Pendahuluan

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu kejadian klinis paling sering ditemukan

pada bayi yang baru lahir dan sekitar 85% lebih bayi cukup bulan kembali dirawat dalam
minggu pertama kehidupan karena keadaan ini. (1-idai) Penyakit ini adalah kondisi paling
umum yang memerlukan perhatian medis pada bayi baru lahir. Pewarnaan kuning pada kulit
dan sklera ikterik adalah hasil dari akumulasi bilirubin tak terkonjugasi. Pada sebagian besar
bayi, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mencerminkan fenomena transisi normal. Namun,
dalam beberapa bayi, kadar bilirubin serum akan naik berlebihan. Ikterus secara klinis akan
mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7mg/dL. Hal ini menjadi
perhatian penting karena bilirubin tak terkonjugasi adalah neurotoksik dan dapat
menyebabkan kematian pada bayi baru lahir atau bayi bisa hidup dengan gejala sisa
neurologis (kernikterus)(2-medscape).
Terapi pada keadaan Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi (indirek) terdapat 2 cara,
yaitu fototerapi dan transfusi tukar. Fototerapi adalah metode efektif dan aman untuk
mengurangi kadar bilirubin indirek, terutama jika dimulai sebelum tinggi dan menyebabkan
kernikterus. Pada bayi cukup bulan, fototerapi dimulai bila kadar bilirubin indirek berada
antara 16 dan 18 mg/dL. Apabila kadar bilirubin indirek lebih tinggi atau sebesar 20mg/dL,
maka sudah terindikasi untuk dilakukannya transfusi tukar pada bayi yang mengalami
hemolisis dengan berat badan lebih dari 2000 gram.(3-nelson) Transfusi tukar adalah
prosedur medis dimana darah pasien diambil melalui keteter dan diganti dengan transfusi IV
plasma atau darah.(2) Komplikasi transfusi tukar adalah semua kelainan yang berhubungan
dengan darah (reaksi transfusi, gangguan metabolik, atau infeksi).(3)

Definisi
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit
dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Ikterus neonatorum adalah keadaan
klini pada bayi yangdi tandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi
bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi
baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL. Ikterus fisiologis umumnya terjadi pada bayi
baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama >2 mg/dL.
Transfusi tukar adalah prosedur medis dimana darah pasien diambil melalui kateter dan
diganti dengan plasma atau darah secara transfusi intravena(2). Transfusi tukar biasanya
dilakukan hanya untuk bayi dengan kadar bilirubin indirek yang tinggi dan berisiko
kernikterus (3). Kernikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi
pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons dan
serebelum(IDAI&WHO). Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma
bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau
lebih dari persentil 90.(IDAI)
Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis
Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula, kadar bilirubin akan mencapai
puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan akan menurun cepat selama 2-3
hari di ikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1mg/dL selama 1-2 minggu. Pada bayi
cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan mencapai kadar lebih tinggi
sebesar 7- 14mg/dL dan penurunan akan terjadi lebih lambat sekitar 2-4 minggu atau sampai
6 minggu. Pada bayi kurang bulan dengan susu formula, akan mengalami peningkatan
dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama begitu juga penurunannya jika tidak
diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan 10-12 mg/dL masih kisaran fisiologis, bahkan
hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.
Ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis. Beberapa keadaan
dibawah ini yang merupakan petunjuk untuk tindak lanjut :
1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam.
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL/jam

4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis,
malas minum ASI, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang
tidak stabil.
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan.
Patofisiologi Pembentukan Bilirubinemia
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang
pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase
(enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati dan organ lain). Selain itu terjadi proses
terbentuknya besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan karbon
monoksida (CO) yang di ekskresikan ke dalam paru. Biliverdin direduksi menjadi bilirubin
oleh enzim biliverdin reduktase. Melalui reaksi bilirubinn reduktase, biliverdin (larut dalam
air) diubah menjadi bilirubin. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta
pada pH normal bersifat tidak larut. 1 gram hemoglobin akan menghasilkan 34mg bilirubin
dan sisanya (25%) disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan hemoglobin
karena eritropoesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung
protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase) dan heme bebas.
Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang
dewasa sekitar 3-4mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir
disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang
dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga
reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi entero hepatik).
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya
dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai
kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang
rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilrubin yang terikat pada albumin serum ini
merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transpotasi ke sel
hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan
bersifat non toksik.

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin

terikat ke reseptor permukaan sel. Bilirubin kemudian ditransfer melalui sel membran yang
berikatan dengan ligandin (protein Y) dan protein ikatan sitosolik lainnya.
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucurisyl
transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi menjadi bilirubin
monoglukoronida dan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian di
ekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan 1 molekul bilirubin tak terkonjugasi
akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresi kedalam kandung
empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Terdapat
perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa yaitu pada mukosa usus halus dan feses
bayi baru lahir mengandung enzim beta-glukoronidase yang dapat menghidrolisis
monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang
selanjutnya di absorbsi kembali. Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak
terkonjugasi yang relatif tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang
meningkat, hidrolisis bilirubin glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang
tinggi ditemukan di dalam mekonium.

Dasar
Peningkatan produksi bilirubin

Penyebab
Inkompatibilitas darah fetomaternal (Rh,
ABO)

Peningkatan penghancuran Hb

Defisiensi enzim kongenital (G6PD,

galaktosemia), perdarahan tertutup
(sefalhematom, memar), sepsis

Peningkatan jumlah hemoglobin

Polisitemia (twin-to twin transfusion, SGA),

keterlambatan klem tali pusat.

Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Keterlambatan pasase mekonium, ileus

mekonium, Meconium plug syndrome, puasa
atau keterlambatan minum, atresia atau

stenosis intestinal
Perubahan clearance bilirubin hati

Imaturitas

Perubahan produksi atau aktivitas uridine

Gangguan metabolik/endokrin (Criglar-

Diphosphoglucoronyl transferase

Najjar disease), hipotiroidisme, gangguan

metabolisme asam amino)

Perubahan fungsi dan perfusi hati

Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi,

(kemampuan konjugasi)

sepsis (juga proses inflamasi), obat-obatan

dan hormon

Obstruksi hepatik (berhubungan dengan

Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis

hiperbilirubinemia direk)

kistik), stasis biliaris (hepatitis, sepsis),

Bilirubin load berlebihan (sering pada
hemolisis berat)

Diagnosis
Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan
pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit
dan jaringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak diperhatikan pada kadar bilirubin <
4mg/dL

Indikasi Transfusi Tukar

1. Hiperbilirubinemia yang berat, tidak berespon dengan baik pada pengobatan
fototerapi (nlm*)
2. Jumlah sel darah merah yang sangat tinggi pada bayi baru lahir (neonatal
polycythemia) (nlm*)
3. Bayi yang menunjukkan gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis,
opistotonus, high pitch cry, demam) atau kadar bilirubin total 5 mg/dL diatas garis
patokan
4. Krisis sel sabit berat
5. Efek racun dari obat-obatan tertentu