C a p t u l o VII

PROTOCOLOS DE ENFERMERA PARA

PROCURAMIENTO Y TRASPLANTE RENAL
Mara Dolores A., Olivia Arcos R., Patricio Belmar A., Cristina Herzog O.,
Cecilia Hope R., Cristina Ortega F., Paulina Uribe V., Sandra Vilches J.
Colaboradores
Eva Guix, Maricel Julve, Carmen Moreno

Introduccin

El trasplante de rganos representa uno de los logros ms relevantes e importantes de la

medicina actual. El poder recuperar con xito la funcin de un rgano lesionado de forma
irreversible, mediante la colocacin de otro, procedente de otro individuo, lo que representa
un hito difcil de imaginar a principios del siglo XX.
La historia moderna del trasplante de rganos se inicia alrededor del ao 1950 en que se realizan los primeros trasplantes renales con xito entre gemelos univitelinos y comienza la utilizacin de frmacos inmunosupresores. La introduccin de la Ciclosporina A en el ao 1980, fue
el gran paso y definitivo en la universalizacin del trasplante de rganos y especficamente del
trasplante renal, establecindose como tcnica de eleccin en el tratamiento de la insuficiencia
renal crnica terminal.
En los aos setenta, Chile comienza a realizar esta actividad, pero desde el ao 1980 existen
registros y regularidad de esta tcnica, llegando a realizarse 4.854 trasplantes de rin a Diciembre del ao 2007.
Actualmente en nuestro pas, se dializan 12.289 personas (al 31 de agosto del 2008), que sufren
de Insuficiencia Renal Crnica terminal y de stos, 1.399 (11.4%) estn activos en lista de espera de trasplante renal donante cadver y 118 (0.9%) en estudio para trasplante de donante
vivo relacionado. Segn registro N28 de Dilisis y Trasplante de la Sociedad Chilena de Nefrologa ao 2008.
Mundialmente los programas de trasplantes de rganos se mantienen en base a donante cadver. Las unidades de emergencia y de cuidados intensivos, reciben pacientes con severo
dao enceflico secundario a un trauma o accidentes vasculares, muchos de estos pacientes
evolucionan a muerte enceflica, por lo que es importante que dichas unidades consideren a
estos pacientes como potenciales donantes de rganos y tejidos. La Ley 19.451 de Trasplante,
creada en Abril de 1996, y su reglamento 656 de octubre de 1997, norman sobre todos los criterios para el diagnstico de muerte enceflica, actividad de procuramiento y del trasplante
propiamente tal, adems obliga a las unidades crticas a comunicar a la unidad de Procuramiento o Centro de Trasplante ms cercana, la existencia de un potencial donante (artculo N
21 Reglamento 656).
El profesional de Enfermera, es el que coordina todas las actividades derivadas de los diferentes procesos que se generan en las etapas del Procuramiento y Trasplante, por lo que esta gua
clnica, trata sobre los conocimientos bsicos que enfermera debe tener en la atencin integral
del paciente trasplantado renal, en todo su proceso.
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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

PESQUISA Y PROCURAMIENTO

Introduccin
El xito de un programa de procuramiento y trasplante de rganos, se ver reflejado en el
nmero de pacientes que sern receptores de un rgano proveniente de un donante cadver
y adems del esfuerzo del equipo que trabaja para lograr el aumento del nmero de donantes
efectivos.
Dentro de las variadas etapas que se conjugan en el logro de un donante efectivo y posterior
trasplante, destacan claramente la pesquisa de donantes y procuramiento de rganos, existe
una tercera etapa, cuya funcin principal es controlar el buen funcionamiento de todo el proceso de notificacin de potenciales donantes, esta etapa se denomina Fiscalizacin.

Objetivos Generales
1. Definir los diferentes conceptos, etapas y actividades que involucran la obtencin de
rganos y tejidos para trasplante.
2. Conocer y aplicar las acciones de enfermera a realizar en cada una de las etapas relacionadas con la donacin de rganos y tejidos para trasplante.
3. Mejorar la calidad del programa de Procuramiento, utilizando un buen sistema de
pesquisa y un adecuado manejo del potencial donante.

Objetivos

especficos

1. Identificar las distintas actividades relacionadas con la pesquisa de potenciales donantes de rganos y tejidos.
2. Identificar las actividades relacionadas con cada etapa del procuramiento de rganos
y tejidos.
3. Identificar las actividades administrativas y legales relacionadas con la donacin.
4. Identificar las actividades relacionadas con la fiscalizacin del proceso de pesquisa y
notificacin de potenciales donantes.

Definiciones

Pesquisa: Es la deteccin de un paciente en una unidad generadora (cuidados intensivos, urgencia, unidades de recuperacin) que se encuentre con un diagnstico cuya
evolucin puede llevar a la muerte enceflica.

Potencial donante: Paciente en Glasgow 4, que evoluciona durante su hospitalizacin

a un diagnstico de muerte enceflica.

Muerte enceflica: Abolicin total e irreversible de todas las funciones enceflicas. Lo

que acredita que la persona presenta las siguientes condiciones:
-

Coma carus, sin ventilacin espontnea.

Ausencia de reflejos de decorticacin, descerebracin ni convulsiones.

Ausencia de reflejos fotomotores, crneales, oculovestibulares, farngeos y traqueales.

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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Test de apnea positivo.

Procuramiento: Actividad principalmente basada en la obtencin y extraccin de rganos y tejidos de un donante cadver.

Fiscalizacin: Proceso de verificacin de la notificacin de pacientes fallecidos en las

unidades procuradoras, en condiciones de haber sido potenciales donantes de rganos
y tejidos.

PESQUISA

Objetivo especfico
Detectar potenciales donantes de rganos y tejidos en unidades generadoras.
Actividades:
1. Visitar diariamente las unidades generadoras de su rea local, revisar el libro de ingresos y los registros de enfermera de pacientes en ventilacin mecnica y en Glasgow
4.
2. Acudir a las unidades generadoras cuando exista la notificacin de la existencia de un
paciente potencial donante de rganos y tejidos.
3. Comunicar y reforzar en las diferentes unidades generadoras, acerca de la obligatoriedad de la notificacin de pacientes en Glasgow 4 y que hayan sido declarados fuera de
alcance mdico o teraputico.
FISCALIZACIN

Objetivo especfico:

Auditar los egresos fallecidos en las unidades generadoras en busca de pacientes con caractersticas de potenciales donantes de rganos y tejidos y que no fueron notificados como
tales.
Actividades:
1. Revisar diariamente el libro de egresos de las unidades generadoras y registrar los
datos de identificacin de los fallecidos.
2. Solicitar y revisar las fichas clnicas de estos pacientes, verificando si cumplan o no
con la condicin de potencial donante de rganos y tejidos.
3. Notificar, siguiendo conducto regular, al Mdico Jefe de las unidades generadoras del
no aviso del paciente en condiciones de ser manejado como potencial donante de rganos y tejidos.
Recomendaciones:
Proporcionar el material de apoyo en relacin a donacin de rganos y tejidos

Elaborar flujograma para aviso de potencial donante de rganos y tejidos

Mantener telfonos de contacto y rotativas de turnos de coordinadores actualizados

Elaborar base de datos de potenciales donantes de rganos y tejidos

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tener presente el nmero de donantes efectivos esperados, segn el tipo de hospital,

poblacin asignada, nmero de ventiladores mecnicos y total de fallecidos, para evaluar sus resultados en pesquisa, fiscalizacin y procuramiento.

PROCURAMIENTO DE RGANOS Y TEJIDOS

Objetivo

especfico :

Coordinar las distintas actividades relacionadas con la obtencin de rganos y tejidos.

Etapas:
Evaluacin

Mantencin

Certificacin de Muerte Enceflica

Solicitud de donacin

Ablacin y Preservacin de rganos

Embalaje y Traslados.

Actividades:
a) Evaluacin:
1. Verificar que el paciente cumpla con todos los criterios de inclusin y exclusin
para ser donante de rganos y tejidos.
2. Registrar los datos de identificacin y situacionales del paciente, adems de los
antecedentes mrbidos previos y de evolucin clnica.
3. Comunicar al mdico de turno de procuramiento la existencia del paciente potencial donante.
4. Verificar si se solicitaron los exmenes necesarios para la evaluacin como potencial donante de rganos y tejidos (Serologa Virus Inmunodeficiencia Adquirida
(VIH), Hepatitis B y C, funcin renal, funcin heptica, funcin pancretica, funcin cardaca, funcin pulmonar, electrocardiograma, hemograma, electrolitos
plasmticos, grupo sanguneo y factor RH).
b) Mantencin:
1. Monitorizacin hemodinmica horaria del paciente.
2. Lograr un buen manejo hemodinmico, hidroelectroltico y de oxigenacin, durante el perodo necesario previo a la extraccin de los rganos y tejidos.
3. Comprobar que el paciente cumpla con los requisitos mnimos, para ser evaluado
por neurlogo o neurocirujano (sin hipotermia, sin drogas depresoras del sistema
nervioso central, etc.), si es as, solicitar la evaluacin correspondiente.
c) Certificacin de Muerte Enceflica:

Verificar que el neurlogo o neurocirujano ha confirmado y certificado el diagnstico

de muerte enceflica de acuerdo a la Ley 19.451 y su reglamento 656 (abolicin de reflejos, test de apnea y electroencefalograma con silencio de registro en menores de 15
aos, segn lo estipulado).
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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

d) Solicitud de donacin:

Se realiza luego de que el mdico de la unidad generadora ha informado la situacin

de muerte enceflica a la familia del potencial donante. Dar un perodo razonable de
tiempo para que la familia internalice el concepto de muerte:
1. Citar a los familiares directos y realizar la primera entrevista con el objeto de constatar el grado de comprensin de lo expuesto por el mdico. Si no es as, explicar
nuevamente.
2. Evaluar el grado de aceptacin de lo expuesto para poder llegar a la solicitud de
rganos y tejidos.
3. Realizar la peticin de rganos a la familia directa, con actitud respetuosa, tranquila, veraz y utilizando todas las estrategias necesarias para lograr una respuesta
positiva.
4. Frente a una respuesta negativa, evaluar la posibilidad de insistir en una segunda
o tercera oportunidad, si existe una repuesta dudosa o si la situacin lo permite.
5. Con una respuesta positiva, se debe completar y firmar el acta de donacin, segn
protocolo actual.
6. Enviar al Instituto Salud Pblica (ISP), al laboratorio de Histocompatibilidad las
muestras de sangre y ganglios linfticos segn protocolo, con orden completa y
copia del grupo sanguneo, factor RH y serologa viral.
7. Informar a la familia de los trmites a seguir, hora de pabelln, horario de entrega
del cuerpo, y cualquier otra duda que ellos planteen.
8. Solicitar al Coordinador de la Corporacin de Trasplante (optativo), la autorizacin del fiscal de turno si el caso es mdico legal.
9. Confirmar a la Corporacin de Trasplante, el ISP y equipos extrarrenales de la donacin, para coordinar hora de inicio del procuramiento de rganos y tejidos.

e) Ablacin, preservacin y empaque de rganos:

1. Coordinar con la Corporacin del Trasplante la hora de inicio de la ciruga.
2. Coordinar el traslado del cadver desde la unidad generadora al pabelln quirrgico.
3. Consultar a la enfermera de pabelln quirrgico si cuenta con el personal (arsenalera, pabellonera y anestesista), insumos, materiales, instrumentos y/o equipos
mnimos necesarios para el procuramiento, de lo contrario, solicitar estos implementos a los equipos procuradores correspondientes que asistirn a la extraccin.
4. Informar a la enfermera de pabelln quirrgico los rganos y/o tejidos a extraer y
el orden de entrada de los equipos de acuerdo a ste.
5. Coordinar la extraccin y envo de un trozo de bazo y ganglios al ISP con formularios correspondientes, junto con el o los riones pool.
6. Gestionar la elaboracin del protocolo operatorio por parte de cada uno de los
equipos extractores.
7. Llenar el protocolo de identificacin y envo del o los riones.
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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

8. Gestionar el envo oportuno del cuerpo al servicio de anatoma patolgica y posteriormente al Servicio Mdico Legal cuando corresponda, en las mejores condiciones y con los formularios correspondientes.

Recomendaciones:
Para cada rgano y tejido existen criterios especficos para su eventual aceptacin:
Criterios de inclusin:
Edad: Recin nacido (RN) hasta 70 aos.

Ausencia de:
-

Hepatitis B

Hepatitis C

VIH

HTVL1

Enfermedad maligna

Sepsis no controlada de cualquier origen

En la extraccin de ganglios y bazo, las recomendaciones son:

Los frascos de envo de las muestras debe ir siempre con suero fisiolgico, con doble
tapa (sin algodn), bien rotulados (nombre, grupo sanguneo y factor RH, fecha y hora
de extraccin y centro hospitalario de origen).

Enviar 2 a 3 ganglios; bazo, trozo aproximado de 2x2 cm.

Transporte: en caja de plumavit con unidad refrigerante y rotulado (centro de procuramiento, fecha y hora).

Empaque y transporte de riones:

El empaque de los riones debe hacerse en doble bolsa de polietileno transparente, estril con solucin de preservacin, segn disponibilidad, con 800cc. aproximadamente, luego
colocarlos en contenedores estriles con tapa rosca y agregar un poco de hielo estril, cerrar
hermticamente y disponer cada envase en una bolsa plstica transparente gruesa y estril,
con su identificacin especfica (derecho, izquierdo o riones en block) y luego colocarlo en
las cajas transportadoras y disponer hielo por alrededor y no cubrirlos. Sellar, y agregar los
protocolos de extraccin en las tapas de estas cajas.
Informar a las unidades generadoras sobre los resultados obtenidos en los pacientes receptores de un injerto despus de cada procuramiento, haciendo llegar por escrito esta
informacin y agradecer al personal de stas a nombre de los pacientes.
Se recomienda realizar el test de Apnea con PCO2 inicial entre 35 y 40 mm de Hg. para
alcanzar ms fcilmente el nivel de PCO2 esperado (mayor de 60 mm/Hg.).
El electroencefalograma est indicado slo en menores de 15 aos y cuando no existe un
dao orgnico cerebral demostrado (hipoxia cerebral). Es responsabilidad del Neurlogo
solicitar ste cuando el caso as lo requiera.

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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Verificar que el certificado de defuncin este correctamente emitido (fecha y hora de fallecimiento, es igual a la fecha y hora del diagnstico de la muerte enceflica).
La extraccin de ganglios se debe realizar slo con donacin firmada por los familiares y
debe hacerse lo antes posible, para acortar las horas de isquemia fra. En la preservacin de
ganglios y bazo no utilizar nunca formalina, ni tapn de algodn. Los frascos deben ser de
tapas roscas, contener suero fisiolgico estril, estar bien rotulados y con etiqueta autoadhesiva.
La orden de estudio de histocompatibilidad del donante debe ir completa, con letra legible
y acompaado de una copia del grupo sanguneo y factor RH (en orden emitida por el
Banco de Sangre o Laboratorio, segn el hospital de origen, y firmada por un mdico del
mismo Centro).
Recordar que las condiciones de entrega del cadver a los familiares deben ser siempre
ptimas y enviarles una carta de agradecimiento, con los datos bsicos del receptor, pero
sin datos de identificacin a excepcin del nombre de pila o las iniciales.
No asegurar a los familiares que podrn conocer a los receptores de los rganos donados.

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

FLUJOGRAMA DE PROCURAMIENTO DE RGANOS Y TEJIDOS

Procuramiento de rganos

Familia

Unidades Generadoras

Potencial Donante (P.D.)

Glasgow 3

Mdico Turno UCI

Traslado a Unidad de Manejo

Mdico de Turno
Unidad de Manejo P.D.
Estabilizacin P.D.

Neurlogo

Enfermera
Procuramiento

Muerte Encfalica
Corporacin
de
Trasplante

Enfermera Procuramiento

Solicitud de Donacin

ISP

Negativa

POSITIVA
Se suspende manejo

Acta de Donacin
Instituto
Mdico Legal

Equipo
quirrgico
Traslado Cadver
Pabelln

Familia

Anatoma Patolgica

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Empleado de
Servicio

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

PRE-TRASPLANTE

Definicin
La etapa pre-trasplante es la instancia donde se evalan las condiciones fsicas, psquicas
y orgnicas del potencial receptor de un rin, se resuelven dudas, se entregan contenidos
educativos sobre el trasplante, se toman exmenes de Histocompatibilidad y se incorporan a
la lista de espera.
Se divide en 4 etapas:
1. Informacin acerca del proceso
2. Evaluacin del candidato
3. Incorporacin del paciente a la lista de espera
4. Mantencin en la lista de espera.
Palabras claves: Estudio Pre-Trasplante, Histocompatibilidad, Seroteca, PRA, Lista de Espera.

Objetivos:
1. Informar al paciente y/o familiares de los aspectos relacionados con el trasplante renal.
2. Solicitar exmenes e interconsultas segn protocolo de estudio, para evaluar si el paciente
esta apto orgnica y psquicamente para incorporarlo a la lista de espera nacional de trasplante renal.
3. Coordinar la extraccin y envo de muestra de suero mensual para seroteca con los centros
de dilisis.
4. Mantener a cada uno de los pacientes activos en lista de espera.
5. Mantener informacin actualizada de los pacientes en lista de espera, mediante coordinacin con los centros de dilisis (telfonos y direccin).

Informacin

sobre estudio pre trasplante e incorporacin a lista de espera

Esta informacin debe ser entregada por el mdico tratante, el centro de dilisis al que
pertenece el paciente o el policlnico pre-trasplante.
1. Adquirir toda la informacin que se precise de la historia clnica del paciente.
2. Realizar una encuesta inicial que detecte las necesidades de informacin ms inmediatas de los pacientes.
3. Informar al paciente sobre las pruebas diagnsticas que se le debern realizar, as como
sobre la toma de muestras sanguneas necesarias para su inclusin y mantencin en
lista de espera.
4. Informar al paciente del grado de bienestar fsico que se puede alcanzar con el trasplante si la evolucin es favorable. Mencione que la decisin de trasplantarse es libre y
puede ser cambiada en cualquier momento.
5. Informar de los resultados actuales del trasplante, as como los resultados comparativos entre donante vivo y cadavrico.
265

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

6. Explicar al paciente la posibilidad de que tras la realizacin del protocolo de estudio,

no se considere procedente su inclusin en la lista de espera de forma temporal o definitiva.
7. Informar de las posibles complicaciones del trasplante (efectos de las drogas, rechazo
u otras enfermedades).
8. Explicar en forma sencilla como se realiza la seleccin del receptor.
9. Identificar y resolver dudas.
10. Entregar informacin por escrito al paciente a fin de facilitar y reforzar la informacin
recibida.

Inclusin

en lista de espera ( con donante cadver )

1. El mdico responsable del centro de dilisis deber solicitar los exmenes e interconsultas
a especialistas, segn protocolo de estudio pre-trasplante renal.
2. Citar al paciente al policlnico pre-trasplante para evaluacin de los exmenes. Una vez
evaluados los exmenes, el paciente ser citado para su incorporacin al Programa de Trasplante Renal.
3. Solicitar hora al ISP, para tomar muestra de histocompatibilidad si cumple con los requisitos para ser receptor.
4. Tomar y enviar las muestras sanguneas junto con la solicitud de estudio de histocompatibilidad y copia de grupo sanguneo, para concretar su inclusin en lista de espera nacional.
5. Comprobar la recepcin de las muestras.
6. Registrar en la ficha del paciente la actividad realizada.

Mantencin

en lista de espera

Coordinar con los centros de dilisis, para que estos enven en forma oportuna y mensualmente las muestras de sueros, con la orden de seroteca correspondiente.
Mantener una comunicacin sistematizada que permita entregar y recibir informacin con
respecto a los pacientes en lista de espera, en forma oportuna.
1. Se recomienda que los pacientes en espera de un trasplante sean controlados en el
policlnico de pre-trasplante, mnimo dos veces al ao.
2. Solicitar a los centros de dilisis informacin sobre transfusiones, embarazos, partos y
abortos (cuando corresponda) de los pacientes que se encuentran en lista de espera.
3. Informar a su coordinador del ISP, cada vez que el paciente en lista de espera, presente
un cuadro agudo que transitoriamente contraindique el trasplante, para que sea desactivado transitoriamente.

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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Preparacin

del paciente donante vivo

Estudio del Donante Vivo:

1. Verificar que la persona que ser el donante vivo, cumpla con los requisitos bsicos
(edad, grupo sanguneo y sin patologa agregada) para ser donante.
2. Solicitar exmenes e interconsultas segn protocolo de estudio para el donante vivo.
3. Citar a evaluacin con nefrlogo.
4. Solicitar y coordinar hora al ISP para estudio de histocompatibilidad y Cross match
inicial de receptor-donante.
5. Coordinar hora para Angio-Tac Renal o arteriografa renal del donante. Una vez que
tenga el visto bueno del equipo que trasplantar.
6. Programar y coordinar fecha de firma de acta de donacin.
7. Coordinar fecha de trasplante e informar al donante.
8. Una semana antes del trasplante, citar al receptor y donante para tomar y enviar muestras Cross match pre-trasplante.
Control Ambulatorio del donante:
Citar a control con exmenes de funcin renal y orina completa a los 15 das, despus
del alta

Evaluacin por nefrlogo con exmenes bsicos, ms funcin renal, por lo menos 1 vez
al ao.

Recomendaciones:
Recordar que es muy importante personalizar cada sesin en base a las necesidades y
al nivel de comprensin del paciente y/o familia. Utilice lenguaje coloquial y mensajes
cortos. Refuerce positivamente el seguimiento adecuado de las instrucciones.

Recordar que el apoyo psicolgico es de vital importancia en la simulacin de alteraciones de salud, mxime cuando se trata de un proceso tan importante e irreversible
como la insuficiencia renal, tanto para el paciente como para la familia allegada.

Es importante que la informacin sobre el trasplante renal proporcionada al paciente

y/o familia acompaante debe ser objetiva y debe incluir la posibilidad de que tras la
realizacin del protocolo de estudio, no se considere procedente su inclusin en la lista
de espera de trasplante renal en forma temporal o definitiva.

Es aconsejable mantener una comunicacin sistematizada con los centros de dilisis,

para que la informacin relacionada con los receptores en espera, sea oportuna, completa, de fcil acceso y eficaz para el control de estos pacientes.

Comprobar la recepcin del estudio de Histocompatibilidad, la programacin de PRA

a los 15 das post transfusin sangunea y cada 6 meses segn protocolo del ISP.

Se recomienda que el paciente una vez en condiciones de ingresar a la lista de espera,

asista con un familiar para firmar el consentimiento informado, antes de quedar activo
en el Programa.

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Si el trasplante se realizar con donante vivo es importante constatar que no habr

ningn tipo de transaccin ni presin por parte del receptor o familiares de ste y que
el Acta de Donacin contenga todas las firmas que requiere este documento.

Registrar la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as como

las recomendaciones que considere necesarias en la ficha clnica.

TRASPLANTE RENAL

Introduccin
Actualmente, los trasplantes renales se realizan para aumentar la esperanza y calidad de
vida de los pacientes con IRC terminal. El intento del organismo para rechazar el rgano
extrao es la principal limitante del xito del trasplante, sin embargo el riesgo de rechazo ha
disminuido en los ltimos aos, debido a una mejor clasificacin de los antgenos de histocompatibilidad, as como el desarrollo y evolucin de los frmacos inmunosupresores.
Enfermera, como parte integrante de un equipo multidisciplinario debe conocer y saber aplicar sus conocimientos en ste tema.

Definicin:
La tcnica quirrgica del trasplante renal se encuentra consolidada. El rin del donante es
ubicado extraperitonealmente en la fosa ilaca anastomosando la arteria y vena renal con los
vasos iliacos del receptor, el implante del urter se hace en la vejiga con tcnica antirreflujo.

Objetivos:
1. Recibir, informar y preparar al paciente para un trasplante renal.
2. Conocer todas las complicaciones del trasplante renal, para prevenir y/o derivar a control
mdico en forma oportuna.
3. Identificar los medicamentos inmunosupresores, mecanismos de accin, efectos colaterales y especialmente las precauciones que se deben tener en cuenta al administrarlos.
Actividades:
1. Verificar:

Historia clnica, protocolo pre-trasplante y datos del paciente.

Consentimiento informado.

2. Revisar protocolo de extraccin renal y empaque del injerto (cuando es de donante cadavrico).
3. Solicitar al mdico la evaluacin clnica para que determine si el paciente est en condiciones de ser trasplantado, si sta es positiva proceder a preparar al receptor.
4. Preparacin preoperatoria del paciente receptor de trasplante renal:

Informar y aclarar dudas al paciente sobre los exmenes y procedimientos que se le

realizarn.
268

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Entregar informacin para que el familiar o acompaante realice el proceso de admisin

Verificar que tenga un ayuno de mnimo 6 horas, controle peso, signos vitales y bao
idealmente con solucin jabonosa desinfectante (Hibiscrub, Sanigermin o Clorhexidina), especialmente en rea operatoria.

Revisar exmenes de urgencia segn protocolo.

Coordinar otros exmenes complementarios cuando se requieran.

Coordinar el tratamiento inductor de inmunosupresin indicado por el mdico.

5. Coordinar hemodilisis previa al trasplante segn evaluacin mdica del receptor.

6. Brindar apoyo psicolgico al paciente y familia.
7. Registrar detalladamente todas las actividades realizadas.
8. Coordinar el traslado del paciente al pabelln quirrgico, que deber ir con:

Ficha clnica.

Resultados de exmenes de urgencia.

Caja transportadora con el injerto renal (cuando es cadavrico segn metodologa del
centro)

Proveer solucin de Eurocollins fra (4C), 2 lts. en el pabelln.

Verificar la existencia de hielo estril en el pabelln.

Intraoperatorio (Enfermera

de

Pabelln)

1. El pabelln debe estar implementado con todo el equipo instrumental, insumos y medicamentos necesarios para este acto quirrgico.
2. Cuidados especiales en el paciente trasplantado renal:

Preparar al paciente para la colocacin de catter de va central, se recomienda el de

triple lumen.

Administrar el tratamiento inmunosupresor y de profilaxis de antibitico utilizadas en

el intraoperatorio.

Proteger el brazo portador del acceso vascular para asegurar que no se utilice esta va.

3. Mantener un stock insumos y medicamentos que se utilizan en trasplante renal:

Dopamina, Furosemida, Protamina

Sonda Foley de tres vas n 18,20, 22.

Recolector de orina Terumo.

Drenaje Hemosuc n 18 o drenaje tubular.

Catter doble Jota.

269

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Postoperatorio

inmediato en el paciente trasplantado renal

Se recomienda que la Unidad que reciba al paciente receptor debe ser de Cuidados Intermedios y contar a lo menos con: Aislamiento protector, sistema de oxigenoterapia y aspiracin, monitores cardacos, bombas de infusin, material de fisioterapia respiratoria, esfingomanmetro fijo, termmetro y soportes de sueros.
Actividades
1. Verificar la identidad del paciente e identifquelo.
2. Valorar el estado ventilatorio en cuanto a cianosis, tos, disnea y coloque oxigenoterapia indicada.
3. Revisar la hoja de anestesia, protocolo operatorio, observaciones de enfermera de Pabelln y Recuperacin y las indicaciones mdicas.
4. Instalar los sistemas de infusin, hidroterapia, drenajes, sondas y verifique que funcionen adecuadamente. Vigilar presencia de hematuria, cogulos y permeabilidad del catter urinario y drenaje, y observe caractersticas de stos. Registre sus observaciones.
5. Valorar el estado general del paciente: nivel de conciencia, signos vitales, diuresis,
cada 1 hora.
6. Aplicar medidas de sujecin e inmovilizacin en caso necesario, para garantizar la
seguridad del paciente.
7. Valorar la presencia de dolor, intensidad y su localizacin, y si es necesario, administre
analgsicos segn indicacin mdica.
8. Observar la existencia de vmitos (cantidad, color y aspecto).
9. Comprobar si presenta otros signos, tales como, ansiedad, mareos, sudoracin, etc.
10. Valorar el estado de hidratacin de piel y mucosas. Estricto control del balance hidroelectroltico.
11. Observar el aspecto del apsito quirrgico y descbralo slo si est hmedo o con
sangre.
12. Administrar el tratamiento indicado y realizar la extraccin de muestras de sangre y
orina segn protocolo.
13. Vigilar en extremo signos de infeccin, tanto sistmicos como locales y estricto control
de los sntomas de rechazo agudo.
14. Coordinar sesin de hemodilisis segn indicacin mdica, con filtro biocompatible,
para disminuir reaccin.
15. Informar al paciente sobre el funcionamiento del timbre avisador (si existe), dejndolo
en forma que facilite su uso en caso necesario.
16. Informar a los familiares de las normas de la Unidad, tanto generales como especficos
del trasplante.
Prohibir las visitas a familiares con resfro u otras infecciones.
Instruir sobre el lavado de manos de las visitas
17. Registrar todas las actividades en hoja de evolucin de enfermera.
270

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

18. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal (Identificacin,

resultados de exmenes, tratamiento, etc.)

Postoperatorio

mediato en el paciente trasplantado renal

Se recomienda que la sala habilitada que reciba al paciente receptor, tenga visitas restringidas e idealmente sin pacientes con enfermedades infectocontagiosas.
Actividades
1. Revisar la ficha clnica y hoja de Traslado de Enfermera.
2. Vigilar los sntomas de rechazo agudo.
3. Vigilar la aparicin de signos de infeccin, tanto sistmica como local.
4. Descubrir el apsito y realizar curacin con tcnica asptica slo si la herida tiene secrecin.
5. Vigilar la permeabilidad del catter urinario, aparicin de hematuria, cogulos. Retire
el catter al 5 da previo a urocultivo o segn indicacin mdica.
6. Valorar la presencia de dolor, si es as, administre analgsicos segn indicacin mdica.
7. Procurar actividades recreativas y promover a la deambulacin lo ms precozmente
posible.
8. Entregar contenidos educativos relacionados con el trasplante renal, de acuerdo a la
evolucin del paciente.
9. Mostrar y reforzar la importancia de su terapia medicamentosa especialmente inmunosupresores.
Sealar los signos y sntomas frente a los cuales debe consultar de inmediato y los
cuidados especiales que debe tener post alta.
Instruir sobre la alimentacin permitida segn su condicin.
Indicar los ejercicios, actividades y reposo que debe realizar, tanto durante su hospitalizacin, como en forma ambulatoria.
Evaluar los conocimientos del paciente y refuerce los conceptos que no estn claros.
10. Informar a los familiares de las normas de la sala, tanto general como especfica del
trasplante.
11. Registrar de las actividades en hoja de evolucin de enfermera.
12. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal (resultados de
exmenes, tratamiento, etc.).

Control

del paciente trasplantado renal en policlnico

Objetivos:
1. Coordinar, organizar y supervisar las actividades necesarias para el funcionamiento
del Policlnico de Trasplante Renal.
271

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

2. Lograr la adhesin del paciente trasplantado renal al control, tratamiento inmunosupresor, farmacolgico e indicaciones de autocuidado.
3. Realizar el Control de Enfermera del paciente trasplantado renal estable.

Seguimiento Ambulatorio
Actividades:
1. Completar el registro de seguimiento del paciente trasplantado renal.
2. Confirmar fecha de citacin para exmenes y control con mdico.
3. Verificar que el paciente lleve todo su tratamiento hasta el prximo control.
4. Reforzar las indicaciones entregadas al alta y compruebe que el paciente ha entendido
claramente las instrucciones dadas:
Control de temperatura dos veces al da durante el 1 mes de trasplante.
Control de peso y diuresis durante el 1 mes de trasplante.
Ante cualquier signo de resfro o gripe, el paciente debe consultar con su equipo
de trasplantes para tratamiento (puede estar relacionado con una infeccin por
Citomegalovirus (CMV). Si detectan febrcula (T>37.5 C) ponerse en contacto con
su equipo de trasplantes.
Evitar el contacto con personas con infecciones y vacunas con virus vivos (atenuados)
Seguir atentamente las instrucciones dadas por el equipo de trasplantes y nunca
hacer caso de recomendaciones de terceros. Nunca tomar medicacin alguna por
cuenta propia, ni dejar de tomar la medicacin indicada, aunque pasen aos despus del injerto, ni aunque exista mejora en el estado de salud o desaparezcan
algunos sntomas (digestivos, hirsutismo, gingivitis).
Respetar los horarios asignados para cada uno de sus medicamentos.
Seguir una dieta nutritiva y balanceada con poca sal, incluyendo frutas y verduras
cocidas (primeras 3 semanas) y una ingesta de agua de 2 litros diarios. Respetar los
horarios de las comidas y evitar comer a deshoras.
Mantener higiene corporal usando jabn neutro, crema de hidratacin y evitando
la humedad en pliegues. Proteger la piel del sol, usando sombrero y protector solar. Si el paciente va a la playa debe llevar quitasol y preferentemente mantenerse a
la sombra.
Mantener la higiene dental despus de cada comida y para prevenir la hiperplasia
gingival (inflamacin de las encas), realizando masajes con un cepillo dental suave
y enjuagatorios bucales con antisptico, posterior a ste.
Reanudar las actividades normales, con las mnimas modificaciones necesarias y
efectuar ejercicio liviano y regular, evitando traumatismos.
Mantener los cuidados de fstula y/o catter peritoneal si an lo conserva.

272

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Instruir a las mujeres en edad frtil para evitar embarazarse antes del primer ao
del trasplante. Obtener interconsulta obsttrica para planificar mtodo anticonceptivo.
COMPLICACIONES

1. Rechazo

hiperagudo

Puede aparecer desde los primeros minutos postrasplante hasta las primeras horas. Es
muy poco frecuente, de evolucin muy rpida y cuadro grave: Anuria, descenso inexplicable
del hematocrito y plaquetas, hemlisis intravascular, dolor abdominal intenso.
Caractersticas del injerto: Color violceo, disminucin de tamao, consistencia flccida.
Causas del rechazo hiperagudo: Situaciones en las que haba anticuerpos circulantes preformados de forma especfica a grupos sanguneos mayores o aloantgenos HLA.
Tratamiento: nefrectoma inmediata.
Factores de riesgo: inmunolgicos.

2. Rechazo

agudo

Es la prdida del equilibrio entre la respuesta inmune y la medicacin inmunosupresora.

La mayora (85%) ocurren en los 6 primeros meses.
Signos y sntomas: Fiebre, elevacin creatinina srica, dolor local, oliguria, aumento del tamao renal, hipertensin arterial, aumento de peso, proteinuria.
El diagnstico se basar en: Cifras de creatinina, biopsia del injerto, ecografa doppler renal,
ecografas, renograma isotpico.
Pronstico: Depender del diagnstico precoz, intensidad del episodio de rechazo, aparicin
de complicaciones derivadas del tratamiento antirrechazo.
Tratamiento: Corticoides por va endovenosa, anticuerpos mono o policlonales, segn el protocolo del Centro de Trasplante respectivo.

3. Rechazo

crnico o nefropata crnica del injerto

Es un cuadro caracterizado por la lenta, progresiva e inexorable prdida de la funcin renal del injerto. Es la causa tarda y ms frecuente de prdida del injerto (75% en injertos de ms
de un ao). El rechazo crnico aparece generalmente en pacientes que han presentado varios
rechazos agudos, o un rechazo agudo sin recuperacin completa de la funcin renal.
Signos y sntomas: Proteinuria de grado variable, hipertensin.
Hallazgos histolgicos: Fibrosis de corteza y mdula renal, engrosamiento de la capa ntima
de los vasos (puede llegar a ocluirlos), glomerulopata del trasplante: similar a una glomerulonefritis proliferativa.
Tratamiento: No existe un tratamiento especfico para el rechazo crnico. Generalmente se
seguirn los mismos pasos que en la IRC: dieta baja en protenas, control de la hipertensin,
dilisis, eritropoyetina precoz si hay anemia.
273

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

El tratamiento inmunosupresor a seguir no est bien definido. Si se presentan ms rechazos

habr que realizar una nefrectoma del injerto.

Biopsia Renal
Al sospechar la presencia de un rechazo de rin trasplantado se realizar una biopsia
renal, considerando los siguientes puntos:
1. Considerar la hospitalizacin el paciente cuando el paciente presente signos y sntomas que sugieren el cuadro de rechazo (oliguria, edema perifrico, hipertensin arterial, dolor del injerto, aumento de volumen en zona del injerto, aumento de los valores
de creatinina plasmtica).
2. Tomar muestra sangunea para exmenes de coagulacin antes del procedimiento
(Protombina y Tiempo de sangra).
3. Reunir equipo, insumos para realizar biopsias tales como:
Pistola y aguja de biopsia
Ecgrafo.
Set de ropa estril
Frascos con soluciones de fijacin.
Jeringas, suero fisiolgico, antisptico, desmopresina endovenosa y otros
4. Verificar que el procedimiento sea realizado con tcnica asptica estricta.
5. Coordinar que el procedimiento se realice en el momento adecuado que no interfiera
con otros procedimientos teraputicos, ejemplo: dilisis.
6. Supervisar que se realice los controles de signos vitales y compresin de la zona de
puncin.
7. Enviar muestra al laboratorio de anatoma patolgica en forma rpida, rotulada y con
los formularios correspondientes.
8. Verificar que el paciente cumpla el reposo absoluto, mnimo 12 hrs.
9. Monitorizar el hematocrito seriado cada 6, 8 12 horas y observar la presencia o ausencia de hematuria.

4. Complicaciones Quirrgicas
Trombosis de la arteria o vena renal a nivel de suturas.
Estenosis de la arteria del injerto.
Fstulas urinarias.
Colecciones lquidas perirrenales (hematoma, linfocele, absceso, urinoma).
Infeccin o dehiscencia de la herida operatoria.

274

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

5. Complicaciones

secundarias a terapia inmunosupresora

a) Infecciones
Es el problema ms frecuente al que est expuesto el trasplantado y pueden ser: urinaria,
herida operatoria, pulmonares. La incidencia de infeccin en el trasplantado renal segn la
literatura asciende del 60 al 80 %, resultando significativo que aproximadamente el 46 % de
los casos se dieran durante el primer mes de hospitalizacin.
La alta incidencia de infecciones en el trasplantado viene condicionada por el tratamiento
inmunosupresor, riesgo de infecciones nosocomiales. Otros riesgos se asocian con la diabetes
y la edad del trasplantado.
Agentes causales: Son grmenes habituales como Escherichia Coli, Stafilococcus Aureus, Stafilococcus Epidermis, Streptococcus Faecalis, Epstein Baar, Phneumociystis Carini, Citomegalovirus, Varicela, Listeria, etc.
Profilaxis: Fisioterapia respiratoria, aislamiento protector, evitar exploraciones invasivas, sospecha precoz de cualquier sntoma de infeccin, inmunosupresin adecuada, antibiticos y
antivirales segn protocolo del Centro de Trasplante.
Tratamiento:
Diagnstico precoz.

Tratamiento especfico con antibiticos de amplio espectro hasta tener informacin de

microbiologa y antibiograma.

Tratamiento quirrgico si fuese necesario.

Suspensin o reduccin de la inmunosupresin.

b) Neoplasias
La prevalencia de neoplasias est entre el 3-6%. Las neoplasias ms frecuentes son las de
piel (52%), seguidas de linfomas (3-12%), Sarcoma de Kaposi (6-10%), pulmn (10%), mama
(5%), y otros (renales, digestivos).
Etiologa: Las causas son atribuidas a la inmunosupresin.
Tratamiento: De acuerdo a la patologa presentada.
c) Hipertensin
Es originada por los riones nativos, por la Ciclosporina A o debida a la estenosis de la
arteria renal del injerto. Est presente en el 40% de los casos, y asociada a obesidad y dislipemia, que son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, responsable del 20% de las
muertes en los trasplantados.
Tratamiento:

Farmacolgico

No farmacolgico

d) Otras
Hepatopata crnica por virus B y C.

Diabetes esteroidal
275

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Diversas glomerulopatas

Osteoartropatas diversas: osteonecrosis asptica, osteoporosis, retraso del crecimiento en nios.

Gastrointestinales: lcera pptica, hemorragia digestiva, perforacin intestinal, pancreatitis.

Trastornos psiquitricos (secundarias a corticoides).

Cataratas (secundarias a corticoides).

VACUNAS

En el perodo pre-trasplante es el momento adecuado para revisar la historia de vacunacin del candidato a trasplante y de actualizar las vacunas si fuera necesario. Se da importancia especialmente a las vacunas de la gripe, neumococo y hepatitis B.
La vacuna de la gripe debe administrarse anualmente a los pacientes trasplantados y en la vacuna antineumoccica puede estar indicada la reinmunizacin a los 5 aos de la inmunizacin.
En general la respuesta a la vacunacin en receptores de rganos slidos es pobre, por lo que
se recomienda realizar las inmunizaciones antes del trasplante para maximizar la respuesta
los receptores de trasplante en tratamiento con drogas inmunosupresoras no han de recibir
vacunas de virus vivo. Cuando uno de estos pacientes este expuesto al sarampin tendr que
recibir la inmunoglobulina. Igualmente los pacientes seronegativos para la varicela expuestos
deberan recibir inmunoglobulina antes de las 96 horas.
Los pacientes inmunocomprometidos que viajan pueden beneficiarse de algunas, pero no de
todas las vacunas. En general, tienen que recibir preparaciones de vacunas inactivas o muertas
apropiadas a la zona que van a visitar.
FRMACOS INMUNOSUPRESORES

La medicacin es un tema complejo, medicamentos muy especiales, con administraciones

especficas y efectos secundarios que se deben pesquisar a tiempo. Uno de los pilares bsicos
de la actual evolucin de los trasplantes renales es el constituido por los inmunosupresores,
por lo tanto, es fundamental conocer cuales son los frmacos ms utilizados actualmente, as
como sus efectos teraputicos y efectos secundarios.

1. Corticoesteroides:
Presentacin

: Comprimidos de 5 y 50 mg.

Dosificacin

: Segn protocolo de cada Centro de Trasplante.

2. Azatioprina (Inmuran ):
Presentacin

: Comprimido de 50 mg.

Dosificacin

: 1.5 2 mg/kg. Da

Monitorizacin

: Recuento leucocitario.
276

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

3. Ciclosporina A (C
Presentacin

A):

: Cpsula de 10, 25, 50 y 100 mg. Frasco solucin de 60 ml. (100 mg = 1

cc.)

Ampollas frasco de 50 mg. en 5 ml.

Dosificacin

: 10 a 15 mg. por kilo da, en dos tomas, su reduccin es en forma gradual y se realiza de acuerdo a niveles sanguneos y tiempo del trasplante, hasta alcanzar una dosis de mantencin de 2 a 6 mg/kg da.

Administracin

: Se puede administrar tanto por va oral como por va endovenosa,

pero sta ltima est indicada slo cuando el paciente tiene trastornos
digestivos, que requieren de reposo gastrointestinal, su periodo de uso
debe ser el ms corto posible. No est recomendado para terapia de
mantencin a largo plazo.

Va oral: Debe tomarse c/12 hr, fuera de las comidas, pues puede interferir su absorcin de forma significativa. Deben ser deglutida ntegramente.

Solucin oral: Diluir idealmente en jugo de naranja o manzana y tambin con leche, se debe agitar bien el frasco antes de extraer la solucin.

Va endovenosa: Ampollas de 50 mg en 5 ml de solucin. Se debe diluir

en solucin glucosada al 5%, (no usar solucin salina), en proporcin
20-100cc/1 ml de Ciclosporina. Idealmente administrar con bomba de
infusin de 4 a 6 hr, cada 12 hr o en
infusin continua para 24
hr. La relacin dosis oral/iv. es de 1:3. Se recomienda usar material de
vidrio, porque sta se adhiere al material de plstico.

Monitorizacin

: Nivel predosis (Co): Niveles a los 120 minutos postdosis (C2). Curva
de 4 puntos, curva full de 12 puntos. Rango teraputico: anexo N 6
adjunto.

4. Micofenolato Mofetil (MMF)

Presentacin

: Micofenolato Mofetil: 250 mg. y 500 mg.

Micofenolatico sdico: 180 mg. y 360 mg.

Dosificacin adultos : Micofenolato Mofetil: 1 a 2 gr./da repartidas en 2 dosis
Micofenolato Sdico: 1.440 mg. da repartidas en 2 dosis
Administracin

: Se administra va oral (al igual que la ciclosporina, debe tomarse fuera

de las comidas, siguiendo la misma pauta).

Monitorizacin

: Niveles pre dosis, cido micofenlico.

Rango Teraputico : 1.0 3.5 mg./L (co-tratamiento con ciclosporina)

1.7 4.0 mg./L (co-tratamiento con tacrolimus)

277

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

5. Sirolimus (Rapamicina ):
Presentacin

: Comprimidos de 1 y 2 mg.

Dosificacin

: 2 mg. da (dosis de carga)

Administracin

: Se administra por va oral, en una sola dosis diaria. No interfiere con

los alimentos, separada por un mnimo de 4 horas de la ingestin de
ciclosporina.

Monitorizacin

: Niveles pre dosis

Rango Teraputico : 5 a 15 ng. dependiendo de la edad del trasplante y del uso de otros
inmunosupresores.

6. Tacrolimus FK506 (Prograf ):

Presentacin

: Tacrolimus comprimidos de 0.5, 1 y 5 mg.

Tracrolimus XL de liberacin prolongada cpsulas de 0.5, 1 y 5 mg.

Dosificacin

: Dosis teraputica ptima 0.20 mg./Kg./da por va oral, dividida en 2

dosis.

Administracin

: La absorcin oral es pobre e irregular alcanzando su concentracin

mxima a la hora y media o dos horas de su administracin, por lo
que se recomienda administrar 1 hora antes del desayuno y cena, o 2
horas post desayuno y cena, debido a que los alimentos interfieren con
la absorcin. De preferencia consumir con agua.

La administracin de la presentacin XL de liberacin prolongada es

de dosis nica al da y se debe consumir preferentemente con agua y
en ayunas o bien dos horas despus del desayuno.
Monitorizacin

: Niveles plasmticos pre dosis.

Rango Teraputico : 5 a 20 ng./ml. dependiendo del tiempo del trasplante.

7. Everolimus (Certican):
Presentacin

: Comprimidos con 0.25 mg., 0.5 mg., 0.75 mg. y 1 mg.

Dosificacin
: 1.5 mg. da dividida en dos dosis iguales (0.75 mg. B.I.D)
Los pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada deben s e r
cuidadosamente monitoreados. En estos pacientes podra ser necesario reducir la dosis.
Interaccin

: Deber ser cuidadoso con el uso concomitante de rifampicina, rifaburina,

ketoconazol, fluconazol, itraconazol, claritromicina, eritromicina, telitromicina, hierba de San Juan, definilhidantoina, carbamazepina, fenobarbital, bloqueadores de los canales de calcio o inhibidores de las proteasas
del VIH, dado que puede ser necesario modificar la dosis de certican.

Administracin

: Cada 12 horas y no est contraindicado administrar en mismo horario

con ciclosporina o micofenolato.

Rango Teraputico : 3 a 8 ng. 7 ml.

278

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

8. Timoglobulina:
Indicaciones

: Como profilaxis y tratamiento de un rechazo corticoresistente, entre

dosis y duracin segn evolucin.

9. Anticuerpos Monoclonales Anti CD 25 (Antirreceptor de la Interleukina-2)

Posologa de Basiliximab : Consiste en la administracin de una primera dosis de 20 mg. endovenosos, administrados 2 horas antes del trasplante da 0 y una
segunda dosis de 20 mg. al cuarto da post trasplante. En la poblacin peditrica se recomienda la mitad de dosis. El Basiliximab
debe diluirse en 50 ml. de suero fisiolgico o glucosado al 5 % y
administrarse en fusin endovenosa en 30 minutos.
Posologa de Daclizumab : Consiste en 1 mg./Kg. Diluido en suero fisiolgico administrado
15 minutos, cada 14 da hasta completar un total de 5 dosis. La
primera dosis debe administrarse pre trasplante.
Presentacin

: Basiliximab viales de 20 mg. en polvo Daclizymab ampollas de

25 mg.

No es necesaria ninguna monitorizacin especfica para este frmaco y la tolerancia al tratamiento es excelente, ya que no aparece el sndrome de liberacin de citokinas tpico del OKT3.
La incidencia de infecciones bacterianas fngicas o vricas no es superior respecto a la terapia
inmunosupresora convencional.

10. Alemtuzumab (Campath)

Presentacin

: 30 mg (3 ml. de solucin. de 10 mg. por ml.) se debe diluir en solucin

Glucosada al 5% en 500 cc.

Pasar en 2 hrs., en bomba de infusin. Previamente a la administracin

se debe administrar Solumedrol 500 mg. en 500 cc. de solucin Glucosada y 30 minutos antes administrar una ampolla endovenosa de
Clorprimetn y Paracetamol 1 gr. por va oral.
Profilaxis

: Se debe realizar profilaxis con Ganciclovir por 3 meses, Cotrimoxazol

por un ao, nistatina por 3 meses y Isoniasida por un ao.

11. Rituximab
El vial de Riktuximab (Mabthera) contiene 500 mg. Se debe diluir 1 gramo en 1 litro de
solucin salina 0.9% (concentracin de 1mg/ml), la concentracin mxima es de 4 mg/ml. La
solucin debe protegerse de la luz solar directa. Una vez preparada la solucin es estable por
24 horas. No debe agitarse.
Previo a la administracin, 30 a 60 minutos antes se premeditar con:
1. Paracetamol 1 gramo oral
2. Clorfenamina 10 mg IV
3. Dexametasona 8 mg IV
279

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Administracin Rituximab da 1
El Rituximab deber administrarse con una velocidad que ascienda de manera lineal y que
comience con un valor de 50mg/hr. La velocidad de administracin podr ascender 50 mg/hr
cada 30 minutos hasta un mximo de 400 mg/hr. Tabla 1.
Tabla 1. Primera Infusin (da 1)
Tiempo
(min)

Velocidad Infusin
(mg/hr)

Dosis en 30 min (mg)

Dosis acumulativa
(mg)

0-30

50

25

25

31-60

100

50

75

61-90

150

75

150

91-120

200

100

250

121-150

250

125

375

151-180

300

150

525

181-210

350

175

700

211-240

400

200

900

241-255*

400

200

1000

Deber completarse a los 255 min. (4 hr. 15 min) para completar una dosis total de 1000 mg.

En caso que el paciente presente una reaccin relacionada con la infusin, la velocidad de
administracin deber disminuirse a la mitad. Si presenta una reaccin moderada a severa
(fiebre, escalofros o hipotensin) se deber interrumpir la infusin inmediatamente. Se debe
reiniciar cuando hayan desaparecido todos los sntomas y se reiniciar a la mitad de la velocidad que gener la reaccin.
Administracin Rituximab da 2
Se debe administrar la misma premedicacin 30 a 60 minutos antes de iniciar la administracin.
Si toler bien la primera infusin de Rituximab podr recibir la segunda infusin como se
indica a continuacin. Si present reacciones deber recibir la infusin con el esquema inicial,
con una velocidad de administracin que no exceda la mitad de la velocidad que caus la
reaccin.
El Rituximab deber administrarse con una velocidad que ascienda en forma lineal y que comience con 100 mg/hr. Ver tabla 2.
En caso de presentarse una reaccin relacionada con la infusin, la velocidad deber reducirse
a la mitad. Si presenta una reaccin moderada a severa deber interrumpirse inmediatamente.
La administracin no deber reiniciarse antes de la desaparicin completa de los sntomas.

280

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Tabla 2. Segunda Infusin (da 15)

Tiempo
(min)

Velocidad Infusin
(mg/hr)

Dosis en 30 min (mg)

Dosis acumulativa
(mg)

0-30

100

50

50

31-60

200

100

150

61-90

300

150

300

91-120

400

200

500

121-150

400

200

700

151-180

400

200

900

181-195*

400

200

1000

Deber completarse a los 195 minutos (3 hr. 15 min) una dosis total de 1000 mg.

Trasplante Renal

de

Alto Riesgo Isqumico

En estos casos se sugiere una induccin con anticuerpos policlonales e inicio secuencial
de anticalcineurnicos. En relacin al uso de anticuerpos monoclonales humanizados (anti
CD 25) pudiera considerarse su uso, aunque, hasta la fecha existe limitada informacin en la
literatura al respecto.

Terapia

de induccin ( su uso se inicia en pabelln quirrgico )

a) Anticuerpos policlonales
Existen en el mercado distintos preparados cuyo uso depende de la experiencia de cada equipo. Se presentan a continuacin los siguientes preparados con sus esquemas recomendados:
TECELAC (BIOTEST)
ATG FRESENIUS
TIMOGLOBULINA

INDUCCIN
1.5 mg/Kg.
por 1-2 das
2 A 5 mg/Kg.
1.25 a 2.5 mg/Kg.
por 7-15 das
HBLT: 1.5 mg/Kg. por 7 das.

RECHAZO
1.5 mg/Kg.
por 1-2 das
3-5 mg/Kg.
2.5-5 mg/Kg.
Hasta mejora signos clnicos.

Va de administracin : Endovenoso
Administracin

: Se administra en forma intravenosa a travs de una va central.

Solucin de 500 ml. de Dextrosa al 5% o salino al 9%.

En el caso de la induccin la infusin comienza en el pabelln quirrgico, previo al implante.
Primera dosis en 12 horas, segunda dosis en 10 horas, tercera dosis en
un perodo de 4 a 8 horas.
Precauciones

: Reacciones relacionada con la primera dosis, se sugiere seguir el siguiente esquema:

Realizar test cutneo (de alergia), en el caso de sospecha de sensibilizacin previa al suero de equino o conejo.
281

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Conocer el estado cardiovascular del enfermo de manera que se encuentre con peso seco sin signos sugerente de congestin pulmonar.

Administrar como premedicacin Clorprimeton una ampolla y esteroides: en este caso se aprovecha la administracin de Solumedrol
de induccin, o 40 mg. Solumedrol adicional a la terapia, ambos se
administran una hora a treinta minutos antes de la infusin.

Administrar Acetaminofeno 500 mg. va oral para disminuir la fiebre,

cuando se encuentre en el postoperatorio.

Controlar signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora de

infusin y luego cada una hora durante el perodo que dure la infusin.

Monitorizacin

: Se puede ajustar su dosificacin y monitorizar su efectividad con estudios de la subpoblacin linfocitaria.

Meta teraputica

: Lograr recuento total de linfocitos entre 100 y 200 linfocitos por mm3.

Ajuste dosis

: Mitad de dosis con R. Linfocitos <100, suspensin con < 0 linfocitos.

Recuento plaquetario: suspensin dosis con < 50.000.

282

Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

ANEXO N1

Tcnica

para realizar el

Test

de

Apnea

Tomar gases en sangre arterial basal, para adecuar los parmetros necesarios indispensables para realizar el Test de Apnea.

El PCO2 debe encontrarse entre 35 y 40 mmHg.

Si el paciente tiene una PCO2 inferior a 35 y 40 mmHg se debe hipoventilar, dismunuyendo la frecuencia del ventilador a 10 u 8 segn la PCO2.

Preoxigenar durante 20 minutos con oxgeno al 100%.

Previo a desconectar al paciente del ventilador, se debe tener un sistema armado, para
oxigenar por difusin al paciente y este consiste en:
-

Un catter traqueal o sonda nelaton estril, colocado distal a la carina, a travs, del
tubo endotraqueal.

Este catter debe estar unido a una manguera o tubular que debe estar conectado
a la red de Oxgeno con un flujo de O2 de 15 Lt por minuto y as asegurarse de
administrar O2 al 100%.

Mantener la desconexin del ventilador durante 10 minutos y chequear que la PCO2

final sea superior a 55-60 mmHg. La ausencia de esfuerzo ventilatorio espontneo, por
parte del paciente certifica en forma absoluta la apnea.

Una vez realizado el procedimiento es importante hiperventilar al paciente aumentando la frecuencia del respirador a 20 por minuto o lo que sea necesario para barrer
el CO2 acumulado durante la apnea y asi normalizar el ph sanguneo y gasometra
arterial, como tambin normalizar la PaO2.

El registro electroencefalogrfico silencioso o isoelctrico de acuerdo con en el nuevo

reglamento, vigente desde diciembre de 1997, es complementario y slo puede solicitarlo el mdico neurlogo que realice el diagnstico de muerte cerebral, si ste lo
estima pertinente:

La ausencia de reflejos de tronco y un test de apnea positivo para apnea, sin cumplir los criterios de inclusin y exclusin, no aseguran un proceso irreversible.

283

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Sociedad Chilena de Trasplante

ANEXO N 2

Carta

formato

Condolencias

familia del donante

Seor (a)
Presente
Estimado Don:___________________
Sabemos del dolor profundo que le causa a usted y familia la reciente prdida de su ser
querido. Es por eso que queremos agradecerles que en momentos muy difciles, ustedes fueron ms fuertes que la pena y el dolor; y pensando en salvar la vida de otro ser humano, al
cual ni siquiera conocan personalmente, tomaron la decisin de donar, para que otra persona
pudiera seguir viviendo y llevando una vida ms normal junto a los suyos.
Un trasplante es un complejo proceso que involucra factores como la participacin de especialistas y una red de comunicaciones a escala nacional, pero sin lugar a dudas el factor
ms importante, es la donacin de rganos; ya que nada sera posible sin el gesto solidario y
generoso de quienes han dicho s a una donacin.
Sabemos que nada podr reemplazar al ser querido que ya no est con ustedes, pero en
cierta forma su muerte no ser en vano, ya que otra persona podr seguir viviendo gracias a
su inmensa generosidad y su gran corazn. Por eso creemos importante comunicarles que las
siguientes personas han tenido, gracias a ustedes, una segunda oportunidad y les aseguramos
que en lo ms profundo guardan un gran respeto y gratitud hacia Ustedes.
La Sra. Isabel de 42 aos casada, dos hijos, en dilisis hace 2 aos, fue trasplantada en el
Hospital Van Buren de Valparaso. Ha evolucionado bien y comenz a controlarse en forma
ambulatoria.
Don Ral de 50 aos estaba en hemodilisis desde el ao 2000, es de Punta Arenas, casado
tiene 3 hijos y un nieto. Se trasplant en el Hospital Militar.
La Unidad de Trasplante del Hospital ___________________ a nombre de todos sus integrantes; mdicos, enfermeras, tcnicos paramdicos, etc. y de todos los pacientes beneficiados,
reitera profundamente sus agradecimientos por la decisin que tomaron, superando el dolor
infinito, para SALVAR LA VIDA DE OTRO SER HUMANO.
Les saluda muy atentamente a ustedes.
______________________________________

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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

ANEXO N 3

Registro

datos procuramiento y / o rin pool

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

ANEXO N 4

Requisitos

de ingreso a un

Programa

de

Trasplante Renal

Generales
Ser chileno o extranjero residente en Chile.

Tener menos de 75 aos.

Sin patologas agregadas

Contraindicaciones absolutas
Cncer salvo aquellos que han sido tratados y presentar 5 aos de remisin cmo mnimo.

Portadores o enfermos de SIDA.

Vegiga neurognica con asincrona.

Portadores de Hepatitis B.

Diabetes mellitus con severo dao multisistmico.

Pacientes con deterioro psicoorgnico.

Tetraplegia.

Contraindicaciones relativas
Portadores de Hepatitis C: deben realizarse biopsia heptica y si sta demuestra que
existe cirrosis heptica o una lesin severa no tienen indicacin de trasplante.

Pacientes diabticos: sin dao severo deben ser evaluados antes de decidir si pueden
trasplantarse y realizarse estudio vascular perifrico, neurolgico, coronario completo
y urodinamia.

Pacientes cardipatas: deben realizarse una evaluacin cardiolgica completa y ser

evaluado en conjunto con el equipo de trasplante.

Pacientes con patologas respiratorias crnicas: debern ser evaluados en conjunto con
el especialista.

Pacientes con patologas psiquitricas: debern tener informe psiquitrico que asegure
adherencia al tratamiento.

Desnutricin: deber recuperar estado nutricional normal.

Obesidad: se recomienda no ingresar al programa a los pacientes con ndice de masa

corporal mayor o igual a 30.

Alcoholismo: slo pueden ingresar los pacientes rehabilitados y con el informe correspondiente del especialista.

Drogadiccin: slo pueden ingresar los pacientes rehabilitados y con el informe correspondiente del especialista.
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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

Disciplina: idealmente no debieran ingresar los pacientes sin adherencia a su terapia y

cuyo comportamiento en dilisis es discutido.

Recomendaciones Generales
No iniciar estudio a pacientes con IMC mayor de 30.

Al iniciar un protocolo de ingreso al Programa de Trasplante solicitar primero los exmenes de Rx y evaluaciones por especialista y una vez que se tengan estos resultados
pedir los exmenes de Laboratorio.

Junto con el Protocolo de Ingreso el paciente debe traer:

Resumen de historia clnica completa (especialmente etiologa de la Insufiencia Renal

Crnica, si se realiz Biopsia renal o no, resultado de sta, etc.)

Informe de dilisis el cual debe venir actualizado cuando el paciente sea llamado para
un trasplante.

Venir acompaado con un familiar para su ingreso.

En caso de que el paciente viva fuera de su Centro de Trasplante debe tener coordinado el
viaje a ste, especialmente si esto ocurre en la madrugada o el domingo.
El paciente una vez trasplantado debe permanecer cerca de su Centro de Trasplante, aproximadamente dos meses, si est estabilizado ser autorizado a viajar a su lugar de origen, pero
los controles en su primera etapa sern frecuentes, segn la condicin del paciente.
Recordar que el promedio de espera es de tres aos, por lo tanto, si el paciente una vez ingresado a la lista de espera presenta cualquier problema que contraindique un trasplante,
debe avisar al centro de trasplante. El paciente quedar transitoriamente excluido hasta que
se resuelva el problema; ejemplo si presenta angor en dilisis se deber estudiar para descartar
patologa coronaria y una vez que se demuestre situacin resuelta se ingresar nuevamente.

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

ANEXO N 5

Acta de consentimiento informado receptor trasplante renal

En____________, a ___/___/___ en la Unidad de Trasplante del Hospital______________,

comparece D__________________________________ RUT: ___.____.____-___, quien en calidad
de receptor de un trasplante renal, declara:
PRIMERO: Que siendo una persona legalmente capaz y en pleno uso de sus facultades
mentales, consiente libremente en ingresar a la lista de espera del Instituto de Salud Pblica,
con el fin de recibir un trasplante renal, en el Hospital___________________.
SEGUNDO: Que ha sido informado por el Dr.____________________________ y la Enfermera
a cargo del Policlnico de pre-trasplante Sra._____________________________ acerca de que
posee la aptitud fsica necesaria para materializar este trasplante y tambin acerca de los riesgos
que conlleva una intervencin quirrgica de esta naturaleza, en especial, sobre la sobrevida del
injerto, complicaciones y tiempo promedio de permanencia en la lista de espera.
TERCERO: Que ha sido informado de los beneficios, costos de hospitalizacin, de la atencin
ambulatoria y del tratamiento inmunosupresor, que le corresponden segn su situacin
previsional. Adems de los requisitos necesarios para mantenerse activo en este Programa de
Trasplante.
La presente acta que consta de una pgina, se lee en este acto, de viva voz, ante todos
cuantos, figuran suscribindola.

D_____________________________ D_____________________________

Receptor

Familiar

Sra. EU_____________________________

Dr_____________________________

(informantes)

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Protocolos de enfermera para

procuramiento y trasplante renal

ANEXO N 6

Niveles sugeridos de CsA en Trasplante Renal

Meses

4-6

7-12

>12

C0 (ng/ml)**

>250

>250

>250

>200

>150

>150

C2 (ng/ml)*

1700

1500

1300

1100

900

800

AUC**
(ngxh/ml)

5500
a
6000

5000
a
5500

5000
a
5500

4500
a
5000

2500
a
4000

2500
a
4000

Levy GA: Bio Drugs 2001

** Unidad Trasplante Renal-UC

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Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Bibliografa
1. Protocolos de Actuacin en Enfermera Nefrolgica, Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica.
2. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Hospital del Salvador. Santiago, Chile: 2002.
3. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Urologa y Nefrologa, Hospital Stero del Ro. Santiago, Chile:
2002.
4. Protocolos de Trasplante Renal, Servicio de Nefrologa y Urologa, Hospital Clnico Universidad Catlica. Santiago,
Chile: 2002.
5. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Hospital Clnico Universidad de Chile. Santiago, Chile:
2002.
6. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Hospital Regional de Valdivia. Valdivia, Chile: 2002.
7. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Hospital Regional de Temuco. Temuco, Chile: 2002.
8. Protocolos de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Hospital San Juan de Dios. Santiago, Chile: 2002.
9. Protocolo de Trasplante Renal. Servicio de Nefrologa, Unidad de Trasplante, Complejo Asistencial Barros Luco
Trudeau. Santiago, Chile: 2008.
10. Normas de Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud, Santiago, Chile: 2001.
11. Poblete, H. Registro de dilisis y trasplante de la Sociedad Chilena de Nefrologa. N 28: 2008.
12. Vial S, Cisternas H, Jara A, Rosenberg H, Vacarezza A, Valds A, et al. Temas de Nefrologa. Santiago, Chile:
Ediciones Universidad Catlica de Chile, 1990.

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