Anda di halaman 1dari 140

CIRUGIA GENERAL

LAPAROTOMIA
Se realiza apertura de la pared abdominal para observar y examinar las patologas dela cavidad abdominal.
Tipos de laparotoma:
Extra peritoneal: entre la grasa, fascia y piel.
Intraperitoneal: se incide el peritoneo.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin media con M4 H20 o electro bistur, se ampla la incisin y se realiza hemostasia.
Se coloca separadores de Farabeuf y con pinza Allix se toma la lnea alba (donde se unen las fascias de los msculos rectos
anteriores del abdomen) y se amplia la incisin hacia arriba y hacia abajo.
Cuando se llega a cavidad se utiliza valva maleable o Deaver, y se coloca separador de Balfour.
Se realiza conteo de compresas y se sutura por planos, peritoneo, fascia y musculo con Poliglactin 0 o 1 1/2 35mm o 36,4 CT-1, y piel
con Polipropileno 3/0 3/8 24mm SC-24.
COLECISTECTOMIA
Se extirpa la vescula biliar.

Indicaciones:
Colelitiasis.
Colecistitis aguda o crnica.
Piocolecisto.
Hidrocolecisto.

Mtodos diagnsticos:
Exmenes de sangre.
Imgenes diagnosticas de la vescula biliar.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesiageneral.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin de Kocher o subcostal derecho con M4 H20 y se llega a cavidad.
Si la vescula esta distendida se punciona con trocar de Oshneer o jeringa de 20cc.
Se tracciona la vescula con Rochester y se identifica el tringulo de Calot (borde inferior del hgado, conducto cstico y el heptico
comn), para identificar la arteria cstica.
Se identifica el conducto cstico, se libera de las adherencias con Cstico y diseccin sin garra, se ocluye con Cstico o Kelly, secciona
con Metzembaum y se liga con Seda 2/0.
Se libera la vescula biliar del lecho heptico con Metzembaum o tijera de Thoreck y diseccin sin garra.
Si el lecho heptico sangra se pueden colocar puntos de Catgut crmico 0 1/2 35mm (CT-1) o 65mm (BP-1) o 37mm (MH) o 2/0 1/2
25mm (SH), y se hace hemostasia con electro bistur.
Se recibe la muestra y se enva a patologa y se lava el lecho heptico con solucin salina tibia.
Se realiza conteo de compresas y se sutura por planos.
Complicaciones:
Fistula biliar.
Iatrogenia.
Oblito.
EXPLORACIN DE VIAS BILIARES
Es la extraccin de un clculo alojado en las vas biliares por medio de una colangiografia.
Indicaciones:
Colecistitis aguda.
Colelitiasis.

Protocolo:
Posicindecbito supino.
Anestesiageneral.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin de Kocher o subcostal derecha o laparotoma.
Se identifica el coldoco y se coloca puntos de reparo a cada lado con Seda 4/0 1/2 16mm (RB-1) y con 2 mosquitos, se incide
(coledocotomia) con M7 H11, se amplia la incisin con tijeras de Potts.
A travs de una sonda se inyecta solucin salina a presin para evacuar clculos pequeos, despus se pasa el medio de contraste
que puede ser Uromiron o Hypaque y se realiza la colangiografia.
Se observa la ubicacin del clculo, si el coldoco esta muy estrecho se dilata con los dilatadores de coldoco o Beil.
Se extrae el clculo con pinza Randall de 30, 45, 60 y 90.
Se debe colocar un tubo en T para evitar estenosis del coldoco y drenar parte de la bilis.
Se sutura el coldoco con Poliglactin 4/0 1/2 16mm (RB-1)
Se extrae el tubo en T por el contra abertura y se fija a la piel con Seda 2/0 3/8 26mm (SC-26).
Se sutura por planos.

Complicaciones:
Iatrogenia.
Estenosis.
Absceso heptico.
Compresoma.
PILOROTOMIA
Es la incisin o apertura de las fibras musculares circulares del ploro.
Indicacin:
Obstruccin pilrica que impide que el contenido gstrico sea vaciado al duodeno, produciendo emesis, dilatacin del estmago,
prdida de peso y deshidratacin.

Protocolo:
Posicindecbito supino.
Anestesiageneral.

Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin de 2 a 3cm en la regin umbilical.
Se tracciona el ploro con pinza Babcock y se incide con M3 H15 sobre el ploro.
Con pinza Mosquito o Kelly se hace divulsin de fibras musculares circulares del ploro para dejarlo libre, dejando intacto la mucosa.
Se lava, se aspira y se cuentan compresas y se sutura por planos.
NOTA: en caso de lesionar la mucosa se sutura con Poliglactin 3/0 1/2 22mm (SH-1).
GASTRECTOMIA PARCIAL
Reseccin quirrgica de un segmento de estomago, por medio de abordaje abierto o laparoscpico.

Tipos de gastrectoma:
En 2 tercios: se extirpan las 2 primeras porciones.
Antrectomia.
Indicaciones:
Tumores benignos.
Neoplasia malignas.
Ulceras en estomago y duodeno.
Protocolo:
Posicindecbito supino.
Anestesiageneral.
Sntesis tcnica quirrgica:
Se realiza incisin mediana supra umbilical con M4 H20.
Diseccin de la curvatura mayor.
Diseccin del duodeno (Billroth II mun duodenal cerrado; Billroth I mun duodenal abierto)

Diseccin de la curvatura menor.


Reseccin del estmago
Restauracin de la continuidad del tracto gastrointestinal (anastomosis Billroth I o Billroth II)
Tcnica Quirrgica
Se abre una ventana con tijera Metzembaum en el epipln mayor para observar la parte posterior del estmago.
El
colon
transverso
se
levanta
ligeramente,
para
exponer
los
vasos
entre
ste
y
el
estmago.
Diseccin y ligadura de la curvatura mayor: Se toman entre kelly adson los vasos gastrocolicos, con tijera Metzembaum se
seccionan y con seda 2/0 montada en kelly adson se hace ligadura, hasta llegar a los vasos cortos.
Con cstico o Rochester se toma las ramas de la arteria gastroepiplica derecha y se secciona con tijera Metzembaum, se liga con
seda 2/0 montada en kelly Adson, este mismo pas para la arteria gastroepiplica izquierda. La vena gastroepiploica derecha que se
une al tronco gastrocolico se liga.
Cerca al pncreas con pizas kelly Adson se toman los vasos que van del pncreas al duodeno, se secciona con tijera Metzembaum y
se liga con seda 2/0 montada en kelly adson.
Se moviliza el estomago por la curvatura mayor hasta ms o menos 3 cm del duodeno distal a la Arteria pilrica.
Las adherencias posteriores del ploro se resecan garantizando hemostasia.
Diseccin y ligadura de la curvatura menor: Se tracciona el estmago caudalmente para exponer el omento menor.
Se incide el ligamento gastroheptico en direccin al ploro permitiendo la diseccin y ligadura de la arteria gstrica derecha a lo largo
del ploro (Art. Pilrica), conservacin de la arteria heptica y ligadura o cauterizacin de 1 o 2 vasos supraduodenales.
Reseccin duodenal: La reseccin duodenal se lleva a cabo a la izquierda de la arteria gastroduodenal. De 2 a 4 cm de duodeno son
resecados durante esta maniobra. Cerca de 1 cm de duodeno (mvil) deben ser preservados para asegurarse un manejo quirrgico
adecuado del mun.
La sonda nasogstrica se retira del estmago, para prevenir que salga en el trayecto de la lnea de reseccin. El manejo quirrgico del
mun depende del tipo de anastomosis que se pretenda. En la anastomosis gastroyeyunal, el mun duodenal debe cerrarse
inmediatamente ya que la anastomosis se logra bajo la condicin de que el mun duodenal est cerrado. En la anastomosis
gastroduodenal, el mun duodenal se preserva.
Seccin duodenal manual: Se coloca un Clamp de Pair en duodeno distal y una Rochester en ploro proximal de la lnea de
reseccin.
Se secciona el duodeno lo ms cerca posible del lado proximal de la pinza distal y se retira la pieza gstrica del campo para patologa.
Cierre mun duodenal manual: Se realiza sutura continua extra-mucosa para cerrar el mun y luego se invierte con una segunda
lnea de puntos separados
Reseccin con grapadora lineal: El uso de engrapadora lineal (55 mm, carga azul) es simple, rpida y segura.
Con la engrapadora se logra hemostasia, reseccin duodenal y se evita la contaminacin del campo operatorio en vista de que la
pieza quirrgica no se abre.
Cierre duodenal con grapadora lineal: La engrapadora lineal cortante slo aplica 2 filas de grapas. Debe de hacerse una sutura
continua extra para invertir las grapas colocadas al mun.
Cierre mun duodenal con grapadora lineal: Con el uso de una engrapadora lineal no cortante (55 mm, carga azul), el cierre del
mun duodenal se realiza en un slo paso quirrgico.
No es necesaria otra sutura continua ya que esta engrapadora aplica 3 lneas de grapas. Se dispara la engrapadora y se coloca un
Clamp a nivel del estmago.
Exposicin y ligadura arteria gstrica izquierda: La parte distal del estmago se retrae ceflicamente y a la izquierda para exponer
el origen de la arteria gstrica izquierda.
Se liga en su punto de entrada sobre la curvatura menor. Sus ramas anteriores y posteriores son sucesivamente ligadas.
Lnea de reseccin: Al realizar una gastrectoma dos tercios, el lado izquierdo de la reseccin inicia en la curvatura mayor donde
aparecen los primeros vasos gstricos cortos.
Reseccin gstrica manual: Se puede realizar una reseccin manual utilizando ya sea un bistur o bien un electrocauterio.
Una sutura delgada absorbible 3.0 4.0 se utiliza para ligar los vasos submucosos.
La lnea de reseccin se cierra en 2 planos utilizando una sutura absorbible continua o separada.
Reseccin gstrica con grapadora lineal: Una engrapadora lineal 90 mm utilizando grapas verdes (2.5mm) se aplica en el
estmago y se dispara.
Anastomosis Billroth I manual: Si se desea realizar una anastomosis gastroduodenal, debe de preservarse el mun duodenal.
La anastomosis de los segmentos gstrico y duodenal no debe tener tensin.
La adherencias posteriores tanto del duodeno como del pncreas deben liberarse previo a la realizacin de la anastomosis
(maniobra de Kocher) y as ganar unos pocos milmetros.
Es una anastomosis gastroduodenal termino-terminal entre la parte distal del remanente gstrico y el mun duodenal, puede producir
una fstula y reflujo biliar.
Se excede aproximadamente 3.5 cms de la lnea de grapas desde el lado de la curvatura mayor.
Se coloca hilera de puntos interrumpidos seromusculares a la cara posterior del estomago para aproximarla con la cara posterior del
duodeno.
Se coloca hilera posterior de puntos separados en todas las capas del estomago y duodeno.
La lnea de sutura se contina rodeando cada ngulo de la anastomosis y se coloca de modo que los nudos permanezcan en el lado
luminal.

Se concluye la capa anterior de la anastomosis colocando dos suturas de Connell interrumpidas, pero se amarran slo hasta colocar
ambas suturas.
Se concluye el cierre de la curvatura menor del estomago con una capa de suturas de Lembert seromusculares interrumpidas.
Con la colocacin de una capa anterior de sutura seromuscular interrumpida se concluye la gastroduodenostomia
Concluida la gastroduodenostomia termino terminal se coloca la sonda nasogstrica.
Se inspecciona para detectar sangrado antes de cerrar la incisin.
Anastomosis Billroth I con grapadora: Primero se secciona el estomago colocando y accionando una engrapadora de 90 mm
cargada con grapas de 4.5 mm, la porcin distal del estmago se tracciona con Kocher.
Engrapadora circular: Se puede utilizar una engrapadora circular para una anastomosis gastroduodenal trmino terminal. Se secciona
el mun duodenal y se coloca el anvil de la engrapadora circular en su lugar.
Se aproxima el cartucho y la cabeza del dispositivo, se acciona para crear la anastomosis gastroduodenostomia trmino terminal.
Anastomosis Billroth II manual: Se ubica el ligamento Treitz y se cuenta de 60 cms a un 1 metro, se asciende el yeyuno en posicin
anteclica, se pone puntos de fijacin en la pared posterior del estomago y del yeyuno con seda 2/0.
Se incide el estomago y yeyuno para construir gastroyeyunostomia latero lateral.
La gastroyeyunostomia latero lateral concluye con una capa de sutura seromusculares de lembert interrumpidas.
Anastomosis Billroth II con grapadora: Se ubica el ligamento de Treitz y se cuenta de 60 cms a un 1 metro, se asciende el yeyuno
en posicin anteclica, se pone puntos de fijacin en la pared posterior del estomago y del yeyuno con seda 2/0.
Se incide el estomago y yeyuno para construir gastroyeyunostomia latero lateral con la engrapadora.
Se cierra la engrapadora y aplican las grapas.
Anastomosis Y-ROUX: Se asciende el yeyuno distal anteclico dejndose 45 cm entre la gastroyeyunostomia y la
yeyunoyeyunostomia para evitar el reflujo biliar.
La gastroyeyunostomia latero lateral y la yeyunoyeyunostomia latero lateral se ejecutan del modo descrito en la tcnica Billroth II ya
descrita.
La yeyunoyeyunostomia debe practicarse de 40 a 60 cm de la gastroyeyunostomia, se coloca suturas de traccin para aproximar los
bordes de la Y de Roux, con seda 2/0.
A travs de las yeyunostomias se introduce la grapadora GIA, se cierra y se acciona.
Las yeyunostomias se cierran con la grapadora TA-55 y se verifica hemostasia.
Cierre del defecto mesentrico: El nico defecto mesentrico que debe cerrarse es el situado entre el segmento de la Y de Roux,
con seda 2/0.
Se lava, se aspira.
Se cuentan compresas.
Se cierra por planos
La tcnica Billroth II puede hacerse de 2 maneras:
Poyla: se sube toda el asa yeyunal y se anastomosa con toda la porcin del estomago, cara anterior con anterior y posterior con
posterior.
Finsterer: se deja 2 o 3 cm para anastomosar con el yeyuno.
Ligamento de treitz: donde termina el dudodeno y empieza el yeyuno.
APENDICECTOMIA
Remanente del intestino embrionario, no se reabsorbe y no cumple ninguna funcin, se comunica con el ciego.
Se queda atrapado el fecalito que se infecta produciendo apendicitis, si no se extrae da estrangulamiento y s perfora produciendo
peritonitis (+12horas).
Irrigacin: arteria apendicular rama de la ileocolica.
Drenaje: vena apendicular.
Indicaciones: Apendicitis aguda.

Sntomas:
Dolor abdominal especifico.
Inapetencia.
Fiebre.
Vomito.
Nauseas y escalofros.
Irritabilidad del Soap iliaco.

Diagnostico:
Ecografa abdominal.
Exmenes de laboratorio (leucocitos).
Protocolo:

Anestesia general, peridular o raqudea.


Posicin decbito supino.

Tcnica Quirrgica
Se incide piel con M4 H20, se hace hemostasia con electro bistur.
Se colocan separadores de Farabeuf para visualizar fascia y musculo.
Se tracciona el peritoneo con 2 pinza Babckoc, Kelly y se secciona con tijera.
Se cambian Farabeuf por Deaver infantil.
Con Metzembaum se abre un ventana en la zona avascular del meso apndice para introducir pinza Kelly y liberar el mismo,
seccionando con tijera y ligando con Seda 2/0 o 3/0.
Se pone Kelly en la base, se secciona con bistur por encima de la pinza y se liga con seda 2/0 o 3/0 montada en Kelly corta.
Se recibe patologa, pinzas y bistur para dejarlo aparte del instrumental.
Se puede hacer sutura en jareta, evertiendo el mun con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
Se lava con solucin salina.
COLOSTOMIA
Procedimiento quirrgico en el que se exterioriza el extremo del intestino grueso a travs de la pared abdominal. Las heces que se
movilizan a travs del intestino van a parar a una bolsa adherida al abdomen.
Irrigacin: Arteria mesentrica superior e inferior.

Indicaciones:
Reparar una lesin traumtica del colon.
Corregir una obstruccin aguda del intestino grueso.
Para derivar la corriente fecal presente en lesiones benignas como diverticulitis y colitis ulcerosa.
Tipos de colostoma:
HARTMANN: Se exterioriza la boca proximal, cierre del extremo distal y reconstruccin del transito (temporal).
ASA: En el abdomen se observan una boca por piel. Se exterioriza un segmento del intestino, se incide, se revierte y se sutura a la
piel
DOBLE CAN: En el abdomen se observa dos bocas, que estn unidas porque proceden de la misma porcin del intestino. En su
construccin se saca un asa intestinal, se hace un corte transversal sin dividir completamente el intestino, se da vuelta y se sutura a
la piel.
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica:
Se incide piel y grasa con mango de bistur 4 hoja 20.
Se hace hemostasia con electro bistur.
Se pasa separador de Farabeuf para visualizar la fascia del msculo
Se tracciona el peritoneo se secciona y se llega a cavidad.
Si se va a realizar reseccin intestinal, se ubica el segmento del intestino a seccionar y se libera de su meso con Kelly, tijera y
ligaduras de seda 2/0 o 3/0 sin aguja.
Una vez liberado el segmento se ocluye proximal y distal con Clamp de Doyen se secciona con mango 4 hoja 20 o tijera de
Metzembaum .
Se entrega la patologa
Se sutura el mun distal con poliglactin 910 3/0 22mm y encima seda 3/0 22mm sh-1 o polipropileno 3/0 26mm sh vascular.
Se realiza incisin por contra abertura, Se incide esta fascia con mango 4 hoja 20
Se divulsiona el msculo con Kelly curva
Se encuentra el peritoneo parietal y se tracciona con 2 Kelly curvas.
Se secciona entre las 2 Kelly y se llega a cavidad.
Se sostienen el colgajo de la pared abdominal introduciendo una compresa para levantarlo sostenida por los dedos ndice y medio
izquierdos.
Este tnel debe ser lo suficientemente amplio para dar lugar a la colostoma.
Se saca por la incisin de contra abertura el mun proximal y se fija a la fascia y la piel con poliglactin 910 3/0 22mm.
Se pone galleta y bolsa de colostoma.

Principios generales para cierre de colostoma:


Buena irrigacin de los cabos al unir, o de la boca al cerrar.
La sutura no debe quedar en tensin.

Los bordes a anastomosar, deben ser despejados totalmente del tejido cicatricial para evitar dehiscencia de suturas o estenosis.
La sutura debe efectuarse en 2 planos, uno total y otro seromuscular. Ambos a puntos separados para evitar estenosis.

Complicaciones:
Edema.
Retraccin.
Prolapso.
Hemorragias.
Eventracin.
Estenosis.
Dermatitis.
Evisceracin
HEMICOLECTOMIA DERECHA
Es la reseccin de la porcin derecha del colon.

Indicaciones:
Plipos(tumoracin)
Divertculos(bolsas)
Carcinoma.
Mtodos Diagnsticos:
Tacto rectal.
Sigmoidoscopia.
Protocolo:
Anestesia general.
Posicindecbito supino.
Tcnica quirrgica
Se hace incisin mediana por planos.
Se inspecciona el colon derecho y se palpa la lesin para saber si es posible extirparla, si la anomala es maligna se palpa el hgado
para comprobar metstasis.
Debe aislarse el intestino delgado mediante compresas o colocarlo de manera parcial en una bolsa de plstico y exponer el ciego.
Se efecta una incisin en la reflexin peritoneal cerca de la pared externa del intestino desde la punta del ciego hacia arriba hasta la
regin de la flexura heptica.
Casi siempre se extirpa la totalidad de la flexura heptica, debe seccionarse entre pinzas de Kelly adson tijera y ligadura de seda 2/0
sin aguja, se liga el ligamento hepatocolico que incluye algunos vasos sanguneos pequeos con Kelly, Kelly tijera y ligadura de
seda.
Despus de seccionar las inserciones peritoneales externas puede levantarse el intestino grueso hacia la lnea media.
Con la mano izquierda se tracciona hacia la lnea media y con la derecha se hace liberacin roma con gasa y dedo.
Al levantar el colon derecho el cirujano visualiza el urter derecho y comprobar que no est lesionado.
Se identifican los vasos clicos medios junto con las ramas del lado derecho que se dirigen a la flexura heptica, se clampean, se
seccionan y se ligan con seda 2/0 sin aguja.
Se ligan los vasos sanguneos del mesenterio con seda 2/0 sin aguja.
Se ubica un Clamp intestinal de Doyen recto, en el leon y se ubica otro Clamp de Doyen en el intestino grueso, se secciona con
mango #4 hoja 20 entre las porciones y se entrega la patologa.
Se cubre el extremo proximal seccionando del intestino delgado con una gasa hmeda en solucin salina y se inicia el cierre del
mun del intestino grueso.
Se puede anastomosar el leon con el colon transverso en una forma anti mesentrica latero- lateral.
Se cierra el extremo del colon con poliglactyn 910 3/0 1/2de 22mm (sh-1).
Antes de cerrar el extremo del colon, el cirujano debe determinar si se hace una anastomosis termino terminal.
Las anastomosis se hacen con poliglactyn 910 3/0 22mm y el refuerzo con seda 3/0 22mm o con polipropileno 3|0 25mm SH
vascular doble aguja.
Para hacer la anastomosis latero-lateral, se inciden tanto el leon como el colon transverso y se hace anastomosis.
Se lava, se aspira, se cuentan compresas y gasas.
No es aconsejable colocar drenes a menos que se identifique una infeccin considerable. Hay que cubrir el sitio de la anastomosis
con epipln y cerrar la pared del abdomen y usar un apsito estril.
Se sutura por planos, piel Polipropileno 3/0 3/8 24 mm (prolene SC-24 CT-1) y fascia y musculo con Poliglactyn 910 0-1 22 mm
(vicryl 0-1 22 mm).
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

Consiste en resecar la porcin izquierda del colon y la ltima del colon transverso.
Tcnica quirrgica
Se hace movilizacin del ngulo esplnico Se hace para liberar el colon descendente izquierdo.
Se sostiene el colon con la mano izquierda, se secciona con tijera la reflexin peritoneal externa del meso colon cerca al intestino,
excepto en la regin de la neoplasia.
Se traza una incisin en forma de abanico de tamao suficiente, de tal manera que puedan extirparse la totalidad de la arteria y la
vena clica izquierda hasta sus orgenes.
Se debe retraer el intestino hacia la lnea media y liberar el mesenterio de la pared posterior del abdomen con electro. Puede
sobrevenir una hemorragia si se desgarra y no se liga la vena espermtica u ovrica izquierda se hace con seda 2/0 montada en
Kelly adson.
Se identifica el urter izquierdo y los vasos mesentricos inferiores y sigmoideos.
Se ubica el mesenterio se clampea ente pinzas de kelly adson, se secciona con tijera y se liga con seda 2/0.
Se libera todo el mesenterio con Rochester, se secciona con tijera y se liga con seda 2/0 sin aguja.
Se ubica un Clamp de Doyen proximal y distal recto en el intestino . se secciona el intestino con mango # 4 hoja 20.
Se aproximan entre si los extremos del intestino grueso para determinar si es posible efectuar la anastomosis sin tensin.
Se anastomosa pared posterior de intestino con pared posterior del intestino y anterior con anterior con la misma sutura, quedando un
entero-enteroanastomosis.
Se aproxima el mesenterio con la misma sutura poliglactyn 3/0 22mm SH-1.
Se revisa si hay fugas en la anastomosis.
Se lava, se aspira, se cuentan compresas, se sutura por planos

Complicaciones:
Iatrogenia a rganos vecinos
Fugas en las anastomosis
Peritonitis
Recidivas
Hemorragias
COLECTOMIA TOTAL
Extirpacin quirrgica de todo el intestino grueso (colon derecho, transverso e izquierdo, incluido el sigmoide).
Indicaciones:
Cncer colorectal.
Enfermedades intestinales inflamatorias.
Obstruccin intestinal.
Traumatismo en el intestino.
Enfermedad diverticular.
Mtodos diagnsticos:
Colonoscopia.
Exmenes de laboratorio.
Protocolo:
Posicin decbito supino y litotoma.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Incisin alta, para realizar la diseccin desde el epigastrio evitando la traccin del intestino.
Exploracin de la cavidad abdominal. Se comienza la diseccin en la regin del ciego con tijera larga de Metzenbaum y diseccin sin
garra.
A medida de que se secciona el peritoneo, con la mano, se lleva el colon a la lnea media.
Con tijera y diseccin se secciona las inserciones del leon terminal desplazndolas fuera de la incisin. Evitando lesin de los vasos
espermticos y urter.
Igualmente con las adherencias entre el hgado, la vescula biliar y fisura heptica.
Durante la movilizacin del colon ascendente y la fisura heptica, se debe tener cuidado con el duodeno.
Con Rochester y torunda, se hace diseccin roma, ubicando el urter derecho por todo el trayecto hasta el rin derecho.
Con tijera y diseccin sin garra se secciona el epipln mayor. Si hay vasos grandes, se ubica Rochester, Rochester, tijera y ligadura
con seda 2/0 sin aguja montada en Kelly.
Se retrae hacia arriba el Colon Logrando separar este del colon transverso.
Se secciona con electro a lo largo del epipln del colon. A medida que se encuentran vasos, se ocluyen con pinzas y se ligan.
Se ubica el ligamento espleno clico seccionando con tijera por el sitio ms avascular.

Cuando se libere el colon descendente hasta la regin sigmoidea, se vuelve al colon derecho.
Se hacen ventanas con pinzas en el epipln para ocluir los vasos que lo irrigan con pinzas csticos, secciona con tijera y ligadura.
Luego de seccionar la avascularidad se secciona el leon terminal.
A veces es necesario extraer la porcin del leon si est comprometida con la patologa.
Se secciona con Clamp de Doyen, Rochester, tijera. Esta porcin no se sutura porque es la que se extrae a la pared abdominal. En
otros casos, se hace seccin con grapadora lineal cortante.
Se retrae la lnea media del colon, ocluyndose con Kelly Adson, tijera y se liga con seda 2/o los vasos clicos medios.
Se secciona el mesenterio por el colon transverso.
Se traza una incisin a lo largo del canal lumbar externo. Se ligan todos los vasos que sangren.
Se levanta peritoneo para reconocer los vasos gonadales y el urter izquierdo ubicndolos sobre el reborde de la pelvis.
Con tijera y diseccin se secciona el mesenterio cerca del recto sigmoides lejos de la bifurcacin de la arteria iliaca.
Se identifican los urteres y fondo de saco Douglas entre recto y vejiga.
Se secciona el recto con grapadora lineal cortante de 55 mm.
Se pone sutura de refuerzo con Seda 2/0 1/2 26mm o Poliglecaprone 25 3/0 22mm.
Con tijera y diseccin sin garra se diseca alrededor del recto, liberndolo.
Se sutura el peritoneo de la pelvis evitando lesionar el urter y los vasos gonadales.
Se identifica el punto entre el ombligo y la espina iliaca superior, haciendo el sitio de la ileostoma un poco ms debajo de este.
Se incide la piel por el contrario abertura y se tracciona el leon con pinza Rochester.
Se exterioriza a la piel.
Se evierte el leon u se fija a la pared con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
ESPLENECTOMIA
Extirpacin quirrgica del bazo.
Irrigacin: Artera esplnica que da la Gastroepiploica izquierda y Vasos polares superior e inferior.
Drenaje: Vena esplnica, Vena Gastroepiploica izquierda y Vasos cortos
.
Caras: Diafragmtica, gstrica, clica y renal.
Ligamentos: Gastroesplenico, gastrocolico, frenogastroesplenico, pancreaticoesplenico, esplenocolico y frenocolico.

Indicaciones:
Lesin traumtica
Infeccin
Tumores
Esplenomegalia

Diagnstico:
Ecografas.
TAC.
Resonancias.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Se aborda con una incisin oblicua subcostal izquierda M4 H20.
El cirujano explora cavidad y tracciona con pinzas kelly y se secciona con tijera Mentzenbaum.
Se pasa dos Deaver uno ancho y uno mediano para visualizar el bazo y los ligamentos a su alrededor.
Se tracciona el estmago con pinza Babcock para visualizar el ligamento gastroesplenico.
Liberando las adherencias areolares que van del epipln al bazo, para evitar desgarros de la capsula esplnica con tijera de
Metzembaum.
Se puede palpar el trayecto de la arteria esplnica por el borde superior del pncreas, se secciona y liga la arteria y vena esplnica
con seda 0 o 1.
Con Kelly, kelly tijera o electro bistur el cirujano libera el epipln mayor del colon transverso, comenzando en su porcin media en
direccin al bazo.
La unin del epipln mayor al colon transverso es generalmente avascular por eso se puede seccionar con electro. Esta seccin se
hace hasta el ngulo izquierdo del colon.
Se moviliza las flexuras esplnicas el colon seccionando el ligamento esplenocolico y llevndolo caudalmente.
Se secciona el epipln mayor que esta adelante del leon esplnico con Kelly, kelly tijera y se liga con seda 2/0 montada con Kelly
adson.

Los vasos cortos se secciona con kelly, kelly tijera y ligadura 2/0 sin aguja, estos vasos discurren por la curvatura mayor del estmago.
Se retira el estmago hacia la lnea medial con pinza Babcock esto permite la ligadura de los vasos.
Con la mano izquierda toma el bazo y lo tracciona hacia la herida quirrgica, luego pasa sus dedos por el borde del bazo para exponer
el ligamento pancreo esplnico.
Despus de haber movilizado por completo el bazo, se puede seccionar los vasos esplnicos.
Con tres ligaduras (en parte proximal de la esplnica y dos en la parte distal). Si hay otras ramas con la arteria principal se debe ligar
con seda 2/0 sin aguja.
Se retira la patologa, se lava, aspira y cuentan compresas.
Se sutura por planos peritoneo, msculos y fascia proliglacyin 910 0 o 1/2 35mm y piel polipropileno 3/8 1/2 24mm.
Complicaciones:
Hemorragias.
Infecciones.
TRAUMA HEPATICO
Patologas ms comunes del hgado
Tumores benignos
Hamartoma: constan de tejidos normalmente presentes en el rgano pero con una disposicin desordenada. Las lesiones varan
desde pequesimos ndulos hasta grandes tumores.
Adenoma: tumores que sangran o aumentan de tamao. Los pacientes con adenomas asintomticos deben observarse, suspenderles
los anticonceptivos y se hace seguimiento de la lesin mediante tomogramas peridicos.
Hiperplasia nodular focal: por lo general son solitarios y a menudo se encuentran cerca del borde libre del hgado. Son de color
cobrizo, casi siempre sin una cpsula y tienen una cicatriz estrellada central.
Hemangioma: No experimentan degeneracin maligna, pero deben distinguirse de una hemangiomatosis difusa. consiste en lesiones
multicntricas y difusas que se acompaan de afeccin vascular de la piel y se presentan en nios con manifestaciones clnicas en la
primera semana de vida.
Tumores malignos
Carcinoma primario: El carcinoma hepatocitico (hepatocelular) es el tipo ms comn; las clulas tumorales semejan a la clula
parenquimatosa.
Neoplasias primarias
El angiosarcoma es el sarcoma primario ms comn del hgado. Hay quienes consideran como factores etiolgicos la exposicin al
cloruro de vinilo y la inyeccin de torotrast.
El angiosarcoma se caracteriza por enfermedad breve, ictericia y coma que progresa con rapidez a la muerte.
hemangioendoteliomas infantiles: se presentan en nios menores de cinco aos de edad y se asocian con lesiones cutneas e
insuficiencia cardiaca consecutiva a fstulas arteriovenosas dentro del tumor.

Resecciones hepticas
Subsegmentaria o cua: para controlar hemorragias o para biopsias.
Segmentectomia lateral izquierda: el lbulo izquierdo.
Segmentacin medial izquierda.
Lobectoma heptica izquierda total.
Lobectoma derecha.
Lobectoma derecha ampliada.

Protocolo:
Posicin Trendelemburg invertido.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica escisin local de un tumor heptico
Se hace un incisin subcostal derecha ampliada si es pequeo y si es grande se hace incisin mercedes Benz (bilateral) con M4 H20.
Se pasa separadores de Farabeuf para visualizar la fascia, se divulsiona los msculos oblicuo mayor, menor y recto anterior del
abdomen.
Se tracciona el peritoneo visceral con Kelly, se secciona con tijera de Metzembaum.
Se lava cavidad con solucin salina tibia y se aspira cavidad con cnula o gasas.
Se inspecciona el hgado de manera bimanual.
Se define si se hace rafia o lobectoma.
LOBECTOMIA se ubica el ligamento faciforme se clampea con Rochester y se secciona con Metzembaum o electro bistur y se liga
con seda 2/0 sin aguja.
Evitar iatrogenia de la vena cava.

HEPATECTOMIA IZQUIERDA: Vasos que ligan: vena suprahepatica izquierda y Vena porta izquierda
Se seccionan las inserciones centrales , incluidos los ligamentos redondos y falciformes.
Se liga el ligamento triangular izquierdo para ubicar la vena suprahepatica y el ligamento gastrohepatico para seccionar la vena porta
izquierda y ligarla con seda 2/0.
Es til la maniobra de Pringle que es ocluir la totalidad del pedculo con Santinsky de izquierda a derecha.
No se debe realizar una diseccin excesiva del tejido, ya que este protege a las estructuras de un trauma .
Siempre debe pensarse en la presencia de una arteria heptica izquierda.
Se puede dar una hemorragia antes o despus del corte de los ligamentos del hgado, se hace compresin temporal con compresas.
RESECCION EN CUA: Cuando el tumor se encuentra cerca del margen del lbulo es fcil realizar una recepcin en cua.
Se delinea con un electro cauterio una zona de seguridad de 1cm o 2cm alrededor del tumor.
Es necesario extirpar como mnimo 1 cm de hgado normal junto con el tumor.
Se colocan puntos profundos con catgut crmico 0 35mm (catgut cromado 0 ct-1).
Se utiliza hemosttico y se puede colocar drenaje.
Si los mrgenes de la metstasis son dudosos . Se extirpa tejido heptico adicional a fin de que lo estudie el patlogo.
Se lava se aspira., se hace un conteo de compresas y se sutura por planos.
Si la lesin es pequea y profunda se sutura con Catgut crmico 0 35mm CT-1.
Si la lesin es pequea y no profunda se sutura con Catgut crmico 2/0 25mm Sh.
Si la lesin es importante (extensa y profunda) se sutura con Catgut crmico 0 de 65mm aguja BP-1 punta roma.
Si la lesin es intermedia (no tan extensa ni profunda) se sutura con Catgut crmico 0 37mm MH punta roma.
Si no se detiene la hemorragia el paciente queda empaquetado.
PANCREATODUODENECTOMIA
Extraccin quirrgica de la cabeza del pncreas, duodeno y antro del estmago y un segmento del coldoco, si est comprometida la
vescula tambin se extrae.
Indicacin: carcinoma en la cabeza del pncreas.
Protocolo:
Anestesia general.
Posicindecbito supino.
Tcnica quirrgica
Incisin supraumbilical para explorar la cavidad y decidir la viabilidad del procedimiento para hacer una laparotoma.
Se toma biopsia del hgado con aguja de Trucut y se explora el hgado si est comprometido no hay nada que hacer.
Si al explorar se encuentra metstasis en el colon transverso se debe resecar, se libera del meso, se ocluye, secciona y se hace
anastomosis termino terminal.
Se libera el duodeno con diseccin sin garra larga y tijera, acompaada de Kelly adson para ligar los vasos, se tracciona con Babcock
y se libera todas sus caras. Los vasos se ligan con seda 2/0 o 3/0 sin aguja (maniobra de kocher), se puede observar la arteria
mesentrica superior si tiene trombo causado por el tumor se hace hemicolectomia derecha y se toman decisiones.
Se libera duodeno, cabeza del pncreas y el mismo tumos, se libera de la cava inferior y la aorta entre Kelly Kelly, tijera y ligadura (el
calibre de la ligadura depende del vaso).
En caso de iatrogenia a la cava o aorta, se ocluye con Clamp de Satinsky y se pasa punto de Polipropileno 3/0 25mm o 26mm Shvascular doble aguja haciendo la rafia del vaso.
Se hace colangiografia se toma vescula con pinza Rochester y se secciona en la parte superior, se introduce sonda nelaton 6 y se
inyecta el medio de contraste y se toma la placa. Se verifica la viabilidad de la va biliar con el fin de resecar el coldoco que queda
comprometido y hacer anastomosis al yeyuno (coldoco-yeyunostomia).
Si la vescula y el conducto cstico se encuentra comprometido se hace colecistectoma y en conducto heptico comn se anastomosa
al yeyuno (heptico-yeyunostomia) se hace con Poliglactin 4/0 16mm RB-1.
Se ubica la arteria gastroduodenal se libera, ocluye, secciona y liga con Seda 2/0 y 3/0 sin aguja.
Se libera la vena porta con vascular y cstico de la cara posterior del cuello del pncreas y se tracciona la tercera porcin del duodeno
con Babcock.
La vena mesentrica superior cruza por delante de la tercera porcin del duodeno y es ms fcil identificarla.
Se libera la cara anterior de la arteria mesentrica superior que pasa por debajo del cuello del pncreas con separador de vena, se
tracciona el cuello del pncreas y se diseca la mesentrica, se debe cuidar la vena gastroepiploica derecha.
Se libera la vena gastroepiploica derecha, se ocluye, se secciona con Metzembaum y se liga con Seda 2/0 o 3/0, todo con Kelly adson.
Despus de seccionar esta vena se puede conectar fcilmente la diseccin la diseccin superior de la porta con la arteria mesentrica
en la parte inferior.
Se pasa sutura lineal cortante de 75mm y se secciona el duodeno quedando doble filas de grapas tanto proximal como distal.
Se ubica el estmago y se la libera la curvatura mayor y menos hasta al antro del estmago ocluyendo la irrigacin entre Kelly adson,
se secciona, se liga con Seda 2/0 o 3/0.

10

Se secciona el estmago con sutura lineal cortante de 75mm quedando doble filas de grapas, el nmero de disparos depende del
tamao del estmago.
Con cstico y diseccin vascular se realiza un tnel detrs del pncreas por que puede haber iatrogenia de la vena mesentrica
superior, el tnel se hace con Dren de Penrose, se tracciona y se secciona hasta el cuello del pncreas con electro, vasos del
pncreas se ligan con Seda 4/0 sin aguja.
Se separa la vena mesentrica superior, pancreatoduodenal superior que drenan a la porta, se ligan con Seda 3/0 sin aguja (la
pancreato se conoce como la vena de Becher).
Distal a la vena mesentrica se encuentra la primera rama yeyunal que se debe ligar con Seda 3/0.
Se ubica el proceso acinado del pncreas (parte del pncreas cerca de la vena mesentrica superior), se ocluye, secciona y liga.
Se encuentra nuevamente la primera rama yeyunal cuando cruza por debajo de la arteria mesentrica superior para llegar al yeyuno
proximal.
Se ubica el ligamento de Treitz (unin del duodeno con el yeyuno en el punto donde se fija a la pared abdominal) entre Rochester, se
secciona y liga con Seda 3/0.
Al traccionar al colon transverso se ubica el yeyuno se introduce sutura lineal cortante de 75mm se dispara quedando doble filas de
grapas se retira la pieza quirrgica.
Se asciende el asa yeyunal y se hace las anastomosis, se incide la cara posterior del estmago de 3 a 4cm, porque tiene doble filas
de grapas, tambin se puede hace con sutura mecnica lineal cortante de 75mm incidiendo estmago y yeyuno, se introduce la
ramas de la grapadora, se dispara se saca la sutura mecnica y se sutura los orificios por donde entraron las ramas con sutura de la
anastomosis.
Se ubica el pncreas y el conducto pancretico se introduce una sonda nelaton de 6 para verificar la permeabilidad del conducto, se
incide el yeyuno del mismo tamao del pncreas y se hace cara posterior con posterior, anterior con anterior quedando pancreatoyeyunostomia o heptico-yeyunostomia.
Se lava, aspira, se cuentan compresas y se sutura por planos.
Si el paciente a sangrado mucho se deja sistema de drenaje cerrado de que se fija por el contrario abertura con sutura de piel o
seda.
Se limpia la herida, se pone apsito y se fija con micropore.
NOTA: las anastomosis son coldoco-yeyunostomia, heptico-yeyunostomia, gastro-yeyunostomia, pancreato-yeyunostomia. La
sutura de la gastro-yeyunostomia con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
RESECCION ABDOMINOPERINEAL O DE MILLES
Reseccin del ano, el recto y parte del colon sigmoide.
Indicaciones: Reseccin de tumor maligno situado a menos de 8 cm de arriba de la lnea pectinada del ano.
Cncer colorectal
Cncer anorectal
Cncer en el sigmoide distal.

Diagnstico:
TAC
Examen fsico.
Examen rectal.
Proctoscopia: examen del recto mediante un tubo corto con luz que se llama proctoscopio.

Protocolo:
Anestesia general.
Posicin Tren de Lemburg primer tiempo y litotoma segundo tiempo.
Notas:
Existen dos tiempos quirrgicos uno abdominal y el otro peri anal.
El primero es abdominal, se debe alistar una mesa de mayo, una de reserva (general, Deaver, Valvas maleables y Balfour).
El segundo tiempo como es peri anal, se alista solo una mesa de reserva, el instrumental y los elementos son diferentes al tiempo
abdominal (2 de cada una, equipo mediano y Richardson).
Se debe cambiar guantes y blusa cuando se termina el tiempo peri anal y se pasa otra vez al tiempo abdominal, para hacer la
colostoma.
Tcnica quirrgica primer tiempo abdominal
Se realiza laparotoma.
Se explora con la mano el abdomen palpando el hgado, aorta, vasos iliacos primitivos y hemorroidales para corroborar metstasis y
se determina la extensin y la resecabilidad del tumor.
Se asla el intestino delgado con compresa y se moviliza el sigmoide.
Se toma con Babcock y se lleva a la lnea media con el fin de seccionar le peritoneo que lo fija a la pared.
Seccionar las adherencias con tijera de Metzembaum y diseccin sin garra.

11

Se toma el peritoneo en el lado izquierdo del colon para separar vasos espermticos( en el hombre) ovario (en la mujer) o urter
izquierdo hasta el fondo del saco del lado izquierdo.
Es importante ubicar el urter izquierdo sobre el reborde izquierdo hasta la vejiga porque este lado est cercano al recto sigmoide con
la probabilidad de iatrogenias.
Se secciona el peritoneo del lado derecho del sigmoide con tijera y diseccin se separa del urter derecho.
La seccin del lado derecho de la unin recto-sigmoidea se hace afuera de los vasos mesentricos inferiores y hemorroidales
superiores.
Se debe identificar el urter con Diseccin, pinza Cstica y se asla.
Visualizar los vasos iliacos con torundas semi-hmedas y Rochester.
Se observan los nervios hipogstricos superiores.
La Diseccin sigue detrs de los vasos hemorroidales superior hasta la entrada del espacio pre-sacro.
Se secciona el ligamento recto-sacro con electro punta larga o con tijera.
Con Deaver se separa el recto hacia adelante, se continua la seccin hasta nivel del coxis y all se observa las venas sacras, que se
conservan para evitar hemorragias.
Se secciona en el fondo del saco de Douglas hasta 1cm en la parte anterior de la vejiga en ovario o detrs de los urteres (en
mujer) con la valva de Deaver se retrae la vejiga o el tero y se secciona.
Las vas muestran que se debe avanzar adherido a la Fascia presacra en la parte posterior y en la prstata en la parte anterior.
Es importante que en la diseccin se deba cuidar los nervios sacros S2, S3, S4 para la continencia anal y la funcin sexual.
Se liga los vasos hemorroidales con seda 2/0 sin aguja montada en una Kelly Adson.
En general se ocluye con cstico, cstico se secciona con tijera y se liga con seda 2/0 sin aguja arriba de la clica izquierda, esto
permite crear la colostoma descendente sin tensin.
Una vez se determina que es posible liberar el tumor completo de las estructuras adyacentes se ligan con cstico, tijera y ligadura con
seda 2/0 sin aguja montada en Kelly.
Se debe ligar la arteria mesentrica justo distal al origen de la vena izquierda.
Se pasa compresa debajo del interior y grapadora lineal cortante de 60mm para seccionar y grapar en doble fila de grapa el intestino.
Se debe cortar el intestino en un punto bastante bajo para que el mun rectal quede dentro del saco y permita la sutura del peritoneo
plvico.
Se cubre el sigmoide con una gasa hmeda impregnada de solucin salina tibia y se tracciona hacia arriba.
Se cubre el extremo cerrado del intestino con una gasa y se fija con una seda 0 sin aguja.
Se acomoda el segmento distal del intestino en el sacro.
Se observa el sigmoide que se traccion hacia arriba de la pared abdominal.
Se observa el mejor sitio para seccionar el intestino y dejar una colostoma permanente.
Se secciona el sigmoide con una longitud de 5 a 8cm para que el asa no quede corta .
Se pasa sutura lineal cortante de 55 o 75mm, se entrega este segmento.
Se diseca el fondo del saco de Douglas.
Se aproxima el peritoneo plvico con el Poliglactin 2/0 de 25mm sh.
Se realiza colostoma entre el ombligo y la espina iliaca izquierda.
Como se secciono con sutura mecnica la parte proximal donde estn las grapas se secciona.
La colostoma se fija a la Fascia de la pared abdominal con poliglactin 3/0 de 22mm sh-1.
Tcnica quirrgica segundo tiempo perineal
El cirujano pasa a la posicin de litotoma con el Instrumentador y se cambian de guantes.
Se sutura el ano en bolsa de tabaco con seda 0 35mm CT-1.
Se delinea la incisin alrededor del ano con electro, se tracciona el orificio anal con Allix y se secciona el tejido subcutneo alejado
2cm del orificio anal.
Se pinza los vasos sanguneos y se ligan con seda 2/0 sin aguja para evitar prdida de sangre.
La incisin se extiende hacia atrs sobre el coxis se levanta el ano para poder cortar con mayor facilidad sus inserciones en el coxis.
Con el dedo ndice se ubica el musculo elevador en ambos lados y se secciona tan lejos como sea posible.
Se ponen Rochester curva para ligar los vasos se secciona con tijera y se liga con seda 2/0 sin aguja los mismo en el lado opuesto.
En los varones es ms fcil la Diseccin entre el recto, la uretra membranosa y la prstata.
Se palpa la zona uretral con el fin de localizar la uretra y evitar una iatrogenia de las estructuras antes mencionadas.
Se pasa separador de Richardson y se retrae hacia arriba la piel y e tejido graso del perin.
Se ubica un separador de Richardson hacia abajo del recto para cortar las inserciones restantes de los msculos elevadores del ano y
transversos con Rochester y tijera. Y se tracciona hacia abajo y atrs del ano.
Se toma el segmento intestinal que tiene la gasa se desplaza hacia atrs sobre el coxis.
Se cortan todas las inserciones restantes del recto y se hala la pieza de patologa.
Se ponen compresas para hacer hemostasia.
Se realiza el conteo de compresas abdominal y perineal.
Con Poliglactin 1 35mm ct-1 se aproximan los bordes seccionados de los msculos elevadores del ano del lado derecho e
izquierdo.

12

Se ubica un Hemovac de en el espacio presacra y se hace incisin por contra abertura se sutura y la piel con polipropileno 0
35mm ct-1.
Se devuelve al rea abdominal, se lava se aspira , se sutura por planos.
Fascia, musculo, grasa y piel.
Se ubica curacion y se fija con micropore.
QUISTE PILONIDAL O SACRO
Consiste en la extraccin quirrgica de un quiste causado por un defecto congnito que permite el atrapamiento de tejido epitelial por
debajo de la piel ubicado en la regin del coxis y sacro.
Indicaciones
Infeccin.
Fistula.
Protocolo:
Anestesia general o regional.
Posicin decbito ventral o prono con los glteos separados por tela adhesiva.
Tcnica quirrgica
Se procede a pasar la sonda de nelatn por el trayecto fistuloso.
Con una jeringa de 10cc y azul de metileno.
Se incide en forma elptica el trayecto fistuloso con M3 H15 o M3 H10, se profundiza la incisin con electro bistur hasta el plano
subcutneo.
Con ayuda de pinzas Allix se tracciona el tejido seccionado para seguir la diseccin hasta exponer el sacro y resecar el quiste.
Los vasos sangrantes se controlan con el electro
Si el sacro est comprometido se curetea.
Se deja que cierre por segunda intencin o se sutura con Polipropileno 0 35 mm Ct-1.
Se deja apsito compresivo.
FISTULA ANAL
Comunicacin del ano al perine, de rgano a rgano. Es la comunicacin del ano al exterior , se puede presentar absesos y
secreciones.

Causas:
Colitis granulomatosa.
Cncer.
Cuerpos extraos.
Enfermedades sistmicas, que debilitan la pared y hace comunicaciones.

Sntomas:
Prurito y exudado purulento.
Hipersensibilidad en la zona.
Enrojecimiento.
Protocolo:
Posicin decbito prono.
Anestesia general, peridural o raqudea.
Tcnica Quirrgica:
Cuando el paciente este en posicin se realiza asepsia y se separan los glteos con esparadrapo.
Se observa ubicacin de la fistula.
Se pasa especulo anal lubricado con xilocaina jalea, se abre el especulo y se introduce mecha para evitar salida de materia fecal.
Se saca el especulo.
Se pasa sonda nelaton con jeringa impregnada de solucin salina y azul de metileno, se inyecta para identificar el trayecto fistuloso.
Se incide en forma elptica el trayecto fistuloso con M3 H15. La cantidad de tejido resecado depende hasta donde marca el azul de
metileno, la seccin de tejido se puede terminar con Metzembaum y diseccin.
Se revisa hemostasia, se introduce el anoscopio y se retira mecha.
Se puede suturar con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1 o se deja que cierre por segunda intencin.
Se coloca apsito y se fija con micropore.

HERNIA UMBILICAL
Defecto de la pared abdominal congnito o adquirido, donde hay ruptura de msculos y las asas intestinales protruyen.

13

Saco herniario:
Boca, cuello, cuerpo, fondo.
Arteria epigstrica.

Causas:
Malformaciones en el cierre del conducto nfalo-mesentrico.
Fallas en la conformacin de la cicatriz umbilical.
Diastasis abdominal.
Presin intra abdominal (Estreimiento crnico, tos crnica, fibrosis qustica, agrandamiento de la prstata, esfuerzo para orinar,
sobrepeso, levantar objetos pesados, Criptorquidia)

Diagnstico:
Examen fsico.
Ecografa.
Herniopastia o Herniorrafia umbilical: es el procedimiento quirrgico de eleccin para la reparacin de la hernia umbilical.
Indicaciones: Hernias que no cierran a los 5 aos.
Protocolo:
Posicin Decubito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Se realiza incisin en media luna infraumbilical con M3 H10 hasta los mrgenes mediales de los msculos rectos del abdomen.
Se realiza hemostasia con el Electrobistur.
Se toma los bordes de la incisin con Allix y se tracciona.
Con tijera de Metzembaum cortas y Diseccin sin garra, se libera el saco herniario hasta llegar al anillo herniario.
Con pinza Kelly se tracciona el saco herniario y con tijera de Metzembaum se abre el saco herniario y se revisa el contenido con
Diseccin sin garra.
Si no hay necrosis se regresa el contenido a cavidad y si hay tejido u rganos comprometidos se realiza el procedimiento que se
requiera. Reseccin intestinal u omentectomia parcial.
Si no hay rganos comprometidos, se pasa un punto en la base del saco herniario con la misma sutura que se va a utilizar para la
correccin del defecto.
Se reseca el tejido sobrante del saco herniario y se procede a corregir el defecto.
Se corrige el defecto, se sutura peritoneo y aponeurosis en una sola capa con polister 0 25mm Ct-2.
Si hay dificultad para pasar los puntos, se debe tener listos los separadores de Farabeauf.
Se fija el ombligo a la piel por debajo con Polyester 0 26mm CT2.
Se sutura la piel, con Polipropileno 3/0 3/8 24mm (SC-24).
Se deja una torunda en el ombligo para que de forma a este.
En algunos pacientes se debe utilizar mayas para correccin del defecto.

Complicaciones:
Hematoma.
Infeccin.
Recidiva.
EVENTRORRAFIA
La protrusin (entra la fascia y la piel) o eventracin (rganos fuera de la piel) de las vsceras abdominales por un orificio de la pared
abdominal debilitada.
Causas:
Desgarro tisular en los sitios de las suturas.
Dehiscencia de la sutura.
Perdida de presin del nudo del material de sutura.

Tcnica quirrgica
Con pinzas Allix se tracciona la cicatriz y se incide con M4 H20.
Con electro bistur se secciona el tejido celular subcutneo, y se hace hemostasia en los vasos sangrantes.
Con pinzas Allis se traccionan los bordes sanos de la fascia.
Secciona o libera por debajo de la fascia con tijera de Metzembaum, con el objetivo de acercar sus bordes sanos de la fascia.

14

Se hace presin hacia abajo con una compresa y una valva maleable ancha para evitar una iatrogenia de rganos y vasos.
El cirujano ubica la malla sobre el defecto y lo corta a la medida, dejando 2cms de margen en el anclaje.
Con la tijera de mayo se hacen las modificaciones necesarias segn el paciente.
Se fijan los bordes de la malla a la fascia con Polipropileno 0 36.4mmCt-1 se sutura de arriba hacia abajo.
Se hace hemostasia y si hay mucho tejido sobrante se secciona con M4 H20 o con electrobistur.
Se pasa hemovac por contraabertura a la piel y se fija con seda 2/0 60mm ks aguja recta.
Se lava con solucin salina, se aspira y se cuentan compresas.
Se sutura la piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm Ps2 o Sc24.
Se deja curacin con compresas y apsitos.
HERNIA INGUINAL
Es la hernia que protruye atreves del trayecto inguinal por una debilidad de la pared.

Trayecto inguinal:
Hombre: Ocupado por el cordn espermtico.
Mujer: Ocupado por el ligamento redondo.
Pared anterior: aponeurosis del musculo oblicuo mayor del abdomen.
Pared Posterior: la fascias transversalis que por all circulan los vasos epigstricos. El borde inferior de la pared posterior se llama la
cintilla iliopubina de Thompson.
Borde inferior: Constituido por el ligamento inguinal es un repliegue de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Borde superior: Formado por fibras musculares del oblicuo menor y del transverso del abdomen, est el nervio abdominogenital
mayor.
Anillo profundo: Orificio por donde sale el cordn espermtico de la cavidad abdominal limitada por dentro con los vasos epigstricos y
rodeados por las fascias transversalis.
Anillo superficial: Se ubica por dentro y por encima de la espina del pubis delimitado por el pilar interno y externo y las fibras que
dependen del oblicuo mayor.

Tipos de hernias:
Directa o extrafunicular: Se debe a la debilidad de la pared abdominal va por dentro de los vasos y por fuera del cordn espermtico.
Indirecta o infraumbilical: Se ubica por fuera del vaso epigstrico y por dentro del cordn espermtico. Se necesita abrir el saco
herniario.
Hernia mixta: Puede darse simultneamente una hernia directa o indirecta por lo que se denomina hernia mixta o en pantaln.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica hernia inguinal indirecta


Se incide con M3 H15 la piel y se secciona el tejido graso con el electro. Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor.
Se observa el nervio abdominogenital mayor y menor.
Para evitar iatrogenia se puede ubicar un separador autoesttico tipo Gelpi o Weitlaner.
Ubica y tracciona el cordn espermtico con la ayuda de una Babcock y lo libera con tijera Metzembaum y diseccin.
Luego tracciona con un dren de pen rose y repara con Kelly recta aislando el cordn.
Se observa la pared posterior, la cintilla ilianopubiana de Thomson, los vasos epigstricos y se determina qu tipo de hernia es:
Indirecta, directa o mixta.
Con M3 H15 se incide la envoltura del cordn espermtico y diseccin sin garra.
Algunos cirujanos hacen cremasterectomia, si se hace los vasos se ligan con seda 3/0 sin aguja.
Se observa el lipoma herniario este est al lado del saco herniario, se tracciona con Backock se libera con tijera Metzembaum.
Se ubica una pinza Kelly en la base; se secciona con tijera Metzembaum y se liga con seda 2/0 sin aguja.
Se tracciona el saco herniario con una pinza Kelly y se libera el cordn espermtico de posibles adherencia hasta llegar a la base el
anillo herniario.
Tracciona el saco herniario con 2 pinzas Kelly. Se incide con bistur y se observa contenido.
Si las vsceras estn necrticas se hace reseccin intestinal del segmento y se hace anastomosis. Si es el epipln se ocluye en la
base con pinza Kelly, se secciona con tijera y se liga con seda 2/0.
Si el contenido esta normal se introduce a la cavidad. Se ocluye la base del saco con un punto de transfixin con Poliester 0 circulo
de 35 mm CT-2, se secciona el contenido del saco con tijera Metzembaum.
Efectuada la recesin del saco, se traccionan los bordes del oblicuo mayor con Farabeuf para desplazar el cordn espermtico en
sentido ceflico.
Se pasan puntos con polister 0 circulo de 35mm CT-2.
Deja un pequeo orificio para el paso del cordn. No debe quedar a tensin.

15

Los puntos son en U incluyen: Arriba fascia transversal, musculo oblicuo mayor, borde interno, aponeurosis del oblicuo mayor hasta la
arcada inguinal.
Segundo Plano sutura con la misma de la fascia y el musculo oblicuo mayor.
Se revisa hemostasia, lava, aspira, cuenta compresa y sutura por planos.
Tcnica quirrgica hernia directa
Se incide con M3 H15 la piel y se secciona el tejido graso con el electro. Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor.
Se observa el nervio abdominogenital mayor y menor. Para evitar iatrogenia se puede ubicar un separador autoesttico tipo Gelpi o
Weitlaner.
Ubica y tracciona el cordn espermtico con la ayuda de una Babcock y lo libera con tijera y diseccin.
Repara cordn espermtico, identifica la arteria epigstrica por dentro de ella.
Evidencia el saco herniario, libera del anillo con tijera y se invagina o se abre. Si son pequeos se invaginan si es grande se abre. Los
sacos directos cubiertos fascia transversalis se hace la misma maniobra.
Algunos cirujanos prefieren unir la fascia transversalis con Polister.
Toma porcin aponeurtica, musculo transverso, cintilla Ilopubiana de Thompson con la misma sutura.
Un punto se pasa a nivel del orificio profundo para estrecharlo y da paso al cordn. Pasa puntos separados y se anuda uno por uno
hasta el final.
El ltimo punto se coloca sobre la espina del pubis tomando el periostio. El cirujano corrobora con el dedo ndice.
Se revisa hemostasia.
Se lava, aspira, cuentan compresas, aproxima musculo oblicuo mayor, sutura piel.
NOTA: Algunos afrontan fascia Camper, Scamper y tejido graso.
MASTECTOMIA SIMPLE
Extraccin quirrgica de una o ambos senos totalmente, sin linfadenectomia.
Indicaciones
Cncer de mam: ductal o lobulillar.
Diagnostico
Biopsia de mam: aguja de Trucut o Silverman, incisionales (retirar parte de la masa) o exicionales (retirar toda la masa).
Protocolo
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Incisiones
Halsted: es en forma de elipse vertical, deformante no permite reconstruccin.
Deaver modificada: Es una incisin oblicua-vertical, igual que la incisin de Halsted pero modificada para q tenga forma oblicua.
Meyer: No tiene especial ventaja y ocasiona cicatrices muy visibles para los normales vestidos.
Orr u oblicua subaxilar: Es mucho ms ventajosa, proporciona una cicatriz ms fcil de ocultar aunque todava es visible. Es
recomendada para una reconstruccin plstica mamaria.
Stewar o Finochietto: Esta incisin no sobrepasa por su parte externa la lnea axilar posterior y queda algunos centmetros por debajo
de la cavidad.

Tcnica quirrgica
Se realiza incisin en la piel M4 H20.
Se ligan los vasos sangrantes con Seda 3/0 o electrobisturi.
Se pasan separadores de Farabeuf para visualizar tejido mamario.
Se hace la diseccin por la parte caudal de la incisin, disecando la grasa subcutnea.
Se ligan las arterias mamarias con Seda 2/0 o 3/0 de acuerdo al calibre del vaso.
Se contina en direccin craneal con la diseccin sin garra y electro separando las glndulas mamarias del musculo pectoral mayor.
Se eleva el tejido glandular ya resecado con pinzas Lahey o Allix, efectuando traccin en las distintas direcciones con el fin de exponer
el plano de diseccin para liberarla totalmente.
Las arterias torcicas internas, se disecan, se ligan y se seccionan o se cauterizan, los tumores grandes pueden estar provistos de su
propio riego sanguneo, con lo que la diseccin debe ser muy meticulosa.
Cuando se ha completado la diseccin y se han extirpado las mamas, se comprueba si queda tejido mamario en la herida, y si es as
debe extraerse.
Durante la intervencin, es conveniente irrigar la zona con soluciones hidroelectrolticas atemperadas (Ringer lactato, suero fisiolgico,
etc.), para evitar la desecacin de los tejidos y facilitar la eliminacin de posibles clulas tumorales exfoliadas.
Antes de pasar el Hemovack se debe hacer una hemostasia importante
Se sutura TCS Poliglactin 3/0 22mm Sh-1 y piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24.

16

Sntesis tcnica quirrgica


Se demarca con azul de metileno dejando 2 cm de tejido de sano.
Se incide con M4 H20 y se realiza hemostasia.
Se hace separacin de tejidos y diseccin en forma caudal con electro y compresa y los vasos mamarios se ligan con Seda 2/0 o 3/0.
Se comienza hacer diseccin ceflica, los colgajos se traccionan con Lahey y el cuello con Adde.
Se ligan las arterias torcicas internas con Seda 2/0 o 3/0 si el tumor es muy grande.
Si se considera afectado se manda a patologa.
Se comprueba el tejido, se irriga con solucin salina tibia.
Se realiza hemostasia y se coloca Hemovack.
Se hace cierre de espacios muertos y tejidos por planos.
TUMORECTOMIA
Extirpacin quirrgica de un tumor benigno de la mama.
Indicaciones: tumor o neoplasia benigno.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
El abordaje se realiza dependiendo donde est ubicado el tumor.
Se incide M3 H15.
Se traccionan los colgajos con pinzas Allix.
Se deja 3cm de tejido alrededor de la patologa con bistur y tijera de Metzembaum.
Se pasa separador de Farabeuf para visualizar mejor el tumor y se palpa.
Es fundamental retirar el tumor con un margen de seguridad de 2-3 cm de tejido sano.
Se tracciona y se libera con electro completamente.
Se lava, se aspira y se cuentan compresas.
Se sutura TCS con poliglactin 3/0 circulo de 22 mm Sh-1 y piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24.
CUADRANTECTOMIA
Extirpacin quirrgica de un cuadrante de la mama donde est ubicado el tumor.

Cuadrante de la mama:
Superior derecha.
Inferior derecha.
Superior izquierda.
Inferior izquierda.
Cola de Spence.
Indicaciones: Tumores mamarios pequeos no ms grandes de 2 o 3 cm.

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Se realiza la incisin M3 H15 en el cuadrante y se realiza hemostasia.
Se pasa separador de Farabeauf para mayor visualizacin.
Se tracciona el colgajo con Allix.
Se libera completamente el cuadrante con electro y diseccin.
Se lava, aspira y se pasa un Hemovack de y se fija con seda 2/0 3/8 26mm sc-25.
Se sutura TCS con Poliglactin 3/0 22mm SH-1 y pinza de diseccin sin garra, se sutura piel con Polipropineno 3/0 3/8 24mm SC-24
o PS-1.
GINECOMASTIA
Proliferacin benigna del tejido glandular mamario en el hombre, y clnicamente por la presencia de una masa duro elstica palpable
en forma circunferencial y concntrica con el pezn.
Proceso quirrgico de reduccin de la mama en el hombre debido a un crecimiento anormal de esta.

17

Clasificacin:
Grado I: Aumento leve de la mama sin exceso de piel.
Grado II: Aumento moderado de la mama con o sin exceso de piel.
Grado III: Aumento excepcional de la mama con exceso de piel.
Diagnstico:
Exmenes manuales.
Biopsias.
Exmenes de laboratorio (funcin anormal).

Indicaciones:
Pacientes que han sufrido de obesidad.
Envejecimiento.
Exposicin a las hormonas estrgenos.
Deficiencia de testosterona.

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Demarcar el sitio de la incisin con azul de metileno.
Se incide subareolar con M3 H15.
Se hace hemostasia con electro bistur.
Se inicia la diseccin del tejido mamario con tijeras de Metzembaum, Diseccin Adson sin garra.
Se hace la diseccin hasta el final de la base de la mama.
Se ocluyen con Kelly Adson y se seccionan con tijera.
Se pone un punto de transfixin con Poliglactin 3/0 1/2 22 mm Sh-1.
Se hace hemostasia.
Se lava, aspira y sutura piel con Polipropileno 4/o 3/8 19 mm Sc-24.
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
Extirpacin quirrgica de la mama con los ganglios linfticos axilares (linfadenectomia), no se toca el musculo pectoral.

Lmites de extirpacin:
Interna: esternn.
Superior: clavcula.
Inferior: musculo abdominal anterior.
Externa: musculo dorsal ancho.
El tejido mamario se extiende ms all de los lmites de la mama y llega hasta la piel siguiendo los ligamentos de Cooper.
La extirpacin cutnea debe adecuarse a la localizacin del tumor, as como a la extirpacin de la areola y pezn, usando un margen
mnimo de piel de 4 cm a cada lado del tumor.
Se debe resecar la grasa interpectoral que contiene una serie de ganglios llamados plexo de Rotter, que son causantes de recidivas
locales que muchas veces son difciles de controlar.

Ganglios linfticos:
Nivel 1: ubicado bajo el borde del pectoral menor.
Nivel 2: ubicado debajo del pectoral mayor.
Nivel 3: subclavicular.
Indicaciones:
Crecimiento desenfrenado de clulas malignas en el tejido mamario.
Neoplasias malignas.
Protocolo:
Posicin decbito supino con elevacin del rea quirrgica.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Con azul de metileno y un aplicador se marca la incisin y la extensin de los colgajos cutneos.
Con M4 H20 se incide la piel y el tejido graso.

18

El colgajo superior se traiciona con pinzas Hadder para liberar la mama hasta el musculo dorsal ancho.
Los vasos perforantes se clampean se seccionan y se ligan con seda 2/0 o 3/0 sin aguja.
Una vez liberado el colgajo superior se hace el mismo proceso en el colgajo inferior de la mama con bistur y tijeras o electro.
Luego se libera hasta la aponeurosis profunda del musculo pectoral mayor.
El colgajo cutneo se traiciona con suavidad para evitar comprometer la irrigacin y provocar isquemia o desgarro de los bordes.
Se pasa separadores de Richardson medianos sobre el borde de la incisin a nivel de la axila para exponer la vena axilar durante la
diseccin.
Se ubica las tributarias con diseccin vascular y pinza Cstico; estas son ocluidas, seccionadas y ligadas con seda 3/0 sin aguja.
Si desea hacer vaciamiento del nivel III debe seccionar el pectoral mayor con electro.
Al separar el musculo pectoral mayor con Richardson queda expuesto los tejidos axilares.
Existen dos formas para realizar la linfadenectomia.
Primera forma es cuando se llega al orificio axilar se traccionan los ganglios con diseccin vascular, se libera y ocluye la base con
Cstico, se seccionan por encima de la pinza con Metzembaum y se liga con Seda 2/0 o 3/0.
Segunda forma es traccionando el ganglio con Babcock, se libera con Cstico, se secciona por encima de la pinza con tijera y se liga
con Seda 2/0 o 3/0 sin aguja.
Los ganglios retirados se colocan en frasco de patologa con alcohol al 90%.
Se ligan los vasos encontrados con Seda o Poliglactin 2/0 o 3/0.
La pieza se libera de la pared torcica y de los msculos; con seda 2/0 sin aguja se marca el vrtice de la diseccin axilar para que el
patlogo la identifique.
Se pasa solucin salina, se lava se aspira y se secan con compresas
Se pasa Hemovack de y se exterioriza por contraventura.
Se sutura la grasa, con poliglactin 3/0 de 22 mm (sh-1).
Se sutura piel con polipropileno 3/0 3/8 de 24 mm (sc-24).

Complicaciones:
Iatrogenia de la arteria o vena axilar o nervio torcico.
Recidiva.
TIROIDECTOMIA
Extraccin quirrgica parcial o total de la glndula tiroides.

Indicaciones:
Funcin tiroidea aumentada (hipertiroidismo).
Cncer.
Agrandamiento de la tiroides (bocio).
Razones estticas.
Por aumento del tamao del tiroides y este hace presin en la trquea.
Tiroiditis.
Protocolo:
Anestesia general.
Posicin decbito supino con hiperextensin del cuello.

Tcnica quirrgica
Con seda 2/0 se demarca la incisin transversal
Con M3 H15 se incide la piel, tejido celular subcutneo y musculo.
Si hay vasos que sangran, se ocluyen con pinzas hemostticas rectas y se ligan o con electro bistur.
Con Allix o Lahey, se toman los bordes de la piel para poder empezar a disecar los colgajos.
Con pinzas mosquitos y electro se hace hemostasia.
Con el bistur, electro o diseccin roma se van disecando los colgajos; primero se diseca el colgajo superior, hasta el cartlago
tiroides, luego el inferior hasta el borde de la escotadura esternal.
Como el cuello es tan vascularizado se debe hacer continuamente hemostasia.
Con seda 2/0 se fijan los colgajos o se pasa cualquier separador auto esttico.
Si el tamao de la tiroides es muy grande, para poder luxar hacia el exterior la tiroides se debe seccionar los msculos pres tiroideos.
Con el mango de bistur se hace diseccin roma, si la vena yugular es muy grande y est sobre la tiroides se puede ligar con Cstico,
se hace triple pinzamiento se secciona con tijera de Metzembaum y con seda 2/0 montada en Kelly adson se liga.
Con pinza kelly se toman los bordes de la fascia de los msculos en la lnea media y con tijera o bistur se incide longitudinalmente.
Con kelly se toman los vasos que van de los msculos a la tiroides para luego seccionarlos y ligarlos con seda 3/0.
Los separadores Richardson se colocan en la parte superior externa, con Cstico se diseca la arteria superior tiroidea, con tijera se
secciona y con seda 2/0 montada en kelly Adson una por cada pinza colocada.
Con diseccin sin garra y Cstico se desprende la tiroides de la laringe.

19

Se baja un poco el separador para continuar la diseccin hacia abajo y buscar la tiroides media, con dos pinzas Cstico o Kelly curva
se secciona y se liga con seda 2/0 montada en Kelly Adson.
Con pinza kelly adson, Cstico y diseccin sin garra se busca el nervio larngeo recurrente para evitar lesionarlo si hay que hacer
ligaduras cerca del nervio, se pasa seda 4/0 sin aguja.
Se baja un poco el separador para continuar la diseccin hacia abajo y buscar la tiroides baja, se diseca la arteria tiroides superior, se
toma con pinza Cstico y se secciona con Metzembaum y se liga con seda 2/0 montada en kelly adson.
Con Kelly se toma el resto de los vasos menores se secciona con Metzembaum y se liga con seda 3/0 esto se hace para completar la
diseccin del lbulo, solo queda por el istmo de la tiroides.
A medida que el cirujano va seccionando el istmo con el bistur se colocan mosquito.
Se pasa Catgut cromado 3/0 para ir colocando en la medida que se van retirando las mosquitos, si an queda sangrando con pinza
mosquito nuevamente y se liga con seda 3/0.
Si es TIROIDECTOMIA TOTAL se realizan las mismas etapas para extirpar el otro lbulo y se secciona el istmo.
Se lava con solucin salina tibia, se hace hemostasia exhaustiva y se retiran las gasas.
Se pasa el dren en cigarrillo o Hemovack 3/16 , se deja por el contrario abertura o por la misma incisin.
Recuento de gasas y compresas y cierra por planos.
Con Catgut cromado se sutura el musculo, la fascia de los msculos pre tiroideos y el musculo cutneo.
Se sutura la piel con polipropileno 3/0 3/8 24 mm, se coloca micropore en cruz.

Complicaciones:
Infeccin
Sangrado
Cicatrizacin
Cambios en la voz debido a daos en los nervios que van a la caja de la voz.
Dao a la glndula paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio
Crisis tirotxica (incremento excesivo y repentino de la produccin de hormona tiroidea en cantidades txicas).
TORACOSTOMIA
Procedimiento quirrgico en el cual se le coloca al paciente uno o varios tubos en la cavidad torcica, con el fin de drenar colecciones
anormales de cualquier tipo y restablecer la fisiologa normal de los pulmones.

Indicaciones:
Neumotorax: presencia de aire entre la pleura visceral y la parietal.
Hemotorax: presencia de sangre en la cavidad pleural.
Hemoneumotorax: Presencia de aire y sangre en el espacio pleural.
Piotorax: acumulacin de pus en la cavidad pleural.
Protocolo:
Posicin Semifowler.
Anestesia local.
Tcnica quirrgica
Se infiltra el anestsico local.
Se incide la piel M4 H20 a la altura del quinto espacio intercostal con una amplitud que permita el paso del tubo de trax.
Se contina la incisin incluyendo los msculos intercostales internos y externos.
Se explora el espacio pleural con el dedo ndice.
Se pinza el tubo de trax con dos Rochester (una en el extremo del tubo y otra unos 15 cm ms arriba).
La Rochester que se encuentra en el extremo del tubo servir para ir guiando el mismo cuando se inserta en la cavidad torcica.
La otra pinza Rochester se va soltando suavemente para permitir que se desocupe la cavidad pleural.
Con Seda 2/0 60mm aguja recta Ks o Seda 2/0 3/8 26mm Sc-26 se fija el tubo.
Se conecta el tubo de trax al sistema de drenaje disponible.
El sistema de drenaje debe estar lleno con solucin salina de acuerdo al tipo que sea, es decir si es el de dos frascos, se llena con 20
cm de solucin salina para que haga efecto negativo y aspire el contenido de la cavidad pleural.
Si es un Pleuro-vac tambin se llenan sus dos reservorios 20cms y 2cms, uno para hacer la presin negativa y el otro para la succin.
Se coloca el apsito parcialmente cortadas alrededor del tubo y se fijan con micropore.

Complicaciones:
Lesin del pulmn o corazn.
Lesin del diafragma.
Lesin de los vasos y nervios intercostales.
Lesin del nervio torcico largo.
Edema por re expansin pulmonar.

20

Infeccin.
Hemorragia.
TORACOTOMIA
Consiste en la incisin quirrgica de la pared torcica con el objetivo de abordar los rganos del trax, especialmente los pulmones, el
corazn y la aorta.
Indicaciones:
Se usa en procedimientos como lobectomas, biopsias y neumonectomia.
Abordar el corazn en caso de urgencia.
Clasificacin:
Puras: No sobrepasan los lmites del trax.
Ampliadas: Son las que superan el lmite del trax.
Protocolo:
Posicin decbito dorsal.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Con M4 H20 se hace incisin entre la mitad del omoplato y la columna.
Pasando a 4 cm de la puntos de la escapula.
Se sigue hacia adelante hacia la lnea axilar anterior pasando 5cm por debajo de la tetilla del hombre o el borde submamario en la
mujer.
Se hace hemostasia con electro y Kelly curva.
El primer plano muscular se incide el dorsal ancho por delante y el trapecio por detrs.
Con electro se hace hemostasia a los vasos que ms sangran se encuentran en la lnea media o en la aponeurosis los vasos se deben
coagular o ligar con seda 3/0.
Con el electro se secciona el trapecio en toda su extensin.
El segundo plano muscular compuesto por el serrato por delante y el romboide por detrs.
Entre los dos hay un pliegue vascular importante que se debe coagular o ligar.
Con tijeras de Metzembaum se abre la fascia entre el serrato y el romboides.
Se pasa el separador de escapula para elevar estos msculos.
Llegando lo ms arriba posible.
Se secciona el serrato mayor siguiendo la costilla elegida.
Se seccionan los msculos con electro.
Se hace hemostasia.
El plano intercostal se puede abordar de diferentes maneras: a travs del espacio intercostal o desperistizando el borde superior de la
costilla con elevador de Maxon Alexander pasando el elevador de Doyen y poniendo separador de Finochietto para abordar toda la
cavidad torcica o resecando la costilla, se diseca el periostio con Maxon Alexander, se pasa elevador de Doyen para separar las
costillas de la pleura parietal, la costilla se toma con pinzas de campo y se secciona con el Costotomo.
Se regularizan los bordes con gubia o lima de Putty.
Se pasa separador de Finochietto.
Se realiza el procedimiento quirrgico que se requiere.
Una vez culminado se pasa tubos o tubo a trax 28, 30, 32, y se sacan por contrabertura.
Fijndolo a la piel con Seda 2/0 3/8 de 26 mm, se ponen 4 a 8 puntos percostales con Poliglactin 1 36.4 mm (CT-1) y se dejan
reparados con pinzas kelly.
Se pasa el aproximador costal y se anclan a las costillas separada previamente por el finochieto y
se anudan los puntos que se dejaron anteriormente.
Se sutura el romboide y el serrato con la misma sutura.
Luego el trapecio y el dorsal con la misma sutura Poliglactin 910 0 o 1 circulo de 36.4 mm (CT-1)
Luego la grasa y la piel y se conecta el tubo a trax.
TORACOTOMIA ANTEROLATERAL
Indicaciones:
Eleccin para tratamiento de las heridas del corazn tanto del lado izquierdo como derecho.
Resecciones pulmonares.
Protocolo:
Posicin decbito dorsal.
Anestesia general.

21

Tcnica quirrgica
Con M4 H20 se hace incisin submamaria en la mujer y un poca ms alta en el hombre.
Al comienzo en la lnea mediotorxica anterior, hasta la lnea medio axilar o un poca ms atrs.
Se incide piel y grasa con electro bistur.
Con electro se secciona el pectoral mayor y fibras inferiores del pectoral menor.
Segn la extensin de la incisin se podra seccionar fibras del serrato anterior.
Se encuentran los vasos mamarios internos, y se ligan con seda 3/0 sin aguja.
Con electro se incide la pleura parietal, y se ingresa al cuarto espacio intercostal.
Si el espacio fuera insuficiente se podra resecar dos o tres centmetros del cartlago de la costilla superior, con mango 4 hoja 20.
Se realiza la ciruga y se procede al cierre.
Se dejan tubos de toracotoma por contrabertura.
Se ponen los tubos a trax y se conectan a pleurovack o trampa.
Se aplican 3 o 4 puntos per costales con poliglactin 0 o 1 de 36.4 mm (CT-1).
Se sutura el pectoral y las fibras del serrato.
Se sutura la piel con polipropileno 3/0 3/8 24mm(SC-24).
DECORTICACIN PULMONAR
Procedimiento quirrgico que consiste en la reseccin de la pleura engrosada que no permite la expansin normal de los pulmones
debido a procesos inflamatorios e infecciosos.
Indicaciones:
Pleuritis es la inflamacin de la membrana pleural.
Derrames pleurales.
Derrames relacionados con tuberculosis.
Protocolo:
Posicin decbito dorsal o lateral.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica
Se realiza una incisin en el quinto espacio intercostal con M4 H20, toracotoma.
Se hace hemostasia con electro.
Se pasan separadores de Farabeuf para separar el tejido graso.
Se inciden los msculos: romboides, serrato, trapecio, pectoral y dorsal.
Se seccionan las adherencias por debajo de la pleura parietal y visceral con instrumental cortante.
Si se hace reseccin de la costilla se incide con electro el periostio de la costilla.
Con desperiostizador de Alexander se desperiostiza la costilla.
Con el elevador de doyen se levanta la costilla.
Con el Costotomo se secciona la costilla.
Con la gubia se regularizan los bordes o con una raspa de Putty.
Se coloca el separador de Finoquieto.
Cuando se llega a la cavidad pleural se seccionan las adherencias
Se pasa una torunda grande, montada en Rochester recta semi hmeda.
Se toma el pulmn con pinzas Duval.
Se le retira la pleura visceral del pulmn tomando la pleura con diseccin vascular y con una torunda montada en Rochester se libera
haciendo diseccin roma.
Otra forma es hacerlo con solucin salina tibia y una gasa en forma roma.
Se revisa hemostasia.
Se hace conteo de compresas, gasas y se realiza el cierre de la toracotoma.
Se coloca el tubo a trax que se deja por contrabertura y se fija con Seda 2/0 60mm recta Ks o Seda 2/0 3/8 26 mm Sc-26.
Se sutura los espacios intercostales con 4 o 5 puntos.
Se dejar reparado con sutura, para al final pasar el aproximador costal abierto, luego se anudan los puntos.
Se sutura musculo y fascia con Poliglactin 0 o 1 35 mm Ct-1 y piel con Polipropileno 3/0, 3/8, 24mm Sc-24.
TRAQUEOSTOMIA
Procedimiento quirrgico en el cual se hace una incisin en la trquea con el fin de crear una va rea permeable permitiendo la
introduccin de un tubo de traqueostomia que van desde 6.0, 6.5..9.5 (hombre 7, 7.5 y mujer 6, 6.5)
Indicaciones:
Obstruccin de va rea.

22

Edema local.
Tumor o malformaciones en la trquea.
Cuerpos extraos.
Ingesta de venenos.
Intubaciones prolongadas para evitar infecciones como neumona.
Neumonas a repeticin.
Insuficiencia respiratoria crnica.
Perdida de segmentos de trquea.
Protocolo:
Anestesia general, si viene de UCI no.
Posicin decbito supino con hiperextensin del cuello.
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin en forma transversal a unos centmetros de la escotadura supra esternal, va desde el cartlago tiroides hasta la
escotadura vertical; desde el punto medio de la escotadura y el cartlago tiroides.
Se identifica el cartlago cricoides entre separadores de Farabeuf y se incide la trquea en sentido vertical entre el 3 y 4 anillo.
El instrumentador prueba el tubo y el baln, lo lubrica con xilocaina jalea y se pasa.
Se introduce el tubo de traqueostomia y se insufla el baln;a medida que se introduce el tubo el anestesilogo retira el tubo
orotrqueal.
El anestesilogo da soporte ventilatorio estabilizando al paciente.
Se pasan las cintas a travs del tubo y se fijan a la cara posterior del cuello.
Se afronta la piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm.
Algunos pacientes se las pasa una gasa vaselinada por debajo del tubo para evitar laceraciones de la piel.
La traqueostomia puede ser temporal o permanente.
LOBECTOMIA
Es la reseccin quirrgica de cualquiera de los lbulos del pulmn.

Indicaciones:
Cncer de pulmn.
Necrosis del tejido pulmonar.
Sepsis pulmonar.
Trauma pulmonar.

Protocolo:
Posicin decbito lateral derecho o izquierdo.
Anestesia general.
Entubacin selectiva solo en el pulmn sano y el otro esttico.

Tcnica quirrgica lobectoma superior derecha


Se realiza una incisin de toracotoma o lumbotomia a nivel de la quinta costilla con M4 H20 y con Kelly y electro se hace hemostasia.
Se pasa el separador de finochieto para tener una mejor exposicin del campo quirrgico.
Se reclina el pulmn izquierdo hacia atrs y con tijera de Metzembaum se secciona la pleura por delante las estructuras del hilio.
Con diseccin vascular se expone la arteria pulmonar y la vena superior derecha.
Se ubica la rama apical de la arteria pulmonar, se ocluye con cstico se secciona con tijera y se liga con seda 3/0 o 4/0 montada en
Kelly Adson.
Se ubica la tributaria apical de la vena pulmonar superior, se ocluye con Kelly Adson o cstico, se secciona con tijera y se liga con seda
3/0 o 4/0 montada en Kelly Adson.
El mismo procedimiento se hace en la tributaria anterior.
Con Pinza Duval se separa los lbulos medio e inferior y con tijera de Metzembaum se secciona la pleura visceral.
Se observa la arteria pulmonar con las ramas, para los lbulos superior medio e inferior.
Se ubica una rama arterial posterior, se clampea con cstico se secciona con tijera y se liga con seda 3/0 o 4/0 montada en Kelly
Adson.
Se pasa Clamp de Sarot (90) y se ocluye el bronquio del lbulo superior derecho.
Con Poliglactin 4/0 16 mm Rb-1 el cirujano hace un refuerzo de esta sutura para el cierre del bronquio.
Se realiza prueba aerosttica despus de la culminacin de la lobectoma con solucin salina, si hay burbujas hay fuga y se pasa un
punto para evitar neumotrax.
Se extrae pieza quirrgica.
Se deja un tubo 28, 30,32 y se fija por el contrario abertura, este tubo se conecta al pleurovac o sello a trax.
Se cierra la toracotoma y se sutura por planos, musculo con Poliglactin 1 o 0 36.4mm Ct-1.

23

Tcnica quirrgica lobectoma superior izquierda


Con mango 4 hoja 20 se hace toracotoma posterolateral izquierda.
Se incide con electro la pleura izquierda.
Se pasa el separador de finochieto.
Se separa el pulmn derecho hacia atrs.
Con tijera de Metzembaum se liberan las bandas entre el lbulo superior y la arteria pulmonar.
Se observa la rama apical posterior y su bifurcacin antes de entrar al parnquima pulmonar.
Se ubica la arteria apical posterior y anterior se ocluye con cstico, se secciona con tijera y se liga con seda 3/0 o 4/0 montada el Kelly
Adson.
Con pinza Duval se lleva hacia arriba y hacia adentro el lbulo superior para mostrar la pleura visceral.
Se incide con tijera para exponer la arteria pulmonar y sus ramas.
Se ubican las arterias de la lingula (elevacin del lbulo superior del pulmn) que nace por separado de la arteria pulmonar.
Con diseccin vascular se toma la arteria del segmento inferior de la lingula y se clampea con Kelly Adson, se secciona con tijera y se
liga con seda 3/0 o 4/0 montada en Kelly Adson.
Con la mano se desplaza hacia atrs el lbulo superior.
Con tijera se secciona la pleura mediastinica anterior para identificar la vena pulmonar superior.
Con torunda montada en Rochester recta se diseca la vena pulmonar y se repara con cintillas vasculares.
Se ubica las tributarias de la vena pulmonar superior y se ocluyen con Kelly Adson.
Se secciona con tijera y se liga con seda 3/0 montada en Kelly Adson.
Se pasa ligadura de seda 2/0 sin aguja remplazando las cintillas vasculares, en la vena pulmonar superior y se anudan, salen las
cintillas vasculares.
Se ubica la arteria mediastinica anterior, se clampea se secciona y se liga con seda 3/0 sin aguja.
Se secciona la vena pulmonar superior con tijera.
Se desplaza hacia adelante el lbulo superior izquierdo.
Se diseca el bronquio principal del que nacen los bronquios para los lbulos apical posterior y anterior, y lgula superior e inferior.
Con Clamp de Sarot se ocluye el bronquio superior, se incide con M4 H20 se sutura con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se extrae la pieza quirrgica.
Concluida la lobectoma superior izquierda se hace prueba aerosttica con solucin fisiolgica tibia para comprobar las fugas.
Se dejan tubos de toracostoma por el contrario abertura y se hace el cierre de la toracotoma, se fija el tubo con seda 3/0 3/8 26 mm
Sc o seda 0 36 mm Ct-1 y se conecta a sello a trax o pleurevac.

Tcnica quirrgica lobectoma inferior izquierda


Se incide como toracotoma postero lateral izquierda.
Se abre la cavidad pleural con electrocauterio y se corta la pleura visceral que cubre la cisura interlobar.
Se repara con 2 ligaduras de seda 4/0 o 5/0 la arteria del segmento superior del lbulo inferior.
Se anuda y se secciona.
Se pasan dos ligaduras de seda a la arteria restante del segmento basal del lbulo inferior y se divide.
El ligamento pulmonar inferior se toma con 2 pinzas Cstico y se incide con tijera.
Se identifica la vena pulmonar inferior, se rodea con una ligadura de seda 4/0 o 5/0 sin anudar y se repara con pinza kelly curva.
Se aplican 2 ligaduras de seda 4/0 o 5/0 a la tributaria segmentaria superior y se corta entre ambas.
Se liga de igual manera la tributaria mayor del segmento basal y se secciona.
Se anuda la ligadura reparada del tronco principal de la vena pulmonar inferior y se divide con tijera.
Se coloca un Clamp Sarot en el bronquio del segmento superior del lbulo inferior en sentido distal y se incide con tijera.
Se hace el cierre de ramas bronquiales con sutura continua con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se secciona el bronquio principal con tijera y se sutura con Poliglactim 4/0 16mm Rb-1.
Se extirpa el lbulo inferior se realiza una prueba aerosttica con solucin fisiolgica tibia para asegurar que no hayan fugas en la
sutura y se aspira la cavidad.
Se colocan 2 tubos de toracotoma por el contrario abertura.
Se hace cierre de la toracotoma.

Complicaciones:
Infeccin.
Sangrado.
Problemas relacionados con la anestesia.
Sangrado en la cavidad del pulmn (hemotrax).
Dao en los rganos o estructuras cercanos.
Acumulacin de aire o gases en la cavidad pulmonar (neumotrax).
Pulmn colapsado.
Necesidad de respiracin artificial prolongada.

24

HERNIA CRURAL O FEMORAL


Es una protrusin, situada en la pared interna de la regin crural, ocasionada por una debilidad en la fascia y forma un orificio.
Las hernias crurales presentan su mxima incidencia en mujeres.
Indicaciones:
Hernia crural o femoral por debilitamiento de la fascia del anillo femoral.
Estrangulacin de una hernia crural o femoral.
Todas las hernias femorales deben repararse a menos que el estado del paciente lo contraindique.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica por va crural
Se coloca al paciente en posicin supina con las rodillas un poco flexionadas para disminuir la tensin en la ingle.
Se traza una incisin de unos 5 cm de longitud, a unos 2 cm por debajo y paralela a la arcada inguinal.
Se secciona tejido celular subcutneo con electrobisturi.
Los vasos de mayor calibre se toman con pinzas hemostticas se inciden y se ligan con catgut simple 2/0.
Se prepara el campo con nuevas compresas de gasas y un separador autoesttico Gelpi.
Se identifica la protrusin herniaria que puede estar constituida por una fibrosa prolongacin de la fascia transversalis y grasa, un
lipoma preherniario.
Se tracciona la protrusin con una pinza kelly y los tejidos circundantes se disecan con extremo cuidado debido a la proximidad de los
vasos femorales con tijera y diseccion sin garra.
Se abre el saco con bistur y tijera. Su contenido puede ser lquido, epipln mayor, la vejiga o un asa del intestino delgado.
Se libera y se introduce a cavidad el contenido.
El cierre la base del saco por transfixin de Polyester 0 35mm Ct-1
El saco redundante se reseca con tijeras de Metzembaum, se revisa la hemostasia.
Para efectuar la plstica, consiste en bajar la arcada inguinal al ligamento de Cooper, se pasan 2 o 3 puntos de Polyester 0 35mm
Ct-1.
Tcnica quirrgica por va inguinal
Se realiza incisin inguinal M3 H10.
Se secciona la aponeurosis del oblicuo mayor, y se reparando el ligamento redondo con una un dren de Pen Rouse.
Incide fascia transversal en forma paralela y a ras de la arcada inguinal con M3 H10.
Se debe tener gran cuidado con los vasos femorales.
A este nivel protruye el peritoneo junto con el cuello del saco herniario.
Se debe reclinar la fascia y traccionar el ligamento redondo hacia arriba con diseccin sin garra y tijera.
Se toma el cuello del saco con una pinza kelly curva y se asciende desde la regin crural a la inguinal.
Si el anillo herniario es muy pequeo se debe seccionar el ligamento de Gimbernat con tijera de Metzembaum.
Se reconocen y diseca el musculo transverso, ligamento de Cooper, arcada inguinal para comenzar la plstica.
Se pasa polyester 0 35mm Ct-1 que incluye tres planos, arriba la porcin aponeurtica del musculo transverso, abajo y atrs el
ligamento de Cooper, adelante la cintilla iliopubiana de Thompson o la arcada inguinal.
Se forma el piso.
Se lava, se aspira, se cuenta material.
Se sutura por planos.

GASTROSTOMIA
Procedimiento quirrgico en el cual se comunica el estmago al exterior por medio de una sonda.
Indicaciones:
Se utiliza como procedimiento temporal para evitar las molestias de las aspiraciones nasogstricas prolongadas.
Despus de procedimientos abdominales mayores, como vagotoma, gastrectoma subtotal, colectoma, entre otros.
Tipos de gastrostomas:
Temporal: se usa procedimiento de Witzel o Stamm.
Permanente: Janeway.
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia general.

25

Tcnica quirrgica Gastrostoma de Stamm


Se realiza exploracin de cavidad.
Se realiza traccin del estmago con Babcock.
Se practica sutura en forma de jareta con punto Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
Se incide estmago con M7 H15.
Se introduce sonda Foley # 12 o 14.
Se insufla el baln.
La sonda Foley se saca por el contrario abertura.
PAROTIDECTOMIA
Reseccin total o parcial de la glndula parotida.

Indicaciones:
Tumor maligno.
Adenoma.
Hiperplasia.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica:
Se demarca la incisin con azul de metileno y se incide en forma de S o Y con M3 H15.
Se realiza hemostasia con mosquito y se colocan separadores de Senn Miller.
Se fijan los colgajos de piel con Seda 2/0 3/8 de 26mm al campo.
Se realiza la diseccin del tumor con diseccin vascular y tijeras.
Se ligan los vasos con seda 4/0
Se traccina el tumor con Allix buscando las ramas del nervio facial y se libera el tumor.
Se busca el conducto de Stenon, se secciona y se liga la base con Catgut simple 3/0 o 4/0 25mm.
Se lava con solucin salina tibia y se realiza hemostasia.
Se procede a poner un Hemovac de 3/16 por contra abertura.
Se sutura el tejido graso con Catgut simple 3/0 25mm.
Se sutura la piel Polipropileno 4/0 3/8 19mm.
Si la parotidectomia es subtotal al seccionarla se debe suturar con Poliglatin 3/0 de 25 mm para evitar fstulas.

Complicaciones:
Sndrome auricotemporal.
Fistula salival.
CIRUGIA GINECOLOGICA
CESREA
Procedimiento quirrgico mediante el cual se da nacimiento a un bebe a travs de la pared abdominal.
Tipos de incisin:
Mediana: Si hay sufrimiento fetal.
Pfannestiel: cesrea programada.
Indicaciones:
Dilatacin del cuello uterino.
Cesreas previas.
Placenta previa.
Infeccin del canal vaginal.
Preclamsia (aumento de la presin arterial).
Malformaciones congnitas.
Desproporciones cefalopelvicas.
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia raqudea o peridural.
Tcnica quirrgica

26

Se realiza incisin de Pfannestiel (piel, grasa, fascia, peritoneo y cavidad), se visualiza el tero.
Se incide el tero en el peritoneo visceral.
Amplia incisin hacia derecha e izquierda con Metzembaum.
Se diseca el peritoneo vesical para evitar iatrogenia.
Se coloca valva de mayo para separar la vejiga y se incide tero con M4 H20.
Se aspira lquido amnitico con cnula y se hace presin en la pared abdominal.
Se saca la valva de Mayo y se introduce la esptula de Velasco para hacer palanca.
Cuando la cabeza est afuera se retira la esptula de Velasco y se extrae l bebe.
Una vez est afuera se debe secar con suficientes compresas y se aspira con la pera de caucho.
Se ocluye el cordn umbilical con Rochester proximal donde va montada la liga umbilical y distal.
Se secciona el cordn umbilical y se entrega l bebe la pediatra.
Se extrae poco a poco la placenta para que salga completa (alumbramiento).
Se retira detritos con compresas nuevas.
Se pasa la valva de Mayo inferior y separador de Farabeuf superior y se hace Histerorrafia con Poliglactin 0 o 1 35 o 36,4mm Ct-1.
Se lava, aspira, cuentan compresas, se pone apsito y se fija.

Complicaciones:
Compresoma.
Rotura de la arteria uterina.
Iatrogenia al recto o vagina.
Hematomas.
Lesin al bebe.
MIOMECTOMIA
Tumor o fibroma benigno en el miometrio que se extrae a travs de una incisin en su base.
Se ubica en las paredes del tero, puede bloquear toda la cavidad uterina y trompas impidiendo la fecundacin. Cuando hay mioma
nico que ocupa todo el tero se realiza Histerectoma.
Sntomas:
Dolor plvico.
Presin en la vagina.
Sangrado anormal.
Infertilidad.
Diagnstico:
Laparoscopia diagnostica.
Ecografa.
Tacto vaginal.
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin mediana infraumbilical o Pfannestiel hasta llegar a cavidad.
Se ubica el mioma y se tracciona con pinza de Campo.
Si es pequeo se secciona y se hace hemostasia con electro.
Si es muy grande se ocluye con Rochester se secciona con electro y se pasa punto de Poliglactin 0 o 1 35mm Ct-1, retirando la
pinza y se anuda.
Si el pedculo es muy grande se puede pasar un Dren de Penrose en la base y se fija con Kelly, se secciona con bistur y el lecho se
coagula y se pasa un punto.
Se ubica el mioma se incide por encima del mioma con M4 H20, se libera con diseccin roma para extraer el mioma, se ocluye el
pedculo con Kelly, se secciona con tijera y se pasa un punto.
Se entrega las patologas, se sutura por planos.
Se lava, aspira, se cuentan compresas.
Complicaciones:
Iatrogenia.
Hematoma.
Sangrado profuso.
Recidiva de miomas.
Perforacin del tero.
Compresoma.
POMEROY
Procedimiento quirrgico que busca ligar y seccionar una porcin de la trompa de Falopio para lograr esterilizacin selectiva.
Indicaciones:
Mujeres que tengan la seguridad de que no quieren tener ms hijos.
Mujeres con riesgo reproductivo, con embarazo en curso o aborto reciente.

27

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia raqudea, peridural o general.
Tcnica quirrgica
Incisin de Pfannestiel o mediana infraumbilical con M4 H20 hasta llegar a cavidad.
Forma 1 Se tracciona la trompa con pinza Babcock y se divulsiona el mesosalpingx con Kelly curva.
Se ocluye la trompa de Falopio tanto proximal como distal con Kelly curva.
Se secciona la trompa con Metzembaum, se pasan puntos en la parte distal y proximal de la trompa con catgut crmico 3/0
22mm o Polilgactin 3/0 22mm Sh-1.
Se entrega patologa.
Se introduce a cavidad los dos extremos seccionados, se lava, aspira, cuentan compresas y sutura por planos.
Forma 2 Se tracciona la trompa con Babcokc y se ocluye la trompa con Kelly.
Se secciona con Metzembaum.
Se liga en la base con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1, Poliglactin 2/0 25mm Sh, Poliglactin 0 35mm o 36.4 Ct-1, Catgut crmico
3/0 22mm Sh-1.
Se introducen a cavidad los extremos seccionados, se lava, se aspira y se sutura por planos.
Forma 3 Cuando se llega a cavidad se tracciona la trompa con Babcock y con Kelly se hace ventana.
Se pasa un punto con Polilgactin 3/0 22mm Sh-1 montado en el extremo proximal y se corta el hilo de la sutura.
Luego se pasa la misma sutura en el extremo proximal y se corta el hilo de la sutura.
Por ltimo con Metzembaum se secciona entre Kelly la trompa.
Se introduce a cavidad los extremos seccionados, se lava, se aspira y se sutura por planos.
Complicaciones:
Hemorragia.
Infecciones posquirrgicas.
Dolor abdominal.
Tromboembolismo.
SALPINGOOFORECTOMIA
Es la extirpacin de una o ambas trompas de Falopio junto con los ovarios.
Indicaciones
Quistes.
Tumores.
Adherencias.
Tratar infecciones de las trompas y los ovarios.
Embarazos ectpico.
Protocolo
Posicin decbito supino.
Anestesia raqudea o general.
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin de Pfannestiel o mediana infraumbilical con M4 H20.
Se llega a cavidad; se toma con pinzas Rochester el ligamento infundbulo plvico derecho y se secciona entre las dos pinzas con
tijera Mezembaum.
Puede verse el quiste ovrico, comprimido por un separador de Deaver, y la relacin que guarda con los tejidos vecinos.
Se liga con Poliglatin 2/0 25 mm Sh el mun proximal y distal del ligamento infundbulo plvico.
Para facilitar la diseccin del quiste, se descomprime con un trocar de Osnher.
La cnula debe ir conectada a un caucho de succin.
El orificio por el que se introdujo la cnula se pinza con Kelly.
Se tracciona el quiste con esta pinza mientras con la tijera de Metzembaum se libera del ligamento ancho.
Se identifica la desembocadura de la trompa en el tero y el punto de unin del ligamento ovrico.
A travs del ligamento ovrico, se introduce una pinza Cstico, para abrir una ventana.
Se pasan pinza Rochester proximal y distal, se secciona con tijera de Metzembaum.
Se pasa un punto de sutura con Poliglatin 2/0 25mm Sh.
Se lava, aspira y sutura por planos.
TCNICA UCHIDA
Procedimiento quirrgico en el cual se busca seccionar y ligar las trompas de Falopio evitando la fecundacin.
Indicaciones:
Mtodo anticonceptivo definitivo.
Riesgo malformaciones congnitas.
Pacientes con retardos mentales.

28

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se hace una incisin de Pfannestiel o mediana infra umbilical con M4 H20 y se hace hemostasia con electro.
Se pasan los separadores de Farabeauf para visualizar la fascia.
Se divulsiona el musculo recto anterior del abdomen con Kelly curva.
Se tracciona el peritoneo se secciona con tijera de Metzembaum y Kelly curva.
Se llega a la cavidad y se colocan los separadores de Deaver.
Se pasan dos Babcock para traccionar las trompas, una jeringa de 5cc llena de solucin salina se infiltra para el abombamiento de
la trompa.
Despus de tener la trompa dilatada se incide con M7 H15, se localiza el oviducto y se libera, despus se clampea con mosquito
curva la parte proximal y la parte distal.
Se secciona con tijera de Metzembaum, se ligan los extremos con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se introduce uno de los cabos dentro de la serosa, y el otro queda por fuera.
Se procede a invaginar un extremo con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Realizando esta tecnica obtendremos resultados muy confiables ya que este queda totalmente cerrado. Lo cual impide que se
comuniquen nuevamente las trompas.
El mismo procedimiento se realiza en la otra trompa, se hace hemostasia, se lava, aspira y sutura por planos.
Complicaciones:
Edema.
Infeccin.
Hemorragia.
Necrosis.
Dehiscencia de sutura.
LEGRADO
Es un procedimiento que consiste en el uso de una legra o cureta para realizar un curetaje del endometrio, para estudio histolgico en
casos de hemorragia uterina u otra patologa. Tambin utilizado para realizar evacuacin de restos fetales.
Indicaciones:
Plipos endometriales.
Un dispositivo intrauterino DIU.
Sangrado despus de la menopausia.
Diagnstico de cncer uterino.
Extraer tejido despus de un aborto espontneo.
Llevar a cabo un aborto provocado o teraputico.
Investigar infertilidad.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general, raqudea, peridural o local.
Tcnica quirrgica
Se hace asepsia del rea y se evacua la vejiga con una sonda Nlaton 16 o 18.
Se introduce el especulo vaginal de Graves, en una pinza de curacin o de Bozeman se ubica una gasa impregnada de isodine
solucin se hace desinfeccin del cuello uterino.
Se tracciona el cuello uterino con una pinza de Tenculo, el canal cervical se dilata con dilatadores de Hegar o de Hank-Bradley de
menor a mayor.
Una dilatacin hasta 8 o 9 mm con El dilatador de Hegar es suficiente para un legrado diagnstico convencional.
Se pasa el histermetro para determinar la longitud del tero con el fin de evitar iatrogenias cuando se pase las curetas.
La cavidad uterina se explora primero para investigar la presencia de plipos endometriales antes de realizar el legrado, usando una
pinza de falsos grmenes.
Se introducen las curetas y se curetea el tero.
Las paredes anterior, lateral y posterior se raspan con suavidad pero con firmeza y por ltimo se raspa la parte superior de la cavidad
con un movimiento de barrido lateral.
El mango de la legra nunca debe ser sostenido contra la palma de la mano, sino que debe ser manipulado con delicadeza, como si
fuere un lpiz.
El instrumento se sostiene de forma laxa a medida que ingresa totalmente a la cavidad.
Durante este proceso el material se examina para asegurarse de la ausencia de tejido graso u otro material extrao.
Algunos fragmentos de endometrio hiperplsico a veces presentan un color pardusco o amarillo.
Cuando el legrado se efecta como medida teraputica para remover tejido placentario se utiliza una legra de gran tamao, roma y
lisa para minimizar el riesgo de perforacin y esclerosis endometrial.

29

Cuanto ms grande y blando sea el tero mayor debe ser la legra empleada y ms grande las precauciones para evitar
complicaciones.
Se coloca una mecha ginecolgica en el canal vaginal para evitar el sangrado post quirrgico.
Un plipo endometrial puede pasar fcilmente inadvertido si se utiliza la legra ordinaria.
En la actualidad es casi rutinaria la aplicacin de aspiracin al vaco en la remocin de restos placentarios.
Complicaciones:
Perforacin del tero.
Desgarro o ruptura del cuello uterino.
Bridas del revestimiento uterino.
HISTERECTOMA ABDOMINAL
Procedimiento quirrgico que consiste en la extirpacin del tero por va abdominal.
Indicaciones:
Prolapso del tero.
Endometriosis: crecimiento anormal del endometrio por fuera del tero.
Fibromas uterinos: tumores benignos que crecen en el musculo del tero.
Leiomiosarcomas: sarcomas del miometrio.
Cncer endometrial.
Cncer de tero.
Estadios del cncer
0 o carcinoma in situ: se encuentran clulas anormales en el revestimiento ms interno del cuello uterino.
I: El cncer se encuentra solamente en el cuello uterino. Se divide en estadios IA (1,2) y IB (1,2), segn la cantidad de clulas
cacerinas que se encuentre.
II: el cncer se disemin ms all del cuello uterino, pero no hasta la pared de la pelvis. Este se divide en IIA (el cncer se disemin
ms all del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de la vagina pero no hasta los tejidos que rodean el tero) y IIB (el
cncer se disemin ms all del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de la vagina y los tejidos que rodean el tero).
III: el cncer se disemin hasta el tercio inferior de la vagina, se puede haber diseminado hasta la pared de la pelvis o puede haber
hecho que el rin deje de funcionar. Este se divide en IIIA (el cncer se disemin hasta el tercio inferior de la vagina pero no hasta
la pared de la pelvis) y IIIB (el cncer se disemin hasta la pared de la pelvis o el tumor se volvi lo suficientemente grande como
para bloquear los urteres).
IV: el cncer se disemin hasta la vejiga el recto u otras partes del cuerpo. Se divide en IVA (el cncer se disemin hasta la vejiga o
la pared del recto y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos de la pelvis) y IVB (el cncer se disemin ms all de la
pelvis y los ganglios linfticos de la pelvis hasta otros lugares en el cuerpo).
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica histerectoma abdominal total
Es la extirpacin quirrgica del cuello uterino, el tero y un segmento de la vagina.
Se realiza incisin de Pfannestiel o mediana infra umbilical, con M4 H20; por planos hasta llegar a cavidad.
Se asla cuidadosamente el intestino, con compresas y se coloca un separador de Sullivan o Connor.
Se observa y se explora el contenido plvico.
Se pinza con Rochester curva el ligamento redondo derecho, se secciona con tijera de Metzembaum y se liga con Poliglactin 0 o 1
35mm o 36.4mm Ct-1.
El colgajo vesical se abre tomando el peritoneo del repliegue uterino con tijera de Metzembaum y diseccin sin garra larga,
seccionndolo. Se repite lo mismo al lado opuesto.
Se libera el espacio vesico uterino entre el ligamento redondo derecho e izquierdo.
La vejiga se separa de la superficie anterior del tero con Metzembaum, evitando perforar el tero.
Con una torunda montada en Rochester recta se separa cuidadosamente la vejiga del cuello uterino y al mismo tiempo se hace
presin sobre el mismo. Tener cuidado de no desviarse con la lnea media para no desgarrar vasos uterinos.
Los ligamentos infundibulopelvicos (arterias y venas ovricas) se separan del urter; tanto en el lado izquierdo como en el derecho,
se pinza este ligamento infundibulopelvico con Rochester curva (dos proximales y una distal).
Los ligamentos se seccionan entre la primera y la segunda pinza se liga con la misma sutura.
Se liberan las arterias uterinas con tijeras de Metzembaum y diseccin sin garra, aqu se logra que los urteres caigan en direccin
lateral despus de esta liberacin.
Se clampean las arterias uterinas con pinzas Heaney, la primera pinza se pone bien cerca del tero para evitar un sangrado.
La segunda pinza se coloca por encima nunca por debajo de la primera pinza de Heaney.
Finalmente se pone una tercera pinza de Heaney por encima de la segunda, para evitar la volemia del paciente.
Las arterias uterinas se seccionan con tijera de Metzembaum o M4 H20, otros lo hacen con M7 H15, se pasa punto en la arteria con
la misma sutura.
Se pinza el ligamento cardinal con Rochester, se secciona con Metzembaum, hay que tener cuidado de no tomar el urter. Se pasa
un punto de transfixin con la misma sutura.

30

Se pinza con Haney el ligamento uterosacro, se seccionan con tijera de Metzembaum y se liga con Poliglactin 0 o 1 35mm o
36.4mm Ct-1 al lado derecho e izquierdo.
El cuello uterino se toma con pinzas Allix, la porcin inferior del ligamento cardinal se pinza con Rochester y se secciona con tijera y
se liga con la misma sutura, lo mismo se har del otro lado.
Se corta la fascia pubovesical con tijera de Metzembaum y se sostiene con diseccin sin garra larga a nivel cervical.
Se tracciona en direccin inferior creando un plano entre la base de la vejiga y el cuello uterino y se liga con la misma sutura.
La vejiga se tracciona an ms en direccin inferior, utilizando el plano infra vesical, la vagina esta por detrs y la vejiga y los
urteres por delante del plano.
Se colocan pinzas de Rochester curva dentro del plano de la fascia pubovesical cervical para asegurar los ngulos vaginales.
Se secciona el cuello del tero de la cpula vaginal con M4 H20, incluyendo un margen pequeo de vagina.
Se separan los ngulos de la vagina y se cierra la vagina con puntos separados o continuos de la misma sutura.
Se suspende la vagina suturando los muones de los ligamentos cardinales y uterosacros a la cpula con la misma sutura.
Se cierra con cuidado el peritoneo visceral con la misma sutura y hay que identificar de nuevo la posicin del urter para no ligarlo
durante esta fase de cierre peritoneal.
Se lava, se aspira, se cuentan compresas y se sutura por planos.
Tcnica quirrgica histerectoma subtotal
Tambin llamada histerectoma supra cervical. Se extrae la parte superior del tero y deja el cuello uterino en su lugar, conserva los
anexos en el momento de la extirpacin uterina y se extirpa trompas y ovarios.
Se asla cuidadosamente el intestino, con compresas y se coloca un separador de Sullivan o Connor.
Se observa y se explora el contenido plvico.
Se pinza con Rochester curva el ligamento redondo derecho, se secciona con tijera de Metzembaum y se liga con Poliglactin 0 o 1
35mm o 36.4mm Ct-1.
El colgajo vesical se abre tomando el peritoneo del repliegue uterino con tijera de Metzembaum y diseccin sin garra larga,
seccionndolo. Se repite lo mismo al lado opuesto.
Se libera el espacio vesico uterino entre el ligamento redondo derecho e izquierdo.
La vejiga se separa de la superficie anterior del tero con Metzembaum, evitando perforar el tero.
Con una torunda montada en Rochester recta se separa cuidadosamente la vejiga del cuello uterino y al mismo tiempo se hace
presin sobre el mismo.
Los ligamentos infundibulopelvicos (arterias y venas ovricas) se separan del urter; tanto en el lado izquierdo como en el derecho,
se pinza este ligamento infundibulopelvico con Rochester curva (dos proximales y una distal).
Se liberan las arterias uterinas con tijeras de Metzembaum y diseccin sin garra.
Se secciona el cuerpo uterino del cuello con M4 H20 o con tijeras de histerectoma.
Generalmente la rama descendente de la arteria uterina se deja intacta, si se pinza no hay problema hay buena circulacin colateral.
En general los ligamentos uterosacros y cardinal estn intactos, entonces no se necesitan fijar el tercio inferior del tero.
Hay que cerrar la porcin superior del cuello uterino expuesto, suturando la porcin superior con la anterior con puntos separados de
la misma sutura.
Como ya se haba separado el cuerpo del cuello se cierra el cuello cervical, se sutura el peritoneo del repliegue vesical con la misma
sutura.
Se lava, se aspira, se cuentan compresas y se sutura por planos.
Tcnica quirrgica histerectoma abdominal simple
Se extrae quirrgicamente el tero seccionando el cuello.
Se asla cuidadosamente el intestino, con compresas y se coloca un separador de Sullivan o Connor.
Con una pinza Rochester proximal y dos distales al fondo uterino se clampea el ligamento uteroovarico, redondo, espacio
vesicouterino, arteria uterina, ligamento cardian y uterosacro, se secciona con tijera de Metzembaum y se pasa punto de poliglactin
0 o 1 35mm o 36.4mm Ct-1.
Se secciona el cuello uterino.
Se hace sutura y suspensin de la cpula vaginal al ligamento uterosacro y cardinal.
Finalmente se cierra con cuidado el peritoneo visceral con la misma sutura y hay que identificar definitivamente la posicin del
urter para no ligarlo durante esta fase de cierre peritoneal.
Se lava, se aspira y se cuentan compresas. Se suturas por planos.
CONIZACIN
Extirpacin quirrgica de una cua con forma de cono de tejido cervical para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino
para su anlisis.
Indicaciones
Cuando la prueba de Papanicolaou muestra clulas anormales de tejido glandular que requiere una biopsia ms amplia.
Cuando se sospecha la presencia de una lesin cancerosa microinvasora.
Cuando existen lesiones identificadas mediante la colposcopia que envuelven la parte profunda del canal endocervical.
Causas cncer de crvix
Mltiples compaeros sexuales.
Elevado nmero de partos.
Infeccin persistente con VPH de alto riesgo.

31

Edad temprana en la primera relacin sexual.


Una pareja masculina con muchos compaeros sexuales presentes o pasados.
Estadios de cncer
0: Carcinoma in situ.
I: Confinado al cuello uterino.
II: Se extiende ms all del cuello pero no se extiende a la pared de la pelvis; afecta a la vagina en su parte superior.
III: Se extiende a la pared pelviana; en la exploracin al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor se
extiende adems al tercio inferior de la vagina.
IV: Puede infiltrar la pared de la vejiga o el recto; esta forma incluye diseminacin con metstasis.
Diagnstico:
Citologa vaginal.
Anlisis de sangre y orina.
Ecogrfica transvaginal.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general
Tcnica quirrgica conizacin con bistur frio
Se le introduce el especulo de graves a la paciente por la vagina y se tracciona el cuello cervical con pinza de Tenculo.
Se ponen 2 puntos de Poliglactin 0 35 o 36.4 mm Ct-1, en las caras laterales del cuello uterino, para disminuir el sangrado y
estabilizar el cuello uterino durante la ciruga estos puntos se reparan con dos Kelly y se fijan a los campos.
Se inyecta con la Xilocaina al 1% con epinefrinael tejido cervical para proveer analgesia postquirrgica y hemostasia adicional.
Se traccionan los puntos de reparo hacia abajo para exponer mejor el cuello uterino..
Se realiza una incisin circular con M3 H10 o 15 por fuera de la zona de transformacin anormal, para dejar bordes sanos.
El corte del bistur se extiende en profundidad mientras se tracciona el borde de seccin con una pinza Allix.
Se inclina el bistur a 1.5 cm por encima del orificio cervical externo y se extrae la pieza completa del cono.
La hemostasia se realiza con sutura de Poliglactin 0 35 o 36.4 mm Ct-1, puntos a las 12, 6, 3 y 9, se puede dejar un
hemosttico como Geolfoam o Espongostan.
Se introduce mecha ginecolgica con diseccin sin garra y se retira el especulo.
Tcnica quirrgica conizacin con laser
Previamente en un baja lenguas se dispara el lser y se grada la profundidad y la potencia del disparo.
El lser marca una serie de puntos alrededor de la zona de transformacin anormal para identificar el margen externo para la
reseccin.
El dimetro del lser se reduce a un punto de 1 a 1.5mm, los puntos se conectan y se crea la periferia del cono.
Luego el gancho de titanio genera la traccin necesaria sobre el borde de la incisin cervical y el lser sigue cortando en
profundidad.
La incisin se dirige hacia adentro para crear la pieza quirrgica con forma de cono.
Una vez cortado el cuello uterino hasta una altura suficiente, se secciona el borde endocervical y se retira la pieza quirrgica.
Tcnica quirrgica conizacin durante el embarazo
Se debe usar anestesia peridural o raqudea, es una ciruga contra reloj.
Para controlar el sangrado se coloca una jareta bien alta en el cuello uterino con Poliglactin 0 35mm o 36.4mm Ct-1, esta sutura
se repara con una pinza mosquito o Kelly curva.
Con M3 H 10 o 15, con electrobistur o laser se toma el cono.
Una vez terminada la reseccin , se ajusta y se anuda el punto o la jareta.
La constriccin del cuello uterino va a detener o disminuir de manera significativa el sangrado secundario a la conizacin.
Tcnica quirrgica conizacin con electrociruga
Se inyecta una solucin de vasopresina/lidocaina diluida, para la reseccin electro quirrgica en asa con en energa monopolar.
Se selecciona un asa de tamao adecuado, el asa se posiciona en hora 6 antes de activar la electricidad monopolar.
El asa toma contacto con el cuello uterino, se activa la corriente elctrica y comienza la reseccin moviendo el electrodo
verticalmente de hora 6 a 12.
Se hunde en la profundidad de la matriz del cuello uterino unos 10 mm.
El electrodo reseca el tejido con un solo movimiento de barrido.
Reseccin completa de la zona de transformacin anmala, se retira el asa y se coloca un aplicador largo, para hacer taponamiento
del sitio de sangrado si despus de retirar la pieza quirrgica se presenta un sangrado importante, mientras se cambia el asa por el
electrodo en modo de coagulacin.
Se coagulan los bordes con el electro, no se dejan gasas en el cuello uterino.
HISTERECTOMA RADICAL CON LINFADENECTOMIA PELVICA
Procedimiento quirrgico en el cual se extirpa tero, trompas, ovarios y omento con linfadenectomia plvica de ganglios articos,
paraaorticos, obturadores e iliacos comunes.

32

Indicaciones:
Cncer.
Fibromas.
Leiomiomas.
Endometriosis.
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se incide por planos y abordamos cavidad.
En la exploracin se palpan los rganos y epiplones adyacentes al tero y sus anexos en busca de implantes metastsicos.
Se hace una citologa a cielo abierto se pasa solucin salina y se aspira con aseptojeringa se manda a citologa para verificar cncer.
Se tracciona el intestino hacia el abdomen superior con una compresa y se pone separador de Balfour.
Se pasan laminillas y baja lenguas y se frotan los hipocondrios derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo, fosas iliacas
derecha e izquierda, mesogastrio, hipogastrio y epigastrio. Se marca cada laminilla.
Se pinza con Rochester curva el ligamento redondo derecho, se secciona con tijera de Metzenbaum y se liga con poliglactin 0 o 1
35mm o 36.4mm Ct-1.
El colgajo vesical se abre tomando el peritoneo del repliegue uterino con tijera de metzembaum y diseccin sin garra larga,
seccionndolo. Se repite lo mismo al lado opuesto.
Se libera el espacio vesicouterino entre el ligamento redondo derecho e izquierdo.
La vejiga se separa de la superficie anterior del tero con Metzembaum, evitando perforar el tero.
El ligamento redondo izquierdo se clampea con Rochester, se secciona con tijera de Metzembaum y se liga con la misma sutura.
Con una torunda se separa cuidadosamente la vejiga del cuello uterino.
Se puede aplicar presin sobre el cuello uterino con una torunda montada en Rochester recta.
Cuando se ubica la torunda sobre la vejiga se debe cuidar en no desviarse a la derecha o a la izquierda porque desgarrara los
vasos uterinos.
El ligamento infundibulopelvicos (arteria y vena ovrica) se separan del urter.
Con tijera y diseccin sin garra o pinza Kelly Adson y torunda montada en Rochester recta.
Se pinza este ligamento infundibulopelvico derecho con Rochester curva (dos proximales y una distal).
El ligamento se secciona entre la primera y la segunda pinza se liga con la misma sutura. Lo mismo se realiza en el lado izquierdo.
Se libera la arteria uterina con tijera de Metzembaum y diseccin sin garra, logrando que los urteres caigan en direccin lateral.
Se clampea la arteria uterina con pinzas Heaney, la primera pinza se pone bien cerca del tero para evitar un sangrado.
La segunda pinza se coloca por encima nunca por debajo de la primera pinza de Heaney.
Finalmente se pone una tercera pinza de Heaney por encima de la segunda. Todo esto se realiza para evitar que las pinzas se
resbalen y pongan en peligro la volemia del paciente.
La arteria uterina se secciona con tijera de Metzembaum, M4 H20 o M7 H15 y se liga con la misma sutura. Se realiza lo mismo al
lado opuesto.
Se pinza el ligamento cardinal con Rochester, Rochester, se secciona con Metzembaum y se liga con la misma sutura. Se hace el
mismo procedimiento al lado opuesto.
Hay que tener cuidado de no tomar el urter que est muy cerca de la unin del cuerpo con el cuello del tero.
Se pinza con Heaney el ligamento uterosacro, se seccionan con tijera de Metzembaum y se liga con la misma sutura
al lado
derecho e izquierdo.
El cuello uterino se toma con pinzas Allix.
La porcin inferior del ligamento cardinal se pinza con Rochester y se secciona con tijera y se liga con la misma sutura, lo mismo se
har del otro lado.
Se pasan pinzas curvas a lo largo de la porcin inferior de los ligamentos cardinales, con la punta de las pinzas se toma la fascia
pubovesical cervical que se traccion hacia abajo.
Se secciona con tijera de Metzembaum y se liga con la misma sutura. Lo mismo se har al otro lado.
Se secciona la fascia pubovesical con tijera y diseccin sin garra larga a nivel cervical.
Se tracciona en direccin inferior creando un plano entre la base de la vejiga y el cuello uterino.
La vejiga se tracciona mas en direccin inferior, utilizando el plano infra vesical.
Se colocan pinzas de Rochester curva dentro del plano de la fascia pubovesical cervical para asegurar los ngulos vaginales.
Se secciona el cuello del tero de la cpula vaginal con M4 H20, incluyendo un margen pequeo de vagina.
Se separan los ngulos de la vagina y se cierra la vagina con puntos separados o continuos de la misma sutura.
Se tracciona los bordes con Allix y se sutura la cpula con lo mismo.
Se lava la cavidad para facilitar la identificacin de los sitios de sangrado.
Se suspende la vagina suturando los muones de los ligamentos cardinal y uterosacros a la cpula con la misma sutura.
Luego se identifican los ganglios y se traccionan con pinza Babcock.
Se libera la grasa de la arteria ilaca externa derecha e izquierda con pinza de diseccin vascular y Cstico.
Se clampea en su base los ganglios con Cstico o Kelly Adson se secciona con tijera y se ligan con Poliglactin 3/0 o Seda 3/0 sin
aguja.
Durante el vaciamiento se identifica el urter. Se diseca a nivel del punto en donde cruza a la arteria ilaca comn.
Se tracciona el urter con Babcock y se libera con Cstico y diseccin vascular.
Se lava, se aspira y se revisa hemostasia.

33

Se coloca un separador de vena por debajo de la vena ilaca externa y se la levanta con suavidad. Esto expone la fosa obturatriz
que contiene grasa y ganglios obturadores.
Al encontrar los ganglios obturadores se liberan, se clampean en su base con en su base con Cstico o Kelly Adson se secciona
con tijera y se ligan con la sutura del Poliglactin 3/0 o seda 3/0 sin aguja.
Se hace lo mismo con los ganglios iliacos comunes.
Se ubica la aorta y los ganglios paraaorticos, se lava y aspira.
Siempre se realiza omentectoma, es la reseccin del omento que recubre el intestino.
Tomando grandes bocados de eplipln con pinzas rochester, rochester, tijera y ligadura de seda 2/0 sin aguja montada en kelly
adson .
Se sutura el peritoneo visceral Poliglactin 0 35mm 36.4mm Ct-1.
Se deja un drenaje en el retroperitoneo hemovac de 3/16 , se saca por el contrario abertura y se fija con la sutura de piel.
El contenido que se extrajo de la ciruga se deposita en un frasco de patologa en alcohol al 90%.Todos los ganglios se marcan por
separado derechos e izquierdos.
BARTOLINECTOMIA
Es la extirpacin quirrgica de un quiste y la glndula de bartolino.
Indicaciones:
Quiste: Se origina por la obstruccin de su conducto excretor cerca del orificio debido a una infeccin crnica o un traumatismo.
Absceso.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se pasa Seda 2/0 3/8 24mm Sc-24 y se fijan los labios mayores y se pasa Valva de Sims.
Con M3 H15, incisin sobre el quiste.
Con Allix se toman los bordes y con una torunda se diseca, tratando de extraerlo completamente.
Los vasos se coagulan con electro y se sutura el espacio dejado por el quiste con Catgut crmico 3/0 22mm Sh-1.
Si se rompe el quiste, se drena. Se lava y se aspira y se resecan los bordes del quiste.
Se suturan los bordes con Catgut crmico 3/0 22mm Sh-1, para evitar la recidiva haciendo la marsupializacin evertiendo los
bordes del quiste.
HIMENOTOMIA
Procedimiento quirrgico en el que se remodela el himen. La caruncula multiforme es la forma del himen despus de la relacin
sexual.
Indicaciones:
Disminuir molestias en los primeros coitos en una mujer virgen.
Aliviar dispareunia en una mujer sexualmente activa.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se tracciona el himen evitando desgarro, se infiltra xilocaina al 1% en el vestbulo por fuera de las adherencias himeneales.
Se inyecta a lo largo del himen y con Adson-brown se lleva el himen hacia adelante.
Se observa el himen con pinza Adson-brown en hora 1 y con Allix en hora 5.
Con M3 H15 se secciona el himen con una margen de 2 a 3 mm de la vagina, y el vestbulo desde la hora 1 hasta la 5.
Se sutura con Poliglactin 3/0 22mm y despus se toma el lado derecho del himen con pinzas Allix en la hora 11 hasta la hora 7.
Y se realiza el mismo procedimiento con la misma sutura.
Para verificar la seccin, el cirujano introduce dos dedos en la vagina y confirma la capacidad del introito.
A la sexta semana se introduce un tutor pequeo lubricado con Astroglide 2 veces por da durante 10 minutos.
Dos semanas ms tarde recibe un tutor ms grande (el tamao de un pene promedio en ereccin).
Se deben utilizar lubricantes con cada acto sexual por lo menos durante 30 das una vez iniciada las relaciones.
COLPORRAFIA ANTERIOR
Procedimiento quirrgico por el cual se repara un cistocele (descenso de la vejiga) que protruye por la pared anterior de la vagina.
Indicaciones: Cistocele que produce incontinencia de esfuerzo.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general o raqudea.
Tcnica quirrgica

34

Se hace cateterismo urinario con sonda Foley lubricada y se reparan los labios mayores con Seda 2/0 3/8 26mm Sc-26.
Se pasa en especulo vaginal para identificar el cistocele, cuando este expuesto se retrae el especulo.
Con 2 pinzas Allix se tracciona la pared anterior de la vagina y se infiltra Xilocaina con epinefrina.
Se pasa el bistur y se incide la pared vaginal anterior, luego con tijera se libera la pared vaginal anterior.
Con Metzembaum y traccionando los bordes de la mucosa con Aliix, se libera el tejido de la pared anterior de la pared anterior con
bistur tambin se puede hacer con diseccin roma.
Se tracciona la mucosa y se libera la vejiga de sus lados.
Se prolonga la incisin a travs de la pared vaginal una vez liberada la vejiga, se sutura el cistocele con Poliglactin 0 35mm Ct-1.
Se reseca la mucosa vaginal sobrante.
Se sutura la pared vaginal anterior con Poliglactin 2/0 25mm Sh-1.
Se deja mecha ginecolgica impregnada de isodine solucin.

COLPORRAFIA POSTERIOR
Procedimiento quirrgico por el cual se corrige un rectocele (prolapso del recto) por la pared posterior de la vagina.
Indicaciones: Rectocele.
Causas:
Sucesivos partos.
Desgarros perianales.
Envejecimiento.
Obesidad y esfuerzo.
Diagnstico:
Ecografa.
Manual.
Resonancia.
Fluoroscopia.
Enema.
Colonoscopia.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general o raqudea.
Tcnica quirrgica
Con Allix se tracciona la base de la entrada de la vagina o pared posterior.
Con bistur se incide pared vaginal posterior, a travs de la incisin se introduce tijera de Metzembaum para disecar la mucosa de la
pared vaginal posterior.
Se secciona por la mitad la pared vaginal posterior y se tracciona para liberar el tejido redundante del recto con bistur, tijera o
diseccin roma.
Se ubican los msculos elevadores del ano y se aproximan con Poliglactin 0 o 1 35mm Ct-1 con el fin de reforzar la pared vaginal
posterior.
Se afrontan los bordes vaginales de la pared posterior, se secciona el tejido redundante con tijera.
Se sutura la pared vaginal con Poliglactin 2/0 25mm Sh-1.
VULVECTOMIA SIMPLE
Es la ablacin de la vulva es decir, labios mayores y menores, cltoris y tejidos cercanos a vagina, pero sin la extirpacin de los
ganglios linftico.
Indicaciones:
Cncer.
Lesiones premalignas, como las enfermedades granulomatosas, no responden al tratamiento mdico.
Mujeres de 60 a70 aos que presenten una hiperplasia atpica pronunciada.
El VPH (Virus Papiloma Humano).
Estadios del cncer:
0 o in situ: Es un cncer temprano. El cncer se encuentra en la vulva nicamente y slo en la superficie de la piel
I: El cncer se encuentra slo en la vulva y en el espacio entre la abertura del recto y la vagina.
II: El cncer se encuentra en la vulva y en el espacio entre la abertura del recto y la vagina y el tumor mide ms de 2 Cm.
III: El cncer se encuentra en la vulva y el perineo y se ha diseminado a tejidos cercanos como la parte inferior de la uretra, la
vagina, el ano y se ha diseminado a los ganglios linfticos circundantes.
IV: El cncer se ha diseminado ms all de la uretra, la vagina y el ano, y ha llegado a la membrana de la vejiga y al intestino o,
puede haberse diseminado a los ganglios linfticos de la pelvis o a otras partes del cuerpo.
Diagnstico:
Examen fsico general, ginecolgico y colposcpico.

35

Biopsia.
Exmenes de laboratorio clnico.
Cistoscopia.
Rectoscopia.
Ultrasonido, TAC y RMN.

Protocolo:
Posicin de litotoma.
Se colocan botas de compresin neumtica en ambos miembros.
Se coloca anticoagulante para evitar trombo.
Las extremidades no deben tocar los estribos.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se delinean los bordes de la incisin, y se inyecta solucin de vasopresina en el rea subdermica.
Se efecta un corte profundo en la hora 12 hasta la grasa subcutnea.
Los bordes de la pieza se toman con pinza Allix y el tejido se tracciona hacia fuera y ligeramente hacia abajo.
El colgajo se despliega rpidamente y se hace hemostasia con pinza Mosquito.
La profundidad del plano de reseccin es de 4 a 5 mm.
La traccin y la contraccin es extremadamente importante para asegurar un espesor uniforme en el tejido a resecar.
Si los labios mayores, el vestbulo y el cltoris estn comprometidos, la reseccin debe incluir estas estructuras
La profundidad de la incisin no debe extenderse debajo de la fascia de colles (entre el tejido adiposo antes de entrar a la vulva y
se inserta y se inserta en los laterales del hueso sacro).
Se realiza una incisin circunferencial alrededor de la vagina inferior y el vestbulo se secciona con un margen se 5mm de la vagina
inferior.
El lado inferior derecho de la vulva se diseca hasta el nivel del margen anal y el lado inferior izquierdo de la vulva se diseca a nivel
del ano.
Se secciona las ltimas conexiones entre la vagina y la vulva y se extirpa patologa.
Los puntos sangrantes se controlan con puntos en equis con Poliglactin 3/0 22 mm Sh.
La vagina se toma con piza Allix y los bordes se evalan para confirmar que los mrgenes de seguridad.
Se enva la pieza a patologa.
Si puede realizar un cierre primario sin tensin excesiva en la lnea de sutura este tipo de cierre es preferido; de otra manera debe
usarse un injerto de pie de espesor parcial sobre el defecto y suturarse a los bordes de la vagina en la lnea media y lateralmente a
la piel.
Para hacer reconstruccin se cambia todo el instrumental.
Si se anticipa el uso de un injerto de la piel, debe obtenerse del muslo de la paciente antes de colocarse en posicin ginecolgica
La piel se prepara y se coloca los campos. Se inyecta solucin salina en los tejidos subdrmicos con una aguja de 22 y una jeringa
de 10 ml.
La piel se aplana y se aplica un dermatomo en el borde superior del borde donante. La hoja del dermatomo se ha ajustado al
espesor de injerto cutneo deseado.
Una vez cortada la piel el ayudante toma los bordes superiores del injerto con pinzas.
Se controla la hemostasia del sitio donante y se coloca un vendaje de uretano, que quedar en su sitio hasta que virtualmente se
desintegre.
Los injertos se suturan con Poliglactin 3/0 22mm Sh o 4/0 16mm Rb-1.
Se hace cateterismo urinario con sonda Foley.
VULVECTOMIA RADICAL
Procedimiento quirrgico que se lleva a cabo para extraer toda la vulva (los rganos genitales femeninos externos, inclusive el cltoris,
los labios de la vagina y la abertura de la vagina) y los ganglios linfticos cercanos.
Indicaciones: Cncer de vulva.
Protocolo:
Posicin de litotoma y decbito supino.
Anestesia general.
Se colocan botas de compresin neumtica.
Tcnica quirrgica primer tiempo
Se incide alrededor de los labios en forma elptica por encima de la snfisis del pubis con mango de bistur 3 con hoja 10.
Esta misma clase de incisin se le realiza alrededor del orificio vaginal y uretral.
Se pasan varias pinzas Allix para traccionar la piel hacia arriba por donde va a ser la incisin, se hace hemostasia.
Se ampla la incisin con tijera de Metzembuam.
Se pasan dos Kelly para clampear los vasos, seccionarlos con tijera y ligarlos con seda 2/0 o 3/0 sin aguja para posteriormente
resecar la vulva en forma total con tijera y enviarla a patologa.
Se sutura el piso perineal para poder afrontar los elevadores del ano con Poliglantin 0 o 1 35mm Ct-1.
Para suturar la vulva y aproximar la piel del orificio vaginal y uretral se pasa Nylon 3/0 22mm Sh.
Se pasa la sonda de Foley para una fcil evacuacin de orina durante 5 o 6 das.

36

Luego se pasa a la parte abdominal y por lo tanto ah cambio de ropa y de guantes.


Tcnica quirrgica segundo tiempo
El paciente cambia de posicin a de cubito supino.
Se pasa M3 H10 para incidir la regin inguinal teniendo en cuenta no cortar la arteria y vena femoral.
Se traccionan los ganglios linfticos con Babcock, se clamplean con Cstico y Kelly Adson se seccionan con tijera y luego ligarlos
con seda 3/0 sin aguja.
Se Procede a suturar la fascia de la herida inguinal con Poliglactin 0 35mm Ct-1.
Por ltimo se sutura o se aproxima la piel con polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24.
En algunos casos, por esttica se toma la decisin de un injerto de piel y en este caso se tomara el injerto de la parte abdominal,
este procedimiento se hara en el segundo tiempo.
HISTEROSCOPIA
Procedimiento clnico que le permite al gineclogo ver el interior del tero por medio de un histeroscopio.
Mtodos diagnsticos: solo se usa el lente con la cmara y fuente de luz.
Tratamiento para patologas intrauterinas.: se usa el histeroscopio y el resectoscopio.
Indicaciones:
Plipos endometriales.
Sangrado ginecolgico anormal.
Tumor fibroide uterino.
Malformaciones uterinas.
Tratamientos:
Retirar o cauterizar el recubrimiento del tero en el procedimiento denominado ablacin del endometrio.
Extraer fibromas o plipos.
Extraer dispositivos intrauterinos (DIU) dificultosos.
Eliminar adherencias intrauterinas.
Histeroscopio:
Lente: (4mm).
Camisa: (5mm para diagnstico y 7.5 para procedimiento) aspiracin, irrigacin y puerto de trabajo.
Equipo de endoscopia:
Monitor.
Procesador: va conectado la cmara.
Fuente de luz: va conectado el cable de fibra ptica.
DVD
Printer.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general, raqudea o epidural.
Tcnica quirrgica
Se hace vaciamiento de la vejiga antes del procedimiento y se hace asepsia.
Se puede dilatar el cuello uterino con dilatadores de Hegar lubricados con Xilocaina jalea antes de insertar el histeroscopio.
Se inserta el histeroscopio dentro de la vagina, a travs del cuello uterino y hasta entrar en el tero.
A travs del histeroscopio se inyectar Manitol al 5% o gas para expandir el tero y as permitir una mejor visualizacin y evitar lisis
celular.
Se examinar la pared del tero para detectar posibles anomalas, se pueden tomar fotografas o biopsias.
Si se realizar un procedimiento como la extirpacin de un fibroma, los instrumentos se introducirn a travs del histeroscopio.
Se pueden combinar la histeroscopia con laparoscopia.
Se retira el histerocopio.
FISTULA VESICOVAGINAL
Comunicacin entre la vejiga y la vagina por iatrogenia producida en una ciruga.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Incisin mediana o de Pfannestiel con M4 H20.
Se incide TCS y se realiza hemostasia con pinza Kelly curva y electro, se colocan los separadores de Farabeuf para visualizar la
fascia.

37

Se incide la fascia con electro en lnea media, con Kelly curva se divulsiona el msculo recto anterior del abdomen y se llega al
espacio prevesical.
Con dos Allix se toma la vejiga y la incide con M4 H20 o M3 H15.
Luego aspira el contenido vesical, se coloca separadores de Deaver y valva maleable para visualizar la vejiga.
Se pasa sonda nasogastrica No. 6 para cateterizar los meatos ureterales y luego se identifica la fstula vesico vaginal.
Se introduce la sonda de Foley 12 o 14 baln 30 de 3 vas y se insufla el baln para elevar y arrastrar la fstula.
Con M3 H15 circunferencialmente se empieza a resecar la fstula resecando capas de mucosa y submucosa hasta terminar de
resecar la fstula.
En la sonda de Foley 12 queda el rodete de fstula, y la enviamos a patologa.
Luego pasamos Catgut cromico 3/0 22mm y se sutura por planos primero la vagina.
Se sutura la vejiga con Catgut cromico 2/0 25mm en dos planos muscular y serosa para evitar dehiscencia.
Se coloca un dren en cigarrillo o sonda de nelaton 8 0 10 por el contrario abertura en el espacio prevesical o de Retzius (vejiga y
pubis).
Se introduce una sonda Foley 12 o 14 de 2 vas baln 30 por la uretra y se conecta al cistofl para cuidar la integridad de la sutura.
Se aproxima el msculo recto anterior del abdomen con Cromico 2/0 25mm.
Sutura fascia y msculo con Poliglactin 0 35mm y piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm.
Curacin con apsito.
Complicaciones:
Iatrogenia.
Dehiscencia.
Infeccin.
HISTERECTOMA VAGINAL
Procedimiento quirrgico en el cual se hace la extraccin del tero por va vaginal.
Indicaciones:
Leiomiomas.
Endometriosis.
Cncer.
Neoplasia cervical intraepitelial.
Hemorragia uterina disfuncional.
Dismenorrea persistente a tratamiento.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se pasa una sonda de Foley 12 o 14, baln de 5 y se conecta a un Cistoflo que debe estar por encima de la pelvis del paciente.
Se repara los labios mayores con Seda 2/0 3/8 26 mm Sc-26, se coloca especulo vaginal.
Se tracciona el cuello vaginal con pinza Tenaculo y se incide con M4 H20 la mucosa de la pared vaginal anterior del crvix.
Se retira especulo se pasan valvas de Sims, se diseca en forma roma la mucosa vaginal en todo su espesor hacia arriba.
Con tijera de Metzembaum se contina seccionando hasta llegar a la reflexin del peritoneo en el fondo del saco anterior.
Se pasan valvas de Sims para separar el recto hacia adelante y esto se hace para identificar el pliegue recto vaginal.
Con M4 H20 se incide la mucosa de la pared vaginal posterior (entre el recto y la pared posterior del crvix).
Con tijeras de Metzembaum se ampla la incisin hasta el fondo del saco de Douglas (espacio entre a cara posterior del tero y cara
anterior del recto).
Con pinza Rochester se toma el ligamento cardinal con doble pinzamiento, se secciona con tijera y se pasa un punto de Poliglactin 0
35mm Ct-1. Se hace lo mismo con el ligamento uterosacro.
Se diseca en forma roma la vejiga del tero.
Se tracciona en la forma lateral, se ubica y se secciona la hoja anterior y posterior del peritoneo visceral para observar la arteria
uterina
Esta arteria se ocluye en doble pinzamiento con pinza Heaney, se secciona con tijera y se pone un punto con Poliglactin 0 35mm o
36.4mm Ct-1.
Se tracciona el tero en el fondo uterino con pinzas Tenculo y se libera con tijera por detrs quedando descubierto el ligamento
tero ovrico y redondo, se ocluye con Rochester, se secciona con tijera y se liga con la misma sutura.
Si se necesita extraer trompa y ovarios, se ocluye el ligamento infundbulo plvico con Rochester, se secciona con tijera y se liga con
la misma sutura.
Se realiza todos los anteriores pasos al lado contrario y se extrae el tero.
Se identifica el peritoneo visceral y se sutura en forma continua con Poliglactin 0 35mm o 36.4mm Ct-1.
Se sutura mucosa con la misma sutura, se introduce mecha vaginal impregnada de Isodine solucin.
Complicaciones:
Lesin intestinal.
Lesin vesical.
Infeccin de la herida.

38

Hemorragia.
Complicaciones urinarias.
FISTULA RECTOVAGINAL
Comunicacin entre el recto y la vagina, que provoca el pasaje de gases y/o materia fecal a la vagina, con la consistente infeccin e
inflamacin.
Causas:
Episiotoma.
Radioterapia o cncer en el rea plvica.
Infeccin perianal.
Una ciruga del perineo (rea entre la vagina y el recto).
Sntomas:
Expulsin de heces o gas por la vagina.
Incapacidad para controlar las evacuaciones intestinales.
Secrecin vaginal con olor desagradable.
Infecciones vaginales recurrentes.
Dolor durante las relaciones sexuales.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se introduce en dedo ndice izquierdo para identificar la fistula recto vaginal.
Se colocan valvas de Sims o Farabeuf.
Se efecta una incisin rodeando el orificio fistuloso con M3 H15, se libera la mucosa vaginal circundante, se toman los bordes con
pinzas Allix.
Se prosigue la diseccin hasta permitir una adecuada movilizacin de la pared intestinal y el cierre libre de tensin.
Se traccionan los bordes con Allix para separarla de la pared rectal anterior.
Se realiza una primera sutura el jareta con Poliglactin 3/0 1/2 25mm y se anuda.
Luego se confecciona una segunda jareta y segn la necesidad se aplica una tercera sutura.
Cuando la fistula se debe a un desgarro del perineo se procede a la colpoperineorrafia. En caso contrario se aproximan los bordes la
mucosa vaginal con puntos separados con Ooliglactin o Catgut crmico 0 35mm Ct-1 comenzando por el extremo superior.
Se efecta el taponamiento vaginal, se retiran las valvas y se cubren los genitales con un apsito.
CERCLAJE CERVICAL
Es el caso en el cuello uterino es incapaz de permanecer cerrado hasta el final del embarazo, esto es insuficiencia cervical; por lo
tanto en el momento del embarazo puede provocar un aborto no deseado.
Procedimiento quirrgico en el cual se cierra el cuello uterino y se evita la dilatacin antes de que corresponda.
Indicaciones:
Pacientes con antecedentes de abortos espontneos.
Incompetencia del crvix.
Desgarro o prolapso del cuello del tero en un parto anterior.
Diagnstico:
Tacto vaginal.
Ecografa.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia epidural o raqudea.
Tcnica quirrgica MacDonald
Es la colocacin de una sutura en jareta de refuerzo alrededor de la parte proximal del cuello uterino; evitando iatrogenias a rganos
vecinos.
Se pasa un especulo vaginal para observar la cavidad.
Se pasa una pinza de tenculo, para traccionar el cuello cervical.
Se pasa la sutura de cervicet montado en un porta agujas o polipropileno 0 35 mm Ct-1.
Se sutura en forma de jareta redondeando el cuello con 4 puntos uniendo el crvix. Se debe incluir la mucosa del cuello; sin pasar al
canal endocervical.
Se comprueba el cierre, se lava, se aspira y se introduce mecha ginecolgica.
Tcnica quirrgica Shirodkar
Es la colocacin de una banda de refuerzo alrededor del cuello uterino y por debajo de la mucosa a nivel del orificio cervical interno.

39

Se pasa un especulo vaginal; para observar la cavidad.


Se pasa una pinza de tenculo, para traccionar el cuello cervical.
Se pasa M7 H15 se incide la parte anterior del crvix.
Se pasa una tijera de Metzenbaum para ampliar la incisin hasta la pared vaginal posterior.
Se pasa un cerviset de 0.5 cm de dacron para que este la pase alrededor del orificio cervical interno y posteriormente anudndolo.
Se pasa en un porta agujas catgut crmico 2/0 1/2 para suturar la incisin hecha anteriormente y fijar.
Se lava, se aspira y se introduce mecha ginecolgica.

Las suturas se retiran cerca del noveno mes del embarazo. Si antes de llegar a trmino aparecen contracciones, puede ser necesario
retirarlo antes por el riesgo de desgarro y la consiguiente hemorragia.
Complicaciones:
Infeccin.
Ruptura uterina.
Fistula vesico-vaginal.
Infeccin del saco amnitico (corioamnionitis).
Iatrogenia al cuello uterino o vejiga.
Hemorragias.
CIRUGIA MAXILOFACIAL
ARTROSCOPIA ATM
Exploracin visual del interior de una articulacin mediante la introduccin en la misma de un sistema ptico, es decir sin tener que
abrir quirrgicamente la articulacin. La artroscopia de la ATM es mas de uso diagnostico que teraputico.
Teraputico: La artrocentesis en la ATM consiste en un lavado del espacio articular superior, que permite liberar el disco articular de
adherencias.
Diagnostica:
Condilectomia alta: Reduccin quirrgica de la altura de la cabeza del cndilo aliviando la irritacin y la presin en la inervacin
articular.
Meniscoplastia: Consiste en una tcnica abierta en la cual se intenta la conexin anatmica de un disco desplazado. Implica la
reseccin y/o el plegamiento de los tejidos retrodiscales.
Menisectomia: Tcnica abierta que consiste en la extraccin del disco. Indicada en raras ocasiones, slo cuando el mismo est muy
deteriorado para repararlo y se coloca un implante aloplstico que restaura parcialmente alguna funcin.
Protocolo:
Posicin decbito lateral.
Anestesia local o general.
Tipos de tcnica quirrgica:
Directa: se observa directamente la A.T.M. Requiere dos puertas de entrada una para el artroscopio y otra para el instrumento de
trabajo. La observacin directa se denomina tcnica de triangulacin.
Indirecta: nica puerta de entrada para el artroscopio tiene un puente de trabajo, por este se introducen pinzas para hacer
maniobras quirrgicas.
Puertas de entrada:
Fosa glenoidea.
Pico de la eminencia.
Eminencia anterior.
Transmeatal.
La ATM presenta dos componentes seos separados, los cuales forman dos espacios articulares y el artroscopio solo entra por el
superior.
Tcnica quirrgica
Infiltracin para distender la cavidad (A.T.M) con jeringa de 20cc aguja hipodrmica 25-26 con marcaina al 0.5% con epinefrina.
Se realiza la primera incisin con mango 3 hoja 11 para la introduccin del trocar en la cavidad articular superior por va nfero
lateral.
Se introduce el trocar en la A.T.M y se retira el obturador, luego se ubica el lente dentro de la camisa de 0 grados o 30grados de
2mm, se adapta cmara y el cable de fibra ptica al lente.
Con mango 3 hoja 11 se hace una segunda puncin y se introduce el 2 trocar.
A travs de esta camisa se puede manipular el gancho explorador, pinzas Grasper, tijeras etc.
Se hace reconocimiento de la cavidad articular basndose en la Anatoma.
Si se encuentran cuerpos extraos, se extraen con la pinza de Grasper.
Si se encuentra una masa, esta se retira con la pinza de biopsia o con pinza de Grasper.
Una vez revisada la cavidad de la ATM y realizado el diagnostico se procede a suturar la piel con polipropileno 4/0 3/8 19mm.

40

Se hace curacin colocando un segmento de gasa o Micropore.


Complicaciones:
Edema no infeccioso.
Dolor en la zona articular.
Parlisis temporal o parcial del nervio facial.
FRACTURAS DE LEFORT
Las fracturas del tercio medio son denominadas fracturas de tipo Lefort y se dividen segn su rasgo y ubicacin.
Clasificacin:
Lefort I: fractura horizontal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, se extiende a travs de las
paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoideas del hueso esfenoidal.
Lefort II: Se presenta un trazo en forma de pirmide va lateralmente a travs del maxilar atravesando los huesos propios de la nariz,
huesos lacrimales, pared interna de la rbita, fisura esfeno-maxilar, y eminencia cigomtico-maxilar, hasta llegar posteriormente al
tercio medio de las apfisis pterigoides.
Lefort III: Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios de la nariz, contina por la pared interna de la rbita pasando por la
fisura orbitaria superior y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal, terminando en la
apfisis pterigoides.
Causas:
Accidentes de trfico
Accidentes domsticos
Cadas casuales
Accidentes laborales
Agresiones
Violencia intrafamiliar
Estado de beodez
Signos y sntomas:
Edema
Equimosis
Heridas del tercio medio facial
Dolor
Salivacin excesiva
Mal oclusin secundaria
Desplazamiento maxilar
Diagnstico:
Radiologa convencional.
TAC.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Instrumental especializado:
Equipo de maxilofacial, equipo de plastia o septoplastia
Motor: pieza de mano, cable, manometro o motor elctrico
Placas para piso de orbita: 0.2 0.3 0.4 con tornillos de 1.3.
Sistema de 2.0 (1.5) 1.7 (1.4) o 1.3 (1.0)
Tcnica quirrgica Lefort I
Se hace abordaje gingivobucal lava la cavidad oral con isodine espuma, solucin salina y se aspira con sonda y se viste el paciente.
Se coloca abre bocas de plstico o separador de Farabeuf.
Si el foco de fractura est expuesto se regularizan los bordes con gubia.
Se reduce la fractura con pinza de Rowe-kelly.
Se realiza cerclaje, se realiza incisin gingivobucal.
Se realiza diseccin subperiostica con disector de Freer.
Se pasa separadores de Farabeuf o Minnesota y se revisa la reduccin de la fractura.
En la correccin de fracturas de Lefort tipo I , se ubican 4 placas ; una en cada eminencia cigomtico alveolar, y una en cada fosa
piriforme.
Se ubica el material de osteosntesis, se retira el cerclaje con tijera de alambre.
Se verifica la mordida y se sutura la mucosa con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1 o 3/0 22mm Sh-1.
Tcnica quirrgica Lefort II

41

Se realiza cerclaje, se visualiza cavidad oral con abrebocas de plstico.


Demarca con azul de metileno y aplicador, se realiza incisin gingivobucal o subciliar con M3 H15.
Hemostasia con electro y Adson sin garra o Adson Brown.
Se separa la piel con ganchos de piel, separadores de Senn miller y Farabeuf.
Se ubica el foco de la fractura y se eleva el periostio con disector de Freer.
Se reduce la fractura con una pinza de Rowe-kelly
Se coloca placa en y, se fija con sistema.
Si hay fracturas del piso orbitario se reconstruye el piso con malla flexible.
Se lava con solucin salina y se aspira
Se sutura piel Polipropileno 5/0 3/8 19 mm
Se sutura mucosa Poliglactin 4/0 1/0 16mm Rb-1.
Cuando se hacen abordajes combinados se deben tener 2 instrumentales completos.
Tcnica quirrgica Lefort III
Se realiza previo cerclaje y se hace una incisin bicoronal , digma con M3 H15.
Se hace hemostasia con electro y con pinzas Allix se tracciona el colgajo hacia adelante.
Se ubica la fractura, se reduce fractura con pinza de Rowekelly.
Se ubican las placas y se fijan.
Se lava con solucin salina y se aspira y sutura piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24 o Poliglactin 2/0 25mm Sh.
Complicaciones:
Oftlmicas
Vasculares
Edema
Infecciones
SONRISA GINGIVAL
Crecimiento vertical anmalo del maxilar superior que conlleva a una exposicin de la mucosa gingival.
En pacientes con exceso de crecimiento vertical de maxilar o sonrisa gingival, se requiere de una osteotoma que reduzca la altura
de maxilar y luego ser fijada con mini-placas.
Clasificacin:
I Leve: 2 a 4mm de exposicin.
II Moderado: 4 a 6 mm de exposicin.
III Grave: mayor a 6mm de exposicin.
Causas:
Factores hereditarios.
Factores locales biofsicos, bioqumicos y biomecnicos.
Hbitos.
Funcin muscular.
Mecanismos compensatorios dentoalveolares.
Problemas teraputicos.
Trastornos de ATM.
Tratamiento:
OSTEOTOMIA LEFORT I: Procedimiento quirrgico mediante el cual se realiza una incisin horizontal para extraer una porcin de
hueso del maxilar superior y as poder ser corregida la patologa.
Indicaciones:
Eliminar bolsas supraseas cuya pared es fibrtica y firme.
Eliminar aumentos gingivales.
Eliminar abscesos periodontales supraseos.
Esttica.
Sistemas
1.7: Broca de 1.3 (6 o 12mm), medidor de profundidad de 1.7 y tornillo de 1.7 de 3, 4, 5, 6, 8, 10 y 12.
2.0: Broca de 1.4 (12mm) o 1.7 (6mm), medidor de profundidad 2.0 y tornillo de 2.0 de 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12.20.
Tcnica quirrgica
Se Infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina en la mucosa oral.
Se coloca una mecha oral medio hmeda con pinza en bayoneta, para taponamiento de la oro faringe.
Se incide con mango 3 hoja 15 todo el maxilar de la eminencia hacia atrs haciendo un tnel hasta la pterigoides.
Se hace hemostasia de vasos sangrantes con adson sin garra y electro bistur.
Se separa la mucosa con separadores de Farabeauf o Minnesota.
Se desperiostiza el hueso con un disector de Freer (todo el maxilar).
Se diseca la espina nasal, la pared nasal el piso nasal, hacia delante y hacia atrs con disector de piso nasal.

42

Se marca la osteotoma con un comps de castro Viejo.


Se realiza osteotoma de eminencia a eminencia hasta la fose piriforme con fresas o sierra montada en pieza de mano recta o
angulada.
Se hace fractura bilateral de la pterigoides con un Cincel y martillo.
Con clamp Rowe se desimpacta el maxilar y se moviliza para verificar que este totalmente suelto.
Se hace cerclaje.
Nota: Los alambres se cortan con tijera de alambre se pasan con Kelly por los espacios interdentales se entorchan con portagujas
de alambre y se cortan con tijera de alambre.
Con una gubia se eliminan las irregularidades oseas.
Se reposiciona el maxilar ascendindolo y colocando una frula entre los maxilares.
Se procede hacer osteosntesis con material de 1.7 2.0.
Se verifica la mordida correcta y se procede a retirar el cerclaje con Kelly y tijera de alambre.
Se lava y se aspira cavidad.
Se sutura la mucosa con Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se retira la mecha con pinza en bayoneta.
Complicaciones:
Desgarros
Hemorragias
Lesiones a nervios cercanos
Infecciones
Fracturas
DEFICIENCIA MAXILAR
Desigualdad de las arcadas maxilares que interfieren en la oclusin.
Las mal oclusiones estn consideradas por la retrusin maxilar (muy pequeo), prognatismo mandibular (Muy grande) o el maxilar es
estrecho.
Clasificacin:
I: Los incisivos tienen buen alineamiento, se presentan en relacin borde a borde o ligeramente cruzados.
II: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiados y en posicin lingual respecto a los maxilares.
III: Arco maxilar poco desarrollado, dientes apiados. Arco mandibular bien desarrollado, dientes alineados, en posicin labial con
respecto a los maxilares. Se presenta una sobre mordida horizontal y deformidad facial acentuada.
Diagnstico:
Evaluacin periodontal y dental.
Estudio frontal.
Evaluacin del perfil.
Tratamiento:
Osteotoma Lefort I: para avance maxilar.
Osteotoma Lefort segmentada: para la expansin y avance del maxilar.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Material de osteosntesis:
1.7: Tornillo de 1.7 de 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, Tornillo de emergencia 3mm mas, Broca de 1.3 (6 o 12mm) y Placa de 1.7.
2.0: Tornillo 2.0 de 4, 5, 6, 7, 8,10, 1220, Tornillo de emergencia 3mm mas, Broca de 1.7 (6mm) o 1.4 (12mm) y Placa de 2.0.
Tcnica quirrgica osteotoma Lefort I
Se coloca abrebocas plstico y se realiza Infiltracin con Xilocaina al 2% con epinefrina.
Se coloca mecha orofaringea un poco hmeda con pinza en bayoneta, para taponamiento de la orofaringe.
Se mide la altura de tercio medio facial, con una reglilla.
Se incide con M3 H15 de una eminencia cigomato alveolar a la otra
Se hace hemostasia de vasos sangrantes.
Se separa la mucosa con separadores de Farabeuf o Minnesota
Se desperiostiza el hueso con un disector de freer.
Se realiza la osteotoma en el maxilar superior con fresas cortantes, cincel curvo y martillo o con sierra, para el avance del segmento
dent seo
Se irriga con equipo de macrogoteo o Branula.
Con clamps de Rowe killey se fractura el maxilar superior para posicionar una correcta oclusin.
Se coloca cerclaje para verificar la correcta oclusin con alambre #18.
Se mide de nuevo la lnea del tercio medio facial para dejar una sonrisa esttica.
Se fija con material de osteosntesis, se retira el cerclaje.
Se lava y se aspira.
Se sutura mucosa Poliglactin 4/0 de 16 mm Rb-1.

43

Se retira mecha orofaringea.


Tcnica quirrgica osteotoma Lefort segmentada
Se coloca abrebocas plstico y se realiza Infiltracin con Xilocaina al 2% con epinefrina.
Se coloca mecha orofaringea un poco hmeda con pinza en bayoneta, para taponamiento de la orofaringe.
Se mide la altura de tercio medio facial, con una reglilla.
Se incide con M3 H15 de una eminencia cigomatoalveolar a la otra.
Se hace hemostasia de vasos sangrantes.
Se separa la mucosa con separadores de Farabeuf o Minnesota
Se desperiostiza el hueso con un disector de freer.
Se realiza la osteotoma en el maxilar superior con fresas cortantes, cincel curvo y martillo o con sierra, para el avance del segmento
dento seo.
Con la sierra se hace osteotoma en 2-3 -4 partes.
Se irriga con equipo de macrogoteo o Branula.
Con clamps de Rowe killey se fractura el maxilar superior para posicionar una correcta oclusin.
Se coloca cerclaje para verificar la correcta oclusin.
Se mide de nuevo la lnea del tercio medio facial para dejar una sonrisa esttica.
Se fija con material de osteosntesis y se retira el cerclaje
Se lava y se aspira.
Se sutura mucosa Poliglactin 4/0 de 16 mm Rb-1.
Se retira mecha orofaringea.
DEFICIENCIA MANDIBULAR
Las deformidades dent faciales Comprenden las alteraciones de la posicin de los dientes y el exceso o falta de desarrollo de los
huesos de la cara con quien se relacionan, la mandbula y el maxilar.
Entre las deformidades ms comunes est el prognatismo, mordida abierta, retrognatismo.
Indicaciones: Hipoplasia mandibular.
Signos:
Mal oclusin dentaria.
Mentn retrado.
Labio inferior evertido.
Diagnstico:
Anlisis cefalometrico: conjunto de las mediciones que se hacen sobre radiografas ceflicas de frente o de perfil, se aplica al
hombre vivo en poca de crecimiento para estudiar y analizar el complejo proceso del desarrollo crneo maxilofacial.
Fotografa de frente y perfil.
Estudio de modelos.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Material de ostesintesis:
2.0: Broca 1.4 (12mm) y 1.7 (6mm), Tornillo de 2.0 de 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12..20 y Placa de 2.0.
Tcnica quirrgica osteotoma sagital
Se hace infiltracin con xilocaina al 1% con epinefrina,
Taponamiento de la oro faringe con mecha oral y pinza en bayoneta.
Incisin con M3 H15 desde el borde anterior de la rama mandibular por el canal latero alveolar.
Hemostasia de vasos sangrantes con electro y se separa la mucosa con separadores de Senn miller.
Se desperiostiza el hueso con un disector de Freer.
Se hace osteotoma sagital de la rama mandibular por encima de la espina de Spix con fresa o sierra reciprocante y pieza mano
recta, irrigando constantemente.
Luego el borde anterior, canal latero alveolar se hace osteotoma vertical hasta el borde basilar con el micro motor y la sierra.
Se protege el nervio dentario inferior con el protector de nervio curvo o recto.
Se fractura la rama separando cara interna de la externa.
Se avanza el segmento dent seo distal con la mano manteniendo el contacto seo.
Se coloca el Waffer y se cercla con alambre No. 18.
Una vez conseguida la correcta oclusin se fija con material de osteosntesis 2.0 a 2.3.
Se moldea la placa recta con o sin puente.
Se broca con 1.7 con tope de 6mm.
Se coloca los tornillos autorroscantes de 2.0.
Se coloca gua transbucal, incidiendo en el borde basilar con M3 H15.
Se pasa el transbucal por el trocar, luego se pasa el separador de Minessota y se ampla con mosquito, se pasa la broca, el medidor
de profundidad y el tornillo a travs de la camisa de la gua transbucal.

44

Se retira cerclaje, en los casos de mentn deficiente se realiza una mentoplastia por incisin gingivobucal.
Se revisa la osteosntesis y se sutura la mucosa.
Se retira la mecha y se sutura la piel con polipropileno 5/0 3/8 19mm PS-2.
MORDIDA ABIERTA
La falta de contacto de los grupos dentarios anteriores de ambas arcadas, cuando los maxilares estn cerrados y esta puede ser
anterior o posterior y un o bilateral.
Tipos de mordida:
Abierta lateral: Es cuando no existe contacto entre los premolares, es de pronstico desfavorable puesto que no obedece a factores
genticos de crecimiento sino a factores dentarios y musculares, muchas veces por hbitos.
Abierta anterior: un conjunto de malas oclusiones, esta mordida es ms complicada que la mordida lateral por lo general se ubica a
nivel de los 4 incisivos y muchas veces hasta premolares y a veces molares.
Signos y sntomas:
Alargamiento vertical de la cara.
Incompetencia labial
Aplanamiento del labio superior
Borramiento del surco labiomental.
Falta de proyeccin anterior del mentn.
Disfunciones de ATM, con sintomatologa dolorosa.
Presencia de ruidos articulares.
En pacientes con malformaciones faciales se requiere ortodoncia y ciruga.
El tiempo de la ortodoncia depende de las compensaciones dent alveolares, y estas son de tipo gentico como por ejemplo en casos
de prognatismo y diferentes mordidas.
Diagnstico:
Anlisis cefalometrico: permite ver todas las relaciones que estn involucradas en un problema de mal oclusin o anomala
dentolabial establecer las alteraciones dentales.
Condiciones de ortodoncia.
Anlisis fotogrfico de frente y perfil.
Estudio en modelos de yeso.
Radiografa panormica de los maxilares.
Material de osteosntesis:
1.7: Tornillo de 1.7 de 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, Broca de 1.4 y Placa de 1.7.
1.3: Tornillo de 1.3 de 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, Broca de 1.3 (6 o 12mm) y Placa de 1.3.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se coloca abre bocas plstico y se infiltra con Xilocaina al 2 % con epinefrina: bilateral en la tuberosidad y fosa piriforme; y en el
piso nasal y pared lateral nasal.
Se coloca la mecha oro farngea medio hmeda con una pinza en bayoneta para taponamiento de la oro faringe.
Se incide con M3 H15 desde la eminencia cigomatoalveolar bilateral.
Se hace hemostasia de los vasos sangrantes con electro y adson sin garra para no lesionar la arteria bucal.
Se hace diseccin del colgajo con disector de Freer desde la tuberosidad hasta la pterigoides, la rama lateral nasal, piso nasal y el
tabique nasal
Se separa la mucosa con separadores de Farabeauf.
Se desperiostiza el hueso con un disector de Freer.
Se fractura la apfisis pterigoides bilateralmente con un cincel curvo y martillo.
Se hace osteotoma desde la eminencia cigomato alveolar hasta la fosa piriforme bilateral con un cincel con guardas y martillo,
fresas cortantes o sierra reciprocante, se irriga y aspira.
Se contina la osteotoma con cincel con guardas y martillo o fresas cortantes de la pared lateral nasal y del tabique nasal hasta las
coanas con cincel con guardas.
Luego se hace un Down fractured con Rowe killey o un pinza sagital.
Se regularizan los bordes con una gubia.
Se utiliza la wafer (impresin dental acrlica).
El maxilar superior Se avanza para cerrar la mordida.
Se hace cerclaje con alambre # 18 cortando los segmentos del alambre con tijera de alambre, se pasan interdentales con Kelly o
mosquito curva, se entorchan con el porta agujas se corta con la tijera de alambre.
Luego se hace la osteosntesis en la eminencia cigomatoalveolar y en la fosa piriforme con Sistema de 1.7
Se verifica la oclusin y se retira el cerclaje con una Kelly, porta agujas y tijera de alambre y se va halando.
Se lava, aspira, conteo de gasas y mechas oro farngeas.

45

Se sutura la mucosa con Poliglactin 4/0 de 16 mm Rb-1.


Complicaciones:
Lesin inesperada de estructuras anatmicas.
Complicaciones mdicas de la ciruga o de la anestesia.
Tumefaccin facial severa persistente o dolor persistente.
Infeccin local.
ASIMETRIA FACIAL
Es la diferencia en tamao o relacin entre dos partes de la cara. Es congnito y ocasiona alteraciones seas y musculares.
Sndrome de Pierre-Robin.
Microsomia hemifacial.
Sndrome de Hallernnan Strieff.
Atrofia hemifacial.
Clasificacin:
Leve, Moderada y severa.
Deformidades:
Arco mandibular: Desviacin del mentn hacia el lado ms corto, discrepancia de tamao entre las hemimandbula y alteraciones de
las ramas, cndilos (tamao) y/o cuerpos mandibulares.
Mentonianas: Discrepancia de tamao entre las mitades derecha e izquierda del mentn y desviacin del mentn hacia el lado ms
largo.
Glenoidea: las fosas glenoideas en distinta posicin con respecto al plano sagital. Se manifiestan en dos formas compensadas (cara
simtrica, conducto auditivo ms alto y sin desviacin del mentn) descompensada (mandbula simtrica, conducto auditivo ms alto
y/o antero posterior y hay desviacin del mentn).
Diagnstico:
Exploracin: examen fsico.
Fotografas: Utilizamos fundamentalmente cinco tipos de fotografas (Fotografa de frente, perfil derecho e izquierdo, coronal y basal,
sonrisa).
Cefalometra y anlisis de modelos.
Mascara facial: Permite tener una idea real y tridimensional del grado de asimetra.
Radiografas (lateral, panormica).
Tcnica quirrgica osteotoma maxilar
Se Infiltra con Xilocaina al 2 % con epinefrina en la apfisis cigomato-alveolar derecha e izquierda, fosa piriforme, piso nasal y pared
lateral nasal.
Se coloca la mecha oral medio hmeda con una pinza en bayoneta para taponamiento de la orofaringe.
Se incide con M3 H15 desde la eminencia cigomato-alveolar bilateral (incisin gingival).
Se hace hemostasia con electro sin lesionar la art.bucal.
Se hace diseccin del colgajo con disector de Freer desde la tuberosidad hasta la pterigoides, la rama lateral nasal, piso nasal y el
tabique nasal
Se separa la mucosa con separadores de Farabeauf.
Se desperiostiza el hueso con un disector de Freer.
Se fractura la apfisis pterigoides bilateralmente con un cincel curvo y martillo (Art maxilar).
Se hace osteotoma desde la eminencia cigomatoalveolar hasta la fosa piriforme bilateral con sierra reciprocante. (Cincel en y con
guarda y martillo de la eminencia cigomatoalveolar hacia atrs).
Se diseca la pared nasal, el tabique nasal y el piso nasal.
Luego se hace un Down fracture con Rowe Kelly y se regularizan los bordes con una gubia.
Se avanza el maxilar superior con la mano y se utiliza la waffer (impresin dental acrlica) y se hace cerclaje con alambre # 18.
Con kelly se toma el alambre para pasarlo interdentario (de maxilar superior a maxilar inferior, se entorcha con el portaagujas de
alambre y se corta con tijera de alambre).
El alambre se entorcha en el sentido de las agujas del reloj.
Se llevan dos waffler, una para el transoperatorio para fijar el maxilar y la otra para el final de la ciruga, para proceder con la
realizacin de la osteotoma sagital de la rama mandibular.
Se verifica la simetra facial y se retira el cerclaje con una tijera de alambre y con un mosquito o kelly se hala.
Se lava, se aspira y se sutura la mucosa con Poliglactin 5/0 16mm Rb-1.
Tcnica quirrgica osteotoma mandibular sagital
Incisin con M3 H15 desde el borde anterior de la rama ascendente pasando por el canal latero alveolar hasta el 35 y 45(gingival).
Se separa la mucosa con separador Minesota.
Se hace diseccin subperistica con disector de Freer disecando cuerpo rama y ngulo por la cara interna.
Se diseca el borde parotdeo, la rama y borde basilar con un disector curvo. Tambin se diseca la cara externa.
Con un separador de Obwegeser, separador de Lindorf y separador de Coronoides en forma de Y en el borde de la coronoides se
tracciona hacia arriba y se expone la cara externa e interna de la rama mandibular cuerpo y ngulo.

46

Se procede a realizar la osteotoma de la cara interna de la rama encima de la espina de Spix en sentido antero posterior y vertical
por el borde anterior de la rama.
Se realiza osteotoma de las dos tablas con una pinza sagital (tabla interna va con los dientes y la externa con la articulacin)
Se coloca el waffer y se lleva a su correcta oclusin y se hace cerclaje con alambre # 18.
Se secciona con la sierra el fragmento seo de la tabla externa que sobra
Se hace una incisin en la piel de 3mm en el ngulo mandibular bilateral con M3 H15.
Se hace diseccin roma con una pinza mosquito hasta la rama mandibular.
Se pone la gua transbucal con la cual hace perforacin con el trocar y se hace osteosntesis con Broca de 1.7 con tope de 6mm y
tornillos de 2.0 o 2.3mm con Placa en L.
Se lava, se aspira y se sutura la piel con polipropileno 5/0 3/8 de 13mm E-13 y la mucosa con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
NOTA
Si en la cefalometra, el diagnstico y la predeterminacin quirrgica lo requieren, se hace una mentoplastia de avance o retroceso del
mentn.
FRACTURA DE PISO DE ORBITA
Procedimiento quirrgico por el cual se repara el piso de las orbitas afectadas en traumatismos.
Indicaciones:
Fracturas con desplazamiento e inestabilidad de los fragmentos.
Conminucin.
Deformidad facial post-traumtica
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se hace incisin subciliar en el parpado inferior con M3 H15, diseccin con electro por el plano muscular para no afectar la grasa
periocular.
Se diseca el reborde orbitario inferior su periostio y piso de orbita.
Con separador de Minesota se separa el piso orbitario y el colgajo con Farabeuf, se cuida de no daar el paquete vasculonervioso
infraorbitario.
Se coloca tornillo con alambre y se jala para reducir la fractura o con tarraja.
Se diseca el piso orbitario para que quede libre, se contornea la malla flexible de titanio con perfil de 0.5 o 0.4, se fija con tornillo 1.2
y broca de 1.0.
Si la fractura es de reborde orbitario se pone placa de reconstruccin de orbita.
Se hace hemostasia, se lava, se sutura mucosa con Poligalctin 4/0 16mm Rb-1 y piel con Polipropileno 3/0 3/8 19mm E-19.
MAXILECTOMIA
Tcnica quirrgica que consiste en la reseccin del hueso maxilar superior, generalmente en el contexto de la ciruga oncolgica.
Indicaciones:
Tumores benignos: ameloblastoma, cementoblastoma epitelial calcificante y odontoameloblastoma.
Tumores malignos: ameloblastoma maligno, carcinoma intraoseo y escamoso.
Protocolo.
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Material de osteosntesis
1.3: Placa de 1.3, tornillo de 1.3, broca de 1.1, tornillo de emergencia de 1.5.
1.7: Placa de 1.7, tornillo de 1.7, broca de 1.5 y tornillo de emergencia de 1.9.
2.0: Placa de 2.0, tornillo de 2.0, broca de 1.7 y tornillo de emergencia de 2.2.
Tcnica quirrgica maxilectomia parcial
Procedimiento quirrgico de eleccin en aquellas tumoraciones agresivas de maxilar superior que no afecten el seno maxilar. Se hace
abordaje intraoral.
Infiltracin vestibular, se coloca abrebocas de plstico o separador de Farabeuf .
Se introduce mecha orofaringea con pinza en bayoneta.
Incisin mucoperiostica con M3 H15 sobre mucosa sana rodeando la lesin con margen de seguridad de 2 cm o ms.
Se desperiostiza el hueso por el lado sano peri lesional con disector de Freer.
Se levanta el colgajo vestibular y palatino.
Expuesto el maxilar superior se realizan las osteotomas verticales desde la cresta alveolar hasta el suelo del seno maxilar; con
micro motor con sierra (cincel y martillo), aspiracin con cnula de Frazier.
Se realizan las osteotomas horizontales tabla vestibular y palatino; con micro motor con sierra (cincel y martillo), aspiracin con
cnula de Frazier.

47

Se extrae el margen del maxilar con pinza de Kocher o pinza de campo.


En el lecho residual en el maxilar puede realizarse alguna tcnica de reconstruccin mediante colgajos.
Si se realiza reconstruccin se elige la placa, se adosa, se coloca sistema de osteosntesis de 1.3, 1.7 o 2.0.
Se lava, se aspira y sutura con Poliglactin 3/0 22 mm Sh-1 o Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se retira la mecha.

Tcnica quirrgica maxilectomia radical


Tcnica de eleccin en caso de tumores que afecten el seno maxilar o que recidiven. Se hace abordaje extraoral Weber-Ferguson.
Puede total conservando el suelo orbitario, total incluyendo el suelo orbitario y total incluyendo etmoidectomia y extraccin orbitaria.
Demarcacin de la incisin.
Incisin con M3 H15 desde la lnea media del labio superior en profundidad hasta la mucosa oral; seguida por la parte inferior y la
superficie lateral de la nariz hasta el canto interno del ojo, se prolonga con una incisin infraorbitaria.
A travs de la mucosa oral, en el fondo vestibular se practica una incisin hacia atrs hasta la tuberosidad con M3 H15.
Se levanta el colgajo mucoperiostico hasta visualizar el margen lateral de las fosas nasales y el margen inferior de la rbita,
separando el colgajo facial hasta el hueso cigomtico; con disector de Freer y separador Minnesota.
Con todo el maxilar expuesto se practica la osteotoma atravesando el malar, el suelo de la rbita hasta la fisura orbitaria inferior, la
apfisis frontonasal del maxilar hasta el margen alveolar y finalmente a travs de la lnea media del paladar duro hacia atrs, para
unirla lateralmente con la parte ms posterior del fondo vestibular; con micromotor con pieza de mano.
La musculatura del paladar blando, las constricciones superiores de la laringe, el buccinador y los msculos pterigoideos; se
seccionan con electro.
Se exponen las apfisis pterigoides que pueden separarse de la parte ms posterior del maxilar; con cincel y martillo (sangrado
profuso ramas pterigoideas de la arteria maxilar y el plexo venoso pterigoideo).
Tras la traccin del maxilar superior (con pinza Kocher o de campo), liberado totalmente de sus inserciones esquelticas, se
regularizan los bordes seos y se practica una hemostasia minuciosa con electro.
El defecto residual puede cubrirse con una gasa hemosttica suspendida en la sutura de aproximacin entre la mucosa vestibular y
la palatina.
Se sutura la piel con polipropileno 4/0 19mm E-19 o 5/0 13 mm E-13.
NOTA: Las superficies cruentas, seas o de partes blandas, pueden cubrirse mediante un injerto dermoepidermico que evite su
retraccin o mediante alguna tcnica de reconstruccin
Complicaciones:
Hemorragias
Infecciones
Fracturas del mismo maxilar
Perdida del soporte de orbita
Anestesia por seccin nerviosa
Problemas respiratorios
Problemas de masticacin
Infeccin crnica de la mucosa nasal
Deformidades
Fonacin
Cicatrices, queloides
Psicolgica: depresin
MANDIBULECTOMIA
Tcnica quirrgica consistente en la extirpacin del hueso mandibular, generalmente en el contexto de la ciruga oncolgica. Se
distinguen los siguientes tipos.
Tipos de mandibulectomia:
Hemimandibulectomia: Extirpacin de la hemimandbula afectada mediante su desarticulacin.
Mandibulectomia segmentaria: Se reseca todo un sector de mandbula afectado, incluyendo el borde basilar perdiendo la
continuidad mandibular.
Mandibulectomia marginal o parcelaria: Se elimina parte de la mandbula pero manteniendo la continuidad de la misma,
generalmente el borde basilar.
Indicaciones:
Ameloblastoma.
Carcinoma escamoso.
Osteosarcoma.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica abordaje intraoral
Se recomienda usar esta va cuando la lesin est localizada en el sector anterior, de fcil acceso.
Con separador de Farabeuf o Minesota se expone la mandbula.

48

Infiltracin con Xilocaina al 2% en jeringa de 10cc y aguja 23 en la zona de la mandbula afectada.


Incisin en la regin gingivobucal con M3 H15, con disector de Freer se levanta el colgajo mucoperistico exponiendo la zona
afectada.
Con sierra reciprocante se practican osteotomas verticales desde el margen alveolar en profundidad hasta el nervio dentario inferior.
Se comunican ambas lneas verticales mediante una osteotoma horizontal.
Se extrae del segmento seo junto con el tejido blando con pinza Kocher.
Para finalizar, se coloca cera sea en el hueso.
Se recubre la zona del hueso mandibular extrado mediante la sutura de los colgajos vestibular y lingual con Poliglactin 4/0 16mm
Rb-1.
Tcnica quirrgica abordaje extraoral
Se aconseja cuando la lesin es de difcil acceso o cuando afecta a la rama ascendente mandibular.
Se realiza arcos de Obwegeser para el cerclaje, se realiza incisin en la piel con M3 H15, por debajo del borde basilar para preservar
la rama marginal del facial.
Se hace la diseccin con tijera de Metzembaum y diseccin sin garra hasta llegar al platisma.
Se busca la rama marginal de la rama facial (cara interna del platisma) con el estimulador de nervio.
Si no hay estimulador nervioso el cirujano ubica 3cm por debajo del platisma y lo diseca con diseccin sin garra y hemosttica.
Se separa el platisma, el tejido celular subcutneo y la fascia superficial hacia arriba con dos Farabeuf.
Se hace diseccin de la capsula de la glndula submaxilar teniendo cuidado en ubicar y ligar la arteria facial con seda 2/0 o se
coagula con electro.
Se hace la diseccin de la fascia profunda del cuello con tijera y diseccin.
Diseca el periostio del borde mandibular con el disector de Freer.
El cirujano se ubica subperiosticamente disecando la cara interna y externa de la mandbula con el disector de Freer y succin
continua.
Con M3 H15 se incide la mucosa alveolar antero posterior por la cara lingual o por la cara vestibular.
Con la sierra reciprocante realiza la osteotoma proximal y distal segn el segmento a resecar.
Se hace hemostasia de la arteria alveolar inferior y la arteria mentoniana
Se retira el segmento a resecar con una pinza de Kocher, Rochester o Allix.
Cuando se retira el segmento se realiza la fijacin intermaxilar con cerclaje para mantener la oclusin y funcin del resto de la
mandbula.
Si se reconstruye: Luego de sacar el segmento, se lava con solucin salina y se procede a colocar el injerto de cresta iliaca, costilla
o peron que se ha sacado previamente y se fija con una placa de reconstruccin de 2.7
Si no se reconstruye: Se hace hemostasia con el electro bistur.
Se lava con solucin salina y se sutura msculo, fascia, tejido celular subcutneo con Poliglactin 4/0 16mm y Piel con
Polipropileno 4/0 o 5/0 3/8 19mm o 13mm.
Se deja un dren por contrabertura o sonda de nelaton # 16 con jeringa al vaco y se fija con seda 2/0 3/8 26mm curva 0 2/0 60mm
recta cortante.
La jeringa se fija con Micropore al pecho del paciente.
FRACTURA MANDIBULAR
Es la rotura o prdida de continuidad del tejido seo de la mandbula.
Clasificacin:
Sinfisiarias.
Parasinfisiarias.
Cuerpo.
Proceso alveolar.
Angulo.
Rama ascendente.
Apfisis coroniodes.
Cndilo.
Signos y sntomas:
Sangrado por la boca
Dificultad para abrir bien la boca
Moretones en la cara
Dientes flojos o daados
Protuberancia o apariencia anormal de la mejilla o mandbula
Edema facial
Rigidez de la mandbula
Sensibilidad o dolor en la mandbula, el cual empeora al morder o masticar.
Diagnstico:
Radiografa mandibular.
TAC.

49

Tratamiento:
Reduccin cerrada: Cerclaje. Es el tratamiento adecuado para la mayora de las fracturas mandibulares ya que restablece la oclusin
postraumtica.
Reduccin abierta: Prearicular, tragal, subangular, retromandibular, intraoral. El abordaje se hace directamente sobre el foco de
fractura. La inmovilizacin se hace con placas y mini placas.
Indicaciones:
Cuando la reduccin cerrada no consigue una reduccin anatmica o una inmovilizacin del foco de fractura.
Cuando existen fracturas maxilares asociadas.
Agresin fsica
Accidente industrial
Accidente automovilstico
Lesin recreativa o deportiva
Material de osteosntesis:
2.0: Placa 2.0, tornillo de 2.0, broca de 1.7 y tornillo de emergencia 2.2.
2.3: Placa 2.3, tornillo de 2.3, broca de 2.0 y tornillo de emergencia de 2.5.
Tratamiento segn localizacin:
Snfisis y parasinfisis: reduccin abierta, con mini placas por debajo del pice de los dientes.
Apfisis coronoides: reduccin cerrada pues el msculo masetero limita el desplazamiento de estas fracturas.
Rama ascendente: reduccin cerrada.
ngulo: las mnimamente desplazadas reduccin cerrada y las desplazadas reduccin abierta y fijacin rgida
Cuerpo: suficientes dientes se hace reduccin cerrada y fracturas desplazadas, falta de dientes se hace reduccin abierta y fijacin
rgida.
Cndilo: Intracapsular reduccin cerrada y bloqueo intermaxilar, cuello mnimamente desplazado reduccin cerrada y bloqueo
intermaxilar, cuello moderadamente desplazada: reduccin cerrada, reduccin abierta y fijacin con mini placa, bloqueo intermaxilar
y cuello muy desplazado reduccin abierta.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica reduccin cerrada
Se pasa alambre en los cuellos de los dientes.
Se fija una frula de Erich a los dientes de ambas arcadas.
Luego se realiza un bloqueo intermaxilar con alambre 18
Se deja de 4 a 6 semanas (2 semanas en fracturas de cndilo.)
Tcnica quirrgica reduccin abierta abordaje intraoral
Se debe realizar despus de restablecer la oclusin.
Se infiltra con Xilocaina al 1% con epinefrina y se incide con M3 H15.
Se pasa separador de Farabeuf y se hace hemostasia.
Se hace elevacin de la mucosa con el disector de Freer.
Se hace reduccin del foco con pinza de reduccin.
Se escoge la placa indicada y se pasa broca de acuerdo a la placa que se escoja, y el tornillo.
Se lava, aspira y revisa hemostasia.
Se sutura mucosa con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
IMPLANTE ORAL
Los implantes son fijaciones de titanio puro que se colocan en el hueso maxilar con el fin de sustituir a las races de las piezas
dentarias perdidas.
El titanio es el metal de eleccin debido a sus bondades, las cuales son :
Elctricamente neutro
No es cito txico
Favorece el contacto celular
De baja conductividad trmica
Liviano
Los implantes dentales, se componen de 2 partes: una raz, y una corona de porcelana. La raz (titanio), capaz de formar una unin
slida con el hueso por medio de un proceso denominado oseointegracin.
Osteointegracin: es un proceso en el cual los osteositos crecen y se desarrollan sobre y dentro de la superficie rugosa del implante
de titanio, esto forma una estructura funcional de conexin entre el hueso vital y el implante.
Finalidad: Devolver al paciente su funcin , comodidad, esttica y salud por medio del reemplazo de dientes ausentes con sustitutos
artificiales.

50

Dimetros del implante:


3.5: dimetro 4.0 y 2.5, longitud de10, 11.5 y 13mm.
4.0: dimetro 4.5 y 2.5, longitud de 8.5, 10, 11.5 y 13mm.
5.0: dimetro 5.5 y 3.3, longitud de 8, 10, 11.5 y 13mm.
Fases de colocacin del implante:
Etapa 1 o fase quirrgica: Preparacin del lecho seo y colocacin del implante
Etapa 2 o fase protsica: Despus de varios meses el segundo procedimiento para colocacin de la prtesis y rehabilitacin.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica fase 1
Se pasa separador de Farabeuf y se ubica el sitio del defecto.
Con M3 H15 incisin sobre el borde alveolar, se libera mucosa con Adson Brow y Tijera de Metzembaum fina.
Se diseca hueso con disector de Freer y se pasa pieza de mano recta para hacer el canal de la broca que servir como gua, para la
entrada del implante.
Si el hueso es muy grueso se van cambiando los dimetros de las fresas tanto en longitud como en su dimetro. Esto depende del
estudio de la calidad del hueso y altura del maxilar o mandbula.
Se pasa implante y se introduce en la perforacin, con atornillador se introduce en el hueso dejando en proximidad el cuello del
implante.
Se buscan los colgajos previamente incididos y se suturan con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
Tcnica quirrgica fase 2
Se ubica cuello del implante.
Se fija la corona, al implante previamente colocado en el hueso.
Complicaciones:
Perdida del hueso
Fractura de la prtesis
Fractura del implante
Perdida de oseointegracion
FRACTURA MALAR PERCUTANEA
Mtodos diagnsticos:
Radiologa simple
TAC (Tomografa axial computarizada).
Indicaciones:
Fractura malar: ocurre por impacto directo sobre el pmulo.
Signos y sntomas:
Edema o Equimosis periorbitaria.
Hemorragia subconjuntival.
Hematoma en el surco vestibular superior
Epistaxis
Depresin de la eminencia malar (pmulo).
Depresin o descenso del canto externo del ojo
Diplopa por alteracin de nivel bipupilar.
Movimientos extraoculares limitados.(atrapamiento de musculo recto inferior o oblicuo menor)
Distopia vertical o enoftalmos
Anestesia o prestesia del nervio infraorbitario
Limitaciones de la apertura de boca por interferencia de malar
Tipos de tcnicas:
Guilles: Consiste en elevar los complejos cigomticos hundidos.
Ginestet: consiste en una reduccin cerrada por va percutnea atreves de la introduccin de un gancho de ginestet con una incisin
puntiforme en la mejilla , el cual se lleva por la parte inferior del cuerpo del malar y procede a reducir la fractura.
Tcnica quirrgica de Guilles
Infiltra con xilocaina al 1 % jeringa de 10 o 20 y aguja hipodrmica el cuero cabelludo.
Incisin con M3 H 11 de 2 a 3cm paralela a la lnea de implantacin del cabello
Se expone con ganchos de piel sencillo agudo, la fascia temporal que se inserta al arco cigomtico.

51

Con Senn miller se visualiza el musculo temporal que se dirige hacia abajo por la cara interna para insertarse en la apfisis
coronoides.
Se procede a realizar presin del hueso malar, entre la fascia y el musculo temporal hacia arriba y adelante hasta dejarlo en posicin
normal con disector de Hurd, Cincel, elevador de Digman, elevador de Bristowe.
Se sutura la fascia y musculo del temporal con Poliglactin 3/0 22mm Sh-1.
Sutura el cuero cabelludo con Polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24.
Se hace curacin con benju, gasa y micropore.
Tcnica quirrgica de Ginestet
Incisin puntiforme sobre el cuerpo del malar con M3 H11.
Se procede a elevar el malar haciendo traccin hasta alcanzar su posicin original con gancho de Ginestet.
Se sutura la piel con polipropileno 5/0 3/8 19mm E-19.
Curacin Benjui, gasa y micorpore.
NOTA: Posteriormente coloca micropore y se marca con marcador cuidado no presionar por qu se puede mover la fractura.
FRACTURA ORBITOMALAR ABIERTA
Clasificacin:
Tipo I: Sin desplazamiento.
Tipo II: De arco cigomtico.
Tipo III: En tres puntos con desplazamiento.
Tipo IV: En tres puntos con rotacin medial.
Tipo V: En tres puntos con rotacin lateral.
Tipo VI: Conminutas
Signos y sntomas:
Dipoplia.
Exoftalmo.
Epistaxis.
Depresin en la mejilla.
Abordajes:
Frontomalar o de Digman.
Gingivo bucal.
Subciliar.
Tcnica quirrgica frontomalar
Se hace incisin fronto malar con M3 H15, se hace diseccin orbicular del parpado hasta el reborde orbitario lateral.
Se llega a la fosa temporal y se introduce un elevador de Digman y se reduce la fractura.
Osteosntesis de la sutura Frontomalar.
Broca de 1.3 con tope de 6mm Placa recta, se fija con tornillo 1.7.
Se visualiza Con separador de Senn Miller o Farabeuf.
Se hace hemostasia y se lava.
Se sutura la mucosa en 2 o 3 planos con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se sutura piel con Prolene 4/0 3/8 19mm E-19.
Tcnica quirrgica infraorbitaria
Se hace incisin subciliar en el prpado inferior con M3 H15.
Diseccin con electro por el plano muscular para no afectar la grasa periocular.
Diseca el reborde orbitario inferior, su periostio y el piso orbitario.
Se separa con Minnesota el piso orbitario y el colgajo con Farabeuf.
Se debe evitar la lesin del paquete vasculonervioso infraorbitario
Se pone un tornillo con alambre y se jala para reducir la fractura con tarraja o elevador de Digman.
Se diseca el piso orbitario con disector de Freer para que quede libre.
Se procede a reducir la fractura.
Se hace reduccin de la fractura del piso orbitario con una malla y una placa para el reborde orbitario utilizando una Broca de 1.3
con tope de 6mm y se fija con tornillo 1.7.
Se hace hemostasia y se lava.
Se sutura la grasa en 2 o 3 planos con Poliglactin 4/0 de 16mm Rb-1.
Se sutura piel con Prolene 4/0 3/8 19mm E-19.
Tcnica quirrgica gingivo bucal
Se pasa el separador de labios o Farabeuf.
Se infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina y se incide con M3 H15.
Se diseca con Freer el periostio y se separa con Minnesota.
Se hace osteosntesis en la eminencia cigomato alveolar. Con una placa en L.

52

Broca de 1.3 con tope de 6 mm, tornillos de 1.7.


Se hace hemostasia y se lava.
Se sutura la mucosa en 2 o 3 planos con Poliglactin 4/0 de 16mm Rb-1.
CIRUGIA OFTALMOLOGICA
MEDICAMENTOS
Gotas midriticas: Midriacyl (Tropicamida), Prefin o Isoptofrin (Fenilafrina).
Gotas midriticas cicoplegicas: Bloquean la accin parasimptica en las fibras circulares del iris y el musculo ciliar y paralizan el
mismo Isoatropina (atropina).
Gotas mioticas: Contraen la pupila, Prostagmine (neostigmina, pilocarpina (acetilcolina).
Gotas vasoconstrictoras: Napnocone-forte, Pradnefron-forte.
Solucin salina balanceada: Para irrigar la cmara anterior y tenerla siempre hmeda.
Solucin salina balanceada con adrenalina: Para irrigar, para conservar dilatacin pupilar.
Adrenalina: Se usa como hemosttico.
Esteroides: Para aplicacin tpica o subconjuntival al terminar la ciruga para disminuir la reaccin inflamatoria y prevenir el rechazo
del injerto corneal. Metilpredisolona.
Antibitico: Aplicacin tpica o subconjuntival para prevenir infecciones. Gentamicia (Geramicina y Biogenta).
Manitol: Sustancia osmtica para extraer liquido del ojo para reducir la presin intraocular, se aplica por va intravenosa una hora
antes de la ciruga.
CATARATAS
Toda opacidad del cristalino que afecte a la corteza o al ncleo del cristalino.
Etiologa de las cataratas
Seniles.
Traumticas.
Metablicas.
Toxicas.
Secundarias.
Asociada a sndromes.
Clasificacin cataratas
Segn la zona de opacidad: Nucleares, subcapsulares, corticales y otras.
Segn madurez: Inmadura o inspida, en evolucin, madura, hipermadura.
Segn la edad: congnita, infantil, juvenil, presenil y senil.
Complicaciones de las cataratas
Intraoperatorias: rotura de la capsula posterior, hemorragia supracoroidea expulsiva.
Postoperatorias: elevacin de la presin intraocular, herida filtrante, hernia del iris, endoftalmitis bacteriana aguda.
Post operatorias tardas: Opacificacion de la capsula posterior del cristalino, descompensacin endotelial corneal, edema macular
qustico y desprendimiento de retina.
Tcnica quirrgica intracapsular
Consiste en la extraccin del cristalino incluyendo su capsula, la incisin debe ser lo suficientemente grande para permitir la salida del
cristalino completo (aproximadamente 14mm), esto aumenta el tiempo de recuperacin y el riesgo de astigmatismo (deformidad de la
cornea que impide que los rayos de luz lleguen a la retina), no se puede implantar un lente intraocular LIO para remplazar el
cristalino ya que no hay capsula para sostenerlo. Por lo tanto debe utilizarse lentes de contacto o anteojos con altos poderes
convergentes despus de la ciruga. Sin embargo es posible colocar un lente de cmara anterior.
NOTA: Ya no se usa
Tcnica quirrgica extracapsular
Consiste en realizar una incisin de aproximadamente 12mm para logra la extraccin completa del ncleo, no se remueve la capsula
posterior e implantacin de lente intraocular LIO.

Asepsia y antisepsia colocacin de campos y Tegaderm


Colocacin del Blefarostato de barraquer y anestesia
Lavado de los sacos conjuntivales
Peritoma de 180 grados (incisin de la conjuntiva)
Rechazo de la capsula de Tenon y hemostasia
Adelgazamiento del LEC
Paracentesis (entrar a la cmara anterior)
Inyectar Viscoelstico por la paracentesis
Introduccin del quisttomo se hace Capsulorhexis y o Capsulotoma
Hidrodiseccin o Viscodiseccin para despegar la catarata
Ampliacin de la incisin del LEC con tijera central de cornea
Se termina de desprender la catarata de la capsula

53

Extraccin del cristalino (presin contrapresin), con asa de Snellen y esptula de iris
Lavado de restos cristalinos, irrigacin y aspiracin con cnula de Simcoe
Colocacin de Viscoelstico
Introduccin del lente intraocular LIO con pinza Kelman Mcpherson
Rotacin del lente intraocular LIO con gancho rotador del lente
Lavado del Viscoelstico
Colocacin del Prostigmine o acetilcolina para miosis de la pupila
Colocacin de aire o SSB
Si el cirujano considera pertinente har iridectoma
Cierre del LEC con Monofilamento de nylon 10/0
Infiltracin de antiinflamatorio y antibitico
Curacin del ojo con posito de ojo y protector ocular

Instrumental
Blefarostato de Barraquer o de Lancaster
Mango de bistur # 3 portacuchillas, pica
Tijera de Wescott central de crnea, de vanas, de colibr
Pinza punto 3 o pinza Bishop Hartman, Pinza punto 12, colibr o de iris, relojero
Pinza de bipolar
Esptula de iris
Porta agujas de Barraquer o de Castroviejo, kalt o de recto superior
Cnulas de irrigacin de aire
Quisttomo
Cnula de simcoe
Pinza de kelman Mcpherson
Gancho rotador del lente
Hoja de bistur # 15 y 11
Jeringas de insulina para el aire, para el Prostigmine, antibitico y antinflamatorio
Jeringas de 5 o 3cc para anestsico y jeringa de 10 cc para irrigar
Solucin salina balanceada (hartman)
Viscoelstico
Lente intraocular
Equipo de venoclisis
Anestsico tpico (Alcaine Xilocaina jalea)
Xilocaina al 1 o 2 % simple y Bupirop simple (Bloqueo)
Antibitico (Garamicina o gentamicina) y antiinflamatorio (Oradexon o Decadron)
Cable del bipolar
Aposito de ojo, gasas, aplicadores, protector ocular
FACOEMULSIFACION
Procedimiento quirrgico que permite la extraccin del cristalino a travs de una incisin de 3mm, utilizando una sonda de ultrasonido
para fraccionar mecnicamente el cristalino y luego aspirarlo, se implanta un lente intraocular reemplazando el cristalino al final de la
ciruga. Y en la mayora de los casos no se requiere sutura ya que la incisin es lo suficientemente pequea para cerrarse por s
sola.
Indicaciones
Cataratas evolutivas con ncleos no muy maduros.
Equipos existentes
Ocutome.
Universal.
Accurus.
Legacy.
Infinity.
Puntas de faco
15 aspira ncleos blandos.
45 esculpe ncleos duros.
30 ambos intermedia.
Ideal agujas de 30 y 45.
Equipo de facoemulsificacin
Pedal.
Consola universal.
Vlvula de irrigacin
Conexin de aspiracin.

54

Bombas peristlticas.
Cable de aspiracin e irrigacin.
Pieza de mano de irrigacin
Pieza de vitrectomia anterior.
Pieza de mano ultrasonido.

Soluciones
Solucin salina Balanceada:
Soluciones viscoelsticas: Hialuronato de sodio al 3%, Hialuronato de sodio al 1
Instrumental
Cuchillete de diamante para ampliar el bolsillo escleral y permitir el paso y colocacin del lente intraocular.
Cuchillete de punta aguda para realizar paracentesis.
Cuchillete iniciador, para hacer el bolsillo escleral.
Blefarstato de Barraquer
Mango de bistur # 3
Tijeras de Wescott, Vanas
Pinza .12, Bishop Hartman, relojero, colibr, utility
Pinza de Bipolar
Esptula de iris
Porta agujas de recto superior, Barraquer
Cnulas de irrigacin, de aire
Pinza Baby mosquito
Microcuchilletes iniciador, lanceta, ampliador o de diamante
Quisttomo
Pinza de kelman Mcpherson
Gancho rotador de lente
Equipo de facoemulsificacion con sus piezas de mano
Aplicadores
Jeringas de insulina, de 2cc, 5cc, 10cc
Prostigmine, acetilcolina
Antiinflamatorio, antibitico
Solucin salina balanceada (SSB)
Viscoelstico
Equipo de venoclisis
Extensin de anestesia
Lente intraocular
Suturas
Seda 4/0 aguja de circulo, 17mm, punta redonda
Monofilamento de nylon 10/0 aguja de 3/8 de circulo, 6,5mm, punta espatulada doble aguja
Tcnica quirrgica
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del Blefarstato
Lavado de los sacos conjuntivales
Reparo del recto superior con pinza Bishop Hartman porta agujas y seda 4/0
Peritoma de 11 a 1 con tijera de Wescott y pinza .3 (Utility, .12 )
Hemostasia
A 4mm del LEC se inicia el bolsillo escleral con el cuchillete iniciador.
Con el cuchillete agudo se realiza paracentesis, para ingresar a la cmara anterior
Se coloca Viscoelstico
Se hace Capsulotoma con quisttomo
Se hace capsulorhexis con pinza Kelman Mcpherson
Viscodiseccin o hidrodiseccion (consiste en inyectar Viscoelstico o solucin salina balanceada (SSB) entre el ncleo y la cpsula,
con el fin de que el ncleo se suelte y gire)
Introduccin de la pieza de faco
Ampliacin de la paracentesis con el cuchillete de diamante
Introduccin del lente con pinza Kelman Mcpherson (es posible en este paso requerir aplicar un poco ms de Viscoelstico)
Rotacin y acomodacin del lente intraocular con el gancho rotador
Lavado con pieza de mano del Viscoelstico
Colocacin de Prostigmine
Algunos cirujanos realizan iridectoma
Colocacin de aire o SSB
Cierre de peritoma
Infiltracin de antiinflamatorio y antibitico
Retiro del reparo del recto superior

55

Retiro del Blefarstato


Curacin del ojo
Complicaciones
Dao endotelial por descompensacin corneal.
Ruptura de la capsula posterior con o sin presencia de vtreo.
Edema de crnea.
Infecciones de crnea.
GLAUCOMA
El glaucoma es una neuropata ptica que se puede encontrar asociado al aumento de la presin intraocular, produciendo una prdida
progresiva del campo visual.
Tipos de glaucoma
Glaucoma primario
Glaucoma de ngulo abierto (crnico): la obstruccin no es mecnica si no funcional por una incapacidad de filtrar el humor acuoso.
Glaucoma de ngulo cerrado (agudo): es una obstruccin mecnica que no permite la salida del humor acuoso.
Glaucoma secundario
Glaucoma congnito
CRIOTERAPIA
Consiste en la destruccin de los procesos ciliares responsables de la produccin del humor acuoso mediante la aplicacin directa de
fro intenso con nitrgeno lquido (-196 grados). Tiene la ventaja que no requiere de incisin ni una preparacin especial del paciente
y el procedimiento se puede realizar en ciruga y de manera ambulatoria.
Instrumental
Blefarostato de Barraquer
Aplicadores
Pinza utility, colibr, .12
Jeringas de insulina
Cnulas de irrigacin
Alcaine
Equipo para cro
Solucin salina balanceada,
Xilocaina y Bupirop simple
Tcnica quirrgica transconjuntival
Se hace directamente sobre la conjuntiva en el cuadrante que el cirujano considere.

Alistar el cro y el lpiz de cro


Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del blefarostato
Colocacin de anestesia retrobulbar
Lavado de sacos conjuntivales
Colocacin del fro transconjuntivo escleral (los puntos que el cirujano considere necesarios)
Retiro del Blefarostato
Curacin del ojo
Es importante que cada vez que el cirujano coloque un punto de cro, el instrumentador debe irrigar el ojo con solucin salina o SSB,
para que el cro se pueda separar de la conjuntiva y nuevamente se pueda colocar en otra rea.

Tcnica quirrgica transescleral


Se hace peritoma en el cuadrante que el cirujano considere pertinente.
Alistar el cro y el lpiz de cro
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del blefarostato
Colocacin de anestesia retrobulbar.
Lavado de sacos conjuntivales
Peritoma con tijera de Wescott y pinza Bishop hartman o .12 en el cual se va a colocar el fro
Rechazo de la cpsula de tenon
Colocacin del fro transescleral o sobre la esclera (los puntos que el cirujano considere necesarios)
Cierre de peritoma con el nylon 9/0
Retiro del Blefarostato
Curacin del ojo
IRIDECTOMIA

56

Consiste en la extraccin quirrgica de un segmento del iris, con el fin de abrir una comunicacin entre la cmara posterior y la anterior
permitiendo que el humor acuoso a dems de seguir su recorrido fisiolgico hacia la malla trabecular a travs del orificio pupilar,
encuentre otro segmento de salida hacia el trabcula.
Instrumental
Blefarostato de barraquer
Porta agujas de kalt, de barraquer
Mango de bistur 3
Pinza Utility, colibr, .12, Bishop hartman
Tijera de wescott, de vanas de colibr
Portacuchilas o microbistur
Pinza bipolar
Esptula de iris
Cnulas de irrigacin
Pinza baby mosquito
Hojas de bistur # 15 y 11
Aplicadores
Jeringas de insulina para infiltracin de anestsico y antiinflamatorio y antibitico
Xilocaina y Bupirop
Antiinflamatorio y antibitico
SSB o solucin salina
Apositos de ojo
Suturas
Seda 4/0 Rb1
Monofilaneto de nylon 9/0 0 10/0
Tcnica quirrgica
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del blefarostato
Colocacin de anestesia retrobulbar o peribulbar
Lavado de sacos conjuntivales
Peritoma con tijera de Wescott y pinza Bishop hartman o .12 en el cual se va a colocar el fro
Rechazo de la cpsula de tenon
Colocacin del fro transescleral o sobre la esclera (los puntos que el cirujano considere necesarios)
Cierre de peritoma con el nylon 9/0
Retiro del Blefarostato
Curacin del ojo
TRABECULECTOMIA
Esta ciruga constituye la forma ms efectiva de la disminucin permanente de la presin intraocular, se crea una ampolla filtrante, lo
que quiere decir que all se deposita el humor acuoso saliente del globo ocular y esta se drena a los vasos episclerales. Para
glaucoma de ngulo abierto.
Instrumental
Blefarostato de barraquer
Porta agujas de kalt, barraquer, Castroviejo
Pinza utility, .12, .3, Bishop Harmant, colibr, iris
Tijera de Wescott, vanas, colibr
Esptula de iris
Mango de bistur # 3, mango Beaver
Cuchilletes, porta cuchillas
Caliper o comps
Pinza bipolar
Cnulas de irrigacin
Pinza mosquito o serafines
Aplicadores, gasas
Esponjas de weck
Jeringas de insulina, jeringa de 10cc o 5cc
Xilocaina simple y Bupirop
Antibitico y antiinflamatorio
Suturas
Seda 4/0
Monofilamento de nylon de 9/0 o 10/0
Tcnica quirrgica

57

Asepsia y antisepsia y colocacin de campos


Colocacin del Blefarostato
Colocacin de la anestesia
Lavado de los sacos conjuntivales
Reparo del recto superior
Peritoma de 11 a 1, puede ser limbar, a nivel del LEC, o de saco, es decir mucho ms atrs del LEC y esta conjuntiva se levanta
hacia la cornea considerndose el primer flap
Rechazo de la cpsula de Tenon
Hemostasia
Con Caliper, o comps se toma una medida sobre la esclera de ms o menos 3mm por 2mm
Se demarca la esclera con microcuchillete y se levanta una parte de la esclera a lo que se le domina segundo flap
Posteriormente se toma una medida un poco menor a la anterior, ms o menos de 2 x 2mm, y se corta este fragmento con tijera de
vanas, se seca continuamente con las esponjas de weck, y se verifica la salida de humor acuoso. (en ocasiones se puede
igualmente contemplar realizar Iridectoma para mejorar o aumentar el drenaje)
Se colocan dos puntos epiesclerales de nylon 9/0 en las esquinas del segundo flap
Se cierra peritoma
Se retira el reparo del recto superior
Se infiltra antiinflamatorio y antibitico
Se retira el Blefarostato
Se hace curacin del ojo

VISCOCANALOPLASTIA
Es una tcnica no penetrante e independiente de la filtracin externa, lo que la convierte en potencialmente ms ventajosa que la
trabeculectoma normal. Al evitar una apertura de la cmara anterior se reduce el riesgo de infeccin, cataratas, hipotona y de
aplanamiento de la cmara anterior. La ausencia de una filtracin externa evita la aparicin de ampollas y el malestar que stas
producen, reduce el riesgo de infecciones tardas y sobre todo hace que el xito del procedimiento sea independiente de la
cicatrizacin episcleral o conjuntival que es la mayor causa de fracaso en el caso de la trabeculectoma.
AB EXTERNA
Esta tcnica es una modificacin de la trabeculectoma convencional, la diferencia radica en que en vez de hacer esclerotoma del
tercer flap, se realiza un adelgazamiento del tejido escleral mediante una fresa diamante montada en un micro motor hasta lograr
que por osmosis fluya el humor acuoso.
Instrumental y suturas igual que en la iridectoma mas micro motor y fresa de diamante.
Tcnica quirrgica
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del Blefarostato
Colocacin de la anestesia
Lavado de los sacos conjuntivales
Reparo del recto superior
Peritoma de 11 a 1, puede ser limbar, a nivel del LEC, o de saco, es decir mucho ms atrs del LEC y esta conjuntiva se levanta
hacia la cornea considerndose el primer flap
Rechazo de la cpsula de Tenon
Hemostasia
Con Caliper, o comps se toma una medida sobre la esclera de ms o menos 3mm por 2mm
Se demarca la esclera con microcuchillete y se levanta una parte de la esclera a lo que se le domina segundo flap
Se pasa el micro motor con la fresa de diamante y se inicia el adelgazamiento escleral
Con esponjas de weck se va secando cuando empieza a observarse la salida de humor acuoso a travs de la esclera
Se colocan dos puntos epiesclerales de nylon 9/0 en las esquinas del segundo flap
Se cierra peritoma
Se retira el reparo del recto superior
Se infiltra antiinflamatorio y antibitico
Se retira el Blefarostato
Se hace curacin del ojo
DISPOSITIVO DE DRENAJE
Existen una serie de dispositivos o vlvulas que son capaces de regular la presin intraocular. Se introducen dentro del ojo eliminando
de manera controlada el exceso de lquido para normalizar los valores tensionales.
Esta ciruga est indicada en determinados casos en los que la trabeculectoma no es conveniente, o cuando se ha realizado una o
ms cirugas previas que han fracasado. En esta operacin se coloca un dispositivo de drenaje que consiste en un tubo, cuyo
extremo proximal est dentro de la cmara anterior y su extremo distal est conectado a un reservorio que se sutura a la pared
posterior del ojo
TRABECULOPLASTIA POR LASER

58

La trabeculoplastia es un tratamiento mediante un lser fotocoagulador para el glaucoma. Cuando el sistema de drenaje del lquido
intraocular est ocluido se puede utilizar esta tcnica para que, mediante pequeos impactos con el lser en la zona daada, se
abran de nuevo los sistemas para favorecer el flujo a su travs.
En la trabeculoplastia se utiliza un lser Argn o YAG.
La trabeculoplastia por lo general se efecta en el consultorio del oftalmlogo o en un centro quirrgico. Es un procedimiento
ambulatorio efectuado con anestesia por va tpica. El procedimiento por lo general se completa en cuestin de minutos, y se
considera bastante seguro.
Antes de la operacin, se administran a los individuos gotas oculares para anestesiar el ojo. Despus el individuo se sienta mirando
hacia el lser, y el doctor especializado en los ojos sostiene un lente especial sobre el ojo. El haz lser pasa a travs del lente y se
refleja hacia la red trabecular. El lser pasa sin causar dao a travs de los tejidos del ojo, y slo quema las partes de la red
trabecular donde se enfoca el haz. Se crean alrededor de 50 a 100 orificios uniformemente espaciados. Estos orificios permiten que
el lquido fluya con mayor eficiencia desde el ojo.
Durante el procedimiento, que normalmente solo dura algunos minutos, el individuo quiz vea destellos brillantes de luz de color rojo o
verde, y tal vez experimente una sensacin de hormigueo leve. Despus del procedimiento, el doctor prescribir gotas para los ojos
a fin de reducir cualquier inflamacin o dolorimiento.
IRIDOMOTIA
Procedimiento para el tratamiento del glaucoma de ngulo cerrado, en el cual el paciente sufre perodos intermitentes de presin
intraocular elevada. La presencia de sinequias anteriores perifricas distingue al glaucoma primario de ngulo cerrado del glaucoma
de ngulo abierto. El iris ocluye gradualmente la red trabecular. Puede no haber sntomas, pero hay un aumento de la presin
intraocular. El mecanismo de cierre del ngulo se controla creando una abertura en el iris. Suele llevarse a cabo despus de
controlar un ataque agudo cuando los signos de congestin ocular han desaparecido. La iridotoma lser puede realizarse mediante
varias clases de lseres. Se aplica un anestsico tpico, y para enfocar el haz sobre el iris se emplea una pequea lente
condensadora. Las tcnicas concretas varan con el tipo de lser utilizado.
CHALAZIN
Una tumefaccin del prpado causada por la inflamacin de las glndulas de Meibomio. En algunos casos el chalazin puede causar
una inflamacin abrupta de todo el prpado, pero suele tener un punto doloroso definido como inflamacin granulomatosa crnica.
Algunos desaparecen de modo espontneo y otros requieren ciruga es decir curetaje, y la va de abordaje puede ser por piel o por
conjuntiva tarsal.
Instrumental
Mango de bistur 3hoja 15 o 11
Tijera de Wescott
Pinza punto 3, Utility o Iowa
Electro bistur en algunos casos
Cnulas de irrigacin
Porta agujas de Lancaster
Pinza de chalazin
Curetas de chalazin
Aplicadores
Jeringas de insulina para infiltrar, jeringa de 10 cc para irrigar
Agujas hipodrmicas No 27
Xilocaina con epinefrina
Tcnica quirrgica va de abordaje parpado
Infiltracin de anestesia por parpado.
Se coloca las pinzas de chalazin.
Se hace incisin con M3 H15.
Se hace diseccin con tijera de wescott y pinza utility.
Se hace extraccin del chalazin.
Se hace curetaje del rea donde estaba el chalazin.
Se suelta un poco pinza de chalazin para hemostasia.
Se sutura piel.
Tcnica quirrgica va de abordaje conjuntiva
Infiltracin de anestesia por el parpado.
Se coloca pinza de chalazin y se evierte el parpado.
Incisin con M3 H15 en forma de cruz.
Diseccin con tijera de wescott y pinza utility.
Extraccin del chalazin.
Curetaje del rea donde estaba el chalazin.
Se suelta un poco la pinza se hace hemostasia.
Se lava y no se colocan puntos.
ECTROPION

59

En esta patologa se observa el prpado inferior evertido parcial o completamente hacia fuera alejado del globo ocular, provocando
inflamacin de la conjuntiva que tapiza la cara posterior del prpado con una alteracin crnica de la capa superficial provocando
queratinizacin del tejido conjuntival.
Clasificacin segn su grado de afectacin
Primer grado: existe una ligera separacin del borde libre y punto lagrimal evertido.
Segundo grado: ya existe separacin conjuntival.
Tercer grado: la eversin y la exposicin conjuntival es total.
Tipos de tcnicas quirrgicas
Kuhnt-Szymanowski modificada: consiste en el levantamiento de un colgajo msculo cutneo de prpado inferior a travs de una
incisin subciliar y posteriormente se efecta el acortamiento horizontal del esqueleto palpebral resecando una cua triangular o
pentagonal de tarso y conjuntiva.
Otra tcnica consiste en la reseccin de un triangulo de todo el espesor del margen palpebral en su zona externa, dejando una
lengeta tarsal de 2/3mm, que se inserta en el periostio a 2mm detrs del reborde orbitario y por encima del canto externo.
Instrumental
Mango de bistur No 3 hoja 15
Tijera de Wescott
Pinza punto 3, Utility o Iowa, relojero
Pinza bipolar
Porta agujas de Lancaster
Cnulas de irrigacin
Pinzas de chalazin
Pinzas mosquito o Baby mosquito
Ganchos de piel
Separador de Desmarres
Aplicadores, azul de metileno
Jeringas de insulina de 10cc
Agujas hipodrmicas 27
Xilocaina con epinefrina
Gasas
Suturas
Poliglatin 5/0 y 6/0
Polipropileno 5/0 o 6/0
Seda 5/0, 6/0 o 7/0
Tcnica quirrgica
Se hace asepsia y antisepsia y colocacin de campos.
Se hace demarcacin con azul de metileno.
Se hace infiltracin con Xilocaina al 1 o 2%, con o sin epinefrina en el parpado inferior.
Se coloca la pinza de chalazin con el aro hacia exterior y lo plano hacia la conjuntiva para proteger al globo ocular de trauma con el
bistur.
Incisin con M3 H15, se retira la pinza de chalazin y se hace hemostasia.
Se hace afrontamiento de la lnea gris con Vicryl 5/0 para evitar cualquier desnivel.
Afrontamiento conjuntivo conjuntival con monofilamento 9/0.
Afrontamiento del musculo orbicular con Vicryl 5/0.
Afrontamiento de la piel con Polipropileno o seda 7/0.
CANTOPEXIA Y CANTOPLASTIA
La cantopexia hace referencia a los procesos que tensan o suspenden el canto medial o lateral, sin la divisin de uno o ms de sus
elementos.
La cantotomia hace referencia a los procedimientos que se llevan a cabo una divisin o disercin de los elementos
Casi todos los casos de mal posicin palpebral inferior se incluye el tensado de la rama inferior del tendn cantal lateral o la reposicin
de todo ese tendn.
Tcnica de la tira tarsal lateral modificada
Se realiza una cantotomia lateral.
Divisin de la rama inferior del tendn cantal lateral y seccin de los elementos del retinculo lateral para permitir la movilizacin
completa del parpado inferior.
Seccin transversal posterior en el tarso lateral y desnudamiento circunferencial del epitelio, es fundamental eliminar los folculos
pilosos para evitar una distiquiasis lateral.
Tras la exposicin de la rbita lateral se aplica al periostio una sutura doblemente armada que ya ha sido pasada por la tira tarsal. A
veces resulta de utilidad una incisin vertical en el periostio para realizar la sutura en la profundidad de la rbita (de 2 a 3 mm).
Se puede resecar una pequea cantidad del musculo orbicular lateral.
Suspensin lateral muscular en direccin superolateral con una sutura absorbible.

60

El alineamiento de la comisura lateral se logra mediante una pequea sutura absorbible preferiblemente armada entre los parpados
superior e inferior en su zona ms lateral. Es preferible completar este paso antes de anudar la sutura de suspensin unida a la tira
tarsal
Tcnica Redistribucin de la grasa y plegamiento tarsal
En el prpado inferior la va transcutnea permite el acceso a la rama inferior del tendn cantal lateral y al tarso lateral.
En los casos leves de laxitud palpebral inferior puede efectuarse una plicacin de la rama inferior del tendn cantal lateral
(plegamiento tarsal). Se puede realizar tambin una transposicin de grasa sobre el reborde orbitario.
Tcnica Injerto espaciador en el tratamiento de la contraccin palpebral inferior.
Retraccin palpebral inferior.
Obtencin del injerto del paladar duro.
Incisin conjuntival y desinsercin de los retractores del prpado inferior.
Se sutura el injerto al borde inferior del tarso y a los retractores del parpado inferior
ENTROPIN
En el ectropin el prpado se dirige hacia adentro, replegndose sobre s mismo y dirigiendo las pestaas hacia la cornea.
Si el borde palpebral se invierte se produce roce de las pestaas y la piel con la crnea originando, desde molestias mnimas, hasta
dolor importante, lagrimeo y fotofobia por ulceracin corneal.
Instrumental
Mango de bistur No 3 hoja 15
Tijera de Wescott
Pinza punto 3, Utility o Iowa, relojero
Pinza bipolar
Porta agujas de Lancaster
Cnulas de irrigacin
Pinzas de chalazin
Pinzas mosquito o Baby mosquito
Ganchos de piel
Separador de Desmarres
Aplicadores, azul de metileno
Jeringas de insulina de 10cc
Agujas hipodrmicas 27
Xilocaina con epinefrina
Gasas
Suturas
Poliglatin 5/0 y 6/0
Polipropileno 5/0 o 6/0
Seda 5/0, 6/0 o 7/0
Tcnica quirrgica
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos.
Colocacin del protector ocular e infiltracin de Xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina subdermica en parpado inferior.
Marcacin de la piel con azul de metileno o marcador en el sitio donde se va a hacer la incisin.
Incisin con M3 H15.
Diseccin del tejido con Wescott y pinza utility.
Diseccin de retractores del parpado separando la piel con ganchos de piel y separadores de Desmarres.
Sutura de retractores con Vicryl 5/0 y retiro de parte del musculo orbicular si es necesario.
Si se necesita se hace cantopexia (retirar la piel sobrante) con Polipropileno 5/0 o seda 7/0.
PTERIGION
Es una deformacin fibroelastica de la conjuntiva que tiende a invadir la cornea, se considera una alteracin estructural y funcional de
la conjuntiva, Tenon y Episclera producido por la exposicin de la luz ultravioleta, provocando proliferacin fibrovascular e inflamacin
capaz de traspasar el limbo nasal o temporal invadiendo la cornea
Instrumental
Blefarostato de Barraquer o de Lancaster
Mango de bistur # 3 hoja 15
Tijera de Wescott
Pinza punto 3 o pinza Bishop Hartman
Pinza punto 12
Pinza de relojero
Pinza de bipolar
Porta agujas de Barraquer o de Castroviejo
Cnula de irrigacin

61

Pulidor de cornea
Hoja de bistur # 15
Jeringa de insulina con aguja hipodrmica # 27 de pulg
Jeringa de 10 cc para irrigar
Solucin salina
Aplicadores
Anestsico tpico (Alcaine Xilocaina jalea)
Xilocaina al 1 o 2 % con o sin epinefrina
Antibitico (Garamicina o gentamicina)
Antiinflamatorio (Oradexon Decadron)
Cable del bipolar
Apsito de ojo
Gasas

Suturas
Monofilamento de nylon 9/0 o 10/0, aguja TG 140 8 (6.5mm) de 3/8 de circulo, espatulada
Tcnica quirrgica con transposicin de colgajo
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del Blefarostato
Infiltracin de Xilocaina al 1 o 2 % con o sin epinefrina subconjuntival en la zona del pterigion.
Lavado de los sacos conjuntivales con solucin salina.
Con tijera de Wescott y pinza punto 3 o Bishop Hartman se diseca el pterigion y se realiza queratectoma (con mango de bistur # 3
hoja 15 o micro motor y fresa de diamante), que consiste en pulir la crnea en el sitio donde se encontraba la cabeza del pterigion.
Se realiza hemostasia con pinza bipolar, mientras el cirujano hace hemostasia el instrumentador debe irrigar la cornea
Con la pinza punto 3 o Bishop Hartman se toma la Tenon sobrante y se corta con tijera de Wescott
Se hace corte de la conjuntiva a nivel del LEC hasta las 12 horas.
Se diseca la Tenon de la conjuntiva (que ser rotada hasta la zona cruenta) con pinza punto 12 , pinza punto 3 o Bishop Hartman y
tijera de Wescott
Transposicin del colgajo sobre el rea cruenta.
Sutura con Monofilamento de Nylon 9/0 o 10/0 con Porta agujas de Barraquer o Castroviejo. El colgajo se toma con pinza punto 12 y
se ayuda a anudar la sutura con pinza de relojero
Se infiltra sub conjuntivalmente con antibitico y antiinflamatorio.
Se retira el Blefarostato, se limpia el ojo y se coloca apsito de ojo.
Tcnica quirrgica y colocacin de injerto conjuntival
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del Blefarostato
Infiltracin con Xilocaina al 1 0 2 % con o sin epinefrina
Lavado de los sacos conjuntivales
Con tijera de Wescott y pinza punto 3 o Bishop Hartman se diseca el pterigion y se realiza queratectoma (con mango de bistur # 3
hoja 15 o pulidor de cornea)
Se realiza hemostasia
Con la pinza punto 3 o Bishop Hartman se toma la Tenon sobrante y se corta con tijera de Wescott
Se infiltra con Xilocaina al 1 o 2 % con o sin epinefrina en la conjuntiva superior
Con mango de bistur # 3 hoja 15 se delinea el corte
Con tijera de Wescott y pinza punto 12 se diseca la tenon , para que el colgajo quede totalmente limpio y delgado
Se corta a nivel del LEC
Se traslada al lecho cruento con pinza punto 12 y pinza de relojero, teniendo en cuenta que debe quedar orientado. Limbo en limbo,
superficial en superficial y profundo en profundo
Se colocan dos puntos episclerales de fijacin superior e inferior con el nylon 9/0 o 10/0
Se realiza sutura conjuntiva conjuntival con el Monofilamento de nylon 9/0 o 10/0
Puntos de sutura afrontando la conjuntiva hacia el limbo, o colocar con bipolar dos puntos de calor para que se adosen los tejidos
Infiltracin antibitico y Antiinflamatorio
Si el cirujano lo desea, en el rea que extrajo el colgajo, puede colocar dos retira el Blefarostato, se limpia el ojo y se coloca apsito
de ojo
Tcnica quirrgica y colocacin de membrana amnitica
La placenta es discoide con un dimetro de 15 a 25 cm y aproximadamente de 3 cm de espesor con un peso de 500 a 600 gramos.
Durante la gestacin el amnios contribuye tanto a la creacin de liquido amnitico como al intercambio de nutrientes y desechos
metablicos. Histolgicamente se caracteriza por estar compuesto de tres capas: un epitelio monoestratificado, una membrana basal
y una matriz estromal avascular, compuesto de laminillas de colgeno.
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Colocacin del Blefarostato
Infiltracin de Xilocaina al1 o 2 % con o sin epinefrina
Lavado de sacos conjuntivales

62

Con tijera de Wescott y pinza punto 3 o Bishop Hartman se diseca el pterigion y se realiza queratectoma (con mango de bistur # 3
hoja 15 o pulidor de cornea)
Se realiza hemostasia
Con la pinza punto 3 o Bishop Hartman se toma la Tenon sobrante y se corta con tijera de Wescott
Se toma con pinza punto 12 el injerto de membrana amnitica, se humedece y se coloca en rea cruenta
Se reposiciona correctamente en el rea
Se colocan dos puntos epiesclerales de seguridad, uno superior y otro inferior con Monofilamento de nylon 9/0 o 10/0
Se realiza sutura conjuntivo conjuntival
Infiltracin de antibitico y Antiinflamatorio
Se retira el Blefarostato, se limpia el ojo y se coloca apsito
ESTRABISMO
Desviacin de uno o varios msculos extraoculares, la motilidad ocular se lleva a cabo por la musculatura ocular extrnseca compuesta
por 4 msculos rectos y 2 oblicuos para cada ojo. La mayora de ellos tiene su origen en una estructura tendinosa situada en el
vrtice orbitario denominada anillo de Zinn. Las inserciones musculares se realizan en la esclera y los msculos rectos forman en su
insercin una lnea imaginaria denominada anillo de Tillaux o espiral de Tillaux.
Clasificacin
Comitante: cuando la cantidad de desviacin es la misma en todas las posiciones de la mirada.
Incomitante: cuando la cantidad de desviacin cambia en las distintas posiciones de la mirada.
Variedades del estrabismo
Endotropia o Esotropia o Estrabismo convergente: cuando se desvan hacia adentro.
Exotropia: cuando los ojos se desvan hacia fuera.
Hipertropia: cuando se desvan hacia arriba.
Hipotropia: cuando se desvan hacia abajo.
El termino tropia, hace referencia a estrabismo, y el termino foria hace referencia a un estrabismo que se oculta la mayora del tiempo,
es una desviacin latente y a veces solo se pone en manifiesto mediante el examen oftalmolgico.
Variedades de Forias
Esoforia: desviacin hacia adentro.
Exoforia: desviacin hacia fuera.
Hiperforia: desviacin hacia arriba.
Hipoforia: desviacin hacia abajo.
Instrumental
Tijeras de Iris recta
Tijeras de Westcott
Pinza .12 y Pinza.3
Gancho de estrabismo ( 2)
G. de estrabismo oblicuo
Pinza mosquito rectas(2)
Miostatos o pinzas de retraccin (2)
Porta agujas macro
Porta agujas micro
Compas
Serafines (2)
Blefarstato de castro viejo
Cnula n 27
Pinza bipolar
Cable bipolar
Aplicadores
Apsito de ojos
Jeringa de 5cc, 10cc
Tegaderms
Suturas
Seda 6/0, 5/0
Vicryl 6/0
Vicryl 8/0
nylon 9/0, 10/0
Tcnica Quirrgica paciente con endotropia de ojo derecho
El recto medio esta tenso y el recto lateral esta laxo. La ciruga consiste en realizar retroinsercin del recto medio y reinsercin del
recto lateral.
Asepsia, antisepsia y colocacin de campos.

63

Lavado de sacos conjuntivales.


Punto de reparo epiescleral a las12 horas y a las 6 horas.
Peritomia nasal de 2 a 5 horas.
Diseccin de los anillos de Tillaux nasales.
Reparo del recto medio con ganchos de estrabismo.
Desde el punto de insercin de mide hacia atrs con el caliper sobre la esclera el sitio donde se har la nueva insercin del musculo
recto medio.
Se sutura el musculo con Poliglactin 5/0 y luego se procede a des insertar el musculo para reposicionarlo, segn la medida y la
marcacin del caliper.
Se coloca punto de seguridad en el centro.
Se cierra la peritoma con monofilamento 9/0.
Se procede a realizar la reinsercin, se hace peritomia de 7 a 11.
Diseccin del anillo de Tillaux temporales.
Reparo del musculo recto temporal.
Se mide con caliper sobre el musculo y se marca con bruidor.
Delante del sitio de medida se para la sutura y el musculo que queda delante de la sutura es el fragmento que se retirara para
posteriormente reinsertar el musculo en el sitio original.
Al igual que en el primer musculo se coloca punto de seguridad y se realiza prueba con gancho de estrabismo.
Se cierra peritomia y se infiltra decadron y geramicina.

Tcnica quirrgica de oblicuos


Asepsia, antisepsia y colocacin de campos.
Lavado de sacos conjuntivales.
Se coloca el blefarstato.
Se hace peritomia a 10mm del LEC ya que ah estn ubicados los msculos oblicuos.
Se repara el musculo con gancho de estrabismo.
Se pinza con 2 baby mosquito a cada extremo y se secciona con tijera de Wescott.
Se cauteriza y se cierra la peritomia y se infiltra con antiflamatorio y antibitico.
Se puede hacer tcnicas de Z plastia y plicatura de los msculos.
DACRIOCISTECTOMA
Se practica en aquellos pacientes en los que por la edad muy avanzada o por su estado fsico no puedan someterse a la
Dacriocistorrinostoma.
Se elimina el saco lagrimal, sin crear una nueva va de drenaje a la nariz, su finalidad es curar infecciones, dacriocistitis o rijas.
La operacin se realiza con anestesia local, suele ser una ciruga de corta duracin. El paciente debe saber que puede volver a
regenerarse su saco lagrimal y por tanto a tener infecciones de nuevo. Esto ocurre hasta en un 5-10% de los casos tratados.
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
La dacriocistorrinostoma (DCR) es una tcnica quirrgica que consiste en practicar una osteotoma en la pared sea lagrimal a travs
de la cual se crea una anastomosis entre las mucosas de la cavidad nasal y el saco lagrimal. Podemos hacerlo mediante un
abordaje externo (clsico) o endonasal dependiendo del tipo de obstruccin y de la existencia de malformaciones asociadas. Desde
el punto de vista anestsico, al contrario que en el adulto, en el nio debe utilizarse una anestesia general.
Instrumental
Mango de bistur 3 hoja 15
Mango de bistur 7 hoja 11
Tijera de Metzembaum de plastia
Tijeras de Stevenson roma y aguda
Tijera de mayo
Pinzas de adson Braum con y sin garra
Disector de Free
Separadores de Senn
Separadores de Tenedor
Porta agujas de mayo, de Hegar de plastia
Dilatadores de punto lagrimal
Sondas de Bowman de 00 hasta 4
Pinzas mosquito rectas
Especulo de Killiam
Separador de Dacriocistorrinostomia
Pinzas Kerrison
Pieza de mano y fresas
Xilocaina jalea y Afrn
Aplicadores y Gasas
Jeringas y Cnulas # 27
Tubos de Crawford

64

Cera sea
Agua oxigenada
Solucin salina
Garamicina

Suturas
Seda 4/0
Poliglactin 5/0
Polipropileno 7/0
Catgut crmico 5/0
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin externa empezando debajo del tendn cantal medial cerca de 6mm de distancia del canto y de unos 18mm de
longitud, esto coloca la incisin justo medial a la cresta lagrimal anterior.
Se hace diseccin del orbicular con direccin al periostio, teniendo cuidado de no lesionar los vasos angulares que deben ser
retirados medialmente fuera de la herida operatoria.
Visualizar el hueso y los limites anatmicos, se realiza osteotoma desde el tendn al ducto verticalmente y de la cresta lagrimal
anterior al hueso etmoidal posteriormente.
Una vez que la mucosa pituitaria est expuesta, el hueso remanente es removido y retirado ampliando la osteotoma con un punch
de Kerrison o de Chitelly hasta aproximadamente 1cm a 1.5 cm. de dimetro.
Con una sonda de 0 o 1 de Bowman a travs del canalculo se conduce hasta proyectar la punta a travs del saco, se hace incisin
vertical en forma de I latina o H horizontal, de tal modo que d un colgajo posterior y otro anterior, lo mismo se efecta en la mucosa
pituitaria, clulas etmoidales o hipertrofia del cornete que deben ser eliminadas.
Colgajos posteriores son anastomosados con catgut crmico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se coloca un hisopo que
confirme el buen pasaje hasta la fosa nasal externa de tal modo que es el momento oportuno para efectuar la intubacin con silicn,
la cual adems no siempre es imperativo realizar.
Luego de esto se procede a anastomosar los colgajos anteriores de mucosa y saco.
Finalmente cierre de la piel.
CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMA CDCR
Esta ciruga se realiza en aquellos casos en los que la obstruccin est a nivel de los canalculos y por tanto la Dacriocistorrinostoma
es ineficaz. Se crea una va de drenaje por encima, se introduce en el ngulo lagrimal, en la carncula, un tubito de cristal que llega
directamente por dentro a la nariz.
Es una tcnica que solo se emplea en casos con mucha sintomatologa ya que el ndice de fracasos es muy alto.
SONDAJE Y COLOCACIN DE TUBOS DE CRAWFORD
Instrumental
Dilatador de punto lagrimal
Sondas de Bowman de 0000 hasta 4
Pinza mosquito recta
Especulo de killliam
Xilocaina jalea y Afrn
Aplicadores
Tubos de Crawford
Jeringas
Cnulas # 27
Suero y Garamicina
Azul de metileno o rosa bengala
Suturas: Seda 4/0
Tcnica quirrgica
Asepsia, antisepsia y colocacin de campos
Lavado de los sacos conjuntivales
Dilatacin del punto lagrimal
Sondaje con sondas Bowman por el sistema lacrimonasal
Introducir medio de contraste (azul de metileno o rosa bengala) con una jeringa, cnula # 27, con el fin de observar la salida de este
medio a travs de la nariz, mediante visualizacin directa o mediante la colocacin de un aplicador
Ubicado el conducto lagrimal real, se pasa el tubo de Crawford a travs del sistema iniciando en el punto lagrimal tanto superior
como inferior, hasta la vlvula de Hasner
QUERATECTOMA FOTORREFRACTIVA (PRK)
El lser utilizado es el Excimer, el cual produce una zona de ablacin corneal que aplana la crnea central.
Tcnica quirrgica

65

Instilacin de varias gotas de colirio anestsico durante los 5-10 minutos previos a la ciruga.
Desepitelizacin manual con un escarificador, de un dimetro de 7-8 mm de la superficie corneal.
Queratectoma fotorrefractiva en mono o multizonas (dependiendo del espesor corneal previo y del nmero de dioptras a tratar) con
lser excimer OmniMed de Sumitt Technology.
Lavado de la superficie corneal con suero salino balanceado.
Instilacin de colirios antibiticos y antiinflamatorios.
Apsito mediante gasas o lente de contacto
LASEK (Ciruga refractiva)
La ciruga LASEK o Laser Epitelial Queratomileusis es una variante de la ciruga de LASIK tradicional. La principal diferencia con
respecto al LASIK es que no se realiza corte corneal.
Tcnica quirrgica
La intervencin dura aproximadamente 5 minutos por ojo y se lleva a cabo con anestesia en gotas. Se coloca un marcador sobre la
superficie corneal y se instilan unas gotas de una disolucin de etanol.
El cirujano despega el epitelio corneal (la capa ms superficial de la crnea) sin realizar ninguna accin de corte. Emplea para ello
un movimiento circular que se conoce como epirrexis y que permite ir separando el epitelio progresivamente mantenindolo ntegro
en todo momento.
Se retira el epitelio marcado sin romperlo (conservndolo en toda su integridad).
Se aplica el lser sobre la superficie expuesta. El lser dispone de un mecanismo de seguimiento de los movimientos oculares (eyetracker) que permite que los impactos del lser se dirijan a los lugares adecuados.
Como el epitelio es una capa muy fina es necesario colocar una lente de contacto durante cinco a siete das para conseguir una
cicatrizacin corneal correcta.
LASIK (ciruga refractiva)
Consiste en realizar un flap corneal que es levantando parcialmente y sobre la corneal restante se utiliza lser para corregir el defecto
refractivo existente y luego colocar el colgajo corneal. La cornea debe ser debidamente marcada para que en el momento de
recolocarla, las marcaciones coincidan perfectamente y no vaya a presentarse una descentracin del flap.
Tcnica quirrgica
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos.
Colocacin del blefarstato y medicin de la presin intraocular.
Lavado minucioso con pincel de pelos de marta.
Marcacin corneal.
Colocacin de anillo neumtico.
Colocacin del microqueratomo.
Levantamiento del flap.
Uso del lser.
Lavado minucioso y secado, restiro del anillo neumtico.
Reposicin del flap corneal.
Retiro del blefarstato.
QUERATOPLASTIA PENETRANTE (Trasplante de crnea)
Indicaciones
Herida corneal no suturada a tiempo.
Quemaduras.
Ulceras corneales.
Trauma ocular que dae gran parte de la crnea.
Disminucin de la agudeza visual.
Instrumental
Anillo de Flieringa.
Tijera central de crnea.
Portacuchillas.
Pinza Iowa o Bishop.
Pinza .12 o relojero.
Porta agujas de Barraquer, Lancaster, troutmanbarraquer.
Pincel de pelos de marta.
Trepano de Elliot.
Set de trepano.
Aplicadores.
Jeringa de 2cc.
Cnula 27.
Solucin salina y Geramicina.
Suturas

66

Seda 7/0
Monofilamento 9/0
Tcnica quirrgica
Antes de iniciar el procedimiento es relevante alistar el botos corneal donante que debe venir en un frasco con sustancia de Mckary
Kauffman.
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos.
Lavado de sacos conjuntivales.
Colocacin de anillos de Flieringa.
Colocacin de trepano de Elliot.
Trepanacin.
Extraccin del botn corneal.
Colocacin del botos corneal donante.
Sutura con monofilamento 10/0.
QUERATOPLASTIA LAMELAR (Trasplante de crnea).
Se retira solamente algunas capas (epitelio, membrana de Bowman y parte del estroma) de la crnea receptora y colocar una cornea
donante completa.
Existe la tcnica de colocacin de aire intraestomal mediante inyeccin de aire en el estroma corneal y la otra tcnica es llegar al
estroma mediante el uso del microqueratomo
Instrumental
Anillo de Fliering
Tijera central de cornea
Portacuchillas
Cuchilletes de Beaver.
Mango de Beaver.
Microcuchillete en palo de Golf.
Pinza de Iowa y Bishop.
Hartman
Pinza .12 y relojero
Porta agujas de Barraquer, Lacanster, Troutmanbarraquer.
Pincel pelos de marta.
Trepano de Elliot.
Set de trepano de Hessburg Barron.
Aplicadores.
Jeringa 2cc.
Cnula 27.
Solucin salina y Geramicina.
Suturas
Seda 7/0
Monofilamento 9/0
Tcnica quirrgica
Alistar una jeringa de insulina con su aguja #27, la cual estar llena de aire.
Asepsia y antisepsia y colocacin de campos
Lavado de sacos conjuntivales.
Colocacin de anillos de Flieringa.
A nivel del LEC se introduce aguja (jeringa de insulina) y al llegar al estroma se podr colocar el aire que contiene. Se observara
como la crnea empieza a verse blanquecina, lo que indica que el aire esta separando el estroma en dos partes, una es el epitelio,
membrana de Bowman y parte del estroma que son las que se les retirara al paciente y la otra parte es parte del estroma, membrana
de descemette y endotelio las capas con las que quedara al paciente.
Colocacin de trepano de Elliot.
Trepanacin.
Diseccin de las lamelas con los microcuchilletes de Beaver o microcuchilletes en palo de Golf.
Extraccin del botn corneal y colocacin del botn corneal donante.
Sutura monofilamento 10/0 puntos continuos en Zigzag o separados.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Se puede realizar un procedimiento tradicional que consiste en la aplicacin de crio al rea de la esclera que cubre el defecto de la
retina o se puede implantar una banda de silicona sobre la esclertica, a veces se usa una inyeccin de aire o gas inerte que se
absorbe en la cavidad vtrea con lentitud.
Instrumental
Equipo de catarata.

67

Gancho de estrabismo.
Separador de desmarres.
Suturas
Nylon 10/0
Vicryl 7/0
Seda 5/0 y 7/0.
Tcnica quirrgica
Lavado de ojo y colocacin del blefarotasto.
Con Wescott y .12 se hace peritomia alrededor de los 4 msculos rectos.
Se separa el globo ocular con separador de Desmarres y con el oftalmoscopio y la luz de la sala apagada se localiza el
desprendimiento o desgarro de la retina.
Si el desgarro es pequeo se hace crioaplicacion, se usa sonda metlica se congela a -80C y se hacen las aplicaciones en el sitio
del desgarro, la retina se vuelve blanca se confirma el sellado completo por que el desgarro es oscuro.
Cuando el desgarro es muy grande se coloca una banda de silicona.
Se repara el ojo con Vicryl 7/0.
Se hace una sutura en U en la retina y se repara, luego se pasa la banda de silicona y se anuda y con la banda se circuncida el ojo y
en la parte superior se anuda con puntos de Vicryl.
Se sueltan los reparos.
Con Nylon 10/0 se cierra peritomia y se coloca curacin.
VITRECTOMIA
Es la extraccin del humor vtreo, se usa como tratamiento en opacidades y hemorragias vtreas y en cierto tipo de desprendimiento
de retina. Este procedimiento se realiza con el vitreofago.
Instrumental
Equipo de catarata.
Cnula de infusin y aspiracin.
Vitreofago.
Nylon 10/0.
Tcnica quirrgica
Colocacin del blefarstato
Peritomia con Wescott y pinza .3 a las 3 y 9.
Se usa vitreofago, dos incisiones una para la fuente de luz y otro para el aparato (cnula de crnea).
Se hace incisin punsante con M3 H11 en la esclera llegando llegando hasta el cristalino pero sin tocarlo.
Se extrae el humor vtreo con el vitreofago.
Se reemplaza con aceite de silicona parcial o total.
Se cierra la esclera con Vicryl 7/0.
Cierre de la conjuntiva Nylon 10/0.
Curacin.
ENUCLEACIN
Extirpacin quirrgica completa del globo ocular y se deja sus anexos
Indicaciones
Trauma penetrante con ausencia de visin.
Estallido ocular.
Glaucoma absoluto.
Tumores intraoculares como melanomas coroides metastasicos.
Tumores invasivos de la conjuntiva como el melanoma de conjuntiva.
Instrumental
Tijera de enucleacin.
Pinza de Tenotomia.
Ganchos de estrabismo.
Tijera Wescott.
Blefarostato.
Porta agujas de castro viejo.
Cucharilla de evisceracin.
Prtesis ocular.
Bipolar.
Aplicadores.
Torundas.
Hoja de bistur 15.

68

Suturas
Vicryl 7/0.
Nylon 10/0
Seda 7/0
Tcnica quirrgica
Se coloca el blefarstato.
Se diseca hasta encontrar el musculo y se repara con gancho de estrabismo.
Se coloca un punto de reparo en cada musculo seccionado y se deja reparado.
Se introduce la pinza de tenotoma hacia atrs con el fin de encontrar el nervio y daarlo en su parte proximal.
Se secciona con tijera de enucleacin.
Se coagula.
Se pasa prtesis y ocular y se fija a cada musculo con Seda o Vicryl 7/0.
Se hace curacin.
EVISCERACION
Extraccin de la retina coroidea y cristalino dejando anexos y la esclera. Se deja la esclertica externa y los msculos intactos para la
unin con la prtesis.
Indicaciones
Glaucoma.
Trauma.
Tumores.
Instrumental
Blefarostato.
Pinza .3 y .12.
Gancho de estrabismo.
Tijera de Wescott.
Porta agujas.
Pinza de Desmarres.
Gasas y torundas.
Mechas de taponamiento.
Caucho de succin.
Cnula de Frizer fina.
Solucin salina.
Bipolar.
Suturas
Vicryl 7/0
Nylon 10/0
Seda 7/0
Tcnica quirrgica
Se coloca el blefarstato.
Se coloca punto de reparo en el musculo recto superior.
Se hace incisin a las 3 y 9 circuncidando el iris.
Se hace incisin limbar con tijera de Wescott y pinza .12.
Se ampla la incisin y con la cnula de aspiracin se extrae la coroides, retina y el cristalino.
Se irriga para lavar la cavidad, se limpia y se seca con torundas y gasas.
Se coloca la prtesis y se sutura con Nylon 10/0.
DILATACIN DE VIAS LAGRIMALES
Indicaciones
Imperforaciones y estenosis.
Instrumental
Dilatadores de punto lagrimal.
Sondas de dilatacin de 4/0 a 2.
Cnula de irrigacin.
Pinza .3 y .12
Tcnica quirrgica
Se puede infiltrar o no.
Se pasa dilatador de punto lagrimal.

69

Luego las sondas o canular de dilatacin.


Con una jeringa y aguja 27 se irriga el conducto lagrimal.
En algunos casos se hace plastia del punto lagrimal con Wescott y una incisin en cua.
CIRUGIA OTORRINO
AMIGDALECTOMIA
Procedimiento quirrgico por el cual se extrae las amgdalas palatinas.
Indicaciones:
Hipertrofia amigdalina.
Abscesos periamigdalina.
Amigdalitis crnica.
Tcnica quirrgica
Se coloca abre bocas de Mc Ivor montado y cerrado y se fija a la mesa de mayo.
Se introduce mecha con Kelly adson en la orofaringe.
Se luxa la amgdala con pinza White, se hace incisin de la amgdala desde el polo inferior con M7 H12 y se aspira.
Se hace diseccin de la amgdala con tijera, Fisher, Hurd o amigdalatomo.
Despus de la H12 todo con Fisher hasta el final.
Despus de la H12 todo con Hurd hasta el final.
Otros al final siempre usan el amigdalotomo otros con electro bistur (no H12).
Se hace hemostasia del lecho con agua oxigenada diluida o Afrin.
Se sutura con Catgut simple 2/0 Fn2.
Se hace electro coagulacin.
Se hace irrigacin y succin, se retira las gasas y mechas.
Se retira el abre bocas y se limpia el paciente.
Complicaciones:
Hemorragia: por seccin en forma de guillotina y el lecho queda sangrado y se debe ligar la cartida externa.
Infecciones.
Inflamacin y trauma del paladar y vula.
ADENOIDECTOMIA
Tcnica quirrgica por la cual se extrae las amgdalas adenoideas ubicadas en el techo nasofarngeo.
Sntomas:
Ronquido.
Dificultad para respirar.
Apena de sueo.
Grados:
0: ausencia de tejido adenoide.
I: 33% de obstruccin.
II: 66% de obstruccin.
III: obstruccin completa.
Indicaciones:
Hipertrofia adenoidea.
Obstruccin de la va rea.
Protocolo:
Posicin decbito supino con hiperextensin del cuello.
Anestesia general con intubacin orotraqueal.
Tcnica quirrgica
Se coloca abrebocas de Mc Ivor montado y cerrado y se fija.
Se coloca mecha en la orofaringe.
Se aspira secreciones del paciente.
Se hace curetaje con curetas de BARNHILL.
Se hace hemostasia.
Se retira le mecha.
Se hace lavado de la cavidad.
Se retira el abrebocas y se limpia el paciente.
Torre de laparoscopia:
Monitor.

70

Procesador: Cmara.
Fuente de luz: Cable de fibra ptica.
Lente de 30, 45 y 0.
Instrumental de nariz.

Tcnica quirrgica por va endoscpica


Se coloca abre bocas de Mc Ivor y se coloca mecha orofaringea.
Se exponen las adenoides, se introduce el especulo de Vienna por la nariz y se aspira con Frazier.
Se introduce una sonda de Nelaton 12 por la nariz que sale por la cavidad oral.
Se tracciona con pinza Kelly Adson y se hala hacia arriba el velo de la faringe para exponer la naso faringe.
Se curetea con el adenotomo.
Despus de curetear con el adenotomo se retira la sonda y se introduce el lente por la fosa nasal con el fin de observar si ha
quedado adenoides.
Se lava, aspira, revisa hemostasia y se retiran mechas.
Se retira el lente, sonda el especulo y abrebocas.
NOTA: Cada vez que se aspire la cavidad oral se har con Yankawer y la nasal con Frizer.
HEMIGLOSECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR BILATERAL
La extirpacin quirrgica de la mitad de la lengua, debido a la presencia de cncer de lengua o tumores infiltrantes o in situ en la
misma.
Indicaciones:
Carcinoma de lengua: Carcinoma en situ o limitado.
Carcinoma epidermoide: Transformacin maligna del epitelio de superficie, que supone el 95% de los casos.
Carcinoma adenoide qustico: Transformacin maligna del epitelio que forma glndulas salivares.
Metstasis ganglionares de un tumor primario anteriormente controlado por ciruga o irrigacin.
Metstasis ganglionares persistentes tras intentar controlar la enfermedad cervical con radioterapia y quimioterapia.
Estadios de cncer:
I: no mide ms de 2 cms y no se ha diseminado a los ganglios linfticos del rea.
II: mide ms de 2 cms, pero menos de 4 cms y no se ha diseminado a los ganglios linfticos del rea.
III: tiene cualquier tamao pero se ha diseminado solamente a un ganglio linftico situado en el mismo lado del cuello que el cncer,
el ganglio linftico que tiene cncer no mide ms de 3 cms.
IV: se ha diseminado a los tejidos situados alrededor del labio y de la cavidad oral. Los ganglios linfticos del rea pueden o no tener
cncer que mida ms de 6 cms.
Signos y sntomas:
Dolor.
Infiltracin indurada.
Tumor vegetante.
Odinofagia.
Odinodisfagia.
Otalgia.
Diagnstico:
Palpacin.
Biopsia incisional (congelacin).
Biopsia excisional.
Protocolo:
Posicin decbito supino con hiperextensin del cuello.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se colocan separadores de Farabeuf.
Se colocan puntos de traccin 2 en la punta lingual (uno se ira con la pieza) y otro que marque el margen posterior de la reseccin.
Con un marcador quirrgico a aplicador se marcara la reseccin guardando un margen de seguridad de 5 mm.
Si el tumor es infiltrante o de gran malignidad este lmite puede aumentar de 1 hasta 1.5 cm de reseccin.
Se puede movilizar la pieza de reseccin con ayuda del punto de traccin.
Es importante durante todo el proceso la verificacin continua del margen de reseccin.
Siempre ser ms til la palpacin con el dedo que solo el control visual.
Terminada la reseccin, el punto de traccin se anudara y servir como marca del borde anterior de la pieza.
Antes de proceder a cerrar la herida se har hemostasia cuidadosa.
Sutura lengua con Poliglactin 2/0 25mm Sh O seda 2/0 26 mm Sc-26.
Tcnica quirrgica vaciamiento radical modificado cervical

71

Se extirpa la facial cervical superficial y profunda con los ganglios. Se preserva el musculo esternocleidomastoideo, las venas
yugulares externas y el nervio accesorio.
Comienza el procedimiento demarcando previamente el sitio de la incisin con aplicador o marcador indeleble.
Pueden utilizarse un gran nmero de incisiones, incluidas las que tienen forma de H e Y.
Una vez practicada la incisin de piel con M3 H15 se inicia la diseccin profunda con electro para confeccionar as los bolsillos.
Luego estos se retraen por medio de separadores.
Una vez se tienen los colgajos confeccionados se preparan varias ligaduras montadas seda 3/0 sin aguja o Poliglactin 3/0. Para los
vasos principales que van apareciendo durante el procedimiento. Se puede utilizar un estimulador nervioso.
Se extirpa el tejido tumoral, linftico y muscular. Se liberan con Kelly Adson y cstico.
Se clampean en su base con Kelly adson y se seccionan por encima de la pinza. Se ligan con seda 3/0 sin aguja o Poliglactin 3/0.
Se separan los vasos con el separador de Desmarres, se lava con solucin salina tibia y se aspira con cnula de Frazier.
En la mayora de los casos la diseccin se lleva a cabo con pinzas de diseccin, tijeras de Metzembaum, un bistur y Electrobistur, y
los ganglios se toman con Adson o diseccin vascular.
Se procede hace una traqueostoma. Esto se practica especialmente si se prev un importante edema postoperatorio de la zona.
Se sutura la piel con Polipropileno 3/0 3/8 26 mm PS-1 o SC-26, por ltimo se aplica un vendaje voluminoso sobre la piel.
MICROLARINGOSCOPIA
Tcnica quirrgica utilizada para la extirpacin de un tumor benigno en la porcin larngea (cuerdas vocales) y con fines diagnsticos.
Indicaciones:
Extraccin de cuerpos extraos
Reseccin de quistes
Reseccin d tumor
Equipo de microlaringoscopia:
Portaobjetos (bistur, separador de cuerda y asa de urologa).
Separador de cuerda vocal
Pinza copa
Pinza microcopa
Pinza de micrococodrilo
Pinza cocodrilo
Gancho explorador
Bistur falciforme
Pinza de biopsia
Laringoscopio
Cnula de aspiracin
Lente de 400
Microscopio
Fuente de luz
Cable de fibra ptica
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se coloca protector dentario, se introduce el laringoscopio.
Se conecta el cable a la fuente de luz y est a la fibra ptica del laringoscopio.
Se examinan las cuerdas vocales, se fija el laringoscopio.
Se aspira secreciones salivales, se pasa el microscopio y se ubica la patologa.
Se realiza extraccin de biopsia con pinzas, si es necesario se separa la cuerda y se explora.
Si la patologa est adherida se tracciona con pinza de copa y se secciona con bistur falciforme.
Se extrae patologa y se entrega al instrumentador
Se abre la pinza y con aguja #23, se hace palanca y se saca.
Con micro torundas impregnadas de adrenalina o agua oxigenada diluidas se hace hemostasia
Se hacen conteo de torundas
Se retira el micro laringoscopio
Complicaciones:
Alteraciones de la voz
Dolor cervical
Perdida de pieza dentaria
Hemorragias
Lesiones de la A.T.M
TURBINECTOMIA

72

Procedimiento en el que se remodelan los cornetes (generalmente inferiores) para dar como resultado un cambio funcional en la
respiracin del paciente. El cambio ms notorio es la mejora en la respiracin a travs de la nariz. Se hace con el fin de alcanzar
una va rea permeable.
Indicaciones:
Hipertrofia turbinal.
Hiperplasia turbinal: aumento del nmero de las clulas en un tejido.
Protocolo:
Decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se pasa espculo de Viena y se infiltra el cornete con Xilocaina al 1% con epinefrina, Espinocan 25 y jeringa.
Se realiza un taponamiento transitorio con algodones con Afrn y Bayoneta.
Se visualiza el cornete con especulo de Cottle.
Se hace luxacin de la cabeza del cornete con disector de Freer o Cottle ideal el luxador de prades.
Se hace tripsia de la cabeza del cornete con una Kelly recta o Rochester fina y corta.
Se secciona el cornete con tijera de knigth
Se extrae el cornete con kelly recta, etmoides o hartman.
Inmovilizacin interna con lminas de radiografa con bayoneta y fijacin con seda 2/0 aguja recta cortante de 60mm KS.
Se Taponamiento anterior con mechas impregnadas de terramicina.
Gasa colectora y se fija con Micropore.
TURBINOPLASTIA
Procedimiento microquirrgico o quirrgico a travs del cual se corrigen las alteraciones anatmicas constitucionales o adquiridas de
los cornetes medio e inferior, que provocan algn tipo de alteracin de la dinmica rinosinusal en la mucosa, se realiza con
instrumental tradicional o endoscpico al igual que la turbinectoma.
TURBINOPLASTIA CORNETE MEDIO
Indicacin: cornete medio bulloso; por lo tanto, el objetivo de la ciruga consiste en eliminar su cara externa o etmoidal.
Tcnica quirrgica
Se hace taponamiento transitorio con algodones impregnados de afrin y se introducen con pinza en bayoneta y se expone con
especulo de viena
Se infiltra el cornete con Xilocaina al 1% con epinefrina con jeringa de 10 y aguja 23 o espinocan 25.
Se efecta una incisin en la cara caudal del cornete y el sentido longitudinal con electrocauterio o con mango 7 hoja 15
Se completa la diseccin hasta exponer la concha sea con disector de Freer. Con el mismo instrumento se abre la bulla.
Luego se reseca el hueso y la mucosa correspondiente a la cara etmoidal del cornete con tijera de knight
Se controla la hemostasia con bipolar
Se reacomodan colgajos con disector de Freer.
TURBINOPLASTIA CORNETE INFERIOR POR ENDOSCOPIA
Indicacin: ante deformaciones o hipertrofia de la concha sea.
Torre de endoscopia:
Monitor.
Procesador.
Fuente de luz.
Lente de 0 y 30
Endoscrup
Tcnica quirrgica
Se realiza vasoconstriccin tpica con algodn y afrin.
Se coloca especulo de Stamm, de modo que el cornete inferior quede entre las valvas.
Se traza una incisin cefalocaudal, inmediatamente por delante de la insercin de la cabeza del cornete con electrocauterio o bistur
falciforme.
Se diseca la cara septal de la concha sea con esptula de Freer.
Se secciona con tijeras de Olivecrona
Se extrae el segmento con pinza Etmoides, Hartman, Morgestain.
Se revisa la hemostasia y se reacomodan los colgajos
Lminas de radiografa
Taponamiento y gasa de sostn durante 72 horas

73

EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO


Llamamos cuerpo extrao a todo objeto que no siendo propio sino procedente del exterior, viene a introducirse o albergarse en nuestro
organismo. Puede producir distintas alteraciones en el cuerpo.
Signos y sntomas:
Obstruccin nasal
Sangrado ligero
Rinorea purulenta y fetida.
Dificultad para respirar a travs de la fosa nasal afectada
Irritacin o dolor en la nariz
Diagnstico:
Rinoscopia anterior: Los sitios por examinar son el vestbulo nasal a nivel del cornete inferior, donde con ms frecuencia se alojan los
cuerpos extraos.
Rinoscopia posterior: se puede apreciar descarga purulenta en una sola coana.
Placas de Rayos X: para apreciar senos paranasales, y se debe tratar en lo posible hacer cultivo de la pus obtenida.
Tcnica quirrgica:
Se ubica el especulo de Vienna.
Se sujeta el cuerpo extrao con Pinza Caiman, Hartman, Etmoides, Kelly o Rochester fina.
Si hay sangrado se ubican algodones con afrin.
Si sigue sangrando se coagula el lecho con electro de otorrino.
Se revisa hemostasia y que no haya quedado ningn fragmento.
Complicaciones:
Epistaxis.
Lesin de estructuras nasales o abrasin de la mucosa.
DRENAJE DE ABSCESO NASAL
Es la acumulacin de pus que se produce en los tejidos orgnicos (tabique y la membrana suprayacente), por lo tanto, es una
infeccin que se caracteriza por la inflamacin e hinchazn. Se produce cuando un rea de tejido se infecta y el organismo asla
dicha infeccin para evitar que se expanda.
Causas:
Las infecciones bacterianas y virales
Los parsitos
La intrusin de sustancias o cuerpos extraos en la cavidad nasal
Lesiones.
Infeccin post quirrgica.
Diagnstico:
Palpacin de la zona inflamada
Se confirma mediante aspiracin de material purulento
Rinoscopia
Sntomas:
Obstruccin nasal
Dolor pulstil
Inflamacin
Fiebre
Tcnica quirrgica
Al paciente se le debe suministrar antibiticos, mientras se obtienen los resultados del cultivo.
Se introduce el espculo de Viena y se incide con M3 H15 a lo largo de la tumefaccin.
Se toma una muestra con jeringa para hacer cultivo.
Se realiza aspiracin de material purulento con cnula de Frazier.
La lava, se aspira y se deja un dren en cigarrillo.
Se coloca una gasa colectora o bigotera.
Complicaciones:
Obstruccin nasal
Dao permanente al septo.
Trombosis del seno cavernoso
DRENAJE HEMATOMA NASAL
Una fractura de nariz o cualquier lesin del tejido blando en el rea pueden causar un hematoma septal.

74

Una lesin rompe los vasos sanguneos en el rea, permitiendo la acumulacin de lquido y sangre bajo el revestimiento.
Sntomas:
Obstruccin en la respiracin
Congestin nasal
Hinchazn dolorosa del tabique nasal.
Causas:
Fractura nariz
Hemofilia: Enfermedad de la sangre usualmente gentica que causa falla de la coagulacin.
Lesin: Cualquier dao infligido en el cuerpo.
Diagnstico:
Radiografa de su nariz
Rinoscopia
Exploracin preliminar de los pasajes nasales por el mdico general, usando un otoscopio.
Tcnica quirrgica
Se visualiza con el especulo de Viena y se realiza incisin a lo largo del borde inferior de la tumefaccin con M3 H15
Se aspira la sangre con cnula de Frazier.
Se coagula el vaso sangrante con electro de otorrino y especulo de Viena.
Se tapona con mechas impregnadas de terramicina.
Se pasan lminas de radiografa se fijan con Seda 2/0, aguja recta cortante 60mm Ks fijar lminas.
Se coloca gasa colectora.
Complicaciones:
Si el hematoma ha estado presente durante algn tiempo, puede infectarse y doler.
Se puede desarrollar un absceso del tabique y fiebre.
REDUCCIN DE HUESOS PROPIOS
Es una tcnica quirrgica que tiene como finalidad la correccin de la forma externa de la nariz, alterada tras un traumatismo nasal con
fractura.
La reduccin se efecta de manera ms adecuada dentro de la primera semana de la ocurrencia de la lesin. La mayor parte de las
fracturas se puede manejar con anestesia local y reduccin cerrada; la anestesia general se reserva para casos peditricos.
Sntomas:
Edema
Equimosis
Dolor
Obstruccin nasal
Deformidad
Diagnstico:
Palpacin.
Radiografa.
TAC.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general o local.
Tcnica quirrgica
Se ubica el especulo de Cottle, Viena o Killiam
Se pasa cnula de Frazier para succin y se ubica los huesos propios.
Con pinza Ash, mango 4 o una pinza de Kelly recta para que con ayuda de su mano como gua se disponga a reducir los huesos
propios.
Se levanta o reduce.
Se lava, se aspira.
Ferulizacin interna, se tapona, se coloca frula de yeso de 3 X 5 y se deja gasa colectora.
ELECTROCOAGULACIN DE CORNETES
Coagular el cornete para disminuir su tamao.
Indicacin: Obstruccin nasal.
Protocolo:
Anestesia general.

75

Posicin decbito supino.


Tcnica quirrgica
Se pasa el especulo de Viena para visualizacin.
Se pasan algodones impregnados de Afrn con una pinza en bayoneta.
Se pasa electro, asa de urologa, pin de kisner y se coagula
Se lava y se aspira.
Se ponen lminas de radiografa y se fijan con seda 2/0 recta de 60mm Ks.
Cuentan cotonoides
Se hace taponamiento con mechas impregnadas de terramicina, merocell o dedo de guantes
Se pone gasa colectora se fija con Micropore.
Se limpia el paciente
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
Es la salida de sangre al exterior por va anterior o posterior, siendo su origen endonasal, retronasal, extranasal o sistmico.
Clasificacin e indicacin:
Epistaxis anterior: plexo de kiesselbach.
Epistaxis superior: arteria etmoidal anterior o posterior
Epistaxis posterior: arteria esfeno palatina.
Diagnstico:
Localizacin del punto sangrante (y de la posible causa) a travs del examen rinoscpico, endoscpico o ambos
Determinacin de la tensin arterial y control circulatorio
Anlisis de sangre y de la coagulacin
Radiografas (crneo, senos paranasales), tomografas o ambas.
Causas:
Hipertensin arterial
Cncer.
Tumores benignos, plipos, quistes
Hemofilia
Tratamiento anticoagulante
Trauma
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general o local.
Tcnica quirrgica 1
Se coloca una sonda Foley; sta sonda se introduce por la fosa nasal sangrante.
Se infla el baln de la sonda con aire fijndose por traccin en la coana.
Se complementa el taponamiento anterior con mechas impregnadas de ungento antibitico.
Se fija la sonda con Micropore
Tcnica quirrgica Sonda nasosnat
Colocacin de sonda Foley a travs de fosa nasal
Verificacin de sonda Foley en la faringe.
Realizacin del taponamiento anterior
Proteccin de la columnela y narinas con gasa.
Tcnica quirrgica 3
Se coloca sonda Nelaton por la fosa nasal sangrante, se saca por la boca con una pinza de Hartman o Kelly Adson
Se fija a la sonda una torunda que tiene dos hilos de seda
La sonda se hala por la nariz y la torunda queda en la coana junto con la seda.
Al halarse la sonda se secciona la seda a nivel de la nariz y se fija
Se realiza taponamiento anterior con mecha impregnada de antibitico.
Se fijan las sedas con Micropore
Tcnica quirrgica 4
Ligadura de arteria Maxilar interna con tcnica de Codwell Luck.
Complicaciones:
Anemia Aguda
Hipotensin
Shock Hipovolmico
Muerte

76

SINEQUIA SEPTAL
Procedimiento quirrgico para liberar las adherencias o puentes de mucosa que se forman en el cornete del septum nasal.
Indicacin: Cuando existen dos superficies cruentas y opuestas, como consecuencia de un traumatismo o una ciruga nasal.
Sntomas:
Obstruccin nasal
Formacin de costras
Protocolo:
Posicin decbito supino con hiperextensin.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se pasa especulo de Vienna, algodones con Afrn y pinza bayoneta para hacer vasoconstriccin.
Se esperan 5 minutos y reciben los algodones en compresa.
Se pasa espculo de Vienna y se infiltra lidocana con epinefrina 1% con aguja 23 jeringa 10.
Se incide con M3 H15 con disector deFfreer o Cottle se libera poco a poco las adherencias
Se lava, se aspira con cnula de Frazier, se observa hemostasia y se coagulan los vasos sangrantes con electro bistur de otorrino.
Se deja inmovilizacin interna la cual se hace con lminas de radiografas estas se fijan con seda 2/0 recta de 60 Ks.
Se sutura la mucosa con catgut crmico 4/0 16mm Rb-1.
Se cuentan algodones, se tapona con mecha nasal impregnada con terramicina o furacn o con dedo de guante con la mecha por
dentro; se fija gasa colectora con micropore.
Complicaciones:
Perforacin del cartlago del septum nasal.
ETMOIDECTOMIA
Procedimiento quirrgico que consiste en la limpieza y el drenaje de los senos paranasales etmoidales, eliminando el moco y dems
agentes responsable de alterar el funcionamiento de los mismos.
Indicaciones:
Sinusitis aguda
Resfriados y alergias
Tabique nasal desviado
Sinusitis crnica
Plipos nasales
Rinitis alrgica
Asma
Sntomas:
Respiracin bucal
Obstruccin nasal
Reduccin o prdida completa del sentido del olfato
Rinorrea
Tipos de abordaje:
Externa
Intranasal: Posterior y anterior
Cadwell luc
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general
Tcnica quirrgica externa
Consiste en retirar todo el hueso etmoidal por una va de abordaje paralateronasal.
Con jeringa de 10cc y Xilocaina se infiltra la lnea media de la nariz.
Con M3 H15 se hace una incisin de 3cm en el canto interno del ojo y se expone el hueso reparando los colgajos con Senn Miller,
Farabeuf o Seda 4/0 16mm Rb-1.
Se desperiostiza con el disector de Freer a lo largo de la apfisis ascendente del maxilar superior y hueso propio de la nariz.
Se hace hemostasia con el bipolar.
Se identifica la lmina papircea y el hueso lacrimal.
Se ubica el etmoides con una cureta.
Se abre con pinza de corte verdadero.
Se extrae patologa con la pinza Blakesley o etmoides.

77

Se lava y se aspira.
Se sutura el musculo, grasa con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1.
Se sutura con polipropileno 5/0 3/8 19mm E19.
Tcnica quirrgica intranasal anterior
Se reseca bajo endoscopio resecando la totalidad de las celdas etmoidales para asegurar la ventilacin y drenaje.
Se coloca cotonoides con Afrin se utiliza la pinza en bayoneta.
Se retiran los cotonoides y se ubica la apfisis unciforme con el lente.
Se coagula con el electro de otorrino.
Con el bistur falciforme se incide la apfisis unciforme.
Se diseca con disector de Freer o cottle.
Se ubica el ostium del etmoides con gancho explorador.
Con pinza de corte verdadero se ampla el ostium.
Con pinza blakesley se extrae la patologa.
Se ubican las celdillas anteriores llamadas Agger Nasi, si estn comprometidas.
Se lava y se aspira.
Se coloca la lmina de radiografa, se fija con seda 2/0 60mm recta cortante KS.
Se cuentan algodones.
Se tapona con mechas impregnadas con Furacin.
Si no estn comprometidas las celdillas se ubica el receso frontal que est lateral al hueso lacrimal y se come el hueso para extraer
patologas del seno frontal.
Tcnica quirrgica intranasal posterior
Se coloca cotonoides con Afrin se utiliza la pinza en bayoneta.
Se retiran los cotonoides y se ubica la apfisis unciforme con el lente y se coagula con el electro de otorrino.
Con el bistur falciforme se incide la apfisis unciforme y se diseca con Freer o cottle.
Se ubica el ostium del etmoides con gancho explorador y con pinza de corte verdadero se ampla el ostium.
Con pinza blakesley se extrae la patologa y se ubica el seno etmoidal posterior.
Se resecan las celdillas posteriores y laterales, hasta identificar el techo etmoidal y la lmina papircea del etmoides.
Se limpia el etmoides, disecando previamente la arteria etmoidal anterior y posterior.(Es una va para entrar al seno frontal)
Tcnica quirrgica Cadwell Luc
Se pasa separador de farabeuf.
Se realiza incisin por encima de la enca que va desde la lnea media hasta el primer molar, se profundiza incisin hasta el hueso y
con disector de freer, se levanta el tejido blando.
Se marca la ventana sea con fresa de bola
Se comunican los puntos de referencia, con la fresa o el osteotomo.
Se abre una ventana en la parte superior con pinza de corte verdadero.
Se ve la mucosa y su interior.
Se retira la patologa y se curetea si hay hongos.
Excepto la pared posterior del seno que est en contacto con la fosa pterigopalatina.
Complicaciones:
Hinchazn del ojo
Hematoma o absceso ocular
Dolor
Hemorragia
Sequedad nasal
SENO MAXILAR
Procedimiento que se realiza para acceder al seno maxilar.
CEF: Todos los senos se pueden abordar por ciruga endoscpica funcional.
Indicaciones:
Reseccin de tumores muy grandes.
Cuerpos extraos.
Bloqueo del ostium del seno maxilar.
Mucoceles.
Neoplasia maligna.
Fracaso en una infeccin crnica.
Tejido polipoideo.
Pioceles.
Micosis.
NOTA: Desde que las patologas como neoplasias malignas, plipos o cuerpos extraos sean grande se realiza la ciruga Cadwell
Luc.

78

Torre de laparoscopia
Lentes: 0, 30, 45 y 75.
Monitor.
Procesador.
Fuente de luz.
DVD.
Printer
Protocolo:
Anestesia general
Decbito supino
Tcnica quirrgica Cadwell Luc
Se pasan separadores de Farabeuf, infiltra Xilocaina al 1% con epinefrina con jeringa 10 aguja 23.
Se realiza una incisin del lado a operar a nivel del surco gingivo bucal con M3 H15 de 2 a 3 cm, llegando hasta el hueso de la pared
anterior del seno maxilar.
Se divulsiona el tejido sub-mucoso que incluye musculo y se expone ampliamente la pared anterior del seno maxilar con disector
Freer.
Se libera el periostio con disector de Freer.
Se procede a practicar un orificio de 2 a 2,5 cm de dimetro mediante un cincel de 2 mm y martillo.
En forma circular, con los instrumentos antes mencionados.
Se ampla el orificio con una pinza de corte verdadero.
Con pinzas de Morgestain o etmoides se tracciona la patologa dejando el seno maxilar limpio.
Se despega el muco-periostio adherido al hueso en toda su periferia, extrayendo posteriormente la mucosa de la cavidad del seno
maxilar, cuando hay hongos con la cureta fenestrada o disector de Freer.
Se recibe la patologa que fue extrada se deposita en un frasco y se rotula con el nombre de la ubicacin.
Si es un mucocele se toma muestra y se aspira con la cnula de seno maxilar, se lava y se retira el mucoperiostio.
Si es un cuerpo extrao se ubica y se extrae con una pinza de etmoides.
Los lentes 0, 30 y 45 siempre se utilizaran para verificar que dentro del seno no quede ningn material.
Si hay presencia de hongos se debe curetear.
Se lava, se aspira.
Se sutura con Poliglactin 910 4/0 16 mm Rb-1
Tcnica quirrgica intranasal
A travs del meato medio, o del meato inferior.
Se introduce algodones impregnados de afrn para hacer vasoconstriccin con pinza en bayoneta, espculo de viena y se dejan los
algodones por 5 minutos.
Se sacan los algodones y se pasa espculo de Stamm y se introduce el lente.
Se pasa xilocaina al 1% con jeringa de 10cc y aguja 23 y se infiltra la apfisis unciforme.
Con el electro de otorrino se coagula y se incide con bistur falciforme.
Se diseca con disector de freer la mucosa y se ubica el ostium de drenaje.
Se pasa la pinza de corte verdadero para ampliar el ostium del seno maxilar.
Se pasa la pinza blakeslleys o morgestein para extraer patologa.
Se lava y se aspira con cnula de seno
Se cuentan algodones y se retira el lente
Se pasa la lmina de radiografa y se fija con seda 2/0 recta cortante de 60mm.
Se tapona con mecha impregnada de terramicina.
Se pone gasa colectora.
Complicaciones:
Recidiva de Sinusitis.
Infeccin.
Obstruccin del ostium.
Dehiscencia de la sutura en la mucosa.
Hemorragia.
Lesin del nervio infraorbitario, con falta de sensibilidad en las dientes superiores.
SENO ESFENOIDAL
Procedimiento quirrgico en el que se realiza una limpieza y drenaje de los senos esfenoidales.
Indicaciones:
Sinusitis crnica.
Osteomielitis del seno.
Mtodos diagnsticos:
Radiografa
TAC (tomografa axial computarizada)

79

Resonancia magntica.
Vas de abordaje:
Externa.
Intranasal: Por meato superior
Transeptal: Retirando la lmina perpendicular del etmoides
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Elementos del CEF:
Lente de 0 o 30
Cable de fibra ptica
Cmara
Funda para la cmara
Torre de endoscopia
Endoscrup
Espinocan Cal. 25
Algodones
Tcnica quirrgica abordaje externo
Se delimita la incisin en la lnea media de la nariz
Se infiltra xilocaina al 1 % con epinefrina con una jeringa de 10cc y aguja de 23
Se incide con M3 H15 en la lnea media hasta huesos propios.
Se diseca con disector freer los huesos propios nasales, cresta lagrimal, saco lagrimal
Se hace hemostasia de la arteria etmoidal anterior y posterior con bipolar
Se identifica la lmina papircea y el hueso lagrimal.
Se abre el etmoides anterior con una cureta cortante de endoscopia
Se ampla con pinza de corte verdadero.
Se abre la cara anterior del esfenoides con pinzas de punch.
Se extirpa la patologa con pinzas de cuello de jirafa
Se lava y se aspira
Se hace conteo de cotonoides y mecha
Se sutura musculo con Poliglactin 4/0 16mm Rb-1 y piel con polipropileno 5/0 3/8 19 mm E19.
Tcnica quirrgica transeptal
Se retira la lmina perpendicular del etmoides con una pinza de corte verdadero
Llega directamente al ostium del seno esfenoidal y se abre con pinza punch.
Con pinza de cuello de jirafa se extirpa la patologa.
Se sutura la mucosa nasal catgut crmico 4/0 16mm Rb-1.
Se lava y se aspira.
Se pasa la lmina de radiografa con pinza en bayoneta se introduce y se fija. Con un seda 2/0 aguja recta de 60mm.
Se cuentan cotonoides.
Se introducen mechas impregnadas de furacin o terramicina montada en una pinza en bayoneta
Se deja gasa colectora y se fija con Micropore.
Tcnica quirrgica transnasal
Se colocan algodones con afrin utilizando una pinza en bayoneta
Se introduce el lente de 0 o 30 conectado al cable de fuente de luz
Se ubica el cornete medio y superior y ubica la pared anterior del seno esfenoidal
Se inserta el gancho de prades en la cavidad nasal mantenindolo cerca del tabique
Se secciona la pared anterior con pinzas de punch
Cuando ms abajo y atrs valla el cirujano ms gruesa es la pared anterior
Se acaba de abrir el seno con pinza de punch y se extirpa la patologa con cuello de jirafa.
Se lava, se aspira y se cuentan cotonoides
Se colocan lminas de rayos X y se fija con seda
Se taponan con mechas impregnadas de Furacin
Se colocan gasas colectoras.
SENO FRONTAL
Procedimiento quirrgico por el cual se llega a los senos frontales para su limpieza.
Indicaciones:
Reseccin de tumores.
Mucocele.
Exploracin del seno.
Engrosamiento del mucoperiostio.
La sinusitis crnica.

80

Diagnstico:
Rayos x de senos para nasales
TAC (tomografa axial computarizada)
Vas de abordaje:
Trepanacin (se puede sola o acompaada por endoscopia para diagnostico).Por incisin subciliar.
Abordaje bicoronal (incisin coronal)
Abordaje intranasal del ostium del seno frontal(con endoscopio y micro desfibrilador)
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica trepanacin del seno frontal
Infiltracin Xilocaina al 1% con epinefrina, se hace incisin M3 H15 a nivel subciliar de 4 a 5 mm.
Se cuida el nervio supra orbitario, se hace diseccin de tejidos blandos con tijera.
Separa los tejidos con ganchos de piel doble agudo.
Con freer el cirujano eleva el periostio del hueso.
Se pasa pieza de mano recta con una fresa cortante irrigando constantemente y se hace el orificio.
Se ampla el orificio con una cureta y se introduce en lente de 0 o 30 grados por la incisin.
Verifica la patologa la extrae con Blakesley, morgestein o etmoides.
Lava, revisa hemostasia.
Se tapona con mechas nasales impregnadas de terramicina o furacin y se coloca gasa colectora.
Se sutura la incisin externa.
Tcnica quirrgica colgajo osteoplastico
Se infiltra la zona con xilocana 1% con epinefrina.
Se pasa M3 H15, puede ser a nivel coronal que va 2 cm de la lnea de implantacin del pelo o a nivel de las cejas.
Se realiza hemostasia con diseccin adson sin garra y electro bistur.
Se eleva el periostio con disector de Freer.
Se pasa el acetato previamente cortado al cirujano, para hacer la demarcacin al hueso con azul de metileno y aplicador.
Se pasan las fresas cortantes para que el cirujano realice la craneotoma del orificio demarcado irrigando constantemente.
El cirujano aborda el seno frontal con el instrumental de Prades, gancho de Prades para palpar la patologa.
Se le proporciona la pinza cuello de jirafa y se extirpa la patologa.
Se pasa el colgajo seo que se extrajo, y se hace 4 perforaciones tanto el colgajo seo como en la tabla sea, y se fija con
poliglactin 910 0 de de 35 mm.
Se sutura por planos, Grasa con poliglactin 910 3/0 de de 20 mm (vicryl 3/0 sh) y Piel con polipropileno 4/0 de 3/8 de 19 mm
(prolene 4/0 e-19).
MIRINGOTOMIA
Procedimiento quirrgico en el cual se abre la membrana del tmpano para retirar lquido (sangre, pus o agua) del odo medio. Partes
anatmicas involucradas
Tmpano
Odo medio
Canal auditivo externo
Indicaciones
Otalgia Severa: El dolor de odo se produce por la acumulacin de lquido en el odo medio y por la presin que este lquido
acumulado ejerce sobre el tmpano y otras estructuras circundantes.
Falla de los antibiticos: Para aliviar el dolor en los casos de otitis media grave que no responde al tratamiento mdico.
Presin odo: Para aliviar los sntomas causados por la presin debido a la acumulacin crnica de lquido en el odo medio que
persiste durante 3 a 6 meses y no puede curarse mediante tratamientos no quirrgicos.
Otitis media: El trmino otitis significa inflamacin, una otitis media ser por tanto la inflamacin del odo medio.
Hipoacusia: Es la prdida auditiva de superficial a moderada en uno o ambos odos; esta prdida es menor de 70 decibeles.
Mtodos Diagnsticos
Muestras laboratorio: Para tomar una muestra de lquido del odo medio que se examinar en un laboratorio para detectar la
presencia de microorganismos.
Colocacin de los tubos
Colocar tubos de timpanostomia, los cuales ayudan a igualar la presin, en un intento de prevenir las infecciones recurrentes de odo y
la acumulacin de lquido detrs del tmpano.
Protocolo
Posicin del paciente en decbito lateral.
Anestesia general

81

Tcnica quirrgica
Anestesia general y asepsia y antisepsia del rea operatoria
Se lava el conducto auditivo externo
Colocacin del otoscopio
Se lava nuevamente el conducto auditivo con jeringa de 5mm con solucin salina
Visualiza el conducto auditivo
Se retira el cerumen con la cureta
Se incide el tmpano antero superior con bistur de gilford
Succin con cnula
Se toma la muestra con jeringa de 3cc
Se pasa la vlvula con pinza de copa.
Se pasa el Gancho agudo para acomodar el tubo.
Se pasa la succin fina.
Se pasa el Algodn con adrenalina diluida.
Se retira el otoscopio y luego el microscopio.
Limpieza con alcohol yodado y Suero fisiolgico con jeringa de 10 y venocat.
Succin con cnula
Incisin (antero superior o posteroinferior) con bistur gilford.
Colocacin del tubo
Tipos de tubos de ventilacin
Oro.
Titanio .
Acero inoxidable.
Silicona.
Tefln.
Polietileno.
Tubos de ventilacin
Airear odo medio.
Duracin 18 meses o ms.
Es corto y de luz ancha
Mide ms o menos de 0.75mm, 1,2mm o 1,5mm.
Se expulsan espontneamente
Suelen ser de titanio, oro , acero inoxidable, silicona, tefln, polietileno, pero los ms utilizados son los de silicona y tefln
Complicaciones
Sangrado excesivo
Fracaso de la incisin de la Miringotomia en el odo para sanar como se esperaba.
Otras lesiones a las estructuras del odo adems del tmpano.
Algunos nios con tubos de ventilacin continan desarrollando infecciones de odo.
Si los tubos permanecen en el odo por demasiado tiempo, el cirujano quiz deba retirarlos.
Una vez retirados, es posible que quede una pequea cicatriz en el tmpano, lo que puede provocar cierto grado de prdida de la
audicin.
Es posible tambin que algunos desarrollen una infeccin luego de la insercin.
TIMPANOPLASTIA
La reconstruccin quirrgica del sistema timpano-osicular (timpanoplastia) incluye:
Canaloplastia
Miringoplastia
Osiculoplastia
Tipos de timpanoplastia
Con canaloplastia: es la ampliacin del conducto auditivo externo. En todos los casos de perforacin de la membrana anterior
timpnica, porque proporciona el acceso quirrgico necesario para su adecuada reparacin.
Con miringoplastia: es una tcnica para reconstruir la membrana timpnica.
Con osiculoplastia: Reparacin de una perforacin en el tmpano y correccin de un defecto de los huesos (osculos) del odo medio
que restaura la transmisin del sonido desde el tmpano hacia el odo interno.
Con mastoidectomia: Reparacin de una perforacin en el tmpano y erradicacin de hueso de la mastoides enferma en la zona
detrs del odo.
Objetivos
Erradicacin de la ruptura del timpano
Restauracin de la aireacin timpnica
Reconstruccin del mecanismo de transformacin del sonido
Clasificacin Paparella

82

Tipo 1: perforacin de la membrana timpnica con cadena osicular normal. Su reparacin es cerrar la perforacin con injerto
(Miringoplastia).
Tipo 2: perforacin de la membrana timpnica con destruccin parcial del martillo. Su reparacin es colocar el injerto sobre los restos
del martillo y el yunque.
Tipo 3: destruccin de la membrana timpnica, el yunque y el martillo. Estribo intacto y mvil. Su reparacin es colocar el injerto
sobre el estribo.
Tipo 4: destruccin completa de la cadena osicular excepto la platina del estribo (mvil). Su reparacin es colocar el injerto sobre la
platina del estribo.
Tipo 5: se realiza la ciruga de estapedectomia y colocacin de injerto sobre la ventana oval.
Indicaciones
Otomicosis: Infeccin por hongos circunscrita al conducto auditivo externo. Produce un exudado fluido algodonoso, de coloracin
variable y prurito.
Otitis media aguda: suele ser un proceso infeccioso, generalmente bacteriano produce inflamacin e infeccin del odo medio, el cual
se encuentra localizado justo detrs del tmpano.
Otitis media crnica: es una infeccin crnica del odo medio y mastoides con perforacin y en ella encontramos los mismos
grmenes que en la aguda.
Colesteatoma: Es un tumor benigno, formado por la acumulacin de epitelio escamoso queratinizante dentro de las cavidades del
odo medio. Se puede agrandar y romper algunos de los huesos del odo medio u otras estructuras del odo, afectando la audicin, el
equilibrio.
Timpano perforado: Esto significa que hay una descontinuidad de la membrana timpnica. Produciendo hipoacusia .llamada "crnica
.
Tipos de perforacin segn localizacin
Pars flcida: constituida por solo dos capas, piel y mucosa.
Pars tensa: constituida por piel, fibras elsticas radiales, circulares y por mucosa.
Tipos de perforacin segn el tamao
Pequeas: pronstico es muy bueno. Cierra espontneamente, y la prdida desustancia es muy pequea. El tiempo de cierre est
condicionado al tamao de la misma.
Medianas: Se puede hacer transcanal, en la cual se avivan los bordes con un gancho agudo y se colocan fragmentos de gelfoam en
el odo medio, posteriormente se introduce el injerto a travs de la perforacin, soportndolo con el gelfoam.
Grandes: requiere explorar la cadena oscicular, es necesario practicar incisiones en la piel del conducto y levantar la piel del
mismo sea para exponer adecuadamente los restos timpnicos, como para tener acceso al odo medio.
Tipos de abordaje
Endoaural: Para este abordaje se efecta una pequea incisin entre el trago y el hlix. La entrada del conducto se ampla utilizando
separadores endoaurales. Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared sea. Se obtiene una mejor visin
del plano quirrgico anterior que con el abordaje transcanal.
Se hace incisiones entre el trago y el hlix con mango 3 hoja15.
Con bistur de gilfour se hace incisin circunferencial entre las 6 y las 12.
Se ubica la perforacin, con ganchos de 30, 45, 60 o 90 cortos o largos se reavivan los bordes.
Se procede a implantar previamente secado el injerto, se toma el geolfoam, se pasa para soporte y luego se pasa el injerto.
Se reacomoda el colgajo timpanomeatal se realiza la sutura la piel.
Transcanal: En este abordaje la ciruga se realiza a travs de un espculo de odo colocado en el conducto auditivo externo del
paciente. El abordaje transcanal est indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente amplio como para permitir la
visibilidad de una perforacin posterior.
Se pasa el microscopio.
Se pasa el otoscopio con cable de succin y cnula de frazier.
Con bistur de gilfour se incide el conducto auditivo externo.
Con gancho de piel y esptula se levanta el colgajo timpanomeatal para que el cirujano vea la perforacin timpnica.
Ubica la perforacin, con gancho de 30,45,60,90 corto y largos se desperiostiza los bordes para hacerlos sangrar
Se pasa spongostan montado en una pinza cocodrilo para hacer la cama al injerto.
Se pasa el injerto previamente seco moldeado con tijera y adson brawn del mismo tamao de la perforacin.
Se ubica el injerto en los restos timpnicos.
Se coloca el colgajo timpanomeatal en su lugar.
Se cuentan algodones.
Se retira el otoscopio.
Retroauricular: En este abordaje, el pabelln auricular y los tejidos retroauriculares se transponen hacia delante. Permite una
exposicin completa del margen anterior de la membrana timpnica.
Se realiza infiltracin con xilocaina al 1% con epinefrina.
Se incide con mango 3 hoja15 detrs de la oreja se realiza hemostasia con electro.
Se pasan ganchos de piel, separadores de senn miller, farabeuf, mastoides.
Se ubica la perforacin timpnica, se reavivan los bordes con ganchos de 30, 60 90 o 45 grados .
Se ubica el injerto que previamente se ha sacado de la fascia del musculo temporal.

83

Se ubica el geolfoam, surgicell


Se reacomoda el colgajo timpanomeatal
Se cuentan algodones y se sutura grasa y piel.
Protocolo
Posicin decbito supino con la cabeza rotada.
Anestesia general
Tcnica quirrgica para extraccin del injerto
Una vez lavada el pabelln auricular.
Se tracciona el pabelln auricular hacia adelante.
A travs de una incisin retro auricular con M3 H15.
Se separa con ganchos de piel.
Se hace hemostasia con electro.
Se cambian separadores de senn miller.
Separador de farabeuf.
Se ubica la fascia del temporal.
Se incide del tamao de la perforacin con mango 3 hoja 15 la fascia del temporal.
Se libera con tijera de plastia y el injerto se manipula con una adson brawn.
Se retira el injerto.
Se sutura toda la incisin retroauricular.
Grasa con poliglactin 4/0 1/2 de 16mm.
Piel con polipropileno 4/0 3/8 19 mm Ps-2.
Se coloca el injerto en una rionera que sea de acero inoxidable o vidrio y se seca al bao mara o se coloca una lmpara cuello de
cisne y el calor permite que se seque el injerto.
Nota: En las dos tcnicas, el injerto se levanta con hoja 11, el cirujano remoldea el injerto con tijera iris o plastia y el injerto se pasa con
pinza copa o caja.
Tcnica quirrgica por encima de los restos timpanicos
Se reavivan los bordes con un gancho.
Se levanta el colgajo timpano meatal.
Se llega al odo medio.
Se coloca spongostan.
Se coloca el injerto el cual descansa sobre el remanente timpnico anterior y posterior.
Se coloca spongostan.
Se reposiciona el colgajo.
Tcnica quirrgica por debajo de los restos timpanicos
Se reavivan los bordes con un gancho.
Se levanta el colgajo timpanomeatal exponiendo la cadena oscicular y la cavidad del odo medio.
Se coloca el injerto por debajo de los restos timpnicos.
Se coloca spongostan.
Se coloca la piel del conducto auditivo externo.
Se cierra por planos.
Complicaciones
Sangrado.
Hipoacusia.
Necrosis del injerto.
Lesin del nervio facial.
Infeccin.
Mareo.
Secrecin con mal olor del odo o de la herida.
Dolor de cabeza persistente.
ESTAPEDECTOMIA
Tcnica quirrgica que consiste en la extraccin del estribo y su sustitucin por una pequea prtesis que va desde la rama larga del
yunque a la ventana oval.
Indicaciones
Ostosclerosis: un crecimiento anormal del hueso que rodea el odo medio e interno, produce una inmovilizacin del estribo.
Hipoacusia de conduccin.
Perdida de la audicin
Ausencia de la audicin bilateral.
Protocolo

84

Posicin decbito supino con rotacin de la cabeza.


Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Con M3 H15 se incide entre el cartlago del trago y la raz del hlix en el punto 12, hasta encontrar el conducto seo.
Extirpando el exceso de tejido blando sobre el conducto externo seo para tener suficiente exposicin en el hueso temporal.
Se sita el extremo anterior del colgajo timpanomeatal con ganchos de 30, 60 0 45 grados a nivel de la unin seo-cartilaginosa,
sobre la pared anterior del conducto auditvo externo.
Se desciende desde la incisin endoaural, hacia la apfisis corta del martillo.
Con M7 H11 se Inicide el extremo posterior a las 8.
Se asciende en forma espiral desde el anillo timpnico, hasta el borde lateral del conducto auditivo externo.
Al levantar el colgajo timpanomeatal debe extirparse los salientes seos tmpano-escamosos prominentes con micromotor y fresas
con el fin de explorar adecuadamente la apfisis corta del martillo y el ligamento maleolar anterior (canaloplastia).
Para esto se utiliza la cureta gruesa o una fresa de diamante (no se irriga dentro del odo medio)
Despus de despegar el colgajo timpanomeatal adherida al tmpano, se extirpa el hueso que cubre la ventana oval, usando el
extremo pequeo de la cureta.
Despus de medir la longitud entre la cabeza del yunque a la platina con la varilla calibradora, se aade 0,5 mm para la introduccin
del pistn dentro del vestbulo.
Se recorta la prtesis de o,4 mm en la guillotina y se coloca en el agujero preformado, para usarla despus.
Se hace una perforacin de los dos tercios centrales inferiores de la platina del estribo.
Con un juego de cuatro perforadores manuales calibres o.3,0.4,0.5,0.6.
Se introduce solo parcialmente la punta de cada perforador dentro del vestbulo
Se confirma el tamao correcto del agujero empleando un medidor de 0,4 mm.
Se retira la prtesis del estribo de la guillotina usando pinzas cocodrilo.
Se coloca primero la protesis sobre la platina del estribo y se alnea con la rama larga del yunque
Con un ganchillo de o.5 mm y 45 se lleva la prtesis hacia el agujero de la estapedotomia.
Despus se asegura el ojal sobre el yunque, con pinzas magui.
Con la prtesis ya colocada en su lugar se proceda a separar la articulacin incudoestapedial con un cuchillete.
Cortar el tendn del estribo con micro tijeras de crurotomia.
Cortar la crura posterior con tijeras de crurotomia.
Aplastar la crura anterior a nivel de la platina, con ganchillo de 2,5mm y 45.
Extraer el arco del estribo y confirmar la movilidad final de la cadena articular.
No debe existir movimiento libre de la prtesis al mover el yunque o el martillo.
Se coloca alrededor del agujero de la estapedotomia tres trocitos de tejido conectivo obtenidos de la incisin endoaural
Se sella el nicho de la ventana oval aplicando sangre venosa, obtenida del paciente antes de la ciruga y una gota de pegante de
fibrina.
Se repone el colgajo timpanomeatal y con dos trocitos de gelfoam se mantiene el colgajo en su sitio.
Cuidados posoperatorios
Evitar los vuelos en avin
Sonarse la nariz
La exposicin a ruidos intensos
Mojarse el odo.
ESTAPEDOTOMIA
Ciruga del odo para restablecer la transmisin de sonido. Se reemplaza el estribo por una prtesis que va desde el yunque a la
platina del estribo.
Indicaciones
Otosclerosis (el hueso normal se reabsorbe queda muy vascular y de aspecto esponjoso).
Hipoacusia de conduccin.
Ausencia de la audicin bilateral.
Protocolo
Posicin decbito supino con rotacin de la cabeza.
Anestesia general
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin retro auricular con M3 H15 se pasan ganchos de piel.
Se realiza diseccin de la grasa con adson con garra, se pasan los separadores de Senn Miller y a medida que se hace ms
profundo el espacio operatorio se pasan los separadores de farabeauf.
Se posiciona el separador de mastoides .
Se realiza mastoidectomia con ayuda de las fresas cortantes primero con las cortas terminamos con las largas y pulidoras.
Se realiza constante irrigacin para que no se vayan a romper las fresas y el hueso no se queme (solucin salina)
El cirujano encuentra el conducto auditivo externo.
Con el bistur de Gilfour se incide el colgajo timpanomeatal del conducto auditivo, el cual es levantado con ayuda de los ganchos de
30 0 45 grados.

85

Se realiza aspiracin continua con ayuda de la cnula de frazier fina.


Se expone la cadena de huesecillos ayudados con microganchillos.
Se pasa la prtesis para medir altura entre el yunque y la platina del estribo. Si es necesario se corta el exceso con la guillotina
Se visualiza el yunque y se realiza la desarticulacin del estribo ayudado por los microganchillos.
Se secciona las cruras del estribo con tijera de belluchi y se retiran con los micro ganchillos, con pinza de caja retira los segmentos.
Con ayuda del micro perforador se perfora la platina del estribo con una fresa de 0.2 o 0.6 mm.
Se pasa la prtesis de fish al cirujano en la pinza de harman y se cierra al yunque con ayuda de las pinzas de magg.
Se introduce el otro extremo de la prtesis en el agujero realizado en la platina del estribo.
Se realiza hemostasia con micro torundas impregnadas en adrenalina diluida.
Se reposiciona el colgajo del conducto auditivo externo.
Se realiza conteo de algodones y se realiza sutura de la incisin retro auricular.
Musculo con poliglactin 910 4/0 1/2 16mm.
Piel con polipropileno 4/0 3/8 19mm

IMPLANTE COCLEAR
Dispositivo electrnico implantable que estimula el nervio auditivo en la cclea por medio de electrodos.
El Implante Coclear permite discriminar sonidos a personas sordas, a las que el mejor audfono le ofrecera una discriminacin
limitada.
Componente del implante
Externo: Micrfono, Procesador de sonidos y Auricular
Interno: Implante y Matriz de electrodos.
Funcionamiento del implante
Las ondas sonoras se captan con un micrfono.
Viaja a una microcomputadora externa llamada procesadora de sonido.
El sonido es procesado y enviado a travs de una antena trasmisora a la parte implantada quirrgicamente
El implante convertir la informacin sonora a seales elctricas que viajan por un electrodo insertados en el odo interno.
Los electrodos estimulan al nervio auditivo enviando informacin sonora al cerebro.
El implante coclear sumistra un mecanismo completamente nuevo para la audicin.
Protocolo
Posicin decubito supino con rotacin de la cabeza.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
El paciente debe llegar rasurado de forma alta en la mastoides posteroauricular
Se expone el lado del oido a operar.
Se lava con isodine solucin y espuma.
Se hace infiltracin de xilocaina con epinefrina al 1%
Se viste como para mastoidectomia, con campos amplios dejando expuesta la linea media de la cara.
Para verificar las ramificaciones del nervio facial
Se fijan los campos con seda 2/0 Sc-26
Se pone sabana grande y el campo general
Se coloca el tegaderm
Delimitacin con azul de metileno en forma de S itlica.
Incisin con M3 H15.
Se realiza hemostasia con electro y adson sin garra
Se pasan ganchos de piel y se continua el abordaje con electro.
Se diseca con tijera de metzembaum fina hacia arriba y hacia abajo, levantando este colgajo de piel
Se pasa Separador de senn miller para mejorar la visualizacin.
Se pasa el disector de freer o de lempert para disecar la galea aponeurotica
Se puede reparar el colgajo con puntos de seda 2/0 Sc-26 y se fijan a los campos.
Se pasa separador de Weitlander o de mastoides pequeo
Se ubica la plantilla metlica, sobre la mastoides y se demarca con azul de metileno , despus con electro y se comienza a fresar.
Bajo microscopio se pasa pieza de mano recta con fresa cortante corta, para abordar la mastoides y hacer la cama del implante, se
irriga constantemente con la pera de caucho o equipo de venoclisis y un venocat
Se aspira con cnula de Frazier gruesa constantemente.
A medida que se avanza en el hueso, se cambian las fresas gruesas por fresas delgadas cortantes, cuando se termina de hacer la
cama del implante se pasa fresa pulidora o diamantada de mayor a menor
Se debe construir un puente delgado (entre el crneo y la cama del implante) con las mismas fresas cortantes
Este puente es para introducir el electrodo que quedara conectado al implante.
Cuando se est haciendo la mastoidectoma, se deben tener cotonoides de neuro con agua oxigenada diluida, para hacer
hemostasia.
Se usan las esptulas cerebrales para proteger la duramadre de lesiones durante el fresado.
Se pasa micromotor para hacer timpanotoma posterior con fresa diamantada, para hacer una comunicacin entre la mastoides y el
odo medio.

86

Con fresa diamantada o pulidora larga y pieza de mano angulada, se hace cocleostoma del mismo tamao del cocleosttomo.
Una vez hecha la cocleostoma, se pasa el cocleosttomo para medir y verificar que los electrodos pasan correctamente.
Se pasa el implante coclear
Con adson sin garra se ubica en el orificio hecho previamente en la mastoides.
Se hacen 4 orificios laterales, 2 en el lado derecho y dos en el izquierdo en el crneo para pasar una sutura que fije el implante.
Con Nylon 2/0 Sc-26 la sutura queda sobre el implante.
Se montan los electrodos en el introductor, y se inyecta por la cocleostoma de manera que entra por la ventana oval y tome la forma
del caracol.
Se hace hemostasia y se reposiciona el colgajo muscular.
Se hace telemetra del implante: Se define como la transmisin de datos desde el dispositivo externo de estimulacin hasta el
implante coclear y en sentido contrario desde el implante al sistema externo. Es un mtodo de comunicacin simultnea en tiempo
real, lo que convierte al implante en un sistema de autodiagnstico.
Se sutura el msculo con poliglactin 910 4/0 16mm RB-1.
Se sutura la piel con polipropileno 3/0 3/8 24mm Sc-24.
Se hace curacin y se pone apsito.

Complicaciones
Infeccin postoperatoria
Parlisis facial
Fuga de LCR
Meningitis
Dolor relacionado con la estimulacin de la rama timpnica del nervio Glosofarngeo (Nervio de Jacobson)

NEFRECTOMIA SIMPLE
Se extirpa la totalidad del rin.
Indicaciones:
Hipertensin renovascular.
Tumor suprarrenal.
Neuroblastoma slido.
Linfomas retroperitoneales.
Sarcomas retroperitoneales.
Tumor de Wilms.
Nefroesclerosis.
Pielonefritis.
Transplante.
Protocolo:
Posicin decbito lateral.
Anestesia general.
Acceso lateral, anterior o posterior.
Tcnica quirrgica:
Incisin oblicua sobre la 10 o 11 costilla (subcostal).
Se incide musculo oblicuo mayor y menor.
Se coloca separadores de Deaver, se toma la fascia de Gerota con diseccin sin garra y Kelly y se secciona hasta la grasa
perinefritica.
Se libera la grasa perinefritica con diseccin sin garra y tijera.
Se libera el pedculo vascular, se ligan las tributarias con seda 2/0 o 3/0 y se liberan adherencias.
Se ubica el urter y se libera con diseccin sin garra y pinza Cstico, y se tracciona con cintillas vasculares.
Se clampea el urter proximal y distal con Cstico y se secciona con tijera.
El muon ureteral se liga con Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1.
Con una torunda semihumeda se separa la glandula suprarrenal.
Se identifica y libera con un dimetro de 2 a 3 cm la arteria y vena renal, se clampea con Cstico y se secciona y liga con seda 0 o 1
primero la arteria y despus la vena con doble y triple ligadura.
Se puede colocar punto de transfixin por encima de la ligadura con Polipropileno 3/0 25mm SH vascular doble aguja.
Se sutura por planos.
Complicaciones:
Lesin a rganos vecinos.
Sangrado profuso.
Dehiscencia de sutura.
Hematoma.
Infeccin.
Absceso.

87

Lesin a la aorta o cava.


Lesin de las arterias suprarrenales.
Compresoma u oblito.
NEFRECTOMIA PARCIAL
Se reseca parte del rin conservando parte de su parnquima. Las tcnicas quirrgicas dependen del tamao de la lesin, su
localizacin y la definicin de sus bordes.
Indicaciones:
Quistes.
Tumores malignos: carcinoma de clulas renales, sarcomas, tumor de Wilms.
Tumores benignos: adenoma, oncocitoma, fibroma, mioma, reninoma, angiomiolipoma, nefroblastomatosis, nefroma mesblastico.
Vas de abordaje:
Lumbotomia: la lesin se encuentra en la cara posterior del rin.
Subcostal: la lesin esta en la cara lateral o anterior del rin.
Lnea media: la lesin esta en la cara anterior o en la pelvis renal.
Protocolo:
Posicin decbito supino, decbito lateral o decbito prono.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica enucleacin simple:
Se usa en tumores perirenales hasta de 2 cm con sus bordes definidos.
Se incide piel y TCS con M4 H20, se hace hemostasia con electro bistur.
Se coloca separadores de Farabeuf, se visualiza y secciona fascia y msculos oblicuos con Metzembaum.
Se coloca separadores de Deaver y Valvas, se ubica el rin y se secciona la fascia de Gerota con M7 H15.
Se diseca la grasa perinefritica con Rochester y torunda.
Se ubica la lesin del rin y se realiza incisin circunferencial con M7 H15 del parnquima.
Se hace diseccin roma con gasa semi hmeda, se tracciona la lesin con Allix y se realiza hemostasia con electro bistur.
Se sutura el parnquima con Catgut crmico 2/0 1/2 25mm SH.
Se sutura por planos.
Tcnica quirrgica polar segmentaria:
Se usa en neoplasias del polo superior o inferior, se liga la rama arterial correspondiente y muchas veces existe una rama venosa que
debe ser ligada.
Se ubica el rin, se incide fascia de Gerota con M7 H15.
Se amplia la incisin con diseccin sin garra y Metzembaum y se diseca la grasa perinefritica con torunda y Rochester.
Se ubica el polo afectado con diseccin vascular y Cstico, y se libera con Kelly adson, Kelly adson, ligadura con Seda 2/0 y tijera.
Se inyecta azul de metileno para ver la vascularizacin de la lesin.
Se libera la arteria y vena apical del polo afectado con Cstico y tijera vascular, se ocluye entre csticos, se secciona y liga con Seda
2/0.
Se secciona con electro o bistur el polo afectado con un margen de 2 cm.
Se sutura el parnquima renal en 8 y la capsula renal con Catgut crmico 2/0 1/2 25mm SH.
Se sutura por planos.
Si el tumor llego hasta el sistema colector se sutura con Catgut crmico 3/0 1/2 22mm SH-1 o 4/0 1/2 16mm RB-1.
Tcnica quirrgica nefrectoma en cua.
Se usa en tumores perifricos en el cuerpo del rin y no en los polos, puede haber hemorragias importantes, oclusin arterial e
hipotermia de superficie.
Se incide piel con M4 H20, se coloca Farabeuf y se visualiza y se inciden con electro msculos oblicuo mayor y oblicuo menor.
Con tijera y diseccin sin garra o vascular se llega al retroperitoneo, evitando iatrogenia a la pleura.
Se coloca Deaver y valvas, se ubica la costilla, se libera el periostio con Maxon Alexander, se libera con elevador de Doyen, se
secciona con costotomo, se regulariza los bordes con Gubia, se lima con lima de Putty y se coloca separador de Finochietto.
Se incide fascia de Gerota con M7 H15, se amplia la incisin con diseccion sin garra y Metzembaum.
Se hace diseccin roma con Rochester y torunda de la grasa perinefritica.
Se ubica la arteria y vena renal con diseccin vascular y Cstico, se ocluye con Satinsky por 20 minutos y se coloca hielo para evitar
isquemia.
Se incide la lesin en forma de cua con 2 cm de margen con M7 H15, se debe abrir el sistema colector si la lesin llega a
profundidad.
Se sutura el sistema colector con Catgut crmico 3/0 1/2 22mm SH-1 o 4/0 1/2 16mm RB-1, se sutura el parnquima con Catgut
crmico 2/0 1/2 25mm SH.
Si el lecho sangra se coloca gasa con hemosttico y se cubre con grasa perirenal.
Se fija la grasa perirenal y la fascia de Gerota con Catgut crmico 3/0 1/2 22mm SH-1 y se deja sonda nelaton 18.
Se sutura por planos.
Tcnica quirrgica nefrectoma transversa mayor.

88

Se usa en grandes lesiones renales que invaden el polo superior o inferior.


Se llega a cavidad, se incide fascia de Gerota y se hace diseccin roma de la grasa perinefritica.
Se ocluye temporalmente la arteria renal con Satinsky y se coloca hielo.
Se ocluye y ligan ramas de la arteria renal con Kelly adson, Kelly adson, tijera y ligadura de Seda 3/0.
Se secciona la lesin con M7 H15 o electro bistur y se reseca.
Se sutura el sistema colector con Catgut crmico 4/0 1/2 16mm RB-1 o 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se sutura el parnquima en 8 y capsula renal con Catgut crmico 2/0 1/2 25mm SH.
Se sutura por planos.

NEFRECTOMIA RADICAL
Reseccin quirrgica del rin, la fascia de Gerota, fascia perirrenal y glndula suprarrenal. Si el cncer no ha salido del rin se deja
la glndula suprarrenal.
Indicaciones: Cncer renal, enfermedad maligna que se presenta en el parnquima del rin y se origina por la proliferacin de clulas
epiteliales de los tbulos renales.
Puede hacer metstasis a la arteria o vena renal, la vena cava, pulmones, huesos, cerebro e hgado. Estadios del cncer:
I: el tumor mide 7cm o menos y esta limitado al rin.
II: mas de 7cm y limitado al rin.
III: se invade la glndula suprarrenal y ganglios linfticos abdominales.
IV: se extiende a rganos vecinos y puede hacer metstasis a distancia.
Signos y sntomas:
Hematuria, dolor abdominal y lumbar y prdida de peso.
Fatiga, anemia, fiebre, presin arterial alta.
Piernas y tobillos hinchados.
Mtodos diagnsticos:
Tomografa computarizada: con rayos x para crear imgenes transversales del cuerpo.
Ecografa: se forman imgenes por medio de ultrasonido.
Resonancia magntica: imgenes radiolgicas con un campo electromagntico, receptor de ondas y un ordenador.
Paleografa transversa: examen especial de los riones, urteres y la vejiga, se usa rayos x y un medio de contraste.
Protocolo:
Posicin decbito lateral.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza cateterismo vesical con sonda Foley 16 o 18 , baln 30 de 2 vias.
Se realiza incisin de Lumbotomia, se coloca separador de Farabeuf y se visualiza msculo oblicuo mayor y oblicuo menor.
Se inciden msculos y se coloca separador de Finochieto o Deaver, se amplia en campo quirrgico y se visualiza el rin.
Se visualiza y secciona la fascia de Gerota con diseccin larga sin garra y Metzembaum.
Se visualiza y tracciona el urter con Babcock y se diseca con diseccin vascular y Cstico.
Se clampea el urter con Cstico y Cstico o Kelly adson, se secciona con Metzembaum y se pone punto de transfixin con Catgut
crmico 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se diseca la arteria y vena renal con Cstico y diseccin vascular, se clampea la arteria y luego la vena y se secciona con
Metzembaum, se liga con Seda 0 o 2/0 sin aguja doble ligadura.
Se retira el rin en su totalidad y se hace hemostasia.
Se sutura por planos.
Complicaciones:
Iatrogenia a vasos vecinos.
Sangrando profuso.
Lesin a rganos vecinos.
PIELOPLASTIA ABIERTA
Reconstruccin de la unin pieloureteral, resecando un proceso obstructivo.
Indicaciones:
Estenosis de la unin pieloureteral, que es una estreches entre la pelvis renal y el urter que impide la evacuacin normal de la orina.
Esto se da por diferentes patologas como
Litiasis.
Pielonefritis (infeccin en la pelvis renal).
Trauma.
Hidronefrosis.
Mtodos diagnsticos:
Urografa excretora.

89

Ultrasonografa.
Cistoureterografa.
Signos y sntomas:
Infeccin.
Hematuria.
Emesis.
Hipertensin arterial.
Dolor lumbar.
Protocolo:
Posicin decbito lateral.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin de Lumbotomia con M4 H20, se realiza hemostasia con electro y adson sin garra y se profundiza al TCS.
Se coloca separadores de Farabeuf para visualizar los msculos oblicuo externo, oblicuo interno, cuadrado lumbar y transverso y se
inciden con electro bistur.
Se coloca separadores de Farabeuf y se identifica el espacio retroperitoneal y el rion.
Se incide la fascia de Gerota con diseccion sin garra y Metzembaum.
Se hace diseccin roma de la grasa perirrenal con torunda montada en Rochester.
Se localiza y se diseca el urter con diseccin vascular y Cstico.
Se tracciona el urter con Babcock y se repara con cintilla vascular y Kelly.
Se identifica la pelvis renal, se diseca con Metzembaum y diseccin vascular hasta exponer la estreches.
Se realiza seccin de la pelvis renal redundante para enviarla a patologa.
Se realiza seccin en forma de bisel por debajo de la estreches con M7 H15.
Se realiza anastomosis de la unin pielourteral cara posterior con posterior y anterior con anterior con Poliglactin 5/0 1/2 16mm RB1 o 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se introduce catter doble J para evitar la recidiva de la patologa y se termina de hacer la anastomosis.
Se coloca sonda Nelaton 10 o 12 por contraabertura para drenar el liquido del espacio perianastomtico y se fija a la piel con Seda
2/0 3/8 26mm.
Se revisa hemostasia y se sutura msculo y fascia con Poliglactin 0 1/2 35mm CT-1 y piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm.
Complicaciones:
Iatrogenia a rganos vecinos.
Hemorragia.
Infeccin de la herida.
Hernia incisional.
NEFRECTOMIA RADICAL POR LAPAROSCOPIA
Extraccin del rin por va laparoscpica.
Protocolo:
Posicin decbito supino, modificado 30 para expansin del trax y ubicacin de los trocares.
Anestesia general.
Torre de laparoscopia:
Monitor: dispositivo electrnico que permite observar las imgenes que son captadas por las cmaras.
Procesador de imagen y cmara: dispositivo electrnico que se encarga de llevar la imagen del monitor.
Insuflador: dispositivo electrnico que provee de CO2 a un cable de silicona para que este la transporte hasta la aguja de Veres a un
trocar. Se insufla hasta 15 mmHg.
Fuente de luz: dispositivo electrnico que provee de luz algena o xenn al cable de fibra ptica.
Printer: dispositivo electrnico que permite tomar fotos intraoperatorias.
DVD: dispositivo electrnico que permite grabar el acto quirrgico.
Armnico: dispositivo electrnico que tiene una pieza de mano y a travs de ondas de ultrasonido o de alta frecuencia hay
desnaturalizacin de protenas y por ende coagulacin y corte de vasos (3,5,7).
MONITOR
PROCESADOR
FUENTE DE LUZ
INSUFLADOR
LENTE
DVD
ARMNICO

CAMARA
CABLE DE FIBRA OPTICA
CABLE DE SILICONA

Como se observa la imagen:

90

El lente atrapa la imagen, la lleva a la cmara y esta la pasa al procesador, este procesa la informacin y a travs de un cable que esta
en la parte posterior lleva la informacin al monitor. Al lente se le conecta el cable de fibra ptica para proveer la cavidad abdominal
de luz. Todos los aparatos funcionan a 110.
Instrumental especializado:
Trocares: de 10 y 5 mm de dimetro, es un 10 se puede introducir instrumental de 10 y 5, tiene camisa y obturador.
Aguja de veres: tiene punta roma y adentro tiene resorte que activa un estilete o punta aguda que sirve para hacer la prueba de
palmer, si es positiva se puede insuflar.
Cnula o trompeta: se le conecta el aspirador o equipo de macrogoteo.
Funda para la cmara.
Endopunch: elemento que guarda una bolsa para extraer las patologas.
Ligaclip 300: ocluye la luz de vasos o tambin llamado hemolook.
Tijera de laparoscopia.
Pinza Maryland.
Grasper.
Endoclinch.
Pinza ligaclip.
Tcnica quirrgica:
La tcnica quirrgica solo vara en el abordaje que puede ser umbilical, inguinal y subcostal.
PIELOPLASTIA POR LAPAROSCOPIA
Extraccin de la unin pieloureteral estenotico.
Protocolo:
Posicin decbito lateral modificado 45.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica
Se realiza incisin M3 H15 y se introduce la aguja de Veres , se hace prueba de palmer si es positiva se hace neumoperitoneo con
15mmHg.
Se hacen incisiones para los trocares, se coloca uno de 10mm umbilical con lente de 0, subcostal de 10mm y en la fosa iliaca de
5mm.
Se tracciona el colon con Babcock y se diseca con armnico por la lnea de Told (tejido que sostiene el colon descendente a la pared
abdominal), con el fin que caiga el colon y se pueda observar la pelvis renal.
Se pasa Seda 2/0 aguja recta 60 mm KS por puncin hasta la cavidad para reparar la pelvis renal, exponiendo la unin pieloureteral
(retraccin por punsin via laparoscpica).
Se secciona la estreches con armnico, y se secciona el urter en forma de bisel.
Se hace anastomosis con Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se pasa Venocat, Gelco o Branula que es una aguja con camisa por la que se pasa el catter doble J, y se termina la anastomosis.
Se deja sonda Nelaton por la incisin de algunos de los trocares mas cercanos a la anastomisis.
Se retiran los trocares y se cierran los puertos.
El catter se retira por cistoscopia a los 8 o 10 das.
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
Extraccin de clculos localizados en el rin por medio del nefroscopio.
Indicaciones.
Enfermedad litiacica en el rin.
Cistoscopia:
En una cistoscopia se observa uretra, vejiga y meatos ureterales.
El cistoscopio tiene lente 30, obturador, camisa y puente.
El obturador va dentro de la camisa y el puente va sobre el lente, cuando la camisa ya este dentro de la uretra se retira el obturador y
se introduce el lente con el puente y se fija con las llaves a la camisa, el puente permite la entrada de catteres, guas y pinzas. El
cable de fibra ptica va conectado al lente.
Nefroscopio:
Visualiza el interior de los clices renales.
El lente trae integrado las llaves, un puente de trabajo donde se conecta el cable de fibra ptica y la cmara. En las llaves se le
conecta la irrigacin y la succin. En el puente de trabajo van las guas, catteres, pinzas y la sonda del calcusplit.
En lente va dentro de una camisa.
Calcusplit:
Funciona con electricidad y utiliza aire comprimido.
Protocolo:

91

Posicin de litotoma y decbito prono.


Anestesia general.
Tcnica quirrgica primer tiempo, Cistoscopia:
Se toma el pene del paciente y se vaca xilocaina jalea por la uretra y se introduce la camisa con el obturador.
Se extrae el obturador y se introduce el lente con el puente, se conecta el cable de fibra ptica y la cmara previamente enfundados.
En las llaves del puente va conectado el macrogoteo para llenar la vejiga de solucin salina para visualizarla.
Se observa la vejiga y los meatos urterales, a travs del puente se introduce una gua de 0.5 (algunas veces) y despus el catter
de pielografia o el catter urteral de 4.7 F, se inyecta el medio de contraste para hacer la urografa que aparece en el monitor del
intensificador.
Se retira el cistoscopio y se pasa sonda Foley de 16 por la uretra y se insufla el baln, se fija el catter y las sonda con Seda 2/0 sin
aguja, se anuda y se corta.
El catter y la sonda se introducen en una bolsa estril y se anuda con Seda 2/0, y se cubre con un campo estril y se fija con una
pinza de campo.
Se retira los campos y polainas, se quitan los estribos para cambiar al paciente de posicin, entre el anestesilogo y cirujano voltean
al paciente y el instrumentador pasa la bolsa estril por medio de las piernas del paciente.
Se colocan almohadas desde el dorso hasta la mitad del muslo y un rollo debajo del trax.
Tcnica quirrgica segundo tiempo nefrolitotomia:
Cuando el paciente esta en decbito prono se hace asepsia y antisepsia, el ayudante abre el campo estril y ubica la bolsa encima
de un campo estril, se saca de la bolsa el catter y la sonda y se le conecta al catter jeringa con medio de contraste.
Con aguja hipodrmica encima de la piel y con el intensificador de imgenes se ubica el calculo.
Se pasa aguja de Chivas o Nefrostomia metlica que es canulada, debe salir orina.
Por dentro de la aguja se pasa gua de 0.5 y se amplia la incisin con M3 H15, y se saca la aguja de chivas.
Se pasa fasciotomo el cual penetra el TCS y la fascia y se retira.
Se pasa gua con oliva y se deja.
Por encima de la gua con oliva se pasa los dilatadores de menor a mayor (9, 12, 15,18,21,24 y 27).
Se pasa el Amplazt y con una Kelly se retira los dilatadores, gua con oliva y la gua de 0.5.
Se pasa el nefroscopio con la cmara y cable de fibra ptica, si le kit no tiene caucho de succin con un dilatador 21 y caucho de
succin se aspira.
Se visualiza el calculo con el nefroscopio, si es muy grande (mayor a 1cm) se pulveriza con el calcusplit y si queda fragmentos
grandes se retira con pinzas.
Se pasa sonda de Foley 26 de 2 vas, se saca el nefroscopio del amplazt.
Se secciona la va por donde se insufla el baln y se introduce la sonda por el amplazt.
Se retira el amplazt y se fija la sonda a la piel con Seda 2/0 3/8 26mm.
Se secciona la seda que fija la bolsa y se hala el catter de pielografa con pinza de copa.
Si el cirujano quiere deja la sonda uretral con cistoflo.
Complicaciones:
Sangrado.
Perforaciones al urter.
URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPIO
Extraccin quirrgica de clculos en el tercio distal del urter por medio de endoscopia con el ureteroscopio.
Indicacin:
Litiasis ureteral.
Signos y sntomas:
Dolor abdominal.
Dolor inguinal.
Color anormal de la orina.
Hematuria.
Nauseas.
Emesis.
Ureteroscopio:
Tiene un lente que trae integrado las conexiones para la fuente de luz, succin, irrgacin y cmara.
Tiene puerto de trabajo para pinzas, guas y la sonda masiva del Calcusplit.
Se usa pinzas planas, Grasper, Canastillo y tridente.
Tcnica quirrgica primer tiempo cistoscopia:
Se vaca xilocaina jalea en la uretra del paciente y se introduce el cistocopio.
A travs del puente y el caucho se introduce una gua de 0.5mm y se introducen los dilatadores ureterales (6,8,10,12mm) o catter
baln que se insufla con solucin salina.
Se dilata el meato ureteral una vez el catter baln se introduce en medio de contraste y se hace pielografa con Hypaque o
Uromiron.

92

Se termina la cistoscopia, se retira el catter baln y se deja la gua de 0.5.


Se retira con mucho cuidado el cistoscopio.
Tcnica quirrgica segundo tiempo ureterolitotomia:
Se entrega el ureteroscopio y se le conecta el cable de fibra ptica y cmara y por una de las llaves se le conecta el Ytour o
macrogoteo.
Se introduce el ureteroscopio por la gua de 0.5 para evitar falsas rutas, una vez ubicada el ureteroscopio se retira la gua.
Se ubica el clculo con la cmara, se pasa la sonda masiva del Calcusplit por el puerto de trabajo y se pulveriza.
Se extraen los fragmentos del clculo con las pinzas.
Se introduce catter doble J 6.0 o 9.5, el catter tiene gua y un empujador.
A travs del puerto de trabajo se introduce la gua del catter de 0.5 y se deja, sobre la gua se introduce el catter doble J y con el
lente se observa la ubicacin en el meato ureteral ms all del tercio distal y se saca con cuidado el ureteroscopio, el empujador se
introduce por la gua que va hasta el meato ureteral.
El catter doble J sirve para evitar estenosis y acabar de drenar los detritos de clculos.
Con fluoroscopia se ve la ubicacin final del catter doble J.
Complicaciones:
Ruptura del urter.
Obstruccin del catter doble J por clculos o sangrado.
URETEROLITOTOMIA ABIERTA
Extraccin quirrgica de clculos localizados en el urter mediante tcnica quirrgica abierta.
Indicaciones: Litiasis ureteral.
Protocolo:
Posicin decbito lateral.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin de lumbotomia con M4 H20, se realiza hemostasia con electro y Adson con garra.
Se pasan separadores de Farabeuf y se visualiza el msculo oblicuo interno, externo y transverso, se inciden con electrobisturi.
Se moviliza parte baja del urter con dren de Penrose cerca del sitio que se cruzan los iliacos, se diseca en sentido distal hasta que
el urter quede liberado.
Se coloca Babcock proximal y distal al clculo para evitar que migre y se coloca dos puntos de reparo en sentido vertical.
Se incide el urter en sentido vertical sobre el clculo con hoja de bistur en forma de gancho, se amplia la incisin con tijera de
Potts, se debe evitar incidir sobre la unin ureteropielica.
Se extrae el clculo con pinza Randall de 30 o 45, se retira la Babcock proximal para que el flujo de orina arrastre los detritos de
clculos.
Se coloca catter doble J de 6F, para que no quede ninguna obstruccin.
Se sutura el urter con Catgut crmico o Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se reubica el urter dentro la fascia de Gerota y se coloca dren de Penrose por contraabertura.
Se sutura por planos.
URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
Extraccin de clculos en el urter por va laparoscpica.
Indicaciones:
Litiasis ureteral.
Instrumental especializado:
Endoclich.
Babcock de laparoscopia.
Cstico de laparoscopia.
Porta agujas de laparoscopia.
Grasper.
Maryland.
Trocares.
Aguja de Veres.
Protocolo:
Posicin decbito lateral modificado 45.
Anestesia general.

Tcnica quirrgica:

93

Se realiza incisin M3 H15, se introduce la aguja de Veres y se hace neumoperitoneo con 15 mmHg.
Con pinza endoclich o babcock se tracciona el colon a medial.
Se ubica y se tracciona el urter con endoclich o cintilla vascular y se libera con cstico.
Se secciona el urter con tijera laparoscpica por encima del calculo.
Se retira el clculo con cnula de succin, grasper, babcock o cstico.
Se irriga el urter, se introduce catter doble J y se sutura con Catgut crmico o Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se verifica por medio de fluoroscopia la ausencia de clculos y la ubicacin del catter doble J.
Se desinsufla la cavidad abriendo las llaves de los trocares.
El clculo no se puede sacar por el trocar entonces se extrae por endopunch o bolsa de polietileno con seda cuando se extrae el
trocar se amplia la incisin y se extrae la pieza.

PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA O ADENOMECTOMIA


Se extrae la prstata a travs de la vejiga por medio de una incisin suprapubica. La capsula queda intacta solo se retira los lbulos.
Indicaciones:
Hiperplasia prosttica benigna.
Signos y sntomas:
Retencin urinaria aguda.
Infecciones persistentes o recurrentes del tracto urinario.
Tenesmo.
Nicturia.
Hematuria.
Polaquiuria.
Disuria.
Dificultad para la ereccin.
Eyaculacin dolorosa.
Dolor lumbar.
Protocolo:
Posicin decbito supino con la pelvis elevada.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin suprapubica con M4 H20, se coloca separadores de Farabeuf para visualizar e incidir con bistur o electro la
fascia.
Se divulsionan los msculos rectos del abdomen y se coloca separador de Deaver para exponer la vejiga.
Se libera la vejiga de manera digital, se debe evitar la lesin a los vasos hipogstricos.
Se colocan puntos de reparo para traccionar la vejiga con Catgut crmico 2/0 1/2 25mm SH o se puede traccionar con pinzas Allix.
Se incide la vejiga (cistotoma) M7 H15 entre los puntos de reparo, se amplia la incisin con tijeras de Metzembaum y se aspira el
contenido.
Se introduce un compresa dentro de la vejiga y con separador de Deaver mediano se tracciona hacia arriba.
Se pasa Deaver angosto con una compresa sobre el cuello de vejiga distal al trgono y se tracciona hacia abajo, visualizando los
meatos ureterales para evitar lesiones.
Con Metzambaum en hora 6 se secciona entre el plano del adenoma y la capsula prosttica.
Se inserta el dedo ndice a lo largo del techo de la uretra entre los lbulos del adenoma hasta llegar al tercio distal.
Se libera los lbulos de manera digital, si el lbulo es muy grande se extrae un lbulo a la vez.
Se sujeta el adenoma con pinzas y se extrae liberndolo de las adherencias mucosas con Metzembaum.
Se pasa separador de Deaver, valvas maleables con compresas para visualizar el lecho prosttico y los vasos sangrantes.
Se pasa Allix y punto de transfixin con Catgut crmico 0 1/2 35 o 36,4 CT-1 para clampear los vasos sangrantes.
Se pasa sonda Foley 24 baln 30 por la uretra hasta el cuello de la vejiga para drenar la orina y hacer hemostasia.
Se pasa sonda Foley 16 o18 baln 5 para la cistotoma por contraabertura para cuidar la integridad de la sutura.
Se sutura la vejiga con Catgut crmico 2/0 1/2 25mm SH, se coloca sonda de Nelaton 18 o dren mediano en el espacio de Retzius
(entre la vejiga y pubis).
Se sutura por planos.
Complicaciones:
Perdida excesiva de sangre.
Hemorragia retardada.
Infeccin de la herida.
Incontinencia.
PROSTATECTOMIA RADICAL
Procedimiento quirrgico con el propsito de extirpar la prstata junto con el tumor, conductos deferentes y las vesculas seminales.
Indicaciones:
Cncer de prstata.

94

Estadios:
I: se encuentra solo en la prstata; se encuentra en la mitad o menos de un lbulo de la prstata.
II: El cncer es ms avanzado que el estadio I pero no se disemina fuera de la capsula prosttica, aunque tiene el tamao suficiente
para ser diagnosticado.
III: El cncer se disemina ms all de la capsula de la prstata y compromete tejidos vecinos como las vesculas seminales.
IV: El cncer ha producido metstasis a rganos cercanos como el recto, la vejiga, la pared plvica o ganglios linfticos; tambin se
pudo haber diseminado hasta partes lejanas del cuerpo, especialmente los huesos.
Diagnstico:
Tacto rectal.
Prueba del antgeno prosttico especfico: Examen de sangre que mide la concentracin del antgeno prosttico especfico (PSA); es
una glucoproteina producida en las clulas prostticas.Los niveles normales por grupo de edad son:
Hombres menores de 50 aos: nivel de PSA menor a 2.5
Hombres de 50 a 59 aos: nivel de PSA menor a 3.5
Hombres de 60 a 69 aos: nivel de PSA menor a 4.5
Hombres mayores de 70 aos: nivel de PSA menor a 6.5
Biopsia prosttica: Es la extraccin de tejido prosttico en la que se examina la muestra de clulas cancerosas y determina el
puntaje de Gleason determinando la probabilidad de que el tumor haga metstasis. Esta biopsia puede ser extrada por una aguja
colocada directamente en la prstata a travs del recto o perin.
Ecografa prosttica transrectal: Procedimiento por el que se inserta una sonda de ecografa para examinar la prstata.
Clasificacin de Gleason:
Grado 1 y grado 2: son las clulas bien diferenciadas.
Grado 3: son clulas moderadamente diferenciadas.
Grado 4: Es el ms importante y a veces difcil de diferenciar del grado 3.
Grado 5: Es indiferenciado, corresponde al cncer avanzado siendo el ms grave de todos.
Sintomas:
Disminucin del calibre o interrupcin del chorro urinario.
Poliquiuria
Nicturia
Hematuria.
Disuria.
Lumbalgia.
Dolor al eyacular.
Protocolo:
Posicin Tren de Lemburg.
Anestesia general, raqudea o epidural.
Tcnica quirrgica
Con M4 H20 se incide la piel infraumbilical, hasta llegar a cavidad.
Con compresas se rechazan las asas intestinales.
Con separador de Deaver y valvas maleables el cirujano rechaza la vejiga para encontrar la glndula prosttica y all est la
cpsula.
Ligadura del complejo venoso dorsal con Poliglactin 0o 1 35mm Ct-1.
Seccin de la pared anterior de la uretra con M7 H15 hasta identificar la sonda Foley.
Se exterioriza sonda Foley y se secciona pared posterior de la uretra.
Ligadura de pedculos vasculares prostticos con Seda 2 /0 sin aguja.
Seccin y ligadura de conductos deferentes Seda 2/0 sin aguja.
Diseccin de vesculas seminales con Metzembaum o cstico y diseccin sin garra.
Ligadura del complejo venoso dorsal.
Extraccin total de la prstata y vesculas seminales con Metzembaum y diseccin sin garra.
Eversin de la mucosa vesical con Catgut crmico 4/0, 16mm.
Anastomosis uretro- vesical de 4 a 6 puntos de catgut crmico 2/0 25mm (SH).
Extraccin de la pieza quirrgica.
Se coloca una sonda de Foley de 20
Se coloca una sonda Nelaton 18 como dren por contrabertura perianastomotica.
Revisin de hemostasia.
Se hace conteo de compresas.
Dren pre-vesical.
Se sutura por planos.
Complicaciones:
Incontinencia urinaria: Dificultad para controlar la orina
Impotencia sexual: Problemas de ereccin

95

Lesin en el recto
Incontinencia intestinal: Dificultad para controlar las deposiciones
Estenosis uretral: Estrechamiento de la uretra a causa del tejido cicatricial.
RTU Reseccin transureteral de prstata.
Extirpacin de la glndula prosttica, dejando la capsula intacta.
Indicacin:
Hiperplasia prosttica benigna de prstata, por el aumento de la hormona testosterona.
Exmenes diagnsticos:
Examen rectal.
Biopsia.
Signos y sntomas:
Hematuria persistente.
Retencin urinaria.
Clculos en la prstata.
Disuria.
Poliaquiuria.
Resectoscopio:
Tiene baquela o camisa interna.
Camisa externa.
Obturador.
Lente.
Asa de corte y coagulacin.
Protocolo:
Posicin de litotoma.
Anestesia epidural o raqudea.
Tcnica quirrgica:
Se pasan Beniques de mayor a menor, lubricados con xilocaina jalea.
Se camisa externa con el obturador lubricados con Xilocaina jalea por la uretra del paciente.
Se extrae el obturador quedando la camisa externa, se pasa el elemento de trabajo que tiene ensamblado el lente y el asa de
urologa, protegido con la camisa interna o baquela.
Se conecta el cable de fuente de luz al lente y el lente a la cmara.
En la camisa externa se conecta la irrigacin que debe ser con Uromatic y la succin.
Se pasa el cable del electro al elemento de trabajo para que haga contacto con el asa y el otro extremo del cable del electro a la
fuente de poder. Con energa monopolar e intensidad de 15 a 20.
Se realizan los cortes a la prstata dejando la capsula intacta, el limite del corte debe ser hasta el Verum Montanum para evitar la
incontinencia del paciente.
Se pasa evacuador de Ellick y se extrae los segmentos a presin y se vacan en un recipiente con un cedazo, los segmentos de la
prstata se envan a patologa.
Se realiza coagulacin con el asa de urologa.
Se extrae el elemento de trabajo con sus camisas, se pasa sonda de 3 vas lubricada con Xilocaina y se insufla el baln.
Se conecta el uromatic a una va de la sonda y la succin a otra.
Contraindicaciones:
Trastornos de coagulacin sangunea.
Vejiga neurogenica.
Hiperplasia prosttica de gran magnitud.
CISTOPEXIA DE BURCH
Se eleva y se fija el cuello vesicouretral por medio de puntos de sutura desde la fascia vesicovaginal hasta el ligamento de Cooper.
Indicaciones:
Incontinencia urinaria.
Cistocele.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia local.
Tcnica quirrgica:
Se coloca sonda Foley 18 para cistotoma como gua para identificar el cuello vesical y la uretra.

96

Se realiza incisin mediana o Phanestiel con M4 H20, se realiza hemostasia con electro y adson sin garra y se incide el TCS.
Se pasan separadores de Farabeuf para visualizar los msculos rectos abdominales e incidirlos con electro.
Se divulsionan digitalmente los msculos rectos abdominales y se localiza la vejiga.
Se coloca el separador abdominal para exponer la cavidad y compresas hmedas para deslazar las asas abdominales.
Se identifica el espacio de Retzius y se separa la vejiga con Deaver.
Se identifica la fascia vesicouretral y el tejido vaginal parauretral y se pasan puntos de fijacin con Polipropileno 0 o 1 1/2 35mm CT1 o 25mm CT-2 hasta el ligamento de Cooper, se coloca mnimo 2 puntos a cada lado de la uretra proximal y el cuello vesical.
Se sutura por planos.
VASECTOMIA
Se secciona y liga los conductos deferentes, este procedimiento puede ser reversible con la vasovasostomia.
Indicacin:
Mtodo de planificacin familiar definitivo.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia local.
Tcnica quirrgica:
Se infiltra Xilocaina al 2% con epinefrina.
Se busca digitalmente el deferente, se realiza incisin con M3 H15, se diseca el deferente con Mosquito y se tracciona con pinza de
Aro o vasectoma.
Se realiza doble pinzamiento con Mosquito, se secciona con Metzembaum y se liga con Catgut crmico 3/0 1/2 25mm.
Se puede suturar la piel con la misma sutura o dejar que cierre por segunda intencin.
Otra tcnica consiste en usar pinza mosquito de pinza aguda para seccionar el escroto y con la pinza de aro traccionar el deferente,
se ocluye, secciona y liga con Seda 2/0.
Complicaciones:
Hematoma.
Infeccin.
Granuloma espermtico.
Deferentitis nudosa.
VARICOCELECTOMIA ABIERTA
Extraccin del varicocele por tcnica abierta.
Indicaciones:
Varicocele que es la dilatacin del plexo pampiniforme como resultado del dao valvular venoso.
Grado 1: No es visible que palpable con la maniobra de Valsalva.
Grado 2: Es visible y palpable con la maniobra de Valsalva.
Grado 3: Visible y palpable sin la maniobra de Valsalva.
Signos y sntomas:
Aumento del tamao del escroto.
Dolor testicular.
Infertilidad.
Cambio de tamao en el testculo.
Cosquilleo testicular.
Presencia de masas.
Mtodos Diagnsticos:
Ecografa Doppler: Color testicular.
Tomografa digital.
Gammagrafa testicular.
Venografa espermtica: para localizar venas espermticas recurrentes.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general o raqudea.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin con M3 H15 de 6cm por arriba del anillo inguinal externo, hasta 2 dimetros de dedo por arriba de la snfisis de
pubis, se realiza hemostasia con electro y Adson sin garra.
Se realiza diseccin roma al tejido conjuntivo que rodea la fascia del musculo oblicuo externo y el anillo externo para poder disecar el
cordn.

97

Se libera el cordn espermtico con diseccin sin garra y mosquito curva, se tracciona el cordn con Babcock y se repara con dren
de Penrose y cintilla vascular.
El nervio ilioinguinal se deja intacto.
Se incide el cremaster con M3 H15 y se hace diseccin roma del mismo.
Se identifican las venas dilatadas, se disecan respetando la arteria espermtica y el conducto deferente.
Con pinzas mosquito se clampean las venas espermticas, se seccionan con Metzembaum y se ligan con Polipropileno o Seda 0 o
2/0.
Se sutura por planos.
Complicaciones:
Hidrocele.
Hemorragia.
Iatrogenia.
VARICOCELECTOMIA LAPAROSCOPICA
Extraccin del varicocele por tcnica laparoscpica.
Protocolo:
Posicin Trendelemburg.
Anestesia general.
Instrumental:
Maryland: para liberar y separar.
Tijeras o Hook: para seccionar.
Grasper lisas o dentadas: para traccionar tejido.
Endoclinch: para traccionar tejido.
Extractora: extraer tejido.
Liga clip: para ocluir.
Cstico: para liberar.
Tcnica quirrgica:
Se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical con la aguja de Veres y se insufla la cavidad haciendo neumoperitoneo de 12 o 15
mmHg.
Se colocan 3 trocares, dos de 10mm y 1 de 5mm, se usa lente de 30.
Con pinza endoclinch se identifican los vasos espermticos.
Con tijera bipolar o Hook se incide el peritoneo que recubre los vasos espermticos, con pinza endoclinch y Cstico se diseca la vena
de los tejidos redundantes.
Se ubica doble clic proximal y distal y se secciona con tijera.
Se puede dejar el peritoneo abierto o se sutura con Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se abren las llaves de los trocares para dejar escapar el CO2, se retiran los trocares verificando hemostasia.
Se sutura piel con Polipropileno 3/0 3/8 24mm SC-24.
Complicaciones:
Iatrogenia a la arteria testicular.
Iatrogenia al conducto deferente.
Iatrogenia a la vena iliaca interna.
CIRCUNSICIN
Extraccin quirrgica del prepucio del pene.
Indicaciones:
Fimosis: prepucio muy grande, produce balanitis.
Parafimosis: el prepucio se baja y no se puede devolver, necrosando el glande.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia local.
Tcnica quirrgica 1:
Se infiltra el glande con Xilocaina sin epinefrina por que puede necrosarlo.
Se dilata y tracciona el prepucio con mosquito.
Se incide arriba y abajo y con tijera se rebordea.
Se realiza coagulacin con electro y se sutura mucosa con mucosa con Catgut crmico o Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Tcnica quirrgica 2:
Se coloca pinza recta en el prepucio identificando el glande.
Se secciona en forma transversa y se hala con diseccin.

98

Se retira la pinza, se hace hemostasia y se sutura.


Complicaciones:
Dolor.
Hemorragia.
Infeccin.
Dao al pene.
HIDROCELECTOMIA
Se drena el lquido acumulado en la tnica vaginal del testculo.
Indicacin:
Hidrocele que es la acumulacin excesiva de liquido entre la tnica vaginal y el escroto por un desequilibrio entre produccin y
absorcin.
Signos y sntomas:
Hinchazn testicular asintomtica.
Mtodos diagnsticos:
Examen fsico.
Ecografa testicular.
Transiluminacin.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Abordaje inguinal en nios, escrotal en adultos.
Tcnica quirrgica:
Se infiltra con Lidocaina al 1%, se incide la tnica Dartos con bistur y se amplia la incisin con Metzembaum.
Se incide tnica vaginal con M3 H15 y se aspira el liquido con rionera y caucho y succin y si es muy grande con cnula de
Yankawuer.
Se amplia la incisin de la tnica vaginal, se toman los bordes con mosquito y se reseca el tejido sobrante.
Se evierte la tnica vaginal para evitar recidiva y se sutura con Catgut crmico o Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se deja sonda Nelaton #8 por contraabertura para drenar y se fija con la misma sutura.
Se revisa hemostasia y se sutura tnica Dartos y escroto con la misma sutura.
Complicaciones:
Hematoma.
Infeccin.
Dolor.
Recidiva del hidrocele.
TORSIN TESTICULAR
Se reposiciona el cordn espermtico y el testculo.
Indicacin:
Torsin testicular, donde hay torsin del cordn espermtico que puede necrosar el testculo, es una urgencia quirrgica.
Mtodo diagnostico:
Examen fsico. La torsin no debe exceder las 6 horas.
Signos y sntomas:
Testculo retrado hacia el anillo inguinal.
Dolor testicular.
Rubor en el escroto.
Edema.
Fiebre.
Nauseas.
Emesis.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin escrotal con M3 H15, se profundiza con tijera de Metzembaum hasta llegar a la tnica vaginal.

99

Se libera sacando el testculo del escroto para revisarlo y reducir la torsin.


El testculo se coloca en solucin salina tibia y se examina para saber si hay viabilidad.
Si no esta necrtico se fija el testculo al escroto con Catgut crmico 3/0 1/2 20mm.
Complicaciones:
Necrosis del testculo.
Infeccin del escroto y el testculo.
ORQUIECTOMIA SIMPLE
Se extirpa el testculo dejando intactas las dems estruturas.
Indicaciones:
Atrofia testicular.
Cncer prosttico.
Signos y sntomas:
Dificultad y dolor al miccionar.
Goteo.
Tenesmo.
Hematuria.
Dolor al eyacular.
Sangre en el semen.
Dolor en las piernas y testculos.
Mtodos diagnsticos:
Prueba de sangre: indicadores de cncer.
Biopsia prosttica.
Ecografa.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general, raqudea o epidural.
Tcnica quirrgica:
Se sujeta el testculo adelgazando el escroto, y se infiltra con Lidocaina al 1% con epinefrina.
Se realiza incisin con M3 H15 en sentido transverso a travs de la capa de Dartos y Cremaster hasta la tnica vaginal y se realiza
hemostasia con electro.
Se realiza diseccin roma separando las capas escrotales, llevando el testculo y la tnica vaginal hacia la incisin.
Se tracciona el testculo hacia abajo y se diseca el cordn espermtico de manera roma, se ubica el deferente, se ocluye y se
secciona con tijera y se liga con Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se incide la tnica albugnea con M3 H15, se evierte la tnica con Mosquito o Kelly y se hace diseccin roma del testculo, se hace
hemostasia de los vasos sangrantes.
Se liga el hilio con Seda 3/0 sin aguja Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1 en la base y se secciona.
Se sutura la tnica albugnea con Catgut crmico o Poliglactin 3/0 1/2 22mm SH-1, y se sutura el escroto.
ORQUIECTOMIA RADICAL
Se extirpa el testculo, el epiddimo y parte del cordn espermtico.
Indicacin:
Cncer testicular.
Estadio I: no se ha diseminado ms all del testculo.
Estadio II: se ha diseminado a los ganglios linfticos del abdomen.
Estadio III: se ha diseminado ms all de los ganglios linfticos.
Signos y sntomas:
Masa asintomtica en uno a ambos testculos.
Dolor en el testculo.
Hiperplasia testicular.
Sensacin de peso en el escroto.
Dolor en el abdomen bajo, espalda e ingle.
Mtodos diagnsticos:
Examen fsico.
Anlisis de sangre.
Ecografa.
Biopsia.

100

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general, epidural o raqudea.
Tcnica quirrgica:
Se realiza incisin inguinal y se ligan todos los vasos que se encuentre con electro.
Se identifica en anillo inguinal externo y se incide con Metzembaum la fascia del musculo oblicuo externo, con cuidado de no
seccionar el nervio abdominogenital.
Se realiza incisin roma del cordn espermtico hasta exponer el tubrculo pbico, se coloca dren de Penrose debajo el cordn
espermtico y se eleva para liberarlo del anillo inguinal interno.
Se empuja el testculo hacia la incisin inguinal, si el tumor es muy grande se amplia la incisin.
Se ocluye y secciona las inserciones cremasterianas y se ligan con Seda 2/0 o 3/0.
Se incide el musculo oblicuo interno y se diseca el conducto deferente y vasos sanguneos espermticos hasta donde se pueda.
Se ocluye proximal y distal el cordn espermtico a nivel del anillo inguinal interno arriba del torniquete y se liga con Seda 2/0 o 3/0.
Se sutura el tendn conjunto al borde del ligamento inguinal, se sutura la fascia del musculo oblicuo externo con Poliglactin 0 36,4
CT-1.
Se sutura por planos.
CONDILOMAS
Infeccin producida por el virus del papiloma humano, su contagio se produce por contacto cutneo, sexo vaginal, oral o anal sin
proteccin.
Tipos de condilomas:
Acuminata o verruga genital: forma de coliflor.
Lata asociada a Sfilis.
Verrugas queratocicas.
Verrugas planas o ppulas.
Sntomas:
Verrugas indoloras que produce prurito.
Superficie genital granulosa, hmeda y blanda.
Color de la piel rosa o griscea.
Mtodos diagnsticos:
Examen fsico.
Tratamientos:
Podofilino al 5% en solucin acuosa (qumico): aplicacin local por profesional, se repite semanalmente, se debe hacer lavado
profuso 1 a 2 horas despus la aplicacin.
Podofilotoxina al 0.5% (qumico): aplicacin local por el paciente 2 veces al da por 4 das.
cido tricloracetico al 80 o 90% (qumico): aplicacin local por profesional, se repite semanalmente, de eleccin en el embarazo.
Crioterapia (fsico): aplicacin de frio sobre la piel, se utiliza espray de hidrogeno de nitrgeno, pulveriza y congela la lesin.
Electro cauterizacin (fsico): se utiliza corriente elctrica para destruir el tejido.
Laser (fsico): haz de luz intenso para quemar y destruir la lesin.
Tcnica quirrgica:
Se le coloca el anoscopio al paciente.
Se toma el condiloma con Adson sin garra y con electro se fulgura.
Si el condiloma es muy grande se ocluye de la base, se secciona con M3 H15 y se sutura con Catgut crmico o Poliglactin 3/0 1/2
22mm SH-1.
PRIAPISMO
Ereccin prolongada el pene mas all de 4 horas, puede ser o no dolorosa.
Causas:
Trastornos neurolgicos.
Enfermedades infecciosas.
Trastornos metablicos.
Medicamentos inyectados directamente en el pene.
Fistula arteriocavernosa.
Tipos de priapismo:
Alto flujo: hay un aporte excesivo de sangre a los cuerpos cavernosos por traumas.
Bajo flujo: defecto de drenaje en las venas de los cuerpo cavernosos relacionados por trastornos de la sangre como la Leucemia.
Mtodos diagnsticos:

101

Ecografa Doppler: ondas que miden la velocidad del flujo sanguneo.


Arteriografa: rayos x.
Cavernosografa: medio de contraste.
Gammagrafa: rayos gamma.

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se incide con M3 H15 la piel del pene en sentido vertical apartado de la lnea media, para exponer el surco entre el cuerpo
cavernoso y esponjoso.
Se sutura con Catgut crmico 3/0 1/2 22mm SH-1 el cuerpo esponjoso y el cavernoso para crear un solo cuerpo y una comunicacin
para el drenaje.
Se sutura cara anterior del cavernoso con anterior del esponjoso y cara posterior del cavernoso con posterior del esponjoso.
Se sutura piel y TCS con Catgut crmico 4/0 1/2 16mm RB-1.
Complicaciones:
Incapacidad para tener una ereccin.
Penectomia.
PENECTOMIA
Se extirpa parcial o totalmente el pene.
Indicaciones.
Cncer de pene
Estadio 0: verrugas en la superficie del pene.
Estadio 1: clulas cancerosas solo en la superficie del glande.
Estadio 2: clulas cancerosas ms profundas en el glande y en el tallo.
Estadio 3: clulas cancerosas en el pene y en los ganglios linfticos.
Estadio 4: pene, ganglios linfticos y otras partes del cuerpo.
Causas:
Balanitis a repeticin.
Enfermedades venreas a repeticin.
Priapismo y trauma.
Signos y sntomas:
Ulceras en el pene.
Sangrado y dolor.
Masas palpables.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza torniquete con dren de Penrose, se realiza incisin con M4 H20 la piel del pene en forma circular a 2 cm de la lesin.
Se realiza hemostasia con electro y Adson sin garra de los vasos sangrantes, y se continua incidiendo la fascia superficial y profunda
del pene con Metzembaum y diseccin sin garra.
Se identifica y diseca el paquete vascular dorsal del pene, se realiza doble pinzamiento con Kelly, se secciona con Metzembaum y se
liga con Seda 2/0 sin aguja.
Se identifica y se secciona la uretra en forma de Bisel dejndola 1 cm mas larga que la incisin cutnea.
Se realiza doble pinzamiento de los cuerpos cavernoso con Kelly, se seccionan con Mtzembaum y se ligan con punto de transfixin
de Poliglactin 0 1/2 35mm CT-1.
Se recibe muestra y se enva a patologa.
Se realiza plastia de la uretra suturandola con Catgut crmico o PDS o Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1 o 3/0 1/2 22mm SH-1.
Se introduce sonda de Foley 14 de 2 vas.
CISTOTOMIA PERCUTANEA
Procedimiento quirrgico que consiste en cateterizar la vejiga al exterior a travs de la pared abdominal por medio de una sonda de
Foley.
Indicaciones:
Carcinoma de clulas escamosas.
Carcinoma de clulas de transicin.
Adenocarcinoma.

102

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Con M3 H15 se hace una incisin de 1cm sobre snfisis del pubis, con Kelly se divulsin las fibras del msculo recto anterior del
abdomen.
Se monta la sonda acanalada en la sonda de Foley, por puncin se introduce la sonda de Foley a la vejiga atravesndola.
Se retira la sonda acanalada y se insufla el baln para evitar que se salga.
Se conecta al cistoflo y se coloca un punto de Polipropileno 3/0 3/8 de 24mm Sc-24.
Complicaciones:
Hematuria.
Perforacin del intestino.
CIRUGIA PLASTICA
QUEMADURAS
Lesin trmica que implica el dao o destruccin de la piel y diferentes tejidos del organismo. Se da por calor, frio, agentes qumicos o
electricidad.
Signos y sntomas:
Enrojecimiento e inflamacin de la piel.
Perdida de los vellos de la piel.
Dolor, ardor.
Ampollas (segundo grado).
Piel blanquecina o carbonizada (tercer grado).
Profundidad
Primer grado: epidermis.
Segundo grado: epidermis y dermis, pueden ser superficiales y profundas.
Tercer grado: fascia, musculo y hueso (piel carbonizada, ennegrecida o blanquecina).
Procedimientos
Primer grado: retirar elementos impregnados o afectados, lavar con suficiente agua por 30 minutos, utilizar cremas hidratantes.
Segundo grado: cubrir zona afectada con vendaje, retirar elementos impregnados o afectados, lavar con suficiente agua tibia.
Tercer grado: control del dolor, venoclisis, prevenir hipotermia, administrar fluidos.
Tratamientos quirrgicos:
Escarotomia: resecar la escara (tejido necrtico) permitiendo que el nuevo tejido crezca.
Fasciotomia: incisiones longitudinales sobre la piel, TCS y musculo para evitar necrosis del miembro afectado por el sndrome
compartimental.
Amputacin: se realiza cuando hay necrosis y no hay irrigacin o drenaje.
Desbridamiento: se retira el tejido afectado para colocar un injerto o colgajo.
DESBRIDAMIENTO
Se reseca el tejido quemado o lesionado y material extrao para promover su sanacin.
Tipos:
Quirrgico: procedimiento en heridas infectadas o con alto riesgo de infeccin. El tejido necrtico es eliminado con bistur o tijeras.
Enzimtico: es la aplicacin de pomadas que contienen enzimas proteolticas o agentes desnaturalizantes sobre el tejido necrtico.
Mecnico: se coloca una gasa hmeda en la herida para que de adhiera el tejido necrtico, se retira despus de 24 h.
Autoltico: ocurre en forma natural en todas las heridas, los fagocitos, enzimas y macrfagos presentes en el lecho separan el tejido
necrtico.
Indicaciones:
Extirpar tejido contaminado por bacterias, material extrao y clulas muertas.
Crear un borde limpio en la herida.
Auxiliar en la sanacin de quemaduras o laceraciones por presiones muy graves (ulceras de decbito).
Triconjugado:
Es la aplicacin de capas sucesivas de mercurio de cromo al 2%, acido tnico al 5% y nitrato de plata al 10%. Cada capa se seca
antes de colocar la siguiente, se debe presentar un cambio de color de rojo a negro intenso despus de la aplicacin del nitrato de
plata.
Controla la infeccin endgena y exgena.
Disminuye la perdida de calor, electrolitos, protenas.
Disminuye el dolor y el shock.
Este mtodo forma una escara rpidamente que controla la infeccin exgena y endgena, disminuyendo la perdida de calor,
electrolitos, protenas, dolor y shock.

103

Tcnica Quirrgica:
Se lava la herida con jabn antibacterial.
Se hace desbridamiento con una compresa o con bistur dependiendo del grado de la lesin.
Se pasa torunda montada en mosquito y se aplica el triconjugado, se seca con el secador.
Se coloca Duoderm para regenerar la piel afectada.
Cuidados:
Asepsia total de la tcnica quirrgica.
Tratamiento tpico de la quemadura.
Antibioterapia parenteral.
Cobertura precoz de injertos.
Factores de riesgo:
Tabaquismo, diabetes, mala circulacin, trastornos inmunolgicos y nutricin deficiente.
INJERTOS
Traslado de una porcin de tejido desde su sitio de origen (donante) a otra parte del cuerpo (receptora) con el fin de efectuar una
reparacin.
Indicaciones:
Perdida de piel por quemaduras, iatrogenias, accidentes de transito.
Cncer de piel.
Restauracin de tejidos despus de un procedimiento quirrgico.
Heridas externas por suturas a tensin o perdida de piel.
Tipos:
Autoinjerto: tejido sano del mismo paciente, puede ser parcial (epidermis y parte de la dermis) o total (epidermis y dermis).
Aloinjerto u homoinjerto: proviene de un individuo distinto del que lo recibe.
Xenoinjerto o heteroinjerto: un injerto que proviene de diferentes especies.
Instrumental:
Dermatomo: dispositivo elctrico o manual que se utiliza para seccionar fragmentos de piel destinados a injertos cutneos. Tiene
cable, pala, plantillas y expansor.
Tcnica Quirrgica:
Se realiza lubricacin con vaselina en el rea donante, tensa la piel y se pasa el dermatomo.
Se toma la piel extraida con adson sin garra y se hala, se secciona con tijeras de metzembaum, se guarda el injerto en solucin
salina.
Se cubre el sitio donante con gasa o compresa impregnada de solucin salina.
Se realiza desbridamiento del sitio receptor, se mide el tamao del injerto que se necesita. Si el defecto es muy grande se una el
expansor.
Se coloca el injerto y si se desea de fija con Polipropileno 5/0 3/8 13 mm P-3 o Polipropileno 4/0 3/8 20mm SC-20.
Revascularizacin de un colgajo:
Fase de iniciacin plasmtica: de la parte receptora hay trasudacin plasmtica capilar (48h).
Fase de inosoculacin o revascularizacin primaria: hay crecimiento de pequeos capilares que se introducen en el injerto (48h).
Fase de revascularizacin secundaria u organizacin: hay puentes de fibrina que se adhiere, proliferacin de vasos organizados, el
injerto se adhiere completamente (48h).
BLEFAROPLASTIA
Se reseca el excedente de piel alrededor de los ojos acompaada de la reseccin de las bolsas de tejido adiposo.
Indicaciones:
Atona o ptosis de la piel alrededor de los ojos, que puede provocar difusin visual.
Tcnica Quirrgica:
Se realiza asepsia y antisepsia desde la frente a la parte superior del labio con clorhexidina, se coloca turbante y 3 campos en forma
triangular, sabana caudal y campo general.
Se infiltra con jeringa y aguja 27 Lidocaina con Adrenalina o Marcaina para anestesia local, para hacer vasoconstriccin y analgesia
post quirrgica.
Se delimita la incisin con azul de metileno y aplicador, en forma de elipse.
Se incide piel con M3 H15 en forma de elipse y con Adson con garra o Gancho de piel se tracciona el colgajo a resecar y con bistur
o tijera de iris se libera el excedente.
Se realiza hemostasia con corte en 0 y coagulacin en 2 o con el bipolar o con Adson y Electro.
Se perfora el musculo Orbicular con Baby Mosquito o tijera de Stevens y se ubica las bolsas adiposas central, interna y externa.
Se ubica la base de las bolsas y se ocluye con Mosquito y se secciona por encima con tijera o electro, se coagula con electro. Se
realza el mismo procedimiento en el parpado inferior.
Se hace sutura la piel con Poliglecaprone 6/0 3/8 16mm SC-26 o 4/0 3/9 19mmPS-2.
En el parpado inferior se hace traccin con seda 4/0 y primero se reseca las bolsas y despus la piel sobrante.
OTOPLASTIA

104

Se reduce el tamao de la concha y el antihelix.


Protocolo:
Posicin decbito supino con la cabeza lateralizada.
Asepsia y antisepsia.
Tcnica Quirrgica:
Se hace demarcacin del rea con azul de metileno o marcador indeleble.
Se infiltra con xilocaina al 1% sin epinefrina o con epinefrina para hacer hemostasia.
Se tracciona la oreja con gasa y se incide con M3 H15
Se tracciona el tejido redundante con Adson o Gancho de piel y se reseca para observar el pericondriocon bistur o tijeras de Iris, si
hay vasos sangrantes se coagulan con bipolar.
Se secciona el musculo auricular posterior, la arteria auricular se liga con seda 3/0 sin aguja o bipolar.
Se introducen agujas hipodrmicas con azul de metileno de adelante hacia atrs a nivel del antihelix.
La reseccin de la concha se inicia en la cara posterior y como gua tendr las agujas hipodrmicas, se debe hacer presin en la
cara anterior para hacer prominente la parte posterior y evitar la lesin de la piel en la cara anterior.
Con tijera de Iris o Gancho de piel y presin se seccin el cartlago en la cara posterior, con Adson Brown con garra y bistur se
reseca el cartlago sobrante.
Para la remodelacin del antihelix se introducen 2 o 3 agujas hipodrmicas que se colocan en el borde externo del hlix para
demarcar.
Con esa demarcacin y por detrs del lbulo se incide con M3 H15 separando con Ganchos de piel y se libera el cartlago con tijera
de iris.
Para mejorar el antihelix y evitar tensiones se realizan incisiones sobre el cartlago que se va a evertir o doblar.
Se dobla el cartlago sobre si mismo y se sutura con Polidioxanona 4/0 3/8 19 mm, se sutura piel con Polipropileno 3/0 3/8 19mm
PS-2.
MENTOPLASTIA O GENIOPLASTIA
Se corrige la forma o el tamao del mentn para aumentarlo o disminuirlo segn su necesidad.
Indicaciones:
Micrognatia: falta de desarrollo y crecimiento mandibular.
Prognatia: aumento del desarrollo mandibular, haciendo una diferencia entre el maxilar superior e inferior.
Tcnica Quirrgica de osteotoma de avance:
Se pasa separador de Farabeuf para visualizar la regin gingivobucal y se delimita con azul de metileno.
Se infiltra con xilocaina al 1%, se incide con M3 H15 y se hace hemostasia con Adson con garra y electro.
Se amplia la incisin con Metzembaum y Adson sin garra.
Se ubica el mentn y se desperiostiza con disector de Cottle, Freer o Joseph.
Se hace osteotoma con micromotor, cincel con martillo o sierra.
Se avanza el segmento con pinza de campo o pinza para hueso.
Se coloca placa en mariposa de 20mm angulada de 4 a 16mm, se pasa broca de 1.7 o 1.5, se pasa tornillos de 2.0 y 12mm.
Se lava con solucin salina y se aspira, se sutura mucosa con Poliglactin 4/0 16mm RB-1.
Tcnica Quirrgica con implante de silicona:
Se puede realizar incisin gingival o submentoniana.
Se coloca separadores de Farabeuf y se hace demarcacin con azul de metileno y se realiza demarcacin con azul de metileno.
Se infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina, se hace incisin con M3 H15 y se hace hemostasia con electro y diseccin Adson sin
garra.
Se diseca por planos con Adson sin garra y Metzembaum haciendo un bolsillo entre el musculo mentoniano y el hueso.
Se coloca la protesis (polietileno de alta densidad) del tamao adecuado
Se lava con solucin salina y se aspira con frazier
Se sutura la mucosa con Poliglactin 4/0 16mm RB-1 y piel con Polipropileno 5/0 3/8 19 mm PS-2.
COLGAJOS
Segmentos de piel y TCS que tiene un pedculo que se transporta de una regin corporal a otra.
Clasificacin:
1. Segn la transferencia:
Local: es adyacente al defecto, y segn el movimiento puede ser de avanzamiento (en una sola direccin), rotacin (se rota hacia al
defecto), transposicin (se salta piel sana pude ser de lamberg, bilobulado, glabelar o zetaplastia).
Interpolacin: tejido cercano pero no adyacente, puede ser peninsular (encima de la piel) o insular (debajo de la piel).
Distancia: es lejano al defecto puede ser directo, tubulizado o microvascular.
2. Segn el aporte vascular:
Musculo cutneo: piel, TCS, msculos y arterias. Puede ser clase I a V.
Fascio cutneo: piel irrigada por una red de vasos. Puede ser de clase A a D.
3. Segn su composicin:

105

Cutaneo: piel.
Miocutaneo: piel, TCS, fascia y musculo.
Fasciocutaneo: piel, TCS, y fascia.}
Adipofascia: TCS y fascia.
Nuerocutaneo: incluye el nervio.

Tcnica quirrgica:
Se demarca con azul de metileno, se incide piel con H 10 o 15.
Se diseca con Metzenbaum y Adson sin garra y se hace la respectiva hemostasia.
Se tracciona el colgajo con Adson con garra.
Se disecan los vasos con diseccin vascular y tijera.
Se raspa el tejido para hacerlo sangrar para una mejor vascularizacin.
Se realiza un bolsillo sin daar el pedculo, y se pasa el colgajo por el bolsillo.
Para suturar piel se puede utilizar Polipropileno 3/0 3/8 24mm PS-1 o 4/0 3/8 19mm PS-2, los vasos se puede suturas con
Polipropileno 4/0 hasta 10/0 y para suturar por planos se usa Poliglactin 4/0 o 5/0 16 mm RB-1.
PROTESIS DE PANTORRILLA
Corrige el dficit de volumen en la regin de la pantorrilla, introduciendo prtesis.
Prtesis:
Las hay de 85ml, 140ml, 180ml.
Hay prtesis rugosas, lisas y alargadas.
Protocolo:
Posicin decbito prono.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se infiltra con solucin salina, 1 ampolla de adrenalina y 1 ampolla de xilocaina.
Se hace incisin en la regin popltea a 2cm del pliegue con M3 H15, se diseca el TCS y se incide fascia del musculo gastrocnemio,
se hace hemostasia.
Se pasa Farabeuf para visualizar los msculos y se diseca el bolsillo con disector de Montellano que viene de 25 a 30 cm en la
aponeurosis del msculo gemelo.
Se debe cuidar el paquete vasculo-nervioso, se coloca la prtesis en la aponeurosis del musculo gastrocnemio utilizando el gancho
de Montellano
Se sutura fascia, TCS con Poliglactin 3/0 22mm SH-1 y piel con Polipropileno 4/0 3/8 19mm PS-2.
Complicaciones:
Desplazamiento de la prtesis, infeccin, seroma, ruptura del implante, necrosis cutnea o hematoma.
Post-operatorio:
Usar vendas durante 3 a 5 das.
Usar medias anti embolicas durante 1 mes.
Analgsicos e antinflamatorios.
GLUTEOPLASTIA
Aumenta el tamao de los glteos por medio de prtesis o lipo inyeccin.
Tipos de prtesis:
Solucin salina, hidrogel, lipoinyeccion o silicona.
Hay prtesis lisas, texturizadas y de cuarzo.
Perfil alto para mayor proyeccin y perfil bajo sin tanta proyeccin.
Las prtesis se deben cambiar cada 10 aos.
Indicaciones:
Hipoplasia, atrofia congnita o atrofia adquirida.
Protocolo:
Posicin decbito prono.
Anestesia general.
Tcnica Quirrgica:
Se hace demarcacin con azul de metileno y se incide en la regin interglutea con M3 H15.
Se diseca el tejido realizando un bolsillo en el glteo mayor, se escoge la prtesis y se introduce.
Se sutura el musculo por separado para evitar que migre la prtesis con Poliglactin 2/0 1/2 25 mm SH, se sutura TCS con Poliglactin
3/0 3/8 20 mm y piel con Polipropileno 4/0 3/8 19mm PS-2.
Complicaciones:
Hematoma, ruptura de la prtesis y seroma.

106

MAMOPLASTIA DE AUMENTO
Se aumenta el tamao de mama por medio de implantes sintticos.
Tipos de implantes:
Implantes de hidrogel.
Implantes de cuerdas (para obtener dimensiones extremas).
Implantes ingenierizados (hecho con clulas de la paciente combinadas con material de soporte, evita derrames, rupturas y que la
prtesis disminuya de tamao con el tiempo).
Lisos o texturizados (tienen menos adherencia).
Redondos o anatmicos (en forma de gota).
Desde 120 cc a 500 cc.
Perfil extra alto, alto y bajo.
Ubicacin del implante:
Se pueden colocar submamario, subfascial o submuscular (pectoral mayor).
Contraindicaciones:
Mujeres con infeccin activa.
Mujeres con cncer.
Embarazadas o amamantando.
Tcnica quirrgica:
Se infiltra con 10 cc de marcaina, 4cc de adrenalina y 40 cc solucin salina (Solucin de Klein) y se demarca con azul de metileno.
Se puede realizar incisin axilar, submamaria, periareolar e infraumbilical y se hace hemostasia con electro.
Se pasa separadores de Richardson o Deaver peditrico y se hace bolsillos para la prtesis.
Se lava y se coloca la prtesis de prueba.
Se introduce el implante final con la maniobra del embolador y se usa solucin salina o yodopovidona.
Se sutura grasa con Monocryl 3/0 3/8 19mm PS y piel Polipropileno 4/0 3/8 19 mm o PDS 4/0 3/8 16 mm PS-3.
Complicaciones:
Rotura de la prtesis.
Cambio de sensacin en las mamas.
Infeccin, hematoma, seroma o necrosis.
MAMOPLASTIA DE REDUCCION
Procedimiento quirrgico para disminuir el tamao y peso de ambos senos.
Indicaciones:
Hiperplasia mamaria que puede ser
Grado 1: pequeos aumentos.
Grado 2: aumentos mas pronunciados.
Grado 3: tamao desproporcionado.
Mastopatias (no relacionadas con cncer):
Enfermedad fibrosa (seno duro).
Ectasia ductal.
Hipertrofia mamaria (aumento de las mamas).
Ginecomastia (aumento del seno en el hombre).
Hipoplasia (senos pequeos).
Ptosis (cada de la mama).
Complicaciones concomitantes:
Problemas de posturas.
Escoliosis.
Dolor en hombro, espalda, cuello y columna vertebral.
Tcnicas quirrgicas:
Pintaguy o Weiner: Pedculo superior.
Strombeck: Pedculos laterales.
Robbins: Pedculo inferior.
Mickssock: Pedculo central, superior e inferior.
Duformentel: Pedculo lateral.
Wise: con trasplante de pezn.
Medidas:
Distancia entre hombro y codo, dividas en 2 y se le suma 2. Es la medida que debe haber de la orquilla clavicular a la areola y entre
las areolas.

107

Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se delimita la areola con areolotomo y se hace demarcacin con azul de metileno.
Se hace incisin en T invertida con M3 H10, se hace hemostasia con Adson sin garra y electro.
Se toman los bordes con Allix y se retira el tejido sobrante y exceso de piel con M3 H10.
Se fijan colgajos con Seda 2/0 3/8 26 mm.
Se sutura el tejido mamario con Poliglactin 3/0 3/8 20 mm y la piel con Polipropileno 4/0 3/8 19mm y areola con Polipropileno 5/0 3/8
13mm.
Se deja Hemovac de y se coloca brasier quirrgico.
Complicaciones:
Perdida de sensibilidad.
Asimetra, cicatrices, hematoma y necrosis.
BRAQUIOPLASTIA
Se elimina exceso de piel y tejido graso de la axila y brazo.
Causas:
Perdida exagerada de peso.
Envejecimiento cutneo.
Protocolo:
Posicin decbito supino con los brazos separados 90.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica de Mang:
En la tcnica de Mang se elimina en exceso de piel y grasa del tercio superior del brazo y la axila dejando una cicatriz poco visible.
Se delimita con azul de metileno el colgajo a resecar con el paciente de piel y los brazos con 70.
Se infiltra con solucin salina, adrenalina y marcaina para hacer tumescencia, evitar el dolor postoperatorio y facilitar la separacin
de los tejidos.
Se incide con M3 H15, y se hace hemostasia con electro y adson sin garra.
Se tracciona con separador de Senn Miller para hacer diseccion, hay que tener cuidado con nervio cutneo interno.
Se hace hemostasia con bipolar, y se hace diseccion profunda con diseccion con garra y Metzembaum.
Se mide el tejido a resecar, se tracciona hacia arriba con pinzas de campo.
Se divide en 2 o 3 cuadrantes el colgajo a resecar y se hace escisiones con M3 H15.
Se hace plicatura con Poliglecaprone 3/0 3/8 24mm SC-24
Se elimina el exceso de piel y se secciona con M3 H15 las distintas secciones del colgajo.
Se sutura con Poliglecaprone 3/0 3/8 24mm SC-24 y la piel con Polipropileno o Nylon 4/0 3/8 20mm SC-2 .
Se coloca Steri-strips y vendaje compresivo.
Complicaciones:
Iatrogenia a vasos o nervios.
Problemas de cicatrizacin.
LIFTING DE MUSLOS Y GLUTEOS
Se elimina el exceso de piel, tejido graso y se hace estiramiento de la parte interna de los muslos y los glteos.
Protocolo:
Posicin decbito supino y decbito prono.
Anestesia general.
Tcnica Quirrgica:
Se realiza demarcacin con azul de metileno, y se hace infiltracin de xilocaina con epinefrina al 1%.
Se realiza incisin con M4 H20 desde el pliegue inguinal hasta el tercio medio del pliegue del glteo.
Se hace diseccin con Metzembaum y se hace hemostasia con electro, (se evita la iatrogenia a la vena femoral).
Se tracciona el colgajo y se coloca el muslo en posicin recta, se hace incisiones en el colgajo.
Se reseca el colgajo comprobando que no quede a tensin y se coloca puntos de referencia.
Se diseca el ligamento inguinal y el hueso del pubis y se fija el colgajo a estos con Poliglecaprone 2/0 1/2 22mm.
Se sutura TCS con Poliglactin 3/0 1/2 22mm y piel con Polipropileno 4/0 3/8 19mm.
Se deja Hemovac de 1/4.
Para los glteos
Se gira al paciente para colocarlo en decbito prono, se realiza infiltracin con xilocaina con epinefrina al 1%.

108

Se incide con M4 H20, las incisiones deben coincidir con la de los muslos.
Se hace diseccin con Metzembaum, se realiza incisin en cua hasta el lmite del nuevo pliegue del glteo.
Se realiza cierre por planos, se deja hemovac de 1/4 y se realiza curacin.
Complicaciones:
Dehiscencia de la sutura.
Sensibilidad disminuida cerca de las incisiones.
Mala cicatrizacin.
NEURORRAFIA
Aproximacin quirrgica de los extremos seccionados de un nervio perifrico.
Indicaciones:
Lesin nerviosa que puede ser abierta (herida o secciones) o cerrada (contunciones, elongaciones o compresiones)
Tipos de reparacin de un nervio:
Epineural, fascicular y del grupo fascicular.
Protocolo:
Anestesia general o local.
Torniquete, brazo 50-75 mmHg y en la pierna 100-150 mmHg por encima de la presin sistlica.
Tcnica quirrgica:
Se debe colocar el torniquete, se demarca con azul de metileno y se incide con M3 H15.
Se hace hemostasia con Adson sin garra y electro.
Se pasa microscopio con lente de 200.
Se ubican los extremos proximal y distal del nervio, se libera del tejido cicatrizal con diseccin y tijera de microciruga, conservando
los vasos sanguneos que lo nutren y haciendo hemostasia con cotonoides.
Se fija el nervio con 2 agujas hipodrmicas #24 a cada lado para que no se retraiga.
Se coloca el nervio en un baja lenguas o rejilla metlica para seccionarlo y buscar bordes sanos con cortes regulares y
perpendiculares.
Se irriga constantemente con suero fisiolgico o brnula.
Se sutura el nervio con Polipropileno, Nylon desde 7/0 hasta 10/0 punta redonda.
Cuando se anuda se irriga con suero fisiolgico para que no se rompa, se revisa la anastomosis.
Se baja la presin del torniquete, se sutura piel y TCS con Polipropileno 4/0 3/8 19mm PS-2.
Se colocan gasas interdigitales, apsito vultuoso o algodn laminado y encima vendaje elstico.
SINDACTILIA
Unin anormal de dos o ms dedos en la mano o en el pie. Hay diferentes tipos
Completa: la unin se extiende hasta la punta, en ocasiones con ua en comn.
Incompleta: la unin no se extiende hasta la punta.
Simple: la unin de los dedos afectados nicamente es de tejidos blandos.
Compleja: se presenta fusin sea o cartilaginosa de los dedos afectados.
Complicada: supera la simple fusin sea lateral.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general o bloqueo axilar.
Tcnica quirrgica:
Se hace demarcacin con azul de metileno en forma de Z en el dorso y la palma.
Se realiza incisin con M3 H15, se realiza hemostasia con electro.
Se diseca la piel necesaria con tijeras de plastia y ganchos de piel.
Se repara los colgajos de piel con Seda 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se define la articulacin con disector de Freer y Adson con garra.
Se sutura piel con Polipropileno 5/0 o 4/0 3/8 19mm PS-2, se secciona piel sobrante si existe, en ocasiones se puede usar injertos de
piel.
Se inmoviliza la mano con apsitos y felula.
Complicaciones:
Necrosis de la piel.
Infeccin
Disminucin del aporte sanguneo.
Sangrado.
ABDOMINOPLASTIA

109

Se elimina en exceso de piel y grasa y se hace plicatura de los msculos de la pared abdominal con el objetivo de remodelar el
abdomen y la cintura.
Indicaciones:
Obesidad, distencin, gravitacin, diastasis y esttica.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se hace demarcacin con azul de metileno del abdomen resaltando la apfisis xifoides, crestas iliacas, pubis, lnea media, reja costal
inferior, ombligo y pliegues inguinales.
Se realiza infiltracin con 1 Lt de solucin salina, una ampolla de adrenalina, una ampolla de marcaina y bicarbonato (solucin de
Klein).
Se realiza incisin con M4 H20 en el pubis y se empieza a disecar hasta la reja costal y la lnea alba, se debe tener cuidado de no
perforar la fascia en caso de hacerlo se sutura con Poliglactin 0 1/2 35mm CT-1.
Se hace hemostasia con electro y diseccin sin garra.
Se realiza una incisin bordeando el ombligo con M3 H15, desinsertandolo con ganchos de piel.
Se separa con Deaver ancho el colgajo dermograso y se realiza hemostasia con electro, hasta alcanzar la apfisis xifoides y las
rejas costales.
Se realiza plicatura de los msculos rectos anteriores iniciando desde la apfisis xifoides con Polipropileno 0 1/2 35mm CT-1, para
evitar la prominencia del abdomen superior.
Se mide la cantidad de tejido dermograso que se va a resecar y se demarca con azul de metileno, asegurando la irrigacin del
colgajo.
Se incide el colgajo con M3 H15 haciendo un orificio para el nuevo ombligo, se hala el nuevo ombligo con Allix quedando unido a la
fascia.
Se hacen cortes en el colgajo y se ponen puntos de referencia con Seda 2/0 3/8 26mm SC-26, para evitar que el colgajo quede
corrido o con orejas de perro.
Se secciona el colgajo sobrante (piel y grasa) previamente delimitado con m4 H20.
Se sutura el nuevo colgajo con Poliglactin 3/0 3/8 19mm.
Se deja hemovac de 1/4 o Jason-Prack y se puede fijar con la misma sutura de la piel o con Seda 2/0 3/8 26mm SC-26.
Se deja faja quirrgica.
Complicaciones:
Dehiscencia.
Necrosis localizada.
Queloides.
Infecciones.
Hematoma.
RINOPLASTIA
Se corrige el dorso nasal ya sea aumentando o disminuyendo el tamao, se secciona las narinas para disminuir el tamao, seccin de
las cruras para adelgazar las narinas retirando el tejido adiposo, se hace punta nasal y hacer columnela cuando no existe.
Puede ir acompaada de la septoplastia que es la correccin del septum nasal sea o cartilaginosa.
Puede ir acompaada de una turbinoplastia, turbinectomia o electrocoagulacin del cornete por una hiperplasia turbinar que se da
por no tener una va rea permeable por la desviacin septal.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Se coloca turbante dejando descubierto el rostro y un campo inferior enzima de los labios.
Tcnica quirrgica disminucin de una giba nasal:
Indicacin: Giba nasal.
Se pasa especulo de Vienna y se visualiza la cavidad nasal, se realiza tricotoma con un dedal y tijera o bistur que no se puede
volver a usar.
Se infiltra con Xilocaina al 1% con epinefrina la columnela, mucosa septal y el dorso, se aspira constantemente las secreciones
nasales.
Se introduce 2 cotonoides en cada fosa nasal acompaado del especulo y pinza en Bayoneta, se deja 5 minutos para hacer
vasoconstriccin.
Se hace incisin transcartilaginosa con M3 H15 acompaado de gancho de piel traccionando la narina hacia arriba.
Se profundiza la incisin con tijera de Stevens para separar la piel del dorso.
Se requiere separar el dorso en la parte superior con separadores de Aufrischt para dar paso a las raspas de Fomon, Tusteno,
Maltz o Lewis y limar la giba nasal.
Una vez la lima est a dentro se retira el separador.
Si la protuberancia es muy grande se pasa Cincel cinelli y martillo.

110

Para extraer el hueso se pasa el separador de Aufrischt y se extrae con Kelly y se acaba de limar.
Para evitar que el techo quede abierto se hace osteotomas laterales con Cincel de 2ml con gua a la derecha e izquierda. La gua
impide que haya iatrogenia a la rbita.
Se sutura mucosa con Catgut crmico 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se introduce lminas de rayos x en la fosa nasal derecha e izquierda y se fijan con Seda 2/0 60mm KS, recta cortante, para evitar
sinequia septal (cornete adherido al septum nasal).
Se tapona con mechas nasales impregnadas de Furacin o Garamicina (ungento antibitico) para evitar infeccin nasal, con
Merocell en un dedo de guante.
Se hace frulizacn con acrlico o yeso de 3x5 en los huesos propios de la nariz.
Se coloca gasa colectora o bigotera y se fija con micropore.
A los 7 das se retira la ferulizacin interna, y el taponamiento de 4 a 5 das.
Tcnica quirrgica de la punta nasal:
Se hace infiltracin en la columnela y mucosa septal.
Se hace demarcacin con azul de metileno por fuera de la nariz donde quedaran los injertos o poste. Los injertos se pueden ubicar
en la columnela para dar altura, en la punta o domo para dar proyeccin. Deben hacer 120desde la punta de la nariz hasta el arco
de cupido.
El poste o injerto se puede extraer del cartlago auricular o de la desviacin cartilaginosa septal.
Se realiza incisin alar marginal (interna) con M3 H15.
Con tijera de Iris y Adson Brown se realiza un bolsillo para introducir el poste o injerto.
Se introduce el poste o injerto con ganchos de piel y Adson Brown.
Para realizar la punta nasal se ampla la incisin marginal y se realiza bolsillo en la punta o domo para ubicar el injerto de Chinn
o Pean
y se fija con Polipropileno 5/0 3/8 16mm o 6/0 3/8 13mm PS-3.
Se sutura mucosa con Catgut crmico 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se tapona, se pone frula y gasa colectora.
En caso que la narina este ancha con nueva H15 se incide con previa demarcacin con compas y se sutura con Polipropileno 6/0 3/8
11mm P-1.
Para extraer el injerto o poste:
Se realiza asepsia o antisepsia de la oreja, asla la nariz.
Se tracciona el pabelln auricular hacia adelante.
Se infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina.
Se hace incisin como en la otoplastia con M3 H15.
Se separa con ganchos y Senmiller.
Se incide la concha auricular con M3 H15.
Se toma el cartlago con Adson Brown y se libera con tijera de Iris.
Se extrae el injerto y se sutura la piel con Polipropileno 5/0 3/8 19mm PS-2.
Tcnica quirrgica para reseccin de cruras laterales:
Indicacin: cruras altas y anchas.
Si infiltra con xilocaina al 1% con epinefrina.
Se hace incisin intercartilaginosa hasta el septum anterior con M3 H15.
Se hace diseccin con tijera de los alares o cruras laterales con tijera de Fomon.
Se extrae los cartlagos laterales o crurales con el gancho Niver.
Se limpia el cartlago con tijera de Fomon y Adson Brown.
Con azul de metileno se demarca el cartlago excedente.
Con M3 H15 se incide el cartlago alar excedente.
Se sutura la incisin con Catgut crmico 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se pone lminas, se tapona y se coloca gasa colectora.
SEPTOPLASTIA
Extirpacin quirrgica de una porcin del hueso del tabique nasal desviado, acompaada de una reseccin de cartlago y submucosa.
Se realiza con el fin de corregir un tabique desviado o algn otro defecto con el propsito de restablecer una va area adecuada.
Las desviaciones del tabique son un conjunto de malformaciones o deformaciones del tabique nasal:
Las malformaciones son consecuencia de un trastorno del crecimiento del cartlago nasal. Esta dificultad aparece de forma progresiva
entre los 7 y 15 aos.
Las deformaciones son consecuencia de traumatismos en la nariz con fractura de huesos nasales o fractura-luxaciones aisladas del
tabique.
Sntomas
Disnea
Cefalea
Apnea del sueo
Sinusitis

111

Problemas pulmonares y cardiacos


Patologas
Obstruccin nasal por cartlago septal nasal desviado u obstruido
Apnea obstructiva del sueo
Correccin esttica del tabique desviado o torcido
Sinusitis crnica
Diagnostico
Maniobras invasivas
No invasivas
Radiografas
Tomografas computadas
Desviaciones septales: Oseas, Cartilaginosas y Osteocartilaginosas
Tcnica quirrgica
Se introduce especulo de Viena, se realiza infiltracin con xilocaina al 1% con epinefrina en el borde de la columela y la submucosa
septal, con una jeringa de 10cc aguja hipodrmica 23
Se realiza aspiracin con cnula de frazier
Se realiza vasoconstriccin con cotonoide impregnado de afrin en una diseccin en bayoneta
Posteriormente se retira el cotonoide y se recibe en una compresa
Se realiza una incisin hemitransfixiante con mango 3 hoja #15, el cirujano se ayuda separando con una diseccin de brawn
Diseccin de la mucosa para encontrar el pericondrio con ayuda de los ganchos de piel y diseccin Adson brawn
Se ampla la incisin con tijera de plastia, se realiza succin
Se realiza confeccin de los tneles mucopericondricos y mucoperiosticos: anterior, posterior inferior y contralaterales, con ayuda del
disector de cottle
La zona pre-maxilar es abordada en ocasiones para confeccionar el tnel del piso nasal, con el especulo de cottle y disector mckenty
Si hay que reacomodar la lmina se fractura con el elevador de periostio de Joseph
Se realiza condrotomia (anterior, inferior, posterior) a nivel de la espina nasal, con una tijera de kansajian en la unin condrovomeriana,
condroetmoidal
Se hace la liberacin de la unin osteocartilaginosa, con disector de cottle
Se hace reseccin del espoln (si es necesario) se eleva el periostio y se reseca con cincel y martillo
Se realizan puntos de coaptacin con catgut crmico 4/0 16mm (cromado RB-1)
Si se fija el septum a la espina nasal con poliglactin 910 3/0 3/8 24mm SC-24
Se realiza inmovilizacin interna con lamina de radiografa y se fija con seda 2/0 aguja recta cortante 60mm KS-1
Se cuentan cotonoides
Se realiza taponamiento con mechas nasales impregnadas de garamicina, se introducen con una diseccin en bayoneta
Se realiza curacin con una gasa colectora y micropore
Complicaciones
Infeccin
Sinequia septal
Perforacin septal
Posible deformacin
Dolor frontal por el taponamiento
DESVIACION ANTERIOR OSEA: Se eleva el periostio con disector de cottle o Mckenty y se reseca el crecimiento seo con cincel y
martillo, se extrae el hueso con kelly
DESVIACIONES OSEAS: Se resecan con cincel y martillo y despus de corregir la desviacin se pasa especulo de killiam para ver la
permeabilidad de la fosa nasal.
PALATORRAFIA
Se corrige el defecto en el paladar para llevar a cabo correctamente la fonacin, masticacin y deglucin.
Indicacin:
Paladar hendido, clasificacin de Veau.
Tipo1: compromete paladar blando y vula.
Tipo2: paladar blando y duro hasta el agujero incisivo.
Tipo3: paladar blando y duro hasta un lado de la premaxila.
Tipo4: paladar blando y duro y las dos premaxilas.
Manejo preoperatorio:
Frula palatina.
Chupo largo.
Alimentar semisentado.
Control de crecimiento y desarrollo.

112

Prevenir otitis.
Prevenir broncoaspiracin.
Evitar succin digital.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica de Veau Wardill:
Se coloca separador de Digman, que separa carrillos y retrae la lengua.
Se pasa la pinza en Balloneta con una gasa oral.
Se infiltra con Lidocaina .
Se delimita los colgajos con azul de metileno y se incide con M7 H15.
Se diseca la mucosa del paladar, el piso nasal y el musculo con diseccin con garra en dos planos unos superior y otro inferior. Se
debe tener en cuidado con iatrogenia a la arteria palatina.
Se sutura el defecto del paladar con Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1, el piso nasal, musculo y plato palatino.
Se lava con suero fisiolgico, se aspira y con Kelly adson se retira las gasas.
Se retira el separador de Digman.
Tcnica quirrgica de Von Lan:
Se coloca separador de Digman y se incide con M7 H15.
Se extraen colgajos de doble pediculo incluyendo mucosa y periostio (para mayor irrigacin), se movilizan hacia la lnea media para
tapar el defecto, se hacen incisiones para que no queden a tensin que cicatrizan por segunda intensin.
Se cierra el paladar blando, se moviliza el tendn del musculo periestafilino y mucosa nasal.
Se sutura mucosa nasal con Poliglactin 4/0 1/2 16mm RB-1.
Se lava con suero fisiolgico, se aspira, se retira gasas y separador de Digman.
Manejo pos-operatorio:
Prohibida succin y tetero.
No lcteos por que daa la sutura.
Inmovilizar las manos.
Antibiticos.
QUEILOPLASTIA
Se corrige el labio hendido unilateral o bilateral del labio superior del paciente.
Labio y paladar hendido:
Anomala congnita que se presenta entre la 4 y 10 semana de gestacin por falta de fusin de las estructuras que dan inicio a la cara
que se llaman los mamelones faciales, procesos o primordios, que son fronto nasal, 2 maxilares y 2 mandibulares que crecen
alrededor del estomadeo o boca primitiva. Cuando no se fusionan aparecen la queiloquisis o palatoquisis.
Entre la 4 y 5 semana aparecen en el frontonasal las placodas nasales (hendiduras) unidas al estomadeo y la placoda ptica lateral.
En la 7 semana las placodas nasales migran a la lnea media y se llaman procesos nasales interno y externo. El interno le da origen al
segmento intermaxilar, el intermaxilar le da origen a los orificios nasales y el externo le da origen a las alas nasales.
Indicacin:
Labio hendido como defecto congnito que separa el labio. Se puede clasificar en
Unilateral: el defecto se da solo en un lado del labio.
Bilateral: el defecto se da en las dos premaxilas.
Completo: compromete el labio y la fosa nasal.
Incompleto: el defecto no llega hasta la fosa nasal.
Medial del labio superior: se da en el intermaxilar afectado las fosas nasales.
Causas:
Malformaciones congnitas.
Uso de medicamentos durante el embarazo.
Exposicin a plaguicidas o radiaciones durante el embarazo.
Herencia.
Desnutricin de la madre durante el embarazo.
Diagnstico y manejo:
El diagnostico se da al nacer.
Se maneja con la regla del 10: 10 semanas, 10 libras de peso, 10 de hemoglobina, 10 mil de leucocitos.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.

113

Tcnicas quirrgicas:
Colgajos triangulares de Tennison-randall: se usa la zetaplastia , se usa un colgajo triangular para reposicionar el arco de cupido.
Rotacin avance de Millard: se hace rotacin y avance del filtrum, se marca el arco de cupido, se mide la altura del labio y la
distancia entre la nariz y el arco de cupido.
Tcnica quirrgica:
Se hace demarcacin tomando en cuenta puntos como el arco de cupido, piso nasal fisurado, columnela, comisuras bucales, filtrum.
Se incide con M3 H15 a cada lado de la hendidura desde el labio hasta la nariz.
Se separa con ganchos de piel, si diseca el musculo orbicular con tijeras de Metzembaum, y se realiza hemostasia.
Se sutura la mucosa y musculo orbicular con Catgut crmico o vicryl 5/0.
Se sutura piel con Catgut crmico o vicryl rapid 6/0 con puntos separados, para conformar un arco de cupido normal y una forma
labial completa.
Manejo pos-operatorio:
No succin, no tetero, no cucharas, no lcteos.
Se inmovilizan las manos.
Se alimenta con taza y pocillo y semisentado mnimo 10 das mximo 1 mes.
RITIDECTOMIA
Se reseca el exceso de piel del rostro y se corrige los ngulos faciales que estn alterados por la gravedad y envejecimiento.
reas a disecar:
Mandibular, cervical, cigomtica lateral, cigomtica central y frontal.
Protocolo:
Posicin decbito supino.
Anestesia general.
Tcnica quirrgica:
Se realiza preparacin del pelo, se viste a paciente y se fijan los campos con Seda 3/0 3/8 26mm.
Se demarca con azul de metileno y se infiltra.
Se incide con M3 H15 en la regin prearicular, se diseca la piel y TCS con Metzembaum y Adson sin garra.
Con M5 H15 se incide por detrs del lbulo auricular siguiendo la lnea demarcada, se realiza hemostasia con bipolar, traccionando
el colgajo con pinza de Martel.
Con M3 H15 se incide el platisma (cuello), y se diseca con Metzembaum y Adson con garra.
Se realiza liposuccin en el platisma y se colocan puntos para traccionarlo y aplicar el SMAS (sistema musculo aponeurtico) con
Poliglactin 4/0 3/8 19mm.
Se tracciona el colgajo con pinzas de Martel y se reseca la piel sobrante con tijera de ritidectoma y Adson con garra.
Se realiza delimitacin con pinzas de Pintanguy y azul de metileno el tejido a resecar en el lbulo de la oreja.
Se tracciona con Martel y se ponen puntos de plicatura con Seda 3/0 3/8 26mm, por detrs y por delante de la oreja.
Se colocan puntos de fijacin o referencia con Polipropileno 3/0 3/8 19mm.
Se sutura la piel con Poliglecaprone 3/0 3/8 19mm.
Se puede usar el separador fibroscopico que funciona con cable de fibra ptica.
Complicaciones:
Hematomas, queloides, infeccin, lesin del nervio facial.
TRAUMATISMO E INFECCION EN CIRUGIA PLASTICA
Traumatismos ms frecuentes:
Faciales (crneo-orbito-maxilo-facial).
Miembro superior (mano).
Quemaduras.
Perdida de la cubierta cutnea.
Clasificacin de los traumatismos:
Quirrgico: se da en el acto quirrgico.
Accidentales: ocurre sbitamente de manera no predeterminada.
Cerrado: es todo aquel en el cual no hay contacto de las estructuras profundas con el medio ambiente, es decir perdida de la
cubierta cutnea.
Abierto: si hay contacto de estructuras profundas con el medio ambiente.
Mixto: hay abierto y cerrado.
Clasificacin del ISO (infeccin del sitio operatorio):
Incisional superficial: piel y TCS.
Incisional profunda: tejidos blandos.
De rgano o sitio operatorio: sitio anatmico relacionado con el procedimiento.

114

Clasificacin de las heridas:


Limpias: no infectadas, no se ha penetrado ningn tracto.
Limpias contaminadas: se penetra uno de los tractos sin contaminar de manera inusual, se ha empleado la tcnica quirrgica
adecuada.
Contaminada: heridas accidentales de corta evolucin, falta de tcnica asptica, contaminada con material de tracto gastrointestinal,
proceso inflamatorio crnico sin material porulento.
Sucia e infectada: herida accidental de larga evolucin (+6h) con tejido necrtico, infeccin o perforacin de vscera hueca.
CANCER DE PIEL.
Seales de alerta:
Nevus pigmentado.
Oscurecimientos, sombras y extensiones.
Crecimiento rpido de los nevus.
Erosin, sangrado, costra y ulcera.
Si est blando o duro.
Prurito o dolor.
Piel vecina se encuentra inflamada.
Elevacin, depresin o enlogacion.
Proceso:
Macula
Ppula
Ndulo (endurece)
Postula (pus) o quiste (sebo).
Levantamiento o fisura.
Si es muy grande ulcera.
Cncer basocelular:
Da en la capa basal, tiene menos morbilidad y es localizado.
Nodular: elevada, ms o menos firme, ulcera central, umbilicada, bordes levantados y puede ser perlado.
Superficial: placa con costra, centro eritematoso, bordes levantados y mltiples.
Cncer escamocelular:
Es agresivo, puede generar metstasis, da en el estrato espinoso, es de apariencia variable, masa nodular o ulcerada, masa furigosa
u opaco.
Melanoma maligno:
Afecta los melanocitos de la capa basal, puede ser plana o erosionada, tiene crecimiento excesivo, puede hacer metstasis a rin,
hgado, pulmones, entre otros.
Lentago maligno.
Extensin superficial (se extiende).
Nodular (levantado).
Acrolentiginoso (levantado y plano).
Mucosa (lesin perianal).
Biopsia
Toma de muestra de tejido vivos para un examen anatomopatologico.
Incisional: tomar fragmentos de la lesin, se hace en lesiones extensas.
Excisional: reseccin completa de la lesin, se hace en sospecha de malignidad o melanoma.
Curetaje: abrasin superficial parcial de la lesin.
Punch: fragmento obtenido por sacabocados.
Indicaciones para una biopsia:
Ulceracin persistente e inexplicable.
Lesiones de quemaduras antiguas.
Lesin causada por rayos x o ultra violeta.
Masa poco usual.
Ndulo con o sin pigmentos.
Nevus resistente de crecimiento rpido.
TRAUMATISMO DE MANO.
Depende del sitio de la lesin, profundidad de la lesin y el objeto con el que se lesiono.
Examen:
Piel: limpia o sucia, si hay falta de la misma, arrugada, fra o caliente y si hay salida de material purulento.
Circulacin: de la herida hacia distal.
Sensibilidad: siente todos los dedos, puntas y movimientos.

115

Funcin: flexin, extensin, abduccin, aduccin.


Osteo-articular: si hay fractura, luxacin, si hay herida abierta o cerrada.
Luxacin: el hueso se desplasa.
Abrasin: raspadura, prdida parcial de la epidermis.
Laceracin: epidermis y parte de la dermis.
Avulsin: arrancamientos, epidermis, dermis, TCS, fascia y musculo.
Atricin: machacamientos.

Puntos anatmicos a tener en cuenta:


Articulaciones carpo-metacarpo falngicas, metacarpo falngicas, inter falngicas proximales, inter falngicas distales.
Nervios cubital (canal de guyon), radial (tabaquera anatmica), mediano (tnel de carpo).
Signos:
Ulnar: mano de predicador.
Mediano: oponencia del pulgar.
Radial: mano cada.
Motor: codo.
Sensitivo: mueca.
Reimplante de mano si y solo si:
La mano y el paciente llegan dentro de las 6 horas despus del accidente.
Corte nico y ntido.
No avulsin, ni atricin.
No puede haber ligaduras.
Paciente en buenas condiciones.
Adecuada remisin.
Se lava la mano, el mun, colocar gasas entre los dedos, poner en una bolsa plstica en un recipiente con hielo y acerrin.
CIRUGIA ORTOPEDIA
FRACTURAS
Falta de continuidad de los huesos
Tipos de fracturas
Existen fracturas abiertas que comprometen tejidos blandos
Fracturas cerradas que solo comprometen hueso
Tipos de Reduccin:
Reduccin abierta con fijacin interna : Se efecta una incisin para exponer el foco de fractura y se utiliza MAOS
Reduccin cerrada con fijacin interna: Se reduce la fractura de forma manual sin abrir el foco de fractura EJEMPLO: Fijador
externo
Reduccin cerrada con fijacin externa: La traccin es el mtodo ms empleado, Se reduce desde el exterior
TORNILLOS
Utilizados para la reduccin de fracturas mediante la fijacin de placas o como tornillos interfragmentarios
Existen tres tipos de tornillos: Cortical, Esponjosa, Bloqueo
Tornillo

Cortical
4.5

Cortical
3.5

Cortical
2.7

Cortical
1.5

Esponjosa
6.5

Esponjosa
4.0

Bloqueo
5.0

Bloqueo 3.5

Broca

3.2

2.5

2.0

1.1

3.2

2.5

4.3

2.8

Medidor

4.5

3.5

2.7

1.5

6.5

4.0

Opcional

Opcional

Tarraja

4.5

3.5

2.7

1.5

6.5

4.0

En todas se utiliza atornillador en esponjosa y cortical es el convencional depender del dimetro del tornillo, en tornillos de bloqueo
se usa el STARDRIVE Tornillo de 3.5 con Atornillador de 1.5 N y de 5.0 con atornillador de 4.0N
PLACAS
DCP: Placa de compresin dinmica

116

Indicaciones: Reduccin diafisiaria de huesos largos


LC-DCP: Placa de Compresin Dinmica de bajo contacto, Conserva el periostio
Indicaciones: Reduccin diafisiaria de huesos largos
LCP: Placa de Compresin Bloqueada, conserva el periostio orificios combinados bloqueo y cortical
Indicaciones: Reduccion diafisiaria de huesos largos
PLACA 1/3 DE CAA: Indicaciones: Reduccion diafisiaria de huesos pequeos ejemplo: cubito, radio ETC.
PLACA DE RECONTRUCCION: Indicaciones: Reduccion de epfisis huesos largos y pelvis
PLACAS ESPECIALES
PLACA EN T: Indicaciones: Reduccion mesetas tibiales en cara medial
PLACA EN L: Indicaciones: Reduccion mesetas tibiales en cara lateral
PLACA EN TREBOL: Indicaciones: Extremo distal de tibia
PLACA EN T T ANGULADA: Indicaciones: Fracturas de radio distal
PLACA GANCHO: Indicaciones: Reduccin de clavcula
PLACA PHILOS: Indicaciones: Reduccin de humero proximal
PLACA DE HUMERO DISTAL
PLACA DE OLECRANON
PLACA RADIO DISTAL
COMPAC HAND COMPAC FOOT OSTEOSINTESIS PARA MANO Y PIE (1.5, 2.0, 2.7)
LCP- DHHS Placa Bloqueada con hoja de espiral Dinmica
DHS TORNILLO DINAMICO DE CADERA 135 140 145 150 : Fracturas intertrocantericas, pertrocantericas
PLACA DCS 95: Fractura supracondilea
PLACA DE PILON TIBIAL CORTICAL Y BLOQUEO 3.5 Y 2.7
PLACA DISTAL DE TIBIA CORTICAL Y BLOQUEO 3.5
PLACA LISS FEMUR DISTAL Y TIBIA PROXIMAL: Sistema mnimamente invasivo
FRACTURA RADIO Y CUBITO
Instrumental
Equipo de tejidos blandos o plastia ( Kellys, mango de bistur, separadores de farabeuf, senn, porta agujas)
Equipo de autocompresion 3.5
Perforador
Equipo de ortopedia pequeo ( Clamp de lane, desperiostizador, hofman pequeos)
Elementos
Hoja 10 o 15
Gasas o compresas
Apositos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Electrobisturi
Vendaje elstico
Vendaje de algodn
Suturas
Vicryl 2/0 sh1 Musculo
Prolene 3/0 Piel
Tcnica para tornillo de fijacin con placa
Se hace torniquete, incisin de piel, con M3 H 15 o 10
Diseccin de tejidos con tijera de Metzembaum, o Kelly curva
Se eleva periostio con elevador, o rugina
Se llega al foco de fxy se reduce, con pinza de reduccin clamp de lowman o lane
Se pasa placa, se pasa broca, medidor de profundidad, tarraja, tornillo con atornillador
Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos
Tcnica para tornillo interfragmentario
Torniquete
Insicion de piel M3 H 15 o 10
Diseccin de tejidos con Kelly curva
Se llega al foco fx y se reduce, con pinza de reduccin clamp de lowman o lane
Se eleva el periostio con elevador, o rugina
Se pasa placa, se pasa broca de 3.5 para la primer cortical proximal montada en perforador, luego broca de 2.5 para segunda
cortical distal

117

Medidor de profundidad, tarraja, tornillo montado en atornillador


Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos

FRACTURA DE HUMERO
Instrumental
Equipo de tejidos blandos o plastia ( Kellys, mango de bistur, separadores de farabeuf, senn, porta agujas)
Equipo de autocompresion 4.5
Perforador
Equipo de ortopedia pequeo ( Clamp de lane, desperiostizador, hofman pequeos)
Elementos
Hoja 10 o 20
Gasas o compresas
Apositos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Electrobisturi
Vendaje elstico
Vendaje de algodn
Suturas
Vicryl 0 ct1 Musculo
Prolene 3/0 Piel
Tcnica para tornillo de fijacin con placa
Torniquete
Insicion de piel, con M3 H 20 o 10
Diseccin de todos los tejidos (musculo bceps, fibras del vasto externo)
Se eleva periostio con elevador, o rugina
Se llega al foco de fx y se reduce, con pinza de reduccin clamp de lowman o lane
Se pasa placa, se pasa broca montado en perforador, medidor de profundidad, tarraja,tornillo con atornillador
Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos
Tcnica para tornillo interfragmentario con placa
Torniquete
Insicion de piel M3 H 20 o 10
Diseccin de tejidos blandos
Se llega al foco fx y se reduce, con pinza de reduccin clamp de lowman o lane
Se eleva el periostio con elevador, o rugina
Se pasa placa, se pasa broca de 4.5 para la primer cortical proximal montada en perforador, luego broca de 3.2 para segunda
cortical distal
Medidor de profundidad, tarraja, tornillo montado en atornillador
Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos
CLAVO INTRAMEDULAR UHN (Sistema de clave humeral)
Indicaciones
Fractura de difisis de humero
Fracturas patolgicas
Seudoartrosis
Tipos de tcnicas
Anterograda
Retrograda
Instrumental

118

Equipo de tejidos blandos o plastia ( Kellys, mango de bistur, separadores de farabeuf, senn, porta agujas)
Equipo de autocompresion 4.5
Perforador
Elementos
Hoja 10 o 20
Intensificador de imgenes
Gasas o compresas
Apositos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Electrobisturi
Vendaje elstico
Vendaje de algodn
Suturas
Vicryl 0 ct1 Musculo
Prolene 3/0 o 2/0 Piel
Tcnica retrogada
Paciente en decbito prono, el brazo con la fractura se coloca en un apoyo especial fijado a la mesa.
Se mide la longitud del clavo, y el dimetro
Se realiza incisin longitudinal de la fosa olecraneana, hemostasia con electro
Se disecan estructuras hasta llegar al hueso musculo trceps ,se debe tener cuidado con la articulacin del codo (en algunos casos
se desperiostiza el hueso)
Se pasa broca de 3.2 despus broca de 4.5 estas brocas son pasadas con 30 de angulacin, se procede a realizar fresado
Se procede a pasar el clavo, montado en el arco de insercin con su respectivo tornillo de conexin, se para el impactor con el
martillo diapasn
Se procede a hacer bloqueo prximas y distal los tornillos montados en el atornillador, su punta es autotarrajante
Los bloqueos se realizan, camisa, trocar o punzn, se saca trocar,perforadorinsicion con MB se pasa medidor y tornillo
Conteo de gasas y compresas
Cierre de musculo y piel
Se lava el paciente
Tcnica anterograda
Paciente en decbito supino
Se mide longitud y dimetro del clavo
Se realiza insicionanterolateral con respecto al acromion, se indentifican los msculos y el tendn del musculo supraespinoso se le
realiza una incisin en la parte media de este
Se pasa aguja de Kirschner con punzn para introducir en el canal medular
Se procede a pasar el clavo, montado en el arco de insercin con su respectivo tornillo de conexin, se para el impactor con el
martillo diapasn
Se procede a hacer bloqueo proximal y distal los tornillos montados en el atornillador, su punta es autotarrajante
Los bloqueos se realizan, camisa, trocar o punzn, se saca trocar,perforadorinsicion con MB se pasa medidor y tornillo
Conteo de gasas y compresas
Cierre de musculo y piel
Se lava el paciente
NOTA: Los clavosUHN/PHN Sistema de clavo humeral Se ponen de la misma forma
FRACTURA DE OLECRANON
Puede ser conminuta o desplazada y para ello se puede realizar un tornillo o placa, o un obenque (para tornillo o placa se debe llevar
equipo de autocompresin)
Instrumental
Equipo bsico pequeo
Ortopedia pequeo
Perforador
Equipo de cerclaje
Autocompresion en caso de placa o tornillo
Equipo de cerclaje
Alicate
Corta frio o tijera de alambre
Tensor del alambre
Porta agujas de alambre

119

Suturas
Vicryl 2/0
Prolene o ethilon 2/0 o 3/0
Tcnica de Obenque
Incisin de piel
Se pasa desperiostizador
Se coloca pinza de campo para sostener fractura en algunos casos se hace con clamps de ortopedia
Se pasa clavo de steiman montado en perforador
Se pasa alambre y este se anuda en 8 en los dos clavos
Se corta alambre y clavo sobrante, las puntas de estas se clavan en el hueso
Se hace conteo
Se cierra musculo y piel
Se lava
FRACTURA DE CLAVICULA
Posee una articulacin entre el esternn y la primera costilla
Depende de la fractura ser el tratamiento, normalmente es un vendaje compresivo en forma de 8 o se realiza tratamiento quirrgico
con placas (placa gancho o placa LCP)
Instrumental
Equipo de pequea ciruga
Equipo de ortopedia
Equipo de autocompresion
Elementos
Hoja 10 o 20
Intensificador de imgenes
Gasas o compresas
Apositos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Electrobisturi
Vendaje elstico
Vendaje de algodn
Suturas
Vicryl 0 ct1 Musculo
Prolene 3/0 o 2/0 Piel
Tcnica quirrgica placa gancho
Indicaciones
Fx lateral de clavcula
Lesiones acromioclavicular
Posicin del paciente en silla de playa, se realiza insiciontransacromial con MB 3 hoja 10 o MB 4 hoja 20
Se exponen fascias del deltoides y el trapecio se divulsionan, se debe tener cuidado con el paquete vasculonervioso, se
desperiostiza el hueso en algunos casos se pueden retirar las fibras del trapecio para hacer ms fcil el acceso
Se pasan clamps o pinza de reduccin para fijar fracturas o una aguja de Kirschner
Se determina la longitud de la placa con implantes de prueba
Se introduce placa gancho se procede a su acomodacin, se introducen tornillos de cortical o de bloqueo de 3.5 se pasa broca
montado en perforador, medidor de profundidad, tarraja, tornillo con atornillador
Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos
Tcnica quirrgica placa superior anterior
Indicaciones
Fx de difisis de clavcula
Fx de porcin lateral de la clavcula
Consolidaciones defectuosas de la clavcula
Ausencia de consolidacin de la clavcula
Posicin decbito supino

120

Insicion de piel en los surcos de las lneas de la piel, diseccin subcutnea para identificar nervios y vascularizacin se realiza
reparos y traccin de estos.
Se llega a la clavcula se desperiostiza
Se pasan clamps o pinza de reduccin para fijar fracturas o una aguja de Kirschner
Se determina la longitud de la placa, esta placa tiene la facilidad de doblarse un poco.
Se introduce placa se procede a su acomodacin, se introducen tornillos de cortical o de bloqueo de 3.5 se pasa broca montado en
perforador, medidor de profundidad, tarraja, tornillo con atornillador
Se retiran clamps
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Cierre de musculo y piel
Vendajes y apsitos
FRACTURA DISTAL DE RADIO
Indicaciones
Para la fijacin de fracturas intrarticulares y extrarticulares complejas, y de las osteotomas de la porcin distal del radio y de otros
huesos pequeos.
Instrumental
Equipo de mano
Equipo de pequea cx
Perforador
Pines y clavos
Alicate
Elementos
Hoja 10-15
Paquete de ropa
Vendaje elstico
Vendaje de yeso
Vendaje de algodn
Sabana de caucho
Solucin salina
Suturas
Piel prolene 3/0 4/0
Musculo vicryl 2/0 o 0
Tcnica quirrgica
Seleccin de placa
Se realiza incisin con MB 3 hoja 10 o 15
Se reduce fractura con pin de Kirschner o brocas
Se pasa la placa con gua de broca, broca de 1.8 medidor de profundidad tornillo 2.4 en atornillador
Se retira clavo o broca
Se hace conteo de compresas y gasas
Se lava con solucin salina
Se cierra musculo y piel
Vendajes y apsitos
FRACTURA DE MANO
Indicaciones
Posibles indicaciones para los implantes de los tamaos 2.0 y 2.4:
Fracturas de las falanges
Fracturas de los metacarpianos y de los metatarsianos (IIV)
Fracturas del radio distal (tcnica con dos placas)
Osteotomas y artrodesis de la mano y del pie (fusiones tarsometatarsianas IIV)
Fractura subcapital de la cabeza del radio
Como implante adicional en caso de fragmentos pequeos
Posibles indicaciones para los implantes del tamao 2.7:
Fracturas del primer metatarsiano
Fracturas de los huesos del tarso
Fusiones metatarsofalngicas del dedo gordo
Osteotomas y artrodesis de los huesos del tarso (fusin calcaneocuboidea)

121

Instrumental
Equipo de mano
Equipo de pequea cx
Perforador
Pines y clavos
Alicate
Elementos
Hoja 10-15
Paquete de ropa
Vendaje elstico
Vendaje de yeso
Vendaje de algodn
Sabana de caucho
Solucin salina
Suturas
Piel prolene 3/0 4/0 5/0
Musculo vicryl 2/0 o 0 3/0
Tcnica quirrgica
La instrumentacin y tcnica es igual para los implantes de los tamaos 2.0, 2.4 y 2.7 es idntica
Se realiza incisin sobre el foco de fractura
Reduccin de fx fjela con agujas de Kirschner o pinzas de reduccin bajo intensificador
Se moldea la placa segn el tamao de la fractura (depender del cirujano si se realiza, lo har con un alicates de corte fijo especial
para estas placas)
Se pone la placa en la fractura ya reducida segn la indicacin y la situacin, pueden utilizarse tornillos normales de cortical, tornillos
de bloqueo LCP o una combinacin de ambos.
Se pasa gua de broca se perfora, medidor de profundidad, se procede a colocacin de tornillos montado en destornillador o
stardrive si el tornillo es LCP BLOQUEO
Se sutrura musculo y piel
Conteo de compresas gasas
Se limpia el paciente
Apsitos y vendaje algunas veces se deja yeso
En otros casos se puede estabilizar con pines con ayuda de un intensificador y se deja yeso
NOTA: Todas las placas como la de difisis de femur de humero se ponen de la misma manera y con los mismos elementos solo varia
el equipo de autocompresion
TORNILLOS CANULADOS
Son de rosca corta, rosca larga y rosca hasta la cabeza
Todos los tornillos canulados pueden utilizarse con o sin arandela.
Indicaciones
Tornillos 3.0
Fijacin de fracturas del antebrazo, las manos y los pies (fracturas y artrodesis de los huesos del carpo y del metacarpo, fracturas de
la porcin distal y de la cabeza del radio y fracturas metatarsianas)
Tornillos 3.5
Fijacin de fracturas con fragmentos pequeos (fracturas de la mueca, fracturas de los huesos metacarpianos y metatarsianos,
fijacin en osteotomas metacarpianas y metatarsianas, fracturas de los huesos del tarso, fracturas humerales transcondilares en
nios)
Tornillos 4.0
Fijacin de fracturas con fragmentos medianos (fracturas de los huesos del tarso y del metatarso, y fijacin en osteotomas
metatarsianas y falngicas, artrodesis tarsometatarsianas y metatarsofalngicas, fijaciones de ligamentos y correcciones de
halluxvalgus)
Tornillos 4.5
Fijacin de fracturas con fragmentos medianos (fracturas maleolares, fracturas del piln tibial, fracturas del calcneo y del astrgalo,
fracturas de la meseta tibial y artrodesis del carpo y del tarso)
Tornillos de 6.5 7.0 7.3
Fijacin de fracturas con fragmentos grandes (fracturas del cuello del fmur, fracturas femorales intercondilares, epifisiolisis de la
cabeza del fmur, artrodesis del tobillo y luxaciones iliosacras)
Instrumental

122

Equipo de tejidos blandos


Equipo de ortopedia
Set de tornillos canulados,
Perforador

Elementos
Hoja 20
Paquete de ropa
Vendaje elstico
Vendaje de yeso
Vendaje de algodn
Sabana de caucho
Solucin salina
Electro bistur
Steri- drave
Suturas
Piel prolene 3/0 4/0 5/0
Musculo vicryl 2/0 o 0 3/0
Depender del lugar donde se encuentre la fx
Tcnica quirrgica para todos los tornillos
Tornillo canulado Broca canulada
3.0 _ 2,0 mm
3.5 _ 2,7 mm
4.0 _ 2,7 mm
4.5 _ 3,2 mm
7.0 _ 4,5 mm
6.5/7.3 _ 5,0 mm

Se realiza incisin con MB 4 Hoja 20, se llega a la fascia del musculo con electro
Se llega al foco de fx
Se realiza reduccin de la fx con pin de steiman o kishner
Se introduce gua de broca con perforador por la gua de insercin (se pueden introducir 2 o 3 guias mas en para evitar movimientos
de la fractura o en casos de slo en el caso de los tornillos canulados 4.5/6.5/7.0/7.3)
Opcional se puede pasar el avellanador
Se pasa medidor de profundidad
Se monta broca y se pasa atreves de la gua esta tambin es canulada
Se pasa tornillo atreves de la gua y se atornilla
Se retira agujas gua
Se cierra por planos

CLAVOS TEN (CLAVO ELASTICO DE TITANIO)


El objetivo de este sistema biologico de osteosintesis, mnimamente invasivo, es conseguir una reduccin y una estabilizacin de la
fractura apropiadas para la edad del nio.
Indicaciones
Bsicamente para el tratamiento de las fracturas diafisarias y metafisarias en los ninos.
Fracturas de humero, radio o cubito en los adultos
Politraumatismos con traumatismos craneoencefalicos, incluso fuera de los limites de edad mencionados (3 a 4 13 a 15 aos)
Quistes oseos esenciales (estabilizacionprofilactica)
Osteogenesis imperfecta
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Equipo de ortopedia pequeo
Equipo de TEN
Perforador
Corta pines
Alicate
Elementos
Paquete de ropa
Electro
Gasas
Sabana de caucho

123

Hoja 15 o 20
Solucin salina
Vendaje de yeso
Vendaje de algodn
Vendaje elstico

Suturas
Piel prolene 3/0 4/0 5/0
Musculo vicryl 2/0 o 0 3/0
Tcnica quirurgica
El nio debe colocarse en decubito supino sobre una mesa de quirofano radiotransparente.
Si se opera en la mesa de traccion, la fractura se reducira de forma preoperatoria bajo control radiologico. En caso de libre
colocacion del nino, la reduccion se lleva a cabo durante la intervencionquirurgica.
Se determina el dimetro del clavo, se determina el punto de la insercin de los clavos
Se realiza incisin cutnea de y de fascias 3 o 4 cm en direccin distal
Se introduce perpendicularmente el punzn por las dos incisiones si la cortical es demasiado dura, se podr hacer con una broca
Se curvean los clavos antes de su insercin
Se introduce el clavo con el impactador, se avanza hasta la primer cortical con movimientos rotatorios o pequeos golpes, se
introduce el segundo clavo de la misma manera
Se terminan de introducir primero uno despus el otro y se entrecruzan
Oriente correctamente las puntas hacia los bordes de la cavidad medular en el plano frontal.
Se realiza corte de los clavos y se introducen en el hueso
Se sutura por planos
Se cuentan gasas
Se lava
Se hace curacin
FIJADOR HIBRIDO
Indicaciones
El fijador circular hbrido est indicado en la fijacin de fracturas complejas de la tibia proximal o distal, sobre todo periarticulares:
En caso de lesiones de partes blandas que impiden la reduccin abierta o la fijacin interna.
En las fracturas que impiden la colocacin de los tornillos de Schanz para montar un fijador externo estndar.
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Perforador
Clavos y pines
Equipo de fijador hibrido
Elementos
Hoja 20
Sabana de caucho
Paquete de ropa
Electro
Apsitos
Suturas
Vicryl ct-1
Prolene 3/0 con aguja ks o sc24
Tcnica quirurgica
Se realizan incisin de la piel y fascia de los musculos
Se insertan como mnimo dos agujas de reduccin con oliva (o agujas de Kirschner) a lado y lado en forma de cruz
Se selecciona el anillo adecuado con el fin de garantizar la distancia entre el anillo y las partes blandas
Se procede a la colocacin del anillo y fijacin con llaves y se aprietan las tuercas
Con alicates se cortan los extremos sobrantes se doblan las puntas se cubren con caperuzas o sonda
Se ponen las barras de carbono estas se fijan al anillo por medio de un tornillo
Si las insiciones son muy grandes se sutura
Se ponen apsitos y micropore
UFC CFN CLAVO FEMORAL SOLIDO Y CANULADO
Indicaciones
Fracturas intertrocantreas y fracturas subtrocantreas altas (incluidas las fracturas inestables)
Fracturas pertrocantreas

124

Fracturas diafisarias
Fracturas metafisarias que permitan la colocacin de pernos de bloqueo y la obtencin de una fijacin estable
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Equipo de ortopedia
Equipo de UFN
Elementos
Paquete de ropa
Hoja 20
Electro
Compresas
Gasas
Apsitos
Solucin salina
Suturas
Vicryl 0 o 1 Musculo
Prolene o ethilon 3/0 2/0
Tcnica quirurgica
La posicin del paciente es decbito lateral o supino, se puede utilizar mesa de traccin
Se determina la longitud del clavo
Se realiza incisin entre 10 y 15 cm por encima de la punta del trocnter y en direccin a este
Se determina la insercin del fmur el punto de insercin del clavo por lo general, este punto se halla en la zona posterior del fmur
proximal, en la fosa piriforme
Para la apertura de la cavidad femoral se manejan dos posibilidades
Con el punzon
Con la ayuda de mango en T universal se inserta aguja gua en el punto de insercion previamente determinado
La aguja gua se introduce en la cavidad medular a 10 cm utilizando intensificador de imagen
Se introduce vaina protectora histica y trocar canulado
Luego se extrae trocar para ampliar en consonancia la abertura femoral.
Mediante movimientos giratorios suaves, se introduce el perforador a fondo en la abertura femoral, y retire posteriormente la aguja
gua.
Se monta clavo en arco de insercin y tornillo de conexin
Mediante suaves movimientos rotatorios se introduce manualmente el clavo en la cavidad medular
Se puede utilizar impactor o con un martillo normal para seguir la insercin del clavo
Se realiza bloqueo se pasa camisa a travs de los agujeros del arco de insercin
Luego trocar
Se pasa incisincutnea con MB4 H 20
Se pasa nuevamente camisa
Guia de broca, broca, medidor de profundidad, perno de bloqueo montado en atornillador
Se realiza bloqueo distal con el intensificador de imagen (se realizan los mismos pasos)
Se coloca tornillo de cierre UFN
Cierre por planos
NOTA: En el clavo fresado CFN, se realiza la misma tcnica pero se monta el rbol flexible en mango en T o sistema neumtico para
labrar el camino del clavo este se puede realizar sobre la gua. El resto de clavos se realizan con la misma tcnica quirrgica
DHS (TORNILLO DINAMICO DE CADERA)
Indicaciones
Fx pertrocantericas
Fx intertrocantericas
Fx de cuello de fmur inestables
NOTA: El DHS posee un cilindro corto con ngulos de 135 a 150 llamada placa tubo
Tornillo DHS Consta de una rosca larga de esponjosa y su cuerpo
Tornillo de compresin DHS
Tornillo de bloqueo DHS
Instrumental DHS
Aguja gua
Guia visor de 135 a 145
Mango en T
Medidor de profundidad

125

Tripe reamer
Tarraja
Tornillo de compresin
Brocas
Vastagos guias
Tornillo DHS
Impactor
Tornillo de bloqueo
Casquillo centrador largo
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Equipo de ortopedia
Equipo DHS
Autocompresion
Perforador
Elementos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Hemovac
Electro
Vendaje elstico
Aposito
Hoja 20
Guantes
Suturas
Vicryl 1 o 0 CT-1
Prolene o ethilon KS SC24 o SC21
Tcnica quirurgica
Posicin del paciente decbito lateral
Se realiza insicion a nivel del trocnter mayor MB4 H20 longitudinal de unos 15 a 50 cm
Se separa el musculo vasto lateral de la membrana intermuscular, reduccin de la fractura mediante flexin traccin abduccin
Se pasa clavo o pin de kirschner para reducir fractura, luego se pasa gua visor en este momento se determina la insercin del
tornillo DHS
Se pasa medidor de profundidad y se desliza sobre la gua y se mide la longitud de la gua insertada en el hueso
Se pasa triple reamer y se realiza canal este hace tres tipos de fresados
Para el tornillo
Para la placa tubo
Para la unin de la placa y el cilindro
Si el hueso es duro se realiza avellanado con el macho esto en paciente joven
Insercin del tornillo
Se introduce el tornillo DHS montado en mango de la llave T con tornillo de conexin
Se procede a la colocacin de de la placa DHS y se procede a utilizar martillo y impactador
Se retira gua
Y se procede a fijar placa en la difisis del femur con tornillo cortical 4.5 se realiza el mismo proceso de todos los tornillos
Se coloca tornillo de seguridad o compresin
Cierre por planos
DSC (FRACTURA DE FEMUR DISTAL)
Indicacones
Fx distal de femur
Fx de cndilos femorales

Tcnica quirrgica
Posicin decbito lateral con rodilla flexionada
Se realiza incisin en el cndilo lateral del fmur y la tuberosidad tibial.
Reduccin de fractura con kirschner
Insercin de aguja gua
Medicion de la aguja gua
Perforacion de hueso con tripe reamel
Insercion del tornillo DSC
Se coloca placa

126

Se retira gua
Se implanta la placa con impactor
Compresion con tornillos de esponjosa de 6.5 en hueso esponjosa los mismos pasos
Insercion de tornillo de compresin
Reduccin de elementos metafisiarios con tornillo cortical
NOTA: Se realiza la misma tcnica del DHS, El LCP DHHS tiene las mismas indicaciones pero se usan tornillos de bloqueo
PLASTIA DE CADERA (THOMPSON)
Solo se reemplaza el componente femoral
Indicaciones
Fx intertrocantericas
Fx intracapsulares
Fx subcapsulares
Fx en ancianos
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Equipo de ortopedia
Sierra
Equipo de Thompson
Set de prtesis de Thompson
Equipo de Thompson
Extractor de cabeza femoral
Raspas femorales
Impactor de prtesis
Elementos
Paquete de ropa
Compresas
Electro
Succion
Cemento metil metacrilato ismero polmero
Vendaje elstico
Hoja 20
Aposito
Micropore
Jeringa 20
Hemovac o 1/8
Solucin salina
Sabana de caucho
Suturas
Vicryl 0 o 1 ct-1
Prolene o ethilon 3/0
Seda 2/0 aguja cortante fijar hemovac
Tcnica quirrgica
Paciente en decbito lateral
Se eleva cadera con un rollo
Insicion anterolateral con MB 4 H 20, Hemostasia con electro
Se pasan separadores de farabeuf para ver fascias se incide con electro
Diseccion del glteo mayor
Separadores de cadera
Divulsionan las fibras del glteo menor, se expone capsula anterior
Se incide con MB4H20 y se termina de abrir con electro
Se coloca separador de Hofman y se desinserta el vasto externo de la difisis del femur
Se realiza la extraccin de la cabeza del femur con extractor de femur
se realiza osteotomas del cuello femoral con sierra oxilante y luego con extractor se reserva esta parte
Se realiza la parte femoral con las raspas femorales
Se lava el canal con Solucion salina
Se pasa cemento y se mezclan
Se pide prtesis y se impacta en el canal con impactor y martillo, se espera hasta que el cemento frague, se irriga cuando se esta
usando cemento para evitar quemaduras en el paciente
Los restos de cemento de curetean

127

Se hace reduccin de la luxacin interna y externa


Cierre de capsula
Hemovac
Cierre de musculo y piel

REEMPLAZO TOTAL DE CADERA


Consiste en reemplazar el acetbulo componente femoral y la cabeza del fmur.
Indicaciones
Artritis
Osteoartritis
Fractura traumtica
Luxacin congnita de cadera
Tipos de protesis
Prtesis de Cadera Cementados: Estn diseados para ser implantados utilizando cemento de hueso (un adhesivo que ayuda a
colocar el implante dentro del hueso) Metilmetacrilato
Prtesis de Cadera No cementados: Los tambin conocidos como implantes de cadera porosos estn diseados para ser
insertados dentro del canal femoral previamente preparado sin necesitar metilmetacrilato, generalmente este deja la nueva
generacin de hueso.
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Equipo de ortopedia
Equipo de cadera
Elementos
Paquete de ropa de cadera
Hoja 20
Steri- drape
Electro
Compresas
Succion
Vendaje elstico
Hemovac
Cemento y ampolla
Apositos
Solucin salina
Jeringa 20 cc
Guantes
Torundas
Componentes de la protesis
Cupula acetabular
Inserto de polietileno Cotilo
Cabeza femoral de metal
Vastago femoral
Suturas
Vicryl 0 o 1 musculo
Prolene ethilon 2/0 o 3/0 piel
Tcnica quirrgica
Paciente en decbito lateral
Abordaje a nivel del trocnter mayor insicion de piel con MB4 H20
Luego fascia del musculo glteo mayor y capsula con electro
Con separadores de bennet se expone la cabeza femoral
Se realiza osteotoma con cierra neumtica y se realiza extraccion con extractor femoral se regularizan bordes
Se empieza rimado acetabular, se utilizan las raspas o canastillas las cuales van del 40 a 62 pasando de menor a mayor van
montados en unos vastagos los cuales van al perforador neumtico si aun queda cartlago se puede realizar con raspa manual
Terminado el rimado se pasan las prtesis de prueba van de 40 a 62 estas se montan en un vstago de prueba, se decide cual se va
a colocar dependiendo de la ultima raspa que se paso
Se realiza lavado de cavidad acetabular con solucin salina y jeringa
Se pide cemento y cambio de guantes el cemento se revuelve en un solo sentido y se contabiliza 3 minutos a 4
Se le moja la mano al cirujano para que tome el cemento se pasa prtesis definitiva montada en un posicionador luego se pasa
martillo y se impacta
Se comienza a trabajar el femur se psas primero un cincel en caja

128

Luego el escarificador
Luego el rmel femoral que va de menor a mayor
El ultimo numero da el numero de vstago definitivo s
Se lava canal medular
Se pide cemento cambio de guantes
Se aspira el canal y se pone prtesis definitiva algunas de estas prtesis se meten por impactacion si es paciente joven si no se
realiza con la descripcin previa, se vierte cemento
Se mide la cabeza femoral con prtesis de prueba vienen de 22 a 28
Se escoge cabeza definitiva se impacta
Se reduce con abduccin
Se lava
Cierre por planos
NOTA: Esta tcnica quirrgica aplica en caso de la no cementada la diferencia es la aplicacin de cemento y estos se utilizan en
personas jvenes
REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA
Consiste en reemplazar la porcin distal del femur, la proximal de la tibia realizando osteotomas he implantando una prtesis
Indicaciones
Osteoartritis
Artrosis
Instrumental
Equipo de tejidos blando
Equipo de ortopedia
Equipo de reemplazo de rodilla consiste en :
Gua de medicin de profundidad tibial
Gua de corte tibial
Barra de la gua de corte proximal de tibia
Broca femoral
Gua de alinacion intramedular
Impactor de gua
Gua de corte anterior femoral
Gua de medicin distal femuoral
Pieza de tallado femoral
Gua de corte anteroposterior femoral
Espaciador
Gua de corte distal femoral
Gua femoral para chanfler
Impactor tibial
Gua de impactor tibial
Clamp patelar
Broca patelar
Gua de perforacin patelar
Prensa patelar
NOTA: La rotula es tambin conocida como patela
Componente de la protesis
Vstago tibial
Componente femoral
Inserto tibial
Inserto femoral
Suturas
Vicryl 0 o 1 musculo
Prolene ethilon 2/0 o 3/0 piel
Elementos
Hemovac
Paquete de ropa
Hoja 20
Electro
Prtesis
Vendajes
Compresas
Solucin salina
Sabana de caucho

129

Cemento
Tcnica quirrgica
Incisin por planos transversa o horizontal, hemostasia
Se realiza insicion en musculos rotulianos y tendones
Se hace insicion en la capsula sinovial
Se realiza osteotoma proximal de tibia en la meseta tibial
Perforacin del femur distal e insercin de la gua de alineamiento montada en el mango universal
Osteotoma anterior de los cndilos femorales
Se acopla la gua de osteotomia femoral distal con la gua de alineamiento intramedular femoral se realiza osteotoma distal
Determinacin del dimetro del componente femoral
Osteotoma anterior y posterior del femur
Medicin del alineamiento de la extremidad
Osteotoma de los chanfles
Labrado del canal para alojamiento del vstago componente tibial este permite saber el grado de rotacin del componente
Se realiza perforacin en la rotula para el componente rotuliano comprobacin del centrado de la rotula
Se insertan todos los componentes de prueba para
La movilidad articular
La estabilidad de ligamentos
El recorrido de la rotula
Se cementa en primer lugar la rotula, luego el femur
Por ultimo la parte tibial comprobando el grosor del vstago se cementa
Se comprueba movimientos
Cierre por planos
Osteotomias
Osteotoma proximal de tibia meseta tibial
Osteotoma anterior de los cndilos femorales
Osteotoma distal de femur
Osteotoma posterior de los cndilos femorales
Osteotoma chanfles
LUXACION CONGENITA DE CADERA
Desarrollo anormal de la articulacin acetabular, este contacto entre la cabeza del femur y el acetbulo no existe o es poca
Clasificacin
Displasia: Forma severa de luxacin donde una cabeza femoral normal se articula dentro de una acetbulo anormal. Con el tiempo
viene la artrosis
Luxacion: La cabeza del femur esta totalemte fuera del acetbulo
Tratamientos
Puede ser con una espica de yeso por 6 meses o ms si es necesario
Tratamiento quirrgico con estas tcnicas: Salter , Pemberton y Chairi
Estas displasias o luxaciones se encuentran en los primeros aos de vida
Instrumental
Equipo pequea ciruga
Equipo pequeo ortopedia
Elementos
Hoja de bistur 10 o 15
Electro
Compresas
Gasas
Apsitos
Caucho
Vendaje
Suturas
Vicryl 1 o 3/0
Prolene 3/0
Tcnica quirrgica de Salter
Paciente en decbito lateral exponiendo cadera afectada
Se incide exponiendo espina iliaca se separan musculos rectos anterior de la capsula articular
Se limpia capsula articular con metzembaum bistur diseccion o gubia
Se hace reduccin de la cadera o acetbulo

130

Se separa parte tendinosa del con tijera o Rochester


Se toma sierra y se secciona en lnea recta la escotadura citica y se hace palanca hacia delante
Con pinzas se toma abre osteotoma realizada anteriormente
Se pasa pin de kirschner para fijar el injerto evitando que penetre el acetbulo
Se realiza reduccin de cabeza femoral
Cierre por planos
Se deja yeso

Tcnica quirugica de Pemberton saca cua


Abordaje iliaco femoral y se expone cadera
Se desperiostiza desde la cresta para poder desprender el tercio anterior los musculos glteos y tensor de la fascia lata hasta la
capsula articular
Se expone escotadura citica
Con elevador se separa musculos
Se abre capsula de la cadera y se elimina todo tejido blando
Se realiza osteotoma del iliaco
Se coloca elevador para abrir osteotoma y hacer palanca
Se hae capsulorrafia con vicryl
Cierre por planos
Se coloca yeso por dos meses
HALLUX VALGUS
Ocurre en el primer metatarsiano y falange proximal dedo artejo por angulacion del dedo
Esta dada por exostosis, crecimiento de nuevo hueso
Indicaciones
Dolor
Incomodidad
Instrumental
Equipo de pequea ciruga
Equipo de ortopedia
Equipo compact food
Rapas
Gubia
Cincel
Martillo
Sierra
Elementos
Compresas
Electro
Hoja 15 o 10
Gasas
Sabana de caucho
Vendajes
Paquete de ropa
Suturas
Vicryl 0 o 1 musculos
Vicryl 2/0 3/0 capsula
Prolene ethilon 3/0 piel
Tcnica quirrgica
Incisin longitudital sobre la exostosis MB 3 H 15 o 10
Pinza de diseccin adson con garra
Se separa con separadores de senn miller se hace capsulotomia con MB 3 H 15
Se realiza separacin de tendones
Se pasa elevador de periostio
Se reseca hallux valgus con sierra o cincel y martillo en esto momento se decidir si se hace la osteotoma en cua de CHEVRON o
la osteotoma de SCARF en forma de Z
Se puede poner tornillos de 1.7 1.8 2.0 2.5 2.7 broca medidor tornillo atornillador
Se pule con raspas
Se realiza hemostasia
Se realiza capsulorrafia con vicryl 1 0 o 2/0
Se realiza tenorrafia
Se procede a realizar cierre

131

Gasas apsitos y vendaje


SECUESTRECTOMIA
Extraccin de un secuestro (retirar parte de hueso)
Indicaciones
Osteomielitis (Aguda o crnica) estas pueden ser causadas por estafilococos o formacin de abscesos en la medula.
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Curetas
Elevadores de periostio
Gubias
Brocas
Elementos
Hoja 20
Solucion salina
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Electro
Compresas
Vendajes
Azul de metileno(se utiliza para ver el recorrido)
Guantes
Gasas
Isodine solucin
Suturas
Piel prolene 3/0 4/0 5/0
Musculo vicryl 1 2/0 o 0 3/0
Tcnica quirrgica
Se incide piel por planos con MB 4 H 20 a travs del cual se encontrara la patologa
Se lleva al foco, se eleva periostio de la parte a secuestrar, se puede perforar y unir despus con cinceles y despus curetear o
simplemente curetear la parte afectada extrayendo la membrana patgena
Se reseca con gubia el hueso que quedan sobresalientes se debe de tratar de no dejar espacios muertos, si queda se cubre con
musculos o se utiliza cemento o cera osea para cubrir el defecto
Se realiza un cierre de musculo sin tensionarlo con vicryl 1
Se puede o no cerrar piel
Se cuentan compresas y gasas
Se lava
Se pone apsito
AMPUTACION
La amputacin es un procedimiento quirrgico que comprende la extirpacin de una extremidad/miembro (brazo o pierna) o parte de
un miembro (como un dedo del pie, de la mano, un pie o una mano), en general como consecuencia de una lesin, enfermedad,
infeccin o ciruga.
Indicaciones
Prdida irreparable del aporte sanguneo de la extremidad
Infeccin
Tumores malignos
Trauma
Instrumental
Equipo de tejidos blandos
Curetas
Gubias
Sierra de gigli
Elementos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Compresas
Apsitos
Vendajes

132

Hoja 20
Electro
Guantes
Suturas
Ethilon o prolene 3/0
Vicryl 0 o 1 ct1
Seda precortada 2/0
Tcnica quirrgica
Se disea el colgajo, este se puede demarcar con azul de metileno
Se realiza insicion de piel y TCS con MB4 H20, se realiza hemostasia
Se seccin musculo a nivel escogido teniendo precaucion de vasos y nervios
Se van ligando vasos
Se llega a hueso y se desperiostiza
Se secciona hueso con sierra de gigli
Se recibe la extremidad y se entrega
Se pulen los bordes con gubia y raspa y lima de putti
Se afrontan colgajos musculares en forma de boca de pez con vicryl CT 1
Piel con 3/0 o 2/0
Apsitos y vendaje
QUISTE DE BAKER
Es una herniacin producida por la acumulacin de liquido sinovial a travs de la parte posterior de la rodilla por el agujero poplteo
Instrumental: Equipo de tejidos blandos
Elementos
Paquete de ropa depende del tamao del quiste se puede realizar en tcnica abierta
Sabana de caucho
Compresas
Hoja 20
Vendajes
Apsitos
Gasas
Guantes
Suturas
Vicryl 0 ct1 2/0 sh
Prolene ethilon 3/0 o 2/0
Tcnica quirrgica
Insicion posterior encima del quiste con MB 4 H20
Se separan estructuras y se cuida paquete vasculonervioso
Se expone la lesin mediante divulsin con tijera pinza Kelly o mosquito hasta llegar al pediculo
Se secciona el quiste
Se sutura la capsula
Se lava
Cierre por planos
QUISTE SINOVIALES O GANGLION
Un ganglin es un quiste que aparece a menudo alrededor de las articulaciones y los tendones de la mano o articulaciones por
acumulacin de lquido sinovial.
NOTA: Para este procedimiento se realizara la misma tcnica del quiste de Baker solo cambia su ubicacin
TUNEL CARPIANO
El sndrome del tnel carpiano es una neuropata perifrica que ocurre cuando el nervio mediano que abarca desde el antebrazo hasta
la mano, se presiona o se atrapa dentro del tnel carpiano a nivel de la mueca produciendo dolor.
Instrumental: Equipo de tejidos blandos
Elementos
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Compresas
Hoja 10 o 15

133

Vendajes
Apsitos
Gasas
Guantes

Suturas
Vicryl 0 ct1 2/0 sh
Prolene ethilon 3/0 o 2/0
Tcnica quirrgica
Se realiza insicion con MB 3 H 10 o 15
Se pasa seen miller para separar
Se diseca grasa
Se libera tendn son canula delgada
se realiza insicion del tendn que atraviesa la mueca
Cierre por planos
DEDO EN GATILLO
Tenosinovitis estenosante, comnmente conocido como dedo en gatillo o pulgar en gatillo, afecta a las poleas y tendones en la mano
que flexionan los dedos.
DEDO EN GARRA
El dao se encuentra en el dedo de pie. Se realiza liberacin de la vaina tendinosa
GENO VARO
El genu valgo es la variacin del eje de las extremidades inferiores, en el plano frontal en la que existe un aumento del espacio entre
los tobillos al mantener las rodillas juntas. Se conoce como rodillas en X o en forma de tijeras. Rodillas juntas pie separado
GENO VALGO
Variacin del eje de las extremidades, dando la apariencia de un arco. Por lo general, la angulacion medial de ambos el fmur y la tibia
est involucrada.
Rodillas separadas, pies juntos
Se realizan osteotomas en cua abierta o cua cerrada para desplazar el segmento o yeso para la acomodacin
UNICECTOMIA
Es la tcnica quirrgica para la reseccin de la ua, la tcnica es de la parte proximal a la distal, se realiza bajo anestesia local
Equipos
Equipo de tejidos blandos pequea ciruga
Sonda acanalada
Elementos
Guantes
Apsitos
Gasas
Vendaje
Jeringa 10 o 5
Venocat
Xilocania sin epinefrina
Tcnica quirurgica
Se realiza en tcnica abierta
Se realiza asepsia y antisepsia
Se realiza infiltracin
Se pasa sonda acanalada para el levantamiento de la ua y para terminar la extraccin con una mosquito
Si no se realizan cortes laterales a la ua
Y despus la sonda
Se lava
Se pone apsito
ARTROSCOPIA
La artroscopia es un procedimiento quirrgico usado por los cirujanos ortopdicos para visualizar, diagnosticar y tratar problemas en
las articulaciones.
INDICACIONES
Bursitis.

134

Sinovitis.
Condromalasias: descomposicin del cartlago haciendo q se ablande
Lesiones de tendones y ligamentos.
Lesion de cartilagos articulares.
Cuerpos extraos intra-articulares
Compresiones nerviosas.

GENERALIDADES
Artroscopio
Irrigacin
Iluminacin
Motor sheaver
Radiofrecuencia
Instrumental bsico
ARTICULACIONES
Hombro
Rodilla
Cadera
Codo
Mueca
Tobillo
ASTROSCOPIO
Es un instrumento quirrgico utilizado para visualizar las articulaciones, esta compuesto por:
Camisa: Es un elemento canulado en el cual se introduce el lente para protegerlo. Tiene dos canales con llave, en los cuales se
conectan el sistema de irrigacin y el drenaje.
Punzon: Es un elemento cilndrico que se introduce en la camisa durante el abordaje a las articulaciones, posteriormente se retira y
se introduce el lente. Es utilizado para proteger los tejidos blandos.
Lente: Es un pequeo telescopio (ptica) formado por lentes cilndricos, en su extremo proximal (ocular) se conecta la cmara y en
su parte lateral se conecta el cable de fibra ptica.
Grados de visin del artroscopio
30 grados (es el mas utilizado)
70 grados (cadera)
Diametros del artroscopio
Grande: Dimetro 4 mm, 16 cms. (es el mas utilizado)
Mediano: Dimetro 2.7 mm, longitud 12 cms.
Pequeo: Dimetro 1.9 mm , longitud 6.5 cms
TORRE DE ARTROSCOPIA
Fuente de luz: Es un proyector de luz fra independiente que genera luz mediante potentes lmparas, la cual sale de nuevo por la
vaina e ilumina el espacio interior de la articulacin que se debe explorar.
Las lmparas pueden ser LED, halgenas, Xenon, Solarc (R) o bombillas incandescentes.
Cable de fuente de luz de fibra ptica va conectado a la fuente de luz y la transmite a la cmara
Camara: es el dispositivo que permite llevar la imagen desde el artroscopio hasta el procesador de vdeo.
Procesador: es el dispositivo encargado de procesar y transmitir la imagen hasta el monitor para su visualizacin.
Sistema de irrigacin: Se pueden utilizar bombas de infusin automtica conectada a el Y tur o el atril con el Y tur que baje por
presin. Los lquidos mas utilizados contienen Cloruro de Sodio, Cloruro de potasio y Cloruro de Calcio son: Solucin salina, Lactato
de ringer hartman 3.000 ml y Arthromatic
Motor Sheaver: Facilita la reseccin agresiva de tejidos y el desbridamiento seo en una artroscopia.
Equipos de radiofrecuencia: Son equipos de ablacin de tejidos, proceso nico en el mundo en el cual el uso de la radiofrecuencia
bipolar se utiliza para remover tejidos, evitando el dao de tejidos vecinos por sobrecalentamiento, tambin conocidos como
vaporizado con tecnologa multi electrodo, permiten cortar, coagular, vaporizar los tejidos corporales.
INSTRUMENTAL BSICO DE ARTROSCOPIA
Gancho palpador: Es considerado como la prolongacin del dedo del cirujano, permite probar la consistencia de las estructuras intraarticulares
Curetas anillo: Permiten resecar tejido blando intra-articular.
Pinzas Basquet: Permiten resecar meniscos o cartlago intra-articular. (Punch: sacabocados). Su punta puede ser: Recta, con
angulacion derecha e izquierda de 15 grados, con angulacin derecha e izquierda de 30 grados, con angulacin derecha e
izquierda de 90 grados
Pinza Grasper: Permiten traccionar los tejidos intra-articular. (grasping forcep: Pinza de agarre). Su punta puede ser tener dientes o
no tene
Tijera de artroscopia: Permiten cortar los tejidos intra-articular. Su punta puede ser recta, curva a la derecha o curva a la izquierda.

135

Bisturi de artroscopia: Permite cortar los tejidos intra-articular. Su punta puede ser en bayoneta, recta, en hoz, en banana, en
cuchara, retrogrado. Tambien encontramos los bsturis de menisco Smillie de 3, 5 y 7 mm
INSTRUMENTAL DE TEJIDOS BLANDOS
Mango de Bistur # 7 Hoja 11.
Tijeras de Mayo y Metzenbaum.
Pinzas de Diceccin con garra.
Separadores de Farabeuf.
Pinzas Kelly.
ELEMENTOS
Hoja 11 o 15
Compresas
Gasas
Solucion salina 1000
Equipo de venoclisis o Y tour
Guantes
Paquete de ropa
Sabana de caucho
Aguja hipodrmica 18
Jeringa
Xilocaina
Vendajes
Apsitos
Suturas: Prolene o ethilon 3/0
INDICACIONES MUECA
Etiologa del dolor de mueca.
Patologa del complejo fibrocartlago triangular y ligamentos interseos.
Lesiones condrales, sinovitis y cuerpos extraos.
Reduccin anatmica de fracturas de mueca
INDICACIONES TOBILLO
Limpieza articular.
Extraccin de cuerpos extraos.
Tratamiento de la osteocondritis
Sinovitis
Tratamiento de inestabilidad de ligamentos
Artrodesis artroscpica
INDICACIONES HOMBRO
Artroscopia de hombro diagnostica
Descompresin subacromial
Identificacin y reparacin de lesiones de manguito rotador y porcin larga del bceps.
Identificacin y tratamiento de tendinitis calcificantes de hombro
Identificacin y tratamiento de los problemas que afectan a la articulacin acromio-clavicular
Tratamiento de las inestabilidades del hombro
INDICACIONES RODILLA
Artroscopia diagnostica
Meniscoplastia
Menisectomia
Reparacin de ligamento cruzado anterior
Extraccin de cuerpo extrao
Sinovectomia
TCNICA QUIRRGICA PARA TODAS LAS ARTROSCOPIAS
Se pone torniquete
Se viste paciente
Se le da la posicin segn el lugar donde se va a realizar la artroscopia
Se realizan dos incisiones una para la cmara otra para elemento de trabajo
Se pasa la camisa con trocar romo y se cambia despus por el agudo
Se deja camisa se introduce lente conectado por un extremo la fuente de luz y el cable de la cmara
Se conecta a la camisa el equipo de venoclisis y se pasa elementos de artroscopia
Se observa la articulacin y se decide procedimiento a realizar
En este momento se decidir el procedimiento

136

Si es de ligamento cruzado anterior el injerto se puede tomar heteroinjerto o autoinjerto que puede ser de HTH Hueso tendn hueso,
o del musculo pata de ganso del vasto semitendinoso y se recibe en solucin salina
Con los tornillos de interferencia de titanio o absorbibles de acido polilactico o lctico con una parte de dacron
Los mismos se utilizaran para el manguito rotador se realizan perforaciones
Esto normalmente es de casa comercial
En estos instrumentos estn los pasan hilos artroscopicos escorpin
HEMOSTATICOS
Es el conjunto de mecanismos aptos para detener procesos hemorrgicos, son utilizados en heridas quirrgicas y lechos hepticos
sangrantes se utilizan como ultima opcin.
SURGICEL: Es un hemosttico absorbible de celulosa oxidada regenerada que viene en forma de malla suelta, densa o tipo algodn.
La sangre se une con la celulosa regenerada formando un cogulo artificial que interacta tanto qumica como mecnicamente.
SPONGOSTAN: Es un hemosttico fabricado de esponja de gelatina absorbible de origen porcino cuya gelatina es una protena
purificada conseguida por la hidrlisis de colgeno porcino, se absorbe de 3 a 5 semanas.
SURGIFLO: Absorbible de gelatina porcina para uso hemosttico mediante la aplicacin de sangrado
INSTAT: Es un hemosttico absorbible de colgeno drmico bovino purificado y liofilizado. Cuando el material de colgeno, semejante
a una esponja, se pone en contacto con la sangre, las plaquetas se agregan en el colgeno y liberan factores de coagulacin se
absorbe de 8 a 12 semanas
SUNGOSTON: Se compone de fibrillas de colgeno reabsorbibles nativas de origen bovino, se absorbe de 3 a 4 semanas
LYOSTIP: Material absorbible de velln de colgeno se absorbe en 4 semanas
GELITA: Esta hecha de gelatina pura y se absorbe completamente, hace efecto de taponamiento
CERA OSEA: Hemosttico de cera de abeja y vaselina es maleable.
TISSUCOL: Contiene fibringeno y trombina biocompatible, viene en un kit se absorbe de 7 a 14 das
BERIPLAST: Sellante de fibrina y trombina 7 a 14 das
COSEAL: Material sinttico compatible utilizado en fugas, es un hidrogel que contiene que contiene etilenglicol y acido clorhdrico dura
30 das
FLOSEAL: Presentacin granulados de gelatina patentada derivada de bovino se absorbe de 6 a 8 das
MALLAS QUIRRGICAS
Las mallas pueden ser planas, de baja densidad, separadoras de tejido y diseadas para reparar hernias.
MALLA PROLENE: Malla de polipropileno para la reparacin de la pared abdominal
MALLA MERSILENE: Malla maleable de polister para la reparacin de la pared abdominal
MALLA VICRYL: Malla absorbible para reparacin y soporte temporal de rganos.
MALLA VYPRO: Malla de multifilamentos maleable de baja densidad para la reparacin de hernias incisionales.
MALLA VYPRO II: Malla de multifilamentos maleable de baja densidad para la reparacin abierta o va laparoscpica de la hernia
inguinal.
MALLA ULTRAPRO: Malla monofilamento maleable de baja densidad para la reparacin de la pared abdominal.
MALLA PROCEED: Malla quirrgica para la reparacin de hernia ventral o incisional cuando existe la necesidad de que la malla entre
en contacto con los rganos de la cavidad abdominal.
MISCELANEA
TENDOFIL : Sutura en acero atraumtica para tendn.
VENTROFIL: Hilo de acero con cubierta de plstico para eventraciones.
PATELLA-SET : Sutura de acero atraumtica usada en cerclaje de rtula.
PARENQUIMA-SET : Cinta de colgeno para suturar vsceras slidas.
CERVIX-SET : Cinta de polister empleada en ciruga ginecolgica.
COLLASTYPT Y GEL-FOAM : Hemosttico absorbible compuesto de fibras de colgeno natural seco no hidrosoluble. En contacto
con la sangre produce agregacin trombocitaria directa.

137

138

139

ANESTESICO

INCIO

DURACION CON EPINEFRINA

Procaina

Lento

45-90 min

Lidocaina

Rapido

60 a 180 min

Bupivacaina

Lento

4-8 h

Prilocaina

Medio

90-360 min

Articaina

Rapido

140-270 min

ANESTESICO

NOMBRE COMERCIAL

COLOR

Lidocaina

Roxicaina 1% simple

Verde

Roxicaina 1% epinefrina

Amarillo

Roxicaina 2% simple

Azul

Roxicaina 2% epinefrina

Rojo

Bupirop 0.5% simple

Gris

Bupirop 0.5% epinefrina

Naranja

Bupinest 0.75% simple

Gris completo

Bupinest 0.75% epinefrina

Rosado completo

Bupivacaina
Bupivacaina levogira

140