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Entrevista Mdica

Ao de la promocin de la Industria Responsable


y compromiso climtico

Universidad Nacional de Piura

ASIGNATURA

: Psicologa mdica

SEMINARIO

: Entrevista mdica

DOCENTES

: Dr. Glauco Valdivieso


Dr. Florencio flores

CICLO

: V Ciclo

INTEGRANTES

Dvalos Boulangger Melissa


Donayre Ferreyra Jhoselin
Espinoza Castro Jeancarlos
Espinoza Crdova Jhonatan
Farfn Balczar Ronals

INTRODUCCIN
1

Entrevista Mdica

Para realizar una entrevista mdica efectiva se requieren habilidades,


tales como la capacidad de comunicarse adecuadamente y tener buenas
relaciones humanas1.
No solamente son necesarios los conocimientos cientficos, sino que el
profesional mdico debe estar impregnado de comprensin humana,
madurez y sabidura para determinar en cada momento que camino es
el ms beneficioso para un paciente concreto. Teniendo en cuenta que
el paciente es un ser integral y dinmico. Por lo tanto, la enfermedad no
debe tomarse solamente como un trastorno biolgico, sino como una
percepcin psicolgica y social del individuo, se debe pretender buscar
un equilibrio entre los dos aspectos1.
La entrevista mdica es una herramienta que
permite realizar
diagnsticos ms acertados y tratamientos ms precisos, de esta
manera poder contribuir a mejorar el estado de salud de una poblacin
y brindar una atencin de calidad1.
El objetivo de una entrevista mdica es obtener una informacin
histrica y mdica necesaria en el tiempo que se dispone para la
atencin de un paciente posibilitando las acciones de salud que
correspondan oportunamente1.
El mdico tratar de identificar el problema de salud del paciente,
aplicando todos sus conocimientos posibles, sin embargo, tambin
deber saber escucharlo, comprendindolo y tratndolo como un ser
humano que sufre, y no como una mera enfermedad a la cual hay que
vencer.
Platn deca: si quieres que funcione bien el cuerpo y la cabeza,
debes empezar por sanar el alma.
Si se tiene en cuenta este punto de vista, es indispensable comprender
la necesidad de realizar una entrevista mdica afectiva, confiable y
eficiente. No obstante, adquirir esta competencia, precisa un aprendizaje
continuo, y prctica constante.
Es importante mantener siempre la confianza en el paciente, porque son
muchos los procesos psicolgicos por los que pasan, procesos que
amenazaran su bienestar fsico y mental.

Entrevista Mdica
1

ENTREVISTA MDICA
I ETIMOLOGIA DE LA PALABRA ENTREVISTA
La palabra entrevista deriva de inter (significa entre) y vista
(o), que a su vez se deriva de visitum y que tiene conexin tanto con las
acciones de ver como con las acciones de visitar. Podramos decir que
entrevistar es un ver entre dos o un visitar para interaccionar.2
II QU ES LA
MDICA?

ENTREVISTA

La
entrevista
mdica
puede definirse como el encuentro,
con objetivos profesionales, del
mdico
y
el
paciente,
constituyendo el marco temporal,
espacial y metodolgico, donde se
desarrolla la mayor parte del
ejercicio asistencial en el mbito
de la salud.3
La entrevista mdica es
el escenario principal para el desarrollo del proceso comunicativo de la
prctica mdica, a la vez, constituye una herramienta valiosa para el
logro de un adecuado flujo comunicativo entre el mdico y el paciente.
La entrevista mdica es compleja, pues a disposicin del
mdico se encuentra una gran cantidad de informacin consciente e
inconsciente que impactan al entrevistador en forma simultnea. Ningn
mdico puede enterarse de todos los datos disponibles, pero, s puede
aprender a reconocer ms. Los datos, como tales, no tienen un
significado especfico y pueden obtenerse a partir de un cuestionario
escrito. Para ser realmente tiles, deben ser ubicados en un contexto y
ello solo se logra en la entrevista mdica.
Por ejemplo:
1 Revista pacea de medicina familiar
2AUTORA:

MARTN DEL CAMPO,Emma Ruiz.La entrevista como encuentro de subjetividades. Pgina 359.
Disponible en:http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf

3 GONZLEZ R. La psicologa en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica;


2004.p.1448.

Entrevista Mdica
Conocer a un paciente con valores de 140/100 mmHg de
presin arterial puede tener poco significado si no se conoce
que este mismo paciente se est sintiendo mejor y que unos
das antes, previos al tratamiento que se le impuso, su presin
arterial era de 180/130 mmHg.
Un indicador que permite valorar el nivel de efectividad de la
entrevista mdica, se obtiene cuando se analiza la relacin entre el
tiempo que est hablando el mdico y el tiempo que emplea el paciente.
En la medida que el mdico habla ms tiempo que el paciente,
disminuye la efectividad de la entrevista mdica.4
Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel:La
recoleccin de experiencias subjetivas como el miedo, la
tristeza y otras no son informacin blanda, sino dura y esencial
en la historia de la enfermedad de cualquier paciente".5
La calidad de la entrevista es motivo de investigacin en la
actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades
de los mdicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en
todo el proceso de atencin mdica.6
Lo que mueve a una persona a ir al mdico, invariablemente va
ms all de la necesidad inmediata " tecnolgica" de buscar un
diagnstico y un subsiguiente tratamiento mdico. Todo ser humano que
asume el rol de paciente, est indisolublemente comprometido con las
circunstancias emocionales, sociales, econmicas, as como con las
consecuencias interpersonales que se derivan de su padecimiento7.
La entrevista es el vehculo a travs del cual se trata de lograr
una comunicacin adecuada, cuando se establece la relacin mdico
paciente. Si esto no se consigue, no se podr formular un diagnstico
preciso y la teraputica no ser la ms efectiva8.

4 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

5 Engel GL. From biomedical to biopsychosocial.Being scientific in the human domain.Psychosomatic 1997; 38(6):5218. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm

6 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

7 RUIZ RODRGUEZ,Guillermo. La entrevista mdica en el contexto de la relacin mdico-paciente. Revista


Ateneo.Acceso 08-05-10.Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.htm.

Entrevista Mdica
FUNDAMENTACIN TEORICA9

III

Las caractersticas de la Entrevista Psicolgica a partir de la


fundamentacin terica que marca lo fenomnico y los principios que
rigen la interrelacin humana son:
1. Son dos seres humanos enfrentados
2. La posicin es opuesta y contrapuesta, en cierto modo invertida.
3. Existe un espacio - temporalidad inherente al evento, sntesis de
ambos sujetos.
4. Cada uno de los intervinientes tiene asignado un espacio, y la
temporalidad estar dada de acuerdo a la de cada miembro.
5. Como fenmeno, se da una interrelacin cuya dinmica es la
comunicacin
6. El sujeto representa un lmite, fundamentalmente a nivel temtico,
para el entrevistador
7. Existen un / unos objetivos y propsitos por los cuales se realiza la
entrevista. Estos conforman el eje principal sobre el cual toma sentido la
misma.
8. Se establece un orden por el cual el entrevistador trata de
cumplimentar los objetivos en base a los aportes comunicacionales que
surgen en la interrelacin.
9. El entrevistado es llamado a ofrecer pasajes de su existencia:
informacin, cualidades, particularidades, etc.
Adems, la Entrevista Psicolgica est influenciada por:
El Psicoanlisis con el conocimiento de la dimensin inconsciente
de la conducta, de la transferencia y la contratransferencia, de la
resistencia y la represin, de la proyeccin y la Introyeccin.

La Gestalt en cuanto a la comprensin de la entrevista como un


todo, en el cual el entrevistador es uno de sus integrantes y
considera el comportamiento de ste como uno de los elementos
de la totalidad.

La Topologa que plantea y reconoce el campo psicolgico y sus


leyes.

8 MIYARES RODRIGUEZ,Carlo. La relacin mdico paciente, la entrevista mdica y la comunicacin. Acceso 08 -0510.
Disponible
en:
http://docs.google.com/viewer?
a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www.santiago.cu/hosting/linguistica/Descargar.php%3Farchivo%3D%252FDocumentos
%252F7mo%252FACTAS-I%252FMedicina%252Fpon-carlosmiyares.pdf+objetivos+entrevista+medica&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEESgA5S72XJyV3sIsPnmi7ksncFMGwWmYPhMn936iaEo_BQFaHur0YeH6gofRT9AgGPPEyQIjiJLnRnCbhuKdJJnHyS1zpuwuACMuPlDcWzei5XsxzpN-Rzwj3gnCqU_AdTNqc7&sig=AHIEtbRJ8L8JoFqEdx0kvb0ugBguezKJuQ

9 (CORTESE Elisa Norma, "Psicologa Mdica y Salud Mental".LIBRERIA TECNICA de


Nobuko, 2004. pagina 141 -143 )
5

Entrevista Mdica
El Conductismo que influy con la importancia de la observacin del
comportamiento.
IVOBJETIVOS DE LA ENTREVISTA MDICA10
La entrevista mdica tiene 2 objetivos principales:
Obtener la informacin necesaria relacionada con los
problemas de salud y enfermedad de la persona que se est atendiendo.
Desarrollar una relacin mdico-paciente humana, profunda
y profesional.
V

ELEMENTOS QUE CONFORMAN LA ENTREVISTA MDICA11


Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista
mdica se refieren fundamentalmente a las caractersticas de una
entrevista dirigida a la bsqueda de informacin. En la prctica mdica
ocurre con mucha frecuencia que la entrevista tiene como objetivo todo
lo contrario, brindar informacin. Tal es el caso de toda situacin en que
se quiera modificar actitudes y conductas; por lo que de hecho en todas
las entrevistas que se efectan en el marco de la atencin a la salud
existe una influencia recproca: se combinan ambas acciones, tanto el
entrevistador como el entrevistado generan comunicacin en las reas
de la informacin y de la afectividad.
Los principales elementos que conforman el proceso de la entrevista
mdica son:
Comunicador o entrevistador: la persona que indica y
dirige la entrevista. Explica el propsito de su actuacin, brinda reglas
de conducta, hace preguntas o aplica un cuestionario.
Comunicante o entrevistado: la persona o grupo
interrogado. Su actuacin depende del entrevistador. Va a estar en
funcin de la direccin del proceso que realice el entrevistador.
Mensaje, comunicado o informe de la entrevista: las
informaciones surgidas en el dialogo de preguntas y respuestas. Consta
de preguntas y las respuestas dadas a estas, as como de todo el
conjunto de informaciones (verbales y no verbales) que se producen en
el proceso comunicativo.
10

LIPKIN M. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern Med
1987;2:363-5.Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm

11 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

Entrevista Mdica
Campo de la comunicacin: situacin en la que se efecta
la entrevista. Estas condiciones pueden ser muy diferentes e influyen de
manera considerable en la calidad del dialogo.
VI LAS CATEGORIAS DE LA ENTREVISTA MDICA12
El clima durante la Entrevista Mdica: es el tono o la
atmsfera en que se desenvuelve la entrevista, incluyendo el flujo
multidireccional de informacin, el desarrollo desconfianza y la
identificacin y expresin de diferencias o barreras. El clima
permite generar un contexto colaborativo.
El control de la Entrevista Mdica: es la manera por la cual el
estilo del mdico influye en el ritmo y el foco de la entrevista
La recoleccin de la informacin: es el proceso por el cual el
mdico recolecta informacin del paciente, su contexto microsocial
y macrosocial y su motivo de consulta, con el objetivo de ayudar al
diagnstico y formular hiptesis, utilizando un razonamiento
hipottico-deductivo.
La definicin del problema: es el proceso por el cual el mdico,
el paciente y su familia negocian la definicin del problema
teniendo en cuenta las diferencias y establecen un contrato
teraputico.
El mantenimiento de la relacin teraputica: el desarrollo de
una relacin de colaboracin entre el mdico y/o el paciente y/o la
familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato
teraputico negociado en la definicin del problema.
La promocin del autocuidado: es la forma del cuidado la cual
se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en
identificar y actuar segn sus propias necesidades (con o sin
asistencia). Esta categora trata de los abordajes que el mdico
puede usar para influenciar la motivacin del paciente y del uso de
recursos.
FUNCIONES DE LA ENTREVISTA MEDICA13

VII

12DURANTE,Eduardo. Las Categoras de la Entrevista Mdica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ctedra de Medicina
Familiar. Disponible en:http://www.foroaps.org/pregrado/rmpf.pdf

13 (Leonardo, Entrevista Medica. disponible en:


http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:erLuHilVY8MJ:www.mflapaz.com/Revista%25208/Revista
%25202%2520pdf/12%2520ENTREVISTA
%2520MEDICA.pdf+entrevista+medica&cd=8&hl=es&ct=clnk&gl=pe)
7

Entrevista Mdica
La entrevista cumple funciones bien determinadas en los procesos
interpersonales involucrados en la relacin mdico-paciente. En funcin
de hacer ms clara su comprensin suele dividrselas en tres reas
interrelacionadas:
Obtencin de la informacin
Desarrollo y mantenimiento de la relacin mdico-paciente
Implementacin de planes teraputicos y educacin
La interdependencia es estas reas funcionales es tal que resulta
difcil imaginar a un entrevistado brindando informacin intima o
avergonzante si no ha desarrollado previamente una relacin de
confianza, o a un mdico prescribir un plan teraputico si no ha
recabado la informacin necesaria tanto para hacer diagnsticos cama
para conocer el contexto socio-cultural del paciente y los medios que
dispone para responder a esa prescripcin.
A continuacin se enumeraran algunas caractersticas de estas
funciones.
Obtencin de informacin:
Fundamentalmente lo que se busca es recabar la mayor cantidad
de datos posibles relacionados con la salud del paciente incluyendo
aspectos orgnicos y de su contexto psico-socio-cultural, priorizar los
datos relevantes de cada problema, generar hiptesis a partir de estos
hallazgos y testearlas. Para esto se dispone una serie de herramientas
de las que un mdico deber muirse si pretende hacer correctamente
lo correcto. Como veremos ms adelante la idea es hacer hablar al
paciente. Para esto se deber comenzar con preguntas abiertas
(Cunteme que le est pasando.) para gradualmente ir orientndose
a travs de preguntas ms dirigidas, se estimulara la comunidad del
relato y se re-chequeara la informacin peridicamente.
Desarrollo y mantenimiento de la relacin mdico-paciente:
Esta relacin debe establecerse definiendo bien al inicio de la
misma su naturaleza. Por ejemplo, el vnculo no ser el mismo si se trata
de un mdico y un paciente de seguimiento o si la visita es solo para
una inter-consulta o segunda opinin. Del mismo modo que para la
obtencin de informacin, en los procesos interpersonales que tendrn
lugar en estas interacciones, una de las claves del xito radica en la
habilidad del mdico para demostrar inters en lo que le ocurre al
paciente, ganarse su confianza, transmitir respecto y empata; reconocer
y corregir posibles barreras de comunicacin y estimular su participacin
en la toma de decisiones. Estas habilidades no corresponden a
cualidades innatas de los profesionales sino que son, al igual que otras
8

Entrevista Mdica
prcticas que se aprenden y perfeccionan a lo largo del entrenamiento
diario, aspectos que se deben incorporar al arsenal de armas que
disponen los mdicos para hacer frente a las necesidades de una
prctica responsable.
Implementacin de planes teraputicos y educacin:
Antes de intentar cualquier intervencin teraputica o preventiva,
incluye antes de transmitir un posible diagnstico es esencial saber a
quin tenemos en frente. Esto incluye conocer el nivel de conocimiento y
la capacidad de comprensin del paciente, su estilo personal, creencias
religiosas y entorno cultural. Como vemos, esta funcin esta
intrnsecamente relacionadas con las anteriores. Esta tercera funcin
incluye comunicar en un lenguaje accesible el significado diagnstico del
problema, negociar y recomendar opciones diagnsticas y teraputicas,
negociar y recomendar cambios de estilo de vida y prevencin y facilitar
la adaptacin del paciente al impacto de su enfermedad. Todo esto
involucrndolo a tomar parte activa en la toma de decisiones y
facilitando la expresin de preocupaciones y temores.
Como un ejercicio de entrenamiento, al finalizar la entrevista se debera
poder responder 3 preguntas bsicas:
1 He obtenido informacin suficiente y de buena calidad?
2 He establecido una buena relacin con este paciente?
Me he comunicado de un modo efectivo con este paciente?
VIII. ASPECTOS TCNICOS DE LA ENTREVISTA MDICA14
Los aspectos tcnicos son aquellas condiciones indispensables
para el adecuado
desarrollo de la entrevista mdica. Los aspectos
tcnicos abarcan:
1 Las
entrevista.

caractersticas

del

lugar,

donde

se

desarrolla

la

2 El manejo del tiempo, asignado para registrar la informacin


obtenida, para el tipo de preguntas que se formulan y para su
conduccin a travs del uso apropiado de las transiciones y manejo de
los silencios.
3 La actitud y preparacin profesional del mdico.
Descripcin:
1 LUGAR DNDE SE DESARROLLA LA ENTREVISTA MDICA
14 Manual de Semiologa de la Universidad Catlica de Chile; GAZITA,Ricardo, Septiembre
2007. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/020EntrevMed.htm

Entrevista Mdica
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista
mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de
comodidad, privacidad, silencio e iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio,
junto a la cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer
consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en cualquier
lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus sntomas.
Para la entrevista es indispensable que se disponga de un ambiente
adecuado, tranquilo y confortable, que le garantice confidencialidad al
paciente; adems, que tenga buena iluminacin, ventilacin y
temperatura. Debe ser un espacio que el entrevistador conozca y
maneje, a fin de evitar situaciones incmodas y confusiones, donde no
se vea gente pasar y que, en lo posible, no permita interrupciones. Es
preferible que no haya objetos mviles en el lugar, para evitar
distracciones.
El sitio debe estar organizado de tal forma que el mdico est ubicado a
cierta distancia del paciente. Es importante salvaguardar la integridad
del mdico en caso de un paciente agresivo o peligroso, por ello debe
ubicarse de tal forma que al percibir agitacin del paciente, pueda salir
fcilmente de la habitacin o pedir ayuda.
En cuanto a la ubicacin de los asientos, se aconseja una distancia
aproximada de 1,20 a1,50 metros, con las sillas orientadas en direccin
al otro, pero no directamente cara a cara, ya que esta posicin fomenta
una sensacin de confrontacin. Esta posicin de las sillas facilita un
buen contacto visual, pero tambin permite romper este contacto, para
que no resulte incmodo.15
2 EL MANEJO DEL TIEMPO DURANTE LA ENTREVISTA MDICA.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada
paciente. La citacin de los enfermos debe estar debidamente
planificada. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El
clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin
debe saber ajustarse a la programacin.
Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder
guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague
sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico,
tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.
Aun cuando es importante que el entrevistado conozca sus derechos y le
sean debidamente respetados, no se debe olvidar que tambin tiene
deberes, y uno de ellos es asistir puntualmente a la cita. Cuando el
15 CAMPO-CABA,Gerardo; LVAREZ,Jennifer; MARCELA MORALES,Aura. La entrevista mdica con un enfoque
teraputico. Revista Colombiana de Psiquiatra. vol.35 no.4 Bogot Oct. /Dec. 2006. Acceso 04-05.

10

Entrevista Mdica
paciente llega tarde a la consulta y ms an si lo hace en varias
oportunidades sin mostrar preocupacin alguna, se debe explorar si se
origina en una renuencia a asistir o por otros factores externos.

3. ANOTACIONES, TIPOS DE PREGUNTAS, TRANSICIONES 16


Anotaciones
Generalmente, los pacientes se tornan ms ansiosos si ven que el
entrevistador est tomando anotaciones simultneamente a la
realizacin de la entrevista, por lo que no es aconsejable hacerlo.
Adems, para hacer una buena historia clnica (por ejemplo en cuanto a
los aspectos que se van a consignar como enfermedad actual y
antecedentes personales) es importante tener toda la informacin para
escribirla de la mejor forma posible, a fi n de que permita dejar en claro
cada una de las descripciones en las diferentes secciones de la historia
y, en lo posible, que guarde una descripcin cronolgica para su mayor
entendimiento.
Adicionalmente, mientras se toman las anotaciones se pierden datos
importantes que se dejan pasar y da la sensacin de que el mdico no le
est prestando la suficiente atencin. Lo mejor es esperar a terminar la
consulta para consignar toda la informacin sin dejar pasar mucho
tiempo, pues se pueden olvidar cosas necesarias.
Tipos de pregunta
La entrevista teraputica estudia el comportamiento humano del
individuo, por lo que debe tener en cuenta cmo, a quin y qu se
pregunta. Con la forma de realizar la pregunta condicionamos de alguna
manera la respuesta. As, tenemos:
Preguntas abiertas
La preguntas abiertas posibilitan respuestas no limitadas. Este tipo de
preguntas, llamadas por algunos autores como no sugestivas, facilita
que el paciente ample el tema con libertad. Son muy tiles en el inicio
de la entrevista; sin embargo, no se deben usar durante toda la
entrevista, porque lleva a que el paciente desve el curso de la
entrevista.
Ejemplos de preguntas abiertas son:
qu planes tiene para el futuro?,

qu piensa del matrimonio?

Preguntas cerradas
16 (CAMPO CABAL Gerardo, . "La entrevista mdica con un enfoque teraputico".
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV / No. 4 / 2006. pag. 560 - 563)
11

Entrevista Mdica
Las preguntas cerradas limitan las respuestas, puesto que hay pocas
alternativas para responder. Con esta frmula se dirige la respuesta a
conseguir la informacin que se necesita y considera relevante, para
orientar mejor el diagnstico. Son tiles, ya que evitan las divagaciones,
pero quitan espontaneidad al discurso del paciente. Por ejemplo,
cree que su hijo aprobar?

se siente triste, feliz o enfadado?

Transiciones
La forma de realizar las transiciones se refiere a cmo debe actuar el
mdico. Para ello el entrevistador debe indicar una senda, con el
propsito de alcanzar el objetivo que se pretende, pero consciente y
alerta para detectar y manejar las muchas ocasiones en que el paciente
abocar temas irrelevantes y evitar otros ms importantes. Estos
cambios de tema pueden ser manejados, al menos, de tres maneras:
Transiciones suaves. Esto es, cuando el entrevistador desea cambiar el
tema de conversacin, lo logra a travs de una declaracin adecuada y
lo ms veraz posible, por ejemplo, s, lo comprendo, y esto me lleva a
preguntarle sobre.
Transicin acentuada. En sta la cortesa descrita en la anterior
transicin es abandonada y el entrevistador introduce en ftica mente
un nuevo tema, sin olvidar el previo, pero intentando que no ejerza
influencia sobre el nuevo tema, lo que per mite un uso adecuado del
tiempo y aclarar situaciones.
Por ejemplo, una paciente que durante varios minutos ha estado
haciendo alarde de cun in dependiente y moderna es.

12

Entrevista Mdica

Propuesta de gua metodolgica para evaluar las habilidades


comunicativas en la entrevista mdica
Proposal of methodological guideline to
communication skills in the medical interview

evaluate

the

MSc. Dr. Toms Lzaro Rodrguez Collar, Dr. C. Miguel ngel


Blanco Aspiaz, Dra. C. Isel Bibiana Parra Vigo
Hospital Militar Central "Dr.Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.

RESUMEN
En nuestra prctica mdica docente no existen orientaciones
metodolgicas especficas que se concreten en un instrumento
evaluativo de habilidades comunicativas de valor principalmente
formativo y que asuma el criterio de evaluacin por tendencias.
Objetivo: desarrollar una gua metodolgica para evaluar, bajo
observacin directa, el desarrollo de las habilidades comunicativas.
Mtodos: se realiz una encuesta a 13 profesores de Medicina Interna,
en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" con vistas a conocer
sus criterio sobre una gua metodolgica de evaluacin de habilidades
comunicativas.
Resultados: se efectuaron las modificaciones sugeridas en cuanto a los
componentes de las habilidades para expresar y hubo aceptacin de la
13

Entrevista Mdica
evaluacin
por
tendencias.
Conclusiones: la gua metodolgica presentada tiene mayor validez de
contenido al incluir nuevos aspectos que reflejan mejor el constructo
cognitivo y conductual del mdico durante la entrevista a pacientes. La
validez funcional de la gua es superior al lograr mejor orden en las
habilidades de expresin, mayor claridad en el enunciado de habilidades
y de la aplicacin del enfoque de evaluacin por tendencias.

RESULTADOS
Los criterios aportados por los profesores con relacin a la Gua
presentada para su valoracin fueron los siguientes:
- Unir las operaciones de saludar y presentarse en una.
- En lugar de introducir la entrevista ser ms concreto enunciando
explicar el propsito de la entrevista.
- Reunir las caractersticas del lenguaje en una sola que implique
lenguaje adecuado al nivel intelectual del paciente sin vulgaridad.
- Eliminar la muestra de respeto por el paciente como habilidad para
expresar, pues se incluye en la cuarta habilidad para establecer relacin
emptica.
- Reunir la postura, gestualidad y expresin facial en una sola habilidad.
- Aadir la obtencin de semiografa y cronopatograma.
- Incluir acpites que reflejen el completamiento de la entrevista en el
abordaje de los diferentes acpites de la anamnesis. En el caso de las
habilidades para expresar, incluir algunos resultados de la correcta
tcnica en la expresin de las preguntas.
- Dejar las habilidades para observar y escuchar en forma de aspectos
generales.
- No subdividir las habilidades en grupos, solo enumerarlas.
- Cambiar el nombre de todos o de algunos de los grupos de habilidades.
- Incluir la opinin del paciente en el criterio evaluativo final.
Sobre la evaluacin por tendencias y su esquema representativo los
criterios fueron:

14

Entrevista Mdica
- Tener en cuenta la evolucin del estudiante y no descansar la
calificacin en un resultado puntual.
- Hubo variacin de los criterios en cuanto al nmero de evaluaciones
por unidad de tiempo para aplicar la tendencia. Se refiere al acto de
evaluacin de la entrevista observada o a su evaluacin durante el
semestre.
- Algunos consideraron confusa la aplicacin de la evaluacin por
tendencias en la educacin en el trabajo pues las habilidades son
diversas.
- Todos los encuestados consideraron apropiados los tres niveles
evaluativos propuestos de bien, regular y mal.
DISCUSIN
Se espera que la variabilidad en la experiencia docente de los
encuestados implique respuestas diferentes, sin embargo ello solo se
hizo notar al referirse al instrumento que enuncia las habilidades para
expresar, no en el resto de las habilidades. Tambin hubo criterios muy
tiles que expresaban dudas sobre la evaluacin por tendencias. Todo
esto permiti mejorar el contenido de la gua.
En sentido general la gua metodolgica propuesta tuvo aceptacin y,
del anlisis de las opiniones de los profesores encuestados se decidi
cambiar la redaccin de algunos de los componentes de las habilidades
para la expresin. De esta forma se adecu an ms a las peculiaridades
de la entrevista mdica.
Como se muestra en el primer componente de la Gua Metodolgica, se
introdujeron dos enunciados ausentes en la primera versin relacionados
con el valor del interrogatorio para el diagnstico mdico. 3-7 En cuanto a
los cambios destacamos 4 elementos fundamentales.
Primero no poda faltar en la gua habilidades cmo la obtencin de
informacin semiogrfica y sobre el cronopatograma, tan tiles para
conformar el cuadro clnico. Otros cambios introducidos fueron los
relacionados con el inicio de la entrevista mediante saludo, presentacin
y explicacin de su propsito. El uso de un lenguaje profesional
adaptado al nivel cultural del enfermo, sin caer en vulgaridades. Todos
estos cambios relacionados con la tica en la entrevista mdica, aspecto
de importancia reconocida.8-10 Un tercer aspecto importante fue la forma
de agrupar las habilidades. Los autores tomaron un esquema propuesto
en el campo pedaggico.2
Las primeras habilidades tienen relacin directa con el flujo de
informacin desde el mdico al paciente, lo cual tiene requerimientos
15

Entrevista Mdica
tcnicos que deben satisfacer los objetivos de la entrevista. Vase que
se enuncian evidenciando el flujo de informacin del mdico al paciente
tanto por va verbal como extraverbal, respetando el orden de las
acciones y dejando claras las reas de informacin biosicosocial a
abordar. De acuerdo con esto ltimo se aborda semiografa,
cronopatograma, los diferentes acpites de la anamnesis reciente y
remota, as como las dudas y expectativas del paciente.
Las segundas habilidades tambin se refieren al mdico, pero esta vez,
no como fuente de informacin, sino como receptor a travs de la
observacin y la escucha. Sobre estas los encuestados no emitieron
criterios. Las terceras habilidades abordan un rea muy sensible y que
requiere particular atencin en los mdicos, por ser la empata un
elemento en relacin directa con el humanismo de la relacin mdico
paciente y su efecto psicoteraputico.11-13 Ambas reas son tambin poco
abordadas por los docentes encuestados y ello puede ser reflejo de
necesidades de aprendizaje. La preparacin de los docentes en esta rea
le permitir transmitir lo mejor de las tradiciones de la escuela de
medicina cubana, a las nuevas generaciones de estudiantes. 14-16
En la gua metodolgica se propone aplicar la observacin directa por
ser la ideal para el caso de la entrevista mdica, ya que permite
constatar en tiempo real las expresiones verbales y extraverbales del
alumno y el paciente. Por otro lado brinda la oportunidad de una
retroalimentacin educativa inmediata.3,5 Dicha evaluacin se realizara
como mnimo por dos o tros de profesores con experiencia en el tema,
de forma tal que se establezca el necesario intercambio de opiniones
entre ellos y as disminuir a la mnima expresin la subjetividad, siempre
al acecho y contaminadora de toda valoracin cualitativa.
ACTITUD Y PREPARACIN PROFESIONAL EN LA ENTREVISTA
MDICA.
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la
serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las
mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe
tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se
siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe
buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o
hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de
poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico
aspectos muy importantes de su persona.

16

Entrevista Mdica
EL HUMANISMO Y LA RELACIN MEDICO- PACIENTE17
La relacin mdico-paciente, no obstante el avance tecnolgico en la
atencin de salud, sigue siendo el ncleo de la prctica asistencial.
Muchos factores, entre los que se destaca la progresiva acumulacin de
informacin tcnica, han ocasionado que la formacin mdica se
recargue casi exclusivamente en contenidos terico-prcticos del qu,
cundo y el cmo hacer.
Internacionalmente existe una evidente deuda con la formacin
humanstica, que dificulta la adquisicin de las necesarias habilidades
comunicativas para interactuar adecuadamente con el paciente y su
entorno, adems de limitar la capacidad para comprender el proceso
salud-enfermedad en su multidimensionalidad, lo cual impacta de
manera desfavorable en la calidad de la prctica asistencial diaria.
El sentarse junto al enfermo, resguardarle de los peligros conocidos y
esperar su curacin o su muerte, sentaron en la historia, lo que sera, en
la prototpica relacin mdico-paciente, la fase de compaa. El
humanismo, la espiritualidad y la tica son tres condiciones
indispensables para el desarrollo exitoso de la trascendente misin
preventiva, curativa y de rehabilitacin que descansa en los hombros de
los que integran el equipo de salud.
La relacin mdico-paciente, es una relacin interpersonal con
connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas de tipo profesional que
sirve de base a la gestin de salud. La prctica mdica, desde sus
orgenes ha estado estrechamente vinculada a la comunicacin
interpersonal y al desarrollo de las habilidades clnicas. Esta interaccin
es un fenmeno bastante complicado, basado en diversos componentes
de carcter econmico, profesional, jurdico, psicolgico, moral, tico y
esttico.
Con la industrializacin acelerada, la migracin a grandes ciudades y la
centralizacin e institucionalizacin de los servicios mdicos, la
comunicacin mdico-paciente redujo notablemente su profundidad y el
profesional incorpor la tecnificacin, que al ser mal incorporada,
condujo a pensar que los objetivos se limitaban a la atencin de
problemas que detectan sofisticados equipos y utilizar para su solucin
similar instrumental.
La concepcin del hombre involucion hasta asumirse como un conjunto
de rganos. Esta fue la primera crisis del humanismo de la profesin
mdica, proliferaron las sper especialidades, y tuvo lugar una relacin
profesional despersonalizada y dispersa. Este mdico sper tecnificado
pero deshumanizado, se erigi en anttesis del mdico de familia.
17 HERNNDEZ ROSALES, Josefa. El humanismo y la relacin mdico paciente
Revista Cubana de Medicina Militar 2013. Pg. 255-257.
17

Entrevista Mdica
Para Jos Mart, era un compromiso ineludible de los gobernantes
garantizar la salud de la poblacin y al escribir sobre la relacin entre las
enfermedades infecciosas y las malas condiciones de vida de las clases
sociales ms humildes de su poca, plantea "... el deber de remediar la
miseria innecesaria es un deber del estado".
Entre los pases del tercer mundo, Cuba es ejemplo de voluntad poltica
de un estado que considera la salud como un derecho de la poblacin y
una responsabilidad priorizada.
Las cruentas realidades del mundo actual, parten de un profesional
sometido a las leyes del mercado, que prioriza la informacin sobre la
formacin, la tcnica sobre la compasin, la instruccin sobre la
educacin y la habilidad sobre la sensibilidad. Egresan mdicos cada vez
ms actualizados, pero menos compasivos, ms tcnicos pero menos
involucrados, ms entrenados pero menos disponibles, ms equipados
pero menos integrales, ms automatizados pero menos humanizados y
cada vez ms ocupados pero menos sacrificados; lo que da lugar a la
segunda crisis del humanismo en la medicina.
La medicina debe ampliar su perspectiva sobre la salud hasta llegar a
englobar la realidad emocional de los pacientes. El paciente siente
habitualmente el temor de morir, la angustia ante lo desconocido, la
tristeza y la hostilidad frente al infortunio y una permanente demanda
de afecto. Por otro lado, el mdico debe romper esta barrera, que
pudiera alejarlo para siempre del paciente. Debemos tratar de or al
paciente. Es un antiguo precepto que saber hablar es un don de la
naturaleza, pero saber or es una virtud.8
Es clsico para la prctica mdica la presencia de una enfermera y de un
doctor empticos y atentos con sus pacientes, capaces tanto de
escuchar como de hacerse or. Esto implica el cultivo de una atencin
mdica centrada en la relacin y el reconocimiento de que la relacin
entre mdico y paciente constituye un factor muy significativo para el
buen curso de la enfermedad. De ah la necesidad de que en la
formacin de los futuros mdicos se incluya el conocimiento de algunos
elementos bsicos de la inteligencia emocional, sobre todo la toma de
conciencia de uno mismo y las habilidades de la empata y la escucha.
El profesional sanitario, el mdico en primer lugar, en su ejercicio junto
al enfermo, tiene que actuar con una adecuada certidumbre moral en su
quehacer ante esa persona. De lo contrario, no estar profesando la
medicina; ser solo un tcnico que repara algo que no funciona
correctamente. El ser humano es mucho ms que biologa, es tambin
razn, autoconciencia, voluntad y afectividad. Ignorar la individualidad y
subjetividad inherente a lo humano, provoca algunas de nuestras
insuficiencias y errores en la asistencia sanitaria.
Los profesionales de la salud tenemos la obligacin moral de ampliar la
ptica sobre el paciente, descubriendo el sufrimiento y ubicando su

18

Entrevista Mdica
fuente, con el fin de emplear todos los medios disponibles para aliviarlo,
teniendo en cuenta para ello al hombre en su dimensin integral.
Urge salvar la relacin mdico-paciente, rescatando el humanismo de la
ms humana de las profesiones. Para ello se requiere, adems de
voluntad poltica, cambios en la enseanza profesional y desarrollo de la
tica de las virtudes.
5. OBSTCULOS DE LA ENTREVISTA18
Es innegable que muchos factores pueden actuar contra el desenvolvimiento uido de la
entrevista mdica. Entre ellos es importante considerar:
Incertidumbre ante lo desconocido
Tanto mdico como paciente llegan con la incertidumbre de lo que ser la entrevista. El
primero, por considerar al entrevistado una incgnita que est por resolver, dado lo cual
debe comparar lo observado con sus conocimientos. El paciente, porque coloca al terapeuta
en un nivel superior, en la ubicacin del que sabe y puede resolver lo que l no pudo, lo
cual genera esperanza, pero paralelamente est presente la duda: lo podr resolver? Estas
dos vivencias contrarias inuyen en la entrevista hasta que el paciente encuentra las seales
necesarias que hacen prevalecer una de ellas. Es decir, existen dudas de ambas partes, y
esto genera ansiedad, que en el caso del mdico va cediendo a medida que encuentra las
claves semiolgicas que lo ayudan a ubicar los signos y los sntomas que padece el
paciente, al encontrar una orientacin diagnstica. De igual forma, la ansiedad del
entrevistado va cediendo a medida que capta que su problema es comprendido. Todo esto se
transmite a la relacin y permite lograr una mejor empata.
A medida que se van examinando los elementos semiolgicos y la sintomatologa que el
paciente va expresando, el mdico va encontrando distintas claves de acuerdo con su
experiencia y va orientando mejor la entrevista. Mientras tanto, el paciente va midiendo
constantemente las reacciones del terapeuta; juzga cada cosa que hace, cada elemento
verbal que usa, el tono y la postura.
Estereotipo
Tambin es importante el estereotipo o patrn de conducta que desempea socialmente
cada persona, ya que ayuda a predecir la conducta de otros y la propia. Estas
categorizaciones afectan tanto al paciente como al mdico; no obstante, se debe aprender a
manejar, en primera instancia, la que indica qu esperar del paciente, pues es posible que
esto se convierta en prejuicios hacia las personas con quienes se va a trabajar. As, los
mdicos se dejan inuenciar, cambian la perspectiva y ven lo que no existe o pasan por alto
lo que es evidente
Resistencia
La resistencia es la actitud del paciente que se opone a los objetivos teraputicos de la
entrevista. Freud describi cinco tipos, de los cuales tres corresponden a la resistencia que
proviene del yo, y los dos restantes, a las resistencias resultantes del supery y del ello.
Entre las primeras (resultantes del yo) se en cuentran:

18 (CAMPO CABAL Gerardo, . "La entrevista mdica con un enfoque teraputico".


Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV / No. 4 / 2006. pag. 560 - 563)
19

Entrevista Mdica
Resistencia de represin. El paciente elude impulsos amenazantes y los mantiene fuera de
su conciencia, lo que impide que identique el conicto subyacente a su enfermedad. Por
eso se debe tener en cuenta que entre ms convencionales sean las respuestas del paciente
ms dudosas sern, pues es posible que sean algn autoengao.
Resistencia de transferencia. Se desprende de cualquier actitud de transferencia o
vinculacin de algn aspecto de la entrevista con algo pasado, lo cual impide resolver los
conictos bsicos.
Resistencia de ganancia secundaria. El paciente no acepta renunciar a los benecios
secundarios que lleva consigo su patologa, como recibir atencin y simpata, por lo que
preere seguir enfermo.
Inexperiencia
Otro obstculo para realizar una adecuada entrevista es la inexperiencia. La mejor
herramienta para aprender a entrevistar es la prc tica; sin embargo, el paciente exige unos
aspectos bsicos que muestren tcnica y, aunque no experiencia, profesionalismo. Esto se
consigue con una adecuada informacin y una detallada observacin. Si el mdico tiene
bien planteados sus objetivos y es consciente de sus capacidades y dificultades, la entrevista
ser ms espontnea y se lograr ms conanza. Claro est, no se debe en ningn momento
abandonar la posicin de terapeuta, pues se perder el control de la entrevista
Comunicacin, lenguaje y jerga
El mdico siempre debe tener en cuenta el contexto cultural, la educacin y las creencias
del entrevistado, con el n de lograr una comunicacin ms precisa y acertada, de tal forma
que tanto mdico como paciente sepan de qu se est hablando, sobre todo cuando se
explica el diagnstico y el tratamiento.
Es necesario evitar en todo momento los trminos tcnicos, pero esto no signica dejarse
llevar al punto de caer en trminos vulgares
Tipos de paciente
Otros obstculos para el desarrollo de la entrevista los constituyen cierto tipo de pacientes,
como los mencionados a continuacin:
El paciente que no habla
Si se tienen en cuenta los elementos de la comunicacin descritos (emisor, receptor y
mensaje), es fcil entender cun difcil se vuelve la comunicacin cuando uno de los
participantes no desea o no puede cooperar. Los mecanismos de defensa del paciente
pueden mantenerlo en una situacin en la cual se hace imposible que suministre
informacin de manera verbal. En tal caso es preciso que el clnico acuda a sus habilidades
de observacin, para estar atento a la mmica, a los gestos, a la postura, al movimiento, a la
conducta en general y a todos los aspectos que puedan indicar la reaccin emocional del
paciente.
Cuando no hay una falla orgnica que impida la comunicacin, puede intentarse estimular
una res puesta por parte del paciente formulando preguntas acompaadas de las respuestas
correctas con base en informacin brindada por la familia. Tras varias respuestas correctas,
se incurre voluntariamente en un error, lo cual puede ser suciente para que el paciente
corrija la equivocacin cometida por el entrevistador y empiece a interactuar aumentando
su produccin ideo verbal, de tal manera que pueda desarrollarse de manera adecuada la
entrevista.
El paciente agresivo
20

Entrevista Mdica
Es difcil manejar una situacin en la cual el paciente dirige comentarios agresivos al
entrevistador. Es importante, ante todo, que el mdico reconozca la rabia del paciente,
hacindole saber que lo entiende y pidindole, si es posible, que diga ms sobre la causa de
su disgusto.
No se pueden tomar como personales las agresiones del paciente, y es necesario evitar a
toda costa contestarle con enojo o agresividad, bien sea que el enojo est motivado por una
actitud similar por parte del paciente o por nuestra contratransferencia en el transcurso de la
entrevista.
El paciente seductor
Sin excepcin, nunca se debe establecer una relacin con el paciente ms all de la
teraputica. Es preciso ser cordial y amable, pero siendo respetuoso y estableciendo una
posicin como terapeuta, ya que el paciente puede malinterpretar y se presentara una
situacin algo incmoda. Si el paciente empieza a hacer preguntas sobre la vida del
terapeuta, es necesario aclararle que el motivo de la entrevista es ayudarlo a resolver sus
problemas y que, por lo tanto, no es momento para hablar de la vida personal del
entrevistador.
Es vital no subvalorar la importancia de la informacin que los familiares del paciente
puedan suministrar, sobre todo en aquellos casos en que el paciente est imposibilitado
fsica o mentalmente para ofrecer datos certeros.
LA PREPARACIN YLA ORGANIZACIN DE LA ENTREVISTA
MDICA19
En general se acepta (Froelich, 1990) que el intercambio entre
un mdico y su paciente puede considerarse como un proceso de
solucin de problemas constituido por varios pasos, cuyo nmero puede
variar en dependencia de los elementos que contenga cada uno y la
definicin que se les d.
Al mismo tiempo, el mdico debe evitar en la relacin
mdico-paciente las siguientes conductas:

Amenazar al paciente.

Atacarlo.

Juzgarlo o criticarlo.

Bromear o ser sarcstico con l.

Darle rdenes.

Ser paternalista.

19 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

21

Entrevista Mdica

Eludir la situacin.

Compadecerlo.

Un elemento que hay que tener en cuenta y que influye en el


desarrollo de la entrevista mdica son las motivaciones, tanto del
paciente como del mdico. Por su parte, el paciente en la visita est
expresando la voluntad de plantear un problema de salud, pero
ocasionalmente puede asistir por otras razones, tales como ser
exonerado del trabajo u obtener un certificado de incapacidad. La sesin
puede ser frustrante si su propsito no est claro tanto para el paciente
como para el mdico.
El mdico, por otro lado, expresa su voluntad de solucionar los
problemas del paciente. Pero adems puede tener otras razones, como
obtener una remuneracin econmica o satisfacer un determinado
requerimiento vinculado a su formacin o curiosidad cientfica. Si una de
estas otras razones prevalece, la sesin puede ser muy frustrante para
el paciente.
Existen varios aspectos que se deben tener en cuenta en una
entrevista mdica:
1. APRECIACIN INICIAL
En los primeros instantes de la entrevista, el analizador visual domina el
escenario, y de esta primera impresin que tienen tanto el mdico como
el paciente, depende en muchos casos el xito o fracaso de la entrevista
mdica.
Para el paciente la calidez o frialdad de la decoracin de la
habitacin, el grado de iluminacin, la privacidad, la tranquilidad y
comodidad son primeras impresiones importantes. Se ha sealado que
la falta de privacidad y confidencialidad constituyen barreras en el
acceso de los adolescentes a los servicios de salud (Purcell, 1997).
A continuacin, el paciente juzga la postura, vestimenta,
distancia fsica, sexo, edad y forma del cuerpo del mdico. El tono,
volumen y expresin de la voz del mdico son valorados por el paciente
y comparados con los prejuicios originados por experiencias previas. A
partir de este contexto es que el paciente comienza entonces a analizar
lo que el mdico realmente dice. Es decir, el quin, cmo y cundo
dice tiene un papel tan importante como lo que se dice por el
mdico.
De forma similar, el mdico juzga la forma del cuerpo, postura,
sexo, edad, vestimenta, gestos y lenguaje del paciente. Rpidamente el
mdico percibe al paciente como un ser humano y lo tipifica de acuerdo

22

Entrevista Mdica
con su escala de valores socioculturales, aun antes de conocer a
profundidad la esencia del problema de salud.
Basado en sus experiencias, el mdico tambin incluye al
paciente en determinado estereotipo antes de que una palabra sea
pronunciada. Con un paciente nuevo, es mejor para el mdico estar
callado al menos durante 5 10 segundos para permitir que este
proceso de apreciacin tenga lugar.
2. MOTIVO O PROBLEMA DE LA CONSULTA
La forma en que comienza la entrevista tiende a variar en dependencia
del entorno y estilo de trabajo del mdico. En ocasiones, antes de entrar
a la consulta una enfermera o secretaria obtiene un conjunto de datos
descriptivos del paciente, tales como su nombre, direccin, edad, otros
miembros de la familia, etc. Sin embargo, en la mayor parte de los
casos, es aconsejable que sea el propio mdico quien haga estas
preguntas, ya que de esta forma se comienza la entrevista con un tpico
que no constituye una amenaza para el paciente. Pero adems, al
obtener estos datos, el mdico ya est reuniendo informacin sobre la
memoria del paciente y su orientacin.
Una vez que se obtienen estos datos, el prximo elemento es
preguntar al paciente qu lo ha llevado a la consulta. Es frecuente que el
empleado encargado de tomar los datos generales del paciente ya lo
haya indagado. De todas formas, para conocer la razn real de su visita
resulta muy til emplear una pregunta abierta y no una pregunta de tipo
especfico.
Por ejemplo:
"Qu problema es el que lo ha hecho venir?" resulta
mucho ms conveniente: "dice la enfermera que le duele la
espalda, qu me puede decir sobre eso?"
Desde luego, al utilizar las preguntas de tipo abierto se debe
permitir al paciente concluir su exposicin, sin interrumpirle, lo que
frecuentemente no se hace. As, Meuleman y Harward (1992) reportaron
que al analizar la primera parte de 48 entrevistas, en 44% de los casos
no se permiti al paciente concluir su declaracin inicial. Se pudiera
aducir que en muchos casos el mdico se siente presionado por el
tiempo disponible; sin embargo, Ridsdale et al. (1992), en un estudio en
el que analizaron la forma en que los mdicos variaban la utilizacin de
sus tcnicas de entrevista de acuerdo con el tiempo disponible,
concluyeron que una entrevista ms prolongada era una condicin
23

Entrevista Mdica
necesaria pero no suficiente para promover un mayor empleo de las
tcnicas de comunicacin que los mdicos usan con menos frecuencia.
Una vez que se ha definido el motivo de consulta, el mdico y
el paciente deben estar de acuerdo con que ambos estn deseosos de
compartir informacin, de explorar el problema y de hacer todo lo
necesario por comprenderlo.
Cuando el paciente duda en responder o manifiesta sentirse
incmodo es importante entonces definir de forma verbal cules sern
las reglas del juego.
Por ejemplo:
Parece usted un poco indeciso a responder mis
preguntas. Est usted dispuesto a compartir informacin
conmigo acerca de este problema? Semejante pregunta
ayudar a exponer lo que se espera y se quiere hacer.
Si la respuesta es No, la prxima pregunta podra ser:
Qu est usted dispuesto a hacer? En muchas ocasiones el tipo
de relacin es establecido y aprobado decisivamente por el impacto de
la comunicacin extraverbal por sobre la comunicacin verbal.
El tipo de relacin es establecido por el estilo y personalidad
del mdico; pero l debe aprender a adaptar y modificar su
acercamiento al paciente para satisfacer mejor sus necesidades. En este
orden de ideas es conveniente que se insista en que el mdico debe
estar muy atento al nivel cultural de su entrevistado y emplear un
lenguaje que le sea asequible.
3. RECOLECCIN DE LOS DATOS
Una vez concluido el paso precedente y que se ha comprendido y
aclarado el motivo de consulta, debe estimularse al paciente para que
manifieste toda la informacin. Diversas situaciones pueden
presentarse. Por ejemplo, las caractersticas de las preguntas relativas a
un problema agudo relativamente simple puede limitarse a varias
preguntas especficas, tales como: Dnde se produjo la cada? o
Cmo se produjo la herida?
En el caso de entrevistas en las que se evala una condicin
ms compleja o crnica se pueden considerar varias etapas. En una
primera, se obtiene una informacin global sobre los sntomas actuales,
medicamentos que ha consumido, hbitos de vida, preocupaciones
generales y acerca de cmo reacciona el paciente desde el punto de
vista conductual y emocional a los sntomas.
24

Entrevista Mdica
El desarrollo exitoso de esta etapa se ha descrito de la forma
siguiente: abrir un tpico con preguntas abiertas, seguidas de
facilidades, reflexiones, respuestas empticas y silencios, o con el fin de
conocer la mayor cantidad de informacin del paciente sin interferencias
ni sugerencias por parte del mdico (Enlow, 1972).
Ulteriormente se facilitan las respuestas del paciente por
medio de preguntas directas, preguntas de s o no y se efectan
resmenes para clarificar la informacin. Se cierra entonces el tpico y
por medio de un puente conector, se comienza uno nuevo. Estos ciclos
se repiten hasta que la totalidad de los tpicos han sido cubiertos.
Cuando se ha logrado definir la situacin actual, deben
analizarse los orgenes de la misma. El mdico necesita una detallada
descripcin de los sntomas, cmo se iniciaron y cmo progresaron hasta
ese momento. Uno de los errores que se encuentra con mayor
frecuencia es que el mdico trata de averiguar el origen de la alteracin
antes de conocer detalladamente la situacin actual, lo que puede
provocar que no perciba con exactitud hacia donde focalizar la atencin.

4. ANLISIS DE LA INFORMACIN Y PRECISIN DE LA DEMANDA


DELA ATENCIN MDICA
A continuacin los datos deben ser analizados para darle una
significacin a los sntomas, signos y datos asociados. A partir de este
proceso se debe llegar a un diagnstico tentativo, lo que constituye otra
importante capacidad que debe desarrollar el mdico a punto de partida
de sus conocimientos y experiencias, as como sus habilidades para
sintetizar numerosos datos.
Este diagnstico incluye la obtencin de las motivaciones
reales del paciente para solicitar ayuda y la precisin de sus
expectativas sobre esta atencin. En esta etapa cada vez ms, el
mdico de familia, se enfrenta a motivaciones y expectativas que se
orientan a la promocin de la salud o a la dimensin preventiva de la
enfermedad.
5. TOMA DE DECISIONES Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Finalizado el paso precedente, deben entonces considerarse las
alternativas de tratamiento y/o de realizacin de pruebas diagnsticas,
para confirmar la presuncin clnica.
25

Entrevista Mdica
El mdico hace sugerencias sobre las distintas alternativas y
explica los posibles resultados, efectos colaterales e implicaciones
posibles. La decisin de la conducta debe ser un proceso conjunto entre
el mdico y el paciente.
6. EJECUCIN DE LAS ACCIONES Y SU EVALUACIN
Las diferentes alternativas (teraputica, diagnstica y
promotora de salud) se instituyen, y los resultados son evaluados en
conjunto por el mdico y el paciente. Si la decisin implic una
teraputica determinada y esta solucion el problema, solo queda hacer
sugerencias sobre cmo evitar una situacin similar en el futuro. Si la
decisin tomada era de tipo diagnstico o el tratamiento no fue exitoso,
debe entonces regresarse a los pasos precedentes y recomenzar la
obtencin de nuevos datos.
Si
las
acciones
definidas
tienen
una
orientacin
eminentemente promotora de salud, que involucra la transformacin de
estilos de vida y conductas no saludables, es decisivo asegurarse de que
el paciente ha comprendido en su totalidad las orientaciones y se debe
precisar cmo mdico y paciente, de conjunto, van a evaluar los
resultados obtenidos en prximos encuentros.
7. LA FUNCIN Y EL EJERCICIO DEL ENTREVISTADOR EN LAS
ENTREVISTAS20
J. M. HADLEY explicita la funcin y el ejercicio del Psiclogo entrevistador en las
entrevistas psicolgicas, como las de:
Establecer un buen punto de partida para la Entrevista
Efectuar las preguntas de manera clara, econmica y natural
Adecuar la secuencia de los tpicos a examinar al nivel de ansiedad del individuo.
Registrar la informacin durante el encuentro
Formular las preguntas delicadas en forma directa
Actuar con habilidad en el manejo de las pausas
Intentar descubrir lo que se oculta bajo las respuestas superficiales
Las discrepancias deben ser tenidas en cuenta
Alentar la libre expresin de opiniones y emociones
Prepararse a dar respuestas.
Adems se debe considerar que existen para cada modalidad de entrevista y para cada
objetivo, una serie de reglas tales como:

20 (CORTESE Elisa Norma, "Psicologa Mdica y Salud Mental".LIBRERIA TECNICA


de Nobuko, 2004. pagina 141 -143 )
26

Entrevista Mdica

El Entrevistador tiene la obligacin de mantener el clima emocional dentro de


mrgenes que aparezcan como sanos y congruentes con la situacin.
El Entrevistador no debe generar ansiedad en el entrevistado.
No es conveniente interpretar en la entrevista.
El Entrevistador nunca debe agredir al entrevistado
El entrevistador no debe inducir las respuestas del Entrevistado,

El entrevistador sabe del tiempo que dispone para cumplimentar su tarea: y debe actuar de
acuerdo a este.
X. LAS ETAPAS DE LA ENTREVISTA MDICA Y IATROGENIA
1. ETAPAS DE LA ENTREVISTA MDICA
Recepcin, hace referencia a cmo el mdico debe recibir a su
paciente? La primera impresin, cuya importancia es conocida en
cualquier relacin humana, alcanza en el trabajo mdico, una
extraordinaria significacin si se recuerda la inseguridad, la angustia y
las reservas con las que los pacientes, por lo general, vienen a la
entrevista. Algunos pequeos aspectos, a veces olvidados durante el
recibimiento a un enfermo, pueden facilitar notablemente el
establecimiento de una buena relacin o dificultar tal objetivo.
Es importante destacar que este es el momento en que se comienza a
escrutar al paciente, a pesar de que el mdico est siendo valorado
desde la sala de espera, donde el enfermo ha estado atento a su trato
cuando llama a quienes les preceden y tambin a las manifestaciones
extraverbales de quienes han recibido sus servicios.
Un mdico, interesado en dar una buena impresin para aumentar la
seguridad de su enfermo desde el primer momento, debe intuir la
frecuente posicin en que espontneamente se ubica el enfermo ante el
facultativo y para superarla de forma siempre planificada
debe
preocuparse en llamar al paciente por su nombre, recibirlo de pie,
estrechar su mano, e indicarle su asiento para evitar situaciones de
ambigedad, que generan ansiedad.
Cuando se logra una recepcin con actitud afable y profundamente
respetuosa se abre la puerta al xito de la entrevista y la relacin.
1.1. Identificacin. La toma de los datos de identidad puede ser una
forma muy hbil de iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general
inhibido en este momento de la entrevista. De otra parte, los datos
generales, donde se incluyen la edad, el estado civil, la ocupacin y la
procedencia, brindan al mdico elementos muy tiles para definir ante
qu tipo de paciente se encuentra.
27

Entrevista Mdica
Un aspecto muy importante es la utilizacin de preguntas que se
adapten al nivel de preparacin en general que se considera que tenga
el enfermo, ya que en este momento se inicia formalmente la
comunicacin verbal y el paciente, con frecuencia, viene con la
preocupacin de no comprender el lenguaje tcnico del mdico, lo cual
produce notable ansiedad cuando se utilizan trminos ausentes en su
vocabulario.
El manejar de forma hbil la posibilidad de hablar con brevedad sobre
algn tema extramdico, si el interrogatorio lo propicia, es tambin un
buen recurso para relajar las tensiones. Ejemplo: as que usted es
delineante. Ese debe ser un trabajo muy interesante.
No se puede olvidar que cualquiera que sea la especialidad del mdico,
la valoracin integral de un enfermo comienza siempre por el
conocimiento bsico de sus caractersticas sociodemogrficas.
1.2. Interrogatorio. El paciente expresar libremente su sintomatologa
sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre
hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya
corresponde al mdico precisar las caractersticas de cada sntoma y
ordenarlos cronolgicamente.
Esta es una de las etapas ms importantes. Con ella comienza el trabajo
mdico tal como lo ve el paciente, es decir, se entra en materia. El
interrogatorio, mediante la toma del motivo del ingreso o consulta, la
historia de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y
personales, la historia psicosocial y los hbitos txicos, es el medio
principal por el que se establece la relacin mdico paciente. Esta etapa,
el mdico demuestra su actitud ante el enfermo, su respeto, su
correccin, su inters humano y su cualidad de no enjuiciamiento ante
sus comunicaciones verbales y extraverbales.
Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuicin le
permite valorar que el interrogatorio adecuado es una de las mejores
herramientas diagnsticas del facultativo.
Por su parte, el mdico debe evitar las preguntas sugestivas o
inductoras, ya que pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas
para seguirle la corriente al mdico.
Se muestran
comunicarse:

continuacin

ejemplos

de

formas

Cunteme, qu le pasa?
Duerme bien o tiene dificultades?
Le duele la cabeza?
Ha tenido dificultades con la ereccin, verdad?
28

de

Entrevista Mdica
Como se aprecia, en la primera no hay efecto sugestivo, la segunda es
alternativa, la tercera sugestiva pasiva y la cuarta sugestiva activa. El
tercer tipo de pregunta y sobre todo, la cuarta, pueden producir
respuestas que distorsionan la realidad y en ocasiones hasta pueden
provocar iatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente, ha valorado el
grado de preocupacin que el mdico muestra por su salud y este ha
obtenido elementos importantsimos para lograr su objetivo. Adems
debe haber definido en qu momento del interrogatorio se demostr
resistencias.
1.3. Examen fsico. Es sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor
sentido para el paciente, ya que este considera indispensable un buen
reconocimiento. En la misma desempean un papel importante los
equipos mdicos, que simblicamente permiten dialogar con la ciencia.
El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus
exploraciones ante enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un
examen superficial siembra dudas notables en el enfermo sobre el valor
de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento impuesto con
posterioridad. Es tambin importante destacar que el examen fsico
constituye el momento ms difcil para el paciente quien escruta al
mdico presa de la angustia y busca en las comunicaciones cualquier
signo que indique el hallazgo de una afeccin severa.
Es necesario que el mdico programe el examen fsico y tenga en cuenta
estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el
funcionamiento de los rganos vitales tales como el corazn, los
pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas
veces no lo comunique por la existencia de resistencia. Las expresiones
verbales y extraverbales positivas planificadas durante el examen fsico,
como pudieran ser: tiene usted un corazn muy sano, sus pulmones
estn muy bien, su organismo es de un joven de 20 aos, son recursos
muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y es necesario
utilizarlas con mayor frecuencia.
Manejo de exmenes complementarios. Consisten en anlisis de
laboratorio, electrocardiogramas, placas radiogrficas, ultrasonidos, etc.
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exmenes
complementarios han adquirido, de forma progresiva, gran importancia
para los participantes en la entrevista.
El mdico debe evitar a toda costa las tensiones que estos exmenes
puedan originar en el paciente, para ello debe explicarle su objetivo
como una comprobacin rutinaria. Igualmente, debe cuidarse de
manifestar cualquier duda, sobre los resultados y controlar sus
comunicaciones verbales y extraverbales, estas ltimas, de ms difcil
dominio. Por otra parte, ser discreto al llenar las rdenes de los
exmenes complementarios que vaya a manipular el enfermo y evitar
29

Entrevista Mdica
escribir en ellos los trminos diagnsticos de mal pronstico y
conocimiento popular.
1.4. Informacin. Importantes estudios internacionales han demostrado
que la limitacin de la informacin al enfermo constituye la deficiencia
ms importante de la entrevista mdica a nivel mundial y esta
deficiencia generalmente se produce cuando el mdico no profundiza en
el esfuerzo por ubicarse en la situacin del enfermo, posicin que le
permitira recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu
tiene y cul es el pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de
manera adecuada y programar siempre la forma y la profundidad de la
informacin.
La ausencia de informacin es una fuente frecuente de iatrogenia por
omisin y como contrapartida, transmitir informacin sobre aspectos
pronsticos desfavorables innecesarios para el objetivo propuesto, es
decir, la exageracin de la informacin, es una de las causas que con
mayor frecuencia puede provocar iatrogenia por omisin.
Un ejemplo del primer tipo sera la siguiente informacin mdica: lo que
ha determinado esos dolores es una lcera duodenal. Hubiera sido muy
oportuno sealar que con el tratamiento adecuado ese problema se
resolvera en breve plazo.
La contrapartida sera ejemplificada ante otra afeccin hipottica con
esta informacin: en realidad esta enfermedad evoluciona muy
satisfactoriamente y slo en un 15 % de los casos se maligniza. Como se
infiere, la informacin final, en letras redondas, debi ser evitada.
La Informacin al Paciente y su participacin en la Toma de
Decisiones en las Urgencias de Atencin Primaria21
Es este trabajo de investigacin se tuvo como objetivo, analizar la
informacin facilitada al paciente o a su familia, la informacin solicitada
por el paciente y la participacin de ste en la toma de decisiones en
urgencias de Atencin Primaria. Se utiliz el diseo de estudio
observacional descriptivo, basado en la observacin directa de consultas
y entrevista telefnica posterior. En urgencias de Atencin Primaria
cuyos participantes fueron usuarios de los Servicios de Urgencias de
varios Centros de Salud de la Provincia de Toledo.
Mediciones principales.
acompaante, actitud

Datos de
o grado

fi liacin, presencia o no de
de preocupacin, informacin

21 TARGUIDA LOBATO, Mara del PilarLa informacin al paciente y su participacin


Revista Clnica Mdica Familiar.2008; Pg 145-148

30

Entrevista Mdica
suministrada por el mdico y/o solicitada por el paciente, valoracin de
la participacin del paciente en la toma de decisiones.
Se obtuvo los siguientes resultados; en el 100% de los casos el mdico
proporcion alguna informacin; la ms frecuente sobre tratamiento
(83,4%) y diagnstico (80,1%); la menos sobre pronstico (23,8%) y
complicaciones (25,2%). Un 25,2% de los pacientes no solicit ninguna
informacin. De stos, el 17,6% consider posteriormente como
insuficiente la informacin recibida. Slo el 27,2% fue invitado por el
mdico a participar en la toma de decisiones y slo un 23,8% solicit
directamente algn tratamiento o derivacin al hospital. El trato recibido
fue considerado adecuado por el 95% de los pacientes. El grado de
preocupacin declarado pas de 6,1 (llegada) a 3,4 (salida) [escala 110].
Se lleg a las siguientes conclusiones. La informacin facilitada en
Urgencias parece suficiente, aunque mejorable en algunos aspectos.
Igual de satisfactoria parece ser la atencin prestada. La participacin
del paciente en la toma de decisiones es an escasa.

TARGUIDA LOBATO, Mara del PilarLa informacin al paciente y su


31 participacin Revista Clnica Mdica Familiar.2008; Pg 145-148

Entrevista Mdica

1.5. Medidas teraputicas. Esta es la etapa culminante de la entrevista,


ya que en ella se indican los recursos que devolvern al paciente la
salud perdida. El mdico deber hacer su planeamiento teraputico
teniendo en cuenta las caractersticas del paciente en el aspecto
biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual, elementos que conoce
a partir de la historia integral que ha recogido. Es importante saber
aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a travs de la
entrevista, para aumentar, por la va psicolgica, el efecto de las
prescripciones mdicas. Este importante recurso, categorizado como
sugestin indirecta, sera mucho ms utilizado si todos los facultativos
valoraran justamente sus relevantes efectos que van mucho ms all de
lo que generalmente se piensa.
Las indicaciones se harn siempre por escrito, los peligrosos mtodos
verbales que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma
distorsionada deben ser evitados.
Notables precauciones hay que tener con la escritura, para evitar los
mtodos totalmente ilegibles que no cumplen el objetivo perseguido.
1.6. La despedida. Es importante saber cerrar la entrevista y definir
ante el enfermo el momento de su retirada. Una vez sealada la
reconsulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones
finales, tales como: bien, haga el tratamiento como est indicado y ver
que todo se resolver.
En ocasiones es til la palmada en la espalda, aunque slo se debe dar
cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes. La
satisfaccin de los usuarios se proyecta bsicamente en el terreno
cientfico-tcnico y en el interpersonal y es posiblemente la omisin o
el
desarrollo limitado de alguna de las fases de la entrevista
(generalmente como consecuencia de la planificacin de la misma sin
tomar en cuenta las expectativas del paciente y solamente las
necesidades diagnsticas del facultativo), la causa ms frecuente en el
mundo de insatisfaccin al concluir la visita al mdico, toda vez que el
usuario, con independencia de su motivo de consulta pretende, en
palabras de Vallejo Ngera, dialogar con la ciencia a travs de la
exploracin con el estetoscopio y el esfigmomanmetro y saber algo de
su diagnstico y pronstico.
Afortunadamente, si la relacin interpersonal ha sido exitosa, el escollo
se resuelve a travs del feedback implcito en alguna suave insinuacin
32

Entrevista Mdica
como: no me va a tomar la presin doctor? o tengo algo serio
mdico?, pero
si la comunicacin se ha bloqueado por alguna
frustracin interpersonal, se habr disminuido sensiblemente ante ese
paciente, las potencialidades curativas del facultativo.
Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de
la entrevista mdica est garantizado su xito y la satisfaccin del
paciente.22
Un paciente sin cita es algo muy frecuente en Atencin Primaria (AP) y
puede llegar a ser problemtico. Estos pacientes ponen a prueba al
Mdico de Familia, ya que ha de saber valorar si la consulta no debe
demorarse, a la vez que ha de hacer educacin sanitaria, para que los
pacientes sigan los cauces habituales para la demanda de atencin.
Invitamos a la reflexin y mostramos que no por ser una consulta de
ltima hora tiene menos importancia, por lo que hemos de dedicarle el
tiempo necesario para llevar a cabo una entrevista clnica correcta y
hacer un diagnstico diferencial, descartando patologas de gran
importancia que pudiera presentar nuestro ltimo paciente de la
maana.23

IATROGENIA
MODALIDADES

DURANTE

LA

ENTREVISTA

MDICA.

La palabra iatrogenia deriva del griego iatros (mdico) y genea


(origen). Segn el diccionario de la Real Academia de la lengua
espaola, dcese de toda alteracin del estado del paciente
producida por el mdico".
Hipcrates (450-375 a.C.) nos recuerda que al optar por un tratamiento
nuestra primera consideracin es la de evitar primero no hacer dao: "
Primum non nacer". Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente
en todos nuestros actos mdicos; son acciones que se mantienen dentro
del mbito de la profesin sin que trasciendan al gran pblico, pero que
estamos en la obligacin moral de no ocultar a los tribunales mdicos
para que sean juzgadas por los mismos colegas y no por profanos.24

22 GONZLEZ MENNDEZ,Ricardo, Revista Cubana de Medicina General Integral, 2004; 20 (5-6). Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_5-6_04/mgi155_604.htm

23 GONZLES CARNERO, Raquel. Doctor no tengo citaRevista Clnica Mdica


Familiar, 2012; 5(3): 202- 205
33

Entrevista Mdica
Vsquez Palomino en su libro Mis amigos los pacientes define
iatrogenia como todo dao provocado por el acto mdico, ya sea por el
diagnstico o el tratamiento; de esta forma la iatrogenia se produce
como consecuencia de la mala prctica del mdico, por ejemplo, un
diagnstico errado es sinnimo de mala praxis y el dao que va a
provocar este diagnstico sobre el enfermo se denomina iatrogenia;
debido a este mal diagnstico, se va a seguir un tratamiento diferente
que va en contra del paciente, muchas veces agravando su mal.25
El ttulo de mdico nos inviste de una inmunidad que debemos apreciar
y dignificar permanentemente, conociendo el verdadero alcance y la
trascendencia de las funciones inherentes a la medicina que tienen un
triple aspecto, a saber: investigativos sobre la verdad biolgica y la
adquisicin del conocimiento; asistenciales en la aplicacin de la
experiencia al enfermo y morales, en la forma lcita y tica como debe
actuar el mdico, con prudencia y dedicacin.
Errado andara el ortopedista que respaldase toda su idoneidad slo en
el ttulo de Especialista; el diploma oficial o convalidado, supone la
ciencia, pero no la confiere y la adquirida necesita complementarse
constantemente.
El mdico al terminar su postgrado, debe iniciar, por as decirlo, la
segunda etapa de sus estudios: aplicar los conocimientos adquiridos
durante los aos de residencia y de subespecialidad y perfeccionarlos
con la experiencia diaria recogida en el lecho del enfermo, en el
consultorio, en la prctica de urgencias. Tendr as mismo la obligacin
moral de mantenerse constantemente actualizado en los adelantos de la
ciencia mdica y de su especialidad, a travs de la educacin continua
como la que realiza la SCCOT, y que es obligatoria anualmente en
muchos pases como en los Estados Unidos y en gran parte de Europa
pero no es aplicada an en Colombia, donde no se exige certificado de
actualizacin a ningn profesional y el ICFES convalida fcilmente los
ttulos expedidos en el exterior, sin realizar exmenes de conocimientos
y de pericia en el arte de la Ortopedia y Traumatologa.
La falta de organizacin profesional facilita la iatrogenia y se aprecia en
los especialistas que por necesidades econmicas trabajan en
Instituciones
que
los
obligan
a
atender
a
los
pacientes
apresuradamente, con horario limitado, sin tiempo para realizar un
examen clnico adecuado, con limitaciones en la prescripcin y con
pocas oportunidades para operar a sus pacientes en un futuro inmediato
24 GERSTNER B., Jocher, revista de ortopedia. iatrogenia. Disponible
en:http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm

25 VSQUEZ PALOMINO, Mis amigos los pacientes, Facultad de medicina de San Fernando, UNMSM, Lima
Per, 2002

34

Entrevista Mdica
pero que en los casos de urgencias los obligan a ejecutar procedimientos
sin suministrarle la infraestructura y los dems elementos deseables
para llevar a cabo una intervencin ptima.
El dolor aparece cuando nos encuentran culpables de esa
iatrogenia por inexperiencia, imprudencia y abandono del paciente y eso
es grave para el mdico dentro del rigor de nuestras leyes.
Segn Ottolenghi, la iatrogenia obedece a los siguientes
factores:
a Inexperiencia. Definitivamente no se deben operar
pacientes sin antes tener la experiencia necesaria para realizar el
procedimiento. Es el mandamiento tico primordial. El Ortopedista que
no tiene la suficiente autocrtica, como deca mi maestro, que acepta la
nocin de "la falta de ignorancia", que no menciona su inexperiencia,
es un riesgo para la profesin y para el paciente. El cirujano que se le
mide a todo est mandado a recoger pero florece en todas las
instituciones que conocemos. La solucin es fcil: se requiere slo un
poco de humildad para recurrir al especialista que s tiene experiencia,
solicitarle su colaboracin y aprender de l. Esta es la manera honesta
de adquirir la experiencia requerida.
b Indicaciones incorrectas. Estas casi siempre derivan de
un examen semiolgico mal hecho. Al carecer de un diagnstico y de un
pronstico exacto, obviamente fallan las indicaciones para el
procedimiento. Nada suple o reemplaza a un buen examen clnico.
c Errores de tcnica. Se originan en la falta de planeacin
quirrgica, requisito hoy indispensable para el ejercicio profesional del
cirujano y que debe anteceder al procedimiento quirrgico. La falta de
humildad no nos debe impedir revisar la tcnica quirrgica antes de
operar. La agresividad quirrgica tambin puede traer complicaciones
iatrognicas a nuestros pacientes y hay que controlarla balanceando los
procedimientos y los contratiempos de cada procedimiento o conducta
en forma individual.
d Exmenes insuficientes. Al no ordenar los exmenes de
laboratorio imprescindibles se pueden ocasionar serios daos al paciente
en el perodo operatorio y postoperatorio. Lo mismo puede suceder
cuando se suprime la valoracin prequirrgica del mdico internista en
los pacientes mayores. En el manejo de tumores seos, especialmente,
debe llenarse completamente el protocolo exigido en imagenologa
moderna antes de tomar decisiones de manejo.
e Improvisacin."Experiencia
es
ciencia"
enseaba
Paracelso a sus discpulos: Slo los grandes maestros, con muchos
35

Entrevista Mdica
aos de experiencia pueden darse el gusto de improvisar ante un
problema o una complicacin quirrgica. Al resto nos toca seguir
realizando la planeacin quirrgica preoperatoria y revisar la tcnica
quirrgica antes de la ciruga para evitar imprevistos y complicaciones.
f Descuido y mala vigilancia del postoperatorio. El
principal error del ortopedista en el postoperatorio es no creer en las
quejas de sus pacientes operados. A la gente hay que creerle, deca
Laureano Gmez: es justo y necesario revisar cualquier queja del
paciente para asegurarse de que no se trata de una complicacin. La
eficiencia y la calidad deben ser los principales rectores del sector salud.
g Falta de escrpulos. Si el colega se cree capaz de realizar
procedimientos sin tener la menor preparacin para ello, slo por el afn
de conseguir dinero o por mezquinos intereses econmicos, est
perdido, moralmente hablando.
Deca el profesor Carlos Ottolenghi: nuestra profesin es de
virtuosos, y no permite preconceptos como los econmicos en el manejo
de nuestros pacientes.Los enfermos no pueden ni deben ser
fuentes de enriquecimiento para el mdico. Se debe tener
constantemente conciencia de semejante peligro y procurar
evitar estas siete causas en el manejo de los pacientes.
A travs del proceso de eleccin informada al paciente se le
debe permitir que ejercite su libre albedro y decida si desea o no
tratarse. El mdico debe suministrarle toda la informacin pertinente sin
sesgos, sin insinuaciones y de manera no tendenciosa.
El mdico debe obtener un consentimiento informado en el que
el paciente acepte el tratamiento selectivo, individualizado, con
objetivos especficos, reconozca los alcances y limitaciones del mismo y
las posibles alternativas.
Sin embargo, esta informacin al paciente y su consentimiento
informado no nos excusan para cometer errores y lo anterior no aminora
la responsabilidad mdica al aceptar que el acto mdico es de medios
ms que de resultados. Es en la escogencia de los medios donde nos
podemos equivocar al no ser realistas ni prcticos en el tratamiento, y al
no individualizarlo para cada paciente.
"El mayor honor en mi vida fue cuando se me confi el
cuidado de mi primer enfermo" deca el maestro de la ortopedia
francesa Merle DAubign
Qu hacer cuando se ha cometido un error diagnstico
o quirrgico, cuando hemos traicionado esa confianza? Tener el
valor y la entereza para corregirlo cuanto antes, manejando hbilmente
36

Entrevista Mdica
unas excelentes relaciones mdico - paciente como aconsejan los
juristas.26
MAL USO DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE27
El desarrollo exitoso de esta relacin requiere adems de la
intuicin y algunos conocimientos sobre sus caractersticas bsicas, pues
es una situacin interpersonal que cabra en la categora de relacin de
prestacin de servicio en la que por lo general intervienen dos personas
con diferentes grados culturales y estados afectivos, hallndose una en
la posicin de reclamar ayuda y otra de ofrecerla y cuya interaccin se
produce por vas verbales, extraverbales e instrumentales, dependiendo
el xito de la misma de la capacidad del mdico para manejar la
situacin de inferioridad del paciente mediante el respeto, atencin y
trato afectuoso, y de su preocupacin y capacidad para satisfacer los
objetivos bsicos del enfermo: saber que tiene, que aliviarse y
curarse.
El efecto iatrogenizante de la mala relacin mdico paciente
es puesto en duda por algunos mdicos. Sera aceptado con facilidad si
se recordara que la seguridad producida por una relacin exitosa en el
paciente, puede incrementar las defensas frente a grmenes invasores,
coadyuvar en la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, acelerar la
cicatrizacin, normalizar ciertas hipertensiones, atenuar el dolor y
resolver impotencia psicgenas y que tanto esto, como otros efectos
positivos, se producen gracias a las conexiones artico hipotlamo
hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicolgicas pueden
determinar modificaciones sistemticas, vegetativas y neuroendocrinas .
Sobra decir que si la relacin mdico paciente, fuera mala las mismas
conexiones determinaran efectos opuesto.
Tambin se debe destacar; que aunque la facilidad para las
relaciones humanas favorece el buen desarrollo de la relacin mdico
paciente; puede ocurrir que un mdico utilice bien las primeras y mal las
segundas o viceversa.
La iatrogenia producida por relacin deficiente mdico
paciente puede deberse a la subvalorizacin y angustia que surge ante
la patologa del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales
que el mdico voluntariamente desplaza sobre sus enfermos.
26

GERSTNER
B.,
Jocher,
revista
de
ortopedia.
iatrogenia.
en:http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm

Disponible

27Rev. Cubana Medicina 2003; 42(6), GONZLEZ MENNDEZ,Ricardo; profesor titular, consultante y Principal de la
Facultad Mdico Universitaria Calixto Garca-La Habana. Disponible
en:http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_6_03/med01603.htm. Consultado: 10 de Mayo de 2010.

37

Entrevista Mdica
MAL USO DE INTERROGATORIO
De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las
preguntas que se le formula, el grado de inters, mencionado por el
mdico sobre su problemtica.
El interrogativo puede ser deficiente: por su brevedad, ya que
se percibe como manifestacin de apuro; por indiscreto, apreciacin del
paciente cuando las preguntas no tienen una relacin clara con su
problemtica, por inducir sntomas, sobre todo en pacientes muy
sugestionables; por utilizacin de trminos que el paciente no conoce,
deficiencia productora de grandes dificultades de comunicacin; por
mala sistematizacin, error que causa serias dudas sobre la capacidad
del mdico , quien no se ha preocupado por escrutar qu espera de l su
paciente y a qu nivel lo espera.
MAL MANEJO DEL EXMEN FSICO
El examen fsico puede ser deficiente por iguales causas que
las sealadas en el interrogatorio, pero sus fallas son ms significativas
para el paciente, ya este valora el aspecto del trabajo mdico en esta
etapa como el ms importante.
La visin del enfermo es que, ste viene a dialogar con el
mdico con la ciencia que para l est hablando a travs de los
instrumentos, cuyo efecto mgico positivo, de esta visin no debe
ser olvidada por el mdico, el cual debe evitar el no satisfacer el deseo
del paciente de ser explorado tcnicamente cualquiera que sea la
especialidad mdica; ya que por lo general, adems de su motivo de
consulta, el paciente sufre temores hipocondracos que muchas veces no
expresa porque tiene el examen confirmador de su buena salud un gran
poder ansioltico.
No me va tomar la presin?. Esta frase empleada
usualmente por el paciente en especialidades no clnicas, pone de
manifiesto esta aspiracin del enfermo.
Por otra parte, un examen fsico demasiado minucioso o
repetido por el mismo mdico o por compaeros de trabajo, crea
grandes angustias en el paciente. Esta situacin es muy difcil de
controlar en hospitales docentes, donde se establece muchas veces el
conflicto de iatrogenia docencia.
La causa ms frecuente de iatrogenia por deficiencia en el
examen fsico es la subvaloracin que hacen menos mdicos del notable
efecto reforzador de la teraputica de un examen fsico que satisfaga al
paciente. El mdico debe programar la exploracin de su paciente, y
valorar no slo sus necesidades para el diagnstico, sino tambin las
preocupaciones de la persona que asiste.
38

Entrevista Mdica
MAL USO DE EXMENES COMPLEMENTARIOS
El mdico a veces, crea notable angustia cuando comenta sus
dudas sobre los exmenes complementarios ante el paciente, o cuando
los repite sin necesidad o sin una explicacin adecuada. As mismo, las
exploraciones importantes, por lo general desagradables, como
broncoscopa, esofagoscopia, gastroscopia y laparoscopa, con
frecuencia determinan apreciaciones pesimistas en el enfermo, que se
cree portador de procesos malignos.
MAL
USO
INFORMACIN

DE

LA

TRANSMISIN

DELA

Esta es la causa ms frecuente de iatrogenia y tambin la


productora de los efectos ms nocivos entre todos los producidos por va
psicolgica.
INFORMACIN OMITIDA O INSUFICIENTE
La prescripcin de las indicaciones mdicas puede ocurrir sin
informacin alguna o estar simplemente por frases como sta:
Seor,
luego
de
haber
tomado
su
presin
consecutivamente por un periodo de dos meses le puedo decir
que sufre de hipertensin arterial
Hubiese sido muy oportuno agregar:
Que con una dieta adecuada, un cambio en su estilo de
vida y algunos medicamentos la podremos controlar
La informacin omitida es una de las deficiencias ms
frecuentes a nivel general y expresa muchas veces la despreocupacin
por parte del mdico de que uno de los objetivos del paciente es saber
qu tiene, cual es su causa y cul es su pronstico.
INFORMACIN EXCESIVA
Muchas veces la informacin
excesiva es un recurso
involuntario del mdico para compensar su inseguridad o falta de
conocimiento sobre el tema. Se observa ocasionalmente en mdicos
recin graduados y estudiantes de medicina.
Un ejemplo claro es cuando el mdico al dirigirse al enfermo le
dice:
Su enfermedad, en la actualidad, y gracias a los
adelantos de la ciencias y la tecnologa, es muy benigna y las
complicaciones que se describen son muy raras, considerndose
que slo aparecen en el 3% de los casos

39

Entrevista Mdica
En realidad el paciente slo necesitaba la primera parte de la
informacin, que hubiera sido teraputica.
INFORMACIN ANGUSTIANTE
Es muy frecuente escuchar:
Esos mareos son producidos por un principio de
arteriosclerosis, le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero
no espere que se elimine totalmente
El mdico que acte as seguramente superara ese error si
estuviera consciente de que con dicha conducta expresa que antepone
el cuidado de su prestigio a la curacin de un enfermo.
No me hago responsable de su vida si usted se levanta
de la cama
En este ejemplo el mdico manifiesta en forma verbal su
angustia ante el pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente
utiliza la expresin inadecuada como recriminacin a una indisciplina
que se debe al sentimiento angustioso del paciente.
Puja, que se te ahoga tu hijo
Cuntos mdicos no han estado tentados a pronunciar esta
frase, ante una primeriza no cooperadora, los que la han usado, deben
saber que en ese momento de tensin slo dieron salida a la
hospitalidad hacia la parturienta y que el nico efecto conocido de esa
frase es la inhibicin por la angustia que provoca en quien la escucha.
INFORMACIN A OTRO NIVEL
La utilizacin de trminos muy tcnicos cuando hablamos a un
paciente puede crear notables angustias al condicionar interpretaciones
distorsionadas debido a la situacin anmica de este.
Seora usted tiene un hidroadenoma
Un leve hidroadenoma que no sugiere ms complicaciones que
un leve dolor e hinchazn por unos das, puede convertirse en la ms
terrible de las enfermedades (por el olvido del profesional mdico de
que la comunicacin debe ajustarse al nivel del interlocutor).
Utilizacin De Trminos Con Significados Populares De
Mal Pronstico
Las palabras trombosis, parlisis, infarto y cardiacas, cuando
son escuchadas o ledas en un documento mdico pueden producir un
notable efecto nocivo. El facultativo debe reconocer la importancia que
tiene las apreciaciones pronsticos populares para sus enfermos.
INFORMACIONES CONTRADICTORIAS
40

Entrevista Mdica
Los mensajes contradictorios son fuente importante de
angustias cuando son transmitidos por el mdico, pues conducen a la
inseguridad, desconfianza y temor. El
estudio crtico de nuestras
comunicaciones a los pacientes, descubrira ambigedades como sta:
No se preocupen es nada importante...Pero es necesario que
venga usted a examinarse semanalmente para evitar
complicaciones. Sin duda alguna, son dos mensajes contrarios,
transmitidos por la misma va verbal. Otras veces, el mdico, luego de
revisar una grfica de ECG en presencia del paciente y manifestar todas
las seales extraverbales de preocupacin y disgusto, se dirige con esta
frase: Como lo deca, su corazn est absolutamente sano. As
ocurre, de forma involuntaria en una contradiccin extraverbal-verbal.
Nuestra comunicacin de que un dolor torcico carece de
importancia, no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca
la palabra urgente. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente
el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresin
involuntaria de la preocupacin del mdico. Quien cometa este tipo de
contradiccin, ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la
iatrogenia y slo necesita sus expresiones involuntarias para que el
triunfo sea completo.
INFORMACIONES INCONSISTENTES
El mdico debe cuidar que sus orientaciones sigan la misma
direccin. Situaciones como la siguiente: Doctor, en la consulta
pasada me autoriz a beber con moderacin y a hora me increpa
por tomar una cerveza. Es muy posible que la pasada consulta el
mdico tuviera mejor estado de nimo que ahora.

FALTA DE DISCRECIN CON LA INFORMACIN


Ejemplo clsico son las palabras que se escapan en los pases
de visitas, los diagnsticos que se van en certificados, referidos y
rdenes de complementarios, los elementos diagnsticos y pronsticos
transmitidos por el personal paramdico, y los datos recogidos por el
paciente de su propia historia clnica aprovechando un descuido.
Queremos poner nfasis en la iatrogenia que se produce en los salones
de operaciones cuando el paciente no ha perdido an la conciencia por
el anestsico administrado, crendose en ese momento condiciones
similares a los que ocurren durante un narcoanlisis (inyecciones con
barbitricos con fines de aumentar la estabilidad del paciente),
quedando, por dicho mecanismo, profundamente grabados en la mente
del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.

41

Entrevista Mdica
DESCUIDOS
MASIVAS

EN

LA

PROGRAMACIN

DE

INFORMACIONES

El mdico cada vez proyecta ms hacia su medio, y ste


condiciona la utilizacin de recursos masivos de comunicaciones, siendo
la prensa escrita, la radio y la televisin las vas ms usadas para
comunicar conocimientos a la poblacin.
La caracterstica notablemente heterognea de la masa
humana que entra en contacto con dicha informacin, hace que se
modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicacin a
las que el mdico est habituado en su trabajo diario, y preparan el
terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de
las ideas. Las siguientes lneas son tomadas de una revista popular: Es
hereditaria la locura, desde hace tiempo muchos psiquiatras no
sospechaban. Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre
debe ser por lo menos de 0.70 por litro. Pero a partir de un
veneno peligroso.
Tanto el que tenga un padre esquizofrnico, como el que est
tomando litio, al momento de leer estas lneas posiblemente pasen un
mal rato (que a veces perdura).
USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES
El conocido chiste mdico de las 203 aplicaciones de
pinceladas por la interpretacin deformada de dos o tres (2 3), sirve
como ejemplo de
la potencialidad iatrognica de nuestras
prescripciones.
Los mtodos transmitidos de forma verbal, los escritos con
letras ilegibles y sobres todo aquellos donde se utilizan muchos
frmacos determinan angustia en el paciente, y es entre todo, la
polifarmacia quien iatrogeniza en mayor grado, al considerar el paciente
que su afeccin debe ser muy grave al necesitar tantos medicamentos.
VIOLACIN DE LA TICA
La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor
del paciente, la comunicacin al esposo con trastornos sexuales de las
confidencias recogidas en una entrevista con su cnyuge y las crticas
destructivas sobre la conducta mdica del compaero que remite un
enfermo, seran ejemplos respectivos de las tres categoras de
violaciones ticas enunciadas.
Quien critica a un compaero en presencia del enfermo,
seguramente ignora que la prdida de la autoridad cientfica de dicho
colega en la apreciacin del paciente que nos escucha, determinar una
gran inseguridad en ocasiones futuras, cuando necesite de nuevo su
atencin. Este error mdico, por desgracia nada excepcional, deviene
42

Entrevista Mdica
una de las iatrogenias ms significativas, sobre todo en medios donde la
atencin en primera lnea es desarrollada por el mdico del sector.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA


Luego de 42 aos de experiencia clnica, nuestras sugerencias
al mdico joven, ese diamante que slo la experiencia puede pulir y que
sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente til,
hacemos estas recomendaciones para evitar iatrogenia:
1 Piense siempre en no hacer dao.
2 Mantenga una consistente actitud psicoteraputica ante sus
enfermos.
3 Planifique cada una de sus acciones en la RMP.
4 D el valor que merece al establecimiento de una buena
relacin mdico-paciente.
5 Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del
enfermo.
6 Escrute las angustias del paciente ms all de las que
comunica.
7 Valore cules son sus objetivos al acudir a usted.
8 Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de
hacerlas.
9 Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta:
He dado a este paciente lo que esperaba de m?
10 Sus conflictos humanos djelos fuera de su centro de
trabajo, impida que se desplacen sobre quienes vienen a
usted en busca de ayuda.
11 Exprese su humanismo mediante el profundo respeto al
paciente y la constante preocupacin por su bienestar y
desarrollo.
12 Cumpla siempre los principios de autonoma, beneficencia,
no maleficencia y justicia, pero sobre todo comprtese ante
los pacientes y familiares como quisiera ser tratado de estar
en su situacin.
13 Permita que la sensibilidad humana, la capacidad de
compasin, la disposicin de ayudar y de involucrarse en las
situaciones de sus pacientes fluyan constantemente del
inagotable manantial de su profunda vocacin mdica y
43

Entrevista Mdica
tenga por seguro que cada vez tendr usted ms
habilidades psicoteraputicas y menos potencialidades
iatrognicas.
La prctica mdica ha determinado ser totalmente positivista,
considerando al hombre como un ser puramente biolgico,
desconociendo su esencia social presente en el proceso saludenfermedad. Como menciona Prez: atendiendo a los postulados de
esta doctrina, la prctica mdica se orienta a superar las
alteraciones de la salud del individuo, es decir la enfermedad. El
punto de partida de cualquier anlisis es solamente, el anlisis de la
enfermedad. Los errores mdicos en la prctica mdica abordados desde
este punto de vista circunscriben al paciente al mbito individual y
nicamente biolgico, se olvida as, al hombre como ser social y el
marcado carcter humano que debe prevalecer en la atencin mdica
que se sustenta en los principios de la tica mdica28.
"De todos es errar, solo del necio perseverar en el
error", dijo Cicern en una de sus filpicas. "Humano es errar,
perseverar voluntariamente en el error es diablico", dijo por su
parte San Agustn en uno de sus sermones. "De los hombres es
errar y bestial es porfiar", escribi Fernando de Rojas en la
"Celestina". Vemos pues que el error se le califica como de todos,
humano o de los hombres; pero a su persistencia ya se la considera
como cosa de necios, diablica o bestial. Ah radica parte del "dilema
del error". Todo el mundo lo acepta pero por una vez. Y como en un
caso individual es difcil saber si se trata de la primera o la quinta
ocasin, en la prctica todo error es visto y juzgado ominosamente y
casi todo el mundo rechaza en principio reconocerlos.
No nos engaemos. Hay un cierto problema que induce a no
reconocerlos. "en este mundo los errores se expan como si fuesen
crmenes", escribi con razn el escritor espaol Palacios Valds.
Establecidas estas ideas y ajustndonos a un terreno ms
prctico, es evidente que no todos los errores que el mdico comete le
cuestan la vida a los enfermos. Es ms, la inmensa mayora de los
errores que se cometen son subsanables y transcurren sin
consecuencias siquiera graves. Solo son punibles la negligencia, la
irresponsabilidad, y en condiciones muy individualizadas, la ignorancia.
Hay mdicos en formacin que pueden cometer errores por desconocer
cosas que no son permisibles que desconozca un especialista. Esto sera
muy importante que lo apreciaran as las estructuras administrativas,
28SUREZ RIVERO,Birsy.

Errores mdicos en los servicios de salud. [www.monografias.com]. Disponible en:


http://www.monografias.com/trabajos70/errores-medicos-servicios-salud/errores-medicos-servicios-salud.shtml; 2009.
Consultado: 11 de Mayo de 2010.

44

Entrevista Mdica
porque de lo contrario lo nico que se hace es estimular la doblez, el
ocultamiento y la cobarda.
No existe mdico que no se haya equivocado alguna vez y
difcilmente otra cosa ensee tanto como la buena digestin de los
errores. Un buen mdico, humano y profesional, puede llegar a olvidar
sus diagnsticos brillantes, pero difcilmente lograr borrar del recuerdo,
aquellos de sus errores que le costaron la vida a un enfermo o lo
pusieron en grave riesgo, y casi seguro que no vuelva a cometerlo.
El reconocimiento del error debera de ser una virtud del
cientfico honrado. Los errores deben ser reconocidos de manera franca,
abierta y sincera, como un fenmeno normal.
"En el desarrollo de la mente humana, dijo Luciani, un
error frtil es de muchsimo valor que un acierto estril". Esa es
la enseanza principal que debemos de extraer de ellos y que debe
motivarnos a su reconocimiento.
CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA29
ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
El
entrevistador
debe
recoger
toda
la
informacin
biopsicosocial posible, necesaria para plantear una hiptesis diagnstica
correcta y conocer al enfermo.
Una hiptesis diagnstica correcta en este caso sera la ms
acertada posible, a criterio de los profesores que lo evalan. Hay que
tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la informacin
de valor diagnstico en una sola entrevista y que los datos as obtenidos
no son siempre suficientes.
De ser as, la entrevista al menos debe orientar los pasos
siguientes de la atencin mdica. Sin embargo, hay que destacar con
fuerza que la primera entrevista suele ser crucial, el momento ms
importante.
Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis
implica conocer su estructura. En sentido general, todos los acpites
mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso
particular del enfermo exija y permita en ese momento.

29 WILLIAMSON PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine.J Gen Intern
Med 1992:7:235-42.Disponible en:http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm

45

Entrevista Mdica
Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos
en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se
denomina historia psicosocial.
La historia psicosocial no se recoge completa en una primera
entrevista, sino que exige por lo general, varios encuentros pues suele
contener informacin compleja o de fuerte contenido moral. Tambin en
algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.
La informacin recogida tiene una serie de cualidades a
precisar como son: su validez, confiabilidad, precisin, especificidad,
sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al tratar de evaluar el grado
de completamiento de la informacin en la entrevista hay que tener en
cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los
criterios de ponderacin de los indicadores de acuerdo con la posibilidad
de dar un diagnstico nosolgico en cada paciente.
ASPECTO AFECTIVO
El entrevistador debe lograr el acercamiento afectivo con el
enfermo sin cometer iatrogenia. El presente objetivo requiere ms de
arte de Medicina que de conocimientos tcnicos. Significa acercarse en
la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su mdico lo
trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligacin de
atender.
La interaccin entre el mdico y el paciente entrevistado se da
a travs del proceso de comunicacin, entendindose entonces el hecho
de que la conducta de uno (consciente o no) acta (en forma
intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro y toda
conducta lleva implcita una carga afectiva reconocida o no por mdico y
paciente.
La empata es comprensin, no un estado emocional de
simpata ni lstima. Se evidencia en todas las acciones del mdico que
indiquen su comprensin del estado afectivo del paciente y su
disposicin a ayudarlo.
Existe preocupacin creciente por humanizar ms la atencin
mdica y un amplio acuerdo entre los mdicos en la necesidad de
aumentar la empata y la compasin en la interaccin con los pacientes,
est demostrada su asociacin con la calidad de la atencin.
ASPECTO PSICOMOTOR O COGNITIVO
El entrevistador debe comunicarse de forma clara y
organizada, priorizando el estilo de entrevista centrado en el paciente.
46

Entrevista Mdica
Desde el punto de vista tcnico el modelo de entrevista que se
propone es el que integra el enfoque centrado en el paciente y el
centrado en el mdico, pero priorizando el primero.
Con este estilo se logra recoger la informacin necesaria con la
calidad requerida para plantear un diagnstico correcto, tener idea del
pronstico y la cooperacin del enfermo en la continuidad de la
atencin, as como en el logro del acercamiento emptico al enfermo. Se
puede resumir que en este modelo, la conduccin de la entrevista la
modera el mdico pero sin poner lmites a la expresin de estados
afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el mdico debe aprovechar
dicha oportunidad para profundizar su relacin emptica con el paciente
y recoger los datos, ya sean de orden "biolgico o psicosocial".

Rev cubana med v.39 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2000


Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"
Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo
clnico
Dr. Miguel A. Moreno Rodrguez
47

Entrevista Mdica
RESUMEN
Se utiliz una lista de 44 deficiencias para evaluar, bajo observacin
directa, las entrevistas mdicas que 48 internos realizaron a 96
pacientes hospitalizados. Las deficiencias estaban referidas al contenido
de la HEA, los tipos de preguntas y aspectos generales y se clasificaron
en mayores, importantes y menores. Se presentaron 783 deficiencias,
para una media de 8,1 por entrevista; 29,6 % correspondieron a la HEA,
20 % a los tipos de preguntas y 50,4 % a los aspectos generales. El 27 %
fueron mayores, 46,4 %importantes y 26,6 % menores. Se evidenci que
existe la tendencia a obtener la informacin por preguntas breves y
cerradas, que inducen respuestas y dar inicio por los antecedentes
patolgicos personales, as como serias dificultades en las habilidades
del interrogatorio. Algunas deficiencias no debieran presentarse o ser
tan frecuentes en el ltimo ao de estudios. Ms de la tercera parte de
los internos no fueron supervisados nunca a la hora de hacer una
historia clnica. Se concluy que existe necesidad de incrementar la
observacin directa de los alumnos al hacer historias clnicas como
medida fundamental para mejorar sus habilidades clnicas.
La evaluacin de las dificultades de los alumnos para la ejecucin de
una anamnesis y un examen fsico culmina curricularmente con los
exmenes prcticos, previos y eliminatorios a los exmenes tericos
finales que se hacen en un grupo de asignaturas, incluidas todas las
grandes clnicas.
MTODOS
Participaron en la investigacin los 48 alumnos internos del curso
acadmico 1998-1999 del Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay", cuyo
Servicio de Medicina Interna cuenta con 161 camas, 7 salas, 9 grupos
bsicos de trabajo (GBT) y atiende una poblacin de unos 500 000
habitantes.
El perodo de ejecucin fue de 8 meses. Cada interno entrevist a 2
pacientes hospitalizados (96 encuestas en total), de GBT distintos al
suyo y a los cuales no conoca. Ningn enfermo fue entrevistado ms de
una vez.
TABLA. Deficiencias detectadas en las entrevistas mdicas
(n = 783)
(n=6)
Clasificaci
Deficiencia
No.
%
%
n
A)
HISTORIA DE
LA
ENFERMEDAD
ACTUAL
I
No
define 67
8,5
69,7
parte de la
48

Entrevista Mdica
semiografa
No insiste en
datos
relevantes
Deja
de
investigar
problemas
importantes
No establece
cronopatogra
ma
No
define
nada de la
semiografa
Interrogatorio
desorganizad
o
Preferencia
por
informacin
secundaria y
terciaria
No
precisa
informacin
confusa
No establece
condiciones
de aparicin
Insiste
en
datos
irrelevantes
No identifica
claramente la
queja
principal
No establece
tiempo
de
comienzo de
la HEA
Interpreta
errneamente

I
49

25

3,1

26,0

25

3,1

26,0

24

3,0

25,0

16

2,0

16,6

13

1,6

13,5

12

1,5

12,5

1,1

9,3

1,1

9,3

1,1

9,3

0,8

7,2

0,6

5,2

0,6

5,2

Entrevista Mdica
un dato
Acepta
informacin
sin
cuestionamie
ntos
No capta lo
que dice el
enfermo
Investiga un
problema que
no hay
TIPOS
DE
PREGUNTAS
Que inducen
respuestas
Intrascendent
es
Mal
formuladas
Repetidas
Inseguras
Incomprensibl
es
Automticas
DESARROLLO
GENERAL DE
LA
ENTREVISTA
No
se
identifica
No
toma
notas
Tuteo
Interrumpe al
enfermo
Controla
demasiado la
entrevista
Cambia
de
tema antes de

B)
M
m
I
m
m
I
m
C)

m
I
m
M
I

50

0,5

4,1

0,2

2,0

56

7,1

58,3

27

3,4

28,1

27

3,4

28,1

19
14
9

2,4
1,7
1,1

19,7
14,5
9,3

0,5

4,1

79

10,0

82,2

60

7,6

62,5

44
42

5,6
5,3

45,8
43,7

33

4,2

34,3

31

3,9

32,2

Entrevista Mdica
concluirlo
Demasiado
rpido
Habla
simultneame
nte que el
paciente
No atiende al
enfermo por
tomar notas
Habla
ms
que
el
paciente
El
paciente
controla
la
entrevista
Entrevista
montona
No atiende a
lo que se le
dice
Discute con el
paciente
Permanece
distante
Demasiado
lento
Lenguaje
chabacano
No mira al
enfermo
Se
re
inapropiadam
ente
Quiere coger
al dictado
Irritable

I
M

M
I

M
M
M
I
M
I

I
M

22

2,8

22,9

14

1,7

14,5

12

1,5

12,5

11

1,4

11,4

10

1,2

10,4

1,1

9,3

0,8

7,2

0,7

6,2

0,3

3,1

0,3

3,1

0,3

3,1

0,2

2,0

0,2

2,0

0,2

2,0

RESULTADOS
Cincuenta pacientes fueron mujeres (52 %) y 46 hombres (48 %). Las
edades extremas fueron 16 y 89 aos y el promedio, 46,8 aos.
51

Entrevista Mdica
Predominaron los grupos de 50 a 69 aos, que fueron el 40,6 % de la
muestra. El 30 % tena 60 o ms aos.
La entrevista ms corta fue de 4 min y la ms larga de 52; el promedio
fue de 14 min. El 66,7 % fue menor y el 33,3 %, mayor de 15 min y en el
48 % de los casos dur entre 11 y 20 min.
El tiempo que medi entre el comienzo del relato de los sntomas
libremente expresados por el paciente y el momento en que fue
interrumpido por el interno para asumir la direccin de la entrevista
("tiempo de interrupcin al enfermo") fue menor de 1 min en el 80,2 %
de la muestra y mayor de ese tiempo en el 19,8 %. La interrupcin ms
breve se produjo a los 3 s (en 5 ocasiones) y la ms larga a los 6,8 min.
Como promedio, los alumnos asumieron el mando de la entrevista a los
49 s de iniciada.
Se presentaron 783 deficiencias en las 96 entrevistas: el menor nmero
por entrevista fue de 2 y el mayor, de 17; el promedio fue de 8,1 por
entrevista.
De todas las deficiencias, el 29,6 % (232) correspondi a la HEA; 20 %
(156) a los tipos de preguntas y 50,4 % (395) a los aspectos
relacionados con el desarrollo general de la entrevista, as como el 27 %
(212) fueron "Mayores"; 46,4 % (363), "Importantes" y 26,6 % (208),
"Menores".
En la tabla aparecen los resultados de las deficiencias investigadas, por
acpites y en orden de frecuencia.

XI

MODALIDADES DE LA ENTREVISTA30

Las variantes que se pueden realizar para encarar una entrevista, tienen en cuenta
bsicamente la capacidad del entrevistador y los objetivos. A partir de lo cual, la estrategia
de abordaje y bsqueda de datos se hace ms pautado y estricto, libre o una combinacin de
ambos.
Las Entrevistas Psicolgicas pueden adquirir entonces diferentes modalidades:
1. Entevista Pautada:
30 (CORTESE Elisa Norma, "Psicologa Mdica y Salud Mental".LIBRERIA TECNICA
de Nobuko, 2004. pagina 141 -143 )
52

Entrevista Mdica
La entrevista pautada, pauta la respuesta. Es el clsico cuestionario o frmula que
hasta se pueden encontrar preimpresos. El entrevistador formula las preguntas y toma nota
de las respuestas. La consigna debe ser precisa, clara y siempre la misma para posibilitar
posteriores estadsticas, cruce de informacin, etc. Tiene valor para encuestas o
discriminaciones rpidas de aspectos o caractersticas, pero poco valor como herramienta
en las relaciones humanas.
Como ejemplo de entrevista pautada la Anamnesis, implica una recopilacin de datos de tal
extensin y detalle que permite obtener una sntesis de la situacin presente como de la
historia, la enfermedad y salud de un individuo. Ms all de los datos necesarios, todo
aporte del paciente es considerado como una perturbacin de la anamnesis y se desecha.
Generalmente se realiza una anamnesis por razones estadsticas o para el cumplimiento de
reglamentos en las instituciones.
2.- Entrevista Dirigida o Cerrada:
En esta modalidad de Entrevista est definida la informacin que se desea obtener. El
entrevistador orienta el dilogo hacia los temas sobre los cuales desea indagar. Impone una
direccin basndose en una gua de preguntas a realizar, o un formulario de informe de
entrevista o similar, que completar con posterioridad al encuentro o simultneamente. El
rol del Psiclogo entrevistador es directivo. En general se aplica teniendo en cuenta
exclusivamente el material verbal y repreguntando aquellos aspectos que el entrevistado no
ha dejado bien en claro. Los temas transcurren de acuerdo a lo pautado de antemano y
siguiendo el orden establecido. Se sistematiza sobre un orden que privilegia ciertos
aspectos sobre otros y genera una cadena causal de estmulos ante la cual el sujeto tiene que
contraponer sus recursos intelectuales o bien su estrategia.
La entrevista dirigida supera a la pautada en que las riquezas de las observaciones pueden
ser contempladas e incluidas. Se estructura el dilogo en base a las preguntas, dejando
nulo margen a preguntar a partir de lo deducido e inferido.
3.- Entrevista Semidirigida:
Esta modalidad flucta entre lo que es direccionado por el entrevistador y lo que no lo es,
segn el ritmo que surge del propio encuentro y de los objetivos bien entendidos. Es de
mltiples aplicaciones.
Comienza con preguntas direccionadas, y a partir de estas se efectan preguntas abiertas.
El sujeto hablar de sus situaciones, caractersticas, cosas conocidas. El entrevistador
mostrar su oportunismo cuando pueda cortar la alocucin, para una economa en tiempo,
energa temtica, etc., o insertando una pregunta a partir del tema tratado que reoriente el
discurso. Es una tcnica mixta, por lo que permite abrir o cerrar un tema, y volver a l si es
necesario. Este tipo de tcnica se utiliza en la entrevista inicial de todo proceso
psicodiagnstico.
4.- Entrevista Libre o Abierta:
En esta modalidad de entrevista psicolgica se parte del principio de dejar hablar al
entrevistado de lo que desee, con amplia libertad en cada uno de los momentos, y de tratar
aquello que le surge como importante. Por parte del entrevistado todo vale, y por parte
del entrevistador es necesaria la experiencia, la atencin flotante y todas sus
potencialidades. Este ltimo debe tener un amplio autodominio para poder llevar adelante
los silencios y los perodos de indefinicin. Su rol es poco participativo.El concepto de
entrevista libre es caracterstico y utilizado por el psicoanlisis.
53

Entrevista Mdica
XII

DEFICIENCIAS DE LA ENTREVISTA MDICA31

En una investigacin se utiliz una lista de 44 deficiencias para evaluar,


bajo observacin directa, las entrevistas mdicas que 48 internos que
realizaron a 96 pacientes hospitalizados. Las deficiencias estaban
referidas al contenido de la historia de la enfermedad actual, los tipos de
preguntas y el desarrollo general de la entrevista, clasificndose en:
Deficiencias mayores
(M)
Deficiencias importantes
(I)
Deficiencias menores
(m)
Se presentaron 783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista;
29,6% correspondieron a la historia de la enfermedad actual, 20% a los
tipos de preguntas y 50,4% al desarrollo general de la entrevista. El 27%
fueron mayores, el 46,4% importantes y el 26,6% menores.
Se evidenci que existe la tendencia a: obtener la informacin por
preguntas breves y cerradas, iniciar por los antecedentes patolgicos
personales, serias dificultades en las habilidades del interrogatorio.
TABLA:

Deficiencias

Detectadas

En

Las

Entrevistas

Mdicas
Clasifica
cin

Deficiencias

No.

Historia de la Enfermedad Actual


I

No define parte de la semiografa

67

8,5

69,7

No insiste en datos relevantes

25

3,1

26,0

Deja
de
importantes

25

3,1

26,0

No establece cronopatograma

24

3,0

25,0

No define nada de la semiografa

16

2,0

16,6

Interrogatorio desorganizado

13

1,6

13,5

Preferencia
por
secundaria y terciaria

12

1,5

12,5

investigar

problemas

informacin

31MORENO RODRGUEZ, Miguel A..Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo clnico. Publicado el
04 de Enero de 2000. Rev. Cubana Med 2000; 39(2):106-14. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.htm

54

Entrevista Mdica
I

No precisa informacin confusa

1,1

9,3

No
establece
aparicin

1,1

9,3

Insiste en datos irrelevantes

1,1

9,3

No identifica claramente la queja


principal

0,8

7,2

No establece tiempo de comienzo de


la HEA

0,6

5,2

Interpreta errneamente un dato

0,6

5,2

Acepta
informacin
cuestionamientos

0,5

4,1

No capta lo que dice el enfermo

0,2

2,0

Investiga un problema que no hay

condiciones

de

sin

Tipos de preguntas
M

Que inducen respuestas

56

7,1

58,3

Intrascendentes

27

3,4

28,1

Mal formuladas

27

3,4

28,1

Repetidas

19

2,4

19,7

Inseguras

14

1,7

14,5

Incomprensibles

1,1

9,3

Automticas

0,5

4,1

Desarrollo general de la Entrevista Mdica


M

No se identifica

79

10,0

82,2

No toma notas

60

7,6

62,5

Tuteo

44

5,6

45,8

Interrumpe al enfermo

42

5,3

43,7

55

Entrevista Mdica
I

Controla demasiado la entrevista

33

4,2

34,3

Cambia de tema antes de concluirlo

31

3,9

32,2

Demasiado rpido

22

2,8

22,9

Habla
simultneamente
paciente

14

1,7

14,5

No atiende al enfermo por tomar


notas

12

1,5

12,5

Habla ms que el paciente

11

1,4

11,4

El paciente controla la entrevista

10

1,2

10,4

Entrevista montona

1,1

9,3

No atiende a lo que se le dice

0,8

7,2

Discute con el paciente

0,7

6,2

Permanece distante

0,3

3,1

Demasiado lento

0,3

3,1

Lenguaje chabacano

0,3

3,1

No mira al enfermo

0,2

2,0

Se re inapropiadamente

0,2

2,0

Quiere coger al dictado

0,2

2,0

Irritable

que

el

(n = 783)
XIII ALGUNOS REQUISITOS Y HABILIDADES
ENTREVISTAR CON EFECTIVIDAD32

BSICAS

(n =
6)
PARA

El mdico competente en cuanto a habilidades comunicativas,


puede dedicar 10 minutos a un paciente y este percibir que le fueron
32 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

56

Entrevista Mdica
dedicados 20 minutos. Esta situacin es mucho ms deseable a que el
mdico dedique 20 minutos y deje al paciente sintiendo que su mdico
estaba apurado y que l estuvo abusando de su precioso tiempo cada
minuto de la visita.
Aunque, como ya se ha expresado, el proceso de la entrevista
mdica es muy complejo y mltiples factores de muy diversa calidad
intervienen en l, es posible identificar algunos requisitos principales
que incrementan su efectividad y calidad:
Ser capaz de generar empata en todo su accionar durante la
entrevista mdica y el desarrollo de la relacin mdico-paciente en
general. Para generar empata el mdico debe garantizar calidad de la
comunicacin afectiva y su armona con la comunicacin
eminentemente informativa.
Garantizar el flujo adecuado de comunicacin informativa
necesaria para satisfacer las expectativas del paciente y contribuir a
solucionar su problema de salud. La calidad de la informacin brindada
verbalmente ha de ser armnica con la informacin afectiva que el
mdico transmita por la va no verbal.
Mostrar aceptacin a su paciente y admitirlo tal como es, sin
reprocharle sus conductas ni planteamientos y mostrarle el respeto que
merece como ser humano.
Respetar la confidencialidad, lo que constituye un principio
tico cardinal que se debe cumplir en la entrevista mdica. El paciente
tiene que estar seguro de que toda informacin brindada por l ser
mantenida en estricto secreto. El mdico de familia debe apreciar ese
vnculo ntimo y evitar cualquier amenaza de su disolucin.
Mostrar que es capaz de brindar atencin de alta calidad al
paciente y evidenciar un inters genuino por sus problemas, as como
mostrar de que dispone de la competencia tcnica necesaria para
satisfacer la necesidad de salud de su paciente. La atencin de calidad
al paciente se resume en ofrecer la mejor atencin posible desde el
punto de vista tcnico-profesional, con la mayor calidez humana.
Situarse en el contexto sociocultural del paciente y proceder
en consecuencia, utilizar un lenguaje acorde con el nivel cultural del
paciente y tratar de captar las expectativas reales que este tenga sobre
su solicitud de atencin mdica.
Autoevaluarse permanentemente con elevado sentido
autocrtico, y, en particular, debe reflexionar sobre sus desaciertos,
hayan sido percibidos por su paciente o no. Las habilidades
comunicativas se entrenan y perfeccionan en la prctica concreta, por lo

57

Entrevista Mdica
que se requiere para su desarrollo de estudio, prctica y evaluacin en
una espiral continua.
Aun cuando son mltiples las habilidades comunicativas que
deben dominarse para realizar una entrevista mdica eficiente, merecen
destacarse en particular las siguientes:

Escuchar activamente. El proceso de comunicacin es


bidireccional y en la entrevista mdica debe estimularse que el
paciente hable. Por ello, escuchar de forma activa, es tanto o ms
importante que hablar.

Utilizar el silencio adecuadamente. En ocasiones, el paciente


detiene su exposicin. En tales casos, no debe apresurrsele o
interrumprsele, ya que ello puede romper un nexo que se ha
venido estableciendo y cuya recuperacin en ocasiones se hace
difcil.

Aclarar. El mdico puede formular una pregunta despus que el


paciente ha expuesto su problema. Ello permite verificar que lo
que se le ha escuchado es lo que realmente ha dicho.

Parafrasear. Se entiende como la repeticin, en las propias


palabras del mdico, de lo expuesto por el paciente. Este breve
replanteo de lo que el paciente ha dicho le da a ambos,
entrevistador y paciente, la posibilidad de corregir errores o malas
interpretaciones. Demuestra el inters del mdico por la historia
del paciente y su esfuerzo por recopilar fielmente los hechos. El
mdico puede replantear lo que el paciente ha dicho y enfatizar
los puntos importantes para asegurar un claro entendimiento. Este
proceso asegura que ambas partes estn usando las mismas
definiciones y minimiza las suposiciones inapropiadas. "Djeme
ver si le he entendido correctamente" o "Estoy
entendiendo esto correctamente?" son buenas formas de
introducir un parafraseo.

Reflejar. En contraste con los dos puntos anteriores, que se


refieren al contenido del mensaje que ha emitido el paciente, con
esta tcnica se repite el mensaje del paciente, al tratar de
interpretar sus sentimientos acerca del contenido. Con ello se
logra evidenciar al paciente que se ha captado la esencia de la
comunicacin informativa y afectiva generada por l.

Efectuar preguntas de final abierto. Probablemente el ms


valioso elemento aislado promotor de la comunicacin verbal, es
el uso de preguntas de final abierto en el inicio de una entrevista:

58

Entrevista Mdica
"Cunteme ms al respecto" constituye un buen ejemplo de
pregunta de final abierto. Las preguntas cerradas generan
respuestas especficas y raramente algo ms, pero no permiten
retratar al paciente como un ser humano, que es lo que necesita el
mdico de familia. El mdico quizs necesite usar esta tcnica en
ocasiones, como cuando est lidiando con el paciente verborreico
y vago que rehsa ir al grano o cuando se busca informacin
especfica.

No mostrar seales que desalienten la comunicacin. Aun


cuando parezca responder afirmativamente y facilitar la
conversacin, una persona puede de hecho "apagar" al que est
hablando si a menudo comenta "s" de una forma que transmite
desinters o impaciencia. Todos han experimentado a la persona
que dice "s" antes de que la oracin sea terminada o el punto de
vista ilustrado. Los pacientes pueden ser avasallados y reducidos
al silencio de forma similar. El mdico tambin debe mantener su
lenguaje no verbal bajo control consciente y evitar las seales de
expresiones afectivas tales como aburrimiento, indecisin,
insatisfaccin, disgusto, premura o actitud defensiva entre otras,
que puedan generar una respuesta negativa del paciente. Tales
seales, cuando son reconocidas incluso inconscientemente por el
paciente, sirven de barrera al establecimiento de la comunicacin.

Concluir la historia. Es un esfuerzo por evitar dejar huecos en la


historia o permitir que las preocupaciones del paciente no hayan
sido expresadas. Para eso es conveniente concluir cada entrevista
realizando preguntas tales como: "Hay algo ms que le
inquiete y no hayamos discutido?".
Asimismo es conveniente no suponer que el paciente ha
entendido todas las indicaciones y prescripciones mdicas y
pedirle que nos repita lo que le hemos orientado, para valorar
la medida de su comprensin. Los mdicos no habituados a
esta prctica, al iniciarla, se sorprenden del bajo nivel de
entendimiento que muestran sus pacientes al intentar repetir
lo que para l han sido indicaciones expresadas muy
claramente. La comprensin no total por el paciente de las
indicaciones, prescripciones o consejos mdicos, es la
principal causa del grave problema de incumplimiento que
afecta la atencin mdica contempornea.

59

Entrevista Mdica
XIV

EMPATA DURANTE LA PRCTICA MDICA33

En la base de la atencin a la salud se encuentra la interaccin


humana entre un paciente y un mdico. El xito de esta relacin
depende en gran medida de que el clima en que ella se desarrolle posea
cualidades de aceptacin, respeto y confianza. El mdico, como
profesional responsable del xito de la relacin, debe ser capaz de
mostrar que comprende cmo se siente el paciente y qu significado
tiene estar en su lugar. Debe ser capaz de transmitir el valor moral de
que siente una real solidaridad humana por su paciente y que se
identifica con l. A esta cualidad de la interaccin se le ha llamado
rapport, afinidad,empata o tambin armona comunicativa en la
dimensin informativa y afectiva.
Para generar empata, el mdico tiene que poseer la capacidad
de participar de los sentimientos del paciente, y colocarse a s mismo en
el rol del paciente como va para comprender los procesos afectivos que
se producen en este en el marco de la atencin mdico. Esto no implica
que el mdico deba necesariamente compartir los sentimientos del
paciente (simpata).
Aunque en la prctica mdica se producen distintos niveles de
relacin emptica, que en algunos casos pueden llegar a generar alto
grado de identificacin entre mdico y paciente, el mdico no debe
involucrarse emocionalmente, de forma profunda, con el objetivo de
mantener la ecuanimidad y objetividad profesional.
Es obvio que la neutralidad emocional del mdico
defendida por algunos autores anglosajones no es vlida en el mbito
sociocultural latino.
Los elementos bsicos de la empata se encuentran presentes
en todas las actividades mdicas, estn involucrados nios, adultos,
ancianos, una familia o los miembros del equipo de salud. Al existir
empata en una entrevista, los pacientes comparten sus pensamientos
ntimos, que ordinariamente no suelen ser revelados ni a los amigos ms
cercanos. Se facilita la cooperacin del paciente durante el examen
fsico, y lo ayuda en momentos de incomodidad o vergenza y promueve
por parte del paciente la aprobacin y cumplimiento de las indicaciones,
tratamiento u orientaciones promotoras de salud.
Oliver Wendel Holmes dijo que el mdico, para ser efectivo,
debe hablar suavemente, estar bien vestido, tener modales
calmados y ojos que no divaguen. Una buena primera impresin es
una gran ayuda en el establecimiento de la armona comunicativa.
33 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

60

Entrevista Mdica
Aproxmese al paciente de forma segura, confidencial y
muestre una apariencia personal que sea aceptable, pero recuerde que
la franqueza emptica y la honestidad son los factores ms importantes
para generar confiabilidad.
Una sonrisa autntica puede ayudar a establecer rpidamente
una atmsfera amistosa y desarrollar una clida relacin interpersonal.
La postura es tambin importante para transmitir una imagen de
confiabilidad y competencia. Pararse erguido, moverse con viveza con la
cabeza elevada y el vientre recogido, es mejor que andar
desgarbadamente. Las personas enrgicas casi nunca se desploman, se
sientan derechos y dan la impresin de estar alertas. El descuido o la
apariencia aletargada son interpretados como falta de preocupacin.
Antes de ponerse en contacto con el paciente, revise sus datos
y familiarcese con su nombre y correcta pronunciacin. Si se trata de un
paciente al que ha visto anteriormente, revise tambin los aspectos
particulares de la visita anterior que deben ser recordados y comentados
sobre la marcha. El paciente sentir que el mdico est realmente
interesado en su caso. Cortesas adicionales, tales como abrir la puerta,
en especial si el paciente es un anciano o una mujer, muestran una
consideracin que ayuda a establecer y mantener la empata.
El mayor impedimento para establecer empata con el paciente
es una actitud de indiferencia o falta de inters por parte del mdico. El
paciente debe sentir que tambin sus comentarios estn siendo
escuchados, cuidadosamente considerados y tomados en serio. Debe
sentir que el mdico valora sus comentarios y opiniones antes de que
est dispuesto a confiarle informacin de una naturaleza ms personal.
- Un mdico debe mostrar su respeto por los pacientes, y
aceptar el respeto de estos por l.
- Debe existir un concepto de autorrespeto antes de que uno
pueda respetar a otros.
Cuando uno est seguro de s y satisfecho consigo mismo, es
entonces capaz de relacionarse con cordialidad y compasin hacia otra
persona. Igualmente si tiene una imagen positiva de s mismo est
tambin dispuesto a reconocer y admitir los lmites de su competencia, y
se siente cmodo buscando ayuda de un colega cuando dicha consulta
es de valor para el cuidado del paciente.
Muchos mdicos sienten que es necesaria una imagen de
omnipotencia a semejanza de Dios para mantener el respeto y la
confianza del paciente. Usualmente es una falta de autoconfianza lo que
provoca que el mdico se esconda tras esta imagen protectora y
paternalista que, en cambio, limita su capacidad para ayudar.

61

Entrevista Mdica
El vnculo de respeto mutuo es realzado si el mdico hace
declaraciones positivas sobre otros colegas. Los pacientes no respetan a
un mdico que sea un detractor regular, que hace declaraciones
negativas acerca de otras personas u otros mdicos.
Cualquier comentario que pueda ser interpretado como:
elevarse a uno mismo hundiendo a otro cualquiera, por lo
general logra lo contrario.

XV
1

FORMAS DE COMUNICACIN EN LA ENTREVISTA MEDICA


COMUNICACIN VERBAL34
Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista mdica
se centra en el intercambio verbal. Los sntomas, la historia mdica
anterior y la familiar, as como los datos sociopsicolgicos son
transmitidos primariamente por la palabra. Algunos aspectos de la
comunicacin verbal desempean un importante papel en establecer y
mantener la empata.
Algunas omisiones, por ejemplo, una persona casada que
nunca menciona al cnyuge, pueden significar reas problemticas; las
cuales, cuando son exploradas, ayudan a que se considere al mdico
como una persona receptiva que entiende lo que yace bajo la superficie.
Se debe considerar constantemente: Por qu el paciente me est
diciendo esto?
Incluso, sealamientos simples en apariencia casuales, pueden
ser la forma del paciente de llamar la atencin sobre tpicos de gran
preocupacin. Por ejemplo; el paciente que dice, Ah, de paso, un
amigo mo ha estado teniendo algunos dolores de cabeza y se
marea cuando se levanta de la cama, cree usted que eso sea un
problema serio? puede estar hablando de una preocupacin suya que
es incapaz de enfrentar directamente. O un nio puede ser trado a la
consulta por un problema trivial con el objetivo de que la madre pueda
tener una posibilidad de discutir con el mdico algo que la est
preocupando a ella. En este caso, el nio es una tarjeta de visita
que seala la necesidad de abrir el canal de comunicacin.
El mdico que es sensible a estas seales y alienta al paciente
a discutir lo que es realmente preocupante descubrir que la armona
comunicativa establecida de este modo, permite que las futuras
entrevistas sean mucho ms abiertas y directas.
34 NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001.
Pginas 183 -196. La Habana, 2001.

62

Entrevista Mdica
El uso de un vocabulario apropiado es decisivo en el
establecimiento de la empata, pues asegura una comunicacin fcil y
precisa. Formular preguntas en un lenguaje simple, apropiado para el
nivel de entendimiento del paciente y evitar la jerga mdica ayuda a
establecer un lenguaje y espacio comunes.
El trasfondo cultural del paciente y su nivel educacional deben
ser considerados por el mdico para adecuar su vocabulario y forma de
expresin a las caractersticas especficas del paciente.
La terminologa o jerga mdica debe ser evitada a menos que
le sea familiar al paciente. Actualmente, la mayora de los pacientes
prefieren ser instruidos y demandan una mxima comprensin de su
propio cuidado.
Es mejor comenzar todas las explicaciones sin complicarlas y
solo profundizar en funcin de que la capacidad de comprensin del
paciente lo permita. El mdico tambin debe estar seguro de lo que el
paciente quiere dar a entender con sus palabras y garantizar que ambos
estn operando a un nivel de entendimiento comn. Por ejemplo,
cuando el paciente diga que bebe un poco, inquiera ms all hasta
descubrir el real significado de poco.

FORMAS DE COMUNICACIN EN LA ENTREVISTA MDICA


1 COMUNICACIN VERBAL
Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista mdica se centra
en el intercambio verbal. Los sntomas, la historia mdica anterior y la
familiar, as como los datos sociopsicolgicos son transmitidos
primariamente por la palabra. Algunos aspectos de la comunicacin

63

Entrevista Mdica
verbal desempean un importante papel en establecer y mantener la
empata.
Algunas omisiones, por ejemplo, una persona casada que nunca
menciona al cnyuge, pueden significar reas problemticas; las cuales,
cuando son exploradas, ayudan a que se considere al mdico como una
persona receptiva que entiende lo que yace bajo la superficie. Se debe
considerar constantemente: Por qu el paciente me est diciendo
esto?
Incluso, sealamientos simples en apariencia casuales, pueden ser la
forma del paciente de llamar la atencin sobre tpicos de gran
preocupacin. Por ejemplo; el paciente que dice, Ah, de paso, un amigo
mo ha estado teniendo algunos dolores de cabeza y se marea cuando
se levanta de la cama, cree usted que eso sea un problema serio?
puede estar hablando de una preocupacin suya que es incapaz de
enfrentar directamente. O un nio puede ser trado a la consulta por un
problema trivial con el objetivo de que la madre pueda tener una
posibilidad de discutir con el mdico algo que la est preocupando a
ella. En este caso, el nio es una tarjeta de visita que seala la
necesidad de abrir el canal de comunicacin.
El mdico que es sensible a estas seales y alienta al paciente a discutir
lo que es realmente preocupante descubrir que la armona
comunicativa establecida de este modo, permite que las futuras
entrevistas sean mucho ms abiertas y directas.
El uso de un vocabulario apropiado es decisivo en el establecimiento de
la empata, pues asegura una comunicacin fcil y precisa. Formular
preguntas en un lenguaje simple, apropiado para el nivel de
entendimiento del paciente y evitar la jerga mdica ayuda a establecer
un lenguaje y espacio comunes.
El trasfondo cultural del paciente y su nivel educacional deben ser
considerados por el mdico para adecuar su vocabulario y forma de
expresin a las caractersticas especficas del paciente.
La terminologa o jerga mdica debe ser evitada a menos que le sea
familiar al paciente. Actualmente, la mayora de los pacientes prefieren
ser instruidos y demandan una mxima comprensin de su propio
cuidado.
Es mejor comenzar todas las explicaciones sin complicarlas y solo
profundizar en funcin de que la capacidad de comprensin del paciente
lo permita. El mdico tambin debe estar seguro de lo que el paciente
quiere dar a entender con sus palabras y garantizar que ambos estn
operando a un nivel de entendimiento comn. Por ejemplo, cuando el
paciente diga que bebe un poco, inquiera ms all hasta descubrir el
real significado de poco.

64

Entrevista Mdica
2 COMUNICACIN NO VERBAL
La comunicacin verbal es tan consustancial a la interaccin social diaria
que la comunicacin no verbal es a menudo ignorada.
Sin embargo, mucho de lo que es comunicado es silente. Los
especialistas en comunicacin han demostrado la gran importancia que
tienen los mensajes no verbales para validar o contradecir los mensajes
verbales y su enorme influencia como smbolos comunicativos por
derecho propio.
La comunicacin entre dos personas es un tercio verbal y dos tercios, no
verbal. Lo que es dicho, es a menudo enfatizado en forma no verbal y las
emociones y actitudes personales son habitualmente comunicadas a un
nivel no verbal. Si consideramos que estas ltimas se encuentran a un
nivel de menor control consciente que los mensajes verbales, son
seguramente ms genuinas.
Los elementos de la comunicacin no verbal han sido clasificados en
distintas categoras por Knapp (1978). Todos estos aspectos de la
comunicacin no verbal tienen relevancia para el encuentro mdicopaciente.
1 Paralenguaje
Se entiende el efecto vocal que acompaa o modifica el habla y, a
menudo, comunica un significado. Incluye la velocidad del habla (rpida,
lenta o dubitativa), el tono y el volumen de la voz, los suspiros y
gruidos as como las pausas e inflexiones.
Ciertamente hay una verdadera diferencia entre la informacin verbal y
la vocal. El mensaje verbal se refiere a las palabras literalmente
transmitidas. El mensaje vocal incluye la cualidad emocional, el tono de
voz, y la frecuencia y duracin de las pausas, informacin que se pierde
cuando las palabras son escritas. El tono de voz, por ejemplo, puede
realmente invertir el significado de las palabras. Estudios comparativos
han mostrado que cuando los mensajes vocal y verbal transmiten
informacin contradictoria, el vocal es el ms reconocido como cierto. El
sarcasmo es un ejemplo comn de la contradiccin entre el mensaje
vocal y el verbal.
Los mdicos deben estar alertas a los sutiles cambios del tono de la voz.
Por ejemplo; cuando el paciente pregunta si todo estar bien. Est
pidiendo reafirmacin, mostrando temor, o dudando del diagnstico? En
vez de concentrarse exclusivamente en qu est diciendo el paciente, el
mdico astuto se concentrar en cmo lo est diciendo.
2 Contacto
Un inters real en el paciente puede ser comunicado por el apropiado
uso del contacto fsico. Un mtodo muy extendido es un apretn de
manos, que le permite al mdico establecer, desde el inicio, contacto
con el paciente. El apretn de manos, usado de forma adecuada, puede
demostrar an paciente sinceridad e inters, as como seguridad y
equilibrio. Es una intrusin inofensiva en el rea de privacidad de la
65

Entrevista Mdica
otra persona y puede ser extendida bajo ciertas circunstancias hasta
incluir la aplicacin de la mano izquierda a la parte superior o inferior del
brazo.
El actual apretn de manos, como saludo tradicional de amistad, tiene
su origen en el acto de elevar las manos descubiertas por dos individuos
que se aproximaban para dar evidencia de que no sostenan ningn
arma. Esto precedi al agarre de las manos, o en la sociedad romana, al
de los antebrazos. En la actualidad, un firme y sostenido apretn de
manos es una muestra afectuosa de la cultura occidental, tanto entre
hombres como mujeres. Con frecuencia un apretn dbil indica falta de
inters o insinceridad, en especial si se retira rpido la mano. Una palma
hmeda es un signo de nerviosismo o aprensin y el dar solo dedos,
indica renuencia o indecisin. El apretn de manos es una accin que se
modifica culturalmente, y el mdico debe ser muy cuidadoso de
malinterpretar el apretn de manos de otra persona sin entender su
trasfondo cultural.
El contacto fsico puede ser un mtodo efectivo para comunicar
preocupacin o compasin y puede derrumbar algunas de las barreras
defensivas de la comunicacin. No obstante, si es usado sin la
preparacin adecuada, el contacto puede ser interpretado como una
invasin de la privacidad y un acto desconsiderado y atrevido. El
contacto de un mdico puede ser visto como un comportamiento
agresivo si es usado antes de que la empata sea establecida. Durante el
examen fsico es mejor hablar antes de tocar, y se explicar al paciente
qu ser hecho a continuacin.
Cuando es bien usado por el mdico, el contacto puede ser facilitante y
bienvenido
3 Lenguaje corporal.
La cintica es el estudio de los actos gestuales, o movimientos
corporales y su significado como una forma de comunicacin.
Es esencial recordar que los gestos especficos y su interpretacin son
de importancia solo cuando se juzgan en el contexto que los rodean. El
lenguaje corporal de por s no revela una completa imagen del
comportamiento. De la misma forma en que una palabra no hace una
frase o incluso no tiene mucho significado sin ella, un gesto aislado tiene
relevancia clnica solo como parte de una secuencia de acciones.
Aunque las seales individuales tienen importancia, no son confiables
cuando se presentan aisladas; son significativas nicamente cuando se
consideran en el contexto del patrn total de comportamiento de una
persona.
Cuando hay armona entre el mensaje verbal y el no verbal, esto es,
cuando el gesto transmite el mismo mensaje que la palabra hablada, la
comunicacin y su significado estn casi seguramente en acuerdo. Sin
embargo, cuando uno indica algo distinto del otro, el mensaje no verbal

66

Entrevista Mdica
ser considerado como el ms importante para decodificar el significado
de la comunicacin.
Los intentos del paciente de enmascarar sentimientos pueden ser
fcilmente detectados al observar el comportamiento del cuerpo. Los
verdaderos sentimientos se filtran a travs de los esfuerzos
conscientes de ocultarlos, a menos que el individuo tenga un
entrenamiento teatral. Los intentos de engao de un mdico sern
detectados por los pacientes y destruyen la confianza y daan la
empata. Una comunicacin verbal positiva como Est usted luciendo
mejor hoy cuando sea acompaada por seales no verbales negativas,
ser interpretada por el paciente como una insinceridad o una mentira.
Por ejemplo; un paciente a quien no se le dice la verdadera naturaleza
de una enfermedad terminal, usualmente, lo sabe de todas maneras y
puede desconfiar de la familia, los amigos y el mdico, si persisten en
ocultarle la verdad.
4 Posicin corporal
La posicin corporal al sentarse puede mostrar grados variables de
tensin o relajacin. La persona tensa se sienta erecta con una postura
medianamente rgida. Una que est moderadamente relajada tiene una
inclinacin anterior de unos 15 20 y una inclinacin lateral de hasta
10. Una posicin muy relajada, demasiado relajada para mdicos que
interactan con pacientes es una inclinacin posterior (reclinamiento) de
20 y una inclinacin hacia los lados de ms de 10. Una mayor
satisfaccin del paciente est asociada con una inclinacin anterior del
cuerpo y una rotacin del torso hacia el paciente. Por otra parte, es
conocido que los mdicos cuyo estilo de comunicacin ha sido
considerado como orientado al paciente cambian de posicin del cuerpo
con ms frecuencia, que los mdicos cuyas conversaciones fueron
centradas en el mdico.
Debe intentarse, cada vez que sea posible, sentarse en vez de estar de
pie al entrevistar a un paciente, pues la empata se mejora si el mdico
no intimida al paciente al colocarlo en una posicin de sumisin. Los
pacientes se sienten ms cmodos y menos indefensos, si hablan desde
en una posicin de sentados antes que pronados. Sentarse en la cama
del paciente ha sido mal visto, pero para algunos pacientes es un medio
efectivo para establecer cercana y comunicar calor de forma relajada
pero atenta.
5 Posicin de la cabeza
Tpicamente la cabeza es sostenida hacia adelante en la furia y hacia
atrs durante el desafo, la ansiedad o el temor. Est cada o inclinada
en la tristeza, sumisin, vergenza o culpa. La cabeza inclinada hacia un
lado indica inters y atencin; la cabeza erecta indica confianza en s
mismo y madurez.
67

Entrevista Mdica
Cuando un mdico est escuchando a un paciente, debe mostrar inters
y preocupacin mediante una posicin de atencin, que puede tipificarse
al sentarse inclinado hacia el paciente con una expresin facial
interesada, atenta y con la cabeza ligeramente ladeada.
6 Cara
Charles Darwin propuso que las diferentes culturas expresan emociones
o estados mentales similares con movimientos corporales notablemente
uniformes; sostuvo que la expresin facial de emociones, cuando no son
disfrazadas, es independiente de la cultura, e idntica en todo el mundo.
De este modo, las expresiones faciales de alegra, tristeza y furia son
muy parecidas en diversas regiones geogrficas y en diferentes grupos
tnicos y culturales. No obstante, es conocido que estas similitudes son
disfrazadas de distintas formas, en muchas culturas.
7 Ojos
Los ojos son probablemente los principales rganos de expresin. Son
tan importantes para la apariencia de una persona que cuando el
anonimato es deseado, solo los ojos necesitan ser cubiertos. Las cejas
han mostrado tener 40 posiciones diferentes de expresin y los
prpados 23. Considrese la magnitud de posibles combinaciones
cuando todos los elementos faciales estn involucrados como
indicadores de expresin. El mensaje transmitido por cada posicin
puede ser adicionalmente modificado por la duracin de una mirada y su
intensidad.
Los ojos pueden dar ms informacin para algunas emociones que otras.
Knapp (1978) encontr que los ojos eran mejores que las sienes, la
frente o la parte baja de la cara para la precisa representacin del
miedo, pero menos precisos para el enojo o el disgusto. Incluso, el
prpado inferior solo puede transmitir considerable informacin. Hace
mucho es sabido que las pupilas se dilatan cuando la persona ve algo
agradable y se contraen cuando ve algo desagradable. Esta seal
involuntaria puede ser una valiosa indicacin de lo que en realidad est
pasando.
En un experimento (Knapp, 1978) las pupilas de los hombres se dilataron
cuando les fueron mostradas fotografas de desnudos femeninos, y se
contrajeron ante desnudos masculinos. Las imgenes de bebs
produjeron dilatacin pupilar en mujeres tanto casadas como solteras y
en hombres casados con hijos. Las imgenes produjeron constriccin
pupilar en hombres solteros y en hombres casados pero sin hijos. Las
pupilas dilatadas pueden indicar tambin que un oyente est interesado,
mientras que las pupilas contradas sugieren que no le agrada lo que
est siendo dicho o visto.
La sinceridad es expresada con los ojos. El mejor mtodo para transmitir
sinceridad es el contacto visual frecuente. Un rasgo de los buenos
escuchas es que constantemente miran al orador. Un oyente que no
mantiene contacto visual, sino que contina mirando hacia abajo o lejos
68

Entrevista Mdica
del orador puede ser tmido, estar deprimido, o indicar rechazo por el
comunicador o por los comentarios que se estn haciendo.
Cuando escucha, una persona puede enfocar alternadamente los ojos y
la boca del orador. Un tipo especial de conciencia de humano a humano
es transmitida por el contacto visual. Un contacto visual prolongado, o
mirar fijamente, pueden ser ofensivos.
Los monos pueden ser provocados al combate por una persona si los
mira fijamente, debido a la amenaza de agresin que esto representa. El
descuido del mdico al no mirar al paciente a los ojos puede ser
deshumanizante y causar que el paciente se sienta ms como un objeto
que como una persona. Los pacientes estn ms cmodos cuando el
mdico los mira alrededor del 50% del tiempo y estn incmodos
cuando el contacto visual es evitado. Al sentarse, el mdico no debe
ocupar el centro del campo visual del paciente, de manera tal que este
pueda mirar a su alrededor con comodidad mientras habla. La
frecuencia del contacto visual puede tambin suministrar pistas acerca
de si el paciente est ansioso o deprimido. Waxer (1977) demostr que
tanto la presencia como la intensidad de la ansiedad pueden ser
detectadas segn las seales no verbales.
Las seales prominentes involucran las manos, la boca y el torso. Los
pacientes ansiosos generaron ms acariciamiento de s mismos, tales
como la mano en la mano, o la mano en la cara y tuvieron ms
crispaciones y temblores. Sonrieron menos y sus torsos estuvieron tiesos
y rgidos como si tuvieran miedo de moverse. Tambin su ritmo
respiratorio fue ms rpido. Los pacientes deprimidos mantienen
contacto visual solo un cuarto del tiempo en relacin con los pacientes
no deprimidos. Una contraccin cada de la boca y un ngulo
descendente de la cabeza son tambin indicaciones de depresin
. Como en el paciente ansioso, no hay apenas diferencia con la
frecuencia de contacto visual del paciente deprimido; la diferencia
radica en la duracin del contacto.
8 Manos
Las manos estn cadas y flccidas en la tristeza, inquietas o aferradas
en la ansiedad y cuando respondan a la ira formarn puos cerrados.
Cuando un orador une sus manos con los dedos extendidos y sus puntas
tocndose, indica confianza y seguridad en los comentarios que se estn
haciendo. Las palmas son por lo general mantenidas en la posicin
palma-adentro. Volver las palmas hacia afuera puede ser un sutil
comportamiento de cortejo muy usado por las mujeres, pero sobre todo
indica un saludo clido y amistoso. Se puede notar un paciente ansioso
si sus manos tiemblan al sostener una pluma o un cigarrillo, se crispan,
o son apoyadas antinaturalmente.
El paciente con puos cerrados, maseteros tiesos, y el ceo fruncido
puede estar deprimido; si se rasca el dorso de la mano muestra
evidencias de volver la ira sobre s mismo.
69

Entrevista Mdica
9 Brazos
Aunque la posicin de brazos cruzados aparece en todas las culturas, la
misma es considerada como una respuesta aprendida, en vez de un
rasgo innato. Las formas sutiles en que son sostenidos los brazos
pueden indicar las emociones subyacentes.
Los brazos cruzados pueden significar una postura defensiva,
desacuerdo con el punto de vista de otro, o inseguridad.
Puede ser tambin nada ms que una posicin de comodidad y debe ser
analizada, como todas las dems seales, en el contexto del
comportamiento total del individuo. Aprecie la manera en que los brazos
estn cruzados. Estn relajados en la posicin normal de comodidad, o
estn en una postura de abrazo que refleja inseguridad o tristeza e
indicando una necesidad de reafirmacin?
La ira se observa en los puos cerrados que son sostenidos
apretadamente contra el cuerpo a manera de contencin", como si se
previnieran de golpear. Si el paciente ha asumido una posicin de
resistencia o defensa, y se sienta con los brazos y las piernas cruzados y
quizs con el cuerpo desviado, busque la razn de su defensiva y trate
de eliminarla. Quizs la recomendacin de que cese de fumar sea
amenazante y difcil de aceptar para l. En ese caso es importante hacer
un esfuerzo adicional por explicar lo racional de la recomendacin; no lo
liquide con un breve comentario o admonicin.
10 Piernas
Cruzar las piernas es una posicin comn de comodidad, pero tambin
puede indicar "cerrar la puerta a", o "proteccin contra el mundo
exterior". Si las piernas cruzadas en un paciente confirman la imagen
cintica total de resistencia, incluyendo brazos cruzados y otras seales
discutidas anteriormente, haga todo esfuerzo por identificar la razn de
la resistencia y corrjala antes de proceder ms all. La informacin
diagnstica obtenida de un paciente que se resiste es probablemente
incompleta, y las instrucciones casi seguro no sern cumplidas.
Note tambin la posicin de los pies y su movimiento. Justo como la
ansiedad est asociada con los movimientos agitados de la mano, lo
est con el pie agitado en constante movimiento. Una persona ansiosa o
asustada puede sentarse hacia adelante en la silla con los pies
emplazados en la posicin de listo para correr, con un pie delante del
otro. La persona enojada colocar sus pies muy separados en una
posicin de estabilidad, mientras que los pies de una persona triste
tienden a moverse en un patrn lento y circular.
11 Gestos atildados
Los gestos atildados, tales como el masculino de subirse las medias,
arreglarse el cuello, o mesar el cabello y el femenino de arreglarse la
ropa o usar el espejo para revisar el maquillaje, tocar suavemente el
pelo u otra parte del cuerpo, pueden no ser necesariamente seductores
en su esencia, sino un intento por establecer empata y buenas
70

Entrevista Mdica
relaciones interpersonales. El mdico debe permanecer alerta a la
acentuacin de los gestos atildados normales para que pueda identificar
al paciente seductor y lidiar temprano con el asunto, antes de que
inconscientemente aliente al paciente a continuar con su juego.
12 Respuesta de aclaramiento respiratorio
Es cuando se produce un frecuente aclaramiento de la garganta aunque
no haya flema o mucus presente. Todos los animales exhiben una
respuesta de RAR como un medio de limpiar el tracto respiratorio. Se ha
demostrado que esta accin tambin puede ser una indicacin no verbal
de disgusto o rechazo.
Otro componente de RAR es la friccin de la nariz. Se caracteriza por un
ligero o sutil frotamiento de la nariz, e indica rechazo a una declaracin
hecha ya sea por el propio sujeto o por otro individuo. La friccin de la
nariz para aliviar el escozor es vigorosa y en ella se produce una serie
repetida de frotaciones; mientras que la de la RAR es suave y consiste
en uno o dos toques ligeros y a menudo, nada ms que un ligero y
rpido golpecito. Esta seal puede ser muy til en la entrevista con el
paciente. Por ejemplo, el mdico puede preguntarle al paciente: "Cmo
estn las cosas por su casa?" l puede responder: Bien, entonces
aclararse la garganta y frotarse ligeramente la nariz con el dedo ndice.
En realidad est diciendo: "No me gusta lo que me est preguntando", o
"Me siento incmodo con mi respuesta; en verdad las cosas no estn
yendo muy bien en casa". Si es necesario profundizar en el asunto, un
simple comentario puede ser til: "Realmente?" o "Ni siquiera una
discusin ocasional?"
A partir de esta intervencin pueden desarrollarse temas medulares,
enmascarados por la respuesta previa.
13 Despedida
La frase de despedida del paciente es algunas veces una seal de la
razn primaria para la visita, o puede reflejar otro asunto de gran
preocupacin que es emocionalmente atemorizante y no puede ser
expresado hasta el momento de la partida.
Algunas veces salen a la superficie importantes asuntos en un ltimo
intento de comunicacin, ya que, con la mano en la puerta, el escape es
posible de forma rpida si la reaccin del mdico es desfavorable. Las
razones para esta comunicacin escondida del paciente son
significativas y deben ser reconocidas y tratadas. Est alerta a cualquier
comportamiento inusual durante una entrevista, tales como enredos de
la lengua, respuestas inesperadas y negativas o afirmaciones
demasiados entusiastas. Busque ms all de las razones declaradas de
la visita, cuando un paciente se presente con una queja trivial que
parezca inapropiada en ese momento.
Los pacientes con miedo al cncer, por ejemplo, son a menudo
incapaces de expresar su preocupacin al mdico. En su lugar, se
presentan con quejas somticas o razones inventadas que requieren de
71

Entrevista Mdica
un examen completo. Ellos estn esperanzados de que el examen
calmar sus temores sin que sea necesario expresarlos abiertamente.
Por ejemplo, una paciente que se presenta para un examen fsico
completo puede estar preocupada, en realidad, por padecer de un
carcinoma de mama, pues su madre lo present a la edad que ella tiene
ahora. Tales situaciones enfatizan la necesidad de realizar una historia
familiar completa y la discusin de cualquier preocupacin del paciente.
La aprensin respecto al cncer est muy diseminada y a menudo la
nica cura para este temor es una conversacin teraputica con el
mdico.
Si el mdico no le informa a su paciente, de forma expresiva, que no
tiene un cncer, el paciente puede permanecer sospechando que
padece de esta enfermedad, ya que l no apreci ninguna accin
especfica por buscarlo.
3 IMPORTANCIA DE ESCUCHAR
Un buen mdico debe saber escuchar adecuadamente. Una expresin
popular sostiene que el hombre tiene dos odos y una sola boca, por lo
que debe or el doble de las veces antes de hablar. De todas las
habilidades de la comunicacin esenciales para la empata, la de
escuchar bien es la ms importante. Toda la informacin existente
acerca de la comunicacin no verbal es de valor limitado si no ayuda al
mdico de familia a escuchar mejor lo dicho por sus pacientes.
El mdico debe escuchar al paciente de una manera abierta y acrtica.
Debe aparentar estar relajado pero atento. Debe ser asertivo, para que
no inhiba la expresin del paciente y su deseo de relatar problemas de
naturaleza sensible. En general, mientras menos diga el mdico durante
la entrevista, ms dir el paciente.
El silencio puede ser tan efectivo como medio de obtener informacin
adicional, como en las preguntas directas; debe ser usado como una
tcnica, solo cuando el mdico est casi seguro de que existe
informacin encubierta despus de la ltima declaracin. Un cambio de
posicin o una inclinacin afirmativa de la cabeza y una sonrisa,
apropiadamente cronometrados y acompaados de silencio, puede ser
ms efectivo que un comentario alentador. El incentivo no verbal para
continuar distrae menos y puede ser ms conveniente que el verbal. El
paciente puede estar siguiendo una lnea de pensamiento y estar a
punto de abrirse ms, pero puede abandonarla y concentrarse en el
mdico, para asegurarse de si este captura su atencin con una
expresin verbal.
El mdico debe interrumpir la declaracin de un paciente solo si es
necesario cambiar la conversacin hacia otro tpico, esclarecer un
asunto,
obtener
informacin
que
no
se
haya
producido
espontneamente, ofrecer confirmacin, o reducir la ansiedad del
paciente.
72

Entrevista Mdica
El mdico debe ser capaz de demostrar que est dispuesto a escuchar
siempre, y ello es reforzado por una inclinacin hacia adelante
manteniendo el contacto visual. El mdico puede desalentar a un
paciente de hablar simplemente si mira a otra parte o escribe en el
historial mdico. Preguntas bien escogidas pueden volverse intiles por
un comportamiento no verbal inapropiado.

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Entrevista Mdica
ENFOQUES DE LA INTERSUBJETIVIDAD (Elena Diana)
Estilo personal constituye una funcin compleja que renevarias
caractersticas del terapeuta, a saber: condicin socio-econmica,
situacin vital en el momento de ejercer la clnica, y modos
comunicacionales particulares enel ejercicio de su rol. El instrumento
se focaliza en el ltimo aspecto, a partir de ladefinicin de algunas
funciones esenciales que hacen a la implementacin de las tcnicas,
cualesquiera que estas fueran. Sintticamente, estas funciones son:
a) instruccional,
b) atencional,
c) evaluativa
d) operativa
e) expresiva
f) de compromiso
En cada terapeuta, el conjunto de funciones se combinar de una
manera particular, locual conforma un perfil. Estudiar las
combinaciones ptimas entre tipos de problemas, tipos de
tcnicas y tipos de terapeutas desde nuestro medio.
Otro estudio en un contexto natural, realizado sobre seguimientos
en una muestra de terapeutas y pacientes en situaciones difciles
realizado en nuestro mbito (Scherb,2001), aport evidencia en
favor de la importancia de factores vinculados a aspectos
interaccionales (estilo atribucional, nivel de reactancia) por sobre
otros aspectos (tipode diagnstico, severidad del trastorno) en la
determinacin de resultados positivos en los tratamientos.
Para poder realizar anlisis de procesos ms refinados se requerir
la utilizacin de tcnicas de anlisis multivariados, metodologas
de estudio de caso nico, comparaciones sistematizadas de
tratamientos en estudios colaborativos internacionales que se
realicen en contextos naturales con pacientes y terapeutas reales.
LTIMA TENDENCIA DE COMUNICACIN CON PACIENTES EN
ESTADO VEGETATIVO
1 Disean un dispositivo para poder comunicarse con pacientes
en coma
Cientficos canadienses estn desarrollando un ordenador que
podra leer los pensamientos, algo que ayudara a comunicarse
con la gente en estado vegetativo.
Utilizan
tcnicas
de
neuroimagen
para leer
pensamientos humanos tras diferenciar la actividad cerebral que
transfieren las respuestas especficas "s" o "no", informan en un
artculo publicado en la revista 'The Journal of Neuroscience'.

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Entrevista Mdica

MDICA
DIFCILES

ENTREVISTA
EN PACIENTES

1 MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIN CON DETERMINADOS


PACIENTES
La comunicacin, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la
interaccin entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno
como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye
notablemente en el desarrollo de la misma.
Analizando este simplificado esquema, podramos identificar factores de
cada mbito, que pueden influir en la percepcin de una relacin difcil.
Factores derivados del paciente:
Patologa que presenta:
Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o
por otros problemas aadidos: SIDA, cncer, afectacin
emocional intensa, prdida de autonoma del paciente.
Sntomas confusos difciles de catalogar o difciles de
expresar por el paciente, bien sea por miedo a un
padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos
o simplemente por miedo a no saber expresarse.
Problema mental no identificado o mal manejado.
Personalidad del paciente:
Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos
aceptarla.
Alteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que
pueden complicar el trato e incluso molestar al
profesional.
Caractersticas fsicas (higiene, vestido, etc.).
Barreras comunicacionales o socioculturales.
Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.
Circunstancias en que se desenvuelve el paciente:
Situacin socioeconmica deficiente que impide el
cumplimiento de opciones teraputicas.
Nivel cultural y profesional elevado.
Entorno ntimo, social y /o familiar problemtico.
Experiencias previas negativas con el sistema sanitario.
75

Entrevista Mdica
Factores relacionados con el profesional:
Personalidad y profesional:
Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares.
Mltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
Temperamento o carcter difcil.
Actitudes profesionales disfunciones.
Barreras comunicacionales o socioculturales.
Circunstancias en las que se desenvuelve:
Estrs e insatisfaccin laboral.
Experiencias negativas en relacin con pacientes.
Discontinuidad de la atencin.
Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
Falta de actitud positiva hacia salud mental.
Factores relacionados con el entorno:
Caractersticas fsicas y organizativas del centro:
reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados
en el usuario.
Tiempos excesivos de espera.
Interrupciones frecuentes en la consulta.
Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.
Problemas en la sociodemografa de la comunidad
atendida.
2 PACIENTES DIFCILES
Una informacin considerable de la literatura sobre la entrevista mdica
est enfocada hacia los llamados pacientes difciles. Mientras que
estos estudios han conducido a significativas comprensiones, una visin
ms amplia de este tipo de paciente como parte de un sistema ha
conducido a anlisis adicionales que focalizan no solo al paciente, sino
tambin al mdico. Es sabido que un paciente puede ser considerado
difcil por un mdico, mientras que resulta ideal para otro. A
continuacin se abordan algunos aspectos relacionados con este tipo de
paciente y las actitudes y sentimientos que asumen los mdicos.
EL PACIENTE A LA DEFENSIVA
Una causa frecuente por la que los pacientes pueden encontrarse a la
defensiva es porque creen que pudiera producirse un resultado negativo
en caso de que hablaran con libertad sobre un tpico determinado. En
ocasiones esperan enojo, rechazo, culpa, o ser ridiculizados y se origina
entonces miedo o ansiedad. As, Wissow et al. (1994), Seala que los
pediatras que trabajan en reas de atencin primaria encuentran
dificultades con algunos padres que eluden discutir los sntomas
conductuales o emocionales de sus hijos y que la utilizacin de tcnicas
de comunicacin tales como la realizacin de preguntas sobre aspectos
76

Entrevista Mdica
sociopsicolgicos, hacer manifestaciones de apoyo y confianza, as como
escuchar con atencin ayudan a que esos padres revelen
preocupaciones especficas relativas a la salud mental de sus hijos.
Varias tcnicas pueden usarse para lidiar con el paciente a la defensiva y
el obstculo que esta actitud impone para la evaluacin y el diagnstico.
Primera tcnica. Se pregunta: Qu podra pasar si usted fuera a
hablar acerca de...? Con frecuencia, una vez que se discute el temor
que siente el paciente al resultado que tendra hablar sobre determinado
tpico, se hace evidente que no suceder nada malo. A medida que el
asunto es tratado la defensa comienza a desvanecerse.
Segunda tcnica. Se pregunta: Cul es la peor cosa posible que podra
suceder si hablara acerca de...? Casi siempre el paciente se dar
cuenta de la improbabilidad de que la accin atemorizante realmente
tenga lugar.
Tercera tcnica. Se usa, en particular, si el paciente est demostrando
no verbalmente que hay informacin importante y la retiene; entonces
se acuerda no discutir el asunto y continuar con otro. El problema ser
expuesto ms tarde en la misma sesin o en la prxima si es de gran
importancia para el paciente.
Cuarta tcnica. Se hace un comentario sobre la defensiva del paciente,
tal como: Parece usted muy renuente a discutir este asunto, seguido
inicialmente por un silencio por parte del mdico. Si el paciente no
responde, el mdico puede proseguir: Hay algo que hara ms fcil
para usted discutir este asunto?, Hay alguna pregunta que quisiera
hacer antes de proseguir? o Cules son las preocupaciones que le
dificultan hablar de este asunto? Finalmente, el mdico podra
preguntar: Hay algo que le inquiete acerca de mi reaccin o
sentimientos hacia usted si discutimos este asunto?
Al realizar cualquiera de las preguntas anteriores, el mdico tiene que
estar preparado para discutir las respuestas del paciente de forma
honesta, directa, objetiva y sin distanciamiento personal, ya que, el
paciente puede estar reaccionando a la persona en el rol del mdico.
EL PACIENTE TEMEROSO
Es conocido que uno puede engendrar ansiedad en s mismo si evoca
una situacin atemorizante y simultneamente restringe la respiracin.
Al hacer lo contrario; es decir, relajando la respiracin y evitando los
pensamientos que produzcan miedo, la ansiedad puede ser controlada.
Se hace necesario tomar una decisin sobre si el miedo del paciente
est relacionado con una amenaza real o una amenaza imaginada. El
miedo asociado a una amenaza real debe ser considerado normal. El uso
de tcnicas de relajacin, concentrar la atencin de la persona lejos de
la amenaza, es una forma til de atender a estos pacientes.
El miedo neurtico a una amenaza imaginaria debe ser tratado a travs
de la exploracin de esta, y de la probabilidad de que realmente ocurra
el hecho junto a las consecuencias que originara si ocurriera. De nuevo,
77

Entrevista Mdica
cul es la situacin atemorizante y cun real o probable es que suceda.
La pregunta: Y qu pasa si sucede?, podra ayudar.
Este proceso confronta la irrealidad del miedo y la amenaza imaginada.
El prximo paso es alentar al paciente a respirar lenta y profundamente,
a detener los pensamientos que asustan, as como a concentrarse en
algn pensamiento agradable.
EL PACIENTE ENOJADO
Varias preguntas vienen a la mente cuando se trata con un paciente
enojado:
Cul es la direccin y cualidad de la ira?
Puede el mdico aceptar o permitirle al paciente que est furioso?
Est la ira del paciente afectando el problema mdico?
Cmo est justificando el paciente su ira?
Es la ira encubridora de una depresin?
En la persona normal, la ira casi siempre est originada por una
frustracin. Para superar la frustracin en una forma socialmente
aceptable, la ira toma la forma de agresin.
Los mdicos varan en su habilidad para reconocer la ira y tolerarla en
un paciente. Un mdico puede disfrutar de un paciente enojado,
mientras que otro le teme, se retira, o no acepta la ira del paciente. El
asunto es: Cmo puede el mdico estar cmodo con un paciente
enojado si est l mismo enojado?; Est el mdico dispuesto a aprender
cmo estar cmodo con un paciente enojado? Algunos mdicos
responden a esta pregunta: S, s estoy seguro de que el paciente est
en control de s mismo y no me har dao. Esta es una decisin
diagnstica que necesita ser encarada.
Que una persona se enoje o no, en un momento dado, debe ser un
proceso consciente que est bajo su control. Si una persona estable, con
una autoestima adecuada, escoge no enojarse no puede hacrsele
enojar. Comprender la ira como un sentimiento bajo control del individuo
sugiere una forma de tratarla.
Un factor adicional que hay que considerar es cmo la persona usa la ira
en el proceso interpersonal. La ira es frecuentemente usada como
chantaje: "Si hace esto, me enojar, y cuando me enojo mejor se
cuida." Tambin se usa como un intento por controlar el comportamiento
de otros. Siendo as, el tratamiento de la ira es reconocerla, y entonces
ignorarla con un planteamiento como este: Pues s que est usted
enojado. Si escoge estar enojado, no tengo inconveniente, es su
derecho, pero realmente pienso que es inadecuado permanecer enojado
en esta situacin."
EL PACIENTE MANIPULADOR O PACIENTE DEMANDANTE
Quin no se ha encontrado con un paciente manipulador en su
prctica?
Son personas hbiles en obtener algo deseado de otras, mediante el uso
de una variedad de maniobras tales como amenazas de un arrebato
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Entrevista Mdica
temperamental, intentos de suicidio, solicitudes afectivas, etc., que
estn dirigidos a influir sobre otros.
El asunto es: "Puedo yo aceptar que el paciente sea manipulador?" o
"Puedo yo aceptar manipular al paciente en aras de su propio bien?". El
problema de la manipulacin se vuelve potencialmente patolgico
cuando el paciente se torna deshonesto o engaa al mdico con el
objeto de obtener medicamentos, admisin hospitalaria, o alguna otra
prebenda o tratamiento especial.
La consulta con un psiclogo o psiquiatra puede ser necesaria en casos
extremos, aunque la mayora de los pacientes manipuladores pueden
ser manejados por el mdico de familia, si establece reglas muy claras
en cuanto a las demandas que va a satisfacer.
3 NOCIONES DEL AUTOCUIDADO (Rodriguez, Arias)
En la entrevista con pacientes difciles se toma en cuenta nociones del
autocuidado del entrevistador:
Tener una buena calidad de vida,
con buenas condiciones
laborales y un buen ambiente de trabajo.
Conocerse y conectarte consigo mismo para luego conectarse con
los dems.
Definir un estilo personal, entre las que utilizan cada uno;
dedicarse tiempos de ocio y conversar temas diferentes al trabajo
Hacer deporte es crucial, as como respetarse a s mismo es una
tarea que implica darse horarios de descanso.
Sntomas asociados a desgastarse profesionalmente. Entre estos
sntomas
aparece
la
frustracin,
el
agotamiento,
la
desensibilizacin con los pacientes, en ocasiones aparecen
trastornos ansiosos, cuadros psicticos y depresivos.

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Entrevista Mdica
4 ALIANZA TERAPUTICA (Rodriguez, Arias)
Depende de factores personales, del paciente y del contexto.
Trabajo con diferentes actores, en este punto el desafo est en
trabajar con los padres cuando el paciente es menor de edad o
con su familia, dependiendo de la gravedad.
Encontrarles fortalezas y recursos para trabajar como utilizar el
espacio de psicoterapia, dndoles proteccin y seguridad a los
pacientes para que puedan hablar abiertamente de sus dolores y
comprender a cabalidad lo que les ocurre, dar nfasis al primer
acercamiento que tiene el terapeuta con el paciente, considerando
las expectativas que tiene respecto de la terapia.
Necesitan conectarse con el paciente para generar un buen
vnculo, esto lo logra viendo lo bueno del otro, hablando el mismo
idioma, hacindole preguntas interesantes e intentando hacer que
la terapia signifique un verdadero aporte para el paciente.
Escuchar, validar, empatizar y no juzgar son habilidades que
fomentan la alianza, ya que el paciente se siente comprendido y
en confianza para abrir sus conflictos. Igualmente, contener, ser
genuino, innovador, comprender y entender el contexto social del
paciente, no etiquetar
ni discriminar, ser transparente y
congruente permiten un acercamiento humano y verdadero hacia
el otro.
Estar constantemente chequeando si es que la terapia avanza y si
es que el paciente est de acuerdo con las tareas para que la
terapia avance.
Situaciones provocan una ruptura o impasse que quiebra el vnculo
forjado anteriormente con los pacientes: Escenarios donde ocurren
intentos de agresin por parte del paciente, furias, violencia y
prdida de juicio de realidad vivida en sesin.
Descubrir mentiras en sesin o develar el secreto profesional
cuando la vida del paciente est en riesgo genera impasses en la
relacin con el otro.
5 EL AUTOCUIDADO Y ESTABLECIMIENTO DE VNCULO CON EL
PACIENTE (Rodriguez, Arias)
Emociones, los pensamientos y las conductas estn ligadas, las
emociones intensas se despliegan en sesin, el terapeuta debe
asimilar y pensar la contra-transferencia que siente, elaborar la
angustia generada por la transferencia de pacientes graves, los
cuales generan la sensacin de frustracin en el terapeuta, entre
otras cosas.
El vnculo es reforzando cuando hay un equipo detrs del
terapeuta que est ayudando a contener, comentar los casos con
los pares contribuye a que el profesional pueda botar emociones
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Entrevista Mdica
intensas. Aumenta la posibilidad de sentirse mejor y alcanzar el
bienestar permitiendo formar una relacin sana con el paciente.
Cuando el vnculo est daado hay que mejorarlo, ya que esto
aumenta la motivacin del experto y del paciente tambin

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Entrevista Mdica
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