MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH MANJUNG

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN PERMAINAN :KEJOHANAN HOKI ( R ) MSSPK DAERAH MANJUNG 2006 KATEGORI : LELAKI / PEREMPUAN SEKOLAH NAMA PENGURUS NAMA JURULATIH NAMA KETUA PASUKAN WARNA JERSI BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Disahkan betul, NAMA PENUH 1. TAHUN TARIKH LAHIR 2. NO. SIJIL LAHIR NO. JERSI BAWAH 12 TAHUN

……………………………….. (Tandatangan Guru Besar)

Tarikh: ………………………..

PEJABAT PELAJARAN DAERAH MANJUNG,
LORONG SELAMAT, 32000 SITIAWAN, PERAK DARUL RIDZUAN.
Tel : 05-6911763 Fax : 05-6919200

KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA A. Saya …………………………………… No. K.P : ………………………….. Ibu / bapa / penjaga kepada ……………………………………………… No. Surat Lahir ………………………………. memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan oleh Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak (MSSPk) seperti berikut: 1 Nama Aktiviti Tarikh Masa Tempat 2 Nama Aktiviti Tarikh Masa Tempat B. Saya juga membenarkan pihak penganjur atau wakil mengambil tindakan mendapatkan rawatan atau pertolongan perubatanb untuk * anak / jagaan saya, sekiranya perlu. Sesungguhnya saya faham bahawa pihak penganjur atau wakil akan mengambil segala langkah serta prosedur keselamatan dan pencegahan kemalangan semasa aktivitiaktiviti dijalankan. Tarikh : ……………………..

C.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga : ………………………………… Alamat tempat tinggal

No. Telefon : ……………………………. ( R ) ……………………….. ( P ) ………………………….. ( HP )

* Potong yang tidak berkenaan

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful