IBU Nama Inisial Tempat/Tgl.lahir (umur) Agama/suku Warga Negara Bahasa yang digunakan
: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : Indonesia Asing : Indonesia Daerah . Asing ... : .................................................................................... : ....................................................................................
Pendidikan Alamat rumah III.
AYAH Nama Inisial Tempat/Tgl. Lahir (umur) Agama/suku Warga Negara Bahasa yang digunakan
: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : Indonesia Asing : Indonesia Daerah . Asing ... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................
Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah IV.
PENANGGUNG JAWAB Nama : .................................................................................... Alamat : .................................................................................... Hubungan dengan klien : ....................................................................................
B. DATA MEDIK I. II.
Dikirim oleh Diagnosa medik Saat masuk Saat Pengkajian
: : : :
VK
Dokter Praktek (namanya)
Lain-lain
C. RIWAYAT PERSALINAN Jenis persalinan Pertolongan persalinan Usia kehamilan Anak ke
: ....................................................................................... : ....................................................................................... : Post term Aterm Preterm Imaturus : (Hidup : Meninggal : )
Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir (BBL)
1
STIKes Perdhaki Charitas
Jln. Kol. H. Burlian Km.7 Palembang
Lama persalinan Waktu Pecah Ketuban Warna air ketuban Bayi lahir 30 detik Resusitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
: Kala I : jam/menit Kala II : jam/menit Kala III : jam/menit : WIB : ....................................................................................... : Menangis Tidak menangis : Dilakukan Tidak dilakukan : Dilakukan Tidak dilakukan Alasan : ........................................................................
APGAR SCORE
NO.
KRITERI
1.
Appearance
2.
Pulse
3.
Grimace
4.
Activity
5.
Respiratory
1 MENIT
5 MENIT
10 MENIT
TOTAL
D. RIWAYAT KEHAMILAN Antenatal Care
Dokter kali Bidan kali Tidak pernah Lain-lain : ................................................................................................ : ................................................................................................
Ruang/kamar : ............................................................................................................................. Tanggal (waktu)
