Anda di halaman 1dari 41

TINJAUAN PUSTAKA

MODUL 4
KEDOKTERAN PERIOPERATIF

Disusun oleh :
H. BENNY CHAIRUDDIN
PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi
Pengampu:
dr. MH. SUDJITO, Sp.An, KNA
dr. HERI BUDI SUMARYONO, Sp.An
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2008

GAMBARAN UMUM
Sasaran utama asesmen medik pra bedah dan pra prosedur pasien yang
akan menerima anestesia adalah untuk menurunkan angka kematian bedah,
meningkatkan kualitas asuhan medik tetapi juga menurunkan biaya

asuhan

perioperatif dan pasien kembali dengan fungsi yang diinginkan secepat mungkin.
Evaluasi dasar untuk pra bedah dan pra prosedur adalah data yang
memperlihatkan kondisi pasien dan optimasi asuhan perioperatif

yang menjadi

prediktor signifikan untuk kematian pasca bedah. Evaluasi pra bedah dan pra
prosedur memberi harapan untuk memotivasi pasien agar mendapatkan kualitas
hidup yang lebih tinggi dengan demikian memperbaiki outcome secepatnya dan
peningkat kualitas hidup jangka panjang.
Sebelum memulai melakukan setiap tindakan anestesia harus selalu
diperiksa kelayakan Mesin anestesia: Sistem perpipaan gas dan udara tekan rumah
sakit (bila ada),tabung gas portabel, flow meter, vaporizer, Fresh Gas Flow,
breathing circuit, katup inspirasi, katup ekspirasi, pop-off valve, reservoir bag.
Harus selalu dipikirkan untuk kemungkinan timbul masalah difficult
airway sehingga persiapan alat alat airway management basic dan advanced dan
difficult airway selalu siap pakai.
Alat untuk akses vaskular perifer dan sentral, alat alat infus, syringe pump,
infusion pump dipersiapkan sesuai kebutuhan. Alat monitor fimgsi vital respirasi,
kardiovaskular, suhu, merupakan pemantauan baku yang harus tersedia.
Kesiapan alat alat dan obat obat untuk emergensi resusitasi harus selalu
dicek secara rutin dalamkeadaan siap pakai. Alat dan obat obat untuk
penanggulangan nyeri juga harus tersedia.
Rencana

anestesia

harus

dibuat

agar

secara

optimal

dapat

mengakomodasikan kondisi fisiologik pasien, termasuk penyakit saat ini, riwayat


penyakit, riwayat operasi, riwayat alergi, riwayat anestesi dan kesiapan
psikologik, gangguan atau keterbatasan aktifitas. Rencana preoperatif yang tidak
adekuat dan kesalahan dalam persiapan pasien merupakan sebab paling sering

timbulnya komplikasi anestesia, termasuk persiapan alat dan obat obat yang
diperlukan. Alat alat tersebut meliputi mesin anestesia, alat alat monitor, alat alat
untuk emergensi dan resusitasi sekaligus obat obat yang diperlukan. Bila obat atau
alat

tidak

tersedia

akan

menimbulkan

masalah.

Keterlambatan

dalam

penanggulangan karena kurangnya fasilitas atau persiapan tidak baik akan dapat
berakibat buruk sampai kematian. Pengertian akan mekanisme kerja alat dan obat
obat anestesia merupakan pengetahuan dasar yang seharusnya dimiliki calon
spesialis anestesiologi.

PERSIAPAN ALAT DAN OBAT ANESTESI

Pasien yang akan menjalani anestesi pada operasi elektif / darurat harus
dilakukan pemeriksaan preoperatif ; anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, informed consent, penetapan status fisik ASA dan lakukan persiapan
anestesia (puasa, rencana premedikasi), termasuk persiapan alat dan obat obat
yang diperlukan selama tindakan anestesia.
Persiapan alat alat dan obat obat anestesia:
Sebelum memeriksa mesin anestesia, lebih dulu periksa apakah sistem
sumber gas tersebut sentral atau tidak( tabung gas portabel ada pada mesin
anestesia). Periksa dulu sistem tersebut apakah sudah terhubung baik dengan
mesin. Selanjutnya periksa kerja flow- meter, vaporizer, Katup inspirasi dan
Katup ekspirasi apakah berfungsi dengan baik. Katup APL (adjustable pressure
limit) valve, anesthetic breathing circuit.
Alat alat yang diperlukan untuk anestesia umum pada saat akan
melakukan induksi sebaiknya kita ingat kata STATICS:
S

= Scope/Stetoskop, mendengarkan suara paru dan jantnug. Larinoscope,


pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien, lampu
harus cukup terang.

= Tubes Pipa trakea, Pilih sesuai usia. Pilih cuffed atau non cuffed, kinking
atau nonkinking

= Airway/Pipa mulut-faring atau pipa hidung faring. Pipa ini untuk


menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak
menyumbat jalan nafas.

= Tape / Plester untuk fiksasi ppipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

= Introducer/Mandrin atau stilet dari kawat pembungkus plastic (Kabel)


yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah
dimasukkan

= Conektor / Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia.

= Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya

Secara keseluruhan alat-alat anesthesia umum berupa airway (oral, nasal),


sungkup muka, LMA (laringeal mask airway), laringoskop, pipa endotrakeal,
Magill Forceps, stylet (introducer), tape, stetoskop, konektor pipa endotrakeal
dengan mesin, pipa nasogatrik,alat pengisap (suction) harus diperiksa berfungsi
dengan baik.
Obat obat anestesia umum, intravena( pentothal, propofol, ketamine) dan
inhalasi N2O, halothane, ethrane, isoflurane, sevoflurane.
Alat alat untuk anestesia regional: jarum jarum untuk anestesia spinal,
jarum epidural, kateter epidural atau jarum khusus lain untuk anestesia regional
tertentu seperti blok pleksus syaraf.. Bila ada perlu disiapkan nerve
stimulator/nerve locator. Obat anestetik lokal seperti lidokain, bupivakain.
Obat emergensi seperti oksigen, adrenalin, sulfas atropin, efedrin,
aminofilin, steroid, obat anti aritmia (lidokain, amiodaron), loop diuretics,
inotropik, vasopressor(norepinephrine), obat-obat hipotensive (nitroglycerin,
nitropruside), antikonvulsan (diazepam, pentothal MgSO4), pelemas otot, obat
antidotum( naloxon, anticholinesterase dan bila ada flumazenil, dantrolen),
Natriumbicarbonate, Calcium gluconas, Calcium chlorida, KC1, morphine dan
opioid lain, fentanyi, pethidine.
Alat untuk emergensi: (set Ambu bag dengan kelengkapannya) alat
Defibrillator.
Alat

alat

untuk

menanggulangi

dificult

intubation

(Glidescope,

Brochoscope) termasuk peralatan trakeosotmi merupakan option.


Cairan kristalloid dan kolloid termasuk jarum/kateter infus dan set
infusnya. Obat obat yang diberikan parenteral harus disiapkan tetesan mikro,
syringe pump, atau infusion pump.
Alat monitor standar non invasif seperti EKG, NIBP, saturasi O 2, suhu,
ETCO2 harus dipersiapkan dan dicek layak pakai atau tidak. Alat monitor invasif
dipersiapkan sesuai indikasi saja.

PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM


Setelah semua persiapan alat dan obat lengkap, pastikan ada asisten yang
membantu tindakan anestesia. Pasang jalur intravena pasang jalur infos dan
jalankan infuse. Premedikasi dapat diberikan secara intravena atau intramuskuler
atau inhalasi.Lakukan pemantauan fungsi vital oksigenasi, O 2), tekanan darah,
nadi, EKG, suhu, aliran cairan infus, ventilasi dengan ETCO2 kalau ada, produksi
urine, jumlah perdarahan. Atur kebutuhan obat untuk pertahankan sedasi, analgesi
dan relaksasi.
Anestesi adalah hilangnya sensasi sakit. Pada anestesi umum hilangnya
rasa sakit terjadi pada seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat
reversibel. Anestesi dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu anestesi umum dan
anestesi lokal. Pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit hanya pada sebagian tubuh
dan tidak disertai hilangnya kesadaran.
Anestesi umum dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intramuskuler,
subkutan, per-oral, per-rektal. Anestesi lokal dapat diberikan secara topikal,
infiltrasi, field block, blok saraf tepi, intravena (Bier's technique), cadual, epidural
dan spinal analgesi.
Obat anestesi inhalasi dapat berbentuk gas misalnya N2O, cyclopropane
dan ethtylene. Yang berbentuk cair melalui alat penguap akan diubah menjadi gas.
Obat anestesi inhalasi yang berbentuk cair dibagi menjadi dua golongan besar,
yaitu golongan halogen hidrokarbon misalnya halotan dan halogen eter yang
contohnya adalah eter, enflurane, isoflurane, desfluran, dan sevofluran. Teknik
anestesi umum inhalasi bisa dilakukan dengan napas spontan dengan sungkup
muka, nafas spontan diintubasi, nafas spontan dengan laringeal mask, nafas
spontan dengan COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway) atau nafas kendali
diintubasi.
Obat anestesi intravena antara lain : tiopental, propofol, ketamine,
etomidate, midazolam, diazepam, dan sebagainya. Obat anestesi yang dapat
diberikan secara intramuskuler adalah ketamine, diazepam, midazolam. Yang
dapat diberikan per-rektal adalah eter oil, ketamine, pentotal.

Anestesi umum didefmisikan sebagai hilangnya rasa sakit diseluruh tubuh


yang disertai hilangnya kesadaran yang reversibel akibat pemberian obat anestesi.
Pada anestesi umum ada penekanan Susunan Saraf Pusat yang menurun secara
ireguler.
Untuk dapat melakukan anestesi umum dengan aman diperlukan
pengetahuan dan ketrampilan dalam mekanisme kerja alat monitoring cara kerja
mesin anestesi dan obat-obatan apa yang perlu di ada di Kamar operasi,
mekanisme terjadinya anestesi umum, cara pemberian dan obat induksi anestesi
umum, komplikasi yang sering terjadi selama anestesi (obstruksi jalan nafas,
hipoksemia,

hiperkarbia,

hipotensi,

hipertensi),

farmakokinetik

dan

farmakodinamik obat anestesi intra vena dan anestetika inhalasi, balans anestesi
umum intravena, balans anestesi umum inhalasi, indikasi dan cara anestesi dengan
sungkup, LMA, endotracheal. Memahami indikasi dan komplikasi intubasi unuk
keperluan anestesi umum, kapan dilakukan ekstubasi serta komplikasi ekstubasi,
melakukan pembebasan jalan nafas tanpa alat (triple manuver), dengan COPA,
LMA, dan intubasi, melakukan induksi intravena dan dengan ditemukannya obatobat anestesi yang baru maka definisi anestesi umum
Kemampuan untuk memberikan keadaan tidur terpisah dari keadaan
analgesia dan relaksasai otot menyebabkan dikenalnya keadaan yang disebut
anestesi seimbang (balans anestesi) yaitu masing -masing obat untuk setiap
komponen anestesi umum.
Komponen Anestesi Umum
Pada anestesi umum terdapat trias anestesi yaitu hipnotik (hilang
kesadaran), analgetik dan relaksasi. Hipnotik dapat dilakukan dengan hambatan
mental, analgetik dapat dilakukan dengan hambatan sensoris dan relaksasi dengan
hambatan refleks dan hambatan motoris.
Indikasi anestesi umum adalah :
1.

Infant dan anak-anak.

2.

Operasi yang luas.

3.

Pasien dengan kelainan mental.

4.

Bila pasien menolak anestesi lokal.

5.

Operasi yang lama.

6.

Operasi dimana dengan anestesi lokal tidak praktis dan tidak


menguntungkan.

7.

Pasien dalam terapi anti coagulant.

8.

Pasien yang alergi terhadap obat anestesi lokal.


Pada anestesi umum inhalasi atau intravena, trias anestesi dapat diperoleh

dengan dosis besar satu macam obat anestesi inhalasi atau intravena, tetapi akan
disertai adanya efek samping. Misalnya dengan pentothal saja atau dengan
halothane saja.
Untuk mencegah adanya efek samping tersebut, maka anestesi umum dilakukan
dengan konsep anestesi balans (anestesi seimbang) dimana pasien diberikan obat
untuk setiap komponen anestesi, yaitu hipnotik, analgetik dan relaksasi.
Induksi Anestesi
Induksi adalah untuk menghantarkan penderita ke stadium operasi. Untuk
melakukan induksi dapat dilakukan dengan obat anestesi intravena, intramuskuler,
atau langsung dengan obat anestesi inhalasi. Bila dilakukan dengan anestesi
inhalasi tergantung dari jenis obat anestesi inhalasi yang diberikan, maka teknik
induksmya akan berbeda.
Stadium Anestesi
Untuk menentukan kapan penderita bisa dioperasi,

kita

harus

mengetahui stadium anestesi.


Apabila menggunakan balans anestesi dengan N 2O disertai halothane,
enflurane, isoflurane, atau sevoflurane serta narkotik sebagai analgetik, maka
stadium anestesi hanyalah berdasarkan skoring klinis yang disebut PRST
SCORING.
PRST adalah singkatan P = Pressure (systolic arterial pressure) R = Rate (heart
rate) S = Sweat. T = Tears atau Lacrimation.

Teknik Anestesi Umum Inhalasi


Open drop
Insuflasi
Ayre T System
Sistem dengan valve non-rebreathing
Teknik semi closed
Closed system
Obat Anestesi Inhalasi
Suatu anestetika inhalasi disebut ideal bila memenuhi persyaratan sebagai
berikut: baunva menyenagkan dan tidak mengiritasi jalan nafas, kelarutan rendah,
tidak toksik pada organ, efek samping kardiovaskuler dan respirasi minimal, efek
pada SSP reversibel tanpa efek stimulant, efektif pada oksigen konsentrasi tinggi,
dapat digunakan dengan vaporizer standar.
Nitrous Oxide = N2O
Halothane :
Induksi dan pemulihan cepat; tidak menyebabkan iritasi; tidak
mengakibatkan

mual,

dan

berefek

bronchodilator.

Mendepresi

jantung;

menyebabkan vasodilatasi, aritmia, mengiritasi miokard bila ada epineprin.


Enflurane / Ehtrane:
Induksi dan pemulihan cepat. Tidak menimbulkan hipersekresi; bersifat
bronchodilator,

non-emetik,

compatible

dengan

epineprin;

menyebabkan

penurunan tekanan darah akibat depresi miokard dan vasodilatasi perifer.


Isoflurane
Isoflurane suatu obat anestesi volatile yang induksinya cepat dan
pemulihannya cepat. tidak iritasi dan tidak menimbulkan sekresi.

Sevofluran
Sevofluran adalah suatu obat anestesi umum inhalasi derivat eter dengan
kelarutan dalam darah yang lebih rendah dari halotan, enfluran dan isofluran.
Rendahnya kelarutan serta tidak adanya bau yang menyengat menyebabkan
induksi inhalasi berjalan dengan cepat dan mulus, juga kelarutan dalam darah
yang rendah menyebabkan pemulihan berjalan dengan cepat.
Aman digunakan untuk operasi bedah saraf, pasien dengan kelainan
serebral, bedah Caesar, CABG, pasien dengan risiko miokardial iskhemia,
penyakit hepar, penyakit ginjal.
Obat Anestesi Intravena
Obat anestesi intravena yang tersedia adalah Pentotal, Propofol,
Etomidate, Midazolam, Diazepam.Obat anestesi intravena disebut ideal bila
memenuhi persyaratan larut dalam air, tidak iritasi pada vena, tidak mempunyai
efek anta analgesik. induksi cepat dan lancar, stabil kardiovaskuler pada dosis
klinis, dan lama kerja pendek sehingga pemulihan cepat.
Indikasi penggunaan ketamin adalah untuk operasi yang berlansung
singkat, akan tetapi dengan dosis rendah dapat dipakai sebagai analgetik
intraoperatif dan postoperative.
Propofol
Merupakan suatu obat anestesi intravena baru, dengan mula kerja yang
berat, lama kerja singkat, akumulasi minimal, pemulihan cepat, metabolisme
cepat.
Pelumpuh Otot
Sangat berguna dalam anestesi umum misalnya laringoskopi dan intubasi
jadi lebih mudah serta menghindari cedera. digunakan selama operasi dengan
ventilasi kendali.

Disebut Pelumpuh otot yang ideal bila termasuk golongan non


depolarisasi- onset cepat, mula kerja singkat, pemulihan cepat, potensi tinggi,
tidak kumulatif. metabolitnya tidak aktif, tidak ada efek kardiovaskuler. tidak ada
pelepasan histamine, dapat di lawan dengan anticholinesterase.
Obat pelumpuh otot Nondepolarisasi tidak menyeniinbulkan fascikulasi.
eteknya menurun dengan obat antic ho line sterase, obat pelumpuh otot golongan
depolarisasi, penurunan suhu tubuh, epineplirine, acetylcholine. Efeknya
meningkat dengan obat pelumpuh otot non-depolarizing, anestetika volatile.
Obat pelumpuh otot golongan depolarisasi menyebabkan faskiculasi otot.
Efeknya meningkat dengan anticholinesterase , acetylcholine, hipotermi. Efeknya
menurun dengan pelumpuh otot non-depolarizing relax, anestetika inhalasi.
Narkotik Analgetik
Narkotik analgesik disebut ideal bila mempunyai Wide margin of safety
yang lebar, onsetnya cepat, lama kerja singkat, pengendalian analgesi mudah,
analgesi kuat, tidak ada pelepasan histamin, tidak mempunyai metabolit aktif.
Opiate dalam anestesi digunakan untuk premedikasi, induksi, anestesi berbasiskan
narkotik, bagian dalam komponen balans anestesi, adjuvant dalam anestesi
regional, neurolept anestesi, penanganan nyeri pascabedah.
Laringoskopi dan Intubasi Endotrakheal.
Laringoskopi:
Dalam praktek anestesi, laringoskop digunakan untuk melihat laring dan
struktur disekitarnya dengan tujuan utama untuk memasukkan pipa endotrakheal
melalui glotis ke dalam trakhea.
Intubasi Endotrakheal:
Ada

istilah

yang

disebut

anestesi

endotrakheal,

artinya

adalah

memasukkan gas anestesi ke dalam trakhea melalui pipa yang dimasukkan


melalui laring (atau tracheostoma) ke dalam trakhea.

10

Memasukkan

pipa

tersebut

dapat

melalui

mulut

(orotrakheal).

hidung

(nasotrakheal) atau trakheal stoma.


Indikasi intubasi endotrakheal adalah :
1. Operasi kepala dan leher. misalnya craniotomy. struma.
2. Operasi intra thorakal.
3. Laparotomi.
4. Operasi dengan posisi lateral (miring) atau telungkup (tengkurap).
5. Bila

diperkirakan

akan

sulit

membebaskan jalan

nafas

dengan

metoda sederhana (ekstensi kepala, oropharyngeal airway).


6. Pasien yang tidak dipuasakan (lambung penuh).
7. Prosedur operasi dimana anestesiologist harus jauh dari pasien.
8. Operasi dengan kemungkinan perdarahan yang banyak.
9. Pasien dengan keadaan umum yang buruk.
10. Teknik anestesi yang khusus : anestesi hipotensi, anestesi hipotermi.
11. Pediatrik,
12. Bila perlu IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing).
13. Non-operatif(resusitasi).
Alat-alat yang dipakai :
a. Pipa Endotrakheal (ETT - Endotracheal Tube) :
Bahan dapat dibuat dari karet sintetis, polyethylene, atau PVC
(polyvinyl chloride). Tipe ETT bisa yang non-kingking (spiral) yang dibuat
dari spiral coil nilon atau kawat yang ditanam di dalam lateks. Yang king-king
tentu tanpa spiral. Bentuknya bisa single lumen atau double lumen. ETT untuk
pediatrik umumnya tanpa balon (Cuff).
b. Stylet.
Stylet harus dilubrikasi sebelum dimasukkan ke dalam ETT. Ujung stylet
tidak boleh keluar mclewati ujung ETT.
c. Oropharyngeal airway :
Pemasangan saat induksi anelgesi adalah untuk mencegah obstruksi
jalan nafas akibat jatuhnya pangkal lidah disebabkan karena rileksnya lidah

11

dan jaringan lunak pharyng. Setelah dilakukan intubasi berguna unluk


mencegah tergigitnya pipa endotracheal pada saat bangun dari anestesi dan
memudahkan pcngisapan lendir.
d. Pharyngeal pack (tampon).
Pharyngeal pack dipakai bila lidah mcnggunakan ETT dengan cuff;
dipasang pada kedua sisi ETT sampai cukup menyumbat pharyng untuk
mencegah terjadinya aspirasi. Ujungnya harus keluar dari mulut agar kita (idak
lupa mengeluarkannya sebelum melakukan ekstubasi.
e. Lubricant.
Lubricant dipakai untuk melicinkan ETT bila akan melakukan inlubasi
nasotrakheal, untuk melicinkan stylet yang akan dimasukkan ke dalani ETT
atau untuk meiicinkan pipa nasogastrik atau maag slang (NOT Nasogastric
Tube).
f. Anestesi lokal semprot.
Anestesi lokal semprot digunakan untuk anestesi lokal pharyng dan laryng.
g. Cateter suction.
Kateter suction harus disediakan dalam berbagai ukuran untuk menghisap
lendir di pharyng, laryng, trakhea dan bronkhus.
Intubasi Endotrakheal.
Trakhea bisa diintubasi melalui mulut, hidung, atau stoma trakheal. Intubasi bisa
dilakukan dalam anestesi ringan dengan obat pelemas otot atau dalam keadaan sadar
(awake intubation).
Setiap kali telah melakukan intubasi harus diperiksa supaya ventilasi pada kedua paru-paru
sama, dengan cara :
-

melihat pergerakan dada, harus sama kanan & kiri.

dengan auskultasi.

dengan melihat monitor saturasi O2.

Ekstubasi
Ekstubasi dilakukan bila operasi telah selesai, nafas adekuat. Pemakaian pipa
dilakukan saat pasien inspirasi maksimal. Tidak boleh- ada kateter suction dalam pipa saat
penarikan pipa karena akan menurunkan PO2 .dalam paru-paru. Bila ekstubasi dilakukan

12

pada light anaesthesia bisa terjadi komplikasi batuk-batuk, spasme laring dan spasme
bronkhus.

13

PEMANTAUAN PASIEN
Salah satu tugas utama dari seorang anestesiologis adalah bertindak
sebagai pelindung (penjaga) pasien yang sedang dianestesi selama operasi.
Sesungguhnya, kewaspadaan merupakan semboyan dari American Society of
Anesthesiologist (ASA). Kewaspadaan yang maksimal membutuhkan pemahaman
mengenai teknologi alat-alat pemantauan, termasuk pertimbangan masalah biaya.
Tujuan monitoring untuk membantu anestesiologis mendapatkan informasi
fungsi organ vital selama perianestesia,supaya dapat bekerja dengan aman.
Monitoring secara elektronik membantu anestesiologis mengadakan observasi
pasien lebih efisien secara terus menerus.
PEMANTAUAN JANTUNG
TEKANAN DARAH ARTERI

Tekanan tertinggi yang dihasilkan selama kontraksi sistolik disebut dengan


tekanan darah arteri sistolik; sedangkan tekanan selama relaksasi diastolik disebut
dengan tekanan darah arteri diastolik. Tekanan pulsatil (pulse pressure)
merupakan perbedaan antara tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan darah
arteri rata-rata selama satu siklus pulsatil dikenal dengan nama Mean Arterial
Pressure (MAP). MAP dapat dihitung dengan rumus berikut :

Pengukuran tekanan darah arteri sangat tergantung dari tempat


pengukuran. Ketika pulsasi bergerak menuju perifer melalui cabang-cabang arteri,
terjadi peningkatan dari tekanan darah sistolik dan diastolik. Sebagai contoh,
tekanan sistolik arteri radialis biasanya lebih tinggi daripada tekanan darah sistolik
aorta, karena letak dari arteri radialis lebih perifer (distal). Sebaliknya, tekanan
darah sistolik arteri radialis lebih kecil dibandingkan tekanan aorta pada prosedur
hipotermi bypass kardiopulmoner, karena penurunan dari tahanan vaskular tangan.

14

Perbedaan ketinggian (letak) tempat pengukuran dari jantung juga mempengaruhi


hasil pengukuran oleh karena faktor grafitasi. Beberapa pasien dengan gangguan
pembuluh darah yang berat dapat terjadi perbedaan yang mencolok antara tekanan
darah tangan kanan dan kiri. Hasil pengukuran yang lebih tinggi sebaiknya
digunakan pada keadaan seperti ini. Karena pengukuran secara non-infasif
(palpasi, Doppler, auskultasi, oscillometri, plethismografi) dan infasif (kanulasi
arteri) menghasilkan perbedaan yang cukup besar, maka kedua metode tersebut
akan dibahas secara terpisah.
1. Pemantauan Tekanan Darah Arteri Non-Invasif
Indikasi
Anestesi umum maupun regional merupakan indikasi absolut untuk
pengukuran tekanan darah arteri. Cara dan frekuensi pengukuran tekanan
darah sangat tergantung kepada kondisi pasien dan jenis operasi yang
dilakukan. Pengukuran dengan cara auskultasi setiap 3-5 menit biasanya
cukup untuk sebagian besar kasus. Obesitas dapat menyebabkan hasil
pengukuran dengan cara auskultasi kurang akurat. Pada keadaan ini metode
osilometri atau Doppler lebih dapat diandalkan.
Kontraindikasi
Walaupun pengukuran tekanan darah sangat penting, metode-metode
yang menggunakan manset sebaiknya dihindarkan pada ekstremitas yang
mengalami abnormalitas pembuluh darah atau ekstremitas yang terdapat jalur
infus.
Metode dan Komplikasi
A. Palpasi
Pengukuran tekanan darah sistolik dapat ditentukan dengan (1)
mencari lokasi denyut perifer yang dapat diraba; (2) menggemungkan
manset proksimal dari denyut yang teraba, sampai denyutnya menghilang;
(3) mengempiskan manset dengan kecepatan 2-3 mmHg/denyut jantung;

15

(4) mengukur tekanan manset saat denyut teraba kembali. Cara ini
membutuhkan alat yang sederhana dan tidak mahal.
B. Doppler
Ketika alat Doppler digunakan untuk menggantikan jari seorang
anestesiologis, pengukuran tekanan darah arteri menjadi lebih sensitif dan
sangat berguna pada pasien-pasien obesitas, pediatrik dan pasien dengan
syok. Oleh karena itu alat ini dapat digunakan untuk mengukur tekanan
darah sistolik dan diastolik.
C. Auskultasi
Penggembungan manset tekanan darah antara tekanan darah
sistolik dan diastolik akan menyebabkan terjadinya kolaps pembuluh darah
arteri, menghasilkan bunyi khas yang disebut suara Korotkoff. Tekanan
darah sistolik bertepatan dengan onset suara Korotkoff; tekanan diastolik
bertepatan dengan hilangnya suara tersebut.
D. Osilometri
Pulsasi arteri menimbulkan getaran (osilasi) pada manset. Getaran
ini kecil bila tekanan manset sedikit lebih tinggi daripada tekanan sistolik.
Pengukur tekanan darah otomatis, mengukur tekanan darah pada saat
terjadi perubahan amplitudo getaran.
E. Pletismografi
Pulsasi arteri secara transien akan menambah volume darah di
ekstremitas. Pletismografi jari menggunakan dioda penghasil cahaya dan sel
fotoelektrik

untuk

mendeteksi

perubahan

volume.Pletismografi

tidak

dianjurkan penggunaannya pada pasien dengan gangguan perfusi perifer dan


oleh karena itu tidak dianjurkan penggunaannya secara rutin.
Pertimbangan Klinis
Penghantaran oksigen ke organ-organ vital harus selalu adekuat selama
anestesi. Sayangnya, peralatan untuk memantau perfusi dan oksigenasi organ
sangat rumit dan mahal. Oleh karena itu tekanan darah arteri diasumsikan
mencerminkan aliran darah ke organ tubuh. Aliran darah tergantung kepada

16

tahanan pembuluh darah. Ketika tekanan tinggi, tahanan pembuluh darah juga
tinggi sehingga aliran darah menjadi lambat. Oleh karena itu tekanan darah
arteri harus dipandang sebagai indikator, bukan ukuran untuk menilai perfusi
organ.
Ketepatan metode pengukuran tekanan darah dengan menggunakan
manset dipengaruhi oleh ukuran manset tersebut. Manset setidaknya
melingkari setengah dari esktremitas dan diameter manset harus lebih besar
antara 20% sampai 50% diameter ekstremitas.
Penggunaan alat ini secara berlebihan dapat menyebabkan kerusakan saraf
dan ekstravasasi cairan infus.
2. Pemantauan Tekanan Darah Arteri Invasif
Indikasi
Indikasi pengukuran tekanan darah dengan cara kateterisasi arteri
adalah hipotensi, mengantisipasi perubahan tekanan darah intraoperatif yang
cukup besar, gangguan organ yang memerlukan pengukuran tekanan darah
secara tepat dan keadaan-keadaan yang memerlukan pengukuran analisa gas
darah multipel.
Kontraindikasi
Kateterisasi sebaiknya dihindarkan pada arteri-arteri yang tidak
memiliki aliran kolateral atau pada ekstremitas yang dicurigai adanya kelainan
insufisiensi pembuluh darah (contoh : fenomena Raynaud).
Teknik dan Komplikasi
a. Pemilihan Arteri untuk Kanulasi :
Banyak arteri yang dapat dijadikan sebagai pilihan untuk kateterisasi.
1. Arteri Radialis, sering digunakan untuk kanulasi karena letaknya yang
superfisial dan terdapat aliran kolateral.
2. Arteri Ulnaris. Kateterisasi arteri ulnaris lebih sulit karena arteri ini
letaknya lebih dalam. Metode ini beresiko mengganggu aliran darah ke
tangan. Oleh karena itu metode ini sebaiknya dihindari bila terjadi
arteri radialis sisi yang sama gagal dilakukan kanulisasi.

17

3. Arteri Brakialis termasuk arteri yang besar dan mudah diidentifikasi.


Jaraknya yang dekat dengan Aorta mengurangi distorsi gelombang
tetapi kateterisasi arteri brakialis mudah terjadi kinking karena arteri
ini dekat dengan siku.
4. Kanulasi arteri femoralis dapat menimbulkan pseudoaneurisma dan
pembentukan ateroma. Tetapi arteri ini seringkali menjadi pilihan
terakhir pada pasien-pasien luka bakar atau trauma. Salah satu
komplikasi yang berbahaya adalah

aseptik nekrosis pada caput

femoris yang terjadi pada anak-anak.


5. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior, karena letaknya yang
jauh dari aorta dapat menimbulkan gangguan waveforms.
6. Arteri aksilaris dikelilingi oleh pleksus aksilaris sehingga dapat
menimbulkan kerusakan saraf yang disebabkan oleh hematoma atau
kanulasi itu sendiri. Udara dan trombus dapat dengan cepat menuju ke
sirkulasi serebral.
b. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain hematoma, perdarahan,
spasme pembuluh darah, trombosis arteri, emboli karena udara atau
trombus, nekrosis kulit, kerusakan saraf, infeksi, dan Penyuntikan Intra
Arteri.
Oleh karena kanulasi intra arteri dapat memberikan hasil
pengukuran yang terus menerus maka tehnik ini dianggap sebagai tehnik
yang memenuhi gold standard. Kesalahan membaca hasil pengukuran
dapat menyebabkan terapi yang tidak adekuat.
ELEKTROKARDIOGRAFI
Indikasi dan Kontraindikasi
Semua pasien hendaknya dilakukan pemeriksaan EKG intraoperatif. Tidak
terdapat kontraindikasi.

18

Penggunaan Klinis
EKG bekerja dengan cara merekam potensial elektrik yang dihasilkan oleh
sel-sel miokard. Penggunaannya secara rutin dapat mendeteksi disritmia, iskemi
miokard, abnormalitas konduksi, gangguan pacemaker, dan gangguan elektrolit
Kateterisasi Vena Sentral
Indikasi
Kateterisasi vena sentral ditujukan untuk pemantauan tekanan vena sentral
pada manajemen cairan pada hipovolemi dan syok, aspirasi emboli udara, insersi
transkutan lead dan memperoleh akses vena pada pasien dengan vena perifer yang
kecil/buruk.
Reisiko dari katerisasi vena sentral antara lain infeksi, emboli udara dan
trombus, aritmia (menunjukkan kateter berada di atrium kanan atau ventrikel),
hematomam pneumothoraks, hematothoraks, hidrothoraks, chylotoraks, cardiac
perforasi, cardiac tamponadem trauma syaraf dan arteri sekitar dan thrombosis.
Semua dapat terjadi karena teknik pemasangan yang buruk.

19

KATERISASI ARTERI PULMONER


Indikasi
ASA telah memperbaharui guideline untuk katerisasi arteri pulmoner.
Walupun efektifitas dari monitor Pulmonary artery catheter (PAC) masih tetap
tidak terbukti pada beberapa kelompok pasien yang mengalami pembedahan, ASA
menyimpulkan kegunaan yang tepat dari PAC tergantung dari kombinasi antara
pasien, jenis operasi dan tujuannya.

Kontraindikasi
Kontraindikasi relatif dari APC antara lain komplit left bundle branch
block (LBBB), wolf-parkinson-white syndrome, dan Ebsteins malformation
(karena bisa mengakibatkan takiaritmia)

20

Pertimbangan Klinis
Pemakaian PAC di ruang operasi telah mengubah manajemen intraoperatif
pasien-pasien dengan penyakit kritis. PAC dapat menghitung lebih tepat preload
ventrikel kiri dibandingkan dengan CVP atau pemeriksaan fisik. Selain itu juga
dapat digunakan untuk mengambil sampel darah mixed venous dan mendeteksi
adanya emboli udara dan iskemia myokardial.
CARDIAC OUTPUT
Indikasi
Pasien yang mendapat keuntungan dari pengukuran tekanan arteri
pulmoner, juga diuntungkan dengan penentuan cardiac output. Jadi untuk dapat
menggunakan informasi PAC yang paling efektif, cardiac output harus diketahui.
Kesempurnaan teknik noninvasif akhirnya akan secara rutin digunakan untuk
memonitor cardiac output pasien intraoperatif.
Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi untuk pengukuran cardiac output dengan
thermodilusi, namun tidak demikian dengan menggunakan kateter arteri
pulmoner.Mixed venous dan kandungan oksigen arteri mudah ditentukan jika PAC

21

dan arteri line digunakan. Konsumsi oksigen juga dapat dihitung dari selisih
antara kandungan oksigen dalam udara inspirasi dan ekspirasi.
Pertimbangan Klinis
Pengukuran

cardiac

output

dapat

memperkirakan

banyak

nilai

yang

menggambarkan fungsi dari keseluruhan sistem sirkulasi. Tekanan arteri pulmoner


sulit untuk diinterpretasikan tanpa mengetahui cardiac output.
MONITOR PULMONER
Stetoskop Precordial dan Esofageal
Indikasi
Banyak anestesiologist percaya bahwa semua pasien yang dianestesi harus
dimonitor dengan stetoskop prekordial dan esofageal, meskipun praktek ini secara
perlahan digantikan oleh capnografi dan pulse oxymetri untuk memonitor fungsi
pulmoner.
Kontraindikasi
Instrumen esofagus harus dihindarkan pada pasien dengan varises dan
striktur esofagus.
Pertimbangan Klinis
Informasi yang diberikan stetoskop prekordial dan esofagus meliputi
konfirmasi ventilasi, kualitas suara nafas ( stridor, wheezing), regularitas denyut
jantung, kualitas bunyi jantung. Konfirmasi suara nafas bilateral pasca intubasi,
bagaimanapun juga menggunakan stetoskop binaural.
Pulse Oxymetri
Indikasi dan Kontraindikasi
Pulse oxymetri wajib digunakan untuk memonitor semua pasien yang
dianestesi termasuk pada kasus sedasi sedang.Pulse oxymetry juga berguna untuk
memonitor neonatus pada risiko terjadinya prematur retinopathy.
Pertimbangan Klinis
Pulse oxymetri dapat juga digunakan untuk mengetahui perfusi jaringan
dan menghitung denyut jantung. Intubasi bronkial biasanya sulit untuk dideteksi

22

dengan pulse oxymetri pada pasien tanpa penyakit paru atau fraksi rendah dalam
konsentrasi oxygen inspirasi (FiO2).
Capnografi
Indikasi
Penentuan konsentrasi end-tidal CO2 (ETCO2) untuk mengkonfirmasi
ventilasi yang adekuat sangat berguna selama proses anestesi, khususnya selama
anestesi umum. Penurunan cepat dari ETCO 2 adalah inidikator yang sensitif untuk
terjadinya embolisme udara, sebuah komplikasi utama dari kraniotomi dengan
posisi duduk.
Pertimbangan Klinis
Gas-gas lain (cth, Nitrous oxide) juga menyerap sinar infra red,
menyebabkan efek yang melebar. Capnografi dapat dengan cepat dan terpercaya
dalam mengindikasikan intubasi esofageal, namun tidak dapt mendeteksi jika
terjadi intubasi bronkial. Walaupun mungkin ada CO2 di dalam lambung saat
menelan udara ekspirasi, namun CO2 tersebut dapat segera hilang dengan
beberapa kali bernafas. Penurunan mendadak dari CO2 selama fase ekspirasi
mengindikasikan diskoneksi dari sirkuit. Peningkatan laju metabolik yang
disebabkan hipertermia malignan mengakibatkan peningkatan ETCO2.
Capnografi yang baik meyajikan bentuk gelombang konsentrasi CO2 yang dapat
mengenali beberapa variasi kondisi .

23

ANALISIS GAS ANESTESI


Indikasi
Analisis gas-gas anestesi selama prosedur yang memakai gas anestesi
merupakan hal yang sangat bermanfaat. Tidak ada kontraindikasi untuk
menganalisis gas-gas anestesi.
Teknik
Teknik-teknik untuk menganalisis berbagai gas-gas anestesi menggunakan
mass spectrometr, Raman Spectroscopy, infrared

spectrophotometry atau

piezoelectric crystal (quartz) oscillatio. Gas-gas nonpolar seperti oksigen dan


nitrous oksida tidak menyerap sinar infra red. Karena molekul oksigen tidak
menyerap sinar infrared, konsentrasinya tidak dapat diukur dengan monitor yang
menggunakan teknologi infrared. Karena itu hal itu harus dilakukan dengan
pemeriksaan lain.
Pertimbangan Klinis
Analisis Piezoelectric
Piezoelectric menggunakan metode oscillating quartz crystals yang dilapisi
lipid. Gas anestesi volatil akan larut ke lapisan lipid dan merubah frekuensi
oscillation, dan dibandingkan dengan frekuensi oscillasi kristal

yang tidak

dilapisi, sehingga konsentrasi gas anestesi volatil dapat diukur.


Analisis Oksigen
Untuk mengukur FIO2 gas inhalasi, pabrik mesin anestesi menggunakan 2 teknik
Sel Galvanic
Analisis Paramagnetic
Elektrode Polarografik
Spirometri

24

MONITOR SISTEM NEUROLOGIS


ELECTROENCEPHALOGRAFI

Indikasi dan Kontraindikasi


Electroencephalogram (EEG) jarang digunakan selama pembedahan
cerebrovaskuler untuk mengkonfirmasi oksigenasi cerebral yang adekuat.
Memonitor kedalaman anestesi dengan full 16-lead, 8-channel EEG tidak
dipercaya.
Pertimbangan Klinis
Penerimaan

pemeriksaan EEG intraoperatif terbatas oleh keperluan,

kesulitan interpretasi, efektivitas, dan keinginan untuk menghindari konsentrasi


zat-zat anestesi yang terlalu tinggi. Keakuratannya masih dipertanyakan pada
pasien yang sudah mengalami kerusakan otak sebelumnya (cth, stroke).
Perubahan EEG yang disertai iskemia, seperti aktivitas hig- frequency dapat
menyerupai hipotermia, zat anestesi, gangguan elektrolit dan hypocapnia . Deteksi
perubahan EEG pada pasien yang dianestesi harus dilakukan review segera
kemungkinan menyebabkan iskemia serebral sebelum terjadi kerusakan otak yang
irreversibel.
Untuk melakukan analisis bispectral, data yang diukur EEG diambil
melalui berbagai langkah, untuk menghitung angka tunggal yang berhubungan
dengan kedalaman anestesi/hipnosis. Nilai BIS 65-85 telah disepakati untuk
ukuran sedasi, nilai 40-65 direkomendasikan untuk anestesi umum.
Pertimbangan klinis
Miscellaneous Monitor
Temperature
Indikasi
Temperatur pada pasien yang menjalani anestesi umum harus dimonitor
Pertimbangan Klinis
Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur tubuh kurang dari 36C,
sering terjadi selama operasi dan anestesi. Karena hipotermia menyebabkan
metabolisme oksigen berkurang, yang terbukti melindungi dari iskemia cerebral
dan jantung.

25

Menggigil (Shivering) pasca operasi meningkatkan konsumsi oksigen


sebanyak 5 kali, menurunkan saturasi oksigen arterial dan menunjukkan korelasi
dengan peningkatan risiko iskemia miokardial dan angina. Walaupun mengigil
pasca operasi dapat diterapi secara efektif dengan meperidine (25 mg) intravena.
Core temperature (Suhu darah sentral)
Biasanya akan turun sekitar 1-2C selama jam pertama anestesi umum
(fase I), diikuti oleh penurunan bertahap selama 3-4 jam berikutnya (Fase II),
akhirnya mencapai kondisi tetap atau seimbang (Fase III). Redistribusi panas dari
kompartemen sentral yang hangat (cth, abdomen, toraks) ke jaringan perifer yang
lebih dingin (cth, lengan, kaki) karena vasodilatasi yang terinduksi anestesi
menjelaskan penurunan suhu, sedangkan kehilangan panas yang sebenarnya hanya
memberikan andil yang sedikit. Kehilangan panas terus menerus ke lingkungan
merupakan penyebab selanjutnya yang muncul lebih lambat. Selama fase
equilibrium, kehilangan panas sama dengan produksi panas.
Normalnya hipotalamus akan mempertahankan suhu tubuh dalam interval
yang sempit. Peningkatan suhu tubuh akan mencetuskan berkeringat dan
vasodilatasi, sedangkan suhu yang rendah memecu vasokontriksi dan menggigil.
Selama anestesi umum tubuh tidak dapat mengkompensasi hipotermia
karena anestesi menghambat thermoregulasi sentral dengan cara mengganggu
fungsi hipothalamus.
Spinal dan epidural anestesi juga dapat menyebabkan hipotermia yang
disebabkan vasodilatasi dan redistribusi panas internal sesudahnya.
URINARY OUTPUT
Indikasi
Katerisasi urin kandung kemih adalah satu-satunya cara yang dapat
dipercaya untuk mengukur urin output. Pemasangan urin kateter diindikasikan
pada pasien dengan gagal jantung kongestif , gagal ginjal, penyakit hati kronik,
atau syok. Katerisasi rutin dilakukan pada beberapa prosedur operasi seperti

26

operasi jantung , operasi ginjal atau aorta, kraniotomi, operasi besar abdominal
atau prosedur dimana terdapat perpindahan cairan dalam jumlah besar.
Kontraindikasi
Kateterisasi kandung kemih harus dilakukan dengan perawatan yang
sepenuhnya karena risiko untuk terjadinya infeksi
Pertimbangan Klinis
Keluaran urin menggambarkan perfusi dan fungsi ginjal dan sebagai
indikator untuk ginjal, kardiovaskuler dan status volume cairan. Inadekuat urin
output sering didefinisikan sebagai urin output kurang dari 0,5mL/kg/jam, yang
sebenarnya merupakan kemampuan pasien untuk memekatkan dan menjadikan
urin osmotik.
STIMULASI SARAF PERIFER
Indikasi
Karena variasi sensitivitas pasien terhadap obat-obat neuromuscular
blocking, fungsi neuromuskular semua pasien yang menerima intrmediate atau
long-acting neuromuscular blocking harus dimonitor. Stimulasi saraf perifer
sangat membantu untuk menilai paralisis selama rapid-sequence induction (RSI)
atau selama infus kontinyu dengan obat neuromuscular blocking yang kerja
singkat. Juga dapat digunakan untuk menentukan saraf yang akan di blok pada
regioal anestesi.
Pertimbangan Klinis
Derajat blok neuromuskular dimonitor dengan memberikan stimulasi
listrik yang bervariasi. Otot diafragma, rectus abdominis, laryngeal adductor, dan
orbicularis oculi lepas dari pengaruh neuromuscular blokade lebih cepat dibanding
otot adductor pollicis

27

PENGELOLAAN PASCA ANESTESIA


Akhir operasi yakinkan pasien bernafas spontan dan volume nafas adekuat
(kecuali bila direncanakan untuk melanjutkan bantuan nafas pasca bedah). Bila
perlu berikan antidotum obat-obat yang menyebabkan apnea berkepanjangan atau
hipoventilasi . Lakukan pengakhiran anestesia dengan mulus, dan mengawasi
masa siuman. Lakukan pengawasan terhadap komplikasi pasca bedah dan
penanggulangan terhadap mual muntah, nyeri, obstruksi jalan nafas, gangguan
oksigenasi, bradipnea, apnea, gangguan tekanan darah, dan lama pulih sadar.
Mortalitas dapat terjadi tergantung dari kondisi awal, ASA, atau penyakit
penyerta. Pastikan rekam medik anestesia dibuat secara baik dan lengkap.
Pulih dari anestesia umum atau dari analgesia regional secara rutin
dikelola di kamar pulih atau, unit perawatan pasca anestesi (RR, Recovery Room
atau PACU, Post Anestesia Care Unit). Idealnya bangun dari anestesia secara
bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya sering dijumpai hal-hal yang
tidak menyenangkan akibat stres pasca bedah atau pasca anestesia yang berupa
gangguan napas, gangguan kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-muntah,
menggigil dan kadang-kadang perdarahan.
Post Anesthesia Care Unit ( PACU ) harus berada dalam satu lantai dan
dekat kamar bedah, supaya kalau timbul kegawatan dan perlu segera diadakan
pembedahan ulang tidak akan banyak mengalarni hambatan. Selain itu karena
segera setelah selesai pembedahan dan anestesia dihentikan, pasien sebenarnya
masih dalam keadaan anestesi dan perlu diawasi dengan ketat seperti masih
berada di kamar bedah.
Pengawasan ketat di PACU harus seperti sewaktu berada di kamar bedah
sampai pasien bebas dari bahaya, karena itu peralatan monitor yang baik harus
disediakan. Tensimeter, oksimeter denyut (pulse oxymeter). EKG, peralatan
resusitasi jantung-paru dan obatnya harus disediakan tersendiri, terpisah dari
kamar bedah.

28

Personil dalam PACU sebaiknya sudah terlatih dalam penanganan pasien


gawat, mahir menjaga jalan napas tetap paten, tanggap terhadap perubahan dini
tanda vital yang membahayakan pasien.
Gangguan pernapasan
Obstruksi napas parsial (napas berbunyi) atau total,tak ada ekspirasi (tak
ada suara napas) paling sering dialami pada pasien pasca anestesia umurn yang
belum sadar, karena lidah jatuh ke posterior faring menutup faring. Penyebab lain
ialah kejang faring (spasme laring) pada pasien menjelang sadar,karena laring
terangsang oleh benda asing, darah, ludah sekret atau sebelumnya ada kesulitan
intubasi trakea, edema glotis, sekresi, vomitos, atau darah di jalan nafas, atau
tekanan di luar trakhea
Kombinasi jaw thrust dan Head Tilt dapat menarik lidah kedepan dan
membebaskan jalan nafas. Pemakaian oral atau nasal airway (nasal lebih baik
daripada oral)
Kalau penyebab obstruksi pasien masih dalam anestesi dan lidah menutup
faring, maka lakukanlah manuver tripel. Kombinasi jaw thrust dan Head
Tilt dapat menarik lidah kedepan dan membebaskan jalan nafas. Pemakaian
oral atau nasal airway (nasal lebih baik daripada oral)
dan berikan O2 100%. Kalau tidak menolong, pasang sungkup laring.
Obstruksi karena kejang laring atau edema laring, selain perlu O2 100%,
bersihkan jalan napas, berikan preparat kortikosteroid (oradekson).
Obstruksi napas mungkin tidak terjadi, tetapi pasien sianosis (hiperkarbi,
hiper-kapni, PaCO2 >45 mmHg) atau saturasi O2 menurun (hipoksemi, SaO2 <90
mmHg).

Hal

ini

disebabkan

pernapasan

pasien

lambat

dan

dangkal

(hipoventilasi), Pernapasan lambat sering akibat kebanyakan opioid dan dangkal


sering akibat pelumpuh otot masih bekerja.

29

Hipoventilasi
Diagnosa banding
-

Ventilasi inadekuat (sisa efek obat anestesi, kurangnya stimulasi sensoris)

Mekanisme ventilasi
Meningkatnya tahanan jalan nafas
Menurunnya daya kembang (obesitas, kelebihan cairan)
Blokade neuromuskular yang tersisa

Meningkatnya ruang rugi (emboli paru)

Meningkatnya produksi karbondioksida (Hipertemia, hiperalimentasi)

Penanganan
Sebaiknya sesuai dengan penyebab yang mendasari. Obtundation,
depresi sirkulasi dan asidosis berat (Ph darah arteri < 7.15) merupakan indikasi
pemasangan pipa endotraceal. Bila naloxon digunakan untuk meningkatkan
respirasi, dititrasi dengan perlahan (0.04 mg pada dewasa). Kalau oleh pelumpuh
otot dapat diberikan prostigmin-atropin. Hipoventilasi yang berlanjut akan
menyebabkan asidosis, hipertensi, takikardi yang berakhir dengan depresi
sirkulasi dan henti jantung.
Hipoksemia
Diagnosis banding
-

Distribusi ventilasi (ketidakserasian ventilasi dan perfusi)

Distribusi perfusi (ketidakserasian perfusi dan ventilasi)

Tekanan parsial oksigen alveolur yang tidak adekuat

Menurunnya tekanan parsial oksigen vena

Penanganan
Terapi oksigen dengan atau tanpa tekanan positif. Konsentrasi oksigen harus
selalu dikontrol pada pasien dengan kotensi kronik CO2. 100 % oksigen melalui
masker nonrebreating atau pipa endotracheal untuk pasien dengan hipoksemia
berat atau persisten.Terapi tambahan harus disesuaikan dengan penyebab yang
mendasari secara umum. Hipoksemia persisten selain dengan 50 % oksigen adalah
indikasi untuk PEEP (Positive End Expiratory pressure) atau CPAP

30

Gangguan kardiovaskular
Hipertensi dapat disebabkan karena nyeri akibat pembedahan, iritasi pipa
trakea, cairan in/us berlebihan, buli-buli penuh atau akfivasi saraf simpatis karena
hipoksi, hiperkapni dan asidosis, Hipertensi akut dan berat yang berlangsung lama
akan menyebabkan gagal ventrikel kiri, infark miokard, disritrnia, edema paru
atau perdarahan otak.
Hipotensi akibat aliran balik vena (venous return) menurun disebabkan
perdarahan, terapi cairan kurang adekuat, hilangnya cairan ke rongga ketiga,
keluaran air kemih belum diganti, kontraksi miokardium kurang kuat atau tahanan
vaskular perifer menurun. Hipotensi harus segera diatasi kalau tidak akan terjadi
hipoperfusi organ vital yang berlanjut dengan hipoksemia dan kerusakan jaringan.
Disritmia disebabkan oleh hipokalemia, asidosis-alkalosis, hipoksia, hiperkapnia
atau memang pasien penderita sakit jantung.
Komplikasi kardiovaskuler
-

Distritma jantung
Diagnosa banding
-

Abnormalitas EKG yang asimptomatis

Bradikardia (meningkatkan aktifitas sistem saraf parasimpatis, blokade


jantung)

Takikardia (meningkatkan aktifitas sistem saraf simpatis, takikardi atrial


parokismal)

Kontraksi prematur (atrial biasanya jinak, ventrikel dapat mengancam


jiwa)

Penanganan tergantung dari signifikansi distrimia jantung


Mengurangi aktifitas sistem saraf parasimpatis yang berlebihan (tropin,
efedrin).Mengurangi aktifitas sistem saraf simpatis yang berlebihan (analgesik,
beta agonis). Penurunan iritabilitas ventrikuler (lidokain).Insersi face maker
buatan vs pemberian isoproterenol

31

Gelisah
Gelisah pasca anestesia dapat disebabkan karena hipoksia, asidosis,
hipotensi, kesakitan, efek samping obat misalnya ketamin atau buli-buli penuh.
Mual-muntah
Mual-muntah pasca anestesi sering terjadi setelah anestesi umum terutama
pada penggunaan opioid, bedah inrra-abdomen, hipotensi dan pada analgesia
regional. Obat mual-muntah yang sering digunakan pada perianestesia ialah:
1. Dehydrobenzperidol (droperidol) 5-0,1 mg/kgBB (amp 5 mg/ml) i.m. atau i.v.
2. Metoklopramid (primporan) 0,1 mg/kgBB i.v., supp 20 mg
3. Ondansetron (zofran, narfoz) 0,05-0,1 mg/kgBB i.v.
4. Cyclizine 25-50 mg
Menggigil
Menggigil (shivering) terjadi akibat hipotermia atau efek obat anestesi.
Hipotermi terjadi akibat suhu ruang operasi, ruang PACU yang dingin, cairan
infus dingin. cairan irigasi dingin, bedah abdomen luas dan lama. Menggigil
selain akibat turunnya suhu dapat juga disertai oleh naiknya suhu dan biasanya
akibat obat anestetik inhalasi. Terapi petidin 10-20 mg i.v. pada dewasa sering
dapat membantu menghilangkan menggigil,
ratalaksana Pasca Anestesia
selain itu perlu selimut hangat, infus hangat dengan infusion warme; lampu
penghangat untuk menaikkan suhu rubuh.
Nilai pulih dari anestesi
Selama di PACU pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk kriteria.
pemindahan ke ruang perawatan biasa.
Tingkat kesadaran :
1. Compos Mentis/ Sadar penuh, bereaksi segera dengan orientasi sempurna
2. Apatis, terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan, serta reaksi
penglihatan, pendengaran dan perabaan normal.
3. Somnolen, dapat dibangunkan bila dirangsang dan dan dapat diperintah serta
bias menjawab pertanyaan, namun bila rangsang dihentikan akan tertidur
kembali

32

4. Sopor, bisa dibangunkan bila diransang dengan kasar dan terus menerus
5. Soporkoma, hanya ada reflek motorik bila dirangsang dengan rangsang nyeri.
6. Koma, tidak reflek motorik walaupun dirangsang dengan rangsang nyeri.
Glasgow Coma Scale
Buka mata (eye movement)
1. Tidak dapat/tidak ada
2. Bila dirangsang nyeri
3. Bila disuruh dengan perkataan
4. Spontan membuka sendiri
Respon verbal (verbal response)
1. Tidak ada
2. Tidak ada arti
3. Berkata tapi tidak benar
4. Berbicara kacau
5. Orientasi baik
Respon motorik
1. Tidak ada
2. Ekstensi
3. Fleksi tidak normal
4. Menarik bila dirangsang
5. Menunjuk pada tempat nyeri
6. Sesuai dengan perintah
Aldrette Score
1. Aktivitas motorik
Mampu menggerakkan keempat ekstremitas atas perintah atau secara sadar

Mampu menggerakkan dua ekstremitas atas perintah atau secara sadar

Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas atau secara sadar

33

2. Respirasi
Nafas adekuat dan dapat batuk

Nafas kurang adekuat /distress/hipoventilasi

Apneu/tidak bernafas

3. Sirkulasi
Tekanan darah berbeda + 20% dari semula

Tekanan darah berbeda + 20-50% dari semula

Tekanan darah berbeda > 50% dari semula

4. Kesadaran
Sadar penuh

Bangun jika dipanggil

Tidak respon atau belum sadar

5. Warna kulit
Kemerahan atau seperti semula

Pucat

Sianosis

Aldrette Score > 8 tanpa nilai 0 pasien dapat dipindahkan ke ruangan.


Stewart Score
1. Kesadaran
Bangun

Ada respon terhadap rangsang

Tidak ada respon

2. Respirasi
Batuk atau menangis

Pertahankan jalan nafas/berusaha bernafas

Perlu bantuan nafas

3. Aktivitas motorik
Gerak bertujuan

Gerak tanpa tujuan

Tidak bergerak

Stewart score > 5 pasien dapat dipindahkan ke ruangan.

34

Bromege Score
Gerakan penuh dari tungkai

Tidak mampu ekstensi tungkai

Tidak mampu fleksi lutut

Tidak mampu fleksi pergelangan kaki

Bromege score < 2 pasien boleh dipindahkan ke ruangan


Konsep dasar perawatan post anestesi
Desain
Harus berlokasi dekat dengan kamar operasi. Desain bangsal terbuka dapat
memfasilitasi (membuat) observasi terhadap pasien dilakukan secara bersamaan
.Diperlukan jarak antara pasien sebagai isolasi kontrol infeksi.Radiografi,
laboratorium dan fasilitas perawatan intensif lainnya harus berlokasi di lantai yang
sama. Jarak antar pasien harus memiliki pencahayaan yang cukup dan cukup besar
untuk memudahkan akses ke tiap pasien. Stopkontak yang banyak dan setidaknya
1 stopkontak untuk oxigen, udara dan suction harus ada di tiap ruang. Biasanya
perbandingan antara Bed PACU dan kamar operasi adalah 1.5
Perlengkapan
Kebanyakan insiden di

PACU yang berujung pada morbiditas dan

mortalitas berhubungan dengan monitoring yang tidak adekuat


Pulse oximetry,Elektrokardiogram (EKG),Pengukur Tekanan darah otomatis
non invasif. Alat penghangat udara bertekanan, lampu pemanas dan selimut
penghangat / pendingin. Harus memiliki persediaan sendiri untuk perlengkapan
dasar dan emergency. Peralatan defilibrator, kereta /gerobak emergency dengan
obat-obatan dan infusion pump
Nampan berisi trakeostomi, tube dan vaskuler outdown juga sama pentingnya.
Perlengkapan terapi respirasi untuk penatalaksanaan bronkodilator aerosol,
icontihus positive airways pressure (PAP) denga ventilator harus dalam jarak
dekat dari ruang pemulihan. Bronkoskopi di PACU sebaiknya ada tetapi tidak
diharuskan pada fasilitas yang lebih kecil

35

Perbandingan antara perawat dan pasien pemilihan 1 : 2 biasanya cukup baik /


memuaskan
Ijin masuk PACU
-

Anestesiologi harus menyiapkan laporan ijin masuk masuk kepada perawat


PACU dan mendampingi selama perawatan pasien sampai tanda vital dapat
diketahui

Laporan ijin masuk ke perawat PACU

36

PENGELOLAAN NYERI PASCA BEDAH


NYERI
Nyeri pasca bedah dikatagorikan sebagai nyeri berat, sedang dan ringan.
Untuk meredam nyeri pasca bedah pada analgesia regional pasien dewasa, sering
ditambahkan opioid saat memasukkan anestetik lokal ke ruang subaraknoid atau
ke ruang epidural. Tindakan ini sangat bermanfaat karena dapat membebaskan
nyeri pasca bedah sekitar 3-16 jam. Setelah itu nyeri yang timbul biasanya bersifat
sedang atau ringan dan jarang diperlukan tambahan opioid dan kalupun pcrlu
cukup diberikan analgetik golongan AINS (anti inflamasi non steroid) misalnya
ketorolak 10-30 mg iv atau im.
Opioid lain seperti petidin atau fentanil jarang digunakan intradural atau
epidural, karena efeknya lebih pendek sekitar 3-6 jam. Efek samping opioid
intratekal atau epidural ialah gatal daerah muka dan pada manula depresi napas
belakangan setelah 10-24 jam. Gatal di muka dan depresi napas dapat dihilangkan
dengan nalokson Opioid intratekal atau epidural tidak dianjurkan pada manula
kecuali mendapal pengawasan ketat.
Kalau terjadi nyeri berat pasca bedah di UPPA diberikan obat golongan
opioid bolus dan selanjutnya titrasi perinfus.
Kontrol Nyeri
Kontrol nyeri pasca bedah umum terbaik jika dikelola oleh seorang
anestesiologi, karena mereka dapat melakukan intervensi dengan anestesi
regiponal atau farmakologik atau keduanya,.
Modaliti analgesia pasca bedah mencakup pemberian analgesia oral,
analgesia parentral, blok saraf, blok neuroaksial, dengan anestetik lokal, opioids
intra spinal dan juga teknik adjuvan seperti TENS dan terapi fisik. Seleksi teknik
analgesia uraumnya berdasarkan, liga faktor, yaitu :
pasien, prosedur dan setting (rawat jalan atau rawat inap)

37

Pasien rawat jalan


1. Analgesik oral
Kebanyakan pasien dengan nyeri ringan sampai sedang setelah operasi
dapat ditanggulangi dengan COX inhibitor oral, opioid, atau kombinasi.
Pasien yang mungkin mendapat oral intakate atau nyeri hebat memerlukan
pemberian seperti rawat inap tanpa memperhatikan prosedur.
Obat-obat ini menghambat sintesisi prostaglandin (COX) dan
mempunyai

berbagai

Asetaminofen

sedikit

khasiat

analgesia,

mempunyai

disebabkan oleh blokade sistesis

aktivitas

antipiretik,

antiinflamasi.

antiinflamasL

Analgesia

prostaglandin, yang menambah peka dan

memperkuat input nosiseptif. Beberapa jenis nyeri tenjtama nyeri setelah


bedah ortopedi danginekologi.
Umumnya opioid dikombinasi dengan COX inhibitor oral; Yang akan
menambah efek analgesia dan mengurangi dampak samping.
2. Infiltrasi anestesi lokal
Infiltrasi sekitar insisi luka blok dengan anestetik lokal adalah cara
yang paling dan aman menghilangkan nyeri pasca bedah. Blok saraf
ilioinguinal dan femoral dapat dipergunakan untuk pasca heniotomi dan
prosedur skrotum; blok saraf penile untuk sirkumsisi.
Pasien rawat inap
Kebanyakan pasien dengan nyeri sedang sampai berat pasca bedah
membutuhkan analgesik parentra atau blok saraf dengan anestetika lokal selama
1- 6 hari setelah pembadahgan. Jika pasien dapat memulai denga intake oral dan
intensitas nyeri berkurang, analgesik oral diteruskan. Analgesik parentaral
termasuk NSAIDs (ketorolak), opioid dan ketamin. Ketorolac dapat diberikan
secara intramuskular atau intravena, sedangkan opioid dapat diberikan subkutan,
intramuskular, intravena atau intraspinal. Opioid transdermal tidak dianjurkan
untuk nyeri pasca bedah.

38

1. Suntikan subkutan dan intramuskular


Kedua cara pemberian ini tidak dianjurkan karena sakit suntikan dan
level dalam darah tidak dapat diperkirakan karena absorpsi tidak pasti. Pasien
biasanya tidak puas, karena pemberian terlambat dan dosis kurang tepat.
Pemberian intravena
Balans optimal antara analgesia, sedasi dan depresi respirasi dapat
dicapai dengan cara frequen, intermiten dan dosis kecil (misalnya morfin I -2
nig). Tanpa memperhatikan seleksi obat dan karena distribusi obat durasi efek
yang singkat diobservasi hingga beberapa telah diberikan; kemudian level
dalam darah dapat dipertahankan melalui infiisi kontinu. Sayang sekali teknik
ini merupakan kerja intensif dan pemantauan respirasi ketat Karena itu teknik
ini terbatas untuk PACU, ICU atau Unit khusus Ongkologi.
2. Blok saraf perifer
Blok pada pleksus interkosta, interpleura, brakial dan saraf femoral
dapat memberikan analgesia pasca bedah yang baik sekali. Pemasanagan
kateter memungkin pemberian anestetik lokal secara intermiten atau kontinu
(bupivakain 0.125 % atau ropivakain 0.125 % yang dapat menghasilkan
analgesia selama 3-5 hari pasca bedah.
3. Blokade Neuroaksial sentra & Opioid intraspinal
Pemberian campuran anestetika lokal - opioid neuroaksial (terutama
epidural) merupakan teknik yang ekselen untuk pengelolaan nyeri pasca bedah
setelah prosedur abdominal, pelvik toraks atau ortopedi pada ekstrimitis
bawah.
Anestetika lokal
Anestetik lokal saja dapat menghasilkan analgesia yang sangat baik tetapi
berdampak blokade simpatikus dan motorik. Pengenceran anestetik lokal
masih memberikan efefk analgesia tetapi blok motorik ringan. Bupivakain dan
rpivakain 0,125 - 0,25

sangat dipergunakan untuk kebutuhan diatas.

39

Opioid
Opioid intratekal
Opioid yang diberikan epidural atau intratekal berpenetrasi ke dalam
medula spinalis dan tergantung waktu dan konsentrasi.
Anestetik lokal & Campuran Opioid
Walapun opioid intraspinal sendiri dapat menghasilkan analgesia yang
sangat banyak pasien mengalami dampak samping yang signifikan dengan
tergantung terutama dengan opioid larut lemak. Kalau larutan anestetik lokal
dikombinasi opioid, akan terlihat sinergi yang signifikan.

Indikasi kontra
Indikasi kontra mencakup, penolakan pasien, koagulopati, atau tarombosit
abnormal, dan adanya infeksi atau tumor sekitar tusukan. Infeksi sistemik hanya
indikasi kontra relatif kecuali terbukti ada bakterimia. Pemasangan kateter
intraspinal pada pasien yang akan menjalani heparinisasi intraopoeratif masih
kontroversial karena kemungkinan terjadi hematoma epidural.

40

Anda mungkin juga menyukai