lograr un crecimiento muscular adecuado. Los
nios sedentarios, que dedican largas horas a la
televisin o a juegos de video tienden a desarrollar retracciones musculares y mala postura.
La personalidad sedentaria se puede explicar porque el nio, que intrnsecamente es un
gran consumidor de energa, si tiene hiperlaxitud
ligamentaria, que ocasiona inestabilidad articular y prdida de la funcin normal de los fulcros
(articulaciones) y brazos de palanca, necesita
utilizar msculos estabilizadores y otros msculos aceleradores para procurar un desempeo motor adecuado. Lo anterior se traduce en
mayor consumo de energa, cansancio fcil y
menor rendimiento motor, lo que lleva al nio a
interesarse por actividades menos demandantes y frustrantes.
Cuando se logra determinar
que el dolor se asocia con retracciones musculares se recomiendan ejercicios de estiramiento, lo
cual generalmente soluciona el
problema. Cuando los sntomas
son ocasionados por pie plano, el
uso de insertos en el calzado logra controlar los sntomas.

Precop SCP

Ascofame

El pie normalmente adquiere el arco longitudinal

interno entre los tres y los cuatro aos de vida.
El pie plano antes de esta edad debe considerarse como fisiolgico, aunque algunos nios
menores de dos aos pueden tener sintomatologa atribuible a l. El pie plano usualmente
tiene dos componentes: prdida del arco
longitudinal interno y valgo del retropi (vase
figura 2).
Hay varios tipos de pie plano. El ms frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado
porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elsticas y durante el apoyo
permiten que el arco longitudinal interno se
colapse. Caractersticamente, estos pies, al no
estar soportando carga son de aspecto normal,
pero con el apoyo se colapsan. Un mtodo relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de Rose; cuando con
esta el arco longitudinal interno no aparece, se
trata de un pie rgido que requiere investigacin
adicional (vase figura 3).
Ms que el aspecto cosmtico del pie es necesario indagar por sintomatologa; esta aparece cuando se altera la funcin. El pie cumple
con tres funciones: es estructura de soporte,
brazo de palanca y rgano sensitivo que est en
contacto con el piso cuando se est de pie, caminando o corriendo.
Desde el punto de vista ortopdico, el pie
falla cuando es inestable como estructura de

Figura 2. Prdida del arco longitudinal interno y valgo del retropi, componentes
del pie plano

Camilo A. Turriago P.

Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible)

soporte o cuando se convierte en un brazo de

palanca inadecuado. Cuando el apoyo es inestable o cuando la palanca no funciona es necesario utilizar msculos estabilizadores o
aceleradores que compensen la deficiencia del
pie, lo que se traduce en mayor consumo de
energa y fatiga muscular (vase figura 4).
La sintomatologa del pie plano es cansancio fcil, dolor e inestabilidad de la marcha (el
nio se cae frecuentemente). El nio menor rara
vez es capaz de referir directamente la sensacin de cansancio y lo usual es que el nio solicite a su acompaante que lo cargue o simplemente se niegue a caminar.
Muchas veces, los padres afirman que el nio
es perezoso, pero lo ms frecuente en estos
casos es que el nio tenga algn problema
biomecnico que ocasione mayor consumo de
energa. El cansancio puede manifestarse tambin como dolor por sobreuso muscular, generalmente vespertino o nocturno y localizado en
la pantorrilla o en la planta del pie.
No todos los pacientes con pies planos laxos
requieren tratamiento. De hecho, no se ha comprobado que el arco longitudinal se desarrolle con
el uso de cualquier tratamiento ortopdico no qui-

Figura 4. Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca)

rrgico o fisioteraputico, por lo

que el tratamiento es simplemente sintomtico y por lo tanto solo
se justifica cuando hay sintomatologa concomitante. Usualmente se utilizan insertos
removibles en el calzado (plantillas o taloneras) que disminuyan o eliminen la sintomatologa.
El uso de calzado ortopdico est en desuso, pues resulta incmodo, se ha asociado con
baja en la autoestima, obliga al nio a utilizar
siempre los mismos zapatos, adems de resultar ms costoso. Rara vez el pie plano laxo requiere tratamiento quirrgico; sin embargo, nios con pies planos sintomticos, con alteracin biomecnica significativa y que no respondan a tratamiento conservador pueden requerir
tratamiento quirrgico.
Los pies planos rgidos implican mecanismo diferente y requieren mayor estudio con el
fin de determinar el tratamiento apropiado. El
pie plano rgido puede ocurrir en varias Condiciones, como coaliciones tarsianas, astrgalo
vertical congnito, alteraciones neuromusculares, postrauma, etctera.

Genu valgo y genu varo

Genu valgo y genu varo se asocian con
osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargas
en los compartimientos de las rodillas. As como
se trata la displasia de cadera con el fin de evitar
artrosis en el adulto, es necesario tratar de mantener una adecuada alineacin angular de los
miembros inferiores. Tambin es necesario considerar el factor cosmtico, ya que las deformidades angulares de los miembros inferiores no
son muy aceptadas por los padres o por los
pacientes en su vida adulta.
Normalmente, los nios tienen transformaciones en el perfil angular y rotacional de sus
miembros inferiores hasta los siete aos de edad;
desde el punto de vista osteomuscular, el nio a
los siete aos es un adulto pequeo ya que sus
segmentos seos y articulares han madurado y
son poco susceptibles de cambiar. Por lo anterior, el objetivo del desarrollo es lograr que los
nios a los siete aos de edad logren un perfil
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Alteraciones ortopdicas comunes en la niez

angular y rotacional normal de sus miembros

inferiores.
Debido a la posicin del feto en el tero, el
recin nacido normalmente tiene las tibias varas
(incurvadas) y con torsin interna; este genu varo
y torsin tibial interna son considerados como
normales hasta los 18-24 meses de edad, cuando las extremidades se alinean y normalmente
empieza a desarrollarse genu valgo que aumenta
progresivamente hasta los cuatro aos de edad
para luego disminuir y lograr una alineacin normal hacia los siete aos (vase figura 5).
Sin embargo, tanto el genu varo como el genu
valgo no deben sobrepasar ciertos lmites. Una
distancia intercondlea mayor de 3 cm o una distancia intermaleolar mayor de 9 cm deber ser
investigada. Genu valgo o genu varo asimtricos
tambin requieren mayor investigacin.
Tanto el genu varo como el genu valgo han
sido asociados con sobrepeso. Si el nio tiene
sobrepeso a los doce meses de vida es frecuente que se desarrolle genu varo y si el sobrepeso
ocurre luego de los dos aos de edad se puede
asociar con genu valgo, existiendo otras causas, como enfermedades metablicas, displasias
esquelticas, postraumticas o postinfecciosas,
entre otras.
Cuando se establece que la deformidad es
patolgica y el nio es menor de 7-8 aos de
edad, es posible corregirla utilizando implementos ortsicos. Hay un procedimiento menor que
permite una excelente correccin en la adolescencia: detencin parcial del cartlago de crecimiento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido

B.

A.

el cierre fisiario la nica posibilidad de correccin son las osteotomas, que son procedimientos mayores. El uso de calzado ortopdico no es
til en el tratamiento de las deformidades angulares de los miembros inferiores de los nios.

El nio que camina

con los pies hacia dentro
Un nio puede caminar con los pies hacia dentro por alteracin en el fmur, la tibia o el pie.
La marcha en progresin interna de los pies se
considera normal hasta los dos aos de edad,
cuando normalmente se adquiere progresin
neutra o en leve rotacin externa. En el tero,
la tibia normalmente tiene torsin interna que
en la medida en que el nio inicia bipedestacin
y marcha disminuye para convertirse en torsin tibial externa, la cual persiste durante el
resto de la vida.
Cuando persiste la torsin tibial interna
por encima de los dos aos es considerada
como patolgica y se caracteriza porque la
marcha progresa con los pies hacia dentro,
pero con progresin neutra de las rodillas.
El ngulo muslo-pie revela esta condicin
(vase figura 6).
El tratamiento es controversial; algunos recomiendan observacin y otros recomiendan
ortesis nocturnas. No hay suficiente informacin
a favor de uno u otro modelo de tratamiento. En
mi experiencia personal he obtenido buenos resultados con el uso de ortesis nocturnas y no
con observacin de la evolucin natural.
El tratamiento de la torsin tibial interna
deber hacerse tempranamente, de manera
idealmente entre los dos y tres
aos de vida. Posteriormente, la
nica opcin es quirrgica, pero
esta se reserva solo para deformidades graves que interfieran
significativamente con la funcin
y el aspecto cosmtico.

C.

Figura 5. Medicin de la distancia intermaleolar

a. Genu varo fisiolgico; b. Genu valgo fisiolgico; c. Alineacin normal (siete aos)

Precop SCP

Ascofame

Las alteraciones femorales son

torsin femoral interna o anteversin femoral aumentada. En el
recin nacido, el fmur normalmente tiene torsin interna que
disminuye progresivamente cuan-

Camilo A. Turriago P.

correccin. Algunas actividades fsicas, como

ballet o patinaje, que obligan a hacer rotacin
externa de los miembros inferiores, se han recomendado en estos pacientes, pero no hay suficiente informacin sobre su verdadera utilidad.
Tradicionalmente se ha recomendado a estos nios que eviten sentarse en W, pero tampoco es claro que el sentarse de otra manera favorezca la correccin de la alteracin. Debido a la
rotacin del fmur, para el nio resulta mucho
ms cmodo sentarse as, por lo tanto no es
aconsejable que el corregir la forma de sentarse
se convierta en una obsesin para los padres.

A.

B.

Figura 6. Torsin tibial interna

a. ngulo muslo-pie: en el nio mayor de dos aos debe ser
neutro o externo hasta 15; b. Con la rtula al cenit el pie se
observa rotado hacia interno

do se inicia bipedestacin y marcha debido a la

presin que ejercen la pared anterior del
acetbulo, el tendn del psoas ilaco y las estructuras capsuloligamentarias anteriores sobre
la cara anterior del cuello y cabeza femoral.
Cuando el nio tiene retardo en la aparicin de
la marcha o hiperlaxitud articular, esta torsin
no disminuye y persiste aumentada.
El nio con esta alteracin tiende a sentarse
en W y a caminar con progresin interna de la
rodilla. El examen fsico revela incremento en la
rotacin interna de las caderas con respecto a
la rotacin externa (vase figura 7).
Esta alteracin es ms frecuente en nias y
se asocia con hiperlaxitud articular. Es necesario analizar siempre displasia de caderas asociada. No se ha logrado demostrar utilidad de
ortesis, calzado ortopdico o fisioterapia para
corregir el perfil rotacional del fmur. Esta deformidad es de buen pronstico, no se asocia
con osteoartritis en la vida adulta y tiende a
corregir durante el crecimiento.
De otro lado, el patrn de marcha es posible
corregirlo voluntariamente y en la adolescencia,
por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta

En el nio mayor de nueve aos, cuando la

deformidad es muy notoria o cuando ocasiona
trastorno funcional y cosmtico significativo es
necesario considerar el tratamiento quirrgico.
El pie tambin puede ser causa de progresin interna de la marcha cuando el primer
metatarsiano est mal orientado hacia interno
(metatarso primo varo) o cuando todos los
metatarsianos tienen esta orientacin (metatarso
aducto) (vase figura 8). Estas condiciones requieren tratamiento precoz durante los primeros meses de vida. En el nio mayor el tratamiento ortopdico no es exitoso y rara vez es
recomendable el tratamiento quirrgico.

Displasia del desarrollo

de la cadera
En los ltimos aos ha habido cambios en la denominacin de la displasia del desarrollo de la cadera
(DDC), que en un principio se consideraba una alteracin congnita; hoy en da se considera un trastorno del desarrollo, que tambin puede ser
postnatal, lo cual implica un cambio en el concepto
de cmo diagnosticar y tratar esta alteracin.
Entre los factores de riesgo intrauterinos se
consideran la posicin podlica en el ltimo trimestre del embarazo o cualquier otro factor
capaz de reducir la capacidad uterina (embarazo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales,
etctera).
Sabiendo que la DDC no siempre es congnita es necesario determinar cules nios estn
en riesgo de desarrollar displasia. Es bien conocido que la DDC ocurre ms frecuentemente
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Alteraciones ortopdicas comunes en la niez

desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanos

mayores debe tambin tenerse en cuenta como
factor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la cadera izquierda tres veces ms frecuentemente
que en la derecha y en 20% de los casos es
bilateral.
Para medir la magnitud del problema, se debe
conocer que el 85% de los reemplazos totales
de cadera que actualmente se efectan se hacen en caderas que han desarrollado artrosis
como consecuencia de DDC.
Los pacientes con DDC se clasifican en dos
grupos: con cadera estable (displasia simple) y
con cadera inestable (cadera luxada, subluxada)
(vase figura 9).

Figura 7. Rodillas en rotacin interna (anteversin femoral

aumentada)

El examen de la cadera vara dependiendo de

la edad y es exigente. Idealmente, el nio debe
estar tranquilo, las maniobras deben hacerse repetidamente y el examinador debe tomarse el
tiempo necesario para quedar satisfecho con el
examen. El signo clnico ms importante para
detectar enfermedad de las caderas es la limitacin para la abduccin. Este examen debe hacerse suavemente, de manera comparativa y cada
cadera por separado, con el dedo medio puesto
sobre el trocnter mayor (vase figura 10).
La abduccin menor de 60 grados se considerar como anormal y es recomendable solici-

Cadera Normal

DDC: Cadera estable - displasia

Cadera Inestable: Subluxacin

Cadera Inestable: Luxacin

Figura 8. Metatarsus aductus

en ciertas razas; en nuestro medio es ms frecuente en la zona andinas por encima de los
1500 m de altura. Es ms comn en primognitos y en el sexo femenino (5:1).
Hay una fuerte asociacin familiar; hijos de
padres con DDC tienen mayor posibilidad de

10

Precop SCP

Ascofame

Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

Camilo A. Turriago P.

tar exmenes paraclnicos. La presencia de

resaltos o clics en la cadera es un signo patolgico. Aunque los signos de Barlow y Ortolani
positivos durante el primer mes de vida deben
alertar al examinador, su presencia puede ser
normal, debido a que algunos nios menores
pueden tener cierta inestabilidad de la cadera
durante el primer mes de vida, la cual evoluciona hacia la normalidad. Cuando estos signos
son detectados despus del primer mes de edad
son diagnsticos de displasia con inestabilidad
de la cadera y se requiere tratamiento.
La asimetra de pliegues del muslo no reviste importancia diagnstica, pero la asimetra de
pliegues perineales s es un signo sugestivo de
DDC. De otra parte, el examinador debe tener
presente que un examen normal no descarta
DDC, por lo que es necesario repetir la evaluacin durante los controles peridicos y, en los
pacientes con factores de riesgo, solicitar exmenes paraclnicos adicionales.
Aunque en algunos pases se hace evaluacin
imaginolgica rutinaria en todos los recin nacidos, los exmenes paraclnicos se recomiendan
si hay factores de riesgo o signos clnicos patolgicos en el nio mayor de un mes. Las radiografas de las caderas durante los primeros tres meses de vida no son un buen mtodo diagnstico
por la gran cantidad de cartlago que compone la
cadera. En este caso es mejor utilizar la ecografa
dinmica de la cadera. Cuando estos exmenes
son normales en el nio con factores de riesgo es
recomendable repetirlos dos o tres meses despus para evaluar el desarrollo de la cadera.
El tratamiento de pacientes con DDC idealmente debe instaurarse durante los primeros
seis meses de vida y la alternativa de mayor
aceptacin por su gran efectividad y pocos efec-

Figura 10. Examen de la cadera

Figura 11. Arns de Pavlik

tos secundarios es el arns de Pavlik (vase figura 11).

Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxacin o subluxacin) la inmovilizacin debe ser
permanente (veinticuatro horas al da) y el arns no se debe retirar durante el perodo de
estabilizacin. Cuando se trata de displasia simple de la cadera, el arns puede retirarse segn
el horario establecido por el mdico tratante.
En el nio mayor de seis meses el tratamiento de la cadera displsica inestable implica inmovilizacin rgida en espica de yeso. Luego de los
doce meses de vida el tratamiento usualmente
es quirrgico.
La cadera displsica estable en el nio mayor
es tratada con frulas abductoras. En nios mayores de dieciocho meses, la displasia con cadera
estable puede ser observada durante los primeros aos de vida, ya que en un elevado nmero
de casos evolucionan hacia la normalidad. Algunos pacientes requieren tratamiento quirrgico
que debe hacerse idealmente antes de los cuatro
aos de edad.
El nio con antecedente de DDC debe tener
seguimiento hasta la madurez
esqueltica, ya que la displasia
es actualmente considerada
como una enfermedad dinmica que cambia con el desarrollo, por lo que es relativamente
frecuente la displasia residual en
el nio mayor y el adolescente
que previamente fueron tratados y no tuvieron un buen seguimiento clnico.
CCAP Ao 2 Mdulo 3

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Alteraciones ortopdicas comunes en la niez

Lecturas recomendadas

Mubarak SJ, Bialik V. Pavlik: the man and his method. J Pediatr Orthop
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Driano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and

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18(3): 346-349.

Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted

ultrasound screening program for inestability and at-risk hip
joints in joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr
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Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: Cambridge University
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Harcke HT, Walter RS. Ultrasound screening for dysplasia of the hip.
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Wenger DR, Rang M. The art and practice of childrens orthopaedics.
New York: Raven Press; 1993.

Camilo A. Turriago P.

Cul de las siguientes afirmaciones acerca

del pie plano laxo o flexible es incorrecta?

A. Es el tipo ms frecuente de pie plano

B. La prueba de Rose lo distingue fcilmente
del pie plano rgido
C. El tratamiento con el uso de insertos
removibles en el calzado solo se justifica si
hay sintomatologa
D. El uso de calzado ortopdico es
recomendado para la correccin definitiva
o para aliviar la sintomatologa

Cul de las afirmaciones siguientes

referente a la alineacin de los miembros
inferiores en nios es incorrecta?

A. El genu varo es normal hasta los 1824

meses
B. A los siete aos de edad debe haber una
alineacin normal
C. Una distancia intercondlea mayor de 3 cm
antes de los dos aos de edad debe ser
investigada
D. Si el nio adquiere sobrepeso despus de
los dos aos de edad es ms probable que
desarrolle genu varo que genu valgo

Con respecto al nio con marcha con

progresin interna, cul de las siguientes
afirmaciones es la ms apropiada?

A. Es normal hasta los dos aos de edad,

cuando normalmente se adquiere la
marcha en progresin neutra o en leve
rotacin externa
B. La torsin tibial interna, por encima de los
dos aos, debe ser considerada patolgica
C. El tratamiento de la torsin tibial interna
con aparatos ortsicos debe hacerse en
forma temprana (dos o tres aos de edad)
D. Todas son verdaderas

Con referencia a las causas de marcha

en rotacin interna,
seale la afirmacin correcta

A. La torsin femoral interna es ms comn

en nias que en nios
B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a la
correccin de la torsin femoral interna
C. El metatarsus aducto puede ser corregido
fcilmente en la adolescencia
D. La rotacin femoral interna es de buen
pronstico, no se asocia con osteoartritis
en la vida adulta y tiende a corregir con el
crecimiento

De las siguientes afirmaciones

acerca de la displasia del desarrollo
de la cadera, seale la incorrecta

A. Ocurre tres veces ms frecuentemente en

la cadera izquierda que en la derecha
B. Es la principal causa de reemplazos de
cadera en la vida adulta
C. La limitacin a la abduccin es el signo
clnico ms importante
D. La ecografa dinmica de la cadera no es
un buen mtodo diagnstico durante los
primeros tres meses de vida

examen consultado

CCAP Ao 2 Mdulo 3

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