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Mar tnez-Ezque rro y Herrera, Cancerologa 1 (2006): 83-96

ANGIOGNESIS:
VEGF/VEGFRs como
Blancos Teraputicos en el
Tratamiento Contra el Cncer
Jos Daro Martnez-Ezquerro 1,2 y Luis A. Herrera 1*
1 Unidad de Investigacin Biomdica en Cncer, Instituto Nacional de Cancerologa-Instituto de Investigaciones Biomdicas.
2 Taller de Biologa Molecular del Cncer, Facultad de Ciencias, UNAM.

Resumen

L TRMINO ANGIOGNESIS se refiere


al proceso que conduce a la formacin de
nuevos vasos sanguneos a partir de la vasculatura pre-existente. El proceso de la angiognesis incluye la migracin y proliferacin de
clulas endoteliales, la formacin y organizacin
de grupos celulares en estructuras tubulares que
eventualmente se unirn, para finalmente madurar en
vasos sanguneos estables. Actualmente se reconoce al sistema que incluye al factor de crecimiento
vascular endotelial y a sus receptores como los
principales reguladores de la formacin de vasos
sanguneos. La finalidad de esta revisin es exponer el papel crucial de la angiognesis, a travs de
las vas de sealizacin del factor de crecimiento
endotelial vascular y su receptor, en el desarrollo
del cncer, especialmente durante la formacin de
metstasis, adems de las estrategias teraputicas
cuyo blanco son estas vas de sealizacin, con la
finalidad de inhibir la angiognesis.
Palabras Clave: Angiognesis, VEGF, VEGFR

Correspondencia a:
Luis A. Herrera Montalvo
Instituto Nacional de Cancerologa, Subdireccin de Investigacin Bsica. Av. San Fernando
22, Col. Seccin XVI. CP 14080.
Del. Tlalpan. Mxico, D.F.
e-Mail: herreram@biomedicas.unam.mx

Abstract
Angiogenesis is a process that involves the
growth of new blood vessels from pre-existing vasculature. Angiogenesis is a normal process in growth and development, as well as in
wound healing. However, this is also a fundamental step in the transition of tumors from a
dormant state to a malignant state. Angiogenesis begins with degradation of the basement
membrane, followed by migration of endothelial cells out of the vessel. These cells then
form into a tube which `sprouts from the old
capillary and is extended further as the cells
behind the leading tip begin to proliferate. The
tips of such tubes can branch and eventually
join up with other sprouts to form a closed
loop through which blood can flow. Vascular
endothelial growth factor, or VEGF, is the key
signal used to promote growth of blood vessels. It binds to specialized receptors on the
surfaces of endothelial cells and directs them
to build new vessels. In this paper we have reviewed the important role angiogenesis plays
in malignant tumors development via VEGF
and VEGF receptor, with special interest in
metastasis and therapeutic strategies targeting
these signal transduction pathways.
Key words: Angiogenesis, VEGF, VEGFR

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Introduccin

Angiognesis

Todas las clulas eucariontes requieren del suministro constante de oxgeno y nutrientes. Invertebrados como Caenorhabditis elegans (gusano) y
Drosophila melanogaster (mosca de la fruta) afrontan esta situacin tomando ventaja de la capacidad de difusin del oxgeno, logrando llegar a
todas las clulas del cuerpo sin la necesidad de
un sistema de entrega especfico (1).

El trmino angiognesis se refiere al proceso que


conduce a la formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de la vasculatura pre-existente (3;
Figura 1). El proceso de pasos mltiples de la angiognesis incluye la migracin y proliferacin de
clulas endoteliales (ECs), la formacin y organizacin de grupos celulares en estructuras tubulares
que eventualmente se unirn, para finalmente madurar en vasos sanguneos estables (4).

Durante la evolucin surgi en los vertebrados


un sistema de circulacin cerrado para resolver
el problema de entrega de requerimientos ocasionado por el aumento de tamao, debido a que la
difusin del oxgeno no logra alcanzar a todas las
clulas del embrin o animal en crecimiento. Mediante este sistema vascular especializado se logr
la remocin exitosa de desperdicios metablicos y
el suministro tanto de oxgeno como de nutrientes
a tejidos y rganos distantes en el cuerpo (1,2).
Existen distintos procesos relacionados que implican el crecimiento endotelial vascular que no sern discutidos en esta revisin pero que requieren
ser distinguidos de la angiognesis, objetivo principal de este artculo. Estos procesos son primero,
la linfangiognesis o formacin de nuevos vasos linfticos (1); segundo, la arteriognesis o formacin de
nuevas arterias y, finalmente, la vasculognesis que
generalmente hace referencia a la formacin de novo
de vasos sanguneos que ocurre en el desarrollo temprano del embrin a partir de clulas precursoras,
aunque hallazgos recientes muestran que bajo circunstancias especficas, las clulas precursoras
(tanto de mdula sea como de la sangre) pudieran
contribuir tambin en la angiognesis adulta (3).
La finalidad de esta revisin es exponer el papel
crucial de la angiognesis, a travs de las vas de
sealizacin del factor de crecimiento endotelial
vascular y su receptor (VEGF/VEGFR), en el desarrollo del cncer, especialmente durante la formacin de metstasis, adems de las estrategias
teraputicas cuyo blanco son estas vas de sealizacin, con la finalidad de inhibir la angiognesis.

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La angiognesis se lleva a cabo principalmente


por los siguientes pasos (1,5; Fig. 2): (a) las ECs
precursoras dan origen a los vasos sanguneos;
(b) las ECs se ensamblan formando un laberinto
vascular primitivo de capilares pequeos (vasculognesis); (c) el plexo vascular se expande de
manera progresiva debido al nacimiento de los
vasos; (d) el cual se remodela formando un red
vascular altamente organizada de vasos grandes
que se ramifican en vasos pequeos; (e) los canales recin formados por ECs, son cubiertos por
pericitos y clulas de msculo liso, las cuales regulan la

Figura 1
Angiognesis: crecimiento de nuevos vasos a partir
de los ya existentes Aunque actualmente el concepto
abarca el remodelaje de la red inicial de vasos sanguneos formada durante la embriognesis.

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Figura 2

DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.

contraccin y dilatacin de los vasos sanguneos,


proporcionando resistencia y permitiendo la regulacin de la perfusin de los vasos.
Se pueden distinguir dos tipos de angiognesis, la
angiognesis fisiolgica/normal y la angiognesis
patolgica/anormal. La primera, ocurre durante el
crecimiento necesario de vasculatura que comienza
en la embriognesis y que contina despus del nacimiento en el desarrollo temprano postnatal, para

proveer de manera adecuada el oxgeno y los nutrientes requeridos por los rganos en crecimiento
(6), adems de proporcionar seales promotoras
morfolgicas (5) y siendo fundamental para la formacin de hueso endocondral y el crecimiento del
esqueleto (7). A lo largo del desarrollo as como
en la etapa adulta, la angiognesis fisiolgica ocurre
nicamente en el ovario en mujeres menstruantes,
debido a que el crecimiento folicular y el desarrollo
del cuerpo lteo dependen de la proliferacin de
nuevos vasos capilares, y en la placenta durante el
embarazo; tambin est presente en algunos de
los vasos sanguneos que permanecieron quiescentes y que pueden reactivarse durante la reparacin y cicatrizacin de heridas (1, 3). Este
mecanismo fisiolgico implica una estructura y
funcionamiento jerrquico bien ordenado de
la vasculatura corporal. La segunda aparece
cuando se alcanza y sobrepasa el umbral
entre los estimuladores e inhibidores angiognicos. Se pueden distinguir dos tipos
de angiognesis patolgica: angiognesis activada y
angiognesis inhibida, dependiendo de los niveles
dominantes de molculas pro- o anti-angiognicas,
respectivamente (6; Cuadro I). Existen diversas condiciones asociadas a la angiognesis activada como las
enfermedades malignas, adems de estar implicada
en obesidad, asma, diabetes, cirrosis, esclerosis mltiple, endometriosis, SIDA, infecciones bacterianas y
enfermedades auto-inmunes (1, 7). Por el contrario,
cuando el interruptor de la angiognesis se encuenCuadro I
TIPOS DE ANGIOGNESIS PATOLGICA

VEGF/VEGFRs como Blancos Teraputicos

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tra apagado o es insuficiente como en el caso de


enfermedad isqumica cardiaca o de pre-eclampsia,
la angiognesis inhibida est asociada al mal funcionamiento de ECs, a la regresin o malformacin de
los vasos, adems de prevenir la revascularizacin,
cicatrizacin y regeneracin (1).
Adems del VEGF, existen distintas molculas implicadas en la regulacin positiva de la angiognesis,
incluyendo al factor cido de crecimiento de fibroblastos (aFGF), FGF bsico, factor de crecimiento
transformante alfa (TGF-) y TGF-, factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-), angiogenina, interleucina 8
(IL-8) y las angiopoietinas (Ang-1 y -2) (8), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF),
VEGF derivado de la glndula endcrina (EGVEGF), leptina, las prostaglandinas, lpidos, entre
otros, algunos de ellos como el TGF- y bFGF, actuando al menos en parte, regulando la expresin
del VEGF (3). En este artculo, nos enfocaremos
exclusivamente en el VEGF debido a su participacin crucial en los procesos angiognicos.
VEGF
Actualmente se reconoce al sistema que incluye al
VEGF y sus receptores como el principal regulador
de las ECs vasculares y de la formacin de vasos sanguneos (6, 9). El VEGF es un factor de crecimiento
con actividad mitognica altamente especfica para
las ECs; es miembro de la sper familia de genes
VEGF-PDGF que incluye al VEGF-A, -B, -C, -D y
E, as como al factor de crecimiento de placenta
(PIGF) (2,3, 10). El VEGF fue identificado en los
aos 80s como un factor de permeabilidad vascular
(VPF) y como un factor de crecimiento especfico
de ECs vasculares codificado por el gen VEGF, por
lo que ha sido referido como VEGF, VEGF/VPF o
simplemente VPF (2; Figura 3).
El VEGF activo est compuesto por dos subunidades idnticas. La unin a su receptor es mediada
por el homodmero a travs de la unin del ncleo
de la protena; la modulacin de la actividad del
VEGF est dada por la unin a heparina, que resul-

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ta en una mayor eficiencia de la actividad de cinasa


(11) y a carbohidratos en la superficie celular, con
los dominios que se extienden a partir del ncleo
del VEGF, los cuales son de distintos tamaos dependiendo de la isoforma de esta protena (12).
El VEGF responde a varios estmulos tales como hipoxia/isquemia principalmente mediante el factor
inducible de hipoxia 1 (HIF-1), a distintos factores de
crecimiento (EGF, TGF- y -, KGF o factor de crecimiento derivado de queratinocitos, IGF-1 o factor
de crecimiento insulnico tipo 1, FGF y PDGF), a
oncogenes activados (por ejemplo Ras) as como a
distintas citosinas (IL-1- y IL-6), p53 mutado, estrgeno y xido ntrico (NO). Mediante estos estmulos
se aumenta la expresin del VEGF (2, 13) resultando
en la induccin de proliferacin de ECs derivadas de
las arterias, venas y vasos linfticos (7) as como en
la proliferacin de algunos tipos celulares no endoteliales (14); adems, el VEGF promueve la migracin celular e inhibe la apoptosis (15), incrementa
la conductividad hidrulica de microvasos aislados
y vasodilatacin, como resultado del NO derivado de ECs (7), promueve la angiognesis y la permeabilizacin de los vasos sanguneos y participa en
la vasculognesis (13) y en la linfangiognesis (16).
Cuando su regulacin es normal, el VEGF contribuye
al remodelamiento vascular durante el ciclo ovrico y
la implantacin embrinica, a la cicatrizacin y reparacin, mientras que cuando es inadecuada, este factor
contribuye al desarrollo de tumores slidos al promover la angiognesis, adems de participar en distintas
condiciones como la psoriasis, artritis reumatoide, retinopata diabtica y diabetes mellitus (6, 13).
VEGF-A. Es el miembro principal y ms estudiado de esta familia de genes, el cual es codificado
por un solo gen organizado en ocho exones separados por siete intrones, siendo una glicoprotena homodimrica de 45 KDa (7). El VEGF-A
emplea sitios de unin simtricos en cada polo del
dmero para unirse tanto al VEGFR-1 como al VEGFR-2 y puede inducir heterodmeros entre estos
dos receptores (10). Hasta el momento se han
reportado seis isoformas del VEGF en seres humanos las cuales contienen 121, 145, 165, 183,

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Figura 3
TIPOS DE VEGF Y RECEPTORES

189 y 206 residuos de aminocidos, generados


como resultado del procesamiento alternativo
del RNAm (7, 13), que difieren tanto en su masa
molecular como en sus propiedades biolgicas.
Las distintas isoformas del VEGF-A incrementan
la permeabilidad vascular, estimulan la proliferacin y migracin de ECs, proveen a dichas clulas
con seales de supervivencia y anti-senescencia,
adems de promover neuroproteccin en desrdenes isqumicos (3). El VEGF-A165 es la isoforma predominante del VEGF-A, es una molcula
cargada positivamente que se une a la heparina,
por otro lado, el VEGF-A145 y el VEGF-A183 son
las variantes menos frecuentes. Las propiedades
de las distintas isoformas del VEGF-A difieren entre s. El VEGF-A165 es la isoforma ms comn y
VEGF/VEGFRs como Blancos Teraputicos

estudiada, adems de ser el transductor de seales ms fuerte entre los distintos tipos del VEGF;
fue originalmente descubierto como un potente
factor de permeabilizacin vascular (3), esta isoforma es principalmente secretada; sin embargo,
una fraccin significativa permanece unida a la
superficie celular y a la matriz extracelular. Adems de unirse al VEGFR-2, esta protena puede
unirse a la neuropilina 1 (NRP-1), incrementando su afinidad al receptor VEGFR-2 hasta 10 veces, aproximadamente (2). El VEGF-A121 es una
protena soluble que no se une a la heparina y
que difunde libremente en los tejidos, sirviendo
como una seal gua de larga distancia para la
migracin direccional. El VEGF-A189 es una protena unida a la matriz extracelular que se une a
la heparina con mayor fuerza que el VEGF-A165
y funciona en la atraccin celular en un rango
de accin corto. Finalmente, la isoforma 206 se
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encuentra casi completamente secuestrada en


la matriz extracelular y su funcin se desconoce
hasta el momento (3, 7).
VEGF-B. Se conocen dos isoformas, el VEGF-B167
y el VEGF-B186, cada una con 167 y 186 residuos
de aminocidos, respectivamente. La expresin del
VEGF-B no es regulada por hipoxia y estimula la proliferacin celular ligeramente; es un ligando tanto para
el VEGFR-1 como para la NRP-1 y se expresa en distintos tejidos humanos normales, principalmente en
el miocardio en desarrollo, adems de expresarse en
tumores humanos benignos y malignos (13).
VEGF-C. Es un potente factor de permeabilidad,
aunque 4-5 veces menor que el VEGF-A, y se
sintetiza como un dmero pre-pptido (protenas
que requieren procesamiento post-traduccional)
con un tamao de 61 KDa por subunidad, que
mediante la maduracin proteoltica forma un homodmero de 21 KDa. Tanto las formas maduras
del VEGF-C como las parcialmente procesadas se
unen al VEGFR-3 con gran afinidad, mientras que
solo las formas completamente procesadas se unen
al VEGFR-2. Este factor estimula la migracin y
proliferacin de ECs; su unin al VEGFR-3 regula
la sealizacin del VEGFR-2 actuando de manera
sinrgica con el VEGF-A. Adems, est asociado a
las clulas neuroendcrinas (NE) aunque sin participacin aparente en el desarrollo de la vasculatura del sistema neuroendcrino (13).
VEGF-D. Es un mitgeno para las ECs y un ligando
tanto para el VEGFR-2 como para el VEGFR-3. Este
factor es un compuesto linfangiognico de menor
potencia que el VEGF-C, que parece estar sub-expresado durante el desarrollo, as como despus de
la organognesis. Al igual que el VEGF-C, esta protena se encuentra asociada con las clulas NE (13).
Tanto el VEGF-C como el -D, son elementos
esenciales para el desarrollo del sistema linftico y pueden inducir la angiognesis y aumentar
la permeabilidad vascular; ambas molculas son
sintetizadas como pre-protenas que requieren
de procesamiento post-traduccional (3).

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VEGF-E. Fue descubierto en el genoma del parapoxivirus Orf (cepa NZ-7), que es un virus de
cadena lineal doble de DNA que causa dermatitis
pustular contagiosa en ovejas, cabras y ocasionalmente en seres humanos, histolgicamente caracterizada por lesiones vasculares y edematosas (4,
17). Este miembro de la familia del VEGF tambin
referido como VEGForf que carece del dominio
de unin a heparina encontrado en el VEGF-A,
se une y activa especficamente al VEGFR-2 (2),
resultando en un efecto mitognico y en actividad
de permeabilidad vascular similar al producido por
el VEGF-A165 (4), aunque hasta el momento se
desconocen los residuos de aminocidos que median esta unin (18). Adems, induce la expresin
del factor tisular (TF) y la angiognesis (14). Interesantemente, el VEGF-E contiene un dominio
carboxi-terminal rico en treonina y prolina cuya
funcin se desconoce y el cual no se encuentra en
ninguna otra forma del VEGF de mamferos (17).
Por otro lado, la cepa NZ2 expresa otra protena tipo VEGF llamada ORFV2-VEGF o VEGForf2,
con una potencia mitognica entre 4-5 veces menor que la del VEGF-A165 (4).
Receptores del VEGF
El proceso de sealizacin que resulta en la angiognesis se encuentra mediado por uniones de alta
afinidad de los VEGFs con receptores especficos
de actividad tirosina cinasa (RTKs) (10; Figura 3),
localizados tanto en la superficie de las ECs vasculares y en clulas derivadas de la mdula sea (7),
como en forma soluble en circulacin (2, 3, 10).
Todas las isoformas del VEGF son capaces de unirse a alguno de estos tres receptores: VEGFR-1
(tambin conocido como Flt-1), VEGFR-2 (KDR
o Flk-1) (13) y/o VEGFR-3 (Flt-4) (7, 10); estos
receptores contienen siete dominios homlogos a
inmunoglobulina (Ig) en su parte extracelular, una
regin transmembranal, un dominio yuxtamembranal y un dominio intracelular de sealizacin
tirosina cinasa interrumpido por un inserto de cinasa de 69 aminocidos y la regin carboxi-terminal (4, 7, 10). El segundo y tercer dominio de Ig

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representa la regin de unin al ligando, mientras


que las regiones del cuarto al sptimo dominio de
Ig son esenciales para la dimerizacin del receptor (2). Adems, algunos VEGFs que se unen al
VEGFR-1 y/o VEGFR-2 tambin pueden unirse a
co-receptores como las neuropilinas (NRPs) (19),
mediante secuencias especficas en el extremo carboxilo y, a otros receptores de la superficie celular,
por vas distintas a las de los dominios de unin a
la heparina (10). Al igual que otros RTKs, los VEGFRs se dimerizan y experimentan trans-autofosforilacin con la unin al ligando, desencadenando
una cascada de sealizacin fosforilando distintas
protenas, como la protena cinasa-C (PKC), fosfolipasa C-gamma (PLC-), fosfatidilinositol 3-cinasa
(PI3K), sintasa de xido ntrico endotelial (eNOS)
y el blanco de rapamicina en mamferos (mTOR),
regulando mecanismos involucrados en angiognesis, activados por el VEGF (3).
VEGFR-1. Fue el primer receptor identificado de
alta afinidad para el VEGF (2) pero su funcin precisa contina bajo debate, principalmente debido a
las distintas propiedades que pueden encontrarse,
dependiendo de la etapa del desarrollo y el tipo
celular (7), por ejemplo inhibiendo y promoviendo
quimiotaxis, actuando como un receptor dual: positivamente, como el Flt-1 en la superficie celular,
y/o negativamente, como el Flt-1 soluble (sFlt). El
VEGFR-1 es una glicoprotena transmembranal de
180 KDa cuyo RNAm puede ser cortado y empalmado, produciendo una protena ms corta (sFlt)
con nicamente seis dominios extracelulares de Ig,
la cual se encuentra presente en el suero y mantiene
la actividad de unin al VEGF-A y PlGF, funcionando
as como un regulador negativo de estas protenas,
al secuestrar y suprimir sus niveles fisiolgicos (2,
3, 10). En contraste, el VEGFR-1 de la superficie
celular se une al VEGF-A, VEGF-B y PlGF-1 y -2 (3)
resultando en la activacin de la PI3K y otras protenas de transduccin de seales (20); sin embargo,
tambin se ha reportado que por la va selectiva del
Flt, el VEGF es incapaz de generar una seal mitognica (18). El VEGFR-1 se encuentra expresado
principalmente en las ECs, aunque tambin se encuentra en clulas trofoblsticas, monocitos, clulas

VEGF/VEGFRs como Blancos Teraputicos

renales mesangiales, clulas del msculo liso uterino


y en distintos tipos celulares tumorales. La transcripcin del VEGFR-1 es aumentada por la hipoxia y,
aunque probablemente no induce proliferacin celular debido a que las protenas cinasas activadas por
mitgeno (MAPKs) no son activadas por este receptor, s promueve la generacin de proteasas como la
metaloproteasa de matriz extracelular 9 (MMP-9),
las cuales son requeridas para la degradacin de la
membrana basal de los vasos sanguneos en las etapas iniciales de la angiognesis (3, 13, 18).
VEGFR-2. Fue el segundo receptor del VEGF en
ser identificado. Es una protena de 230 KDa (10)
de la cual se conocen dos variantes funcionales
producto del procesamiento del RNAm (21). Este
receptor se une a VEGF-A y a formas maduras del
VEGF-C y D (3). nicamente la forma glicosilada
final del VEGFR-2 es capaz de autofosforilarse en
respuesta al VEGF (13) y participa de manera crucial en la angiognesis en el desarrollo y la hematopoyesis, siendo el mayor mediador de los efectos mitognicos, angiognicos y de aumento de la
permeabilidad del VEGF; adems, cuando es activado por el VEGF, resulta en una respuesta migratoria celular (7, 13, 18). El VEGFR-2 se encuentra
expresado principalmente en las ECs, adems de
clulas madre hematopoyticas, megacariocitos y
clulas progenitoras retinales. Aunque la produccin de este receptor aumenta bajo condiciones
de hipoxia, esta no es su principal inductora, se
propone que un mecanismo post-transcripcional
pudiera ser el responsable de su sobre-expresin
(13). Su activacin por fosforilacin va el VEGF,
resulta en la activacin de las MAPKs por la fosforilacin de las tirosinas de la va del PI3K-PLC-PKC, sin emplear la activacin de la va de Ras
(2, 13, 18). Interesantemente, la activacin del
VEGFR-2 aumenta y activa la sintetasa endotelial
de xido ntrico (eNOS), un mecanismo importante a considerar, tomando en cuenta que el NO
juega un papel crucial en la proliferacin de ECs,
migracin celular, formacin de tubo, aumento de
la permeabilidad vascular, hipotensin y angiognesis inducidas por el VEGF. La activacin de este
receptor es suficiente para la activacin de trans-

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ductores de seales involucrados en la mitognesis


y migracin celular, as como en la maquinaria angiognica y la permeabilidad vascular (18).
VEGFR-3. Es un receptor tirosina cinasa de superficie celular altamente glicosilado y relativamente estable de 180 KDa aproximadamente.
Actualmente se conocen dos formas transcritas
que difieren entre s por sus extremos carboxilo
(13); la forma predominante en los tejidos, corresponde a un transcrito de 5.8 Kb, mientras
que la variante alternativa consta de 4.5 Kb. Despus de la biosntesis, la forma glicosilada del VEGFR-3 de 195 KDa, es cortada proteolticamente
en el quinto dominio de Ig, aunque las cadenas
resultantes de 120 KDa y 75 KDa, permanecen
unidas por un enlace disulfuro (10). El VEGFR3 y sus ligandos (las formas no procesadas del
VEGF-C y D), estn involucrados en la linfangiognesis, al igual que en la angiognesis (2, 3)
y en la migracin celular (18), a pesar de que el
VEGF-A no se une a este receptor. El VEGFR-3
se expresa en las ECs vasculares en las etapas
tempranas del desarrollo, mientras que despus
de la organognesis permanece restringido a las
ECs linfticas; adems, se puede sobre-expresar
tanto en tumores vasculares benignos como malignos de nios y adultos. Este receptor se encuentra activado en los capilares sanguneos de
reciente formacin que rodean a los tumores
slidos, siendo importante tanto para la gnesis
de la neo-vascularizacin inducida por el tumor,
como para el mantenimiento del recubrimiento
de las ECs durante la angiognesis tumoral (13).
NRP-1 y NRP-2. Las neuropilinas son receptores
glicoproticos sin actividad de cinasa ubicados en
la superficie celular, que se unen a las colapsinas/
semaforinas (protenas implicadas en la sealizacin para la gua neuronal), PlGF-2, VEGF-A165,
VEGF-B y VEGF-E (3, 10, 19). La Nrp-1 de 130-135
KDa (4) contiene solo una cola intracitoplsmica
corta y se sugiere que aumenta la unin del VEGFA165 con el VEGFR-2, actuando a manera de coreceptor; sin embargo, no existe evidencia de que
las NRPs sealen despus de unirse al VEGF (7).

90

Por s misma, la Nrp-1 puede mediar la sealizacin que resulta en migracin celular, aunque no
en proliferacin. Al igual que el VEGFR-2, la Nrp-1
se encuentra particularmente expresada en algunas
clulas tumorales, adems de ECs, probablemente
estimulando el crecimiento y la migracin de la
clula tumoral (3, 4). Interesantemente, la unin
tanto de la NRP1 como de la NRP2 con las semaforinas, activa la seal de repulsin del axn (7).
Angiognesis en Cncer
y Metstasis
Teniendo en cuenta que el oxgeno debe ser distribuido por la sangre a todas las clulas del cuerpo
de un organismo, es necesario que las clulas estn localizadas (por lo menos en los vertebrados)
entre 100 a 200 m de un vaso sanguneo para
poder sobrevivir (22, 23), por lo que si un grupo
de clulas tumorales necesita evadir la inanicin,
requieren promover el proceso normal de la angiognesis para formar su propia fuente sangunea
mediante el desarrollo de nuevos vasos sanguneos
y as, superar la falta de distribucin de oxgeno y
nutrientes y evadir una muerte certera (12, 24).
Esta activacin de la angiognesis conduce a la neovascularizacin del tumor, dando como resultado
su crecimiento rpido (22). En contraste, los tumores latentes no tienen la capacidad de expandirse ms
all de un tamao microscpico menor a 0.5 mm
(25). Se ha propuesto el bloqueo de la angiognesis como el mecanismo para explicar este comportamiento, ya que se ha observado que pueden
permanecer latentes por meses, hasta que ocurre
la activacin de la angiognesis (25) cuando los
reguladores pro-angiognicos sobrepasan el balance contra los reguladores anti-angiognicos. De
hecho, la angiognesis no participa en la carcinognesis pero si promueve la progresin tumoral (1) y
es un elemento esencial para la formacin de metstasis al proveer un sitio de entrada a la circulacin de los vasos sanguneos, as como de oxgeno
y nutrientes por la neo-angiognesis (24). Adems,
el tumor puede secretar factores que promueven
reacciones linfticas de manera similar a la produccin de factores angiognicos, influyendo en

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la ruta de diseminacin metastsica dado que los


vasos linfticos pueden ser invadidos por las clulas
tumorales; de hecho, para los patlogos, tanto la
invasin vascular como la linftica son factores pronstico en las enfermedades malignas (13).
Considerando lo anterior, queda claro que el bloqueo de la angiognesis es actualmente considerado como una estrategia clave para atacar el crecimiento tumoral y el desarrollo de metstasis. A
continuacin se mencionarn las principales estrategias anti-angiognicas diseadas hasta la fecha.
Potencial Teraputico
de la Angiognesis
En los aos 70s, Judah Folkman comenz una nueva
carrera en contra del cncer, al hipotetizar que si el

Figura 4
TERAPIA ANTI-ANGIOGNICA

tumor requera de la neo-angiognesis para poder


crecer ms all de 1-2 mm entonces, al inhibir la
angiognesis, la expansin tumoral debera regresar
por lo menos a un tamao de 1-2 mm (24, 26).
Tomando en cuenta que distintas condiciones estn caracterizadas por un aumento o disminucin
de la angiognesis como en cncer, desrdenes
oculares, articulares y de la piel, o en tejidos isqumicos, respectivamente (1), como resultado
del sistema de activacin/inactivacin que involucra a los VEGFs/VEGFRs, el desarrollo de agentes farmacolgicos que inhiben o promueven la
angiognesis, hace a este sistema particularmente
conveniente para su intervencin en la bsqueda
de resultados teraputicos eficientes.
En general, los distintos y ampliamente aceptados
esfuerzos realizados para solucionar la lista creciente de desrdenes angiognicos pueden dividirse en:
estrategias anti-angiognicas, que buscan la inhibicin
de la angiognesis y pro-angiognicas, que promuevan el desarrollo de nuevos vasos sanguneos.
Estrategia Anti-Angiognica
El VEGF y sus receptores juegan un papel fundamental en distintas condiciones como en cncer y metstasis, por
lo que su inactivacin resulta conveniente
dentro de las estrategias anti-angiognicas
en el cncer (Figura 4). Las ECs son el
principal blanco de esta estrategia porque, en teora, su
estabilidad genmica no
les permitira adquirir
resistencia a las intervenciones antiangiognicas. Sin
embargo, distintas estrategias adicionales se estn
enfocando en otros tipos
celulares no endoteliales
que afectan la angiognesis, por lo menos indirectamente (1), para

VEGF/VEGFRs como Blancos Teraputicos

91

arrestar la proliferacin de las ECs, prevenir el crecimiento de los vasos e inducir la regresin de vasos
pre-existentes. Estas estrategias pueden dividirse de
la siguiente manera:
Anticuerpos para el VEGF o inhibidores del
VEGF. En virtud de que el VEGF es uno de los factores clave en la promocin de la angiognesis, se
han llevado a cabo distintos esfuerzos para inhibirlo, mediante anticuerpos. En el 2004 se aprobaron
los siguientes compuestos inhibidores del VEGF: el
avastin (bevacizumab), que es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado contra el VEGFA165 (rhu Mab VEGF), as como el pegaptinib, un
aptmero que bloquea al mismo factor, para el
tratamiento de cncer colorectal metastsico en
combinacin con regimenes de quimioterapia basada en 5-fluorouracilo y, el ranibizumab, que es un
fragmento molecular de un anticuerpo monoclonal
(Fab) que neutraliza a todas las isoformas del VEGF,
para el tratamiento de la forma hmeda (neo-vascular) de la degeneracin macular relacionada con
la edad (AMD) (26). Con respecto a los resultados
obtenidos con avastin, se ha visto que no provee
beneficios al ser suministrado como monoterapia,
mientras que cuando se combina con la terapia
convencional sensibiliza y aumenta la eficacia de
esta al inducir citotoxicidad en algunas clulas malignas, activar respuestas inmunes anti-tumorales y
suprimir la actividad pro-angiognica de clulas hematopoyticas (1). Sin embargo, se ha encontrado
tambin que las estrategias que emplean anticuerpos anti-VEGF no siempre previenen el crecimiento
de tumores slidos (13), probablemente debido a
la dificultad para bloquear todos los VEGF circulantes (4). Por otro lado, los VEGF-C y D median la
diseminacin metastsica cuando son liberados por
las clulas tumorales (27), por lo que resulta importante analizar si la inhibicin de estos factores tiene
beneficios teraputicos en pacientes con cncer.
Anticuerpos contra VEGFRs. La sealizacin del
VEGFR-1 ha sido ligada a la induccin de MMP9 y
a la facilitacin de la metstasis por lo que es considerado como un blanco de inhibicin en la terapetica anti-tumoral (7). De hecho, se ha observado

92

que los anticuerpos monoclonales anti-VEGFR-2


como el DC101 pueden inhibir la angiognesis y el
crecimiento de distintos xenotransplantes tumorales
humanos (32); por otra parte, el anticuerpo quimrico c-p1C11, que est dirigido contra los VEGFR-2
de superficie celular y solubles, se encuentra bajo
evaluacin clnica (4). Debido a que el VEGFR-3
se encuentra expresado ampliamente en la mayora de los tumores vasculares humanos benignos y
malignos, y es frecuentemente sobre-expresado
durante la transformacin tumoral, pero ausente en
tumores no-endoteliales pero si en angiosarcomas,
lo hace ser un marcador til en la identificacin histoqumica de neoplasias endoteliales humanas, todo
esto hace de este receptor un candidato importante
como un potencial blanco teraputico anti-angiognesis/linfangiognesis contra el desarrollo tumoral.
Esta propuesta se sustenta por estudios en los que la
inactivacin del VEGFR-3 mediante el bloqueo por
anticuerpos monoclonales, suprime el crecimiento
tumoral al inhibir la neo-angiognesis en tejidos con
tumor (13). Sin embargo, tambin se ha visto que el
empleo de vatalanib, el cual bloquea al VEGFR-1, -2
y -3, no muestra un aumento sustancial benfico con
la quimioterapia convencional (1).
Seuelos solubles. Aprovechando la actividad
de unin del VEGF y PlGF al sFlt, se han diseado estrategias que emplean VEGFRs solubles
que secuestran a sus ligandos, evitando la unin a
sus receptores de membrana, demostrando que
son capaces de suprimir el crecimiento tumoral
y la vascularizacin (33). Sin embargo, en esta
estrategia se debe tener en cuenta que el exceso
de neutralizacin del VEGF o PlGF por los sFlt
est implicado en distintos desrdenes como la
disfuncin endotelial en la pre-eclampsia (7).
Molculas pequeas inhibidoras de VEGFRTKs. Se han desarrollado distintas molculas
que reconocen e inhiben a los receptores tirosina
cinasa, con la finalidad de detener el crecimiento
tumoral, al bloquear la cascada de sealizacin
de los VEGFRs. Algunas de estas molculas inhibidoras que han sido analizadas en protocolos
clnicos fase II/III (26), incluyen al SU6668 que

Mar tnez-Ezquerro y Herrera, Cancerologa 1 (2006): 83-96

bloquea tanto al VEGFR-2 como al PDGFR- (2,


28), SU11248 o malato de sunitinib, que interfiere con el VEGFR-2, PDGFR, c-kit y Flt-3 (29),
Bay 43-9006 o sorafenib, que bloquea al VEGFR2 y -3 (26), adems de PTK787/ZK 222584 o
vatalanib (30), ZD4190 (4) y AG-013736 (26)
que bloquean a los VEGFR-1 y -2. Por otro lado,
se ha investigado la posibilidad del empleo de
ribozimas que bloquean especficamente al VEGFR-1. De hecho, en ensayos clnicos de fase I la
angiozima ha demostrado ser bien tolerada sin
conocerse an sus beneficios teraputicos (4).
Esteroides angiostticos. Algunos esteriodes incluyendo a la progestina, acetato de medroxiprogesterona y glucocorticoides como la dexametasona y
cortisona fueron las primeras molculas reconocidas en contar con actividad anti-angiognica (31);
algunos metabolitos de los corticoesteroides como
el tetrahidrocortisol han mostrado tambin actividad anti-angiognica y han guiado el camino para
el descubrimiento de otros inhibidores endgenos
(25). Otro esteroide, la escualamina, interrumpe
significativamente la proliferacin y progresin tumoral en estudios in vitro, mientras que en estudios
pre-clnicos, ha mostrado beneficios aditivos en el
retraso del crecimiento tumoral al combinarse con
cis-platino, paclitaxel, ciclofosfamida, genistena o
radioterapia. Sin embargo, el nico esteroide antiangiognico que ha sido evaluado en estudios clnicos es la medroxiprogesterona (31).
Inhibidores endgenos. Consisten de fragmentos
de protenas grandes, que pueden actuar como inhibidores endgenos de la angiognesis a manera
de precursores latentes activados por la protelisis,
nicamente cuando son requeridos (24, 26), por
ejemplo la angiostatina, que resulta de la degradacin de plasmingeno, la endostatina que es un
fragmento crptico de la colgena XVIII y, otros inhibidores endgenos de la matriz extracelular como
la tumstatina, vasostatina y vasoinhibina (25, 26).
Inhibidores de metaloproteinasas. Todos los
miembros de la familia de los inhibidores tisulares
de metaloproteasas (TIMPs) inhiben la angiog-

VEGF/VEGFRs como Blancos Teraputicos

nesis, as como el crecimiento tumoral y la metstasis. Se ha observado en estudios pre-clnicos


que el BB94 y batimastat, inhibidores sintticos de
proteasas, resultan en anti-angiognesis, inhibicin
del crecimiento tumoral y actividad anti-metastsica (24), sin embargo, esta estrategia ha tenido una
eficacia pobre y con efectos secundarios (28).
Modificadores de la respuesta biolgica. Son
sustancias sintticas como el interfern- (citosina)
que se han utilizado para tratar distintos tumores,
empleando su capacidad para estimular al sistema
inmune y afectar el suministro sanguneo (25).
Pptidos anti-adhesivos. Anticuerpos que reconocen a la integrina as como pptidos antagonistas, han mostrado la capacidad de bloquear la
interaccin de las integrinas con sus ligandos en
la matriz extracelular (24). La vitaxina, es un anticuerpo dirigido contra la molcula de adhesin
integrina -v--3 y ha sido evaluado en ensayos
clnicos fase I en los que se demostr estabilizacin
e incluso regresin tumoral en ms del 50% de los
pacientes sin presentar efectos secundarios adversos. Actualmente se llevan a cabo estudios clnicos
de fase II en distintos tumores slidos (4).
Otros agentes. Los oligonucletidos antisentido
(7), as como anticuerpos de fragmento variable
de una sola cadena (scFv), inmunotoxinas, inmunoliposomas (4), anticuerpos fngicos como la
fumagilina y sus anlogos sintticos como el TNP470, e inhibidores de canales de calcio que bloquean la proliferacin y migracin de las clulas
tumorales, as como el carboxiamidotriazol (CAI),
que inhibe la angiognesis (24), han sido utilizados
exitosamente contra el crecimiento tumoral, principalmente al inhibir la actividad angiognica. Por
lo tanto, este tipo de estrategias tienen un potencial considerable para su futura aplicacin clnica.
Estrategias combinatorias. Como ya hemos revisado, el dirigir las estrategias contra el VEGF, aunque
es el principal factor angiognico, por s slo no es
suficiente para erradicar tumores malignos debido a
que muchos factores angiognicos adems de ste,

93

contribuyen para el cambio hacia la angiognesis


patolgica (1). Para atacar este problema, se han
realizado distintos esfuerzos que combinan estrategias, obteniendo as efectos anti-tumorales mayores
al combinar por ejemplo la terapia antiangiognica
particularmente contra el VEGFR y VEGFR-2 con
la radioterapia as como quimioterapia, respectivamente (7). Adems, la intervencin de otras clulas pro-angiognicas como las clulas murales,
clulas del estroma y hematopoyticas podra mejorar en un futuro el desempeo de las estrategias antiangiognicas al incrementar la eficacia y disminuir la
resistencia a la inhibicin de la angiognesis (1).
Afortunadamente, los efectos adversos de la terapia anti-angiognica reportados en ratones, no han
ocurrido en humanos; sin embargo, el riesgo es
permanente, por lo que los futuros estudios deben
tomar en cuenta distintos factores que podran influir
en la presencia de dichos efectos como la predisposicin gentica o el tratamiento farmacolgico (1).
En el trabajo de G. Semenza publicado en el 2003
(22), se public una lista de los distintos inhibidores
de angiognesis y de la transduccin de seales que
bloquean la angiognesis indirectamente, y que han
sido probados en ensayos clnicos.

de datos del National Cancer Institute (http://


www.cancer.gov/clinicaltrials), por lo que se necesita realizar un mayor esfuerzo en la investigacin
de terapias anti- y pro-angiognicas, adems del
anlisis de nuevas estrategias combinatorias que
logren evadir la resistencia adquirida a los inhibidores angiognicos reportada en algunas estrategias
de terapia anti-angiognica. Probablemente, este
esfuerzo desemboque en estrategias sinergsticas
con resultados ms eficientes, como aquellos en
los que se ha observado una regresin tumoral
completa al combinar la angiostatina y endostatina (34), o bien inducir a que los tumores regresen
a tamaos en los que ya no dependan del incremento vascular (24), ya sea mediante el uso de
agentes citotxicos o no. La exploracin de otras
estrategias que involucran a compuestos naturales
que inhiben la angiognesis como los del t verde
(35) y principios activos obtenidos de distintos extractos medicinales herbales (36); as como del empleo
de mtodos poco invasivos y econmicos como
lo es el anlisis de los cidos nuclicos circulantes,
para el diagnstico, pronstico y monitoreo de
distintas condiciones (36-41) servirn en un futuro
como parte de la estrategia global dirigida contra
la erradicacin del cncer.

Concusin

Agradecimientos:

Actualmente solo hay 18 inhibidores de la angiognesis sometidos a evaluacin clnica en la base

M. en C. Luca Taja Chayeb por sus comentarios


crticos a este trabajo.

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Mar tnez-Ezquerro y Herrera, Cancerologa 1 (2006): 83-96

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