ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMISIS MELENA

DI RUANG RPI RSUD DR SOETOMO SURABAYA.

Nama Mahasiswa

: Subhan

Tempat Praktek

: Ruang RPI

Tanggal

: 7-11 Oktober 2002

I. Identitas Klien
Nama

: Tn. A.S

Tanggal MRS

: 30 - 04

Sumber Informasi

2001
Tempat/Tgl. Lahir : 19 05 1967

Pasien

dan Keluarga
Jenis Kelamin

: Laki Laki

Keluarga Terdekat

: Istri

Alamat

: Pamekasan madura

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Dagang

Status Perkawinan: Kawin

II. Status Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan: Muntah darah dan di sertai berak darah.

Keluhan utama saat ini (dikaji) : Muntah darah dan berak darah disertai nyeri
perut.
Keluhan Tambahan
Badan terasa lemah., Batuk, Panas badan..
2. Faktor pencetus : Terlambat makan dan kecapaian kerja.
3. Lama keluhan

: 4 hari sebelum MRS

4. Timbulnya keluhan : Mendadak.

5. Faktor yang memperberat :Puasa.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Berobat sendiri dengan minum
jamu, tidak sembuh kemudian pergi ke RS Pamekasan.
7. Diagnosa medik : Hematemesis.Melena
III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami

kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan

lainnya.

Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien

rujukan dari RS Pamekasan.

2. Alergi

Operasi : Tidak pernah.

: Tidak ada riwayat Alergi

3. Imunisasi : 4. Kebiasaan : Merokok, dan minum jamu.

5. Obat-obatan : 6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien puasa ).

Berat badan : 55 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)

Tinggi badan : 170 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk,

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak diskai : Tidak ada

Makanan pantang : Tidak ada

Nafsu makan : Kurang

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang bert

badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar, Frekuensi : 1 x sehari Waktunya tidak tentu

Dirumah sakit sering BAB

Penggunaan pencahar : Tidak ada

Buang air kecil

Frekuensi : Sering kencing tapi sedikit. Warna : kuning the.

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam,
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal
lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering
terbangun karena nyeri dan ribut.

8. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang : Tidak ada

Kesulitan dalam hal :( X ) mudah merasa lelah

Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dibatasi, Klien juga mengeluh takut

melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak
terasanya nyeri.
9. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : Dagang

Jumlah jam kerja : Tidak tentu

Jadwal kerja : Tidak teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram
.

\
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi

: jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat

sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua

kebiasaan yang dapat

mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Rentang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi

Bicara :kurang jelas, Bahasa utama : Indonesia

Bahasa daerah :

Madura

Tempat tinggal : Dengan istri dan anak (rumah sendiri)

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Madura

pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga

pola komunikasi : baik

keuangan : Cukup

kesulitan dalam keluarga : -

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

1. Kebiasaan seksual

Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi.

Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga

Yang disukai tentang diri sendiri : Banyak mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang

menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu
dalam pelayanan perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah

sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn

Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing
Mata :
Ukuran pupil :
baik,

isokor : -

Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :

bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis,

Fungsi penglihatan : Kabur

melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak
pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak :
tidak.
Hidung : terpasang selang NGT
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah,
bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan :
tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,
pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), Ronhi (+), pola napas : Tidak teratur, Batuk
(+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk
darah : (-).
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Suara jantung : aritmia
(-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-),
Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat,
Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+),
Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Puasa setelah hari ke 4 tinggi kalori, Tinggi protein, rendah garam, ,
nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Parentral.
Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),
Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),
Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola
tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-),
Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada,
Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
30 4 - 2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 70,6 Hb : 6,0.6,7.5,9 gr% : HCT : 17,5: HGB : 6,1. WBC :
64,8.C SGOT : 7,4 : K+ : 4,1 Na+ : 127 Kreatinin 1,55. PCP : 0,19. Trombocit :
282.
Urine :
Eritrocit : 1 2,Lekosit : 2 4, Epitel : 0 1, Silinder (+), Granulat (+).
Pengobatan
Infus PZ, Tranfusi, Cipotaxin, Ranitidin.
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita sangat parah dan sulit sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA
Karakteristik Data
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah perutnya.
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya,

Kemungkinan Penyebab
Perrut kembung

Masalah
Nyeri

Kadang kadang

memegang perutnya, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit,

Data Subyektif :Klien mengatakan ingin minum karena merasa haus, sering berkeringat

Perdarahan

Data Obyektif : Suhu 37,9 oC, Nadi 112 Kali/menit, mukosa membran kering,mulut kering
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah Perubahan Status Kesehatan

Cemas

penyakitnya dapat sembuh atau tidak

Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 112 kali/menit, RR 28
kali/menit, Keringat dingin
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri

Kelemahan

Gangguan Aktivitas Fisik

Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt

Infiltrasi Bakteri melalui Shunt

Infeksi

Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang
balutan karena, Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri dan ribut Nyeri
Tidak merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif

Gangguan

Pemenuhhan

kebutuhan tidur
Imobilisasi

Kontraktur dan Kerusakan

Integritas Kulit

Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)