ENCEFALOPATAS METABLICAS

HEPTICA
Definicin:
Es un sndrome neuropsiquitrico que se observa en pacientes con
disfuncin heptica de diferentes grados, despus de la exclusin de
otras causas conocidas de enfermedad cerebral.
Caractersticas:

Grave.
Progresiva.
Potencialmente reversible.
Desordenes motores.

Epidemiologa:
Aunque la verdadera incidencia y prevalencia de EH es difcil de
establecer por diferentes motivos (estudios escasos, diferentes
Etiologas y Formas clnicas, etc.),
El 30-45% de los pacientes cirrticos presentan un episodio de EH
clnica, con riesgo anual de un 20%.
En
los
pacientes
portadores
de
TIPS
(transjugular
intrahepaticportosystemic shunt) dicho porcentaje puede variar entre
el 10% y el 50% .
Encefalopata heptica minima (EHM) puede afectar entre el 20% y el
80% de los pacientes con hepatopata Crnica avanzada.
Nomenclatura
La heterogeneidad y variabilidad de la etiologa y de las diferentes
formas clnicas que puede adoptar la EH motivaron el desarrollo de
una nomenclatura estandarizada para optimizar el diagnstico y el
tratamiento de estos pacientes.

La EH tipo A se produce como consecuencia de una insuficiencia

heptica aguda en el seno de una hepatitis. Est asociada con una
alta tasa de mortalidad debida al desarrollo de herniacin cerebral e

hipoxia secundaria a un aumento de la presin intracraneal motivada

por el edema cerebral. Las causas ms frecuentes de este tipo de EH
suelen ser las hepatitis virales y las txicas medicamentosas,
especialmente por paracetamol fulminante.
La EH tipo B, se asocia a la existencia de bypass portosistmicos sin
evidencia alguna de enfermedad heptica. En este caso se debe al
paso de neurotoxinas desde la circulacin portal a la sistmica debido
a las existencias de derivaciones circulatorias (artificiales, congnitas
o espontneas) que evitan el paso intermedio del hgado.
La EH tipo C es el tipo de EH ms comn y se asocia a la presencia de
una cirrosis heptica que puede acompaarse o no de shunts o
colaterales portosistmicos.
EH tipo B y tipo C puede subdividirse en tres categoras en funcin del
modo de presentacin, diferenciando entre forma episdica,
persistente y mnima. La EH episdica se caracteriza porque las
alteraciones clnicas y cognitivas no se mantienen a lo largo del
tiempo, de tal forma que el estado mental basal se recupera una vez
resuelto el episodio de EH. Esta es la forma ms frecuente de EH y
suele estar relacionada con la existencia de factores precipitantes en
cuyo caso hablaremos de EH episdica precipitada, reservando el
trmino de
EH episdica espontnea para los casos en los que no se identifican
estos factores. Cuando las alteraciones neuropsiquitricas de la EH no
remiten completamente fluctuando entre diferentes niveles de
conciencia, se considera que se trata de una EH persistente leve o
grave segn la graduacin de la escala de West-Haven y el grado de
dependencia que origina.
Patogenia:
Se han descrito mltiples etiologas y mecanismos fisiopatolgicos
involucrados en el desarrollo de EH establecindose diversas hiptesis
que comparten el origen metablico de esta entidad y la ausencia de
lesiones neuronales.
Entre las diferentes hiptesis formuladas, la ms aceptada es aquella
que implica al amoniaco (NH) como piedra angular en el desarrollo de
este trastorno. El NH proviene, en su mayor parte, del metabolismo
bacteriano de las protenas y de la glutamina contenidas en el tracto
digestivo inferior y en menor proporcin del metabolismo del rin y
msculo esqueltico. En condiciones normales el NH circulante es
conducido al hgado donde se transforma en urea excretndose a
travs de la orina y las heces. En los pacientes con EH (bien sea por
insuficiencia hepatocelular o por la presencia de shunts) el NH
circulante no es adecuadamente detoxificado, lo que conduce a un
incremento de su concentracin plasmtica en la mayora de los
pacientes cirrticos. En presencia de un pH alcalino, el amoniaco en
exceso atraviesa la barrera hematoenceflica provocando un conjunto

de alteraciones estructurales y funcionales que explican la mayora

de las manifestaciones clnicas de la EH.
La hiptesis del GABA o de las benzodiacepinas endgenas sostiene
que existe un aumento de neurotransmisores del sistema
neuroinhibidor gabargico, ya sea por accin directa del cido
aminobutrico (GABA) o bien por benzodiacepinas endgenas, ya que
algunos estudios han detectado un incremento de receptores
benzodiazepnicos tanto a nivel cerebral como perifrico,
demostrndose en animales de experimentacin y en pacientes
sometidos a una derivacin portosistmica. Estos hallazgos po- dran
explicar la hipersensibilidad de los pacientes con hepatopata
avanzada frente al efecto sedante de las benzodiazepinas, as como
la respuesta teraputica favorable a los antagonistas de los
receptores benzodiazepnicos como el flumazenilo que se observa en
algunos pacientes con EH.
Manifestaciones clnicas:
Se caracterizan por ser muy heterogneas y oscilantes, pudiendo
abarcar desde cambios poco aparentes, como alteracin del ritmo del
ritmo del sueo o dficits de la atencin hasta situaciones de coma
heptico. Por este motivo han surgido diversas escalas para la
valoracin clnica de los grados de EH, siendo los criterios de WestHaven los ms ampliamente utilizados en la prctica clnica

Los pacientes con clnica manifiesta de EH van a presentar diferente

sintomatologa que podemos agrupar en tres clases: la alteracin del
nivel de conciencia, los sntomas neuropsiquitricos y los signos
neuromusculares.
Las alteraciones del nivel de cociencia pueden progresar desde un
estado de confusin leve hasta un estado de coma, habitualmente
precedido de estados de letargia o estupor, siendo conveniente la
utilizacin de la escala de CAM (Confusion Assessment Method) para
su deteccin y la escala de coma de Glasgow para su evaluacin y
seguimiento.

Los sntomas psiquitricos consisten en una afectacin variable de la

personalidad, la conciencia, el habla y la capacidad intelectual.
Tpicamente aparece una disminucin de la capacidad de atencin y
una lentitud en la elaboracin de procesos mentales simples,
deficiencias que suelen acompaarse de desorientacin progresiva
con relacin al tiempo y el espacio, as como un deterioro de las
facultades intelectuales y cambios en el comportamiento y
personalidad del paciente. La Irritabilidad inicial puede dar paso a
estados de bradipsiquia y apata.
En esta fase es frecuente observar una inversin del ciclo
sueo/vigilia. A medida que el cuadro progresa, el paciente sufre una
desconexin de su entorno vital y tiene una dificultad de expresin
que le impide mantener una conversacin coherente. En fases ms
avanzadas el paciente puede presentar agitacin psicomotriz y
delirios.
Por ltimo los signos neuromusculares entre los cuales destaca la
existencia de una hiperreflexia, la posible aparicin del signo de
Babinski en situaciones de coma y la presencia de asterixis o temblor
aleteante (flapping) en los grados 2 y 3 de West-Haven. Aunque la
asterixis es un signo muy frecuente en la EH, debemos tener en
cuenta que pueden presentarlo pacientes con otros trastornos
metablicos, como en casos de insuficiencia respiratoria con
hipercapnia, uremia o bien en pacientes que estuvieran bajo el efecto
de sedantes. Asimismo no debemos confundirlo con el temblor
asociado al abuso de alcohol o al sndrome de abstinencia alcohlica.
Habitualmente en la exploracin neurolgica no se descubre
afectacin sensitiva, focalidad neurolgica ni rigidez de nuca, por lo
que su presencia nos alertar de la posibilidad de otra posible
etiologa. La aparicin de sntomas parkinsonianos como distonas,
sndrome rgido-acintico, temblores posturales o deterioro precoz de
la postura y la marcha son poco habituales en la EH, al igual que la
presencia de convulsiones.
Factores precipitantes:
La importancia de identificar dichos factores tiene una doble
vertiente, por un lado los sntomas de la EH no mejorarn hasta
resolver la causa que la ha provocado; por otro lado, la presencia de
EH debe despertar siempre la sospecha de una complicacin grave
subyacente que permanece oculta o enmascarada por el deterioro de
la conciencia y las limitaciones de comunicacin con el paciente.
El mecanismo por el cual los factores precipitantes desencadenan la
EH puede basarse en un aumento de la respuesta inflamatoria
sistmica, un aumento en la produccin de NH o una disminucin del
umbral del estado mental, si bien en muchas ocasiones pueden
coexistir diversos mecanismos. Existe una larga lista de factores
precipitantes de encefalopata, entre los que destacan tres de ellos al
representar casi el 90% de los factores asociados con EH: la
hemorragia gastrointestinal, la presencia de infecciones y el uso de

diurticos. La peritonitis bacteriana espontnea y las sepsis son las

infecciones ms frecuentemente
Diagnstico:
El diagnstico de EH en un paciente cirrtico con alteraciones
evidentes del estado de conciencia (West Haven 3-4) y en presencia
de un factor precipitante no suele requerir de otras investigaciones
adicionales.
Antes de atribuir el estado de encefalopata a un origen heptico
deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones.
Las manifestaciones clnicas de la EH no son especficas y pueden
observarse en el curso de otras patologas/trastornos metablicos que
requerirn un abordaje diagnstico y teraputico especfico.
El diagnstico de EH debe realizarse despus de la exclusin
razonable de otras causas potenciales, especialmente alteraciones
electrolticas, sepsis y patologa intracraneal
La mayor parte de los pacientes con EH suelen tener una hepatopata
crnica avanzada y por lo tanto podremos observar signos de cirrosis
Estas alteraciones no estarn presentes en aquello casos en los que
se produzca una EH asociada con un fallo heptico agudo o la
presencia de cortocircuitos portosistmicos.
En determinadas ocasiones, especialmente cuando el diagnstico
diferencial no ha quedado resuelto o ante la sospecha de EHM, puede
ser necesaria la indicacin de otras exploraciones complementarias.
Determinacin de amonio: Es utilizada frecuentemente en la prctica
clnica como una prueba diagnstica de EH sin ninguna evidencia de
su precisin diagnstica y teniendo por lo tanto un uso controvertido,
si bien se ha demostrado recientemente la correlacin entre los
niveles de NH y la gravedad de la EH la presencia de un aumento de
NH no puede ser diagnstica de EH a no ser que exista una clnica
acompaante Del mismo modo, la ausencia de una elevacin de NH
en un paciente con cirrosis y encefalopata no debera cambiar la
orientacin diagnstica, ni retrasar el inicio del tratamiento.
La utilidad de la tomografa basa en la exclusin de otras patologas
intracraneales mediante la realizacin de una TC cerebral, as como
en la identificacin de shunts portosistmicos, mediante la realizacin
de una TC helicoidal del hgado, que pudieran justificar la presencia
de una EH tipo B.
La resonancia magntica (RM) cerebral se ha incorporado a la
prctica clnica diaria de una forma creciente gracias a su utilidad en
el diagnstico de patologas neurolgicas como los ictus o las
encefalitis virales. Adems de contribuir al diagnstico diferencial de
la EH para excluir otras causas, la RM puede detectar una serie de
anormalidades caractersticas en los pacientes cirrticos que
desarrollan EH.

Tratamiento:
La aproximacin teraputica de los pacientes con EH debe tener en
cuenta varios aspectos como el estado clnico del paciente, la
presencia de sntomas agudos o persistentes y el grado de
insuficiencia heptica. El trasplante heptico debe ser firmemente
considerado como tratamiento definitivo de
a EH y otras
complicaciones asociadas a la cirrosis.
Medidas generales
Mantener permeable la va area.
Cuando la encefalopata es avanzada (grado 3-4 de West-Haven)
debe indicarse el ingreso del paciente en una unidad de cuidados
intensivos para garantizar una correcta ventilacin y evitar una
broncoaspiracin.
Identificacin y tratamiento de los factores precipitantes de la EH.
Ello supone la incorporacin de un protocolo encaminado a la
bsqueda intencionada de todos los factores descritos que incluye
esencialmente analtica completa, una radiografa de trax, una
paracentesis diagnstica si el enfermo presenta semiologa de ascitis,
cultivos de sangre y orina, as como un examen fsico completo para
descartar la existencia de celulitis o signos de HDA.
Mantener un estado nutricional adecuado asegurndonos un aporte
de 35-40 kcal/kg/da y una ingesta de 0,8-1,2/kg/da.
Agentes farmacolgicos disponibles: Actan disminuyendo la
produccin de NH, siendo los disacridos no absorbibles y la
rifaximina los principales exponentes del tratamiento actual de la EH.
Disacaridos no absorbibles: La lactulosa y el lactitol son frmacos
que se metabolizan en el colon transformndose en cido lctico y
actico, los cuales actan en la acidificacin del colon y la
consecuente eliminacin de bacterias. Actualmente se considera el
tratamiento de eleccin en los pacientes con un episodio agudo de
EH, as como en la profilaxis de EH recurrente. La lactulosa se puede
administrar va oral a dosis de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al
da hasta conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. En el
Caso de que no pueda administrarse por va oral se puede recurrir a
su utilizacin en enema (200 gramos en 700 ml de agua) aunque
algunos autores prefieren su administracin a travs de una sonda
nasogstrica. El lactitol es administrado a dosis de 10 gramos cada 6
horas para conseguir 2 deposiciones/da. Ambos frmacos comparten
sus efectos secundarios incluyendo la aparicin de flatulencia,
hinchazn abdominal y deshidratacin (en caso de una dosis
excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de EH
Antimicrobianos no absorbibles, rifaximina:
La rifaximina es un antibitico con una absorcin intestinal mnima
que presenta un gran espectro de cobertura antimicrobiana, tanto de

grmenes grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.

Es efectivo en los episodios agudos, como en la recurrencia de los
mismos. La rifaximina ha demostrado disminuir significativamente el
nmero de episodios de EH, el nmero de ingresos hospitalarios o su
duracin. Uno de los principales inconvenientes de la rifaximina es su
precio y su distribucin farmacutica. La dosis aconsejada es de 1.200
miligramos/da.
Pronstico:
El pronstico en EH aguda es malo, con una letalidad de 80 a85% que
puede disminuir o aumentar dependiendo de la gravedad y de la
velocidad de destruccin del parnquima heptico.
Segn lo
reportado en la literatura, en los episodios agudos de la enfermedad
crnica mueren 10 a 20% de los pacientes con EH grado I, 40 a 50%
en grado II y 80 a 90% en los grados III y IV.