Glomerulopatía Primaria

Glomerulopatas Primarias
Dr. Fernando Atencia Matute

Mdico Internista
Hospital Nacional A. Loayza
03/06/2015
Dr. Fernando Atencia M.

Conceptos bsicos.
Esquema del Glomerulo renal

03/06/2015

Patogenia
Etiologia desconocida
Factores precipitantes
Drogas
Infecciones
Toxinas
Mecanismos comunes
Determinacion genetica
03/06/2015

Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos inducen perdida de la
tolerancia de los antigenos propios
La respuesta inmune nefritogenica tiene :
1. Componente humoral (depsitos inmunes)
2. Componente celular (infiltracin glomerular de
cel inflamatorias circulantes)
03/06/2015

Mecanismo de glomerulonefritis
Depsito de anticuerpos
Mx inmunes mediados por clulas
Activacin de complemento
Glomerulonefritis
Activacin de clulas residentes

Cambios en matriz
Alteraciones hemodinmicas
Influjo de leucocitos circulantes

Factores genticos
Sntesis CQ o factores de crecimiento

On-Off
Switch
Inflamacin persistente
Cicatriz
03/06/2015
Salida de molculas antiinflamatorias

y leucocitos
Resolucin.
Caractersticas lesionales del

Glomrulo
1. Proliferacin celular:
Endocapilar
Mesangial
Extracapilar
2. Proliferacin de matriz mesangial

3. Esclerosis
4. Necrosis.
Conceptos bsicos.
Delimitada por Membrana basal
Proliferacion celular intracapilar: Estenosis de
los lmenes capilares o aparente oclusin por
clulas endoteliales + infiltracin leucocitaria.
Proliferacion celular extracapilar: Muy extensas,
medias lunas o crecientes. Podocitos, espacio
urinario, epitelio parietal de Bowman*.
03/06/2015

Caractersticas lesionales del Glomrulo
1.
Proliferacin celular:
2.
3.
4.
Endocapilar
Mesangial
Extracapilar
Proliferacin de matriz mesangial

Esclerosis
Necrosis.
Rinon
Focal
Glomerulo
Difusa
Segmentaria
Global
Evaluacion de una glomerulopatia

1.
2.
3.
4.
Reconocer primarias de secundarias

Secuencia de examenes
Indicacion de la pbr
Niveles de descripcion
Etiologico
Sindromatico
Funcional
Morfologico
Terapeutico
03/06/2015

11
Diagnostico de las glomerulopatias

Nefrlogo
Patlogo
Formas Clinicas laboratorio pbr

Renales
Y
Sistemic
fan,antidna,
c3,c4,crio
anca,ief,ied,
HVB,HVC,HIV
MO-IF-IHQ-ME
PATRONES MORFOLOGICOS
Cambios minimos
EFS
Membranoso
Membranoproliferativo
Extracapilar
Correlacion clinicopatologica
03/06/2015

12
Formas clinicas de presentacin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hematuria macroscpica recurrente

Hematuria microscopica aislada
Proteinuria asintomatica
Proteinuria- microhematuria
Sindrome nefritico
Sindrome nefrotico
IRA-GN rapida progresion
Hipertension arterial
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13
Manifestaciones clinicas en 495 adultos con ggp con Bx

renal
Sindrome Nefrtico
Microhematuria
Hipertension arterial
Proteinuria
Insuficiencia renal
Macrohematuria
Microhem aislada
N
315
281
206
149
111
48
10
%
63.6
56.7
41.6
30.1
22.4
9.6
2.0
Division Nefrologia, Hospital de Clinicas,uba
Tipos de glomerulopatias primarias

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lesion glomerular minima: Cambios mnimos, lipoidica pura

Hialinosis focal y segmentaria: esclerosis o glomeruloesclerosis.
Glomerulopatia membranosa: Epi, extra o perimembranosa.
GMN proliferativa focal
GMN proliferativa mesangial
GMN proliferativa endocapilar
GMN proliferativa extracapilar: crentica o en semilunas
GMN mesangiocapilar: membrano proliferativa I y III
GMN por depositos densos: membranoproliferativa II
GMN esclerosante
Clasificacion de glomerulopatias primarias

Proliferativa
No proliferativa
GN Endocapilar
Cambios mnimos
Otras.
NIgA
Mesangial
EFS
NIgM
Membranoproliferativa.
EFG
GN fibrilar
Extracapilar.
Membranosa
GN
inmunotactoide
Lesin de la punta
colagenofibrti
ca
Membrana basal fina
GP lipoproteica
esclerosante
Inclasificable.
03/06/2015

16
Segn la clnica
Agudas
Crnicas
Sd nefrtico Agudo Manifestaciones
diversas
IR rpidamente
Proteinuria
progresiva
IRA
Extracapilar.
En funcion del sindrome y la edad

S Nefrotico
S Nefritico
< 15 a
15-65 a
> 65 a
Cambios minimos
Cambiois minimos
Nefroangioesclerosis
GN segmentaria y
focal
GN segmentaria y
focal
GN segmentaria y
focal
Nefropatia
membranosa
Nefropatia
membranosa
GN mesangiocapilar
Nefropatia por IgA
Nefropatia por IgA
GN proliferativa
endocapilar
GN mesangicapilar GNRP
Nefropatia por IgA
GNRP
GN proliferativa
endocapilar
GN proliferativa
endocapilar
Glomerulopatias primarias
1. GN a cambios mnimos (Nefrosis lipoidica pura)
2. GN proliferativa endocapilar difusa postestreptoccica
3. GN Proliferativa idioptica extracapilar
rpidamente progresiva
4. GN crnicas o de evolucin lenta
Focales:
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
GN proliferativa mesangial focal y segmentaria o global
Difusas
GN extramembranosa (GN membranosa)
GN mesangioproliferativa o mesangiocapilar I, II o lobulillar
1. Glomerulonefritis Aguda
Postinfecciosa
Pred. infancia ( 2-12 a),

10% hospitalizados >50 a
Periodo de latencia: 10 das (FAA) y 2 a 3
sem (cutanea)
Infeccin previa, Streptococo Pyogenes
Inicia como SNA: hematuria, edema, HTA
proteinuria (0,2-3 gr/d).
03/06/2015

22
Ex Orina: cilindros hemticos, hematies

dismorficos.
Cultivo de faringe o piel slo (+) en 25%
casos.
ASO,
anti
DNAasa
B.
antihialuronidasa, antiestreptocinasa.
Alteraciones de funcin renal
Tendencia espontnea a recuperacin
03/06/2015

23
Patologia
Proliferacin endocapilar (endotelio y
mesangio)
difusa
con
infiltrado
leucocitario
Depsito de IgG y C3,
ME : Depsitos nodulares voluminosos
fuera de MBG (humps)
Enfermedad por complejos inmune
Inmunidad celular tambin participa.
03/06/2015

24
Diagnstico presuntivo:
1. No enfermedad renal previa
2. Cuadro clnico de SNA
3. Infeccin faringoamigdaliana o cutnea
previa, probable Strept
4. Disminucin de C3 transitoria
5. No otras enfermedades
03/06/2015

25
Pronstico:
Favorable en mayora de casos
A veces: muerte, oliguria prolongada con px grave y
por ltimo cronicidad.
Tratamiento:
Sintomtico: restriccin de sodio y lquidos, uso de
diurticos (Furosemida)
Si cultivo farngeo o cutneo (+): Penicilina G
Procanica 600,000 UI/d x 7-10 das o Bencetazyl 1
200 000 U DU
03/06/2015

26
Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa
Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New
England Journal of Medicine 1998;339:888-99.
03/06/2015

27
2. Glomerulonefritis
Mesangiocapilar
Glomerulonefritis membranoproliferativa
30 a, hipocomplementemia, lipodistrofia
parcial, sd nefrtico, HTA, IRCt.
Sd nefrtico, otras veces proteinuria
moderada + microhematuria, o sndrome
nefrtico.
Anemia desproporcional a dao renal.

03/06/2015

29
Proliferacin de clulas mesangiales y

engrosamiento de paredes capilares de
glomrulo.
Imagen capilar doble contorno

Clasificacin histolgica:
Tipo I: Depsitos subendoteliales

Tipo II: Depsitos intramembranosos.
Tipo III: Depsitos subepiteliales + tipo I
03/06/2015

30
C3 muy bajo sin relacin a actividad de

nefropata.
C3 nephritic factor (C3 Ne F), activa la via alterna.
Tipo I enfermedad x complejo inmune: C3 e Ig.
C1q, C4 y C2
Curso lento a IRCt. Peor px en sd nefrtico
60-65% va a dialisis a 10 a de dx.
No tx curador, pero GC +dipiridamol +ASA
retarda deterioro renal
03/06/2015

31
GM Membranoproliferativa
03/06/2015
32
3. Glomerulonfritis rapidamente
progresiva (GNRP)
Insuficiencia renal intensa y progresiva que se

da en semanas o meses.
Puede ser primaria o secundaria.
Sd nefrtico nefrtico
proliferacin extracapilar (epiteliales) con
formacin de semilunas que afecta >50%
Segn la IF puede ser de 3 tipos:
Tipo I : Por anticuerpos anti MBG (20%)
Tipo II : Por complejos inmunes (10-20%)
Tipo III : Inmunonegativa (50-70%)
03/06/2015

34
GNRP Tipo I: Anti-MB

Anticuerpo contra Ag de regin NC1 de cadena
-3 del colgeno IV de la MBG.
Tambin presentes en suero del paciente.
Sd Good-Pasture
Inicio agudo o insidioso: edemas, HTA,
hematuria, proteinuria. Riones tamao N.
Bx renal: GN extracapilar semilunas epiteliales.
Dx: Ac antiMBG srico, C3 normal, ANCA p (+)
Px: Desfavorable. IR irreversible, salvo tx muy
precoz con plamafresis, CE, CyC.
03/06/2015

35
GNRP Tipo II: Por complejos inmunes

Mayora secundaria a infxn o enf sistmica.
Clinica no difiere de otras GNRP.
Ac anti MBG y ANCA (-), pero complejos
inmune circulantes y crioglobulinas (+), C3
A veces proliferacin endotelial asociada
Mayor tendencia a recuperacin espontnea
(post infeccioso)
Tx: Bolo de Metil prednisolona (1grx3d) PDN vo
03/06/2015

36
GNRP Tipo III: Inmunonegativa

No depsitos inmunes, ANCA p(+).
Vasculitis necrotizante de vaso pequeo, limitada a
rin, no sistmica.
Cuadro seudo gripal previo.
Clnica similar a otras GNRP.
C3, Anti MBG y IF (-).
Tx: PDN (1mg/k/d) CYC (2 mg/k/d)
Remisiones hasta en 50% casos.
03/06/2015

37
Glomerulonfritis rpidamente progresiva

(GNRP)
03/06/2015
38
4. Nefropatia a Cambios Mnimos
Sd nefrtico y glomrulos normales.

ME fusin de podocitos.
Causa ms frecuente de sd nefrtico en
infancia,
20% casos de adultos.
Patogenia inmunolgica celular Linf T anormal
(CD8+),mayor
liberacin
de
CQ:
permeabilidad capilar.
En cuadros asoc a AINEs, hay nefritis intersticial
aguda concomitante
03/06/2015

40
Cuadro clnico
Edemas, ascitis, derrame pleural y anasarca.
Oliguria y NaU.
Proteinuria:
Adultos > 3,5g/24h/1,73m2 y
nios > 40 mg/h/m2
Hipoalbuminemia, IgG, leve IgM
colesterol srico, Tg, PL. LDL y VLDL .
Depuracin creatinina , pero Cr y BUN N.
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Evolucin y Tratamiento
Sd nefrtico complicado: infecciones,
tromboembolismos, hipovolemia, IRA.
Estado Hipercoagulabilidad: factores V, VII,
VIII, X y fibringeno, antitrombina III.
Tx: PDN 1mg/k/d 60mg/m2 x 4 sem. dosis
x 4 sem, si persiste proteinuria: 8 sem ms.
93% infantes corticosensibles: remisin
completa de sd nefrtico, 38% definitiva, 42%
recidiva. En adultos, mayor tasa de recidivas
tardas.
03/06/2015

42
Tratamiento de recidivas
Reintentar corticoides, pero retiro ms lento.
PDN y CYC (2mg/k/d x 8-12 sem) Clorambucilo
(0,15mg/k/d x 8-12 sem) Ciclosporina A (4-5
mg/k/d x 12-16 sem) Levamisol (2,5 mg/k/
interdiario x 6-12 sem)
Pronstico Bueno.
03/06/2015

43
Propuesta de algoritmo para NCM

PDN VO
Respuesta.
No respuesta
Corticoresistente.
Recidiva
CYC o CsA
PDN VO
Recidivas frecuentes
CYC, CLR, CsA
Corticodependiente.
CYC, CsA
Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de 2005
03/06/2015

44
5. Glomeruloesclerosis Focal
Esclerosis glomerular con depsitos de

IgM y C3 (Sd nefrtico corticoresistente).
Ms frec nios y adolescentes.
25% sd nefrtico de adultos
03/06/2015

46
Mx inmunognico.
Clnica : Sd nefrtico, proteinuria no
selectiva, hematuria microscpica, HTA, IR
al dx.
Sin tx evoluciona a IRC, de forma variable.
CEs remisin completa en 20-30%; CEs y
CYC 40-60%. Ciclosporina A (4-5mg/k/d)
03/06/2015

47
Otras variantes histolgicas

1. Perihiliar: esclerosis y hialinosis en mas de
50 % de los glomrulos
2. Colapsante colapso y esclerosis glomerular
severa
3. Tip Lesin: lesin de la punta del
glomrulo en la zona prxima al origen del
tubuli proximal.
4. Celular al menos un glomrulo con
hipercelularidad endocapilar segmentaria
ocluyendo la luz del capilar.
Algoritmo para tratamiento de GESF

PDN VO
Dosis altas minimo 6 m
Respuesta.
No respuesta
Corticoresistencia.
CsA
Alternativa: Droga
citotxica
Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de
2005 03/06/2015
50
6. Nefropata Membranosa
4ta dcada de vida, causa ms frec sd nefrtico adulto

(35-50%).
Sd nefrtico, proteinuria no selectiva. Hematuria
macroscpica rara (Trombosis vena renal)
25% remisin espontnea.
30-40% remisiones incompletas
10-30% evoluciona a IRC.
Peor Px: proteinuria > 10g/d, IR al dx
Deterioro rpido de fxn renal : TVR, GNRP asoc,
nefritis intersticial x hipersens frmacos
03/06/2015

52
Prototipo de nefropata crnica causada

por complejos inmunes
Engrosamiento uniforme, difuso de pared
de capilar glomerular, sin proliferacin
celular x IgG y C3 en toda la pared.
Ag depositados en MBG, podocitos, Ac se
acoplan y forman complejos.
03/06/2015

53
Tratamiento.
Bajas dosis de PDN (10-20 mg/d) + CYC
(1,5 mg/k/d) x 3 meses.
Ciclosporina (3,5-4 mg/k/d) x 3m y
hasta 1 ao.
Micofenolato mofetil en resistencia
03/06/2015

54
Propuesta de tratamiento de GNM

Paciente con Sd Nefrtico
Evaluacin de situacin de riesgo
Bajo Riesgo
Observacin, renoproteccin
Alto Riesgo
Esquema con CYC o CLR
Renoproteccin.
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Ausencia de respuesta
Misma secuencia anterior
Alternativa Cs A
Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de
2005
03/06/2015
55
7. Nefropata Mesangial IgA
Hematuria macroscpica recurrente en

50% casos, 24h post infxn VAS, esfuerzo
fsico intenso o Qx rinofarngea.
Proteinuria inicial < 1g/24h y Sed U:
hemates dismrficos. HTA, IRA transitoria
en hematuria macroscpica. IgA srica
50% casos. Complemento N.
Curso progresivo, lento. F. mal px: >40a,
, proteinuria intensa, HTA al dx. Buen px:
antecedente de hematuria macroscpica
03/06/2015

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Depsitos IgA en mesangio + proliferacin

de clulas mesangiales.
Causa > frec de GN en humanos
Causa frec de hematuria macroscpica
Depsito de IgA1 polmero IgG-IgA1
Produccin excesiva de IgA1 rpta a Ag
ambientales de mucosa digestiva o
respiratoria
Schnlein - Henoch monosintomtica.
03/06/2015

58
Tx HTA
Proteinuria discreta, normotenso, fxn renal
N: No tx especfico.
Si proteinuria>1g/24h : IECA y/o BRA
Si proteinuria>2g/24h: PDN o Metil
prednisolona
No rpta a tx: IECA, aceite pescado
ANCA (+), lesiones glomerulares
necrosantes, semilunas epiteliales y
deterioro rpido fxn renal: tx como GNRP.
03/06/2015

59
Nefropatia Mesangial IgA
03/06/2015

60
03/06/2015

62

Glomerulopatía Primaria

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2. Proliferacin de matriz mesangial

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Proliferacin de matriz mesangial

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Lesion glomerular minima: Cambios mnimos, lipoidica pura

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Nefropatia por IgA

Nefropatia por IgA

Nefropatia por IgA

Pred. infancia ( 2-12 a),

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Ex Orina: cilindros hemticos, hematies

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Imagen capilar doble contorno

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C3 muy bajo sin relacin a actividad de

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Glomerulonfritis rpidamente progresiva