Anda di halaman 1dari 18

REFERAT

HUBUNGAN ANTARA FLUORIDE PADA PASTA GIGI DENGAN


KEJADIAN DERMATITIS PERIORAL
ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
RSU HAJI SURABAYA

Penyusun :
Antonius Yansen S.

2009.04.0.0017

Pembimbing :
DR. Benny Abdullah Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH


SURABAYA
2014

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb
Puji Syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul
Hubungan Antara Fluoride Pada Pasta Gigi Dengan Kejadian
Dermatitis Perioral. Karya tulis ini disusun sebagai proses belajar
penulis dalam kepaniteraan klinik dibagian Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin di RSU Haji Surabaya.
Penyusunan karya tulis ini tentunya tidak luput dari bantuan
banyak pihak dan bimbingan dari para dokter di bagian Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin RSU Haji Surabaya. Terima kasih tak terhingga
terutama kepada dr. Benny Abdullah Sp.KK selaku pembimbing
penyusunan tugas referat ini.
Dengan berbagai keterbatasan pada saat penyusunan, tentunya
karya tulis ini masih jauh dari sempurna. Karenanya, penulis sangat
menghargai segala kritik dan masukan sehingga karya tulis ini menjadi
lebih baik dan dapat berguna bagi pihak pembaca di kemudian hari.
Wassalamualaikum wr.wb
Surabaya, Maret 2014

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.........................................................................................i
Daftar Isi...................................................................................................ii
Daftar Tabel..............................................................................................iii
Daftar Gambar.........................................................................................iv
BAB 1. PENDAHULUAN..........................................................................1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA..................................................................2
2.1. Dermatitis perioral...................................................................2
2.1.1. Definisi........................................................................2
2.1.2. Sinonim.......................................................................2
2.1.3. Epidemiologi...............................................................2
2.1.4. Etiologi........................................................................3
2.1.5. Patogenesis................................................................3
2.1.6. Gambaran Klinis.........................................................4
2.1.7. Diagnosis....................................................................5
2.1.8. Diagnosis Banding......................................................6
2.1.9. Manajemen.................................................................7
2.1.10. Prognosis....................................................................8
2.1.11. Komplikasi...................................................................8
2.2. Fluoride pada Pasta Gigi.........................................................8
2.3. Hubungan Antara Fluoride pada Pasta Gigi dengan
Kejadian Dermatitis perioral....................................................
BAB 3. KESIMPULAN............................................................................
Daftar Pustaka.......................................................................................13

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Diagnosis banding dari dermatitis perioral..............................6
Tabel 2.2. Terapi medikamentosa dari dermatitis perioral.......................8

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Dermatitis perioral, ditandai dengan papul dengan
dasar eritematous difus............................................................................

BAB 1
PENDAHULUAN
Dermatitis perioral adalah peradangan pada kulit yang mengenai
daerah perioral. Penyakit ini ditandai dengan adanya papula dan
pustula terutama di daerah sekitar mulut dan lebih sering dialami oleh
wanita. 1,2 Ada banyak penyebab dari dermatitis perioral, diantaranya:
obat-obatan kortikosteroid topikal, kosmetik, pasta gigi, paparan sinar
UV, infeksi jamur dan bakteri, stress emosional, dan faktor hormonal
seperti pemakaian pil kontrasepsi. 3,4
Pasta gigi yang mengandung fluoride disebut-sebut sebagai
salah satu penyebab dari dermatitis perioral. Akan tetapi, mekanisme
pasti dari fluoride pada pasta gigi dalam menyebabkan dermatitis
perioral, masih belum jelas. Terdapat beberapa mekanisme yang telah
terbukti menjadi penyebab dari dermatitis perioral, antara lain reaksi
alergi terhadap fluoride, serta sifat korosif dari fluoride menyebabkan
iritasi dan inflamasi. 5
Pemakaian fluoride pada pasta gigi pertama kali dimulai pada
pertengahan tahun 1950-an, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
karies gigi. Namun, sejumlah penelitian mengungkapkan bahwa
fluoride menyebabkan banyak efek samping pada kulit, seperti
dermatitis perioral, stomatitis, dan urtikaria. Hal ini menyebabkan
kontroversi dari pemakaian fluoride pada pasta gigi. 6 Pada makalah ini
akan dibahas bagaimana hubungan antara fluoride pada pasta gigi
dengan kejadian dermatitis perioral.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Dermatitis perioral
2.1.1. Definisi
Dermatitis perioral adalah peradangan pada kulit yang mengenai
daerah perioral dan lipatan nasolabial dari wajah, dengan bentuk
efloresensi berupa papul-papul eritematosa yang mengalami pustulasi,
erupsi yang kronik berbatas tegas, dan dapat berupa skuama yang
eksematosa pada wajah. 7
2.1.2. Sinonim
Sinonim dari dermatitis perioral antara lain: rosacea-like
dermatitis, periorificial dermatitis, light-sensitive seborrheic, chronic
papulopustular facial dermatitis, papulopustular facial dermatitis,
granulomatous perioral dermatitis, lupus-like perioral dermatitis, facial
Afro-Caribbean childhood eruption dan stewardess disease. 1,3,7
2.1.3. Epidemiologi
Dermatitis perioral pertama kali dideskripsikan pada akhir tahun
1950-an dan awal tahun 1960-an, dan menjadi sering dijumpai pada
dekade 1970-an. Pada dekade terakhir ini, terjadi penurunan kasus
baru dikarenakan penggunaan kortikosteroid topikal poten yang
meningkat. Penyakit ini distribusinya merata di seluruh dunia. 8
Dermatitis perioral paling sering menyerang wanita, lebih kurang
90% kasus. Mayoritas penderita adalah wanita berusia 20-45 tahun.
Peningkatan kasus pada pria diduga dipicu oleh perubahan kebiasaan
pemakaian kosmetik pada pria. 3
Pada anak-anak, tidak seperti pada dewasa, perbandingan
antara anak laki-laki dan perempuan prevalensinya sama. Bentuk
granulomatous dari dermatitis perioral dilaporkan terjadi kebanyakan

pada anak usia prepubertas. Pada ras afro-amerika, insiden dermatitis


perioral meningkat. 1
2.1.4. Etiologi
Terdapat lebih dari satu penyebab dari dermatitis perioral. Akan
tetapi, penyebab pasti dari penyakit ini masih belum diketahui. 3 Agen
infeksius seperti Candida spp., Demodex, dan bakteri fusiform terlibat
dalam penyakit ini, namun mereka tidak tergolong dalam agen kausatif.
Berbagai agen iritan dan alergen kontak, seperti pasta gigi berfluoride
dan kontak intim dengan pangkal janggut dari pasangan, juga diduga
sebagai penyebab dari penyakit ini. 8
Prevalensi yang tinggi dari pasien atopi juga dilaporkan pada
pasien yang mengalami dermatitis perioral. Produk kosmetik, terutama
foundation, juga berperan dalam penyakit ini, kemungkinan karena efek
oklusif-nya. Terapi steroid topikal juga diketahui sebagai faktor etiologi
yang penting. Semakin poten steroid, semakin memungkinkan untuk
menyebabkan dermatitis perioral. Pemakaian dari steroid inhalasi untuk
mengobati asma, terutama dari nebulizer, juga dapat menyebabkan
dermatitis perioral. Penggunaan steroid sistemik juga dapat menjadi
faktor pencetus. 8
Faktor fisik seperti paparan sinar UV, angin, dan panas dapat
memperparah penyakit. Faktor hormonal juga diduga berperan
dikarenakan gejala pada pasien akan memburuk pada saat masa
premenstruasi. Kontrasepsi oral juga diduga sebagai penyebab. Selain
itu, faktor stress dan gangguan saluran gastrointestinal dapat
memperburuk penyakit. 3
2.1.5. Patogenesis
Hubungan antara dermatitis perioral dengan penyalahgunaan
kortikosteroid topikal poten, baik yang mengandung fluorine maupun
yang tidak, telah dibuktikan. Pasien seringkali mengeluhkan adanya
erupsi akut di sekitar mulut, hidung, dan mata yang memburuk jika

kortikosteroid topikal dihentikan. Ketergantungan pada pemakaian


kortikosteroid topikal dapat terjadi karena pemakaian berulang. Pada
kasus lain, kondisi pasien dapat memburuk jika diberikan kortikosteroid
topikal, terutama pada varian granulomatosa yang biasa terjadi pada
anak prepubertas. 1
Dermatitis perioral tidak selalu dihubungkan dengan
kortikosteroid topikal. Faktor-faktor seperti hormonal, infeksi, dan sinar
UV, belum diketahui pasti bagaimana mekanismenya. 1 Sedangkan
hubungan dengan fluoride pada pasta gigi, akan dibahas pada sub-bab
lain.
Tidak terdapat banyak data yang dipublikasikan dari gambaran
histopatologi dermatitis perioral. Pada sebuah studi pada 26 pasien,
menunjukkan adanya infiltrat sel mononuklear perivaskuler dan
perifolikuler dengan perubahan ekzematous ringan. Sebuah studi lain
menunjukkan gambaran yang mirip namun terdapat spongiosis
epidermal serta edema dari papilla dermis yang prominen. Juga sering
didapatkan inflamasi perifolikuler dan pustula perifolikuler. 8 Sumber lain
menyebutkan bahwa gambaran histopatologis dari dermatitis perioral
granulomatosa adalah hiperkeratosis folikuler, edema dan vasodilatasi
dari papilla dermis, infiltrat limfosit, histiosit, dan leukosit PMN dengan
epitelioid granuloma dan giant cells, mirip dengan gambaran
histopatologi acne rosacea. 1
2.1.6. Gambaran Klinis
Lesi primer dari dermatitis perioral adalah papula eritematous,
vesikel, dan pustula baik diskrete ataupun berkumpul. Lesinya
seringkali simetris namun dapat unilateral dan muncul di daerah
perioral, perinasal, dan periorbital. Varian granulomatosa dari dermatitis
perioral adalah papula berwarna seperti daging, eritematous atau
kuning kecoklatan, kadang disertai penggabungan beberapa lesi.
Gejala yang dirasakan penderita antara lain rasa seperti terbakar, nyeri

dan gatal. Kontak dengan bahan kimia, sinar matahari atau bahkan air
dapat menyebabkan rasa tidak nyaman.

1,8

Gambar 2.1. Dermatitis perioral, ditandai dengan papul dengan dasar eritematous
difus. Sumber: Ljubojevic S, Lipozencic J, Turcic P. Perioral Dermatitis. Acta
Dermatovenerologica Croatica. 2008;16(2):98.

2.1.7. Diagnosis
Diagnosis dapat dilakukan secara klinis. Anamnesa riwayat
penyakit yang baik, yang menunjukkan adanya pemakaian
kortikosteroid atau kontak dengan faktor kausatif lain yang potensial
seperti pasta gigi, sudah cukup. Pada kebanyakan kasus, terdapat
papula eritematous dan papulopustula, biasanya terlokalisasi pada
daerah perioral. 3
Untuk pemeriksaan laboratorium, biasanya tidak ditemukan
kelainan. Prick test dan tes IgE spesifik terhadap berbagai aeroalergen
dapat digunakan untuk menilai disfungsi pelindung kulit. Pada sebuah
studi di Jerman, didapatkan adanya peningkatan kehilangan air
transepidermal dibandingkan dengan pasien rosacea dan grup kontrol,
yang mana mengindikasikan adanya gangguan fungsi barrier kulit.
Akan tetapi, tes ini tidak dilakukan secara rutin. 3

2.1.8. Diagnosis Banding


Diagnosis banding dari dermatitis perioral pada dewasa muda
meliputi acne rosacea, acne vulgaris, dermatitis seboroik, dermatitis
kontak alergi dan iritan, follikulitis, cheilitis angulaer, dan lip licking
cheilitis. Pada anak-anak, dermatitis kontak iritan dari saliva karena
penggunaan dot, menghisap ibu jari, dan makanan yang tersisa di bibir
sering kali ditemukan dan sebaiknya dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding. 1 Diagnosis banding dari dermatitis perioral dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2.1. Diagnosis banding dari dermatitis perioral

Sumber: Chamlin SL, Lawley LP. Perioral Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine
Seventh Edition. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 711

2.1.9. Manajemen
Jika kortikosteroid topikal sedang digunakan oleh pasien, maka
penggunaannya harus dihentikan. Jika kortikosteroid yang
mengandung fluorine digunakan, maka diganti dengan krim
hidrokortison potensi rendah untuk meminimalkan peradangan pada
dermatitis. 1 Berikan edukasi pada pasien bahwa penyakitnya akan
semakin terlihat memburuk dikarenakan penghentian pemakaian
kortikosteroid, serta dicegah supaya tidak menggunakan kembali
kortikosteroid topikal. 2 Selain itu, pemakaian kosmetik, sabun, deterjen,
pelembap, astringent dan bahan-bahan kimia lain yang diduga memicu
penyakit, harus dihentikan juga. 3
Pada kebanyakan kasus, diberikan antibiotik sistemik untuk
mengurangi infeksi bakteri terutama pada folikel rambut. 3 Pilihan
antibiotiknya antara lain tetracycline, doxycycline, atau minocycline
selama 8-10 minggu. Untuk anak dibawah usia 8 tahun atau pasien
yang alergi terhadap tetracycline, direkomendasikan menggunakan
erythromycin oral. Seringkali pasien memerlukan terapi antibiotik
sistemik dosis rendah dalam jangka waktu berbulan-bulan atau bahkan
tahunan untuk mengontrol gejala. 1
Terapi antibiotik topikal, paling sering digunakan metronidazole,
sebaiknya diberikan bersamaan dengan pemberian antibiotik sistemik.
Untuk kasus yang ringan, pemberian metronidazole topikal saja sudah
cukup. Pilihan antibiotik topikal lainnya antara lain clindamycin,
erythromycin, preparat sulfur, dan azelaic acid. 1 Akan tetapi, sumber
lain menyebutkan preparat sulfur memberikan hasil yang tidak
memuaskan. 3

Tabel 2.2. Terapi medikamentosa dari dermatitis perioral

Sumber: Chamlin SL, Lawley LP. Perioral Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine
Seventh Edition. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 711

2.1.10. Prognosis
Dermatitis perioral biasanya self-limited, dapat sembuh sendiri
dalam waktu beberapa minggu atau bulan, dan jarang menetap hingga
bertahun-tahun. Jika ditangani dengan kortikosteroid topikal, dapat
terjadi kekambuhan ketika pengobatan dihentikan. Dengan
penanganan yang baik, kondisi akan dapat tertangani tanpa
kekambuhan. 1
2.1.11. Komplikasi
Sebagian besar kasus dermatitis perioral dapat sembuh
sempurna tanpa sequelae. Akan tetapi, dapat terjadi pembentukan
jaringan parut pada sebagian kecil kasus. 1
2.2. Fluoride pada Pasta Gigi
Fluoride adalah anion atau ion dari fluorine, dengan lambang
kimia F-. Fluoride ditemukan secara alami pada tanah, air, dan
makanan. Fluoride juga disintesis di laboratorium dan ditambahkan
pada air minum, pasta gigi, dan produk-produk kimiawi lainnya.

Penambahan fluoride pada pasta gigi dimulai sekitar tahun 1942


untuk mencegah karies gigi. Pada tahun 1949, dimulailah pemberian
sodium fluoride 2% pada anak usia sekolah di Amerika Serikat. Pada
8

tahun 1956, barulah pasta gigi komersial yang mengandung stannous


fluoride 0,4% tersedia secara umum di Amerika Serikat. Setelah itu,
semakin banyak produk pasta gigi komersial yang mengandung
fluoride. 4
Pada umumnya, pasta gigi standar saat ini mengandung fluoride
sebanyak 1000-1500 ppm. Pada perkembangannya, saat ini terdapat
pasta gigi low fluoride dengan kandungan fluoride lebih rendah yaitu
sekitar 100-550 ppm. Tujuan dari pembuatan pasta gigi low fluoride
adalah untuk mencegah fluorosis. 10
Di Indonesia, ketentuan mengenai kadar fluoride dalam pasta
gigi diatur dalam peraturan kepala BPOM Republik Indonesia tentang
persyaratan teknis bahan kosmetika. Disitu diatur bahwa dalam satu
kemasan, jumlah total fluoride tidak boleh lebih dari 300 mg. Selain itu,
untuk pasta gigi yang mengandung 0,1-0,15% fluoride, kecuali sudah
ada penandaan kontraindikasi untuk anak-anak, maka penandaan wajib
mencantumkan: Anak-anak usia 6 tahun dan dibawahnya : Gunakan
seukuran biji jagung untuk penyikatan gigi yang diawasi untuk
memperkecil kemungkinan tertelan. Dalam hal asupan fluoride dari
sumber lainnya, konsultasikan dengan dokter gigi atau dokter. 11
2.3. Hubungan Antara Fluoride pada Pasta Gigi dengan Kejadian
Dermatitis perioral
Sebelum beredarnya fluoride dalam pasta gigi, dermatitis
perioral sangat jarang terjadi. Barulah sekitar tahun 1950-an ketika
mulai banyak pasta gigi yang mengandung fluouride, dermatitis perioral
menjadi lebih sering ditemukan. Pada tahun 1970-an, telah banyak
ilmuwan yang mengeksplorasi berbagai kemungkinan penyebab
dermatitis perioral. Beberapa literatur telah menyebutkan bahwa
kortikosteroid yang mengandung fluoride, adalah salah satu pemicu
dari munculnya dermatitis perioral. Karena itulah, beberapa ilmuwan
berspekulasi bahwa kemungkinan fluoride yang banyak dicampurkan
ke dalam pasta gigi, merupakan penyebab dari dermatitis perioral. 5

Pada sebuah studi kasus oleh Mellette (1976), ditemukan bahwa


pasien yang mengalami dermatitis perioral, memiliki riwayat
menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride. Setelah
pemakaian pasta gigi mengandung fluoride dihentikan dan diberikan
terapi, pasien sembuh dari penyakitnya. Akan tetapi, setelah pasien
menggunakan kembali pasta gigi yang mengandung fluoride, keluhan
dermatitis perioral kembali muncul. Dari studi kasus inilah yang
menyokong teori bahwa fluoride dalam pasta gigi dapat menyebabkan
dermatitis perioral. 4
Kemudian, dari hasil penelitian observasional oleh Mellette,
Aeling, dan Nuss (1983) telah dibuktikan bahwa pasta gigi yang
mengandung fluoride berperan dapat menyebabkan dermatitis perioral.
Pada penelitian tersebut, enam dari empat belas pasien mengalami
eksaserbasi jika menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride,
namun tidak eksaserbasi jika menggunakan pasta gigi non-fluoride.
Dua pasien mengalami eksaserbasi jika menggunakan pasta gigi baik
yang mengandung fluoride maupun yang tidak. Tidak ada pasien yang
mengalami eksaserbasi pada pemakaian pasta gigi non-fluoride saja. 5
Bagaimana fluoride dapat menyebabkan inflamasi pada daerah
perioral masih belum diketahui secara pasti. Beberapa literatur
menyebutkan bahwa hal ini disebabkan karena reaksi alergi terhadap
fluoride. Dugaan lainnya adalah terjadinya reaksi idiosinkratik atau
reaksi peningkatan inflamasi yang sebelumnya subklinis. Pada
penelitian menggunakan stannous fluoride 0,25% dan 0,5% yang
ditempelkan pada kulit kelinci yang telah dilukai, terjadi pustula yang
berkembang dalam waktu 18 jam. Lalu pada penelitian lain, dibuktikan
bahwa fluoride pada pasta gigi menyebabkan inflamasi jika dilakukan
uji tempel pada kulit yang sebelumnya telah rusak, namun tidak
menyebabkan inflamasi pada kulit yang tidak mengalami trauma. Dari
sini dapat ditarik hipotesis bahwa dermatitis perioral yang disebabkan
karena fluoride terjadi karena sebelumnya didapatkan inflamasi
subklinis pada daerah perioralnya. Inflamasi subklinis ini dapat

10

disebabkan karena aktivitas hand to mouth, acne ringan, rosacea,


dermatitis seboroik, paparan sinar ultraviolet atau trauma ringan. Dapat
disimpulkan bahwa fluoride berperan sebagai agen pro-inflamasi
sehingga menyebabkan inflamasi kronis pada daerah perioral. 4,5
Fluorine, chlorine, bromine, dan iodine adalah golongan dari
elemen non metalik, yaitu halogen. Semua halogen bersifat beracun
dan korosif. Karena sifat korosifnya inilah, fluoride diduga memiliki
kemampuan untuk memperparah inflamasi. 5

BAB 3
KESIMPULAN

11

Dermatitis perioral menjadi penyakit yang makin sering terjadi


sejak munculnya pasta gigi yang mengandung fluoride yaitu sekitar
tahun 1950-an. Fluoride diketahui merupakan penyebab penting dari
penyakit ini. Fluoride diduga dapat menyebabkan inflamasi berat pada
pasien yang sebelumnya mengalami inflamasi sub-klinis, karena
sifatnya yang korosif. Direkomendasikan pada pasien dermatitis
perioral untuk menghentikan pemakaian pasta gigi yang mengandung
fluoride dengan kadar tinggi. Selain itu, pemakaian antibiotik seperti
tetrasiklin dan pemberian kortikosteroid topikal potensi rendah yang
tidak mengandung fluoride dapat digunakan sebagai terapi pada pasien
dermatitis perioral. 5

DAFTAR PUSTAKA
1. Chamlin SL, Lawley LP. Perioral Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick's
12

Dermatology in General Medicine Seventh Edition. New York: Mc


Graw Hill; 2008. p. 709-712.
2. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Dermatology. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag; 2006.
3. Ljubojevic S, Lipozencic J, Turcic P. Perioral Dermatitis. Acta
Dermatovenerologica Croatica. 2008;16(2):96-100.
4. Mellette R. Fluoride Toothpaste: A Cause of Perioral Dermatitis.
Archives of dermathology. 1976;112:730-731.
5. Mellette R, Aeling JL, Nuss DD. Fluoride & Perioral Dermatitis.
Journal of Association of Military Dermatologists. 1983;9:3-8.
6. Connett M. Hypersensitive Reaction to Topical Fluorides. Fluoride
Action Network [Internet]. 2012 Available from:
http://fluoridealert.org/studies/hypersensitivity02/.
7. Sugiarto S, Abdullah B. Dermatitis perioral. In: Dermatologi:
Pengetahuan Dasar dan Kasus di Rumah Sakit. Surabaya:
Airlangga University Press; 2009. p. 122-124.
8. Berth-Jones J. Rosacea, Perioral Dermatitis and Similar
Dermatoses, Flushing, and Flushing Syndromes. In: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's Textbook of
Dermatology, Eighth Edition. Vol 2. Blackwell Publishing Ltd.; 2010.
9. Nordqvist C. What is Fluoride? What Does Fluoride Do? [Internet].
2013 Available from: http://www.medicalnewstoday.com/articles/
154164.php.
10. Murray J. Fluoride and Dental Caries. In: Murray JJ, Nunn JH,
Steele JG, editors. The Prevention of Oral Disease Fourth Edition.
New York: Oxford University Press Inc.; 2003. p. 48-52.
11. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik
Indonesia Nomor HK.03.1.23.08.11.07517 Tahun 2011 Tentang
Persyaratan Teknis Bahan Kosmetika.

13