Kehamilan Ektopik

Ayu Lestari Maduwu

10 2011 097
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Arjuna Utara No 6 Jakarta Barat 11470
ayue_mdw@yahoo.co.id

Pendahuluan
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat
mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai Kehamilan
Ektopik Terganggu. Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%)
terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun
uterus.1
Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit
radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat
kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya,
infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama
pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya kecenderungan pada
kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan
angka kejadiannya semakin berlipat ganda.1,2
Skenario: Wanita 30 tahun, datang ke UGD dengan keluhan nyeri akut abdomen lebih pada
sisi kanan bawah disertai bercak darah pada. Pada pemeriksaan tes kehamilan positif.
Berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien hamil 7 minggu. Ini merupakan kehamilan
pasien yang ketiga, kehamilan pertama pasien mengalami aborsi. Pasien punya riwayat
infeksi pada organ pelvic 3 tahun yang lalu, dan riwayat pemakaian IUD. Transvaginal
ultrasound yang dilakukan 1 minggu yang lalu melaporkan uterus kosong dan terdapat
massa pada adnexa kanan sebesar 2x2cm, TD 80/50mmHg, N 110x/menit, afebrile,
conjungtiva tampak pucat.

Anamnesis3,4
Identitas pasien yang meliputi, nama pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat,
agama, pendidikan terakhir, suku bangsa.
Keluhan utama pasien. Dimana pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan nyeri akut
abdomen dan dengan tes kehamilan positif.
Keluhan tambahan. Keluhan selain keluhan utama tentang nyeri perut atau identifikasi
lainnya.
Tentang haid. Kita perlu menanyakan dan mengetahui :

Kapan hari pertama haid terakhir?

Menarche saat umur berapa?
Apakah haid teratur atau tidak?
Bagaiman tentang siklus haid?
Berapa lama (hari) saat haid dan ada nyeri haid?
Apakah ada perdarahan antara haid?

Tentang kehamilan. Perlu diketahui:

Berapa kali hamil?

Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu?
Apakah pernah keguguran, berapa kali, umur/usia saat kehamilan?

Tentang persalinan. Perlu di ketahui:

Berapa kali bersalin atau melahirkan?

Bagaimana persalinan terdahulu, komplikasi?
Berapa berat badan bayi waktu lahir?
Kalau persalinan dengan sectio caesarea apa alasannya?

Riwayat Perkawinan:

Berapa kali menikah, dan sekarang pernikahan ke berapa?

Pernikahan sekarang sudah berapa lama?

Riwayat Penyakit Pasien:

Apakah ada penyakit berat yang pernah diderita pasien?

Operasi di daerah perut atau alat kandungan?

Riwayat Penyakit Keluarga:

Apakah ada penyakit pada anggota keluarga yang berhubungan dengan penyakit

herediter?
Adakah keturunan kembar?

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum. Seperti pada pemeriksaan fisik lain pada umumnya, pengamatan
dilakukan sejak pasien masuk keruangan pemeriksaan. Keadaan umum, sikap dan kesdaran
pasien diamati. Mengukur tanda-tanda vital (jantung dan paru). Mencari apakah ada tandatanda yang berhubungan dengan anemia, dan kelainan alat-alat lain dari kepala sampai kaki.
Memperhatikan dengan seksama tanda-tanda yang berhubungan dengan obstetri.2,3
Pemeriksaan Obstetrik. Terdiri dari pemeriksaan inspeksi, palpasi, dan auskultasi.3,4
Inspeksi: Melihat bentuk perut, melihat apakah ada bekas luka atau operasi pada bagian
perut, Melihat apakah ada perubahan warna/ bercak garis yang timbul seperti strie
gravidarum, linea alba, apakah ada tumor atau tidak yang terlihat di sekitar daerah abdomen
atau perut.
Palpasi : Kita melakukan perabaan di bagian perut untuk mengetahui tentang keadaan
kehamilan dengan cara Leopold.

Leopold 1, Dengan menentukan tinggi fundus dan menentukan bagian apa dari anak

yang terletak dalam fundus.

Leopold 2, Dengan menentukan diaman letak punggung anak dan pada letak lintang

dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Leopold 3, Dengan menentukan apa yang menjadi bagian bawah dari janin terhadap

ibu dan apakah bagian bawah (kepala) masih dapat di goyangkan atau tidak.
Leopold 4, dilakukan hanya pada letak kepala dan kepala sudah masuk panggul.
Dengan menentukan berapa bagian atau berapa jauh kepala masuk kedalam panggul.

Auskultasi: Dapat dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector
(doppler). Mendengarkan bunyi jantung, bising tali pusat dan gerakan pada anak dalam
kandungan. Mendengarkan bising a.uterina, bising aorta, dan bising usus pada ibu.

Pemeriksaan Penunjang1
3

Uji Laboratorium
1. Pengukuran Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit. Setelah terjadi perdarahan,
volume darah yang berkurang dipulihkan menjadi normal dengan hemodilusi dalam
waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu, setelah perdarahan yang banyak sekalipun
pembacaan nilai hemoglobin atau hematokrit pada awalnya mungkin hanya
menunjukan sedikit penurunan. Untuk beberapa jam setelah perdarahan akut,
penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit saat wanita tersebut sedang observasi
merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada pembacaan
awal. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami
ruptur. Setengah dari wanita, leukosit normal tetapi pada sisanya dapat ditemukan
dengan berbagai derajat sampai 30.000/uL.
2. Pengukuran Gonadotropin Korionik. Kehamilan ektopik tidak dapat didiagnosis
hanya dengan uji kehamilan positif saja. Hampir pada semua kasus kehamilan
ektopik, gonadotropin korionik manusia (hCG) dapat terdeteksi dalam serum, tetapi
biasanya konsentrasinya jauh lebih kecil dibandingkan dengan kehamilan normal.
3. Tes Urin Untuk Kehamilan. Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi
aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai
800 mIU/ml. Kesederhanaan tes ini diimbangi oleh kemungkinan untuk positif pada
kehamilan ektopik hanya 50 sampai 60 persen. Tes menggunakan ELISA (enzimelinked immunosorbent assay) sensitif untuk kadar 10-15 mIU/ml, dan positif pada
95% pasien kehamilan ektopik.
4. Pemeriksaan -hCG Serum. Sensitivitas pemeriksaan ini, suatu kehamilan dapat
dipastikan sebelum terjadi perubahan yang dapat terlihat dalam tuba Fallopii. Tidak
adanya kehamilan dapat ditegakkan hanya jika terdapat hasil negatif pada
pemeriksaan gonadotropin serum yang mempunyai sensitivitas 5-10 mIU/ml. Karena
pemeriksaan serum tunggal yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik.
Metode ini dapat digunakan tersendiri tetapi lebih sering digunakan bersamaan
dengan sonografi.
5. Progesteron Serum. Pengukuran tunggal digunakan sering untuk memastikan bahwa
terdapat kehamilan yang berkembang normal. Nilai di atas 25 ng/ml menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5%. Nilai kurang dari 5 ng/ml menunjukan
bahwa janin-embrio sudah mati, tetapi tidak menunjukan lokasinya. Kadar
progesteron antara 5-25ng/ml sayangnya tidak konklusif.1
Pencitraan Ultrasonografi1
4

1. Sonografi Abdomen. Identifikasi produk kehamilan di tiba Fallopii sulit dilakukan

dengan menggunakan sonografi abdomen. Jika kantong gestasi teridentifikasi
dengan jelas di dalam rongga uterus, kecil kemungkinan adanya kehamilan ektopik
yang terjadi bersamaan. Kehamilan uterus biasanya belum terlihat dengan
menggunakan ultrasonografi abdomen sampai 5-6 minggu setelah haid terakhir
terakhir atau 28 hari setelah saat ovulasi. Sebaliknya terlihat massa di adneksa atau
cul-de-sac dangan sonografi tidak begitu membantu. Kista korpus luteum dan usus
yang kusut kadangkala terlihat seperti kehamilan tuba secara sonografi. Namun,
identifikasi kerja jantung janin pada sonografi yang jelas-jelas berada diluar uterus
adalah bukti yang kuat akan adanya kehamilan ektopik.
2. Sonografi Vagina. Sonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk
mendeteksi kehamilan uteri sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila -hCG
serum lebih dari 1500 mIU/ml. Uterus yang kosong dengan konsentrasi -hCG
serum l500 mIU/ml atau lebih, 100% akurat untuk mengidentifikasi kehamilan
ektopik. Sonografi vagina juga digunakan untuk mendeteksi adneksa. Namun cara
ini dapat menyesatkan, dan kehamilan ektopik dapat terlewatkan kalau massa
tubanya kecil dan tertutup oleh usus. Sensitivitas dan spesifitas ultrasonografi
vagina untuk kehamilan ektopik masing-masing adalah 96 dan 99 persen, jika
terindentifikasi cairan bebas di peritoneum. Dengan terlihatnya massa tuba,
sensitivitasnya 81% dan spesifitasnya 99%. Sonografi vagina menghasilkan
diagnosis kehamilan uterus dini bila -hCG serum 1000mIU/ml, 50% kantong
gestasi ditemukan, yang berukuran 1-3mm atau lebih besar terletak eksentrik di
uterus, dan di kelilingi oleh reaksi desidua-korion. Katub janin didalam kantong
bersifat diagnostik bila disertai kerja jantung janin. Diagnosis kehamilan ektopik
pada sonografi vagina didasarkan pada uterus yang kosong dan visualisasi massa
adneksa yang terpisah dari dua ovarium yang teridentifikasi secara jelas. Masaa
harus kompleks, atau mengandung cincin adneksa yang menyerupai kantong gestasi
dangan atau tanpa katub janin (bayangan janin atau yolk sac).
3. Ultrasonografi Doppler Berwarna dan Berdenyut Pada Vagina. Identifikasi lokasi
warna vaskuler di uterus atau ekstrauterus dengan bentuk plasenta yang khas, yang
disebut pola cincin-api, dan pola aliran impedansi rendah berkecaptan tinggi yang
menggambarkan perfusi plasenta. Bila pola ini ditemukan diluar uterus, yang juga
dianggap "dingin" dalam hal aliran darahnya, diagnosis kehamilan ektopik sudah
jelas.
5

4. Kuldosentesis. Teknik sederhana untuk mengindentifikasi homoperitoneum/

mengetahui apakah dalam cavum Douglasi ada darah.
o Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku,
darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
o Darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang
berupa

bekuan

kecil-kecil,

darah

menunjukan

adanya

hematokel

5.

retrouterina.
Laparoskopi, hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk
kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan.
Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara
sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,tuba, kavum Douglas dan ligamentum
latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan
tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.1

Kehamilan Normal
Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tubafalopi menuju ke
uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3
hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran
yang sama inihasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis
tuba(bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran
silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi
mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang
mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim,
jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung
sel-sel desidua.1,2
Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam
desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi
terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada
dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang
berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin.1
Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dantumbuh di tempat yang
tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%),

meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau
serviks.4

Working Diagnosis
Kehamilan Ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri
yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.
Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars
interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat
ektopik.1

Differential Diagnosis
1. Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing
(apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah,
usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan
menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Apendisitis memiliki gejala
kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut
kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di
sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan
nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita
merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam.
Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya
tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu
pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa
menyebabkan syok.5
2. Kista ovarium merupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau
setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga
berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium. Kista ini disebabkan oleh
karena kegagalan folikel untuk pecah atau regresi. Secara umum kista ovarium fisiologis
ukurannya kurang dari 6 cm, permukaan rata,dan konsistensi kistik. Gejala umum kista
ovarium sangat bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal dapat berupa gangguan
menstruasi yaitu rasa sakit yang sangat berat saat periode menstruasi ataupun siklus
7

menstruasi yang mulai tidak teratur. Jika kista telah menekan rektum atau kandung kemih,
akan ada gejala seperti rasa sakit saat buang air besar (konstipasi) dan sering berkemih.
Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri
spontan pada pelvis/abdomen bagian bawah pada satu sisi yang menjalar ke belakang.
Nyeri akan bertambah saat melakukan hubungan seksual.1,6

Epidemiologi
Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan
terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis
konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9.
Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara
faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim,
penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan
infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2
Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir
yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada
tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di
Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun.1
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumurantara 20-40 tahun
dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan
berkisar antara 0-14,6%. Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di
tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada
pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di
ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2

Etiologi1,2
1. Faktor Mekanis. Faktor yang menghalangi atau memperlambat perjalanan ovum yang
telah dibuahi menuju ke rongga uterus. Penyakit radang panggul yang terjadi
sebelumnya, terutama yang disebabkan oleh chlamydia trachomatis merupakan faktor
resiko yang paling lazim. Memperlihatkan salpingitis yang terjadi sebelumnya
sehingga menyebabkan aglutinasi lipata-lipatan mukosa yang bercabang-cabang

seperti pohon disertai penyempitan lumen atau pembentukan kantong-kantong buntu.

Berkurangnya silia akibat infeksi juga ikut ambil pada implantasi tuba.
2. Faktor Fungsional. Perubahan motilitas tuba yang terjadi setelah terdapat perubahan
kadar estrogen dan progesteron serum, kemungkinan akibat upregulation reseptor
adrenergik pada otot polos. Meningkatnya dengan penggunaan kontrasepsi oral atau
drug abuse. Membuat motilitas tuba yang lambat atau sel-sel silier yang lumpuh.
3. Reproduksi Dengan Buatan. Peningkatan kehamilan ektopik pada reproduksi dengan
bantuan kemungkinan berkaitan dengan faktor tuba yang menyebabkan infertilitas.
Implantasi "atipikal" yang lebih sring terjadi setelah dilakukannya teknik-teknik
reproduksi dengan bantuan.
4. Kegagalan Kontrasepsi. Kehamilan setelah sterilisasi tuba, kehamilan yang terjadi
setelah histerektomi. Ovum yang baru dibuahi terperangkap di tuba saat histerektomi,
setelah itu sperma bermigrasi melalui distula di forniks anterior.

Faktor Risiko
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan
ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan
ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor
risiko kehamilan ektopik adalah:1,2,7
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan
sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah
kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi
spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan
kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran
tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam
rahim.
3. Kerusakan dari saluran tuba. Faktor dalam lumen tuba:
Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk

kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini

disertai gangguan fungsi silia endosalping.

Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab
lumen tuba menyempit.
9

Faktor pada dinding tuba:

Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam

tuba.
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur

yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba:
Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat

perjalanan telur.
Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

Faktor lain:

Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau
sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan teluryang dibuahi ke
uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi

prematur.
Fertilisasi in vitro
4. Pernah terkena infeksi genitalis/ pelvis
5. Infertilitas
6. Mintra kencan lebih dari pada seorang
7. Pernah mengalami pembedahan dalam pelvis dan atau abdomen
8. Merokok
9. Vaginal douche (pembilasan vagina)
10. Hubungan seks dibawah usia 18 tahun.

Patologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan
halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi
secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.
Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati
secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara
dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba
oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena
pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vilikorialis menembus
endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tubadengan merusak jaringan dan
pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti
tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh
invasitrofoblas.1,2,7
10

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan
trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi
desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian
dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang
dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh
pelepasan desidua yang degeneratif. Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil
konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian
besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat
beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:1,2
I.

Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi. Pada implantasi secara kolumner, ovum yang
dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi
total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat

II.

untuk beberapa hari.

Abortus ke dalam lumen tuba. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluhpembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat
melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan
menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung
terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping)

dan

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum
III.

douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.

Ruptur dinding tuba. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus
dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi
pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah
penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir
kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat,
ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh
invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur
terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2
lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan
intraligamenter.

11

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan
tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin
bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih
kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang
dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta
masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan
ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi
janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke
sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.7

Jenis Kehamilan Ektopik1,2,7

1.Kehamilan Pars Interstisialis Tuba.
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba.
Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada
keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat.
Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan
kematian. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi
kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan
dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars
interstisialis berada.
2.Kehamilan ektopik ganda.
Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan
intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy).
Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan
beberapa kasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan
ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan
tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.
3.Kehamilan Ovarial.

12

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut

ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni:

Tuba pada sisi kehamilan harus normal

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentumovary proprium
Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium
dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture
pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula
mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan
berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin
juga selaput mudigah.
4.Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum
servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan
berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.
Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh
karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak
perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.
Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut:

Ostium uteri internum tertutup

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik
Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri
Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,sehingga terbentuk
hour-glass uterus

5.Kehamilan ektopik lanjut.

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat
cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan
sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam
keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder
dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba
13

dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh
yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.

Gejala Klinik
Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun
dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya
abortus tuba atau ruptur tuba.1,2,7
1. Kehamilan ektopik belum terganggu
Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk
diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau
gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada
kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami
amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda
kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25%kasus. Di samping gangguan
haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak
khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba
tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih
harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG)
dan laparoskopi. Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan
abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, makapada setiap
wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan
ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang
ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat
diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.
2. Kehamilan ektopik terganggu
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya
tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu
(KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan
intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan,
tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak
dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri
mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk kedalam rongga perut,
rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk
hematokel retro uterina menyebabkan defekasi nyeri. Amenorrhe dan Menstrual
14

abnormal. Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore, mereka hanya

memperhatikan perdarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba yang
sebagai menstruasi sebenarnya. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting
kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan
berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya
tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%.
Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).
Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan
ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan
ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang
menonjol dan nyeri raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor
di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel
retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1,7

Penatalaksanaan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama
pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri
dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal.1
Pembedahan radikal berarti mengutamakan keselamatan jiwa pasien dan tidak begitu
menghiraukan kemampuan reproduksi kembali dikemudian hari. Umumnya adalah
laparotomi pada pasien dengan gejala berat dan secara hemodinamik keadaan tidak stabil.
Tindakan pembedahan radikal adalah salpingektomi untuk kehamilan dalam saluran telur,
histerektomi pada kehamilan servikal, dan istertitial atau kornual.
Pembedahan konservatif berarti mengutamakan pemeliharaan kemampuan atau keselamatan
fertilitas dengan memelihara keutuhan saluran telur atau tempat kehamilan ektopik bersarang.
Tindakan ini bisa bedah atau medik, dan dilakukan pada pasien yang stabil atau kehamilan
ektopik yang belum pecah. terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami
ruptur pada tubanya.1
a. Salpingotomi linier.
Dibuat insisi memanjang ditempat yang menonjol pada tuba di bagian
antimesenterium. Kemudian hasil konsepsi diangkat dengan cunam kecil atau
dengan penghisap (suction).
b. Reseksi segmental
Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu
alternatif dari salpingotomi yang digunakan untuk kehamilan itsmus. Prosedur ini
dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan
merestorasi arsitektur normal tuba.
15

c. Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dilakukan melalu laparoskopi operatif dan dapat digunakan
baik baik untuk kehamilan ektopik yang ruptur maupun yang tidak ruptur.
Tindakan ini dilakukan jika tuba fallopii mengalami kerusakan yang luas. Ketika
mengangkat tuba, dianjurkan untuk melakukan eksisi berbentuk segitiga/baji tidak
lebih dari sepertiga bagian luar interstitial tuba. Tindakan yang disebut reseksi
kornual ini dilakukan dalam upaya memperkecil rekurensi kehamilan diputung
tuba yang jarang terjadi.
2. Konservativ medik1,7
Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan faktor sitrovorm
0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari. Methotrexate merupakan analog
asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara
menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi
trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksi lokal dengan
panduan USG atau laparoskopi.
Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan
menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik,
disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis
rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel,supresi
sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid
(leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak
tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan
menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya
penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.
Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali. Bila
kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX
tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau
evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu.
Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar
yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen.

Prognosis
Prognosis yang lebih baik ditandai dari tingginya persentase keberhasilan terapi yang
bersangkutan menangani kehamilan ektopik tanpa keperluan tindakan kedua setelahnya.
Tingginya persentase potensi tuba setelah terapi, tingginya persentase pasien kehamilan

16

ektopik yang bisa hamil intrauterin kembali dan rendahnya kejadian kehamilan ektopik
ulangan.1

Kesimpulan
Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar
endometrium kavum uteri , kehamilan ini ditandai dengan trias kehamilan ektopik yaitu nyeri
tiba-tiba, amenorea , dan perdarahan dari vagina. Oleh sebab itu keadaan ini perlu tindakan
yang lebih cepat untuk mencapai prognosis yang lebih baik.

Daftar Pustaka
1. Cunningham FG, dkk. Obstetri Williams. Ed.21. Vol 2. Jakarta: EGC; 2005.h.982-1007,
1625-7.
2. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi 2.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2007.h.474-529.
3. Gleadle J.At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.Jakarta:Erlangga;2008.h 35.
4. Manuaba IA. Buku ajar patologi obstetri untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta: EGC;
2008.h29-34.
5. Apendisitis, diunduh dari:
http://medicastore.com/penyakit/496/Apendisitis_(Radang_Usus_Buntu).html. 27 Mei 2014.
6. Purcell K, Wheeler JE. Benign disorders of the ovaries & oviducts. In: Current Obstetric &
Gynecologic diagnosis & treatment. Decherney AH, Nathan L editors. Ninth edition. Lange
Medical Books. New York, 2003.p: 708-15.
7. Kehamilan Ektopik Terganggu. Diunduh dari:
http://www.scribd.com/doc/77128480/Referat-Kehamilan-Ektopik. 27 Mei 2014.

17