Desnutricin grave
Edema simtrico
No
SI (desnutricin edematosa)
Puntaje < 2 a - 3 DS
La desnutricin severa sin edema nutricional se denomina marasmo, con presencia de edema
se denomina kwashiorkor.
Caracteristicas clinicas
EVALUACIN CLNICA
Las alteraciones fisiolgicas secundarias a la Desnutricin moderada y severa pueden ser
mortales, por lo que es fundamental realizar una evaluacin clnica cuidadosa del nio (Grover
Z, Ee LC. Protein energy malnutrition. Pediatr Clin North Am 2009; 56: 1055-1068)6.
Peso al nacer
Inmunizaciones.
Convulsiones
Signos vitales:
Signos de hipoperfusin:
o
Piel moteada
Palidez intensa
Presencia de edema
Presencia de polidipsia
Se debe tener en cuenta que las glndulas salivales y lagrimales estn atrofiadas en la
desnutricin severa, por esta razn la sequedad de la mucosa oral no es signo fiable de
deshidratacin.
El edema es un hallazgo fsico que indica gravedad. Se presenta de forma bilateral en el dorso
de las manos y los pies. Los nios con edema nutricional no deben tener enfermedad primaria
renal, heptica o cardaca, y no presentan ascitis.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Pueden ser tiles para diagnosticar problemas especficos, se pueden realizar si estn al alcance
del nivel de atencin. Sin embargo, no se necesitan para orientar o seguir de cerca el
tratamiento.
A menudo, la desnutricin altera la interpretacin de los resultados de dichas pruebas, lo que
puede crear confusin si no se tiene suficiente experiencia.
EXAMEN
INTERPRETACION
Glucemia
Menor de 54 hipoglicemia
Biometra H
Gasometra
EMO
UROCULTIVO
Coproparasitario seriado
Protenas sricas
Rx de Trax
Rx de abdomen
Electrolitos y Calcemia
Hipokalemia, hipocalcemia
Grupo sanguneo
Necesidad de transfundir
PPD
De ser necesario
Hipotermia
Evitar o tratar estas situaciones son las que dirigen el manejo hacia tasas de mortalidad ms
bajas.
Manejo
Fase de estabilizacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fase de rehabilitacin
Tratar/prevenir la hipoglucemia
Tratar/prevenir la hipotermia
Tratar/prevenir la deshidratacin
Corregir los desequilibrios electrolticos
Tratar/prevenir las infecciones
Corregir las carencias de micronutrientes
Empezar a alimentar prudentemente
Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo
emocional
Actividad
Tratamiento inicial
Das 1-2
das 3-7
Administracin de hierro
Lograr la recuperacin del crecimiento
Continuar con estimulacin sensorial y
apoyo emocional
Preparar el seguimiento tras la
recuperacin
Rehabilitacin
Semanas 2-6
Seguimiento
Semanas 7-26
Tratar o prevenir:
1.- Hipoglicemia
2.- Hipotermia
3.- Deshidratacin
4.- Electrolitos
5.- Infeccin
6.- Micronutrientes
SIN HIERRO
CON HIERRO
Ahmed T, Ali M, Ulla MM, en su estudio Mortality in severely malnourished children with
diarrhea and use of a standarized management protocol, presentado en la revista cientfica
Lancet en el ao de 1999 informaron una tasa de mortalidad del 17% en los nios antes de la
aplicacin de las guas de la OMS, y una tasa de mortalidad del 9% despus de haber sido
instauradas oficialmente.
Hipotermia
Hipoglicemia
Sintomtica
Alteracin del sensorio
Convulsiones
Administrar 50
cc de solucin
con glucosa o
sacarosa al 10%
por VO o SNG
Despus dar
alimentos
inmediatamente
y continuar
alimentando
cada 2 a 3 horas
en el da y la
noche
Canalizar va
Administrar 2
cc/kg de Dx al
10%.
Luego 50 cc de
glucosa o
sacarosa al 10%
por SNG.
Continuar
alimentacin
cada 2 a 3 horas
Dextro de
control a los 30
minutos y cada 4
6 horas
Sed
Pulso radial
debil
Ojos
hundidos
Deshidratacin en desnutridos
Observe los siguientes signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12
horas siguientes:
Frecuencia del pulso y frecuencia respiratoria.
Frecuencia de la miccin.
Frecuencia de la defecacin/vmito.
Las prdidas por materia fecal se reponen a 5-10 cc/kg despus de cada deposicin acuosa,
se contina hasta que ceden los episodios de diarrea.
Se recomienda continuar con la lactancia materna.
La persistencia de taquipnea y taquicardia durante la rehidratacin pueden ser signos de
infeccin o de hidratacin excesiva, vigilar tambin otros signos de sobrehidratacin
(edema palpebral, estertores pulmonares o anasarca).
PACIENTE SINTOMATICO
SIN COMPLICACIONES
5 ml de suspensin peditrica de
cotrimoxazol por va oral dos veces al da
durante 5 das (2,5 ml si el peso es < 6 kg).
5 ml son equivalentes a 40 mg de
trimetoprim + 200 mg de sulfametoxazol).
(HIPOTERMIA- HIPOGLICEMIA)
Diarrea persistente
Las lesiones de las mucosas y la giardiasis son causas frecuentes de diarrea persistente.
Administrar:
Metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 das) si no se ha administrado antes.
Micronutrientes
Vitamina A
6 - 12 meses 100000 UI
Mayores de 12 meses 200000 UI
Acido flico
5 mg primer da
luego 1 mg/da
Cinc 2 mg/kg/da.
Cobre 0,3 mg/kg/da
Hierro 3 mg/kg/da
Vitamina C 25 mg/kg/qd
Rgimen que proporcione energa (100 kcal/kg/da) y protena (1-1.5 g/kg/da) para cubrir
Sus necesidades bsicas, con un aporte hdrico de 130 ml/kg/da (100 ml/kg/da si el nio
tiene edema grave).
Se debe preferir la alimentacin por va oral o sonda nasogstrica, evitar los preparados
parenterales1.
El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio
disminuya o aumente de peso durante esta fase1 (Tabla 6).
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por
ejemplo, 24 horas en cada etapa)1. Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe
disminuir gradualmente y los nios con edema deben perder peso.
Se debe llevar un control diario de las cantidades de alimentos servidos y los no ingeridos;
el vmito; la frecuencia de heces acuosas, y el peso corporal.
Das
1-2
3-5
6-7
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma Vol/kg/da
11 ml
130 ml
16 ml
130 ml
22 ml
130 ml
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema
deben perder peso. Si la diarrea persiste o se agrava considerablemente a pesar de una
realimentacin cautelosa.
Fase de rehabiltacin
Restar el peso actual del peso registrado una semana antes (en gramos)
Dividir la diferencia por siete para obtener el aumento diario medio (en g/da)
Dividir por el peso medio del nio (en kg) para obtener el aumento en g/kg/da.
Atencin afectuosa
Un entorno alegre y estimulante.
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente,
bae y juegue con el nio
Ensee al nio canciones locales y juegos empleando los dedos de las manos y los pies.
Anmele para que se ra y vocalice; repita lo que dice.
Escriba todas las actividades.
Ensele a decir palabras que corresponden a lo que hace, por ejemplo: golpear
cuando toca el tambor, hasta luego al agitar la mano.
Aproveche toda oportunidad para ensearle conceptos.
Tenga al nio por las axilas y levntelo repetidamente, siempre con los pies sustentando
su peso.
Aydele a mantenerse sentado, aleje los juguetes y anmele a gatear tras ellos.
Sujtelo de las manos y aydele a caminar.
Cuando empiece a andar sin ayuda, de un juguete de tirar y luego otro de empujar.
Deje que el nio examine el aro y despus colquelo a cierta distancia, pero a su alcance
y con la cuerda en su direccin, y anmelo a asir el aro tirando de la cuerda
horizontalmente.
Siente al nio en su regazo y tenga la cuerda con el aro colgando al nivel del suelo;
ensele a recogerlo tirando de la cuerda verticalmente. Ensele tambin a balancear
el aro.
Sonajero y tambor
Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a hacerlo sonar dicindole al mismo
tiempo mueve.
Anime al nio a hacer sonar el juguete dicindole mueve, pero sin ensear el
movimiento.
Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los bloques dentro del
recipiente y sacdalo. Luego ensee al nio a sacarlos uno por uno, dicindole cada vez
toma y dame.
Ensee al nio a tener un bloque en cada mano y golpearlos uno contra otro.
Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y sacarlos de nuevo, dicindole cada
vez dentro y fuera.
Tape los bloques con el recipiente y diga Dnde estn? Estn debajo. Deje que el
nio los descubra. Luego escndalos bajo dos o tres capas de algo, por ejemplo telas.
Ponga el recipiente boca abajo y ensee al nio a poner los bloques encima.
Ensee al nio a colocar los bloques: primero dos y luego ms. Ensele el significado
de las palabras levantar cuando apile los bloques, y tirar al derribarlos. Hgalo
como un juego.
Coloque los bloques uno tras otro horizontalmente, primero dos y luego ms. Ensele
a empujarlos, haciendo el ruido de un tren o un coche. Si la edad del nio lo permite,
ensele el significado de las palabras parar, avanzar, rpido, lento y junto
a.
Despus ensele a reunir los bloques por colores, primero dos y luego ms. Ensele
a distinguir entre un montn alto y otro bajo. Invntese juegos.
Botella
Deje que el nio juegue con dos tapones de botellas y despus ensele, dgale voy a
poner uno encima de otro. Despus ponga ms tapones. Los nios un poco mayores
pueden agrupar los tapones por colores y aprender el significado de conceptos como
alto o bajo.
Libros
Siente al nio en sus piernas para que pase las hojas, toque las ilustraciones y vocalice.
Si la edad del nio lo permite, pdale que nombre y describa cada representacin.
Mueca
Ensee al nio la palabra beb. Deje que abrace la mueca y se ocupe de ella. Cante
una cancin cuando est meciendo al nio.
Solucin Glucosada
Solucin Ringer lactato con glucosa al 5%
Solucin glucosalina 1:1
o
Lactato Ringer
15 ml/kg/hora IV
Signos de Choque
Repetir el bolo
15 ml/kg/hora IV
En espera de sangre
Solicite sangre total
v
v
Si el estado del nio se agrava durante
el
tratamiento, AUMENTANDO:
La FR en 5 o ms respiraciones por minuto
La frecuencia del pulso en 25 o ms
pulsaciones por minuto.
Suspenda la perfusin para evitar que el
estado del nio se agrave.
Preparacin
Solucin Glucosada
Dextrosa al 5%
Glucosa al 5% 500 ml
Glucosa al 5% 500 ml
Administrar:
Fiebre.
Erupcin pruriginosa.
Orina de color rojo oscuro.
Confusin
Choque
Situaciones especiales
1. Carencia de vitamina A
Se debe poner mucho cuidado en el examen ocular en nios con deficiencia de vitamina A, ya
que se pueden producir lesiones fcilmente.
Se debe examinar cuidadosamente por signos de:
Xeroftalmia,
Xerosis corneal
Ulceracin, opacidad corneal
Keratomalasia.
Si existe inflamacin ocular o ulceracin, se debe proteger ambos ojos con paos hmedos en
solucin salina al 0.9%.
Si presenta opacidad o ulceracin corneal, administre un tratamiento oftalmolgico adicional
para evitar la extrusin del cristalino:
Ceguera nocturna, teniendo dificultades para caminar de noche sin tropezarse con
muebles o juguetes;
Manchas de Bitot, secas, blanco grisceas, zonas de aspecto espumoso, bordes
triangulares, localizacin en parte temporal de conjuntivas esclerales, generalmente
comprometiendo ambos ojos;
lceras corneales y xerosis, se ven como reas speras y ulceradas en la crnea.
2. Dermatosis
Signos:
Hipopigmentacin o hiperpigmentacin.
Descamacin.
Ulceraciones (en las extremidades, muslos, genitales, ingls y detrs de las orejas).
Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar otras causas (ejemplo: septicemia, no se
toma la frmula, vmitos, diarrea, etc.
La presencia de edema debe desaparecer en los primeros 10-12 das del tratamiento
diettico, de lo contrario se debe investigar.
Fuente: Manual de manejo del desnutrido severo dirigido a mdicos y otros trabajadores de salud
editado por OMS Ginebra 1999
Dar todos los das: tortillas y frijoles, por cada tortilla una cucharada de frijol.
Dar por lo menos dos veces por semana un huevo o un pedazo de queso.
Dar una vez por semana, hgado o carne.
Contine dndole seno materno
BIBLIOGRAFIA
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