Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
Apabila kita menemukan penderita dengan luka parah, maka seringkali kita dalam
kebingungan untuk memulai penilaian dan pengelolaan penderita, sedangkan tindakan kita
seharusnya cepat dan tepat. Cara penilaian awal serta pengelolaannya yang akan diuraikan
dibawah ini merupakan suatu protocol menurut Advanced Trauma Life Support.
Kegawatdaruratan secara umum dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang dinilai
sebagai ketergantungan seseorang dalam menerima tindakan medis atau evaluasi tindakam
operasi dengan segera. Berdasarkan definisi tersebut the American College of Emergency
Physicians States dalam melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan memiliki prinsip
awal, dalam mengevaluasi, melaksanakan, dan menyediakan terapi pada pasien-pasien
dengan trauma yang tidak dapat diduga sebelumnya serta penyakit lainnya.
Penatalaksanaan awal dalam kegawatdaruratan merupakan aplikasi terlatih dari
prinsip-prinsip penanganan pada saat terjadinya kecelakaan atau dalam kasus-kasus penyakit
mendadak dengan menggunakan fasilitas-fasilitas atau benda-benda yang tersedia pada saat
itu. Hal ini merupakan metode penanganan yang telah diuji sampai korban dipindahkan ke
Rumah Sakit atau lokasi dimana keterampilan dan peralatan yang layak tersedia.
Pada penderita trauma, waktu sangat penting, oleh karena itu diperlukan adanya suatu
cara yang mudah dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai initial assesment (penilaian awal).
Initial Assessment adalah proses penilaian awal pada penderita trauma disertai pengelolaan
yang tepat guna untuk menghindari kematian. Pengertian lain initial assessment adalah proses
evaluasi secara tepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan
resusitasi. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat
dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan initial assessment (penilaian awal) dan meliputi
persiapan, triage, survey primer, resusitasi, survey sekunder, pengawasan dan evaluasi ulang,
serta terapi definitif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian Initial Assessment
Initial Assessment adalah proses penilaian awal pada penderita trauma disertai
pengelolaan yang tepat guna untuk menghindari kematian. Pengertian lain initial assessment
adalah proses evaluasi secara tepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti
dengan tindakan resusitasi. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara
yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan initial assessment (penilaian
awal).
2.2. Proses Initial Assessment
Proses initial assessment meliputi :
1. Persiapan
2. Triage
3. Survey primer
4. Resusitasi
5. Survey Sekunder
6. Pengawasan dan evaluasi ulang
7. Terapi definitif
Langkah-langkah pada initial assessment :
1. Persiapan Penderita
Persiapan pada penderita berlangsung dalam dua fase yang berbeda, yaitu fase pra
rumah sakit / pre hospital, dan fase kedua adalah fase rumah sakit / hospital.
a. Fase pra rumah sakit
Merupakan fase yang cukup menentukan untuk keselamatan pasien, mulai dari
penanganan awal hingga rujukan pasien ke RS yang tepat. Di Indonesia
pelayanan pra rumah sakit ini merupakan bagian yang sangat terbelakang dari
pelayanan penderita gawat darurat secara menyeluruh.
Prinsip Do No Further Harm : Keadaan yang ideal adalah dimana Unit Gawat
Darurat (UGD) yang datang ke penderita, bukan sebaliknya, karena itu ambulans
yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. Petugas / paramedis
2

yang datang membantu penderita sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena


pada saat menangani penderita mereka harus menguasai ketrampilan khusus yang
dapat menyelamatkan nyawa.
Hal-hal yang perlu dipertimbangkan meliputi :

Koordinasi dengan rumah sakit tujuan yang disesuaikan dengan kondisi dan
jenis perlukaannya

Penjagaan jalan nafas, kontrol perdarahan dan imobilisasi penderita

Koordinasi dengan petugas lapangan lainnya

Pada tahap intra RS harus dipersiapkan petugas dan perlengkapannya sebelum


penderita tiba. Persiapan tersebut meliputi :

Alat perlindungan diri

Kesiapan perlengkapan dan ruangan untuk resusitasi

Persiapan untuk tindakan resusitasi yang lebih kompleks

Persiapan untuk terapi definitif

Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah :

Menjaga airway dan breathing

Kontrol perdarahan dan syok

Imobilisasi penderita

Pengiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok

b. Fase rumah sakit


Pada fase rumah sakit perlu dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba,
sebaiknya ada ruangan khusus resusitasi serta perlengkapan airway
(laringoskop, endotracheal tube) yang sudah dipersiapkan.
Evakuasi Penderita : Dalam keadaan dimana penderita trauma di rumah
sakit yang dibawa tanpa persiapan pada pra-rumah sakit maka sebaiknya
evakuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit
dengan berhati-hati. Selalu harus diperhatikan kontrol servikal.

Perlu dipersiapkan cairan kristaloid (mis : RL) yang sudah dihangatkan,


perlengkapan monitoring serta tenaga laboratorium dan radiologi. Semua
tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari
kemungkinan penularan

penyakit menular dengan cara penganjuran

menggunakan alat-alat protektif seperti masker/face mask, proteksi


mata/goggle, baju kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air.
Ingat prinsip Do No Further Ham
2. Triage
Triage adalah tindakan untuk mengelompokkan penderita berdasar pada beratnya
cedera yang diprioritaskan berdasarkan ada tidaknya gangguan pada A (Airway), B
(Breathing) dan C (Circulation). Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum
ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Penderita yang
mengalami gangguan jalan nafas (airway) harus mendapatkan prioritas penanganan
pertama mengingat adanya gangguan jalan nafas adalah penyebab tercepat kematian
pada penderita.
Dalam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan /
penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada
tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa
yang dapat mematikan dalam hitungan menit, 2) Dapat mati dalam hitungan jam, 3)
Trauma ringan, 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban dalam triase dapat
dilakukan dengan :
-

Menilai tanda vital dan kondisi umum korban

Menilai kebutuhan medis

Menilai kemungkinan bertahan hidup

Menilai bantuan yang memungkinkan

Memprioritaskan penanganan definitif

Tag warna

a. Macam-macam korban :
-

Multiple Casualties

Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang
mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.
-

Mass Casualties
Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya luka melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilakukan penanganan
terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta
membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit.

b. Prinsip-prinsip triage :
Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sependek mungkin), The Right
Patient, to The Right Place at The Right Time serta melakukan yang terbaik untuk jumlah
terbanyak dengan seleksi korban berdasarkan :

Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit

Dapat mati dalam hitungan jam

Trauma ringan

Sudah meninggal

c. Menentukan prioritas dari korban yang hidup


Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul
Tingkat prioritas :

Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru untuk sangat
berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah
segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%

Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa atau fungsi


vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka

bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola
mata.

Prioritas III(rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa,


tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka
superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

d. Penilaian dalam triage

Primary survey (A,B,C) untuk menghasilkan prioritas I dan seterusnya

Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III, 0 dan
selanjutnya

Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada A, B,


C, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.

Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban

e. Perencanaan triage

Persiapan sebelum bencana

Pengorganisasian personal (bentuk tim triage)

Pengorganisasian ruang/tempat

Pengorganisasian sarana/peralatan

Pengorganisasian suplai

pelatihan

komunikasi

f. Pemimpin triage
Hanya melakukan :

Primary survey

Menentukan prioritas

Menentukan pertolongan yang harus diberikan

Keputusan triage harus dihargai. Diskusi setelah tindakan. Hindari untuk tidak
memutuskan sesuatu. Pemimpin triage tidak harus dokter, perawat pun bisa atau orang
yang terlatih tergantung sumber daya manusia di tempat kejadian.
g. Tim triage

Bertanggung jawab

Mencegah kerusakan berlanjut atau semakin parah

Pilah dan pilih korban

Memberi perlindungan kepada korban.

h. Dokumentasi / rekam medis triage

Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan
pertama yang telah diberikan

Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran

Diagnosis singkat tapi lengkap

Kategori triage

Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

i. Perhatian

Jika fasilitas kurang memadai maka lebih diutamakan yang potensial selamat.
Contoh : jika korban label merah lebih potensial selamat maka label biru dapat
berubah menjadi label hitam

Dalam keadaan bencana, lebih baik memberi bantuan lebih daripada kurang

Pikirkan kemungkinan yang paling buruk sehingga dapat mempersiapkan lebih


baik.

3. Survey Primer (Primary Survey)


Survey primer atau primary survey adalah pemeriksaan secara cepat fungsi vital
pada penderita dengan cedera berat dengan prioritas pada ABCD, fase ini harus
dikerjakan dalam waktu singkat dan kegawatan pada penderita sudah harus dapat
ditegakkan pada fase ini. Pada primary survey dilakukan usaha untuk mengenali keadaan
yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada urutan berikut :

A : Airway
Yang pertama kali harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Hal ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur
tulang wajah, fraktur mandibula atau maxilla, fraktur laring/trakhea. Usaha untuk
membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal (servical spine control),
dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw trust. Jika dicurigai ada kelainan pada
vertebra servikalis berupa fraktur maka harus dipasang alat immobilisasi serta dilakukan
foto lateral servikal. Pemasangan airway definitif dilakukan pada penderita dengan
gangguan kesadaran atau GCS (Glasgow Coma Scale) 8, dan pada penderita dengan
gerakan motorik yang tidak bertujuan.
Obstruksi terbagi menjadi 2 :
-

Obstruksi airway totalis : yaitu penghambatan jalan nafas secara total, biasanya
karena tersedak. Jika pasien tidak sadar, bisa terjadi sianosis, dan resistensi
terhadap nafas buatan. Jika pasien sadar, pasien akan terlihat berusaha bernafas dan
memegang lehernya dalam keadaan sangat gelisah, bisa ditemukan sianosis.

Obstruksi airway parsial : yaitu penghambatan jalan nafas karena :

Cairan seperti darah, cairan serosa.

Terdengar bunyi gurgling atau seperti orang berkumur-kumur

Lidah jatuh ke belakang, terdengar bunyi snoring atau seperti oragn


mengorok

Penyempitan laring/trakea biasanya karena edema leher.

Terdengar bunyi crowing atau bunyi highpitched karena penyempitan


tersebut.

Pengelolaan Jalan Napas (Airway Management) Tanpa Alat


Pengertian : tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap
memperhatikan kontrol servikal
Tujuan : membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya udara ke paru
secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh
1. Pemeriksaan Jalan Napas :

L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga,
warna mukosa/kulit dan kesadaran
L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi
penolong

Gambar.1. Cara pemeriksaan Look-Listen-Feel (LLF)


Cara ini dilakukan untuk memeriksa jalan nafas dan pernafasan. Dilakukan secara
simultan.

Tindakan
Membuka jalan nafas dengan proteksi cervikal

Chin Lift maneuver (tindakan mengangkat dagu)

Jaw thrust maneuver (tindakan mengangkat sudut rahang bawah)

Head Tilt maneuver (tindakan menekan dahi)

Ingat!! -> Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya dilakukan maneuver
jaw thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.

Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik Cross
Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan
gigi atas dan bawah.

Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan
pembersihan manual dengan sapuan jari.

Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya
sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea)

Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut,
bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan
dilakukan maneuver Heimlich.

Gambar. 2. Pemeriksaan sumbatan jalan nafas di daerah mulut dengan menggunakan


teknik cross finger

Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan) :

Mendengkur(snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara mengatasi :


chin lift, jawthrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring, pemasangan pipa
endotrakeal.

10

Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring. Cara


mengatasi : finger sweep, pengisapan/suction.

Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi : cricotirotomi,


trakeostomi.

2. Membersihkan jalan nafas


Dengan cara : Sapuan jari (finger sweep)
Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut
belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya
sehingga hembusan nafas hilang.
Cara melakukannya :

Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian
buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas
(maneuver emaresi)

Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus
dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan
gerakan menyapu.

Gambar.3. Tehnik finger sweep

11

3. Mengatasi sumbatan nafas parsial


Dapat digunakan teknik manual thrust:

Abdominal thrust

Chest thrust

Back blow

Jika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan :

Gelisah oleh karena hipoksia

Gerak otot nafas tambahan (retraksi sela iga, tracheal tug)

Gerak dada dan perut paradoksal

Sianosis

Kelelahan dan meninggal

Prioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah JALAN NAFAS BEBAS.

Pasien sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas bebas

Beri oksigen bila ada 6 liter/menit

Jaga tulang leher : baringkan penderita di tempat datar, wajah ke depan, posisi
leher netral

Nilai apakah ada suara nafas tambahan.

Lakukan teknik chin lift atau jaw thrust untuk membuka jalan nafas. Ingat
tempatkan korban pada tempat yang datar! Kepala dan leher korban jangan
terganjal.
1. Chin Lift

12

Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan.


Caranya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu
pasien kemudian angkat.
2. Head Tilt
Dlilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien, Ingat! Tidak boleh
dilakukan pada pasien dugaan fraktur servikal.
Caranya : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah
sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan
lidahpun terangkat ke depan.

3. Jaw thrust
Caranya : dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga
barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas.

1. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)


Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang.
Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma abdomen).
a. Abdominal Thrust(Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau duduk
Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban
dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi
jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah
ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan
13

kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan
harus terpisah dan gerakan yang jelas.
b. Abdominal Thrust(Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar)
Caranya : korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas.
Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut
korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang
sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke
arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas.
Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi terbaring
tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan Resusitasi Jantung
Paru (RJP).
c. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri
Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas.
Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar
dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri
tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat, jika tidk berhasil
dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang
kursi
2.

Back Blow (untuk bayi)


Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau
berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik
silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

3.

Chest Thrust (untuk bayi)


Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau
jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila
penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing,
beri nafas buatan
14

Gambar 11. Back blow dan Chest thrust pada bayi

Airway management dengan alat


Cara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpa alat tidak berhasil dengan
sempurna dan fasilitas tersedia.
Peralatan dapat berupa :
a. Pemasangan Pipa (tube)

Dipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipa orofaring (mayo),
pipa nasofaring atau pipa endotrakea tergantung kondisi korban.

Penggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk mempertahankan jalan


nafas tetap terbuka dan menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang
yang dapat menutup jalan nafas terutama bagi penderita tidak sadar

Pemasangan pipa endotrakea akan menjamin jalan nafas tetap terbuka,


menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan pernafasan

b. Pengisapan benda cair (suctioning)

Bila terdapat sumbatan jalan nafas oleh benda cair. Pengisapan dilakukan
dengan alat bantu pengisap (pengisap manual atau dengan mesin)

Pada penderita trauma basis cranii maka digunakan suction yang keras untuk
mencegah suction masuk ke dasar tengkorak

c. Membersihkan benda asing padat dalam jalan nafas

15

Bila pasien tidak sadar terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring maka
tidak mungkin dilakukan sapuan jari, maka digunakan alat bantu berupa :
laringoskop, alat pengisap, alat penjepit.
d. Membuka jalan nafas

Dapat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi

Cara ini dipilih bila pada kasus yang mana pemasangan pipa endotrakeal
tidak mungkin dilakukan, dipilih tindakan krikotirotomi dengan jarum. Untuk
petugas medis yang terlatih, dapat melakukan krikotirotomi dengan pisau
atau trakeostomi.

e. Proteksi servikal
Dalam mengelola jalan nafas, jangan sampai melupakan control servikal terutama
pada multiple trauma atau tersangka cedera tulang leher.
Dipasang dari tempat kejadian. Usahakan leher jangan banyak bergerak. Posisi
kepala harus in line (segaris dengan sumbu vertikal tubuh)
B : Breathing
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Dada penderita harus dibuka
untuk melihat ekspansi pernafasan dan dilakukan auskultasi untuk memastikan
masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau
darah dalam rongga pleura. Sedangkan inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan
kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.
Trauma yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension
pneumothoraks, flail chest dengan kontusio paru dan open pneumotoraks. Sedangkan
trauma yang dapat mengganggu ventilasi dengan derajat lebih ringan adalah
hematothoraks, simple pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru.
Pengelolaan yang dilakukan :
1. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12 liter/menit)
2. Ventilasi dengan Bag Valve Mask
3. Menghilangkan tension pneumothorax
4. Menutup open pneumothorax
5. Memasang pulse oxymeter

16

C : Circulation
1. Volume darah dan cardiac output
Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan terapi
yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada trauma harus
dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan
demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita
yang meliputi :
a. Tingkat kesadaran
Bila

volume

darah

menurun,

perfusi

otak

dapat

berkurang

yang

mengakibatkan penurunan kesadaran.


b. Warna kulit
Wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda
hipovolemia.
c. Nadi
Perlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau
arteri karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi, kecepatan, dan
irama. Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya merupakan tanda
normovolemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia,
sedangkan nadi yang tidak teratur merupakan tanda gangguan jantung. Apabila
tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar maka merupakan tanda perlu
dilakukan resusitasi segera.
2. Perdarahan
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber perdarahan
internal adalah perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur dari
tulang panjang, retroperitoneal akibat fraktur pelvis, atau sebgai akibat dari luka
dada tembus perut.
D : Disability / neurologic evaluation
Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,
tanda-tanda lateralisasi dan tingkat atau level cedera spinal. GCS / Glasgow Coma Scale
adalah sistem skoring sederhana dan dapat meramal outcome penderita. Penurunan
kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke
otak, atau disebabkan trauma langsung.

17

Menilai adanya gangguan fungsi otak dan kesadaran (penurunan suplai oksigen ke
otak). Bertujuan untuk dapat mengetahui fungsi otak/ kesadaran dengan metode AVPU
dan GCS
Metode AVPU :

Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat


A = Alert/Awake : sadar penuh
V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah
P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri
U = Unresponsive : tidak bereaksi

Dan penilaian ukuran serta reaksi pupil :


-Ukuran dalam millimeter
-Respon terhadap cahaya / reflek pupil : ada / tidak, cepat atau lambat
-Simetris / anisokor

E : Exposure / environmental
Exposure / environmental adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk
melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga
supaya tidak terjadi hipotermi. Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya
dengan cara menggunting dengan tujuan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah
pakaian dibuka penderita harus diselimuti agar tidak kedinginan.
4. Resusitasi
Selama survey primer, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali dan
resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Resusitasi yang agresif dan pengelolaan yang
cepat dari keadaan yang mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin
penderita tetap hidup. Prioritas penanganan kegawatan dilakukan berdasarkan urutan
diatas, namun bila memungkinkan dapat juga dilakukan secara simultan. Prioritas
penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu
perbedaanya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relative lebih kecil dan
fungsinya belum berkembang secara maksimal. Pada ibu hamil, prioritas tetap sama,
hanya proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin. Pada

18

orang tua, karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap trauma
karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa
merupakan hal yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup.
A. Airway
Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai nasofaringeal airway. Bila penderita
tidak sadar dan tidak ada refleks batuk (gag refleks) dapat dipakai orofaringeal
airway.
B. Breathing
Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada
gangguan ventilasi dan atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi
endotrakheal baik oral maupun nasal. Surgical airway / krikotiroidotomi dapat
dilakukan bila intubasi endotrakheal tidak memungkinkan karena kontraindikasi atau
karena masalah teknis.
C. Circulation
Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang minimal dua IV line. Kateter IV yang
dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada
lengan. Selain itu bisa juga digunakan jalur IV line yang seperti vena seksi atau vena
sentralis. Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk
pemeriksaan laboratorium rutin serta pemeriksaan kehamilan pada semua penderita
wanita berusia subur.
Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid, sebaiknya
Ringer Laktat. Bila tidak ada respon, berikan darah segulungan atau (type specific).
Jangan memberikan infus RL dan transfusi darah terus menerus untuk terapi syok
hipovolemik. Dalam keadaan harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan
perdarahan.
5. Tambahan pada primary survey dan resusitasi
A. Monitor EKG : dipasang pada semua penderita trauma.
B. Kateter urin dan lambung
a. Kateter uretra
Produksi merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perkusi ginjal
dan hemodinamik penderita. Kateter urin jangan dipasang jika dicurigai ada
ruptur uretra yang ditandai dengan :
19

1. Adanya darah di orifisium uretra eksterna (metal bleeding)


2. Hematom di skrotum atau perineum
3. Pada Rectal Toucher, prostat letak tinggi atau tidak teraba.
4. Adanya fraktur pelvis.
Bila dicurigai ruptur uretra harus dilakukan uretrogram terlebih dahulu.
b. Kateter lambung atau NGT
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi
kemungkinan muntah. Isi lambung yang pekat mengakibatkan NGT tidak
berfungsi, lagipula pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah
dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang
traumatik atau perlukaan lambung. Bila lamina kribosa patah atau diduga patah,
kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT
dalam rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan di masukkan lewat
jalur naso-faringeal.
C. Monitor
Monitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis seperti laju
nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gases), suhu tubuh
dan keluaran

(output) urin hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya

setelah menyelesaikan survei primer.


1. Laju nafas dan ABG dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT dapat
berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Alat pengukur CO 2 secara
kolorimetrik mengukur End-Tidal CO2 dan merupakan cara yang baik untuk
menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakhea, dan bukan dalam esofagus.
Penggunaan alat ini tidak dapat menentukan bahwa letak ETT sudah tepat.
2. Penggunaan Pulse oximetri mengukur kadar O2 saturasi, bukan PaO2. Suatu
sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga, dan kemudian mengukur
saturasi O2, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi.
3. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini
merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.
D. Pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan tambahan lainnya
Pemeriksaan foto rontgen harus selektif, dan jangan menghambat proses resusitasi.
Foto toraks dan pelvis dapat mengenali kelainan yang mengancam nyawa, dan foto
pelvis dapat menunjukkan adanya fraktur pelvis. Pemeriksaan DPL (Diagnostic

20

Peritoneal Lavage) dan USG abdomen merupakan pemeriksaan bermanfaat untuk


menentukan adanya perdarahan intraabdomen.
6. Survey Sekunder / Secondary Survey
Survey sekunder baru dilakukan setelah survey primer selesai dan dipastikan airway,
breathing, dan sirkulasi penderita dipastikan membaik. Prinsip pada survey sekunder
adalah memeriksa seluruh tubuh dengan lebih teliti dari mulai ujung rambut sampai
ujung jari kaki (head to toe) baik pada tubuh bagian depan maupun belakang dan
evaluasi ulang terhadap pemeriksaan tanda vital penderita. Dimulai dengan anamnesa
singkat meliputi AMPLE (allergy, medication, past illness, last meal, dan event of
injury). Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dapat dilakukan pada fase ini
diantaranya foto thoraks.
Survey sekunder hanya dilakukan apabila penderita stabil. Sedikit mengenai
pengertian stabil : penderita stabil berarti bahwa keadaan penderita sudah tidak menurun.
Mungkin masih ada tanda syok, namun tidak bertambah berat. Ini berbeda dengan
keadaan normal, dimana penderita kembali ke keadaan normal.
A. Anamnesis
Anamnesa harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang
mungkin diderita. Beberapa contoh :
-

Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman : cedera


wajah, maksilo-facial, sevikal, toraks, abdomen dan tungkai bawah.

Jatuh dari pohon setinggi 6 meter : perdarahan intra-kranial, fraktur servikal


atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.

Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesa juga harus meliputi :


A

: alergi

: medikasi / obat-obatan

: Penyakit sebelumnya yang diderita: hipertensi, DM

: last Meal (terakhir makan jam berapa, bukan makan apa)

: Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera

Dapatkan riwayat AMPLE dari penderita, keluarga atau petugas pra RS


B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik : meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi
21

1. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Cukup sering terjadi bahwa penderita yang
nampaknya cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari
tetesan luka di belakang kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala
dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur, dan luka termal.
2. Wajah
Ingat prinsip: look-listen-feel. Apabila cedera sekitar mata jangan lalai
memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan
pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re-evaluasi tingkat kesadaran
denagn skor GCS.
-

Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, pupil mengenai isokor serta
reflex cahaya, acies visus dan acies campus.

Hidung : apabila ada pembengkakan. Lakukan palpasi akan kemungkinan


krepitasi dari suatu fraktur.

Zygoma : apabila ada pembengkakan jangan lupa mencari krepitasi akan


adanya fraktur zygoma.

Telinga : periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani


atau adanya hemotimpanum.

Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas

Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur

3. Vertebra servikalis dan leher


Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk seorang
pembantu tetap melakukan fiksasi pada kepala. Periksa adanya cedera tumpul
atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya
nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, dan
simetri pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga
airway, pernafas, dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak
sekunder, dan lepaskan lensa kontak.
4. Toraks

Pemeriksaan dilakukan dengan look-listen-feel.

Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk


adanya trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan
dan ekspamsi thoraks bilateral.
22

Auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas (bilateral) dan bising
jantung.

Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,


emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.

Perkusi untuk adanya hipersonor dan keredupan.

Ingat bahwa setiap cedera di bawah puting susu, ada kemungkinan


cedera intra-abdominal pula.

5. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada
keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan
kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot
dan nyeri tekan/lepas tidak ada).

Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma


tajam, tumpul, dan adanya perdarahan internal.

Auskultasi bising usus, perkusi abdomen untuk mendapatkan nyeri


lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler,
nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil.

Bila ragu-ragu akan adnya perdarahan intra-abdominal dapat dilakukan


pemeriksaan DPL (diagnostic peritoneal lavage), ataupun USG.
Ingat bahwa pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala
mungkin tidak akan nampak dengan segera, karena itu memerlukan reevaluasi berulang kali.
Pengelolaan : transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan
6. Pelvis
Cedera pada pelvis yang berat, akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis
menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan
masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi
pasang PASG/ gurita untuk control perdarahan dari fraktur pelvis.
7. Ekstermitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan
lupa untuk memeriksa adanyaluka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka), pada
saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur, pada
saat menggerakkan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur.
23

Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstrimitas


meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin luput terdiagnosis
pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan.
8. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dengan log roll (memiringkan penderita
dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan
pemeriksaan punggung.
7. Re-evaluasi Penderita
Penilaian ulang penderita dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi
penderita dan respon terhadap resusitasi. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin
mutlak dilakukan. Jangan lakukan pemeriksaan yang tidak perlu apabila penderita akan
dirujuk ke RS lainnya
8. Terapi Definitif dan Rujukan
Terapi definitive pada umunya merupakan porsi dari dokter spesialis bedah. Tugas
dokter yang melakukan penanganan pertama adalah untuk melakukan resusitasi dan
stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk dilakukannya tindakan definitive atau untuk
dirujuk. Proses rujukan harus sudah mulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena
menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.
Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera
anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta faktor-faktor yang dapat
mengubah prognosis. Idealnya dipilih rumah sakit terdekat yang cocok dengan kondisi
penderita.
Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan: seperti foto tambahan, CT
scan, USG, endoskopi, dsb.
Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan,
dan cara komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

24

DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeons. 2004. Advanced Trauma Life Support For Doctors, 7th
edition. United States of America.
Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat / General Emergency Life Support
(GELS). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Cetakan Ketiga.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I. 2006.

25