A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Wasini

Umur

: 41 tahun

Alamat

: Gangsalan Girisubo, Wonosari.

Pekerjaan

: Petani

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal masuk

: 31 januari 2014

Jam

: 17.30 WIB

B. DATA FOKUS ( DATA PRIMER )

Keluhan utama

: Klien sesak nafas, gelisah (cemas), membran mukosa pucat, lemas dan
muntah-muntah

Airway

: tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing

: Takipnea ( R = 26X/menit), tidak ada suara nafas tambahan

Hiperventilasi ( pernafasan dan cepat)
Dipsnea ( kesulitan nafas dan nafas pendek)
Menggunakan otot nafas tambahan untuk bernafas

Circulation

: Td = 180/70 mmHg

Ascites (+)

P = 26 X/menit ( Takipneu )
Perdarahan ( - )

Edema

+ +
+ +

GCS : 11 (E=4,V=4,M=3 )
Kulit dingin dan pucat
Capillary revil 2 detik
Disability

: Klien melakukan mobilisasi dan ADL dengan bantuan keluarga

Klien merasa sesak nafas saat beraktivitas.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, perut membesar dan lama-lama
sakit. Tangan dan Kaki juga mengalami pembesaran (edema). Klien merasakan badannya
lemah, cepat lelah, klien juga mengeluh sesak nafas saat beraktivitas.

2.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan pernah opname di RS.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Blood

: tidak ada perdarahan

Tekanan darah 180/70 mmHg

Breath

: Takipnea ( R = 26 X/menit), Hiperventilasi ( pernafasan dan cepat)

Menggunakan otot nafas tambahan untuk bernafas
Perkusi : paru = sonor dan jantung = pekak
Aukultasi : paru = vesikuler dan Jantung = s1, s2 reguler

Bowel

: Klien kurang nafsu makan, Nyeri abdomen , bising usus 20x/menit Mual (+)

Muntah (+), tidak ada kemerahan dan tidak ada nyeri tekan
Bladder

: Warna = kuning kecoklatan. Palpasi = distensi (-), VU= tegang,terdapat cairan

Keluarga mengatakan BAK klien sedikit dalam 1 hari hanya 1 kali.

Bone

: tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot

5 5
5 5

E. OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN PASIEN

Infus Nacl 20 tpm
ceftriaxon 2x1
Furosemid 2 amp : 19.00
oksigen 3-4 liter
A Folat 2x1
Ca Co 2
F. Hasil Pemeriksaan penunjang dan laboratorium
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin

Hasil
11,6

Leukosit

16000

Trombosit
HCT/ HMT

360. 000
342

Golongan Darah
Glukosa/ Gula darah
Urea
Creatinine

A
147
331
14,4

Normal
Perempuan : 14 18 gr %
Laki Laki : 12 16 gr %
Perempuan : 4700 - 10300 u/l
Laki Laki : 4300 11400 u/l
150. 000 450. 000
Perempuan : 44 %
Laki Laki : 37 %
70 110 mg/dl
15 45 mg/dl
0,6 13 mg/dl

G. ANALISA DATA
DATA
MASALAH
ETIOLOGI
DS : Keluarga mengatakan klien Pola nafas tidak Hiperventilasi
mengalami sesak nafas efektif (00032)
sejak 1 minggu yang lalu.
Klien mengeluh kesulitan
saat bernafas, dan nafas
pendek.Perubahan
pada
pola nafas.
DO : R : 26 X/mnt.
N: 68 X/mnt.
S: 360 C
nafas dan cepat
Menggunakan otot
tambahan untuk bernafas
DS : Keluarga mengatakan Kelebihan volume Gangguan
kedua tangan dan kaki cairan
tubuh regulasi
klien
bengkak. (00026)
Keluarga mengatakan
BAK klien sedikit
dalam 1 hari hanya 1
kali.
DO
:
Terdapat
edema
ekstremitras
+

mekanisme

Edema
+ +
Bagian perut membesar dan
lama-lama sakit.
Klien terlihat gelisah.
VU : Terdapat cairan urin.
Td : 180/70 mmHg.
DS : Klien mengatakan tidak
nafsu makan, mual dan
muntah.
Klien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen
(perut).
DO : Klien terlihat muntahmuntah.

Ketidakseimbanga Hilang nafsu

n nutrisi kurang mual, muntah
dari
kebutuhan
tubuh (00002)

makan,

Bising usus 20x/menit.

Membrane
mukosa
pucat.
DS : Keluarga klien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan umum
tidak
mampu
untuk (00092)
beraktivitas
secara
mandiri.
Klien mengeluh sesak
nafas.
Klien mengeluh sesak
nafas setelah beraktivitas.
DO : Klien terlihat lemas dan
lemah.
Terdapat edema ekstremitras
+ +
Edema
+ +

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilang
nafsu makan, mual, muntah
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN
DAN INTERVENSI (NIC)
KRITERIA
HASIL
(NOC)
Pola nafas tidak Setelah
dilakukan 1. Observasi kecepatan, irama,
efektif
tindakan
keperawatan
kedalaman
dan
upaya
berhubungan
selama
1x
3
jam
pernapasan.
dengan
diharapkan:
2. Auskultasi
suara
napas,
hiperventilasi
Pola nafas teratur, irama
perhatikan area penurunan/tidak
teratur, RR dalam batas
adanya ventilasi dan adanya
normal
suara napas tambahan.
3. Perhatian pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otototot bantu, serta retraksi otot
supraklavikular dan interkosta.
4. Pantau
pernapasan
yang

2.

Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan gangguan
mekanisme
sirkulasi

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 3 jam klien
mengalami keseim-bangan
cairan
dan
elektrolit,
dengan kriteria :
Keseimbangan
Cairan
(0601)
- Bebas dari edema anasarka, efusi
- Suara paru bersih
Tanda vital dalam batas
normal

3.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan Anoreksia,
mual dan muntah

Setelah
diberikan
penjelasan dan perawatan
selama 1 X 3 jam
kebutuhan
nutrisi
ps
terpenuhi dengan kriteria :
Status nutrisi (1004)
- Pemasukan
nutrisi
yang adekuat
- Pasien
mampu
menghabiskan
diet
yang dihidangkan
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi

berbunyi, seperti mendengkur

5. Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki
pola
pernapasan.
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
pernapasan untuk memastikan
7. k/eadekuatan fungsi ventilator
mekanis.
Fluid Manajemen (4120)
1. Monitor
status
hidrasi
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat)
2. Monitor tnada vital
3. Monitor adanya indikasi overload
/ retraksi
4. Kaji daerah edema jika ada
Fluit Monitoring (4130)
1. Monitor intake/output cairan
2. Monitor serum albumin dan
protein total
3. Monitor RR, HR
4. Monitor turgor kulit dan adanya
kehausan
Monitor warna, kualitas dan BJ
urine
5. Memposisikan setengah duduk.
6. Beritahukan pada klien dan
keluarga
untuk
membatasi
minum.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat.
Terapi gizi (1120)
1. Monitor masukan makanan /
minuman dan hitung kalori
harian secara tepat
2. Kaloborasi ahli gizi
3. Pastikan dapat diet TKTP
4. Berikan perawatan mulut
5. Pantau
hasil
labioratoriun
protein, albumin, globulin, HB
Monitoring Gizi (1160)
1. Timbang berat badan klien pada
interval tertentu
2. Amati
kecenderungan
pengurangan dan penambahan

Nilai
laboratorim,
protein total 8-8 gr%,
Albumin 3.5-5.4 gr%,
Globulin 1.8-3.6 gr%,
HB tidak kurang dari
10 gr %
Membran mukosa dan
konjungtiva
tidak
pucat

berat badan
3. Monitor jenis dan jumlah latihan
yang dilaksanakan
4. Monitor respon emosional klien
ketika ditempatkan pada suatu
keadaan yang ada makanan
5. Monitor
lingkungan
tempat
makanan
6. Amati rambut yang kering dan
mudah rontok
7. Monitor mual dan muntah
8. Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan hematokrit
9. Monitor tingkat energi, rasa tidak
enak badan, keletihan dan
kelemahan
10. Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan, dan kering
11. Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
Manajemen Nutrisi (1100)
1. Kaji apakah klien ada alergi
makanan
2. Kerjasama dengan ahli gizi
dalam
me-nentukan
jumlah
kalori, protein dan le-mak secara
tepat sesuai dengan kebu-tuhan
klien
3. Jauhkan urinal, kotak drainase,
bebat dan pispot
4. Sajikan makanan hangat dengan
variasi yang menarik
5. Anjurkan masukan kalori sesuai
ke-butuhan
6. Ajari klien tentang diet yang
benar sesuai kebutuhan tubuh
7. Monitor catatan makanan yg
masuk atas kandungan gizi dan
jumlah kalori
8. Timbang berat badan secara
teratur
9. Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vit C yang
sesuai
10. Pastikan bahwa diet mengandung
makanan yang berserat tinggi

untuk mencegah sembelit

11. Beri makanan protein tinggi ,
kalori tinggi dan makanan bergizi
yg sesuai
Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan gizinya.

4.

Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan
umum

Setelah
dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan klien
tindakan
keperawatan
untuk berpindah dari tempat
selama 1 x 3 jam, di
tidur, berdiri, ambulasi, dan
harapkan :
melakukan AKS dan AKSI.
Keluarga mampu
2. Kaji respons emosi, sosial dan
memotivasi pasien
spritual terhadap aktivitas.
3. Evaluasi motivasi dan keinginan
pasien
untuk
meningkatkan
aktivitas.
4. Bantu
klien
untuk
mengindentifikasi
pilihan
aktivitas.
5. Rencanakan
aktivitas
pada
periode saat klien memiliki
energi paling banyak.
6. Bantu dengan aktivitas fisik
teratur (misalnya, ambulasi,
berpindah, mengubah posisi).
7. Kolaborasi dengan ahli terapi
okupasi, fisik (misalnya, untuk
latihan ketahanan), atau rekreasi
untuk
merencanakan
dan
memantau program aktivitas, jika
perlu.

J. CATATAN PERKEMBANGAN
NO

HARI

DX
1

JAM
Jumat

jam
1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan S: klien mengatakan masih Jam

,Jam

upaya pernapasan.
sesak
nafas,
pasien 19.00
2. Mengauskultasi suara napas, perhatikan area
mengatakan mengerti tentang
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
tehnik relaksasi

17. 40

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD

suara napas tambahan

3. Memperhatikan pergerakan

O: tidak ada suara nafas

dada,

amati

kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,

serta

retraksi

otot

interkosta.
4. Menginformasikan

supraklavikular
kepada

pasien

dan
dan

keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola pernapasan.
5. Mengkolaborasi dengan dokter

tambahan, terdapat otot bantu

pernafasan, pergerakan dada
simetris
N: 68 X/mnt.
P: 26X/mnt.
Klien terlihat sesak napas.

tentang A: Masalah ketidakefektifan

pemberian oksigen

pola napas belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi 1, 2,

Jumat

1. Memonitor

Jam :

membran mukosa, nadi adekuat)

2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Mengkaji daerah edema

17.50

status

hidrasi

3, 4, 5
kelembaban S: keluarga klien mengatakan Jam
tangan

dan

kaki

klien 19.00

bengkak.

Fluit Monitoring (4130)

1. Memonitor intake/output cairan
2. Memonitor RR, HR
3. Memonitor turgor kulit dan

O: TD: 180/70
N: 68X/mnt.
adanya

P: 26X/mnt.
kehausan
S: 36.
4. Memonitor warna, kualitas dan BJ urine
5. Kolaborasi dalam pemberian Furosemid 2 Terlihat
amp

adanya

pembengkakan (edema),
Mukosa
turgor

tampak
kulit

jelek,

kering,
output

cairan = 150cc
A: Masalah kelebihan volume
cairan belum teratasi
3

Jumat
, jam :
18.15

P: Lanjutkan intervensi.
1. Monitor masukan makanan / minuman dan S : Klien mengatakan masih
mual, muntah, tidak nafsu
hitung kalori harian secara tepat
makan. Pasien mengatakan
2. Kaloborasi
dengan
dokter
tentang
tidak punya alergi makanan
pemberian A folat
3. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, O : Terlihat muntah-muntah.

Jam :
19.00

globulin, HB
A : Masalah
ketidakseimbangan nutrisi
4. Mengkaji apakah klien ada alergi makanan. kurang dari kebutuhan tubuh
5. Memberi makanan protein tinggi , kalori belum teratasi.

Monitoring Gizi (1160)

tinggi dan makanan bergizi yg sesuai.

4

Jumat

1.

Mengk

, jam :

aji

18.00

berpindah
2.

tingkat

kemampuan
dari

tempat

klien
tidur,

untuk klien tidak bisa beraktivitas 19.15

berdiri, secara mandiri

ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI.

Menge
valuasi motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas.

3.

Memba
ntu klien untuk mengindentifikasi pilihan

O:

kolaborasi

Memba

dilakukan,
Terlihat lemas dan lemah.
ADL pasien dibantu keluarga
A:

Masalah

P:

Lanjutkan

ntu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, 1,2,3,4,5

ambulasi, berpindah, mengubah posisi)
5.
Mengk
olaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik
(misalnya, untuk latihan ketahanan), atau
rekreasi untuk merencanakan dan memantau
program aktivitas, jika perlu.

belum

intoleransi

aktivitas belum teratasi.

aktivitas.
4.

P : Lanjutkan intervensi no 1,
2,3, 5
S: Keluarga klien mengatakan Jam:

intervensi