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TRABAJO DE INVESTIGACIN - Grupo 3

Empresas Prestadoras de Salud

Contenido
Introduccin...........................................................................................3
Objetivos................................................................................................4
Definicin de las EPS............................................................................4
Ventajas de contar con una EPS...........................................................5
Desventajas de contar con una EPS.....................................................6
Obligaciones de las EPS.......................................................................6
Orientacin para sacarle provecho a la EPS.........................................7
Tipos de seguros...................................................................................8
Regular.......................................................................................8
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)............8
Potestativa..................................................................................8
Proceso de seleccin de la EPS............................................................8
Casos de Empresas Prestadoras de Salud:..........................................9
Conclusiones:......................................................................................18
Mensaje propio:...................................................................................19
Bibliografa...........................................................................................21

Introduccin
En 1961 se promulg la Ley 13724 que crea el seguro social del Empleado y cubra los
riesgos de enfermedad maternidad invalidez vejez y muerte y accidentes de trabajo y
maternidad a las esposas de los asegurados.
Las entidades prestadoras de salud fueron creadas en el ao 1997 bajo la Ley de
Modernizacin

de la Seguridad Social en Salud (Ley N 26790) y establecieron que en

materia de salud se orienta hacia la unificacin y universalizacin de la cobertura de salud


a toda la poblacin.
As nacen las Entidades Prestadoras de Salud, cuyo nico objetivo es el de prestar
servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a
los controles indicados por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS).
Actualmente las Empresas o Entidades Prestadoras de Salud (EPS) han ido aumentando
en el mercado peruano y tienen como objetivo dar los mejores servicios a medianas y
pequeas empresas. Por ello, en este breve trabajo de investigacin daremos a conocer
los tipos de seguros que ofrecen las empresas en el medio local y el nivel de cobertura.
Adems, de las ventajas y beneficios que cuentan los clientes con estos servicios

Objetivos
Este trabajo tiene como objetivo investigar las distintas Empresas Prestadoras de Salud
que existen en Lima. Se investigar los diferentes seguros de salud que estas ofrecen a
las empresas como tambin las estrategias que cada una utiliza para atraer a sus
clientes. Otro de los objetivos de este trabajo es identificar a quienes se dirigen las
empresas prestadoras de salud, si bien estas se dirigen a todas las empresas peruanas o
tal vez solo a las MYPES.
Se realizar un comparativo entre las dos empresas ms grandes de seguros de salud de
la regin para poder comprender un poco ms la importancia de la presencia de estas
empresas en los lugares de trabajo.

Definicin de las EPS


Qu son las EPS?
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790,
que les permite complementar los servicios de atencin para la salud que presta EsSalud.
Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atencin para la salud, que
cuentan con infraestructura propia, y se sujetan a la regulacin de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Cmo funciona el Sistema EPS?
Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores
estn cubiertos ante una eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin
hacer distincin para todos los diagnsticos de capa simple que consiste en atenciones
ms frecuentes y ambulatorias y los de capa compleja son los casos ms complicados . Al
elegir una EPS el 9% que la empresa aporta a EsSalud se divide en un 2.25% para la
EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a EsSalud.

Sin EPS: el 9% de aporte se distribuye en:


EsSalud: 9%
Capa simple (enfermedades de menor
complejidad)
Capa compleja (con mayor severidad)
Subsidios de ley (lactancia, maternidad, etc.)

Con EPS: el 9% de aporte se distribuye en:


EsSalud: 6.75%

EPS: 2.25%

Capa compleja (con mayor severidad)

Capa simple (enfermedades menos


graves y ms frecuentes)

Subsidios de ley (lactancia,


maternidad, etc.)
Al afiliarse a una EPS el empleado todava puede atenderse en EsSalud, puede hacer uso
de la capa compleja y los subsidios de ley. Mientras que queda a cargo de la EPS la
cobertura obligatoria de todos los diagnsticos de la capa simple.

Ventajas de contar con una EPS

Brinda atencin de calidad con mdicos especialistas


Brinda atencin personalizada en las mejores clnicas privadas a nivel nacional
Da la oportunidad de elegir horarios de citas
Otorga programas especializados en prevencin de enfermedades y charlas para mejorar

la calidad de vida
Le ofrece a los trabajadores dependientes, a su cnyuge, a sus hijos y a sus padres
menores de 70 aos la posibilidad de atenderse en clnicas, adems no pierde la atencin

en EsSalud.
El empleado se ahorra dinero ya que la empresa subvenciona, es decir el 9% del sueldo
del trabajador lo destinan a EsSalud, y cuando opta por afiliarse a una EPS se le destina
el 2.25% y el resto a EsSalud.

Cuando pasa de un trabajo a otro, puede mantener la cobertura de enfermedades


preexistentes si el diagnstico fue cubierto en su EPS anterior y si se afilia a la nueva EPS

en el lapso de ley
Los gastos por consultas, exmenes (ecografas, anlisis, rayos X.) y medicinas son
asumidos hasta en un 90% por la EPS y el copago que realiza el afiliado es mnimo

Desventajas de contar con una EPS

Usualmente se realizan pagos por deducibles y coaseguros por consultas y tratamientos


La atencin mdica es solo en las clnicas afiliadas

Obligaciones de las EPS

Contar con una infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30% del total de

la demanda anual proyectada de los asegurados.


Admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten
La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias pre-existentes.
Son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura

propia o la de terceros.
En ningn caso, las EPS podrn negar a un asegurado el acceso a la infraestructura
contemplada en el plan de salud elegido.

Orientacin para sacarle provecho a la EPS


Es necesario orientar a los usuarios de cmo pueden sacarle el mximo provecho a la
EPS. Para ello deben de tener conocimientos que se dise las EPS para completar el
servicio ofrecido por EsSalud a sus trabajadores de planilla y no para sustituirlo.
Dichas entidades prestadoras de salud funcionan como un seguro privado de salud, cuyo
costo es asumido una parte por el empleador y la otra por el mismo trabajador.

El precio de las primas varan de acuerdo a la modalidad. El plan bsico en promedio


puede costar uno $23, el plan adicional 1 $33 y el plan adicional 2 $45. Sin embargo,
estos costos retornan una suma asegurada a cada trabajar en plan bsico de S/. 500
aprox., en plan adicional 1 de un milln de soles y en plan adicional 2 de hasta dos
millones de soles.
El mejor uso para aquellas personas que cuentan con este beneficio es acudir a las EPS
cuando se trata de enfermedades de capa simple, tales como: resfros, anemia,
glaucoma, bronquitis, asma, hernia o gastritis, entre otras; y dejar para Essalud las
enfermedades de capa compleja como: cncer, ciruga al corazn, etc. pues su
tratamiento es gratuito.
Otro gran ventaja es que los gastos por consulta o exmenes (ecografas, rayos-X, etc.) y
medicinas son asumidas al 90% por la EPS y el copago que efecta el usuario es mnimo.
De igual forma hay una mentalidad de prevencin que se pretende comunicar a la
comunidad, por ello se ofrecen chequeos generales gratuitos en diferentes especialidades
para el titular del seguro, as como una atencin especial a las gestantes, indemnizacin
por sepelio de hasta S/. 4000 y cobertura de hasta 4 meses despus de haber despedido
a un trabajador.
Por ltimo se tiene el beneficio de ahorro de tiempo, ya que los usuarios ahora ya no
tienen que hacer largas colas para poder atenderse en EsSalud para casos de
enfermedades de capa simple que son las ms frecuentes.

Tipos de seguros

Regular
Es para los empleados EsSalud en las empresas. Estos beneficios son incluidos tambin
para sus familiares.

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)


Es un seguro que otorga cobertura adicional en los casos de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales a los afiliados regulares de EsSalud que desempean
actividades de riesgo.
Brinda las coberturas de salud o prestaciones de salud, en la cual se incluye la asistencia
y asesoramiento preventivo en salud ocupacional, los gastos de curacin hasta la total
recuperacin del asegurado, prtesis, aparatos ortopdicos, rehabilitacin y readaptacin
laboral

Potestativa
Cuando un empleado independiente solicita afiliarse a una EPS para que est asegurado,
puede elegir su plan de salud segn sus coberturas y costos segn el que ms le
convenga.

Proceso de seleccin de la EPS


Para que una empresa pueda afiliarse a una EPS se debe seguir un proceso a travs del
cual los empleados mediante una votacin expresan su preferencia por una de las EPS ,
luego proceden a elegir un plan de salud y por ltimo se firma el contrato.
Proceso de seleccin:
1. Invitacin a la EPS
2. Presentacin y evaluacin de propuestas, ellas realizan una presentacin de lo que
ofrecen
3. Difusin de propuestas recoleccin y conteo de votos, los empleados proceden a votar
4. Publicacin de resultados, se dan a conocer los resultados de la votacin
5. Suscripcin del contrato

Casos de Empresas Prestadoras de Salud:


a) Pacfico EPS
Pacfico S.A es una empresa lder en el mercado asegurador peruano que tiene como
objetivo principal servir a sus clientes con soluciones de gestin de riesgos que protejan

aquello que valoran y aseguren el logro de sus metas. Forma parte del grupo Credicorp y
cuenta con calificaciones de riesgo locales e internacionales.
Pacfico EPS es un plan de salud complementario a EsSalud, que cubre atencin
ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, con una libre eleccin de mdicos y clnicas
privadas en las redes afiliadas.
-

Beneficios
Presencia permanente: amplia cobertura, brinda acceso a SANNA su propia red de salud,

una de las ms prestigiosas a nivel nacional


Compromiso permanente: brinda una atencin especializada los 365 das del ao, ofrece

programas de vacunacin, incluye coberturas de sepelio, entre otros


Simpleza permanente: Procesos claros, rpidos y eficientes
En cuanto a los seguros para los trabajadores de una empresa, Pacfico ofrece una
diversa cantidad:
SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo): es un seguro especficamente
usado para aquellos trabajadores que realizan sus funciones laborales en zonas de alto
riesgo. Bajo esta modalidad se cubre:

1. Salud (Prestaciones Asistenciales) por Trabajo de Riesgo a cargo de Pacfico EPS


2. Pensiones (Prestaciones Econmicas) por Trabajo de Riesgo a cargo de Pacfico Seguros
de Vida
Algunos de los beneficios del SCTR son:

Asistencia y asesoramiento preventivo


Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica
Rehabilitacin y readaptacin laboral
Prtesis y aparatos ortopdicos necesarios
Seguro de Vida Ley: esta modalidad de seguro es solo para aquellos trabajadores que
tengan ms de 4 aos en la empresa. Los beneficios son:

Coberturas adicionales
Tasas preferenciales
Acceso al programa multiventajas (descuentos en clnicas, pticas, laboratorios, etc.)
Para Ti Familia: este seguro permite al trabajador acceder en un solo seguro a 9
coberturas para sus familiares. Este seguro cubre:

1.
2.
3.
4.
5.

Muerte natural
Muerte accidental
Invalidez accidental total y permanente
Renta familiar
Adelantos por enfermedades terminales, etc.
Este seguro tiene beneficios claros, como el poder acceder a un seguro de vida para toda
la familia del trabajador, como tambin la comodidad para poder mantener tu seguro al da
y la libertad para escoger los beneficios que desees.
Accidentes Colectivo: este seguro es especfico para aquellos trabajadores con ms de 70
aos de edad que sufran algn tipo de accidente. Los beneficios de este tipo de seguro
son:

Tiene cobertura las 24 horas del da


Ofrece indemnizacin por fallecimiento
Coberturas por invalidez total y permamente
Reembolsos por sepelio
Seguro de Formacin Laboral: este seguro va dirigido a las empresas que contraten a
practicantes pre-profesionales o profesionales. Los beneficios son:

Cumplir con la Ley 28518 acerca de modalidades formativas laborales


Brinda tarifas preferenciales para oftalmologa, acupuntura, salud mental, beneficios

ortopdicos, etc.
Citas a domicilio con doctores especializados
Acceso a una amplia red de clnicas

b) Rmac EPS
RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud, perteneciente al Grupo Breca, uno de los
grupos econmicos ms importantes e imponentes del pas.
RIMAC EPS se cre con el objetivo de prestar servicios integrales de atencin en salud.
La autorizacin de funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, a raz de la
promulgacin de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social 26790, convirtindose
en la primera empresa en confiar en el sistema. RIMAC EPS ofrece a los trabajadores en

planilla y a sus familiares la ms completa red propia de clnicas y centros mdicos


afiliados con los mejores profesionales de la medicina a nivel nacional.
CUBRE:
Atencin ambulatoria: todo lo relacionado a exmenes, cirugas menores y
medicinas no

relacionadas con la hospitalizacin. Toma en cuenta todos los

diagnsticos que estarn especificados en el plan de salud que ofrece.


Atencin hospitalaria: involucra el internamiento del paciente, por lo menos una
noche. El plan de salud incluir parte de los gasto que se realizaran en servicios
complementarios (como consulta a terceros) que el paciente podr realizar en caso
haya requerido de un tratamiento o ciruga.
Atencin oncolgica: todo lo relacionado a la atencin y control de pacientes con
cncer. Se le cubrir el tratamiento para la enfermedad as como otros aspectos
necesarios para superarlo.
Atencin en maternidad, oftalmolgica y odontolgica.
Cobertura de necesidad de prtesis en caso de que el paciente haya sido intervenido
quirrgicamente as como tratamiento en salud mental, como por ejemplo pacientes
con depresin, ansiedad, trastornos, etc.
Tambin se cubren los chequeos preventivos que se realizan anualmente a los
pacientes, as como programas de control de nios sanos y un curso de preparacin
para el parto.

NO CUBRE:
Enfermedades preexistentes.
Ciruga o dermatologa esttica, cosmtica o plstica
Curas de reposo o sueo
Sustancias exfoliantes, despigmentantes, cremas neutras o bloqueadores solares
Mamoplastia reductora
Lesiones autoinfligidas
Suplementos alimenticios, nutricionales o productos naturales

Proceso de Eleccin
Antes de brindar una EPS a una empresa. Rimac tiene que evaluar la evaluacin
planteada por la empresa ya que esta va a pagar parte del seguro de sus
colaboradores.

Presentacin y evaluacin deRecoleccin,


propuestas

conteo de votos y acta de escrutinio


Difusin de propuestas
Publicacin de resultados
Suscripcin del contrato

Invitacin a la EPS

Posteriormente a la suscripcin del contrato Rimac EPS ofrece 8 tipos de planes:


Trabajadores + Independientes Base, Trabajadores + Independientes Adicional 1,
Trabajadores + Independientes Adicional 2, Hijos mayores a 18 Base, Hijos mayores a
18 adicional 1, Hijos mayores a 18 adicional 2,Padres 1 y Padres 2. En las siguientes
lneas se va a describir brevemente en que consiste cada una de ellas
1. Trabajadores + Independientes Base o Trabajadores, Cnyuge e hijos (hasta 18 aos):
COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las
prestaciones preventivas, promocinales, de recuperacin de la salud y emergencias
incluidas en el Anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, as como, los accidentes de
trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y
se otorga sin lmite de suma asegurada.

COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA


Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir,
todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten
dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta
a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que
ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud.
SUMA ASEGURADA:

COTIZACIN DE APORTE:

2. Trabajadores + Independientes adicional 2 o Trabajadores, Cnyuge e hijos (hasta 18


aos):

SUMA ASEGURADA:

COTIZACIN DE APORTE:

3. Trabajadores + Independientes adicional 2 o Trabajadores, Cnyuge e hijos (hasta 18


aos):
SUMA ASEGURADA:

COTIZACIN DE APORTE:

4. Hijos mayores a 18 Base o Hijos mayores de 18 a 25 aos inclusive


SUMA ASEGURADA:

COTIZACIN DE APORTE:

5. Hijos mayores a 18 Adicional 1 o Hijos mayores de 18 a 25 aos inclusive

COTIZACIN DE APORTE:

6. Hijos mayores a 18 Adicional 2 o Hijos mayores de 18 a 25 aos inclusive


SUMA ASEGURADA:

COTIZACIN DE APORTE:

7. Padres 1 o Plan adicional de padres 1 (edad max. Ingreso 70, edad max.
Permanencia 85 aos)
:

COTIZACIN DE APORTE:

8. Padres 1 o Plan adicional de padres 2 (edad max. Ingreso 70, edad max.
Permanencia 85 aos)

COTIZACIN DE APORTE:

c) Mapfre EPS
Mapfre EPS ofrece el plan regular de EPS, este es un programa mdico que brinda
atencin ambulatoria y hospitalaria, consulta mdica a domicilio, atencin de emergencia ,
exmenes preventivos anuales, maternidad, entre otras coberturas de acuerdo al plan de
salud elegido, ofrece nivel nacional en la amplia red de clnicas
Beneficios
-Prevencin: programa mdico preventivo anual , programa de enfermedades crnicas
-Atencin directa
-Amplia red de clnicas a nivel nacional
-Cobertura

automtica:

desde

el

primer

da

cubre

todas

las

enfermedades

correspondientes a la capa simple


-Atencin de emergencias las 24 horas

Seguro vida ley


Es un seguro de vida , que consiste en que el empleador obligatoriamente tiene que
ofrecerlo a sus trabajadores en planilla de forma obligatoria cuando hayan cumplido

cuatro aos de servicio . El pago del aporte est a cargo del Empleador , este seguro va
de conformidad con la ley de consolidacin de beneficios sociales.
Beneficios para el empleador :
Cumplir con la Ley N 29549 con respecto a los beneficios laborales de sus

trabajadores, de esta manera evita multas impuestas por el Ministerio de Trabajo

Conclusiones:
Las empresas que estn afiliadas a las EPS les dan a sus trabajadores alternativas de
planes de atencin de salud en lugar de solo resignarse a recibir la atencin de EsSalud
que como se ha detallado anteriormente, no ofrece un buen servicio a los pacientes en
distintos mbitos.
Por otro lado, es de suma importancia resaltar que cuando las empresas afilian a sus
empleados en alguna EPS, estos les brindan beneficios adicionales como, por ejemplo,
prevencin y educacin para la salud. Con esto los trabajadores se sienten realmente
asegurados para cualquier percance que puedan sufrir en el futuro.
Adems, el servicio que le brindan las EPS ofrecen atencin de alta calidad y ofrecen
atencin en el momento y lugar que el empleado lo solicite.
Tanto la empresa como los empleados tienen la libertad de aportar para que el plan de
salud que se ha seleccionado cubra mayores necesidades, por lo tanto, hay una relacin
ms cercana por parte del empleado, sentir que es valioso para la empresa ya que se
preocupa por su salud y la de su familia.

Mensaje propio:
Hidalgo Sifuentes, Alessandra:
o

La EPS es una empresa prestadora de salud que ofrece beneficios a

los

trabajadores de planilla de las empresas , de esta manera ellos pueden ahorrar


tiempo y dinero , ya que por ejemplo en Essalud las citas tardan mucho tiempo .
Adems se les da la libertad de escoger el plan de salud que ms les convenga y
pueden afiliar tambin a su familia
o

El hecho de afiliarse a una EPS no significa que ya no se pueda atender en el


seguro social , de igual manera tiene que aportar el 6.75% a Essalud. De esta
manera el empleado se sentir ms seguro y por lo tanto tendr un buen nivel de
produccin.

Mantilla Vargas, Luisa:


o

Las EPS han sido creadas a raz de una demanda insatisfecha de parte de la
identidad del estado. Esta solucin al problema trae consigo dos grandes
beneficios el alivio de muchos peruanos al no tener que enfrentar largas colas para
poder ser atendidos. Y el otro es el tema monetario ya que al ser afiliado un

usuario forma parte de un colectivo lo cual ayuda a poder financiar los costos muy
elevados de una operacin, ciruga , medicamentos, etc.

Montesinos Garca, William:


o

Es importante recalcar que las EPS no reemplazan a ESSALUD, su objetivo es


ms que todo complementar los servicios de salud. Adems, tienen la libertad para
afiliar a todos aquellos trabajadores que libremente as lo deseen; ya sea que
laboren en el sector pblico como en el sector privado.

Estas entidades otorgan beneficios para todos sus afiliados brindndoles


seguridad tanto para ellos como para sus familiares ayudando as a una mejor
expectativa de vida,

Prez-Luna Cannon, Eloa:


o

La gestin de recursos humanos no tendra sentido si no se tuviese personal apto


para realizar las funciones de la empresa, es por eso que la salud y seguridad de
dicho personal es de suma importancia. Al asegurarse que los trabajadores estn
en buenas condiciones fsicas y mentales, las empresas prestadoras de salud se
aseguran que las empresas tengan un capital humano con mucho potencial que
pueda sacar adelante a la empresa. Las EPS en Lima usan buenas estrategias de
producto, ya que la mayora ofrecen distintos tipos de seguros de salud

dependiendo de lo que la empresa y/o el trabajador est buscando lo cual al fin y


al cabo es beneficioso tanto para los empleadores como para los empleados.

Bibliografa
http://peru21.pe/noticia/305528/sepa-como-sacarle-mayor-provecho-su-eps
http://gestion.pe/tu-dinero/cuales-son-ventajas-tomar-plan-salud-eps-2099500

Fuente extrada del rea de contractual-Rimac EPS