Anda di halaman 1dari 42

PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU

Pembimbing:

Dr. Batara Sirait, Sp.OG


Disusun Oleh:
Ice Trisnawati ( 030.03.114 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Bekasi


Periode 18April 2011 -25 juni 2011
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
0

Jakarta

BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang
dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi
reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan
matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada
kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik
ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.
Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan
dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan
terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan
kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.
Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai
pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu
intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik
di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil,
satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal.
Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3.
Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik,
dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal
pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun
1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan
membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus.
Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus.
Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970
menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
oleh

spermatozoa

berimplantasi

dan

tumbuh

diluar

endometrium

kavum

uterus.1,2,3,4,5,11,12
Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam
beberapa golongan:4

Tuba Fallopii

Uterus (diluar endometrium kavum uterus)

Ovarium

Intraligamenter

Abdominal

Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus

Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering


terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus,
dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan
intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.1,2,3,5,6

Gambar 1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik

Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin, namun


pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus termasuk dalam
kehamilan ektopik.3,4

II. 2 EPIDEMIOLOGI
Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara pada
beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah
konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik
per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif,
yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam
rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang digambarkan sebagai
jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.
Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per 1000
total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan banyak
abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih kecil
dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan ektopik
asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini mengakibatkan
insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi yang sebenarnya tidak akan dapat
diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan di literature, bagaimanapun juga,
merupakan perkiraan yang baik dan, sejak metodologi yang digunakan sama , maka
dapat dibandingkan secara tepat.7
Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih
merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir

32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di
Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada
tahun1992 menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka
kejadian ini menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian

Pelvic

Inflammatory Disease (PID).8

II.3 ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya
di tuba dipermudah.1,2,6
Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa
factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi
pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan
fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme
umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Pastinya,
sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat
pendeteksi kelainan tuba.
Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan
kedalam tuba ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi
normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan
ektopik.6,9
Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de
Gaaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau
apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau
kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan
ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.
Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba,
walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.3

Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat


mendukung terjadinya kehamilan ektopik :2
1. Faktor dalam lumen tuba :
a) Endosalpingitis

dapat

menyebabkan

perlengketan

endosalping,

sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;


b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada
hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia
endosalping;
c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
sterilisasi yang tidak sempurna.

Gambar 2 : Gambaran mikroskopik dari saluran tuba

2. Faktor pada dinding tuba :


a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi
dalam tuba;
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan
telur yang dibuahi ditempat itu.
3. Faktor diluar dinding tuba :
a) Perlekatan

peritubal

dengan

distorsiatau

lekukan

tuba

dapat

menghambat perjalanan telur;


b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau
sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke
uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan
implantasi premature;
b) Fertilisasi in vitro.
5

Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama.


Sequele morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik.
Tempat keluar ovum pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai peran
dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari ovarium
telah dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya transport blastokist, dan oleh
Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada sepertiga
dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito dkk.
mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita dengan
kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di ipsilateral atau
kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor, hipotesis dari mereka adalah
ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal tuba dengan ovulasi dari
kontralateral ovarium.
Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang
mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak
kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi
pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar
progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan
progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human
menopausal gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan
ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya
adalah perkembangan embrionik yang abnormal. Stratford memeriksa 44 konseptus
dari gestasi ektopik dengan mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan
sekitar duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai banormalitas structural
umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.7
Tatum dan Schmidt menyimpulkan bahwa kehamilan yang mucul yang
dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai kesempatan yang
lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil karena tidak
memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu memakai IUD Copper
T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi
untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama memakai
progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%, bahkan bila
dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat kontrasepsi sama sekali,

kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua lipat. Hal ini disebabkan
progesterone menghambat kontraksi tuba.
Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa riwayat aborsi yang
diinduksi

meningkatkan

resiko

terjadinya

kehamilan

ektopik,

Levin

dkk.

menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktorfaktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara
bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila
sudah dua atau lebih aborsi.

II.4 PATOFISIOLOGI
Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang
paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturutturut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial
tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba
sangat jarang.1,2,7. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan
kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari
tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang
sangat banyak bila terjadi rupture.7
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi
dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner
telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna
malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus
endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan
pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor,
seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang
terjadi oleh invasi trofoblas.

Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum


gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada
endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya
hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat
berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini
hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.
Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik
dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil
konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian
besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10
minggu.2 Kemungkinan itu antara lain :2,10
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan
ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat
untuk beberapa hari.
2. Abortus tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh
villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya,
tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh,
mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam
tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum
terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding
tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan
pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih
luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi
dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,
perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai
berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan
8

masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan
akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii
dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.
3. Ruptur tuba
Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada
saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar
korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada
trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering
terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada
kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka
muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan,
atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.

Gambar 3 : Ruptur tuba

Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan
ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena
invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadangkadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma
intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila
robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.
Bila pasien tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin
9

bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin
mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat
diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan
masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh,
kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan
abdominal sekunder.

II.5 GAMBARAN KLINIK


Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan
penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk
menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila
umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul karena
keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang
terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut kehamilan
ektopik belum terganggu.
Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting
dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester
pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang
menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungin muncul
gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah,
nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan
gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbedabeda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya. 1,2,4,5,7
Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan
abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan
banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik
walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal
tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital
yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan
dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks.
Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral
abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan

10

merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini
tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa adneksa juga tidak dapat
memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh
Dart dkk., massa adneksa hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di
diagnosis dengan kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan
pelvik benar-benar normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik.2,5
Kesimpulannya,

beberapa

riwayat

dan

penemuan

pemeriksaan

fisik

menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga,


tidak ada kombinasi penemuan yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang
gawat darurat yang menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan
klinik saja.5

II.6 DIAGNOSIS
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum
terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu
sehingga menimbulkan gejala. Dalam

menegakkan diagnosis, dengan anamnesis

yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk
menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan
dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik
sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila
memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.2
Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk
beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda.
Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus.
Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan
nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah
mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalangumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil,
riwayat menstruasinya.2,4
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan
kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda
syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak

11

mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung
dan nyeri tekan.2

Figure 1 : Jalur yang digunakan untuk mendiagnosis suspek kehamilan ektopik

Pemeriksaan ginekologi.
Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan
serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan
teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan
batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba

12

yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik,
sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.2,4
Pemeriksaan laboratorium.
Para dokter di ruang gawat darurat biasanya menggunakan beta-human chorionic
gonadotropin (-hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu
menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik. -hCG diproduksi oleh
trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid
berikutnya. Jika serum

-hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan.

Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum -hCG
negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar -hCG dua kali
lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000
mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada
saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat
membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan
laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar
hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai
kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh
kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya
lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000. 2,5

ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK


Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah
terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal
diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah
potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa
perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik.
Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik
adalah

Transvaginal

Ultrasonography

dan

pemeriksaan

kadar

hCG

serial.

Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi Laparaskopi


karena lebih menguntungkan.8,9

13

Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis


kehamilan ektopik adalah berikut ini :1,7

Kuldosentesis
Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal,
kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk
mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku
pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah
bantuan yang amat berguna.
Laparaskopi
Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan
dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun,
dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi
penyulit dari laparaskopi.

Gambar 4 : Tehnk laparaskopi

Dalam penelitian oleh Samuellson dan Sjovall, didapatkan ada 4 dari 166
kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal
diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau falsenegatif.
Human Chorionic Gonadotrophin
Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam
serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar
hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat
digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari
ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada
kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya

14

tidak meningkat seperti seharusnya. Kadar dkk. melaporkan bahwa jika


persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan
seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi.
Progesteron
Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan
informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan
beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar
progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk
membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan
korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan
korpus luteum pada kehamilan normal. Stern dkk. mengukur sampel kadar
progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6.
Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5
ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun
seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25
ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.
Ultrasonography
Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaoprkan
pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan
tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi,
teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan
kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas.
Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0
sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal
kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin
bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG
mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000
mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi
kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang
jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat
menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak
ditemukan dan kadar hCG lebih

15

Figure 2 : Langkah yang digunakan untuk mendiagnosa suspek kehamilan ektopik menggunakan USG
transvaginal.

dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu
kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus
dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang
menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan
ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml.

Gambar 5 : Contoh gambaran USG kehamilan ektopik

Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakkan transduser transvagina


untuk kehamilan ektopik termasuk : adanya komplek atau massa kistik
adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak
16

adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari
38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500
dan 2500 mIU/ml.
Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38
hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada
kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase
kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang
dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan
apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku
93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi
koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan
ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.

II.7 PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,
yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa
dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya
rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien harus
bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan
perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila terjadi
rupture harus dioperasi.2,8,6,10
TERAPI BEDAH
Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan
bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya
salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi.
Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik
tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan
untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan
laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi
karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat
dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan
dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi

17

laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan
besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui
laparaskop.

Gambar 6 : Terapi bedah menggunakan tehnik laparatomi pada kehamilan ektopik

Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien


hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari
tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute
untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui
insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen
tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan
secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama.
Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan
ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi trofoblastik kedalam muskularis tuba
yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus.

18

Gambar 7 : Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars
ampullaris.

Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan
trofoblastik melalui fimbriae.

Gambar 8 : Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.


Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E.
Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba

19

Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu
yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total
salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit
tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik.
Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %)
dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak komplit. Disarankan pemberian
dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko
tinggi.6,10
TERAPI OBAT
Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan
dengan obat-obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari
tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi
dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti
termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan
actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih
jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat.
METHOTREXATE
Penggunaan methotrexate pertama kali direkomendasikan oleh Tanaka dkk. untuk
kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983) dan Ory dkk.
yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu
banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik
yang berhasil. Lalu, sengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka
mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.
Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian
methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh Pisarska dkk. (1997)
direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu
lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa
tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan -hCG kurang dari 15.00
mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologist (1998),
kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit
hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.
Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis
asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan
20

diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil
laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati.
Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan
menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin
0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil,
-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara 14 dan 21 hari.
Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan -hCG, kemungkinan ada massa ektopik
persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.10

II.8 PROGNOSIS
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat,
maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik
biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat
dimana ia seharusnya tumbuh.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik
atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan
ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada
sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus
didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi
secepatnya. 2

21

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

PASIEN

SUAMI

Nama

: Ny. I

Tn.H

Jenis Kelamin

: Perempuan

Laki-laki

Umur

: 30 tahun

33 tahun

Pendidikan

: SMA

SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

wirawasta

Agama

: Islam

Islam

Suku/bangsa

: Jawa / Indonesia

Jawa

Alamat

: Kampung dukuh harapan indah 03/ 09- Bekasi

Tanggal Masuk RSUD

: 11-05-2011

II. ANAMNESIS ( 13-05-2011 jam 03.00 )


A. Keluhan Utama
Nyeri hebat di seluruh perut sejak 1 jam SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
22

Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di
tusuk-tusuk. Nyeri ini dirasakan sangat hebat sejak 1 hari SMRS. Os mengatakan
nyeri perut berasal dari perut dibawa tali pusat lalu menjalar ke seluruh perut. Badan
terasa lemas, mudah lelah dan kepala terasa pusing berkunang kunang menetap, rasa
nyeri terasa sangat berat sehingga sangat terasa pada saat pasien bergerak dan
menjalar ke belakang. Os menyangkal adanya mual (-), muntah (-), demam (-),
keputihan (-) maupun keluar darahan dari kemaluan (-). Buang air besar dan buang air
kecil normal seperit biasanya. Pasien mengatakan dari hasil USG di RSCM bahwa
hamil di luar kadungan. Pasien menyangkal dirinya melakukan hubungan seksual
sebelum nyeri perutnya timbul. Pasien mengatakan ia belum perna mengalami sakit
seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit menular seksual pada suami disangkal.
2 bulan SMRS, Os mengatakan tidak mendapat mendapat haid selama 1 bulan,
Os melakukan pemeriksaan test pack ke bidan dan hasil tes kehamilan positive.

1 bulan SMRS, Os sakit perut dan mengalami mengalami perdarahan dari


kemaluan dengan gumpalan darah berwarna merah kehitaman. Perdarahan selama 4
hari, Os mengganti pembalut 3-4 kali sehari, dan memeriksakan diri ke bidan dan
dikatakan oleh bidan Os mengalami keguguran pada saat usia kehamilanya 5 minggu,
oleh bidan disarankan untuk periksa ke dokter. Os mengakui riwayat memijatkan
perutnya ke dukun.
1 minggu SMRS , Os sakit perut dan mengeluarkan darah dari kemaluanya
dari dan Os Berobat ke Rs.Harapan indah, dilakukan pemeriksaan USG oleh dokter
dan hasil USG terdapat gumpalan darah di dalam kandungan, Os meminum obat
yang diberi oleh dokter untuk mengeluarkan gumpalan darah selama 5 hari, selama
meminum obat, Os mengeluarkan darahan dari kemaluan nya, darah bewarna merah
dan bergumpal-gumpal, Os mengganti pembalut

2-3 kali sehari, Os mengalami

perdarahan selama 5 hari, Setelah obat habis Os datang kembali ke Rs.Harapan indah
dan dilakukan USG kembali, hasil USG dikatakan sudah tidak ada gumpalan darah di
dalam kandungan, tetapi dokternya mencurigai adanya kehamilan diluar kandungan
dan dokter menyarankan agar berobat ke dokter spesialis kandungan.
1 hari SMRS Os datang ke Poli RSUD Bekasi dengan nyeri hebat di perut kiri
bawah sejak 7 jam yang lalu, nyeri dirasakan tajam ,menusuk, nyeri dirasakan
semakin menetap. Os diperiksa tes kemilan dan hasilnya (+) serta di usg oleh dokter
23

spesialis kebidanan dan hasil usg menunjukkan kecurigaan ke arah kehamilan anggur
dan adanya keganasan.Os diberikan rujukan ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan
USG yang lebih lengkap.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung(-),
alergi(-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung(-),
alergi(-)

E. Riwayat Menstruasi
Menarche

: 13 tahun.

Siklus

: Teratur,

Lamanya

: 3 hari

Jumlah

: 4 x ganti pembalut/hari

Dismenore : HPHT
PT

: 06 -02 - 2011
: 13- 10 - 2011

F. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah 1 x dengan suami sekarang usia 19 th.
G. Riwayat Obstetri
1. Abortus ,1999,5 minggu,spontan vakum oleh bidan.
2. Perempun ,2000, aterm, Spontan oleh dokter ,3300 gr
3. Laki- laki ,2005, aterm, spontan oleh bidan ,2800 gr
4. abortus , april 2010, 5 minggu
5. Hamil ini
H. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengakui menggunakan kb pil
I. Riwayat Operasi
24

Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya


J.Riwayat Kebiasaan Psikososial
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu dan tidak
minum kopi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
: TD
N

: 110 /70 mmHg


: 84 x/menit

RR : 20x/menit
S

: 36,5 0C

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis +/+. Sklera ikterik -/-

THT

: Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis

Leher

: Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar,


perabaan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Thoraks: Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Mamae

: Simetris, retraksi papil -/-

Ekstremitas:

Akral hangat, oedema tungkai --/--, CRT < 2

B. Status Ginekologis

25

1. Pemeriksaan Luar

Abdomen :
Inspeksi

: Perut tampak datar

Palpasi

: TFU sulit di nilai, Perut Keras , Nyeri tekan + di perut bagian

bawah,

teraba benjolan di perut kiri bawah ukuran 4X 3 cm dengan

batas tegas, padat .


Perkusi
: Nyeri ketuk (+), Shifting dullness (+).
Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Anogenital
-

Inspeksi : vulva/ urethra tampak tenang, perdarahan (-).


VT
: nyeri goyang serviks (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium :

Darah Rutin tanggal 10-05-2011


Hb

: 10,6 g/dl

Ht

: 31,4%

Leukosit

: 28.200 /l

Trombosit

: 369.000 /l

Eritrosit

: 3.60 juta/UL

Index Eritrosit

MCV

: 82,5 fl

MCH

: 26,7 pg

MCHC

: 32.3 %

Tes kehamilan (10-05-2011)


Positif
2. USG tanggal (12-05-2011) dilakukan di RSCM (fetomaternal)
-

Uterus anteflexi, bentuk dan ukuran normal. Miometrium homogen.


Kavum uteri kosong tidak tampak kantung kehamilan didalamnya

26

Endometrium regular, tebal 4 mm


Portio dan endoserviks normal
Kedua ovariuym sulit di nilai.
Pada kavum Douglasi hingga cranial uterus terdapat masa kompleks

ukuran 152x83x137mm berasal dari masa hematokel.


Terdapat cairan bebas berasal dari hemoperitoneal.

Kesan :
kemungkinan Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.

V. RESUME :
Pasien 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di
tusuk-tusuk. sejak 1 hari SMRS. Badan lemas(+), Vertigo (+). Os menyangkal adanya
mual (-), Nausea (-), demam (-), leukorhea (-), miksi dan defekasi normal, koitus (-),
riwayat perdarahan pervagiman 1 minggu SMRS, riwayat memijatkan perut di dukun
(+), Riwayat penyakit menular seksual pada suami (-),riwayat KET (-), merokok(-),
riwayat operasi abdomen (-).
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan KU TSS, kesadaran CM,TD 110 /70
mmHg , Nadi 84 x/menit,RR 20x/menit, Suhu 36,5 0C, konjuntiva anemis (+),akral
hangat(+). Dari pemeriksaan ginekologis ditemukan abdomen tampak datar, supel, NT
(+), timpani,NK(+), bising usus normal, VT nyeri goyang serviks (+).
Pada pemeriksaan penujang laboratorium darah ditemukan Hb 10,6 g/dl,
Leukosit 8000 /l

dan tes kehamilan (+). Hasil USG,

Kesan

kemungkinan

Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.


DIAGNOSA :
Kehamilan ektopik terganggu pada G5P2A2 hamil 13 minggu dan anemia.
PROGNOSA
Ad vitam

: dubia bonam

27

Ad fungsionam

: malam

Ad sanationam

: bonam

VI.SIKAP

Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda perburukan


Rencana laparotomi : salpingektomi

LAPORAN OPERASI
Diagnosa pre- operasi : KET pada G5P2A2 hamil 13 minggu dan
anemia.
Diagnosa post operasi : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET ruptur
tuba sinistra
Jenis operasi

: Salpingektomi sinistra

Tanggal operasi

: 12- mei 2011 pukul 13.30-15.30

1. Pasien terlentang di meja operasi dalam anastesi umum (narkose)


2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi, daerah operasi ditutup dengan doek
steril.
3. Insisi mediana dan di perdalam lapis demi lapis.
4. Setelah rongga peritoneum dibuka terdpat darah 1000 cc
5. Identifikasi :
- Uterus
: normal
- Adneksa kiri : ditemukan kehamilan tuba kiri yang rupture
- Adneksa kanan : normal
6. Cavum peritoneum dibersihkan dari bekuan darah
7. Abdomen di jahit lapis demi lapis
8. Operasi selesai
INSTRUKSI POST OPERASI
1. Observasi tanda-tanda vital, perdarahan tiap 30 menit selama 2 jam
selanjutnya setiap 1 jam selama 4 jam.
2. Lakukan transfusi PRC 1000 cc
3. Cek lab post transfusi
4. Terapi injeksi
IVFD RL
20 tts/menit
28

Tyason vial 1 gr
2x 1
Metronidazol 100 cc drip
2x 1
Asam traneksamat
3x 2
Lactor
3x 1
5. Terapi Oral (setelah obat injeksi habis)
sporetik 2x1
Mefinal 3x1
Ferofort 1x1
KONDISI PASIEN POST OP
Jam
17. 30
18. 00
18.30
19.00
20.00
21.00
21.30

Suhu
36,5c
36,7c
36,5c
36,5c
36,7c
37.0c
36,5c

Nadi

Tekanan

Pernapasan

Kondisi

78x/menit
86x/menit
90x/menit
84 x/menit
68x/menit
78x/menit
88x/menit

darah
110/60mmHg
100/70mmHg
110/70mmHg
100/60mmHg
100/60mmHg
110/60mmHg
120/60mmHg

20x/menit
21x/menit
24x/menit
20x/menit
21x/menit
20x/menit
24x/menit

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

29

FOLLOW UP
13/05/2011
S : Nyeri perut , lemas, mual
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 120/70 mmHg

: 84 x/ menit

: 20 x / menit

: 37,4C

Mata : CA +/+, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Abdomen:
Ins : Perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+)
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 1)
P:
Th/ injeksi :

IVFD RL 20 tpm/menit
Transfusi PRC (kolf ke 4)
Tyason 2x1
Metronidazole 2x1

30

Asam traneksamat 3x2 amp


Lactor 3x1 amp
Pemeriksan darah rutin post transfuse

14/05/2011
S : Nyeri perut kanan bawah, mual, badan lemas.
O: Status Generalis
KU : TSS/ CM
T

: 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit
P : 22 x / menit
S

: 37,C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Adomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+)
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari 2)
P:
Th/ injeksi : Tyason 2x1
Metronidazole 2x1
Asam trnaeksamat 3x2 amp
Lactor 3x1 amp

31

Hasil lab darah rutin tgl 14/05/2011


Hb

: 14,1 g.dl

Ht

: 42,9%

Trombosit

: 265. 000/ ul

Leukosit

: 11.600 /ul

15/05/2011
S : nyeri perut kanan bawah berkurang, mual , muntah
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 110/60 mmHg

: 60 x/ menit

: 20 x / menit

: 36,7C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, pus (-), rembesan darah (-),
selang drainase (+).
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 3)

32

P:
Oral : sporetik 2x1 (13)
Mefinal 3x1 (15)
Ferrofort 1x1 (14)

16/05/2011
S :nyeri perut kanan bawah, mual
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 120/80 mmHg

: 80 x/ menit

: 22 x / menit

: 37,C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 4)
P:

33

Oral : sporetik 2x1 (12)


Mefinal 3x1 (11)
Ferrofort 1x1 (13)
17/05/2011
S : Nyeri luka operasi berkurang, pusing
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 100/70 mmHg

: 76 x/ menit

: 18 x / menit

: 36,5C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi


Abdomen
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).
Pal : TFU Setinggi pusat, nyeri tekan pada luka op.
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
GE : fluksus +
A : post salpingektomi atas indikasi rupture tuba kiri (hari 5)
P:
Oral : sporetik 2x1 (10)
Mefinal 3x1 (8)
Ferrofort 1x1 (12)

34

18/05/2011
S :nyeri perut kanan bawah, mual
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 110/80 mmHg

: 81 x/ menit

: 22 x / menit

: 36,5,C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Abdomen
Ins : perut

tampak datar, luka operasi terbalut perban, pus (-), rembesan darah

(-).selang drainase (+) pus


Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 6)
P:
Oral : sporetik 2x1 (8)
Mefinal 3x1 (10)
Ferrofort 1x1 (11)

35

19/05/2011
S : Nyeri berkurang.
O: Status Generalis
KU

: TSS/ CM

: 110/80 mmHg

: 81 x/ menit

: 22 x / menit

: 36,5,C

Mata : CA -/-, SI -/Thorax : Cor: S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada
Ekstremitas : akral hangat +/+, Oedem -/Status ginekologi
Ins : perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-), selang
drainase (+).
Pal : Supel, Nyeri tekan (+).
Per : Timpani
Ausk : BU + normal
Genitalia Eksterna : Fluksus (+)
A : P2A3 post salpingektomi sinistra atas indikasi KET (ruptur tuba sinistra (Hari - 7)
P:
Oral : sporetik 2x1 (5)
Mefinal 3x1 (4)

36

Ferrofort 1x1 (10)

BAB III
ANALISA KASUS
Dari anamnesis didapatkan Pasien seorang wanita berusia 30 tahun, datang ke
RSUD Bekasi dengan keluhan nyeri diseluruh perut seperti melilit dan di tusuk-tusuk
sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan hebat, mendadak dan terus menerus. Pada
awalnya nyeri dirasakan dibagian bawah perut, namun lama kelamaan menjalar ke
seluruh perut, Gejala ini dapat dimasukan kedalam nyeri akut abdomen karena
sifatnya mendadak dan sangat hebat. dari data ini juga di dapatkan pasien mengalami
perdarahan pervaginam 1 minggu SMRS. Hal ini disertai usia pasien yang belum
mencapai menapouse memungkinkan pasien untuk hamil, dan dengan gejala-gejala
seperti nyeri abdomen, perdarahan pervaginam serta amenore, kemungkinan pasien
mengalami kehamilan ektopik terganggu karena semua gejala sudah memenuhi trias
klasik kehamilan ektopik terganggu. Hal ini juga di tunjang dengan gejala lain seperti
lemas, pusing, tidak adanya demam dan riwayat trauma abdomen disangkal.
Pada kasus ini pemeriksaan anamnesis sudah cukup lengkap untuk
mendiagnosis kemungkinan kehamilan ektopik terganggu dan menyingkirkan
beberapa diagnosis banding seperti infeksi pelvikm ruptur korpus luteum dan torsi
kista ovarium. Didapatkan juga beberapa kemungkinan faktor resiko yang
menyebabkan kehamilan ektopik terganggu pada pasien ini.
Dari pemeriksaan fisik umum tanda-tanda vital masi normal, konjungtiva
anemis . Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan nyeri tekan, nyeri lepas, shifting
dullness dan nyeri ketok pada abdomen yang semakin menguatkan salah satu
kemungkinan adanya darah dalam rongga peritoneum, yang menadakan adanya ruptur
tuba dan

salah satu gejala trias kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri akut

abdomen. Pada pemeriksaan Vagina Touche juga didapatkan nyeri goyang serviks
(+) yang semakin menujang diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pemeriksaan
inspekulo seharusnya dilakukan untuk mengetahui apakah cavum Douglasi menonjol
akibat hematokel retrouterina.
Pada pemeriksaan penujang didapatkan tes kehamilan postif, yang
menandakan bahwa pasien benar hamil. Sudah dilakukan juga pemeriksaan USG dan
37

di dapatkan uterus antefkesi normal yang menujukan bahwa janin tidak berkembang
didalam uterus, Terdapat cairan bebas berasal dari hemoperitoneal, dari kesan hasil
USG kemungkinan Hematokel dan Hemoperitoeum ec. Rupture kehamilan tuba kiri.
Pemeriksaan kuldosintesis juga berguna untuk mengkonfirmasi adanya darah
di dalam cavum Douglasi, namun tidak dilakukan pada pasien ini karena sudah di
lakukan USG.
Untuk penatalaksanaan, terapi bedah memang dianjurkan oleh literatur untuk
mengatasi kehamilan ektopik terganggu. Setelah diagnosis ditegakan berdasarkan
pemeriksaan lengkap, nyeri perut menjadi faktor utama dilakukanya pembedahan
karena adanya cairan bebas akibat perdarahan ruptur tuba abdomen yang akan
menjadi media yang baik untuk berkembangnya kuman dan nantinya akan semakin
memperburuk prognosis pasien, sehingga harus segera dikeluarkan sekaligus
memperbaiki penyebabnya yaitu ruptur tuba yang diatasi dengan salpingektomi.
Meskipun teknik operasi yang paling baik adalah laparoskopi karena luka lebih kecil
dan penyebuhan lebih cepat, tetapi tidak dilakukan pada pasien ini karena fasilitas
tidak ada sehingga dilakukan laparotomi. Namun pada laporan operasi, teknik
salpingektomi tidak dituliskan jelas.
Untuk intruksi post operasi, pemilihan sikap sudah sesuai literatur, yaitu
mengobservasi pasien dengan ketat selama 6 jam dan dilakukan transfusi PRC 1000cc
karena terjadi perdarahan saat operasi. Terapi injeksi dengan antibiotik , anti
perdarahan dan anti nyeri sudah tepat untuk pasien ini. Setelah pasien stabil, obat
injeksi dihentikan lalu diberikan antibiotik oral, anti nyeri dan setelah transfusi PRC
1000 cc dilakukan pemeriksaan ulang Hb.

38

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
Diagnosis pada pasien ini adalah kehamilan ektopik terganggu. Perawatan
yang dilakukan sejak pasien datang adalah segeras mencari tahu kepastian diagnosis
kehamilan ektopik terganggu dengan mengambil data lengkap dari anmnesis,
pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan ginekologis, pemeriksaan penujang seperti
pemeriksaan darah, tes kehamilan dan USG. Setelah didapatkan diagnosis kerja
kehamilan ektopik terganggu, segera dilakukan intervensi pembedahan laparotomi
(salpingektomi sinistra). Dengan kondisi pasien yang stabil setelah di operasi, luka
operasi terawat dengan baik, os memimta pulang paksa pada perawatan hari ke
sembilan dan diminta kontrol luka operasi 3 hari di poliklinik.
Hal yang dapat dilakuakan sekarang adalah memberi edukasi pada pasien ini
untuk lebih jeli dalam menghadapi tanda-tanda kemungkinan hamil lagi, seperti
langsung ke dokter untuk memastikan apakah dirinya benar-benar hamil dan
mendapat perawatan yang lebih ketat. Dijelaskan juga faktor faktor resiko seperti
infeksi pelvikm penyakit menukar seksualm usia dan larangan merokok untuk
mencegah bertambah besarnya resiko terjadinya kehamilan ektopik terganggu, karena
pada pasien yang perna mengalami penyakit ini, jelas sebelumnya sudah ada faktor
resiko untuk memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik terganggu lagi.

39

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sepilian,

Vicken;

Ellen

W.

Ectopic

Pregnancy.

www.emedicine.com/health/topic3212.html
2.

Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga.


Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.1999.hal 323-338.

3.

Wiknjosastro, Hanifa. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu


Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Jakarta.1999.hal 250-260.

4.

Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi


pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2000.hal
198-210.

5.

Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency


Medicine Clinics of North America. Volume 21 number 3. W.B Saunders
Company. August 2003.

6.

Attar, Erkut. Endocrinology of Ectopic Pregnancy. Obstetric and


Gynecology Clinics. Volume 31 number 4. W.B Saunders Company.
December 2004.

7.

Stenchever. Ectopic Pregnancy. Comprehensive Gynecology, 4th ed.


Mosby Inc. 2001.

8.

Sowter, Martin; Cindy Farquhar. Ectopic Pregnancy: an update. Current


Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2004, 16:289-293.

9.

Lemus, Julio. Ectopic Pregnancy:an update. Current Opinion in


Obstetrics and Gynecology. 2000, 12:359-376.

10.

Cunnuingham, FG et. Al. Reproductive Succes and Failure. Williams


Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange.
Connecticut. 2001. 884-905.

11.

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.


Kehamilan

Ektopik.

Yayasan

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawiroharjo.Jakarta.2002.

40

12.

Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. Kehamilan ektopik


Terganggu.Jakarta.2002

41

Anda mungkin juga menyukai