Anda di halaman 1dari 15

STIKes Perdhaki Charitas

Jln. Kol. H. Burlian Km.7


Palembang

KAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR


Nama Mahasiswa yang mengkaji :

NIM:

Unit
:
Ruang/Kamar :
Tgl. Masuk RS :

Tgl. Pengkajian
Waktu Pengkajian
Auto Amamnese
Allo Amamnese

:
:
:
:

A. IDENTIFIKASI
I.

II.

BAYI
Nama Inisial
Tempat/jam lahir
Jenis kelamin

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

IBU
Nama Inisial
Tempat/Tgl.lahir (umur)
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
:
Indonesia
Asing
:
Indonesia
Daerah .
Asing ...
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Pendidikan
Alamat rumah
III.

AYAH
Nama Inisial
Tempat/Tgl. Lahir (umur)
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
:
Indonesia
Asing
:
Indonesia
Daerah .
Asing ...
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
IV.

PENANGGUNG JAWAB
Nama
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Hubungan dengan klien
: ....................................................................................

B. DATA MEDIK
I.
II.

Dikirim oleh
Diagnosa medik
Saat masuk
Saat Pengkajian

:
:
:
:

VK

Dokter Praktek (namanya)

Lain-lain

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan
Pertolongan persalinan
Usia kehamilan
Anak ke

: .......................................................................................
: .......................................................................................
:
Post term
Aterm
Preterm
Imaturus
: (Hidup : Meninggal : )

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


1

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

Lama persalinan
Waktu Pecah Ketuban
Warna air ketuban
Bayi lahir 30 detik
Resusitasi
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

: Kala I
: jam/menit
Kala II : jam/menit
Kala III : jam/menit
: WIB
: .......................................................................................
:
Menangis
Tidak menangis
:
Dilakukan
Tidak dilakukan
:
Dilakukan
Tidak dilakukan
Alasan : ........................................................................

APGAR SCORE

NO.

KRITERI

1.

Appearance

2.

Pulse

3.

Grimace

4.

Activity

5.

Respiratory

1 MENIT

5 MENIT

10 MENIT

TOTAL

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care

Dokter kali
Bidan kali
Tidak pernah
Lain-lain
: ................................................................................................
: ................................................................................................

Imunisasi TT
Tablet Fe

Keluhan
Trimester I
Trimester II
Trimester III

: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

Kebiasaan waktu hamil


Makan
Minum
Obat-obatan
Jamu
Rokok
Penyulit Kehamilan

: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

E. RIWAYAT KESEHATAN
I.

Penyakit yang diderita oleh ibu


TBC

Ginjal

Gonorrhoe / GO

Malaria

Astma

Syphilis

Hepatitis

DM

HIV/AIDS

Penyakit jantung

Hipertensi

Infeksi virus

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


2

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

Jiwa

Epilepsy

Kista

Lain-lain .
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi

: ...........................................................................

Kapan / tahun

: ...........................................................................

Dimana

: ...........................................................................

Yang mengoperasi/operator : ...........................................................................


II.

Penyakit yang diderita oleh ayah


TBC

Astma

HIV/AIDS

Malaria

DM

Infeksi virus

Hepatitis

Hipertensi

Jiwa

Penyakit jantung

Gonorrhoe/GO

Ephylepsi

Ginjal

Syphilis

Kista

Lain-lain .
III.

Penyakit yang diderita oleh keluarga


TBC

Astma

HIV/AIDS

Malaria

DM

Infeksi virus

Hepatitis

Hipertensi

Jiwa

Penyakit jantung

Gonnorhoe/GO

Ephylepsi

Ginjal

Syphilis

Kista

Lain-lain

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya

Menerima

Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :

Menerima

Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga

Kurang Baik

Baik

Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :

Mertua

Kakak kandung

Orang tua sendiri

Lain-lain

G. RIWAYAT SOSIAL CULTURAL


Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


3

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

H. NUTRISI
ASI, on demand :

Ya

Tidak

Colostrums

Ya

Tidak, Alasan ..

PASI

Ya

Tidak

Alasan : ................................................................................................
Jenis

: ................................................................................................

I. ELEMINASI
Miksi

Belum

Sudah x/24 jam

Mekonium

Belum

Sudah x/24 jam

Konsistensi

: .....................................................................................................................

Warna

: .....................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN
I.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :

Baik

Lemah

TTV

: Pernafasan : x/mnt

HR : x/mnt

Suhu : ....C

Aktivitas Bayi

Aktif

Merintih

Tidak menangis

Kulit

Normal

Cianosis

Mengelupas

Lanugo

Ada

Tidak ada

Vernik Caseosa

Ada

Tidak ada

Tanda lahir

: ...................................................................................................

Letargi
Pucat

Keriput

KEPALA
Kepala

Bersih

Kotor

Bentuk kepala

Normal

Caput suksedanium

Hydrocephal

Lain-lain

Anencephal

Cephal haematoni
Makrocephal

Mikrocephal
Sutura

Normal

Molage/moulding

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


4

Melebar

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

MATA
Sclera

Ikterik

Tidak ikterik

Conjungtiva

Anemis

Tidak anemis

Palpebra

Edema

Tidak Edema

Bentuk

Normal

Menonjol

Cekung

Strabismus

Nigtagmus
Perdarahan

Ada

Tidak Ada

Lain-lain

: ...................................................................................................

HIDUNG
Bentuk

Nafas Cuping Hidung :

Simetris

Tidak Simetris

Ada

Tidak ada

MULUT
Bentuk

Normal

Labio Skizis

Labio palate skizis

kebersihan

Bersih

Ada monilia

Luka pada bibir

Ada

Tidak ada

Lidah

Kotor

Tidak kotor

Lain-lain

: ...................................................................................................

LEHER
Glandula thyroidea

Bengkak

Tidak Bengkak

Struma

Ada

Tidak ada

Torticolis

Ada

Tidak ada

DADA
Bentuk

Normal

Funnel chest

Barrel chest

Retraksi

Ada

Tidak ada

Clavikula

Normal

Abnormal,..

Bunyi nafas

Vesikuler

Bronkovesikuler

Bunyi jantung

Normal

Rales

Lain-lain

: ...................................................................................................

Whezing

Ronkhi

Mur-mur

ABDOMEN
Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)
5

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

Bentuk

Normal

Skapoid

Distensi

Auskultasi abdomen :

Tympany

Bising usus

Tidak terdengar

Perkusi abdomen

Sonor

Tali pusat

Arteri : buah

Omfalokel

Hypertimpany
Ada : x/mnt

Pekak

Normal

Layu

Vena : buah
Lain-lain

PUNGGUNG
Bentuk

Normal

Lordosis

Spina bifida

Ada

Tidak ada

Meningocele

Ada

Tidak ada

Dimple

Ada

Tidak ada

Kiposis

Skoliosis

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis

Normal

Hipospadia

Epispadi

Scrotum

Ada

Tidak ada

Gidrokel

Hemaprodite

Lain-lain ..............................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia manora

Ada

Tidak ada

Labia minora

Ada

Tidak ada

Hymen

Menonjol

Hemaprodite

Ya

Lain-lain

: ...................................................................................................

Anus

Tidak menonjol
Tidak

Ada

Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

II.

Jumlah jari tangan

Lengkap

Tidak lengkap................buah

Jumlah jari kaki

Lengkap

Tidak lengkapbuah

Polidaktili

Ada

Tidak ada

Paralisis

Ada

Tidak ada

Fraktur

Ada

Tidak ada

Pemeriksaan Antropometri
Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)
6

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

Berat badan

: Gram

Panjang badan

: Cm

Lingkar lengan atas

: Cm

Lingkar dada

: Cm

Lingkar perut

: Cm

Ukuran kepala

III.

IV.

V.

CFO

: Cm

CMO

: Cm

DFO

: Cm

DMO

: Cm

Pemeriksaan Reflek
Refleks rooting

Ada

Tidak ada

Refleks sucking

Ada

Tidak ada

Refleks swallowing

Ada

Tidak ada

Refleks graps

Ada

Tidak ada

Refleks babinski

Ada

Tidak ada

Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1%

Diberi

Tidak diberi

Vitamin K

Diberi

Tidak diberi

Imunisasi hepatitis

Diberi

Tidak diberi

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : .....................................................................................................
Urine : .....................................................................................................
Feses : ......................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


7

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

IDENTITAS BAYI
Sidik Telapak Kaki Kiri

Sidik Telapak Kaki Kanan

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


8

STIKes Perdhaki Charitas


Jln. Kol. H. Burlian Km.7
Palembang

Sidik Ibu Jari Tangan Kiri Ibu

Sidik Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)


9

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN


Nama Obat

Klasifikasi Obat

Dosis
Umum

Dosis Pasien
Yang
Bersangkutan

Cara
Pemberian
Obat

Mekanisme kerja dan Fungsi obat

Kontraindikasi

Side Effect Obat

ANALISA DATA

NO.
1.

DATA

POHON MASALAH

MASALAH
KEPERAWATAN

Do:

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................

Ruang/kamar : .............................................................................................................................
No.

Tanggal
(waktu)

Diagnosa Keperawatan

Nama Jelas

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

Hasil yang diharapkan

Rencana Tindakan

Rasionalisasi

Nama

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................
Tanggal

No. DP

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan

Nama
Jelas

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................

Ruang/kamar : .............................................................................................................................
Tanggal
(waktu)

Evaluasi (SOAP)

Nama