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ANAMNESIS INFANTO - JUVENIL

IDENTIFICACION
Nombre
: ________________________________________________
Fecha de nacimiento
:
________________________________________________
Edad
:
________________________________________________
Curso
:
________________________________________________
Domicilio
: ________________________________________________
Telfono
: ________________________________________________
Con quien Vive
: ________________________________________________
N de hermanos
: _______ lugar que ocupa:
___________________________
Diagnostico
:
________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre
:
________________________________________________
Edad
:
________________________________________________
Nivel de estudios
: ________________________________________________
Profesin o actividad
:
________________________________________________
Nombre del Padre
:
________________________________________________
Edad
:
________________________________________________
Nivel de estudios
: ________________________________________________
Profesin o actividad
:
________________________________________________

DESARROLLO
Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Perinatal
El parto fue atendido por
Medico
partera

otros

Posnatal
Llor el beb en seguida de nacer:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Necesidad
de
incubadora:
_____________
tiempo:
________________________________
Coloracin
que
present
al
momento
de
nacer:
___________________________________
Tiempo
que
dur
la
coloracin:
_______________________________________________
Tuvo
convulsiones:
___________
peso:
_______
talla:
_____________________________
Como fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Desarrollo motor:
A
que
edad
sostuvo
su
cabeza:
_______
se
sent
solo:
_____________________________
Gate:
________
se
par:
__________
camin:
__________________________________
Corri:
_______
tendencia
al
caerse
o
golpearse:
_________________________________
Dificultades
en
el
movimiento:
_______________________________________________
Considera usted que su nio es:
INQUIETO
TRANQUILO
TMIDO
AGRESIVO JUGUETN REBELDE
OBEDIENTE CAPRICHOSO
Desarrollo de lenguaje
Edad
a
la
que
balbuce:
__________
primeras
palabras:
___________________________
Tuvo
dificultades
para
pronunciar
palabras:
_____________________________________
Historia alimentaria

Edad
a
la
que
empez
a
darle
alimentos
slidos:
__________________________________
Tiene
apetito:
___________
come
solo:
__________
mastica:
_______________________
Alergias
alimentarias:
_______________________________________________________
Entrenamiento en hbitos urinarios y fecales
Edad
de
comienzo:
_________________________________________________________
Manera
en
que
se
condujo:____________________________________________________
Reaccin del nio: _________ edad de control urinario:___________
Diurno:_________________ nocturno:________________
Creencias de los padres sobre el control de esfnteres:
_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
__
Alteraciones de conducta
Presenta conductas desadaptativas
Comerse las uas____________ succionar los dedos __________
rabietas ____________
Temores________ sudor de manos__________ temblor en manos y
piernas____________
Agresin sin motivo: ________ caerse con frecuencia_________________
Golpearse con frecuencia: ________________ Tartamudez____________ Empuja:
________ patea _________escupe: ______ araa:_______
Sueo
Como era el sueo del nio en los primeros 4 meses
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Durante
los
primeros
aos
de
vida
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
Actualmente duerme bien:_____cuantas horas: _____siestas:______
Se resiste a acostarse a una hora determinada: _________________

Se despierta con frecuencia: ________con quien duerme: __________ Cuando duerme


habla: ______________ traspira: ________ Grita: _______ ronca: _______ tiene
temores nocturnos:
_______
Tiene pesadillas: ________________ insomnio:
________________
Sonambulismo: ___________
Cuantas horas duerme actualmente: ________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
_______________________________________________________________________
__
Educacin
Edad en que comenz el colegio:
______________________________
Demostr agrado al asistir?:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Tiene dificultades con profesores?:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
Compaeros:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Dificultades de aprendizaje:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
_______________________________________________________________________
__
Es zurdo: _______ diestro: _________
A
repetido
algn
ao:
___________________
cual:
_______________________________
Tiene
dificultades
en
algn
ramo:
_________
cual:
_______________________________
Tiene amigos?:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Qu aspiraciones tiene?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
Haces amigos con facilidad?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como te consideras: Tmido
Complaciente

Divertido

Irritable

Agresivo

Como te llevas con:


Amigos
__________________________________________________________________
Amigas
__________________________________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
Te
cuesta
recuperarte
despus
de
haber
sufrido
algn
problema
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____

Accidentes y enfermedades
Enferm. Diarreicas
ETS
Algn accidente

Gastritis
Qu

Parasitosis

Dolores de cabeza

tipo_________________________________________

Sueo
*

Tiene pesadillas
Insomnio
Sonambulismo
En que momento
__________________________________________
Que suea con frecuencia
_______________________________________
Cuantas horas duerme
________________________________________

Actividades libres
A que se dedican:
Ver televisin

Deporte
Otras

Salir con amigos

Salir

con

la

familia

Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________