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Lezione 1 Farmacologia Generale

Il farmaco in inglese chiamato Drug, e significa droga. Attualmente in italiano con il termine droga si intendono
sostanze stupefacenti. Mentre in inglese, il termine drug indica sia il farmaco in generale, sia il farmaco nel senso
di stupefacente.
Il farmaco in generale qualsiasi sostanza chimica, che abbia un qualsiasi effetto di qualunque tipo; le sostanze
chimiche le possiamo considerare a livello di effetti individuali. La maggior parte dei farmaci si danno ai pazienti per
curare le malattie, ma ci sono dei farmaci che non curano la malattia, ad esempio i preparati anticoncezionali: non
che una donna che assume una pillola malata; quindi questo non un farmaco che serve per curare una malattia,
ma per prevenire la gravidanza. Ad esempio uno sportivo che assume una sostanza dopante non malato, ma la
assume per poter migliorare la sua prestazione sportiva. I farmaci che si utilizzano per le disfunzioni erettili, come il
Viagra, questo viene prescritto quando c la disfunzione erettile, e quindi anche questo non un farmaco che cura
problemi o malattie, ma serve a migliorare le prestazioni.
Quindi il farmaco lo possiamo definire come sostanza
chimica con effetti:
A livello individuale, nelluomo (paziente o soggetto
sano che sia)
A effetti a livello ambientale, cio sostanze tossiche o
inquinanti lasciate nellambiente, in tal caso si parla di
tossicologia ambientale, perch si studiano gli effetti a
livello di ambiente, impatto sullecosistema, e sulle specie.
Se invece ci riferiamo alleffetto dei farmaci a livello
individuale, dobbiamo subito fare una distinzione tra due
opzioni: la farmacocinetica e la farmacodinamica.
La farmacocinetica quella parte della farmacologia che
studia il destino del farmaco una volta che questo
introdotto nellorganismo. Quindi la farmacocinetica non
studia quello che il farmaco fa allorganismo, ma quello
che lorganismo fa al farmaco. Linsieme della
farmacocinetica viene riassunto nellacronimo ADME
(Assorbimento,
Distribuzione,
Metabolismo,
Eliminazione). Lanalisi farmacocinetica ci permette alla
fine di analizzare le concentrazioni di farmaco nei siti attivi,
l dove deve andare ad agire, organi bersaglio, cellule
bersaglio, tessuti bersaglio. Ovviamente tra questi ci sono
quelli richiesti e quelli non richiesti. Ad esempio un
farmaco anti-tumorale viene spesso somministrato per via
sistemica, e questo farmaco agisce sul bersaglio che il
tumore, per di fatto in misura pi o meno grande, il
farmaco viene sempre distribuito anche a siti che non sono
propriamente il bersaglio. Un altro esempio che possiamo
fare che una pomata che viene somministrata per via topica, ha lo scopo di agire sulla lesione cutanea, ma anche
in questo caso questo farmaco in una certa misura pu essere assorbito. Ovviamente lazione del farmaco sul
bersaglio richiesto produce leffetto terapeutico, mentre lazione del farmaco sui bersagli non richiesti pu produrre
effetti tossici, in ogni caso produce degli effetti collaterali. Solitamente questi sono effetti sfavorevoli, ad esempio gli
antistaminici che sono farmaci che come effetti collaterali producono sonnolenza, questo un effetto svantaggioso
ovviamente. Quindi riassumendo:

Farmaci:
-

Sostanze medicamentose (se il loro impiego si traduce in unazione clinicamente favorevole)


Sostanze tossiche (se il loro impiego si traduce in unazione clinicamente sfavorevole)

Tutte le sostanze sono veleni; non ve n


alcuna che non sia un veleno. E la giusta
dose che differenzia un veleno da un
farmaco

Una SOSTANZA quindi pu avere:


EFFETTO
sfavorevole);

PRINCIPALE

(favorevole

EFFETTI
sfavorevoli);

SECONDARI

(favorevoli

Theophrastus Phillippus Aureolus


Bombastus von Hohenheim

Paracelso (1493-1541)

EFFETTO PRINCIPALE
E SECONDARI
FAVOREVOLI

EFFETTO PRINCIPALE
E SECONDARI
SFAVOREVOLI

SOSTANZE MEDICAMENTOSE
EFFETTO PRINCIPALE
E SECONDARI
FAVOREVOLI

EFFETTO PRINCIPALE
E SECONDARI
SFAVOREVOLI

Se il peso delleffetto principale e


secondari favorevoli prevale rispetto
alleffetto
principale
e
secondari
sfavorevoli allora si tratta di sostanze
medicamentose.

Nel caso in cui invece, al contrario prevale, si


manifesta prima lazione sfavorevole, allora
abbiamo una sostanza tossica.

SOSTANZE TOSSICHE
AZIONI TERAPEUTICHE
Come vengono svolte le azioni terapeutiche? Le azioni terapeutiche dei farmaci vengono svolte secondo queste
modalit:
1. SOSTITUZIONE (SOSTITUZIONE DI SOSTANZE MANCANTI), cio vuol dire che il farmaco agisce sostituendo la
sostanza endogena che difettosa, o che manca:
Ferro (anemia sideropenica, cio anemia da carenza di ferro): anche qui il ferro esogeno agisce in modo
sostitutivo;
Insulina (diabete mellito): nel diabete di tipo 1, che una malattia di tipo autoimmune, in cui le -cellule nelle
isole di Langherans sono distrutte, quindi non c insulina endogena, e il paziente ha bisogno di insulina
esogena.
Terapie ormonali: ad esempio gli estrogeni somministrati nella menopausa. Ovviamente la sostituzione non
utilizza lormone endogeno cos com, ma un analogo, cio che svolga lo stesso compito.

2. COMPENSAZIONE (RIEQUILIBRIO DI UNATTIVIT DIFETTOSA):


Digitalici (insufficienza cardiaca): la digitale un farmaco che aumenta la forza di contrazione del cuore;
quando c uno scompenso cardiaco infatti, la forza di contrazione del cuore diminuita, e allora si somministra
la digitale per modulare unazione;
Diuretici (edemi): i diuretici si utilizzano essenzialmente per aumentare lescrezione renale di acqua e di soluti
(di Sodio) o quando il rene non ce la fa o quando ci sono degli edemi.
3. SOPPRESSIONE (ELIMINAZIONE DI REAZIONI ESAGERATE O INDESIDERATE): ad esempio i farmaci che
agiscono da antagonisti riducono la stimolazione di un recettore:
Cortisonici (reazioni allergiche): si utilizzano per ridurre lentit delle reazioni infiammatorie, sia acute che
croniche. Pensiamo agli immunosoppressori, sono quei farmaci che sopprimono la risposta immune, in caso
di trapianto di un organo evitano la reazione di rigetto;
-bloccanti (extrasistoli): questi farmaci ad esempio si danno per diminuire la frequenza cardiaca, quando
c tachicardia, o anche quando non c tachicardia, e quindi vanno ad inibire la stimolazione del recettore adrenergico cardiaco;
Antibiotici (infezioni batteriche): gli antibiotici non svolgono unazione sul nostro organismo ma
sullorganismo infettante, e quindi serve ad eliminare i batteri.
4. REGOLAZIONE (MODULAZIONE DI CERTE REAZIONI):
Vaccini (stimolazione del sistema immunitario): i vaccini hanno una funzione modulatoria, perch stimolano
il sistema immunitario a produrre anticorpi nei confronti di un particolare antigene.

ELEMENTI DEL PROFILO DI UN FARMACO

Storia
Origine
Chimica
Effetti biochimici, fisiologici e farmacologici: meccanismo dazione (farmacodinamica)
Assorbimento, distribuzione, metabolismo, escrezione (farmacocinetica)
Effetti secondari sfavorevoli (tossicologia)
Usi terapeutici (farmacoterapia)
Preparazioni: come produrre la forma farmaceutica, perch produrla in un determinato modo, ecc.

SCIENZE AFFINI O CONNESSE ALLA FARMACOLOGIA

Farmacognosia: studia il farmaco naturale, che si trova in natura, e quindi la farmacognosia lanalisi del farmaco
cos come si presenta e cos come noi lo andiamo ad utilizzare;

Chimica farmaceutica: quella parte della moderna farmacologia che si preoccupa di produrre farmaci di sintesi,
produce quindi molecole sintetiche, come ad esempio lacido acetil salicilico (aspirina);

Biochimica e Fisiologia;

Tecnica farmaceutica.
Per quanto riguarda i farmaci, tutti i farmaci che abbiamo nel prontuario, rientrano tutti quanti in queste categorie:

Naturale: quando si trovano in natura indipendentemente da noi; i farmaci naturali possono essere di origine
animale, vegetale, microbiologica;

Artificiale: quando non esistono come tali e quindi sono prodotti dalluomo. Dalla seconda met dell800 cominciano
i farmaci artificiali:
o

Sintetica: sono la maggior parte dei farmaci che abbiamo ora;

Semi-sintetica: vuol dire che si prende come base una molecola presente in natura, e poi si modifica in
laboratorio; questo il caso di moltissimi antibiotici, come ad esempio le cefalosporine, alcuni macrolidi;

Farmaci biologici: una categoria nuova ed in grande espansione. I farmaci biologici fino a 30 anni fa non
esistevano, oggi ne esistono sempre di pi, e la maggior parte dei nuovi farmaci che vengono prodotti e immessi
in commercio sono di tipo biologico. I farmaci di tipo biologici sono prima di tutto farmaci prodotti dalluomo

(quindi artificiali), per non mediante le tecniche della chimica farmaceutica, bens utilizzando i processi della
biologia, per esempio la tecnica del DNA ricombinante. La proteina infatti viene prodotta da una coltura
cellulare, una coltura batterica in particolar modo. Questi farmaci quindi, sono soprattutto proteine,
comprendono ad esempio tutti gli anticorpi monoclonali. Gli anticorpi monoclonali sono tutti quei farmaci che
finiscono con la desinenza MAB (Monoclonal Anti - Body): bevacizumab, farmaco il cui nome commerciale
avastin, questo un anticorpo monoclonale diretto contro il fattore di crescita vasculo-endoteliale (VEGF).
Questo farmaco trova applicazione in alcune forme di tumore, ad esempio nel cancro del colon. Ma gli anticorpi
non sono necessariamente antitumorali, c ad esempio un anticorpo che un anti-piastrinico, chiamato
Abciximab. Farmaci biologici sono anche tutte le proteine analoghe degli ormoni: una volta si utilizzava linsulina
estratta dal pancreas del maiale, oggi si utilizzano analoghi dellinsulina, che sono tutti prodotti mediante
tecnologia ricombinante. Molto spesso il nome del farmaco, quando si tratta di una proteina ricombinante,
finisce spesso in tide (che indica propriamente la parola polipeptide). Naturalmente tra i farmaci biologici
rientrano anche i farmaci che hanno struttura di acidi nucleici. Farmaci biologici sono i cosiddetti aptameri, sono
sequenze di acidi nucleici (RNA) che per agiscono non in virt della loro sequenza, a differenza
delloligonucleotide antisenso che un RNA che agisce sfruttando linformazione che contenuta nella sua
catena; laptamero invece agisce un po come una proteina, cio ha una struttura terziaria e secondaria, per
cui agisce in funzione della sua struttura e non della sua sequenza.

FARMACI DI ORIGINE NATURALE


Di farmaci naturali ce ne sono moltissimi: fino alla prima met dell800 erano tutti farmaci naturali, ma ancora oggi
molti farmaci sono naturali. Ad esempio molti antibiotici sono di origine naturale, o alcuni farmaci di origine animale,
ad esempio il cortisone, i corticosteroidi, oggi sono sintetici, ma sono stati scoperti negli anni 30, e venivano estratti
dalla ghiandola surrenale di animali. Gli ormoni ipofisari ad esempio, oggi sono tutti ricombinanti, ma fino a ieri erano
estratti da ipofisi di animali. Tra i farmaci invece di origine vegetale, vi lacido salicilico, estratto dalla corteccia del
salice; il chinino, utilizzato per curare la Malaria veniva estratto dalla corteccia della cinchona.
Tra i farmaci di origine naturale, bisogna fare una distinzione fra:

Droghe: in farmacognosia la droga non la sostanza dabuso, ma riguarda una sostanza naturale che contiene un
principio attivo e che viene assunta come tale. Un esempio di droga loppio: questa sia una sostanza dabuso,
che una sostanza naturale ( infatti il lattice del papavero). Ma loppio non il principio attivo, questa infatti contiene
una serie di alcaloidi, tra cui la morfina; unaltra droga ad esempio la foglia della digitale: questa una pianta, e in
passato, trituravano questa foglia, la essiccavano e poi la assumevano per bocca; tra le varie droghe c anche la
foglia della cannabis, la cosiddetta marijuana;
Le droghe in generale si distinguono in droghe organizzate (sono quelle droghe che hanno struttura cellulare, ad
esempio le foglie delle piante) e droghe non organizzate (sono quelle secrezioni che non hanno struttura cellulare,
come ad esempio loppio, che produce il lattice; lo stesso vale per alcune resine di alcune piante).

Estratti: cio in molti casi si procedeva alla estrazione, ovvero estrarre il principio attivo dal tessuto vegetale o
animale mediante appositi solventi; questi solventi possono essere acquosi, oleosi, alcool.

CATEGORIE TERAPEUTICHE (CLASSIFICAZIONE ATC)


Tutti i farmaci vengono classificati nel prontuario, secondo la classificazione ATC. Lacronimo ATC sta per
Anatomico Terapeutico chimico; qualsiasi farmaco, una volta che stato usato nelluomo o per il quale si
preveda limpiego umano, ha una sua carta didentit. Quindi la classificazione ATC permette di dire che tipo di
farmaco . La categoria principale la categoria A, ovvero anatomico, che definisce lorgano o lapparato sul quale
il farmaco svolge la sua azione principale. Nella classificazione presente sotto possibile vedere una lettera
maiuscola, che liniziale in inglese dellorgano o apparato sul quale il farmaco svolge la sua azione terapeutica
principale.
A. Apparato gastro-enterico e metabolismo
B. Sangue ed apparati emopoietici: questa categoria ad esempio comprende i farmaci anti-coagulanti, anti-piastrinici,
farmaci fibrinolitici
C. Sistema cardiovascolare: comprende farmaci anti-ipertensivi, farmaci dello scompenso cardiaco
D. Dermatologici
G. Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali

H. Preparati ormonali sistemici


J. Antimicrobici per uso sistemico: cio antibiotici e antivirali
L. Farmaci antineoplastici ed immunomodulatori
M. Sistema muscolo-scheletrico
N. Sistema nervoso
P. Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti
R. Apparato respiratorio
S. Organi di senso: tutti i farmaci dellocchio, dellorecchio
V. Vari: questa categoria non riguarda un particolare organo o apparato; ad esempio vi si trovano gli antidoti, che
sono quei farmaci che si utilizzano negli avvelenamenti, nelle intossicazioni acute.
Ad esempio la cefoxitina una cefalosporina, un antibiotico appartenente alla classe delle cefalosporine, e nella
tabella sopra possibile vedere la classificazione ATC, che nel caso della cefoxitina J01DC. Oppure il
metilprednisolone sono farmaci dermatologici perch la categoria ATC D07AA. In questa classificazione, la prima
lettera indica lorgano, poi si trovano due numeri e altre due lettere, ci significa che la prima classificazione
anatomica, poi c una classificazione terapeutica, e alla fine c una classificazione chimica.

PRESIDI TERAPEUTICI

Prodotti etici: sono quei farmaci che vengono venduti in farmacia dietro presentazione di ricetta medica. Sono farmaci
importanti, che possono essere dispensati solo dietro presentazione di ricetta medica, perch hanno rischi elevati.

Prodotti a denominazione generica: i generici sono quei farmaci per i quali scaduto il brevetto. Quando scade il
brevetto di un farmaco, significa che chiunque (cio qualunque casa farmaceutica) pu produrre quel farmaco, e
quindi per il regime del libero mercato, il prezzo tende ad abbassarsi. Inoltre i farmaci generici hanno lobbligo di
costare il 20% in meno del farmaco originale.

Prodotti galenici: sono farmaci che non sono prodotti dallindustria farmaceutica, ma sono prodotti dal farmacista
delle farmacie oppure dal farmacista ospedaliero. I prodotti galenici si distinguono in 2 categorie:

Magistrali: sono quelli che vengono prodotti dal farmacista su indicazione del cosiddetto Magister, cio il
medico;
Officinali: quello che prodotto dal farmacista senza indicazioni da parte del medico, ed una sorta di
prodotto da banco, prodotto dal farmacista.

OTC over the counter: cio prodotti da banco, vuol dire che sono farmaci che possono essere acquistati da
chiunque senza bisogno di prescrizione medica. Gli OTC sono prodotti che devono essere sul mercato, e quindi
registrati e venduti al pubblico da almeno 5 anni. Questi prodotti sono farmaci che servono per curare patologie
minori, cio sono farmaci che sono relativamente esenti da rischi, cio hanno pochi effetti indesiderati, danno pochi
effetti avversi.

Omeopatici (unitari e complessi): gli omeopatici unitari comprendono un solo principio attivo, quelli complessi ne
comprendono diversi.

Parafarmaceutici: sono presidi sanitari che vengono venduti in farmacia e nelle parafarmacie, e che comprendono
anche una serie di dispositivi, per esempio alcuni cosmetici, oppure aghi, ecc.

La Farmacologia moderna figlia della Chimica. La chimica moderna la possiamo far risalire a
Lavoisier, alla fine del 18 secolo.
LEGGE DI LAVOISIER: conservazione della massa nelle reazioni chimiche
Lavoisier fu il primo a capire e ad enunciare in maniera formale il concetto secondo il quale, nelle reazioni chimiche,
non si crea materia e non si distrugge materia, ma si trasforma, quindi la massa rimane sempre uguale. Lavoisier
riusc a costruire dei dispositivi che riuscivano ad immagazzinare gas che si producevano durante le reazioni
chimiche. Quindi riusc a determinare con buona precisione, il peso dei reagenti e il peso dei prodotti di reazione, e
cos annotando in maniera puntigliosa, le masse dei reagenti e le masse dei prodotti di reazione, elabor questo
concetto della conservazione di massa.

Dalla legge di Lavoisier deriva, in maniera non immediata, la cosiddetta legge dellazione di massa:

Questa legge stabilisce che quando noi abbiamo una reazione chimica (con dei reagenti e i prodotti di reazione),
abbiamo un equilibrio tra le quantit dei prodotti di reazione e le quantit dei reagenti, che viene definita dalla
cosiddetta costante di dissociazione, che ci d il valore di questo fattore. Questa formula ci indica che, il prodotto
di reazione diviso il prodotto dei reagenti costante.
Questa legge in sostanza dice che: se noi abbiamo pi reagenti, avremo pi prodotto di reazione, cio la quantit
del prodotto di reazione funzione della quantit dei reagenti.

OMEOPATIA
Lomeopatia non segue la legge dellazione di massa. La legge dellazione di massa, trasportata in farmacologia, ci
dice che se noi aumentiamo la concentrazione di farmaco, aumentiamo la concentrazione del complesso farmacorecettore. In sostanza allaumentare delle concentrazioni delle dosi, aumenta leffetto.
Lomeopatia fu elaborata nel 1810 da Samuel Hahnemann. I principi dellomeopatia sono questi:
1. Similia similibus curantur (le cose simili curano i loro simili): vuol dire che in omeopatia si ritiene che per curare i
sintomi di una malattia, bisogna utilizzare degli agenti che in assenza di malattia determinerebbero quegli stessi
sintomi.
2. Diluizione (fino a 30 centesimali): il dogma della farmacologia che tutti i farmaci aumentano la loro azione
allaumentare della dose della concentrazione. Invece nellomeopatia si ritiene che avvenga il contrario, cio che i
farmaci aumentino la loro azione al diminuire della loro concentrazione, cio con la diluizione. Quindi i prodotti
omeopatici vengono opportunamente diluiti. Sono diluizioni fino a 30 centesimali. Una diluizione centesimale significa

che si prende una parte e la si diluisce con 99 parti di solvente. Ad esempio: abbiamo un estratto da una pianta e
vogliamo fare una diluizione centesimale, si prende 1ml di questo estratto, la metto in una provetta e aggiungo 99ml
di acqua (questa una diluizione di un centesimale). Diluizione di 2 centesimali invece, vuol dire che prender una
parte di questa prima diluizione che ho fatto, la metter in una seconda provetta e aggiunger nuovamente 99 parti
di acqua (cio 1ml della prima diluizione verr diluita ancora di 100 volte). Nella seconda provetta in questo modo
avr diluito 10.000 volte. Se diluisco una terza volta, ottengo una diluizione di 1.000.000 di volte. Di conseguenza 30
centesimali, significa che si diluisce 1/1060. Noi per sappiamo che il numero di molecole e di atomi non infinito,
Avogadro propose questo numero, che uguale a 6.0221367 x 1023, e che corrisponde al numero di molecole
contenute in una mole. Una mole di un qualsiasi composto quella quantit di composto, il cui peso espresso in
grammi pari come numero al peso molecolare. Quindi se noi prendiamo una mole di qualsiasi principio attivo
(qualche centinaio di grammi) e cominciamo a diluirlo fino a 30 centesimali, non rimasta nemmeno una molecola.
Quindi questo un concetto che va in contrasto con la legge dellazione di massa.
3. Dinamizzazione: consiste nel fatto di agitare, tra una diluizione e laltra, le provette per un determinato tempo, e
quindi secondo questo principio si imprimono delle propriet al composto.

Farmacodinamica
Farmacodinamica la descrizione delle propriet dellinterazione farmaco-recettore. La prima cosa che dobbiamo
considerare la relazione dose-risposta. Quando parliamo di dosi dobbiamo tener conto delleffetto, perch leffetto
aumenta al crescere della dose, e per alcuni farmaci lazione del farmaco pu variare con le dosi, per esempio il
caso dellaspirina: la cardio-aspirina, cio laspirina fino a 100mg al giorno, si prende come farmaco anti-aggregante
piastrinico, cio come farmaco anti-trombotico (per impedire laggregazione delle piastrine). La prendono sia persone
anziane, malate, sia persone che hanno fattori di rischio cardiovascolari, ma che non hanno ancora sviluppato
nessuna malattia, in questo caso si parla di prevenzione primaria. Quando invece si prende laspirina a dosi pi
elevate, ovvero fino a 1g al giorno, lazione dellaspirina cambia, si perde lazione anti-aggregante, mentre viene fuori
lazione anti-infiammatoria.

LE DOSI

Dosi efficaci

Dosi tossiche

Dosi letali

DE5, DE50, DE95

DT5, DT50, DT95

DL5, DL50, DL95


La DE (dose efficace), la dose che determina leffetto terapeutico desiderato; la DT (dose tossica), la dose che
determina un determinato effetto tossico (ad esempio la dose di aspirina che determina sanguinamento gastrico
una dose tossica, e non terapeutica); poi ci sono le DL (dosi letali), in cui c il massimo effetto tossico, ed quella
dose che determina morte. Ma come si fa a determinare la dose efficace? Si deve determinare statisticamente su
una popolazione di animali, e poi anche nelluomo. La DE5 vuol dire la dose efficace che determina leffetto
desiderato nel 5% della popolazione in studio. DE50 invece, la dose efficace che determina leffetto nel 50% della
popolazione in studio; DE95 la dose efficace che determina leffetto desiderato nel 95% della popolazione. Le dosi
che noi utilizziamo in terapia devono essere vicine alla DE95.
Per le dosi tossiche si fa il ragionamento contrario, cio noi non vogliamo mai arrivare neanche alla dose tossica
DS5; la risposta di una popolazione a dosi di un farmaco segue la distribuzione di Gauss, una curva a campana,
in cui la maggior parte della popolazione risponder ad una mediana, per ci saranno degli estremi. In ogni caso
nella popolazione c il soggetto che reagisce a dosi bassissime, quello che reagisce a dosi pi alte, ecc. La dose
tossica 50 pi alta della dose tossica 5, e pi alta della dose tossica 96. Lo stesso vale per la dose letale.

CURVA DI GAUSS
Questi parametri servono a definire per ogni farmaco il coefficiente terapeutico e il
coefficiente
di maneggevolezza. Il coefficiente terapeutico non altro che il rapporto tra la DL50/DE50.
Tanto pi alto il coefficiente terapeutico, tanto maggiore il margine di sicurezza che noi
abbiamo per utilizzare quel farmaco, ci significa che ce ne vuole tanto per uccidere, e
molto poco per avere lefficacia.
Un parametro che si utilizza ancor di pi in farmacologia il cosiddetto
coefficiente di maneggevolezza, che ci d un margine ancora pi grande di
sicurezza perch non altro che il rapporto tra: DL5/DE95. Un farmaco
maneggevole ha dosi tossiche molto alte, dosi terapeutiche molto basse.
Ma quante volte bisogna prendere un farmaco? Solitamente nel foglietto illustrativo (bugiardino) ritroviamo queste
indicazioni:

Q.d. (pi raramente, u.i.d.) 1 volta al giorno (dal Latino quaque die e unum in die, risp.)
B.i.d. 2 volte al giorno (dal Latino bis in die)
T.i.d. 3 volte al giorno (dal Latino ter in die)
Q.i.d. 4 volte al giorno (dal Latino quater in die)
Q.h Indica posologie pi frequenti (q sta per quaque e h indica il numero delle ore: per esempio 2 caps q4h
significa 2 capsule ogni 4 ore
La maggior parte dei farmaci agiscono con un meccanismo dazione recettoriale, laddove per recettore intendiamo
un bersaglio specifico di natura biologica, cio una macromolecola biologica. Per esistono farmaci che agiscono
con un meccanismo extra-recettoriale, ad esempio tutti i farmaci che agiscono da tampone acido o basico, oppure i
farmaci che si utilizzano come protettori della mucosa o della pelle, oppure gli antidoti, che sono farmaci che agiscono
con un meccanismo extra-recettoriale, perch agiscono interagendo in maniera chimica o fisica con una sostanza
tossica che si vuole neutralizzare. Lantidoto quindi blocca la sostanza tossica. LEDTA (acido
etilendiamminotetraacetico) ad esempio un antidoto, perch una sostanza chelante che si utilizza negli
avvelenamenti da piombo, lega il piombo, e ne permette leliminazione. Per nella categoria antidoti si trova anche
il naloxone, non un antidoto, ma un antagonista recettoriale della morfina, e quindi lo troviamo indicato come
antidoto, ma non un antidoto vero e proprio, perch non agisce complessandosi con la sostanza. Sempre in questa
categoria si trova il flumazenil, questo un antidoto nei confronti del sovradosaggio da benzodiazepine. Anche
questo tuttavia, non un antidoto, ma un antagonista recettoriale, perch impedisce il legame del benzodiazepine
al recettore GABA.

Lezione 2 Farmacologia Generale


Concetto di recettore, agonista, attivit intrinseca
Concetto di selettivit: si riferisce alla capacit che un dato agente ha di discriminare tra siti recettoriali vicini. Capacit
di un farmaco di discriminare tra sottotipi recettoriali. Per esempio si sente dire 5HT1D oppure D2 selettivo che vuol
dire selettivo per il recettore colinergico di tipo 2. Ma cosa vuol dire selettivo? Che tra i vari recettori dopaminergici
che sono tanti quel farmaco riconosce quel recettore. Pi grande la selettivit maggiore la capacit del farmaco
di discriminare tra sottotipi recettoriali vicini.
Concetto di specificit: si riferisce agli effetti target (recettore-mediati) e agli effetti off-target (aspecifici, cio effetti
mediati dallinterazione con altri sistemi, altri canali, altri recettori, diversi dal bersaglio principale). Un farmaco tanto
pi specifico quanto minore il numero dei suoi effetti off-target (fuori bersaglio). Per esempio se studiamo un nuovo
beta-bloccante (i beta-bloccanti sono antagonisti dei recettori beta-adrenergici). Dei beta-adrenergici ne abbiamo dei
sottotipi: 1, 2, 3. I 2 sono recettori che legano un farmaco che genera broncodilatazione. I recettori 1 invece
sono responsabili di aumento della frequenza cardiaca, della gittata cardiaca e della forza di contrazione cardiaca.
Se noi vogliamo un beta-bloccante per agire sul cuore non vogliamo che questo agisca anche come broncodilatatore,
allora vogliamo un farmaco beta1 selettivo perch discrimina tra 2 sottotipi recettoriali che sono vicini tra loro anche
se la selettivit sempre relativa e non mai assoluta quindi questo farmaco agisce sui beta1 e sui beta2 per agir
maggiormente sui beta1 essendo selettivo. Se ammettiamo che questo farmaco beta-bloccante agisca anche sui
recettori alfa-adrenergici e istaminergici allora lappetibilit di questa molecola sarebbe estremamente bassa agendo
su tutta una serie di bersagli recettoriali.
Cosa succede quando abbiamo pi farmaci somministrati contemporaneamente a un organismo? Cosa pu scaturire
dalla simultanea azione di pi farmaci? Potrebbe dare:
1. Indifferenza: quando un farmaco non influenza laltro. Per esempio se somministro un antivomito e un antiipertensivo
e gli effetti non sono modificati allora sono indifferenti;
2. Sinergismo: quando abbiamo farmaci che alterano nella stessa direzione un dato parametro fisiologico. Per
esempio se diamo 2 farmaci che aumentano la pressione o 2 farmaci che diminuiscono la pressione. Questi farmaci
singolarmente A e B agiscono ma se li do insieme ci sono varie possibilit. Il sinergismo pu essere di vario tipo:
Il sinergismo additivo cio farmaco A + farmaco B d leffetto che la somma dei 2 effetti singolarmente e questo si
verifica quando si danno 2 farmaci che appartengono alla stessa categoria farmacologia come 2 beta-bloccanti,
oppure 2 diuretici o 2 broncodilatatori che appartengono alla stessa categoria farmacologia. Questa per una
situazione teorica perch questo non si fa mai perch non una situazione vantaggiosa in quanto una regola in
farmacologia non associare MAI 2 molecole della stessa classe perch leffetto terapeutico difficilmente prevedibile.
Il sinergismo propriamente detto quello con potenziamento: quel fenomeno per il quale leffetto dei 2 farmaci
dati insieme superiore alla somma dei 2 effetti singolarmente considerati. Si realizza con farmaci che appartengono
a classi diverse. E vantaggioso perch cos si possono diminuire le dosi e il rischio di tossicit diminuito.
Un altro tipo di sinergismo il sinergismo con inversione: quando abbiamo un farmaco A e un farmaco B che
separatamente hanno un effetto ma quando li mettiamo insieme realizzano un effetto che lopposto di quello che
avevamo prima. Per esempio: quando diamo simultaneamente Adrenalina e Ergotamina che sono entrambi
vasocostrittori. Ladrenalina agisce sui recettori 1 adrenergici che sono vasocostrittori e sui recettori 2 che sono
vasodilatatori. Se diamo una concentrazione appropriata di adrenalina avremo una vasocostrizione infatti ladrenalina
data dal dentista quando fa unanestesia locale per restringere leffetto dellanestetico in quella zona. Lergotamina
ha un effetto vasocostrittore diretto che per mediato da recettori serotoninergici per ha un effetto antagonista
sugli recettori adrenergici. Per cui se diamo adrenalina da sola avremo vasocostrizione da recettori adrenergici, se
diamo ergotamina da sola avremo vasocostrizione da recettori serotoninergici, se diamo insieme le 2 sostanze
lergotamina antagonizza ladrenalina sui recettori alfa e prevale cos lazione delladrenalina sui recettori ottenendo
cos una vasodilatazione.
Si parla di sinergismo con riduzione quando leffetto di due farmaci inferiore alla somma degli effetti singolarmente
considerati ma superiore agli effetti singolarmente considerati (A o B < AB < A+B).
3. Antagonismo: avviene quando 2 farmaci esercitano effetto opposto. Per esempio se un farmaco A determina
vasodilatazione e un farmaco B vasocostrizione e li do insieme leffetto finale sar nullo.
4. Antidotismo: si intende per antidoto un farmaco che inattiva un altro farmaco da un punto di vista puramente
chimico-fisico e leffetto viene impedito perch i 2 farmaci interagiscono tra di loro. E un concetto usato in tossicologia
infatti il farmaco agisce perch interagisce con il tossico. Per leffetto di antidotismo alcuni farmaci non si possono
usare nella stessa miscela, nella stessa siringa e si parla in questo caso di incompatibilit farmaceutica. E qualcosa
che si svolge fuori dallorganismo quindi ne deve tener conto lindustria farmaceutica o linfermiere. Lantidotismo
quindi usato per curare un avvelenamento e gli antidoti sono distinti in antidoti interni che agiscono nel sangue e
inattivano il tossico circolante e antidoti esterni che agiscono fuori dal torrente circolatorio sulle superfici cutanee e
mucose per esempio per ingestione di acidi forti (acido solforico) si somministra come antidoto una base debole (non
una base forte perch altrimenti scatenerebbe una reazione termica), invece se si ingerisce una base forte (soda
caustica) si d come antidoto un acido debole (succo di limone). Gli antidoti interni si somministrano per

avvelenamento da piombo per esempio, comune nei bambini perch una volta il Pb era usato nella pittura e in questo
caso un antidoto lacido etilendiammino tetraacetico (EDTA) che un chelante che blocca il Pb.

IL RECETTORE
Il recettore una macromolecola a cui il farmaco si lega per dare un effetto. Il recettore una proteina specifica che
prima di rispondere ai farmaci esistono per rispondere a sostanze endogene, ad agonisti endogeni cio agenti che
stimolano il recettore. Mentre gli agonisti endogeni esistono sempre gli antagonisti endogeni non esistono quasi mai.
Gli antagonisti invece agiscono contro natura e luomo li ha scoperti per esempio in alcune piante trovate per caso.
Per esempio lAtropa belladonna una pianta che contiene lAtropina, antagonista di recettori muscarinici. Si chiama
belladonna perch nellantichit le donne si stillavano gocce di questa pianta per dilatare la pupilla e Atropa perch
Atropo era una delle 3 parche che tenevano i fili della vita e Atropo recideva questo filo e la pianta prende questo
nome perch tossica.
Il concetto di recettore moderno fu postulato da Ehrlich sulla base dellimmunochimica. Lutilizzo dei coloranti in
Germania port alla scoperta dei sulfamidici. Un farmaco pu esplicare un effetto terapeutico solo se possiede
affinit per il gruppo reattivo della molecola biologica. Quindi la molecola protoplasmatica che si combina con il
farmaco il recettore. Per affinit intendiamo la capacit che quel farmaco ha di legare il recettore. Per esempio un
farmaco - bloccante ha affinit per il recettore 1adrenergico. Il recettore 2 ha affinit per una altro farmaco e
quindi c una selettivit. La selettivit quindi il rapporto di affinit, se il rapporto grande la selettivit grande, se
il rapporto piccolo, al limite se il rapporto 1, il farmaco non selettivo perch si lega con bassa affinit al sottotipo
1 e al sottotipo 2.
Come interagiscono i farmaci o i neurotrasmettitori con i recettori?
Linterazione quasi sempre reversibile e ad alta energia che scaturisce dalla somma di reazioni chimiche a bassa
energia. I legami pi deboli di tutti sono le forze di van der Waals che sono reazioni dipolo-dipolo. Il legame a idrogeno
debole ma pi forte del precedente ed sempre un legame dipolo-dipolo ma non temporaneo come il precedente.
Quindi poi ci sono i legami ionici e infine i legami covalenti che sono ad alta energia, questi ultimi entrano in gioco
nellinterazione farmaco recettore solo quando questa irreversibile ma questo avviene raramente. Quindi
linterazione farmaco-recettore complessivamente ad alta energia perch le interazioni sono molteplici,
interagiscono in modo tridimensionale.
La natura del recettore qual ?
E una proteina, lipoproteina o glicoproteina, generalmente localizzata nella membrana plasmatica, la massa di 45200 kd e pu essere costituita da pi subunit, spesso glicosilata.
Linterazione farmaco-recettore, il binding reversibile e stereoselettivo. Kd la costante di dissociazione e misura
laffinit farmaco-recettore. La misura della Kd la concentrazione espressa in nM, pM. (Una concentrazione
nanoMolare quando ce n 1 nanoMole in un Litro). La Kd di un farmaco di solito tra 1-100 nM. Quindi la costante
di dissociazione di un farmaco, Kd la concentrazione di farmaco che lega la met di recettori accessibili. Se
abbiamo una soluzione in cui c
una sospensione cellulare se
dobbiamo legare la met dei
recettori presenti e il farmaco ha
affinit 50nM c bisogno di una
concentrazione di farmaco di
50nM/L per legare la met dei
recettori presenti. Quindi pi
bassa

la
costante
di
dissociazione e pi alta
laffinit e viceversa. Pi alta
laffinit e meno farmaco ci vuole.
Se la Kd di un farmaco 50pM e
quella di un altro farmaco
50microM, 50microM 1 milione di
volte in pi di 50pM.
In questimmagine questa struttura
rappresenta la molecola del
Carvedilolo che un - bloccante
che ha anche attivit - bloccante
ma primariamente - bloccante. E
rappresentato un recettore
adrenergico con le regioni idrofobiche grigie e la regione polare in rosso. Il carvedilolo ha degli stereoisomeri (una
molecola ha 2 stereoisomeri per ogni centro chirale, sono isomeri ottici). Dei 2 stereoisomeri ce n uno il pi attivo
che interagisce con tutte e tre le regioni, quello meno attivo interagisce solo con le regioni idrofobiche per cui lisomero
pi attivo avr unaffinit pi alta e laltro ha unaffinit pi bassa.

10

Infatti lenantiomero R ha Kd per i recettori di 45 nM, lenantiomero S ha Kd 100 volte inferiore (0.4nM). Per ogni
molecola di isomero R ne avremo 100 di isomero S. Ovviamente siccome avremo una miscela racemica avremo una
Kd che sar la met perch sar diminuita laffinit. Se invece vediamo la Kd per i recettori vediamo che per i 2
isomeri simile. Quindi dire che linterazione farmaco - recettore stereoselettiva vuol dire che la Kd dei 2 isomeri
di solito diversa. Per alcuni farmaci possiamo comunque avere la miscela racemica e non un problema
somministrarla perch sar comunque uno attivo e uno inattivo. Per altri farmaci invece si estrae solo un isomero
come per un antidepressivo (S-cifalpam??). Per alcuni farmaci la non selettivit d effetti collaterali, in altri casi
sfruttata positivamente.
I recettori sono saturabili cio in presenza di farmaco possono essere legati totalmente perch in numero finito.
Prendiamo concentrazioni crescenti di
ligando (il farmaco che si lega al
recettore) in una scala lineare in nM e
nelle ordinate abbiamo il complesso
farmaco-recettore espresso in nM. B sta
per bound cio legato. Al crescere della
concentrazione di farmaco libero cresce il
complesso farmaco-recettore. Ma non
allinfinito, fino a un massimo. Questa
curva simile alla curva di MichaelisMenten in cui si considera la
concentrazione di substrato e quella del
complesso enzima-substrato. Ha la forma
di uniperbole. I parametri importanti sono
la Kd che corrisponde alla costante di
Michaelis (concentrazione di substrato
per la quale si realizza la met della
velocit massima di reazione enzimatica).
La Kd la concentrazione di farmaco per
la quale abbiamo la met del Bmax e per
Bmax intendiamo la massima capacit
legante dei recettori e si esprime in
numero di recettori. Quindi Bmax una
misura del numero dei recettori presenti. Quando li abbiamo legati tutti otteniamo il Bmax. Se abbiamo una
sospensione di membrane messe a reagire con un farmaco radiomarcato in concentrazioni crescenti il Bmax lo
misureremo in nM o pM o microM per milligrammo di proteina in soluzione. La Kd la concentrazione che permette
di avere la met del Bmax.
Quindi:
Kd = [X][R] / [XR] data la reazione

[X] + [R] [XR]

In questa relazione se consideriamo il caso in cui met dei recettori sono legati laltra met sar libera il rapporto
R/XR vale 1 e in questo caso la Kd esattamente la concentrazione X. Pi piccola la Kd pi alta laffinit e
viceversa.

11

AFFINITA E MASSIMA OCCUPAZIONE RECETTORIALE

Il binding specifico ai recettori risulta nella trasduzione del segnale ad un sito intracellulare cio linterazione
farmaco-recettore attiva un sistema di trasduzione del segnale che si trasferisce a un sistema effettore cio il
responsabile delleffetto.
Pu richiedere il legame di pi di una molecola di farmaco al recettore per generare il segnale perch ci sono dei
recettori che hanno bisogno di legare pi molecole di agonista anche se raro.
Lordine di grandezza del segnale dipende dal numero di recettori occupati o dalla velocit di occupazione dei
recettori; il segnale amplificato da meccanismi intracellulari cio nella traduzione del segnale a livello intracellulare
ad ogni tappa si verifica unamplificazione del segnale perch ogni recettore attiva tanti sistemi. Per esempio un
recettore adrenergico attiva una G proteina che attiver altre molecole. Da un recettore si attivano 1000 molecole
per esempio.
Agendo a livello dei recettori i farmaci possono aumentare, diminuire o bloccare la generazione o la
trasmissione del segnale. Un agonista quella molecola che attiva un recettore e linterazione molecola-recettore
pu determinare un segnale. Per esempio su in un vaso ci sono agonisti che determinano vasodilatazione e altri
agonisti che determinano vasocostrizione il tutto dipende dallattivazione di recettori differenti. Ancora pi importante
a livello del sistema nervoso in cui i neurotrasmettitori che sono liberati nelle sinapsi si legano sui recettori della
membrana postsinaptica e il neurotrasmettitore altera il potenziale di membrana. Ci sono neurotrasmettitori inibitori
e altri eccitatori, sono tutti agonisti ma gli eccitatori depolarizzano la membrana postsinaptica producendo un EPSP
mentre gli inibitori producono un IPSP. Quindi sono tutti agonisti. Il GABA un neurotrasmettitore inibitore. Il
glutammato un eccitatore.
I farmaci sono modulatori dei recettori e non conferiscono nuove propriet alle cellule o ai tessuti.
I recettori devono avere propriet di riconoscimento e trasduzione.
I recettori possono essere up-regulated or down-regulated concetto applicato allaumento o alla diminuzione del
numero dei recettori per esempio per stimolazione cronica o per mancanza di stimolazione. Il che avviene tramite
regolazione genica dei recettori.

FUNZIONE RECETTORIALE ALTERATA DA MALATTIA

Myasthenia gravis
E una malattia del recettore colinergico della placca neuromuscolare. Sono prodotti autoanticorpi e si ha distruzione
progressiva dei recettori per lacetilcolina con conseguente debolezza muscolare. Come terapia si somministrano
inibitori dellacetilcolinesterasi come neostigmina e fisostigmina.

Malattia di Graves
Si ha un aumento della funzione recettoriale perch gli anticorpi sono diretti contro il recettore della tirotropina,
lormone ipofisario che stimola la tiroide. Questi anticorpi hanno effetto agonista e stimolano la tiroide con effetto di
ipertiroidismo.

RELAZIONE DOSE-RISPOSTA
La teoria delloccupazione semplice di Clark:
Secondo questa teoria linterazione farmaco-recettore segue la legge dazione di massa. Secondo questa teoria le
molecole di farmaco si legano ai recettori con una velocit che funzione della concentrazione del farmaco che
viene fuori dalla relazione che abbiamo visto prima ma anche uguale a questo rapporto tra k+1 e k-1.
Il numero delle interazioni farmaco-recettore determina lordine di grandezza delleffetto del farmaco. Quindi leffetto
dipende dalla quantit del complesso farmaco-recettore. Pi recettore troviamo pi effetto abbiamo.
Legge dazione di massa:

[X] + [R] [XR] E(effetto)


Kd = [X][R]/[XR]

Questa curva quella che abbiamo visto prima, bisogna


ricordarsi che si chiama Isoterma di adsorbimento di
Langmuir perch esprime ladsorbimento di gas su una
Superficie metallica.

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Nella teoria delloccupazione semplice di A.J. Clark assumiamo:


(1) lampiezza delleffetto farmacologico (E) direttamente proporzionale a XR (complesso farmaco-recettore)
(2) Leffetto massimo (Emax) si osserva quando tutti i recettori sono legati a X (X= farmaco)
Discrepanza Nella teoria delloccupazione semplice di Clark:
Di solito noi osserviamo un effetto massimo quando non tutti i recettori sono occupati ma solo una frazione, questo
perch ogni recettore amplifica il segnale e magari con una percentuale inferiore al 100% dei recettori occupati sono
attivati tutti gli effettori. In effetti un effetto massimo per un agonista endogeno non si verifica quasi mai in seguito
alloccupazione di tutti i recettori ma solo di una parte. Perci i recettori non attivi sono i recettori di riserva o spare
receptors e questo dimostrabile con luso di un antagonista irreversibile che si lega a un recettore e lo inattiva per
esempio un farmaco alchilante che si lega tramite legame covalente ai recettori si visto che leffetto massimo non
cambia. Per esempio si pu fare con un farmaco (denossibenzamina??) che si lega ai recettori adrendergici
irreversibilmente, mettendone una quantit opportuna eliminiamo una parte dei recettori di riserva ma leffetto max
si raggiunge lo stesso.

CURVE DOSE RISPOSTA

Ci sono 2 tipi di rappresentazione:


Graduale
Quantale
Quelle graduali riguardano variabili continue come la pressione sanguigna o la frequenza cardiaca.
Quelle quantali invece sono risposte tutto o nulla per esempio la morte, una persona o morta o viva; oppure la
gravidanza una incinta o non lo ! Quello che varia in una popolazione il numero di individui che manifestano la
risposta. Se parliamo della morte se diamo dosi pi alte di un farmaco in una popolazione osserviamo la frequenza
di mortalit sempre maggiore.
Questa una curva graduale. In ascissa c la
Concentazione del farmaco e in ordinata leffetto espresso
Come E/Emax per esempio aumentando la concentrazione di adrenalina la
frequenza cardiaca aumenta. Questa una scala lineare se invece la
trasformiamo in scala logaritmica la curva si trasforma da iperbole.

a sigmoide e questo si fa per comodit.


Questo perch in passato faceva calcolare meglio i valori rispetto
allaltra curva perch la parte centrale quasi lineare e viene pi
comodo calcolare lEC50 cio la dose che mi d il 50% delleffetto max.

13

Questa la rappresentazione
semilogaritmica. Tra le curve
leffetto max diverso e lo anche lEC50 infatti diversi agonisti per lo stesso recettore hanno diversa EC50 e quindi
diversa potenza del farmaco. Pi bassa lEC50 e pi potente il farmaco. Invece leffetto max la misura
dellefficacia di un farmaco.
L e N hanno diversa potenza ma uguale efficacia. M ha una potenza maggiore di N ma unefficacia minore. Questi 4
farmaci in basso invece hanno diversa potenza e diversa efficacia.

Questa una curva quintale tutto o Nulla che una curva di


istogrammi e Aumentando la dose aumenta il numero di
individui che risponde.

Queste sono sempre curve quantali ma se si mettono gli


istogrammi uno sullaltro diventa una sigmoide. ED50 la dose
che determina leffetto terapeutico desiderato nel 50% degli individui.

14

AGONISTA E ANTAGONISTA
Agonista: un farmaco che attiva il processo recettore-mediato attraverso interazioni reversibili basati sulla legge
di azione di massa. Nel caso di un agonista abbiamo un EC50 che pu corrispondere alla Kd ma nel caso in cui i
recettori di riserva sono in numero piuttosto piccolo, di solito Kd e EC50 non coincidono. Lunico modo per
determinare direttamente la Kd marcare un farmaco e andare a vedere parallelamente separandoli, le quantit di
farmaco legato e quelle di farmaco libero. Se noi invece misuriamo leffetto non possiamo calcolarci la Kd ma
possiamo misurare la EC50 che di solito vicina alla Kd ma non coincide quasi mai. Quindi dalleffetto di un agonista
non possiamo desumere la sua Kd.

Antagonista: sostanze che si legano al recettore ma non sono in grado di attivarlo cio non producono alcun effetto.
Leffetto dellantagonista si vede solo in presenza dellagonista. Lantagonista da solo non d effetto, ma in presenza
dellagonista riduce leffetto dellagonista stesso. Per esempio leffetto delladrenalina da sola diversa rispetto al
suo effetto in presenza di un antagonista come un betabloccante perch in questo caso leffetto minore. Questa
situazione diversa se noi consideriamo in vivo o in vitro perch in vivo una concentrazione di agonisti endogeni c
sempre a concentrazione pi o meno alta.
Questa figura mostra una serie di agonisti che hanno diversa
affinit rispetto allo stesso recettore ma stessa efficacia. Stesso
Emax. B ha attivit 10 volte minore di C ma lefficacia la stessa.
ED50 ci informa sulla potenza relativa per esempio A 20-30 volte
pi potente di B. Lefficacia la risposta massima che un farmaco
in grado di produrre. La potenza una misura della dose
necessaria a produrre una risposta (es.ED50).

Eccezione al modello occupazionale di Clark:


Relazione non-lineare tra loccupazione e la risposta
C un altro parametro che dobbiamo considerare che stato
introdotto da Ariens e Stephenson nel 1956 ed lAttivit
intrinseca o efficacia: quando noi diciamo che 2 agonisti non hanno la stessa efficacia vuol dire che non hanno la
stessa attivit intrinseca.
Lattivit intrinseca la misura della capacit che lagonista ha di attivare il recettore. Quindi un farmaco deve avere
la capacit di legarsi a un recettore ma anche di modificarne la struttura permettendo una trasduzione. E come il
modello chiave-serratura: possono entrare tante chiavi (farmaci) ma solo una quella che funziona (attiva il
recettore). Lattivit intrinseca pu essere pi o meno grande per vari agonisti per cui avremo agonisti interi che
determinano la massima attivit, altri che hanno un efficacia minore sono detti agonisti parziali ( un farmaco che si
lega al recettore ma non riesce ad attivarlo in maniera massimale quindi ha unattivit intrinseca inferiore. Per cui
leffetto max sar minore.)

15

Lezione 3 Farmacologia Generale


ANTAGONISTI RECETTORIALI
Gli antagonisti recettoriali sono composti basici che non hanno attivit intrinseca, cio si legano al recettore senza
riuscire ad attivarlo. Leffetto dellantagonista si evidenzia solo in presenza dellagonista, poich diminuiscono o
prevengono lazione dellagonista. Quanto detto si riferisce ad un sistema in vitro, dove possiamo regolare la
concentrazione dellagonista, in vivo non cos perch gli agonisti sono sempre presenti, in concentrazioni pi o
meno grandi. Per esempio le catecolamine liberate dal simpatico oppure ladrenalina liberata dalla midollare del
surrene, in concentrazioni variabili, sono sempre presenti nel nostro organismo, nel momento in cui somministriamo
un beta-bloccante, che lantagonista, antagonizziamo la loro azione. In un discorso ideale, in cui abbiamo i recettori
muscarinici e lantagonista da solo, questo non fa nulla.
Gli antagonisti vengono classificati in:
1. ANTAGONISTI COMPETITIVI, competono il sito di legame dellagonista.
2. ANTAGONISTI NON COMPETITIVI, che vengono detti anche ANTAGONISTI ALLOSTERICI, il termine allosterico
deriva dal greco e nel caso specifico si riferisce ad un composto che agisce legandosi ad un sito diverso da quello a
cui si lega lagonista. Unespressione pi corretta per riferirsi a questi composti MODULATORI ALLOSTERICI
NEGATIVI, infatti questi composti si legano ad un sito del recettore e ne modificano la conformazione in modo tale
che lattivit dellagonista diminuisca. Quindi il modulatore allosterico non fa altro che legarsi ad un sito in modo tale
da disturbare linterazione tra agonista e recettore.
Grafico A. E un grafico lineare e in blu vediamo la curva dose-effetto di un agonista da solo. Se mettiamo insieme
allagonista una determinata concentrazione di antagonista competitivo osserviamo che liperbole che viene fuori
(curva verde) un po schiacciata, ma leffetto massimo rimane invariato. Nel grafico andiamo a vedere per esempio
lEC50 (concentrazione di agonista che da sola d il 50% delleffetto) in presenza di antagonista, notiamo che rispetto

allEC50 dellagonista da solo pi spostata a destra e questa nuova concentrazione data dalla seguente
equazione:

C= C (1+ [l]/ Ki)


dove: C lEC50 in presenza di antagonista competitivo, C lEC50 di agonista da solo, l la conc. di antagonista e
Ki la costante di dissociazione dellantagonista. La conc. equiattiva di agonista in presenza di antagonista, quindi,
uguale alla concentrazione di agonista che determina quelleffetto quando da solo moltiplicata per il parametro
presente nellequazione ( 1+ [l]/ Ki). In presenza di antagonista per avere lo stesso effetto richiesta una quantit

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maggiore di agonista, dallequazione infatti si deduce che tanto pi elevata la concentrazione di antagonista [l],
tanto maggiore sar il valore C.
E possibile per gli antagonisti determinare sperimentalmente la costante di dissociazione a partire dalleffetto.
Grafico B. Questo grafico mostra come cambia la curva dose-effetto di un agonista in presenza di un antagonista
irreversibile o di un modulatore allosterico. Si evidenzia come venga modificato leffetto massimo. In questo caso
lEC50 non modificata, anche se in alcuni casi pu esserlo. Si parla di ANTAGONISMO NON SORMONTABILE,
perch viene diminuito leffetto massimo. Ci significa che in presenza di una conc. data di antagonista irreversibile
o modulatore allosterico, possiamo aumentare la conc. di agonista ma non si otterr mai leffetto massimo che si
aveva in assenza di antagonista.
Osserviamo ora landamento in grafici semilogaritmici.

Grafico A. Abbiamo in ascissa il log[Farmaco] e in ordinata la % delleffetto massimo. La curva X la curva


concentrazione risposta in presenza di agonista da solo. In presenza di una concentrazione fissa di antagonista
competitivo avremo la curva Y, quindi abbiamo uno spostamento a destra della curva X. Questo spostamento si dice
spostamento parallelo, abbiamo sempre lo stesso effetto massimo nelle curve X e Y. Il caso dellantagonismo non
competitivo mostrato dalla curva Z, si ha uno spostamento a destra e una depressione del massimo.

Grafico B. Se noi costruiamo una curva concentrazione risposta di un agonista in presenza di concentrazione via
via crescenti di antagonista competitivo osserviamo che la curva X, man mano che aumentiamo la concentrazione
di antagonista, si sposta sempre di pi verso destra, ma in modo parallelo. Questo tipo di antagonismo viene detto
ANTAGONISMO SORMONTABILE, perch se mettiamo una concentrazione di agonista sufficiente possiamo
sempre raggiungere leffetto massimo.

SCHILD PLOT. ANTAGONISMO COMPETITIVO.


Il (rapporto di dose -1) uguale al rapporto tra la conc. dellantagonista e la costante di dissociazione
dellantagonista. Il rapporto di dose la dose di agonista che in presenza di antagonista determina lo stesso effetto
della dose di agonista in assenza di antagonista (nellimmagine sottostante il rapporto A/A). Consideriamo
luguaglianza che segue:
dose ratio 1 = [Antag.] / Kantag
se applichiamo ad entrambi i membri il logaritmo di base 10 (Log), avremo:
Log (dose ratio -1) = Log [Antag.] Log Kantag
Questequazione che abbiamo ottenuto lequazione di Schild ed lequazione di una retta. Rappresentiamo su
di un sistema di assi cartesiani tale equazione, riportiamo sullasse delle ordinate Log(dose ratio -1), sullasse delle
ascisse Log [Antag.]. Il coefficiente angolare di questequazione (la pendenza della retta) quando lantagonismo

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competitivo uguale a 1. Questo coefficiente angolare detto fattore di Schild e se diverso da 1, si parla di
antagonismo non competitivo e questanalisi non valida. Questa analisi valida soltanto quando la pendenza
uguale ad 1. Invece ( Log Kantag) lintercetta della retta sullasse delle x.

- Log Kantag

Log (dose ratio -1)

Log [ Antag]
Consideriamo il primo grafico dellimmagine nella pagina seguente. Abbiamo la rappresentazione dellantagonismo
competitivo, che si ha quando la curva conc.-risposta di un agonista viene spostata verso destra in presenza di una
concentrazione fissa di antagonista. Si ha uno spostamento parallelo, per cui leffetto massimo che si raggiunge
rimane sempre lo stesso ed inoltre c una corrispondenza tra i punti della curva in presenza di antagonista ed in
assenza, per cui possiamo trovare delle dose equiattive. Quando si realizzano delle misurazioni conc.-risposta in
presenza di diverse conc. di antagonista competitivo, otteniamo diverse curve e tanto maggiore la conc. di
antagonista tanto pi la curva spostata verso destra, proprio come si vede nel primo grafico. Consideriamo ora
lEC50 per ognuna delle curve costruite che nellimmagine indicata con A (solo agonista) o A (con antagonista).

Consideriamo ora la tabella in cui sono riportate le conc. di antagonista, il rapporto A/A, ovvero il rapporto tra le
conc. equiattive, che un valore sperimentale; per esempio se abbiamo lantagonista ad una conc. di 1x10 -9 tale

18

rapporto risulter pari a 4, ad una conc. di 1x10-8 sar pari a 18 e cos via. LogB invece il log negativo della conc
dellantagonista e infine calcolo il log((A/A-1)).
A questo punto costruisco il grafico logaritmico presente in basso nellimmagine sopra, mettendo sullasse delle
ordinate log((A/A-1)) e sulle ascisse LogB, riporto i valori presenti nella tabella e ottengo cos i punti in nero. Per
esempio per LogB=9, lordinata vale 0.47 e ottengo il primo punto, per LogB=8, lordinata vale 1.23 e ottengo il
secondo punto e cos via. Dopo aver rappresentato tutti i punti faccio una regressione lineare ed ottengo una retta
che avr unintercetta sullasse delle ascisse, che si ottiene quando log((A/A-1))=0, che si ha quando il rapporto di
dose (A/A) =2, infatti:

se (A/A) =2, Log((A/A-1)) = Log (2-1)= Log (1) = 0


Questintercetta viene anche detta pA2, proprio perch si osserva quando il rapporto di dose uguale a 2 ed un
valore utile perch il Log negativo della costante di dissociazione dellantagonista (Kantag).

pA2 = -Log (Kantag)


Questo studio di Schild risale al 1959 e ha permesso di evidenziare in maniera dettagliata linterazione tra antagonista
e recettore, dando la possibilit di evidenziare se lantagonismo di tipo competitivo (pendenza della retta deve
essere 1 o circa uguale ad 1, per esempio 0.8 o 1.2, ma se 0.65 non si parla pi di antagonismo competitivo) e di
calcolare la costante di dissociazione dellantagonista.

ANTAGONISMO NON COMPETITIVO- INIBIZIONE ALLOSTERICA


In questo tipo di antagonismo leffetto massimo non pu essere
recuperato aumentando la conc. di agonista, per cui si parla di
antagonismo non sormontabile. Nel grafico a sinistra evidenziamo la
curva conc.-effetto in assenza di antagonista indicata con 0, le curve
1 e 2 invece si ottengono in presenza di antagonista in una conc. pi
alta nella curva 2. Confrontando le 3 curve si evidenzia che la parte
lineare delle curve non parallela e quindi si ha una depressione
delleffetto massimo.

DETERMINAZIONE SPERIMENTALE DELLESISTENZA DEI RECETTORI DI RISERVA.


Nel grafico in basso, A la curva conc.-risposta in assenza di antagonista, mentre B, C, D e E, sono curve concrisposta in presenza di un antagonista irreversibile in concentrazioni crescenti. Un antagonista irreversibile si lega
covalentemente ad un recettore e lo inattiva. Quando mettiamo piccole conc. di antagonista irreversibile, grazie alla
presenza dei recettori di riserva, come se si avesse un antagonismo competitivo, cio leffetto massimo si pu
sempre raggiungere, perch vengono utilizzati i recettori di riserva (curve B e C). Oltre certe conc. di antagonista,
invece, leffetto massimo viene diminuito, perch tutti i recettori di riserva sono stati legati e cominciano ad essere
occupati anche quei recettori che sono fondamentali per raggiungere leffetto massimo, che pertanto non potr
essere raggiunto.

19

Un recettore attiva un trasduttore, il trasduttore attiva uno o


pi effettori. Il rapporto non mai di 1:1:1 e quindi per ottenere
un effetto massimo non necessario attivare tutti i recettori
disponibili, quelli che non vengono attivati sono i recettori di
riserva.

AGONISTI PARZIALI
Sono dei composti che hanno affinit per il recettore, ma hanno attivit intrinseca inferiore allagonista pieno, cio
non riescono a determinare un effetto massimo paragonabile a quello dellagonista pieno. La loro efficacia una
frazione dellefficacia di un agonista pieno.

20

Nel grafico B, abbiamo


due curve conc-risposta, i
quadrati
blu
rappresentano lagonista
totale, che arriva ad un
effetto
massimo
del
100%, mentre lagonista
parziale, rappresentato
con i quadrati bianchi
arriva ad un effetto
massimo dello 0.40 %.
Questo non si verifica a
parit di concentrazione,
quando si fa questo
confronto si fa riferimento
alleffetto massimo, non
alla concentrazione. Nel
grafico leffetto massimo
si raggiunge quando la
curva arriva ad un
plateau. Se facciamo
riferimento ad agonisti
che hanno affinit diversa
ed efficacia uguale invece
si fa riferimento alla conc.
In questo caso lagonista con unaffinit pi bassa ha anche una potenza minore e quindi richiesto in
conc pi elevate per avere leffetto massimo.
Nel grafico A sullasse delle ascisse abbiamo il log [agonista parziale], mentre sullasse delle ordinate presente
la percentuale di legame al recettore dellagonista parziale (quadrati bianchi) e dellagonista pieno

(quadrati blu). Questo grafico rappresenta una condizione in cui abbiamo una conc. fissa di agonista pieno,
mentre variamo la conc. di agonista parziale. La conc. di agonista pieno non viene rappresentata poich
fissa, e quindi sullasse delle ascisse riportata solo log[agonista parziale]. Al crescere della conc.
dellagonista parziale aumenta la percentuale di legame al recettore di questo composto, da 0 fino ad
arrivare ad un massimo. La percentuale di legame dellagonista pieno in assenza di agonista parziale
massima, mentre si riduce man mano che aumenta la conc. di agonista parziale, perch questo compete
con lagonista pieno. Per conc. elevate di agonista parziale la percentuale di legame dellagonista pieno
si annulla.
Nel grafico C rappresentata una situazione simile a quella del grafico A, si ha una conc. fissa di agonista
pieno e una conc. variabile di agonista parziale, nel grafico C cambia lordinata rispetto al grafico A, infatti
abbiamo leffetto. In assenza di agonista parziale e in presenza di una data conc. di agonista pieno
abbiamo leffetto massimo, man mano che aumentiamo lagonista parziale in presenza di agonista pieno,
leffetto diminuisce e ci si verifica perch diminuisce la percentuale di agonista pieno legato al recettore
mentre aumenta quella di agonista parziale. Quando al recettore si lega solo lagonista parziale leffetto
osservato leffetto massimo di questagonista.
Questo tipo di esperienza porta alla conclusione che lagonista parziale da solo si comporta da
agonista, mentre in presenza di un agonista pieno si comporta da antagonista, perch inibisce
lazione dellagonista pieno.
Quella che segue una figura riassuntiva. In azzurro viene rappresentato il recettore con diversi siti di
legame. Quando lagonista (A) si lega abbiamo la curva dose-risp rappresentata in nero nel grafico.
Linibitore competitivo (B) ha lo stesso sito di legame di A, quindi in presenza di B si ha lantagonismo
competitivo rappresentato dalla sigmoide arancione, parallela a quella nera.
Linibitore allosterico (D) ha un sito di legame diverso da quello dellagonista e quando si lega si ha la
depressione delleffetto massimo (sigmoide lilla). Infine si ha anche lattivatore allosterico (C), un
composto che si lega a siti specifici e aumenta leffetto massimo dellagonista (sigmoide verde).

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AGONISTA INVERSO.
E un ligando che ha unattivit intrinseca negativa, cio
determina un effetto che opposto rispetto a quello
dellagonista pieno. Cerchiamo di spiegare come ci pu
essere possibile. I recettori generalmente hanno unattivit
costitutiva, cio una frazione di essi attiva anche in assenza
di agonisti, perch hanno una conformazione tale, che permette
loro di determinare un effetto fisiologico, di interagire quindi con
un sistema di trasduzione in assenza di agonista. Lagonista
inverso un ligando che si lega a questi recettori e ne
diminuisce lattivit costitutiva. In alto nella figura a sinistra
rappresentato uno schema dove in blu mostrato il recettore
inattivo Ri e in rosso la forma attiva del recettore Ra, queste
sono le due potenziali conformazioni che il recettore pu avere
e tra le quali oscilla. I ligandi non fanno altro che stabilizzare
una forma rispetto allaltra:
Gli agonisti pieni tendono a stabilizzare la forma attiva,
Gli agonisti inversi la forma inattiva,
Gli agonisti parziali hanno una certa preferenza verso la forma
attiva,
Gli agonisti inversi parziali hanno una certa preferenza verso la
forma inattiva,
Gli antagonisti non hanno preferenze per nessuna delle due
forme e quindi non spostano lequilibrio.
Il grafico in basso nella figura a sinistra mostra le curve dose-risposta per i vari casi descritti, considerando
linterazione con un recettore con unattivit costitutiva.
Limmagine a destra una scala concettuale.
Se noi consideriamo lattivit intrinseca, cio lefficacia
relativa degli agonisti endogeni, abbiamo:
100% di attivit con lantagonista pieno,
0% di attivit con lantagonista,
100% di attivit negativa con lagonista inverso,
lagonista parziale ha unattivit intermedia tra agonista pieno e antagonista,
lagonista parziale inverso ha unattivit intermedia tra antagonista e agonista inverso,
il superagonista ha unefficacia superiore allagonista pieno.
Lantagonista svolge la sua funzione sia nei confronti dellagonista pieno che dellagonista inverso.

ALTRI TIPI DI ANTAGONISMO (NON RECETTORIALE).


Antagonismo fisiologico o funzionale. Due farmaci che esercitano un antagonismo fisiologico sono due farmaci
che influenzano un determinato parametro in senso opposto, per esempio un farmaco ipotensivo e uno ipertensivo,
un farmaco che determina uno stato di vigilanza e un sonnifero. Queste coppie di farmaci non agiscono
necessariamente sullo stesso recettore, per questo si parla di antagonismo non recettoriale.
Antagonismo chimico o antidotismo. Esistono antitodi interni ed esterni.
Antagonismo farmaco-cinetico. Si verifica quando un farmaco inibisce un altro farmaco perch ne influenza il
destino farmaco-cinetico, inibisce leliminazione, interferisce con lassorbimento o nel caso pi frequente influenza il
metabolismo. Per esempio abbiamo un farmaco A che viene metabolizzato dal citocromo P450 nel fegato e un
farmaco B che un induttore del citocromo P450, questultimo accelera la velocit di trasformazione del farmaco A,
questo un esempio di antagonismo farmaco-cinetico.

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RECETTORI
Una cellula che esprime dei recettori un target (bersaglio). La maggior parte dei recettori vengono espressi sulla
membrana cellulare, perch questa la struttura della cellula pi facilmente accessibile. C unaltra classe di
recettori che invece agiscono nel nucleo, in forma inattiva alcuni di questi sono presenti nel citoplasma altri nel nucleo
stesso.
I recettori di membrana legano neurotrasmettitori o
fattori di crescita.
I recettori nucleari invece sono riconosciuti dagli
ormoni steroidei.

RECETTORI DI MEMBRANA.
1. I recettori 7TM, a sette domini trans membrana, presentano 7 -eliche che attraversano la membrana plasmatica.
Sono accoppiati a proteine G.
2. I recettori canale sono formati da pi sub-unit che assemblandosi costituiscono un poro ionico della membrana,
cio rendono quella regione della membrana in cui si trovano permeabile agli ioni.
3. I recettori 1TM, ad un dominio trans membrana presentano una sola -elica che attraversa la membrana. Sono di
natura enzimatica e lattivit enzimatica pi comune quella tironsin-chinasica, presente per esempio nei recettori
per i fattori di crescita, per linsulina, per le citochine (mediatori dellinfiammazione). Altre recettori 1TM hanno invece
attivit guaninil-ciclasica, per esempio il recettore per il fattore natriuretico atriale (ANP).

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RECETTORI NUCLEARI
Gli ormoni steroidei sono agonisti per alcuni di questi recettori, per esempio gli ormoni cortico-surrenalici (cortisolo),
gli ormoni sessuali (androgeni, testosterone, estrogeni). Ogni ormone riconosce un recettore diverso: ER (Estrogen
Receptor), AR (Androgen Receptor), GR (Glucocorticoids Receptor) e altri. Tutti questi recettori riconoscono e
legano non solo ligandi endogeni ma anche farmaci, per esempio i cortisonici, tra cui -metasone, il triamcinolone e
altri farmaci steroidei che vengono utilizzati come anti-infiammatori, anti-allergici, anti-reumatici ecc
Gli ormoni tiroidei sono agonisti per altri recettori nucleari, per esempio la triiodiotironica (T 3) si lega al recettore TR.
Alcune vitamine hanno recettori nucleari, per esempio la vitamina D e i retinoidi tra cui la vitamina A.
I farmaci che si usano per la cura dellacne interagiscono con questi recettori.
Tutti questi composti riconoscono ognuno il proprio recettore, ma hanno una caratteristica in comune che la
lipofilia, ed ovvio che possiedano questa caratteristica perch devono attraversare la membrana plasmatica
liberamente per arrivare nel citosol o nel nucleo, dove si trovano i recettori. Invece le catecolamine (monamine,
dopamine) o i fattori di crescita, che sono proteine, non possono attraversare la membrana e quindi riconoscono
recettori di membrana.
Questi recettori si trovano associati ad altre proteine, che hanno funzione di inibizione oppure possono funzionare
da co-attivatore o co-repressore.
Nei recettori nucleari distinguiamo due domini principali:
1. ligand binding domain (LDB), questo il dominio che riconosce il ligando (agonista-antagonista)
2. DNA binding domain (DBD) che il dominio che interagisce con sequenze specifiche del DNA, chiaramente si
tratta di sequenze non codificanti che si trovano nei promotori dei geni e vengono indicate come HREs (Hormone
Responsive Elements). Gli HREs sono quasi tutti delle palindromi e ognuno di essi specifico per un recettore.

I recettori nucleari si possono considerare dei fattori di trascrizione,

infatti, dopo aver legato lagonista legano il DNA e in linea di massima


attivano lespressione genica, solo in alcuni casi la reprimono.
Svolgono tale funzione solo dopo aver legato il ligando, quindi
potremmo considerarli dei fattori di trascrizione attivati da ligandi.

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Limmagine mostra il meccanismo dazione


dei glucocorticoidi. Il recettore, in assenza di
ligando, si trova nel citosol ed complessato
alla proteina hsp90 (heat shock protein 90).
Nota: Le hsp appartengono alla categoria
degli chaperon molecolari, queste proteine
sono indotte dallo shock termico e per questo
sono dette heat shock proteins, il numero che
segue indica il peso molecolare in Kdalton.
Furono scoperte negli anni 80 e sono presenti
in tutti i metazoi, probabilmente anche nei
protozoi. Prendiamo un animale, per esempio
una Drosophila, o anche un topo, e li
riscaldiamo a 42C, quindi andiamo ad
esaminare lespressione di tutte le proteine
mediante western-blot. Confrontando il profilo
proteico ottenuto con quello di un controllo, si
evidenzia la presenza di proteine assenti nel
controllo e che quindi sono state indotte dallo
shock termico, queste proteine vengono
evidenziate come hsp. Le hsp, dopo lo shock termico, servono a guidare il corretto ripiegamento delle proteine
affinch riacquistino la struttura terziaria che hanno perso a seguito dellesposizione ad elevate temperature, in
pratica guidano le proteine parzialmente denaturate e rinaturare. Tutte le hsp sono proteine inducibili, alcune sono
costitutive, cio si trovano nella cellula anche in assenza di shock termico.
Hsp90 indotta da shock termico, ma anche una proteina costitutiva, presente in abbondanza e si trova
complessata con alcune proteine segnale o recettori, in particolare con il recettore per il glucocorticoidi. Il recettore
legato ad hsp90 inattivo e si trova nel citosol. In presenza dello steroide, questo si lega al suo dominio di legame
sul recettore e fa dissociare hsp90. Una volta che il recettore attivo dimerizza, cio si lega ad un altro recettore. Il
recettore dei glucocorticoidi forma un omodimero, perch si legano due recettori dello stesso tipo, questo
complesso che migra nel nucleo e va a legarsi allelemento HRE, che in questo caso detto GRE (Glucocorticoids
Responsive Element). Il recettore presenta anche il dominio di attivazione della trascrizione, il quale interagisce con
dei coattivatori presenti nel nucleo attivando la trascrizione. Questi coattivatori interagiscono anche con la RNApol e
con vari fattori che devono rimodellare la cromatina per renderla accessibile alla polimerasi. I recettori nucleari dei
glucocorticoidi vengono chiamati recettori nucleari di classe I.

I recettori nucleari sono classificati in 4 gruppi:


1.
2.
3.
4.

Recettori di classe I
Recettori di classe II
Recettori di classe III
Recettori di classe IV

I RECETTORI NUCLEARI DI CLASSE I:

Agiscono nel nucleo, ma in forma inattiva sono presenti nel citosol,


Formano omodimeri, che vengono traslocati nel nucleo (per esempio per trasporto attivo),
Riconoscono sequenze palindromiche,
Il recettore interagisce con coattivatori che rimodellano la cromatina rendendola accessibile alla RNApol.
Esempi: recettore per glucocorticoidi,per gli androgeni,per gli estrogeni e per il progesterone.

I RECETTORI NUCLEARI DI CLASSE II:

Si trovano nel nucleo e in genere sono anche gi legati al DNA, ma non attivano la trascrizione perch sono
legati ad un co-repressore,

Formano eterodimeri, la maggior parte lega il recettore per i retinoidi (RXR),


Nota: il recettore per i retinoidi un recettore un po promiscuo, perch lega i retinoidi ma dimerizza con recettori di
tipo diverso.

Meccanismo dazione: quando arriva lormone, si stacca il co-repressore, interagisce con il co-attivatore e ci
consente di reclutare la RNApol e di attivare la trascrizione.

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Nellimmagine mostrato il meccanismo dazione del recettore per lormone tiroideo (TR).
Esempi: recettori per acido retinoico, per i retinoidi e per gli ormoni tiroidei.

I RECETTORI DI CLASSE III.


Sono simili ai recettori di classe I, solo che riconoscono sul DNA HREs non palindromiche, ma costituite da sequenze
ripetute dirette.

I RECETTORI DI CLASSE IV.


In forma attiva sono presenti sia come dimeri che come monomeri, ma, a differenza di tutti gli altri tipi di recettore
che ne riconoscono due, si legano ad un solo dominio HRE, in entrambe le forme.

PROTEINE COREGOLATRICI.
I recettori nucleari quando legano gli elementi HREs reclutano un numero significativo di altre proteine (denominate
coregolatori di trascrizione che attivano o inibiscono la trascrizione). Le funzioni di questi regolatori sono varie, tra
cui il rimodellamento della cromatina (rendendo il gene target pi o meno accessibile per la trascrizione) o fungono
da ponte per stabilizzare il legame di altre proteine regolatrici.
Esistono due tipi di coregolatori:
1. Coattivatori. Sono proteine a cui spesso associata unattivit istone-acetiltransferasica (HAT) e quindi
acetilando gli istoni permettono lo svolgimento del DNA e promuovono la trascrizione. Quando i recettori nucleari
legano il ligando, assumono una conformazione che consente il legame preferenziale del coattivatore.
2. Corepressori. Sono proteine a cui spesso associata unattivit istone-deacelilasica (HDAC), che rafforza
lassociazione del DNA agli istoni e quindi rende pi difficile svolgimento del DNA, reprimendo la trascrizione. Quando
un antagonista si lega al recettore nucleare induce un cambiamento conformazionale del recettore che consente il
legame preferenziale del corepressore.

I recettori nucleari legano agonisti pieni, inversi e antagonisti e vale tutto ci che abbiamo visto in generale.
Lagonista qualcosa di naturale, infatti esiste il recettore che lo lega, per esempio gli ormoni tiroidei, i glucocorticoidi
o altri ormoni sono prodotti naturali per cui esiste un recettore. Mentre gli antagonisti in genere sono molecole
artificiali, per esempio il MIFEPRISTONE pi comunemente noto come RU-486, che la pillola abortiva, un
antagonista del recettore per il progesterone e del recettore per gli ormoni gluco-corticosteroidei. Questo composto
quindi antagonizzando lazione del progesterone impedisce il proseguo della gravidanza; ma per determinare
lespulsione del prodotto del concepimento necessario somministrare una prostaglandina, che fa contrarre lutero.
Modulatore recettoriale selettivo (SRMs).

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Sono farmaci che si legano ai recettori nucleari ma a secondo dellorgano o del tessuto che raggiungono esercitano
effetti diversi, in alcuni tipi cellulari si comportano da agonista, in altri da antagonista. Esempi: Selective Androgen
Receptor Modulators (SARMs), Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) and Selective Progesterone
Receptor Modulators (SPRMs).
Una serie di molecole di sintesi che si hanno a disposizione stata concepita come modulatore selettivo del recettore
degli estrogeni, tra questi il TAMOXIFENE utilizzato nel trattamento medico del carcinoma mammario a tutti gli stadi.
Il CLOMIFENE il capostipite dei modulatori selettivi degli estrogeni e veniva utilizzato come induttore
dellovulazione. Il tamoxifene si comporta da antagonista a livello delle cellule del carcinoma mammario, ma si
comporta da agonista a livello dellutero e questa potrebbe essere unazione dannosa perch pu determinare il
rischio di sviluppare il tumore uterino. Il tamoxifene si comporta da agonista anche a livello del tessuto osseo, come
il RALOXIFENE, quindi si ha la possibilit di utilizzarli nel trattamento preventivo dellosteoporosi che si sviluppa in
menopausa.

RECETTORI DI MEMBRANA.
1. Canali ionici regolati da ligandi, si tratta di canali il cui stato di apertura o chiusura regolato dal legame di agonisti
endogeni o esogeni (farmaci).
2. Canali ionici voltaggio-dipendenti il cui stato di gating regolato dalla ddp della membrana. Sono dei recettori per
farmaci molto importanti.
3. Recettori accoppiati a G-proteine
4. Recettori con attivit enzimatica
o tirosina kinasi (GF, cytok.)
o serina threonina kinasi (bone morphogenetic protein)
o guanilato ciclasi (ANP)
Nota: Gli ioni che si trovano in soluzione acquosa hanno un guscio di molecole dacqua che li circondano, se uno
ione negativo il dipolo acquoso rivolge i protoni verso di esso, se uno ione positivo rivolge lossigeno. La membrana
plasmatica un doppio strato lipidico ed semipermeabile, non fa passare n acqua n ioni, ma consente il passaggio
solo a piccole molecole lipofile. Quindi i canali che si trovano sulla membrana consentono il passaggio di ioni e di
acqua.
Limmagine mostra i meccanismi di trasduzione che avvengono attraverso la membrana.
1. Il
farmaco
attraversa
liberamente la membrana
plasmatica, questo si applica
alle molecole liposolubili che
si legano a recettori nucleari.
2. Recettori
con
attivit
enzimatica. Il ligando si lega
al recettore il quale trasforma
un substrato A in un prodotto
B.
3. Recettore transmembrana
che interagisce con una
protein-chinasi determinando
la fosforilazione di un
substrato cellulare.
-I recettori che hanno attivit
tirosinchinasica sono a met
strada tra il tipo 3 e il tipo 4
(dellimmagine
seguente),
infatti una volta legato il
ligando determinano auto
fosforilazione di tirosine e
successivamente dimerizzano e legano dei trasduttori che attivano altri effettori.
4. Recettore canale regolato da ligandi
5. Recettore che interagisce, in seguito al legame con il farmaco, con un trasduttore che una proteina G, che
attivata attiva a sua volta un effettore che svolge attivit enzimatica trasformando un substrato cellulare C in D.

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Lezione 4 Farmacologia Generale


I canali ionici si studiano attraverso il PATCH CLAMP. Patch significa pezzettino di membrana, clamp significa
bloccare, una tecnica che determina il blocco del voltaggio, viene imposto artificialmente una differenza di
potenziale ai due lati della membrana. una tecnica indispensabile per studiare i canali voltaggio-dipendenti, o in
generale i canali.
Questa una microfotografia che mostra una cellula attaccata ad una
pipetta, si utilizzano quelle di vetro, vi sono degli strumenti che al calore
tirano questo vetro per dare una punta molto piccola. Si hanno delle
cellule in coltura, possono essere cellule dissociate da un organo,
applichiamo la pipetta che riempita con una soluzione salina specifica,
la pipetta attaccata allelettrodo, ci sono due possibilit:
1) tirare e strappare un pezzettino di membrana e in questo caso si
studiano solo i canali che si trovano in quel pezzettino di membrana,
questa tecnica viene chiamata membrane patch configuration, in questa
configurazione si studiano pochi canali, quindi si studia la corrente a
livello di un singolo canale;
2) nellaltro caso si applica una suzione e si rompe la membrana,
abbiamo aspirato e aspirando abbiamo rotto la membrana e abbiamo
messo in comunicazione linterno della cellula con la pipetta, questa
tecnica si chiama whole-cell configuration, cio cellula intera. In questo
caso le correnti che calcoliamo sono la risultante della corrente di tutti i
canali e quindi lampiezza molto maggiore. una media di tutti i canali.

1) il canale in questo caso o sar aperto


o chiuso.

Nel secondo caso otteniamo una corrente che ha avuto una media dellattivit di tutti i canali, che trasportano ioni.
Imponiamo il nostro voltaggio che 100-+80 mV, per ogni depolarizzazione che abbiamo imposto noi, imponiamo

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una certa corrente e otteniamo una depolarizzazione di una certa ampiezza, e questo ci permette di costruire il
grafico di attivazione che pone nelle ascisse il voltaggio e nelle ordinate la corrente.

1. CANALI IONICI REGOLATI DA LIGANDI


Possono essere sia canali cationici, quale il recettore nicotinico per lACh o i recettori ionotropi per il glutammato,
oppure canali anionici come quello per il GABAa. Queste classi di proteine sono studiati da decenni ed stata
imposta una nomenclatura, per esempio i recettori adrenergici furono definiti come -adrenergici e -adrenergici,
cio come due classi di recettori che hanno caratteristiche diverse, in realt i recettori in farmacologia venivano
classificati sulla base dei ligandi, e poi sono stati definiti anche dei sottotipi 1, 2, e cos via, questo per far capire
che questo tipo di classificazione risponde pi a criteri storici. Gli 1e 2 non hanno in comune niente se non il fatto
di legare catecolammine. Quando parliamo di recettori GABA, si parla di GABAa e GABAb, si tratta di famiglie
completamente diverse, perch GABAa sono canali ionici operati da ligando, mentre GABAb sono recettori
accoppiati a proteine G, quello che hanno in comune che entrambi mediano lazione inibitoria di un
neurotrasmettitore inibitore. Tutti i neurotrasmettitori si distinguono in due grandi gruppi: inibitori e eccitatori. Si
chiamano cos a seconda dellevento elettrofisiologico che determinano sul neurone post-sinaptico, i
neurotrasmettitori eccitatori depolarizzano e determinano un EPSP, potenziale post-sinaptico eccitatorio, mentre i
neurotrasmettitori inibitori determinano un IPSP, potenziale post-sinaptico inibitorio e iperpolarizzano.
Tipici esempi di canali ionici regolati da ligando il recettore NICOTINICO per lACh, ma lACh si lega anche a
recettori accopiati a proteine G che sono i recettori MUSCARINICI. Il recettore nicotinico un recettore cationico,
mentre quello per il GABA un recettore anionico. La caratteristica dei recettori cationici che hanno scarsa
selettivit, hanno un poro ionico che pu far passare sia Na+ che K+, nel caso dei recettori ionotropi per il
glutammato di cui ne abbiamo tre sottotipi: AMPA, Kainato e NMDA, questo addirittura fa passare anche il Ca2+. I
recettori eccitatori per eccellenza sono quelli per il glutammato, che non sono selettivi, fanno passare cationi
monovalenti e bivalenti come il Ca2+. Il recettore GABA invece un recettore anionico per il Cl-. Questi recettori
regolati da ligando funzionano che quando si lega il ligando, ad esempio lACh, il canale si apre e fa passare gli ioni
che si muovono secondo il loro gradiente elettrochimico. Le membrane cellulari hanno una distribuzione asimmetrica
degli ioni ai due lati della membrana. Questi recettori-canale sono strutture costituite da 5 subunit, cio 5 proteine
che si assemblano e che delimitano fisicamente il poro ionico. Nel caso dei recettori nicotinici queste subunit sono
diverse, sono delle isoforme, di solito ci sono sempre 2 subunit , una , e poi , e che possono entrare a far
parte della struttura. A seconda della loro costituzione questi canali hanno caratteristiche elettrofisiologiche diverse,
ma anche caratteristiche farmacologiche diverse, cio legano sempre ACh, che non un farmaco, ma si
somministrano tanti farmaci colinergici che agiscono su questi recettori. Il fatto che esistano delle isoforme di questi
canali conferisce specifiche caratteristiche farmacologiche. Questi recettori nicotinici li troviamo nella placca
neuromuscolare, che quella struttura dove i motoneuroni prendono contatto con la fibra muscolare scheletrica, li
troviamo poi nei gangli del sistema ortosimpatico (simpatico) e parasimpatico. I recettori nicotinici che troviamo nei
gangli sono diversi da quelli che troviamo nella placca neuromuscolare, questo ci permette di somministrare dei
farmaci che sono antagonisti, i CURARICI, farmaci usati per rilasciare la muscolatura scheletrica in alcuni interventi
chirurgici, ad esempio interventi chirurgici alladdome. Questi farmaci agiscono quindi sui recettori nicotinici della
placca neuromuscolare ma non sui recettori nicotinici dei gangli del sistema simpatico.
Il sistema PARASIMPATICO governa le funzioni viscerali, come la digestione, lassorbimento, mentre
lORTOSIMPATICO governa quelle funzioni vegetative che servono a rispondere ad uno stress, per esempio
aumenta la pressione, la glicemia, ecc. I due sistemi vegetativi hanno un neurone pre-gangliare che parte dal tronco
encefalico o dal midollo spinale e questo fa una sinapsi con una struttura che si trova fuori dal SNC e si chiama
ganglio, dove si trova il corpo cellulare del neurone post-gangliare, e da qui parte una fibra che si va ad innervare
con la ghiandola sudoripara, la ghiandola lacrimale, il pancreas, a questo livello i recettori sono nicotinici.
Quando il canale si apre lACh si lega nella porzione extracellulare, il legame dellACh determina un riarrangiamento
delle porzioni -elica tale che si apre il poro ionico.

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A seconda delle subunit che costituiscono il


canale possiamo avere un cambiamento di
conduttanza,
ad
esempio
nel
recettore
extragiunzionale presente la subunit e sono a
bassa conduttanza, mentre in quello giunzionale
presente la subunit e sono ad alta conduttanza.
Quindi hanno caratteristiche funzionali diverse.
Quando parliamo di canali la caratteristica
funzionale rappresentata dalla conduttanza che
una grandezza fisica che si misura in
picosiemens.

2). CANALI IONICI VOLTAGGIO DIPENDENTI


Sono regolati dalla differenza di potenziale ai due lati della membrana, non sono recettori in senso stretto, non sono
recettori per sostanze endogene, ma sono recettori per farmaci importanti, come ad esempio anestetici locali,
antipertensivi, antiepilettici, antiaritmici. Gli anestetici locali ad esempio sono bloccanti dei canali Na+ voltaggiodipendenti, gli antiaritmici sono bloccanti dei canali Na+, K+ e Ca++, gli antiepilettici sono i bloccanti dei canali Na+
e Ca++, gli antipertensivi sono bloccanti canali Ca++ e farmaci che aprono i canali per il K+.
Tutte le cellule hanno una asimmetria di distribuzione degli ioni, alcuni ioni sono pi concentrati allinterno della
cellula, altri sono pi concentrati allesterno della cellula, questa asimmetria viene creata e mantenuta attivamente
nei Mammiferi, principalmente dalla pompa Na+\K+ ATPasica. una pompa che trasporta gli ioni con una spesa
energetica, cio ad ogni ione che trasporta viene idrolizzata una molecola di ATP, scambia Na+ e K+, butta fuori
Na+ e dentro K+, quindi significa che dentro la cellula pi concentrato il K+, che ha una concentrazione di 140mM
e fuori pi concentrato il Na+. presente comunque un po di Na+ allinterno della cellula circa 10mM e un po di
K+ fuori dalla cellula circa 4mM. Questo meccanismo detto anche elettrogenico, questa pompa butta fuori 3 Na+ e
butta dentro 2 K+, quindi ad ogni ciclo butta fuori una carica positiva in pi, mentre butta dentro una carica negativa
in pi. Ecco che a riposo le cellule hanno un potenziale di riposo negativo, in base alla cellula che stiamo
considerando il potenziale di riposo cambia, ad esempio nel miocardio il potenziale di riposo -75mV, in una cellula
muscolare sar-55mV, in un neurone -70mV. Per il Ca++ la differenza di concentrazione tra linterno e lesterno
della cellula di 4 ordini di grandezza, mentre per Na+ e K+ la differenza di concentrazione di 20-30 volte, nel caso
del Ca++ la differenza di concentrazione di 10.000 volte, infatti la sua concentrazione allinterno di 100nM, mentre
allesterno di 2mM. Gli ioni Na+, K+ e Ca++ sono ioni carichi positivamente e sono detti cationi, di questi tre a livello
generale il Na+ e il K+ servono solo come trasportatori di cariche, mentre il Ca++ svolge un ruolo fondamentale come
secondo messaggero, come regolatore allosterico di tutta una serie di processi biologici. Il Ca++ serve anche da
trasportatore di cariche ad esempio nel cuore, ma serve anche da regolatore allosterico. Nel cuore distinguiamo un
miocardio comune e uno specifico, quello comune il miocardio che si contrae, mentre quello specifico quello che
genera e conduce limpulso elettrico. In particolare il miocardio specifico si trova in due zone del cuore, nel nodo
seno-atriale e nel nodo atrio-ventricolare, sono due piccole strutture che si depolarizzano automaticamente, dettano
la frequenza cardiaca. In queste due strutture il Ca++ lo ione principale che trasporta le cariche positive allinterno
della cellula durante il potenziale. A livello del miocardio comune il Ca++ entra dentro la cellula durante la fase di
ripolarizzazione, durante la ripolarizzazione il potenziale della cellula si muove verso la negativit, normalmente
entrano cariche negative ed escono cariche positive , il fatto che entri Ca++ allunga la durata del potenziale dazione
cardiaco e infatti si ha una fase caratteristica detta fase di plateau, e questo il motivo per cui il potenziale dazione
del miocardio comune dura di pi delle altre cellule, quali il neurone in cui dura pochi millisecondi mentre nel cuore
dura 400ms, questa uneccezione! Quando una cellula eccitabile si depolarizza entra Na+, il potenziale passa da
negativo a 0 oppure leggermente positivo, ma le concentrazioni degli ioni Na+ e K+ non cambiano mai, cambiano di
pochissimo, il Na+ sar sempre allesterno e il K+ sempre allinterno, questo non cambia mai neanche quando la
cellula si depolarizza. Il Ca++ non aumenta mai eccessivamente, tranne nelle cellule morte in cui il suo quantitativo
maggiore.

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EQUAZIONE di NERNST:

La E indica il potenziale di equilibrio che uguale a R che la costante dei gas, T la temperatura assoluta, z la
valenza e F la costante di Faraday, la quantit di cariche contenuta in una mole di uno ione monovalente, poi
il logaritmo naturale del rapporto tra la concentrazione intracellulare di uno ione e la concentrazione extracellulare di
uno ione. Il potenziale di equilibrio quel potenziale per il quale data una asimmetria di concentrazione voi non avete
movimento netto di cariche. Consideriamo una membrana che sia permeabile a un solo ione, due concentrazioni ai
due lati della membrana 5mM e 140mM, il potenziale di equilibrio per questo ione quella differenza di potenziale
per la quale se questo ione si muove liberamente, questa differenza di concentrazione in equilibrio. Il potenziale di
equilibrio ci fa capire come lo ione tende a muoversi, ad esempio il K+ ha una concentrazione intracellulare di 140mM
e extracellulare di 5mM, quando apriamo i canali al K+, e lo facciamo muovere liberamente, il K+ essendo ione
positivo, tende ad uscire e a portare il potenziale della cellula a -80mV che il potenziale di equilibrio dello ione K+.
Il Na+ ha un potenziale di equilibrio positivo +20mV, quando apriamo i canali al Na+, il Na+ entra in maniera
massiccia ed il principale responsabile della depolarizzazione. Il potenziale di equilibrio per il Cl- -70mV, mentre
per il Ca++ le differenze sono tali che esso tende sempre ad entrare. In base al potenziale di equilibrio il Na+ genera
sempre correnti verso linterno della cellula che generano depolarizzazioni, il Ca++ tende sempre ad entrare e causa
depolarizzazioni, il K+ uno ione positivo, ma esce e causa ripolarizzazioni, e il Cl- un anione e si muove verso
linterno e genera una corrente verso lesterno causando ripolarizzazioni.
Il Ca++ importante come secondo messaggero, funge da regolatore allosterico di tutta una serie di processi, e lo
fa grazie ad alcune proteine che hanno dei domini specializzati per il legame con il Ca++ come ad esempio la
calmodulina, che una piccola proteina solubile che presenta quattro domini di legame con il Ca++, quando aumenta
il Ca++ citosolico lo lega e la calmodulina attivata funge da regolatore allosterico di lipidi, di chinasi, di altre proteine.
Ci sono ad esempio delle proteine che sono direttamente sensibili al Ca++ come la troponina C, la proteina che
nel sarcomero inibisce linterazione actina-miosina, quando c il Ca++ esso si lega alla troponina C e viene spiazzata
permettendo literazione della actina con la miosina. Nella muscolatura liscia la contrazione viene innescata da una
chinasi per le catene leggere della miosina, MLCK, questa importante chinasi attivata dalla calmodulina.
Mentre i recettori ionotropi sono scarsamente selettivi, i recettori voltaggio-dipendenti hanno una selettivit assoluta,
questo perch il poro ionico ha una dimensione che circa 10 volte minore di quello dei canali regolati da ligando,
lo ione che passa solo quello specifico per quel canale, gli altri ioni non riescono a passare perch sono o troppo
piccoli o troppo grandi. I recettori voltaggio-dipendenti sono al tempo stesso canali e trasduttori al tempo stesso. In
questo caso quando il canale si apre passano milioni di ioni, e il passaggio degli ioni altera le funzioni della cellula,
e quindi il concetto di trasduzione pu essere associato allo stesso canale.
Per quanto riguarda le pompe ioniche abbiamo citato la pompa Na+\K+, ma a livello della membrana ci sono diversi
sistemi di trasporto che influenzano le concentrazioni ioniche, e sono la pompa per il Ca++, che estrude attivamente
il Ca++, il meccanismo pi attivo allinterno della cellula la pompa che si trova sulla membrana del reticolo
endoplasmico, che il luogo dove si accumula il Ca++. Ad esempio nel cuore in diastole quando deve diminuire il
Ca++ nella cellula, diminuisce perch viene pompato allinterno del reticolo sarcoplasmatico. Poi vi sono una serie
di scambiatori ionici, sono dei meccanismi di trasporto che non consumano energia, sono proteine che sfruttano il
gradiente creato dagli ioni, lo scambiatore Na+\Ca++ utilizza il gradiente del Na+ per buttare dentro il Na+ e fuori il
Ca++, e non consuma ATP. Tutte queste strutture sono BERSAGLI FARMACOLOGICI. Ci sono dei farmaci che
agiscono su degli enzimi, facendo variare la produzione di agonisti endogeni, come ad esempio gli inibitori
dellenzima che produce lANGIOTENSINA II. Molti farmaci agiscono su questi scambiatori, come ad esempio i
DIURETICI che si legano ai trasportatori presenti lungo le cellule dellepitelio renale, e aumentano leliminazione di
Na+ e acqua, si parla in questo caso di farmaci NATRIURETICI, quando eliminano Na+ e acqua.
I canali voltaggio-dipendenti hanno una struttura tetramerica, sono composti da 4 subunit con delle eccezioni. Le
eccezioni sono rappresentate da alcuni canali al Na+ e al Ca++ che sono pseudotetrameri, perch hanno 4 domini
della stessa proteina che fanno parte della stessa sequenza aminoacidica. Questa tutta una proteina, non un
tetramero, ha quattro domini ripetitivi della stessa proteina, come se fossero quattro subunit.

31

PSEUDOTETRAMERO:
+
+
+
+

+
+
+
+

S
S
2
3 S
S
4 S
H
6
5
5

S
1

+
+
+
+

+
+
+
+

Le parti selettive sono quelle esterne, la parte interna


quella rossa, e la parte che delimita il poro ionico H5, che
lansa che unisce il segmento S5 a S6.
Altrimenti la struttura di massima dei canali al Na+ e dei
canali al Ca++ analoga, questa struttura con quattro
domini, ognuno dei quali costituito da 6 segmenti -elica
e la parte che delimita il poro lansa che collega il quinto
e il sesto segmento.

I canali al K+ dal punto di vista evolutivo sono imparentati con i canali al Na+ e al Ca++, derivano tutti da un gene
ancestrale unico. I canali al Ca++ presentano varie subunit , tra cui la subunit 1 che essenziale perch
costituisce il poro ionico. Per ci possono essere altre subunit che sono accessorie, nel caso dei canali al Na+ sono
le 2 subunit , mentre nei canali al Ca++ sono le subunit ,, e .
Per quanto riguarda i canali al K+ ci sono diverse famiglie.

Sono dei tetrameri veri e propri, per in molti casi


questi tetrameri sono costituiti da quattro subunit di
questo genere.

+
+
+
+

In altri casi i canali al K+ non hanno i 6 segmenti trans


membrana, ma hanno solo i 2 segmenti trans membrana
collegati da unansa, cio hanno 4 subunit ognuna
costituito da questi due segmenti.

In realt c unaltra eccezione, esistono canali al K+ costituiti da 2 subunit ognuna delle due con quattro domini
trans membrana. La parte che costituisce il canale la parte rossa e ce ne vogliono 4, sia che si tratti di
pseudotetramero, o di tetramero o di dimero.
IRK: inward rectifier, cio rettificatore entrante, indica una caratteristica elettrofisiologica.
GIRK: vuol dire G protein inward rectifier, cio sono associate a proteine G, sono canali al K+ che vengono attivati
dalle subunit delle proteine G inibitorie nel cuore. LACh rilasciata dal nervo vago determina riduzione della
frequenza cardiaca, cio causa bradicardia, attivando questi canali al K+.

32

Questa figura mostra i 6 domini di -elica, quattro subunit, qua si vedono due subunit le altre due si trovano dietro,
nei canali voltaggio-dipendenti il segmento S4 ricco di amminoacidi carichi positivamente, questi residui carichi
costituiscono i voltage sensor che conferiscono al canale la sensibilit al voltaggio, quando cambia il voltaggio questo
segmento si deforma e modifica gli altri, e determina lo stato di apertura del canale.
CANALI al Na+: sono responsabili della fase di depolarizzazione del potenziale dazione, il potenziale dazione la
variazione rapida del potenziale, in seguito alla quale il potenziale di membrana passa rapidamente da valori negativi
a valori positivi. Il potenziale dazione caratterizzato dal fatto di scattare quando si raggiunge una certa soglia. La
soglia il punto in cui si attivano i canali al Na+, il punto del potenziale di membrana in cui si ha unattivazione
massiccia dei canali al Na+. Sono costituiti da una subunit (omologa a quella dei canali al Ca++) e da subunit
accessorie . Sono note nove classi di Nav1.x, Na indica sodio, v indica voltaggio, 1.x indica il gene e la isoforma.
Sono importanti bersagli farmacologici, sono bersagli di ANESTETICI LOCALI, come la lidocaina che si lega ai canali
al Na+, e di ANTICONVULSIVANTI.
CANALI al K+: sono una famiglia eterogenea sono responsabili della ripolarizzazione, che permette la restaurazione
dello stato di riposo della cellula. Sono tetramerici di subunita a 2 o 6 TM; esistono anche subunita a 4 TM, che
formano complessi dimerici. Sottofamiglie a 2 TM sono regolati da [ATP]i (K ATP), attivati da neurotrasmettitori
attraverso subunita G (GIRK), e rettificatori entranti (inward rectifyer) forti e deboli.
I canali voltaggio-dipendenti oscillano tra 3 stati, possono essere aperti, chiusi o inattivati. A seconda della differenza
di potenziale il canale pu essere aperto, chiuso o inattivato. Il canale aperto quando passa la corrente, chiuso
quando non passa la corrente, inattivato quando chiuso ma ha scarsa probabilit di apertura.

33

CHIUSO

APERTO
Ca

Ca

Ca
Ca

Ca

Ca

Ca

+
+

Ca

Ca

Ca

INATTIVO
Ca

Ca
Ca

+ +

Ca

Ca

Nel canale inattivato la palla fucsia stata


risucchiata allinterno del canale e ha chiuso il
cancello interno. Dal punto di vista
elettrofisiologico: per misurare la corrente
partiamo da -100 e non avendo un potenziale
intermedio, e poi andando ad un potenziale pi
alto la corrente che passa molto pi bassa,
perch il numero di canali che si apre minore.

Questa la curva dinattivazione, partono 2 curve (quelle nere), vi una curva dinattivazione e una di attivazione,
nella curva dinattivazione se partiamo da -100, -80 e cos via, e ogni volta andiamo ad un potenziale positivo,
misuriamo i canali inattivati. Quando parliamo di canali voltaggio-dipendenti ci riferiamo alla possibilit che i canali
hanno di aprirsi, chiudersi e inattivarsi.
Ci sono farmaci che agiscono sui canali al Ca++, sono i Ca++ antagonisti, farmaci importanti nellapparato
cardiovascolare. Quando andiamo a vedere linterazione di questi farmaci con questi canali, esistono due grosse
modalit dinterazione: USE-DEPENDENCY e VOLTAGE-DEPENDENCY. I farmaci che interagiscono secondo la
modalit use-dependency, siccome hanno il sito di legame che allinterno del poro, hanno bisogno che il canale

34

sia aperto per raggiungere il loro sito di legame, si chiama cos perch pi la cellula usa il canale, pi il farmaco
riuscir a bloccare il canale, si riferisce alla frequenza con la quale una cellula si depolarizza. Questo valido nel
caso dei canali al Na+ per la CHINIDINA, e per i canali al Ca++ per il VERAPAMIL, un farmaco che si usa per le
tachiaritmie sopra-ventricolari, sono aritmie cardiache caratterizzate da tachicardia, sono dette sopra-ventricolari
perch lo stimolo topico che fa battere il cuore pi in fretta si trova sopra i ventricoli, cio negli atri, in queste condizioni
utile il VERAPAMIL perch riesce a bloccare i canali al Ca++ nel nodo atrio-ventricolare.
Mentre voltage-dependency si riferisce al fatto che alcuni farmaci hanno affinit diversa per il canale a seconda dello
stato del canale, per esempio hanno affinit pi alta per il canale allo stato inattivato e pi bassa per il canale chiuso.
Se nella cellula abbiamo una quantit pi alta di canali inattivati, il farmaco sar pi attivo, perch trover pi canali
che hanno unaffinit con lui. Linattivazione indotta dalla depolarizzazione prolungata. Maggiore il tempo che la
cellula spende a potenziali meno negativi, maggiore la proporzione dei canali inattivati, quindi maggiore la
capacit di questi farmaci che hanno di legare il canale. Nel caso dei canali al Ca++ sono i canali per la
DIIDROPIRIDINA(DHP), farmaco utilizzato per lipertensione, sono farmaci che si legano ai canali inattivi e sono pi
attivi sulle cellule muscolari lisce dei vasi, che sul cuore. Mentre sul cuore canali inattivati non ce ne sono molti, nelle
cellule muscolari lisce le cellule possono spendere anche 10-15 minuti a potenziale depolarizzante e in queste
condizioni quindi le diidropiridine possono legare quantit in proporzione tale da bloccare questi canali. Per i canali
al Na+ la LIDOCAINA, la usiamo per le aritmie ventricolari che insorgono in seguito a sofferenza ischemica del
miocardio. La lidocaina legher quei canali al Na+ in quelle cellule del miocardio pi sofferenti.
La NOMENCLATURA MODERNA dei canali al Ca++: abbiamo tre categorie Cav 1.1, Ca sta per calcio, V per voltage
e poi tre sottotipi 1, 2, e 3 a seconda delle subunit 1 che entrano in gioco. Questa la classificazione molecolare
basata sulle sequenze delle proteine.
La NOMENCLATURA STORICA quella elettrofisiologica e farmacolgica. Storicamente i canali al Ca++ sono indicati
L-type, T-type, N-type. I canali L sono i bersagli dei Ca-antagonisti, L sta per long lasting, cio la loro apertura dura
a lungo, la loro conduttanza abbastanza grande, dellordine dei 20 pS. Sono ubiquitari, sono importanti nel sistema
cardiovascolare ma li ritroviamo anche nel SNC. I canali T, T sta per tiny (transiently activated) hanno correnti piccole
di 4-5-6 pS, sono importanti in quelle cellule che hanno attivit spontanea, che si depolarizzano in maniera
spontanea, ad esempio alcune cellule del talamo hanno queste correnti spontanee, sono canali che si attivano in
maniera transitoria, questi canali ai potenziali normali di riposo sono gi tutti inattivati, perch hanno una curva di
inattivazione tale che a potenziali molto negativi gi si inattivano, ad un potenziale di -70 questi canali sono in buona
parte inattivati. Mentre i canali L si aprono a potenziali di -50. I canali T sono ubiquitari. I canali N, neuronali, si
trovano sui neuroni, non sono presenti sul cuore, si trovano nel tessuto muscolare liscio, sono importanti nella
secrezione dei neurotrasmettitori, per la neurotrasmissione, che un processo Ca-dipendente, e il Ca++ entra
attraverso questi canali voltaggio-dipendenti. I canali PQ svolgono la stessa funzione dei canali N, sono proteine
diverse e sono sensibili a tossine diverse. Quelli N sono sensibili allOMEGA CONOTOSSINA, prodotta da un
mollusco, che li blocca. Mentre i canali PQ sono bloccati dalla tossina presente nel veleno dalla vedova nera che
lAGATOSSINA. I canali PQ sono neuronali, e anche i canali R sono neuronali. Sono stati chiamati P perch sono
stati scoperti nel cellule del cervelletto di Purkinje. Sia le correnti di tipo P che di tipo Q corrispondono allo stesso
canale per questo motivo si parla di canali PQ.

35

Lezione 5 Farmacologia Generale


Recettori accoppiati a G proteine, recettori ad attivit tirosina kinasi, altri recettori
I recettori di membrana si possono raggruppare in 3 grandi classi:
1. RECETTORI CANALI
2. RECETTORI A 7 DOMINI TRANSMEMBRANA (7TM), sono i recettori accoppiati alle G proteine
3. RECETTORI AD 1 DOMINIO TRANSMEMBRANA (1TM) comprendono diversi tipi di recettori, alcuni
ad attivit enzimatica ad es. (ad attivit tirosin chinasica, guanilato clicasica, serina e treonina chinasica
ecc..), alcuni che non hanno attivit enzimatica intrinseca, ma interagiscono con degli attivatori
citoplasmatici che hanno attivit tirosin chinasica.

canali

Recettore
di membrana

1TM

7TM

Acetilcolina (nicotinici)
ATP/UTP (P2X)
Glutammico/Aspartico
(NMDAR, Kainato,AMPAR)
Glicina
Serotonina (5HT3)

CITOCHINE
FATTORI di CRESCITA
Insulina, GH, PRL, EPO
Attivina, AMH
VARI NEUROTRASMETTITORI
CHEMOCHINE
PROSTAGLANDINE
LEUCOTRIENI, TROMBOSSANI
ORMONI PEPTIDICI
(ACTH, ADH, Angiotensina,
Bradichinina, adrenalina, calcitonina,
glucagone, ossitocina, paratormone,
TSH.

RECETTORI ACCOPPIATI A G PROTEINE: prevedono la produzione di un secondo messaggero, e sono


a 7 domini trans membrana, cio hanno 7 domini ad elica idrofobica che attraversano 7 volta la membrana.
Rappresentano un gruppo di recettori numeroso (circa 700-800 tipi diversi), ma buona parte sono implicati nelle
funzioni sensoriali (vista, olfatto, gusto), altri sono accoppiati a chemochine, piccoli peptidi che svolgono la funzione
chemiotattica. I recettori legati a proteine G che ci interessano sono i recettori che prevedono la produzione di
2messaggeri che sono: AMPc, IP3 (inositolo 1,4,5 trifosfato), e il DAG (diacil glicerolo).
La cascata di eventi che prevede la produzione del 2 messaggero :

legame farmaco-recettore

Attivazione di una G proteina di membrana (la G proteina fa da trasduttore)

Attivazione di un enzima di membrana e/o attivazione/inibizione di un canale ionico

Generazione di un secondo messaggero

Attivazione di kinasi intracellulari, che fosforilano delle proteine da cui scaturisce leffetto fisiologico.

36

ESEMPIO DI RECETTORI ACCOPPIATI ALLA FOSFOLIPASI C:


(Cascata di eventi nella contrazione della muscolatura liscia)
Un recettore adrenergico vasale attivato
dalla noradrenalina o dalla fenilefrina (un
farmaco che si trova nei decongestionanti
nasali). Lagonista endogeno o esogeno si
lega al recettore che accoppiato ad una G
proteina, che a sua volta stimola la fosfolipasi
C, un enzima di membrana che degrada il
PIP2,(fosfotidil inositolo bifosfato) e lo scinde
in IP3, che va nel citosol, e DAG una
molecola pi grossa che resta ancorata alla
membrana.
LIP3, il secondo messaggero, quindi va nel
citosol ed apre i canali del calcio del reticolo
endoplastico; il calcio liberato lega la
Calmodulina che cos attivata regola
allostericamente la chinasi della catene
leggere della miosina, che fosforila le catene
leggere della miosina generando la
contrazione

Si definisce effettore la proteina che genera il 2 messaggero in questo caso leffettore la fosfolipasi C,
nel caso in cui il secondo messaggero sia lAMPc, leffettore ladenilato ciclasi.
Recettore a 7 TM, interagisce con una prot.G che
attiva leffettore.

La proteina G un eterotrimero, formato da 3 subunit, ,,.


Si chiamano proteine G perch legano nucleotidi guanosidici GTP o GDP, e hanno attivit GTPasica, cio legano il
GTP scindono un legame fosforico, il GTP diventa GDP; il GDP formato viene di nuovo scambiato con GTP e il ciclo
si ripete.
Sono degli interruttori che ci garantiscono un segnale limitato nel tempo e nello spazio; limitato dal tempo durante il
quale la G proteina lega il GTP (la G prot attiva quella che lega il GTP, quella inattiva quella che lega il GDP),
cio in quel periodo di tempo in cui la proteina non ha ancora idrolizzato il GTP. Quindi quando un recettore
interagisce con una G prot, questa si trova in forma inattiva, sotto forma di trimero (,,), legante il GDP, quando

37

interagisce con un recettore attivato, la sub unit si dissocia da ,, rilascia il GDP e lega il GTP e l-GTP interasce
con leffettore; l-GTP idrolizza il GTP e diventa -GDP, si riassociano e ed pronta per ricominciare il ciclo.

Recettore a 7 TM, arriva lagonista che fa riarrangiare la struttura del recettore, in particolare il loop tra il dominio V
e VI interagisce con la G proteina. Una cosa da notare che i recettori accoppiati a G prot presentono nel versante
citoplasmatico dei residui di serina e treonina, che sono potenziali siti di fosforilazione, la quale cambia la
conformazione del recettore rendono in alcuni casi impossibile linterazione con la G proteina, fenomeno chiamato
DISACCOPPIAMENTO. Quindi quando un recettore viene fosforilato nel suo versante citoplasmatico perde o
diminuisce la possibilit di interagire con le G prot, si dice che il recettore viene disaccoppiato.
Mentre i recettori per le G proteine sono tantissimi, circa 800, le G proteine sono molto di meno, si hanno: 23 diverse
sub unit , 7 diverse , e 12 , quindi sono poche, questo significa che una stessa G proteina pu essere attivata
da recettori diversi.
Le G proteine appartengono alla superfamiglia delle proteine leganti il GTP e con attivit GTPasica, a cui
appartengono altri svariati tipi di proteine, come RAS. Tutte queste proteine sono dei trasduttori biologici che servono
a trasdurre dei segnali. Queste proteine possono essere regolate o variando la loro affinit per il GTP, o modulando
la loro attivit GTPasica. Ci sono infatti dei fattori chiamati Geff che diminuiscono laffinit per il GDP e quindi lo fanno
rilasciare, e attivano la proteina; altre proteine regolatrici invece regolano lattivit GTPasica, perch se questultima
viene aumentata, il tempo di attivazione della G proteina diminuisce, se viene diminuita, il tempo di attivit aumenta.

38

ESEMPIO DI RECETTORE ATTIVATO CHE DETERMINA LA PRODUZIONE DI AMPc


(ad es. recettore adrenergico)
Arriva lagonista che attiva il recettore che
accoppiato ad una proteina Gs (s=stimolatoria) ,
cio la sub unit che interagisce con leffettore,
che ladenilato ciclasi (AC), enzima di membrana
che prende lATP e lo ciclizza in AMPc.
LAMPc il regolatore allosterico di chinasi che
vengono chiamate protein chinasi A (PKA) che
hanno una struttura R2C2, cio hanno due sub unit
regolatorie e due catalitiche.
Le sub unit regolatorie legano lAMPc, e in questo
modo smascherano linibizione delle subunita
catalitiche; infatti di norma le sub unit regolatorie
impediscono alle catalitiche di essere attive.
Quando si lega lAMPc i due siti catalitici vengono
liberati e allora lattivit chinasica parte e ci sono
numerose proteine che vengono fosforilate.
I nucleotidi ciclici, AMPc e GMPc, attivano proteine
diverse. LAMPc attiva le protein kinasi A, il GMPc
lattivatore allosterico delle PKG, chinasi dipendenti
da GMPc. La concentrazione di questi due
nucleoditi dipende dalla loro produzione, ma anche
dalla
velocit
della
loro
degradazione.
La degradazione dei nucleotidi ciclici mediata dalle fosfodiesterasi,, enzimi solubili che si distinguono in diverse
classi in base: alla specificit del substrato,(alcune sono specifiche solo per lAMPc), alla loro regolazione, perch
alcune sono inibite dal GMPc, e anche in base allespressione, perch tessuti diversi esprimono fosfodiesterasi
diverse.
Le fosfodiesterasi sono bersagli di alcuni farmaci:le fosfodiesterasi C,sono inibite da farmaci che si usano nelle
disfunzioni erettili (VIAGRA), le fosfodiesterasi 4 sono inibite da farmaci che si usano nelle disfunzioni respiratorie,
mentre le fosfodiesterasi 7 sono inibite da farmaci che si usano nello scompenso cardiaco.

39

RECETTORI 7 TM possono attivare come effettore o ladenilato ciclasi o la fosfolipasi C.


Nel caso della fosfolipasi C c un circolo, perch aumenta il calcio che attiva la calmodulina e alcune forme della
protein chinasi C (attivate anche dal DAG); ma il calcio in alcune cellule ad es. quelle endoteliali e nei neuroni, attiva
le NOS (nitrossido sintetasi).
Le NOS esistono in 3 isoforme: NOS 2, calcio-indipendente, non sensibile alla calmodulina, un enzima indotto.
La NOS1 o NOS neuronale, e la NOS 3 o NOS endoteliale, sono sensibili invece alla calmodulina, ecco che laumento
di calcio nellendotelio o nel neurone determinano attivazione della NOS e produzione di nitrossido. LNO,che un
gas, diffonde e attiva le guanilato ciclasi e quindi si ha produzione di GMPc e attivazione a sua volta delle chinasi C.
Questo succede nellapparato vascolare dove il recettore muscarinico dellendotelio, attivato dallacetilcolina,
accoppiato alla fosfolipasi C; questultima determina aumento di calcio nella cellula endoteliale attraverso IP3, questo
calcio attiva la NOS3, attraverso la calmodulina, produce NO, questo un gas e diffonde nelle cellule muscolare
lisce sottostanti vicino allendotelio, l attiva la guanilato ciclasi che produce GMPc che attiva le PKC.

40

DIVERSI TIPI DI G PROTEINE, ci sono 4 Famiglie:


1. Famiglia Gs = accoppiata ai recettori adrenergici, ai recettori per il glucagone, istamine, alcuni recettori per la
serotonina e altri ormoni; la sua funzione di aumentare lattivit delladenilato ciclasi quindi aumenta l AMPc.
2. Famiglia Gi = accoppiata ai recettori 2 adrenergici, ai recettori muscarinici (dellacetilcolina), ai recettori per gli
oppioidi e per la morfina; fa il contrario di Gs, perch inibisce ladenilato ciclasi, quindi riduce la concentrazione
dellAMPc, e attiva i canali per il K. Questultimo determina leffetto bradicadizzante (cio abbassamento della
frequenza cardiaca) dellacetilcolina, perch determina liperpolarizzazione delle cellule peace-maker.
3. Famiglia Gq = accoppiata alla fosfolipasi C, la troviamo accoppiata ai recettori muscarinici (N3), ai recettori 1
adrenergici, alcuni recettori per la serotonina.
4. Famiglia 12,13, attivano delle GTPasi solubili che appartengono alla famiglia RHO, che attivano poi altre proteine
implicate nel riarrangiamento del citoscheletro, pertanto determinano deformabilit delle cellule, il movimento,
lemissione di pseudopodi.
Altre G proteine, non importanti in farmacologia, sono implicate in alcuni processi sensoriali (Goff=olfatto) o la
trasducina che si trova nei fotorecettori accoppiata alla rodopsina.

Recettori con attivit tirosina kinasi


Sono recettori con 1 dominio trans membrana (1TM), sono recettori per i fattori di crescita (es. insulina, EGF, PDGF).
Hanno 3 dominio: uno extracellulare, uno trans membrana, uno intracellulare. Sono delle kinasi specifiche che
fosforilano soltanto i gruppi OH dei residui di tirosina. (da ricordare che i residui delle proteine che possono essere
fosforilati sono solo tirosina, serina e treonina, per cui si distinguono tirosin kinasi e kinasi serina-treonina).

Schema del recettore EGF: le molecole di EGF si legano sul sito extracellulare, e in seguito a questo legame il
recettore dimerizza,(questo vale anche per i recettori associati alle G proteine). Viene attivata lattivit tirosin kinasica,
che appartiene al dominio citoplasmatico, e il recettore fosforila se stesso, quindi si ha una auto fosforilazione del
dominio citoplasmatico. In seguito il recettore interagisce con proteine che hanno funzione di effettori e trasduttori,
sono delle proteine che posseggono gruppi SH.

41

In realt il recettore EGF sul versante extracellulare presenta 4 domini, lega le EGF, due recettori dimerizzano, si
auto fosforilano, dopo di che interagiscono con proteine che contengono gruppi SH, tra cui GRB2.
GRB2 un adattatore che in grado di interagire e attivare, una volta fosforilata nei residui di tirosina, i famosi GEF
(fattori di scambio GTP-GDP), tra cui la proteina RAS. Questa una proteina legante il GTP, che una volta attivata
attiva RAF, una chinasi serina-treonina, che fosforila altre proteine tenute insieme da uno Scaffold
proteico(impalcatura). Le proteine fosforolate da RAF sono MEK, e infine MAPK, serie di chinasi che vengono attivate
da stimoli mitogenici, cio proliferaritivi.
Raf un bersaglio biologico di molti nuovi farmaci che si utilizzano per curare alcune neoplasie, come il Sorafenib (ib = inibitore), quindi un inibitore di raf, usato per il carcinoma renale, mentre il Venurafenib su usa per curare il
melanoma maligno.

RECETTORI PER LE CITOCHINE


(Sono simili ai recettori tirosin chinasi)

Le citochine sono i mediatori dellinfiammazione, e il recettore per le citochine ha sempre 1 domino TM, ma nel
versante intracellulare non ha direttamente attivit tirosin kinasi, ma associato a tirosin chinasi, (JAK). Quindi le
citochine si legano al recettore, questi dimerizzano, attivano JAK che fosforila diversi substrati, il pi importante

42

STAT (trasduttore del seganale e attivatore della trascrizione) un attivatore della trascrizione. Infatti, STAT fosforilato
va nel nucleo e attiva la trascrizione di geni pro-infiammatori.

Schema pi dettagliato.
I recettori per le citochine sono dei dimeri si accoppiano a Janus kinasi,che fosforilano STAT. STAT fosforilato forma
un dimero che va ad attivare lespressione di geni pro-infiammatori. SOCS un fattore inibitorio.

RECETTORI AD ATTIVITA SERINA-TREONINA CHINASI.


(RECETTORE PER IL TGF ).
Il TGF ha due tipi di recettori, che una volta legato lagonista dimerizzano. Il recettore attivato fosforila, a livello di
serina e treonina, delle proteine che si chiamano Smad (che sono fattori di trascrizione). Le Smad migrano nel nucleo
dove formano dei complessi che si legano a promotori di alcuni geni e attivano la trascrizione. In questo caso il
recettore fosforila direttamente queste proteine che sono fattori di trascrizione.

43

Schema
riassuntivo
recettori 1TM

dei

Da una parte RAS che con tutta una serie di passaggi, attiva RAF, il quale attiva tutta una serie di chinasi.
Dallaltra parte c la via della citochine, c JAK che attiva STAT, una via pi breve.
Poi c il recettore per il TGF, ancora pi breve, che attiva direttamente le Smads.
E infine c unaltra via importante quella della PI3K (fosfatidil inositolo 3 kinasi),una chinasi che ha un dominio
SH2, quindi in grado di reagire con recettori ad attivit tirosin chinasica attivati. Questo enzima fosforila in posizione
3 i fosfolipidi di membrana, e quindi genera dei fosfoinositili (PI3) che poi interagiscono con delle proteine (PKB o
AKt) che hanno un dominio che riconosce il PI3.
Toll-like receptors I Recettori di tipo Toll (Toll-Like Receptors, TLR) sono una classe di recettori a singolo segmento
transmembrana che riconoscono motivi molecolari stereotipati, comuni a numerosi microrganismi patogeni.
TLR caratterizzano le cellule dell'immunit innata e, quando attivati, scatenano una risposta di tipo infiammatorio (ad
es. determinando il rilascio di granuli di istamina da parte dei mastociti). Questi recettori, una volta legato il ligando
esogeno, si legano a proteine adattatrici come MyD 88.
Sono dei recettori posti sulla superficie delle cellule dellimmunit innata (linfociti, granulociti, monociti, mastociti),
con il compito di riconoscere dei pattern molecolari estranei (ad es. il peptidoglicano che un polimero della parete
batterica, oppure lRNA a doppia catene dei virus, alcune sequenze nucleotidiche, o il lipopolisaccaride, che
lendotossina batterica dei GRAM - che costituisce parte della capsula). Tutte queste strutture estranee alla cellula
sono riconosciute da questi recettori TLR che vengono classifica in base al ligando in 13 gruppi: ad es. TRL1
riconosce il politriacil-lipopeptide dei batteri; TRL2 il peptidoglicano, lacido lipoproteico,ma anche le proteine heat
shock; TRL3 lRNA a doppia catena di alcuni virus; TRL4 il lipopolisaccaride dei GRAM- ecc..

44

Recettore TRL4: interagisce con il


lipopolisaccaride, la parte citosolica si lega
a delle proteine adattatrici come MyD 88
che attiva una chinasi chiamata TIRAP. A
questo punto possono essere attivate 3 vie:
1. Una via direttamente di trascrizione
con IRF3, che un fattore di trascrizione di
geni dellimmunit innata.
2. La via dell NFkB, fattore nucleare che
stimola nei linfociti lespressione delle
catene leggere K dellimmunoglobuline.
Questo fattore normalmente inattivo
perch complessato nel citosol a
IkBa(inibitore dellNFkB). Quando IkBa
viene fosforilato attraverso una kinasi che
si chiama IKK, IkBa si dissocia da NFkB,
questo va nel nucleo e attiva la trascrizione.
3. Unaltra via quella delle MAP kinasi,
che sono 3 (ERK, JNK, P38) che fosforilano
fattori di trascrizione specifici, come AP1,
che attivano la trascrizione dei geni della proliferazione cellulare.

RECETTORE PER IL TNF (DEATH RECEPTOR)


Il recettore per il TNF (Tumor necrosis factor) appartiene ad una famiglia pi ampia che la famiglia dei recettori di
morte, recettori che se attivati in alcuni casi possono innescare lapoptosi. Tra i pi noti TNF, TNF , una importante
citochina implicata nei processi infiammatori cronici, quindi unimportante target della farmaco terapia.
Ci sono due recettori per il TNF: TNF-R1 (recettore per il TNF di tipo 1; CD120a; p55/60) e TNF-R2 (recettore per il
TNF di tipo 2; CD120b; p75/80). Questi dopo il contatto con i loro ligandi formano trimeri. Ci provoca un
cambiamento conformazionale, portando alla dissociazione della proteina inibitoria SODD dal dominio intracellulare
detto dominio di morte (Death Domain DD). In tal modo la proteina adattatrice TRADD in grado di legarsi al DD,
servendo appunto da adattatrice per successive proteine.
Legata TRADD possono iniziare tre diverse vie di segnale:
1. Attivazione di NF-B: TRADD recluta TRAF2, che recluta a sua volta un complesso proteico a funzione chinasica
detto IKK, che pu essere attivato (fosforilato) da un'altra serina-treonina chinasi RIP. Una proteina inibitoria IB
che normalmente legata a NF-B e inibisce la sua traslocazione nel nucleo fosforilata da IKK e pu essere
degradata, rimane cos libero NF-B. NF-B un fattore di trascrizione eterotrimerico che, traslocato nel nucleo,
media la trascrizione di un vasto numero di proteine coinvolte nella sopravvivenza cellulare e nella proliferazione,
nella risposta infiammatoria, nella funzione anti-apoptotica.
2. Attivazione della via della MAP chinasi: delle tre maggiori cascate enzimatiche iniziate dalla MAPK, il TNF induce
una forte attivazione di quella legata allo stress del gruppo JNK. TRAF2 attiva le chinasi MEKK1 e ASK1, prime
induttrici della via JNK; e queste due fosforilano MKK7 che finalmente attiva JNK. Esso entra nel nucleo e attiva
fattori di trascrizione come c-Jun e ATF2. La via di JNK coinvolta nel differenziamento cellulare, nella proliferazione
ed generalmente pro-apoptotica.
3. Induzione di segnali di morte: come tutti i membri della superfamiglia del TNFR che contengono domini di morte
(DD), TNF-R1 coinvolto nel processo di morte cellulare programmata. La capacit di indurre la morte cellulare
scarsa se comparata a quella di altre molecole della stessa famiglia (quale il recettore Fas) ed sempre mascherata
dagli effetti anti-apoptotici di NF-B (che contemporaneamente attivato). Comunque, TRADD lega FADD, che
recluta la proteasi caspasi-8. Un'alta concentrazione di caspasi-8 induce la propria attivazione autoproteolitica e il
susseguente clivaggio di altre caspasi effettrici che inducono il processo apoptotico. Una ligando con spiccata attivit
apoptodica FAS.

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RECETTORI AD ATTIVITA GUANILATO CICLASI


La guanilato ciclasi lattivit responsabile della produzione di GMPc. Esiste una guanilato ciclasi solubile,che
quella che viene attivata dal NO, ed esiste una guanilato ciclasi di membrana che legata a questi recettori tran
membrana con attivit guanilato ciclasica.
Questi sono i recettori per i peptidi natriuredici che sono 3: ANP (atrial natureted peptide), un peptide prodotto
dalle cellule atriali negli stadi ipervolemici, infatti la sua funzione biologica quella di regolare la volemia,la pressione
arteriosa e lespulsione di sodio da parte del rene, inoltre ha effetto sullipertrofia del miocardio. Ci sono farmaci
analoghi dellANP che hanno un effetto nello scompenso cardiaco. Gli altri peptidi natriuredici sono: BNP( stato
trovato inizialmente nel cervello) e GNP(ha un ruolo nello sviluppo delle ossa lunghe).
Recettore per ANP dimerizza e
produce direttamente GMPc che
pu derivare anche dalla
guanilato ciclasi solubile attivata
dal NO, questo enzima, infatti,
ha un gruppo eme che
interagisce col NO.

Si hanno due livelli di controllo delle funzioni cellulari:

Un livello a breve termine, a tempi minuscoli come la liberazione di un neurotrasmettitore. Sono fenomeni che si
svolgono a livello citosolico (fosforilazione di proteine contrattili = contrazione, fosforilazione di proteine sinaptiche =
liberazione di neurotrasmettitore).

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Un livello a lungo termine che quello che si svolge nella modulazione dellespressione genica. Si svolge a livello
nucleare.
Lespressione genica viene modulata dai recettori di membrana attraverso lazione sui FATTORI DI CRESCITA.
Questi appartengono a due Famiglie:
Famiglia FOS

Famiglia JUN

C-FOS

C- JUN

FRA 1

JUN B

FRA 2

JUN D

FOS- B
Questi una volta fosforilati da PKA, PKC, MAPK, RSK, formano o degli omodimeri JUN-JUN o degli eterodimeri FOSJUN (AP1) che si vanno a legare a promotori di numerosi geni regolandone la trascrizione.
Dinamismo recettoriale: I recettori non sono una entit immutabile, ma unentit dinamica, cio il numero dei
recettori pu variare in seguito ad uno stimolo che la cellula riceve. Ad es. una stimolazione eccessiva dellagonista
e per lungo tempo tende a produrre la down-regulation, cio la diminuzione del numero dei recettori, il contrario di
una sottostimolazione. Mentre quando alcuni recettori li trattiamo con agonisti inversi si pu osservare un fenomeno
di up-regulation, cio un aumento del loro numero, e questo un concetto importante per quanto riguardai bloccanti
che sono antagonisti adrenergici utilizzati nello scompenso cardiaco.
Ci possono essere anche recettori disaccoppiati, il recettore viene fosforilato nelle sue porzioni citosoliche e
diminuisce la possibilit di reagire con le proteine di trasduzione; dopo essere disaccoppiato il recettore pu anche
essere internalizzato allinterno della cellula.
- Desensitizzazione recettoriale Il legame recettore-agonista spesso provoca la rapida attenuazione della
responsivit recettoriale (DESENSITIZZAZIONE). Ci possono essere 3 tappe:
1. disaccoppiamento recettore-proteine G in risposta alla fosforilazione del recettore
2. internalizzazione del recettore
3. down-regulation dei recettori totali a seguito della ridotta sintesi di mRNA e di proteina, e/o della degradazione
lisosomiale.
Il sistema pi rapido di desensitizzazione: il disaccoppiamento recettore-proteine G in risposta alla
fosforilazione del recettore tramite PKA e/o PKC (kinasi serina-treonina)
Consideriamo un recettore accoppiato alla fosfolipasi C, che porta allattivazione della protein chinasi C, nel caso del
recettore accoppiato alladenilato ciclasi si va allattivazione della protein chinasi A, se la chinasi A o C fosforila il
recettore dal quale avviene la sua attivazione si ha un feed-back inibitorio.
Laltra possibilit il disaccoppiamento recettore-proteine G in risposta alla fosforilazione del recettore tramite una
kinasi specifica che si chiama GRK (G protein-coupled receptor Kinase= kinasi dei recettori accoppiati alle g
proteine.) La fosforilazione tramite GRK spesso non sufficiente per inattivare completamente i recettori; la completa
inattivazione richiede un componente addizionale, larrestina. Una volta legata la arrestina il recettore viene
internalizzato tramite una vescicola rivestita di clatrina. La vescicola va allinterno della cellula forma un endosoma,
che pu andare nel lisosoma dove viene degradato, o pu ricircolare e ritornare in superficie.

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Risposta di una cellula allesposizione per lungo tempo ad un agonista: inizialmente lAMPc aumenta, poi col tempo
la concentrazione di AMPc diminuisce perch il recettore stato disaccoppiato. Se si osserva per un periodo in cui
lagonista non presente si ha un ristabilirsi della sensibilit, perch i recettori vengono di nuovo espressi in superficie

- Sensitizzazione
Un esempio lormone tiroideo, nel caso di ipertiroidismo aumentano i b recettori miocardici e quindi aumenta la
frequenza cardiaca.
Il blocco recettoriale cronico

Determina una risposta di ipersensibilit dei recettori (con aumento del loro numero e della loro affinit)

Determina la comparsa di effetti farmacologici secondari sfavorevoli


Caso dei bloccanti che si utilizzano per trattare lipertensione. Se un soggetto iperteso viene trattato per lungo
tempo con bloccanti e poi si sospende allimprovviso il trattamento, si una situazione pericolosa che pu dar luogo
a crisi ipertensive. Questo succede perch i recettori adrenergici durante il trattamento sono aumentati, quindi non
appena togliamo i bloccanti le catecolamine endogene hanno unazione pi potente, perch ci sono pi recettori,
quindi si possono avere crisi ipertensive. Ecco perch il trattamento con bloccanti non va mai sospeso in maniera
improvvisa.

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Lezione 6 Farmacologia Generale


NEUROTRASMISSIONE
una modalit di trasmissione tipica degli animali. una forma di trasmissione intercellulare particolarmente
specializzata. Lelemento centrale della neurotrasmissione il neurone, il quale ha un corpo cellulare chiamato
anche pericaryon o pirenoforo, ed altres, composto da prolungamenti che si dipartono dal corpo cellulare e che
possono essere i dendriti, che spesso si ramificano a formare arborizzazioni o prolungamenti pi lunghi, in genere,
1 per neurone, chiamati assoni.

Principali caratteristiche di un tipico neurone di vertebrato: i dendriti, ricevono sinapsi dai terminali pre-sinaptici.
Il corpo cellulare contiene il nucleo che la sede della trascrizione e della traduzione. Lassone trasporta le
informazioni dal pericaryon ai terminali presinaptici, che formano sinapsi con i dendriti di altri neuroni. Si possono
avere anche delle sinapsi asso-somatiche.
Cosa succede, quindi, dal punto di vista del contatto con altre cellule? Il pericarion e i dendriti ricevono contatti da
altre cellule nervose. Questi contatti prendono il nome di sinapsi. Queste possono avvenire tra cellule nervose o tra
cellule nervose e cellule effettrici. La sinapsi una modalit specializzata a livello di contatto cellulare e a livello della
quale si svolge la neurotrasmissione. Il neurone riceve i segnali al corpo cellulare dalle terminazioni dendritiche di
altri neuroni, mentre, con lassone prende contatto con altre cellule, che a seconda dei casi, possono essere o altre
cellule nervose o cellule effettrici.
Possiamo, pertanto, fin da ora definire due termini:

Afferenza: stimolo che arriva al corpo cellulare del neurone


Efferenza: stimolo che viene portato fuori dal corpo cellulare attraverso lassone.
Si distinguono, in generale, nella sinapsi un elemento pre-sinaptico e un elemento post-sinaptico.
Gli assoni possono essere:
Mielinici
Amielinici
La mielina una guaina di membrana che ha lo scopo di isolare elettricamente lassone. La mielina viene prodotta
da due tipi di cellule che sono le cellule di Schwann nel SNP e gli oligodendrociti, nel SNC. Questo rivestimento
permette una conduzione di tipo saltatoria dellimpulso attraverso i nodi di Ranvier e cio, le depolarizzazioni, anzich

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propagarsi punto a punto, negli assoni delle fibre mieliniche si propagano da un nodo di Ranvier allaltro. Questa
una modalit di trasmissione che garantisce una velocit di trasmissione superiore rispetto a quella punto a punto.

LE SINAPSI
La sinapsi quella regione in cui si svolge la neurotrasmissione e possono essere di 2 tipi:
1. Elettriche: un esempio, sono quelle che si hanno tra
le cellule del miocardio. Si dice che il cuore si
comporta come un sincizio elettrico perch lo stimolo
elettrico passa da una cellula allaltra, direttamente, a
livello delle gap junction. Non c specificit (si parla
di aspecificit) e quindi, trasmette variazioni elettriche
qualunque esse siano.
2. Chimiche: sono unevoluzione della modalit elettrica
(sinapsi
elettrica);
sono
deputate
alla
neurotrasmissione; queste, rispetto ad una sinapsi
elettrica aggiungono due elementi che sono la
Specifit per il neurotrasmettitore ed una maggiore
Specializzazione. La specificit consiste nel fatto che
un neurone colinergico, ad esempio, libera
acetilcolina, un neurone adrenergico libera
noradrenalina, un neurone dopaminergico libera
dopamina. Inoltre, la specializzazione consiste nel
fatto che un trasmettitore specifico agisce su recettori
distinti. Il neurotrasmettitore la molecola rilasciata
nella sinapsi che veicola il messaggio intercellulare.

Oltre alla specializzazione e alla specificit la sinapsi chimica aggiunge:

Complessit: consiste nel fatto che un terminale sinaptico pu, in realt liberare, a seconda dei casi, diversi
mediatori e cio, oltre al neurotrasmettitore principale vengono liberati co-trasmettitori, che vengono rilasciati in
contemporanea. La complessit, comunque, anche post-sinaptica e cio, riguarda il tipo di effetto che consegue
alla liberazione pre-sinaptica.
Modulabilit: consiste nella possibilit, per esempio, di modificare la risposta a seconda dei recettori post-sinaptici.
Poich il neurotrasmettitore agisce su recettori lo stimolo pu variare e mentre, lo stimolo elettrico trasmesso
sempre alla stessa maniera, lo stimolo chimico del neurotrasmettitore modulabile e pu essere pi o meno intenso
a seconda delle modifiche che noi abbiamo a livello dei recettori. La modulabilit riguarda, ad esempio, la long terms
potentiation o fenomeni della memoria. Quando una determinata sinapsi viene utilizzata in maniera ripetuta si hanno
dei fenomeni di potenziamento e questi sono alla base dei meccanismi di memoria. Non sempre lo stesso stimolo,
la stessa risposta, ma questultima pu cambiare: questa la modulabilit.
Plasticit: possibilit di instaurare nuovi contatti sinaptici; le sinapsi non sono immutabili e cio, non sono un numero
fisso, ma cambiano continuamente e, soprattutto, nei giovani tendono ad aumentare; ma i particolari contatti che
essi instaurano fra di loro dipendono proprio dallattivit cerebrale nel SNC. Quando parliamo di plasticit, ci riferiamo
a delle strutture anatomiche microscopiche osservabili al microscopio, che sono alla base di determinate funzioni.
Dove abbiamo pi sinapsi vi sar pi attivit nervosa e se abbiamo meno attivit nervosa si avranno meno sinapsi.
Come sappiamo, il numero di neuroni nelladulto non varia, infatti, si tratta di cellule perenni, che possono, tra laltro,
diminuire con let, ma nonostante ci possibile linstaurarsi di nuove connessioni sinaptiche. Quindi, il numero di
sinapsi varia in continuazione e tende ad aumentare in funzione dellattivit cerebrale. Le connessioni sinaptiche
sono quelle che si formano in funzione dellattivit cerebrale nelle varie zone del cervello.

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STRUTTURA DI UNA SINAPSI E SUOI ELEMENTI


La sinapsi una struttura asimmetrica in cui distinguiamo due elementi:

Lelemento pre-sinaptico specializzato nella trasduzione elettrico-chimica e nella secrezione di un messaggero


extracellulare (NEUROTRASMETTITORE);
Lelemento post-sinaptico specializzato nella ricezione del
messaggio chimico (possiede RECETTORI specifici) e nella
successiva trasduzione metabolica o elettrica del messaggio.

In questo schema illustrata la liberazione di neurotrasmettitore,


lazione, e linattivazione. La depolarizzazione apre il canale Ca2+
voltaggio-dipendente nel terminale pre-sinaptico del nervo. (1)
L'afflusso di Ca2+ durante il potenziale d'azione (AP) determina
(2) l'esocitosi di piccole vescicole pre-sinaptiche che
immagazzinano il neu-rotrasmettitore (NT) coinvolto nella neurotrasmissione veloce.Il neurotrasmettitore rilasciato interagisce
con i recettori della membrana post-sinaptica che possono essere
o canali ionici o recettori che agiscono attraverso secondi
messaggeri, come (4) GPCRs. Il legame del neurotrasmettitore
con recettori presenti a livello della membrana presinaptica (5)
pu inibire o pu migliorare lesocitosi susseguente. Il rilascio di
neurotrasmettitore inattivato dal reuptake (ricaptazione) di esso
nel terminale del nervo da (6) una proteina di trasporto accoppiato
ad un gradiente di Na+, per esempio, DA, NE, e GABA; da (7) la
degradazione (ACh, peptides); o da (8) assunzione e
metabolismo da parte di cellule gliali (Glu). La membrana della
vescicola sinaptica riciclata da (9) endocitosi mediata da
clatrina. I neuropeptidi e le proteine sono immagazzinate in (10)
pi grandi e densi granuli all'interno del terminale del nervo.
Questi granuli densi sono rilasciati da (11) sedi distinte da zone
attive dopo stimolazioni ripetitive.

Nello schema precedente sono illustrati i vari elementi di una sinapsi. Nel nostro caso stiamo parlando di un neurone
ma ricordiamoci che nel sistema nervoso abbiamo anche altri tipi di cellule che come numero sono molto di pi dei
neuroni e nel SNC sono:

Astrociti: si trovano tra terminazioni vasali e quelle neuroni


Oligodendrociti: sono quelli che formano le guaine mieliniche nel SNC e cio la cosiddetta sostanza bianca che
appunto costituita dalle fibre mieliniche e che differisce dalla sostanza grigia che invece costituita dai nuclei di
neuroni.
Microglia: sono cellule che hanno unorigine mesenchimale ed hanno attivit di tipo infiammatoria e quindi, sono gli
effettori della risposta infiammatoria nel SNC e somigliano un po ai macrofagi, per sono cellule specializzate del
SNC
Cellule ependimali: sono cellule che si trovano a contornare il canale vertebrale ed i ventricoli.
In particolare, ci interessano gli astrociti.
Vediamo gli elementi e gli eventi che si verificano in una sinapsi ad uno ad uno.

1. Canale al calcio: la membrana pre-sinaptica contiene dei canali al calcio voltaggio dipendenti, ed, in particolare
ricordiamo i canali N, ma ci sono altri canali nel sistema nervoso, ricordiamo quelli P, Q (P e Q lo stesso canale),
e quelli di tipo R, L e cos via. Questi sono tutti canali neuronali ma i pi importanti sono quelli di tipo N. Questi canali
sono quelli attraverso cui entra il calcio che determina il rilascio di neurotrasmettitore. AP sta per potenziale dazione,
il quale, una volta generatisi a livello del terminale pre-sinaptico apre i canali al calcio determinandone lingresso
dello ione. Il calcio che ha fatto ingresso dentro il terminale pre-sinaptico interagisce con una macchina responsabile
del processo di esocitosi del neurotrasmettitore.

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2. Esocitosi del neurotrasmettitore (indicato con NT, pallini verdi). Quindi, arriva il potenziale dazione, si attivano i
canali per il calcio, entra il calcio e si innesca lesocitosi del neurotrasmettitore.
3. Interazione del neurotrasmettitore con recettori post-sinaptici, che possono essere canali ionici detti anche
recettori ionotropi o recettori accoppiati a G proteine; in entrambe i casi leffetto del neurotrasmettitore alla fine,
determina una modificazione delle conduttanze ioniche della membrana post-sinaptica, che vanno a determinare
variazioni del potenziale della membrana post-sinaptica o verso la negativit e in questo caso parliamo di IPSP
(Inibitor Post Sinaptyc Potential) o verso la depolarizzazione e cio EPSP (Excited Post Sinaptyc Potential).
4. Sia linterazione con recettori ionotropi sia linterazione con i recettori accoppiati a G proteine determina alla
fine variazioni di conduttanze ioniche della membrana post-sinaptica che producono o una iperpolarizzazione e cio
una variazione del potenziale di membrana verso la negativit e in questo caso parliamo di IPSP, oppure una
depolarizzazione e quindi, delle variazioni del potenziale verso la positivit e quindi, parliamo di EPSP. Ricordiamo
che i recettori accoppiati a G proteine possono, o direttamente agire sul canale per il potassio o anche quelli per il
calcio possono essere modulati o possono, attraverso le sinapsi, determinare fosforilazione di alcuni canali. Pu
interagire anche con altri recettori localizzati a livello della membrana pre-sinaptica.
5. Oltre a questo il neurotrasmettitore va anche ad agire su recettori che si trovano su terminali pre-sinaptici, che sono
recettori chiamati autocettori o autorecettori. Questi sono recettori che di solito hanno attivit inibitoria e
costituiscono un meccanismo di feed-back. Pertanto, il neurotrasmettitore viene liberato, stimola i recettori postsinaptici ma anche i pre-sinaptici e questo, inibisce lulteriore liberazione di neurotrasmettitore.
6. Meccanismo di reuptake (ricaptazione): le molecole di neurotrasmettitore che vengono liberate, in molti casi e non
in tutti, (per esempio nel caso dellacetilcolina) vengono ricaptate attraverso meccanismi di trasporto specifici, che
sono meccanismi di trasporto che, in realt, non sono pompe che consumano direttamente ATP, ma sono dei
meccanismi di trasporto dei soluti che appartengono alla superfamiglia dei trasportatori dei soluti e sono dei
meccanismi di co-trasporto e, di solito, non consumano direttamente ATP ma sfruttano il gradiente del Na +. Questi
sono dei meccanismi di trasporto specifici: ogni neurotrasmettitore ha il suo meccanismo di trasporto. La dopamina
ha un suo trasportatore detto dopamin transporter (DAP), la serotonina ha il suo trasportatore (serotonin transporter),
la noradrenalina ha il suo (NET: norepinefrin transporter), il GABA ne ha, addirittura, 3 (GAT1,GAT2 eGAT3), il
glutammato ha il suo quindi, sono molto simili fra di loro e sono, infatti, una superfamiglia che comprende trasportatori
per i neurotrasmettitori costituiti da 12 domini trans-membrana e che differiscono per piccole variazioni nelle regioni
trans-membrana e variazioni pi importanti nelle regioni che devono legare i neurotrasmettitori. Questi trasportatori
sono importantissimi perch sono bersagli di farmaci, pensiamo, ad esempio, i farmaci antidepressivi e sostanze di
abuso, pensiamo alla cocaina, alle anfetamine tipo lecstasy o metilendiossimetanfetamina. I terminali amminico e
carbossilico di questi trasportatori sono ambedue intracellulari.
7. Altra modalit di rimozione del neurotrasmettitore: il neurotrasmettitore stato rilasciato e dopodich deve
essere rimosso e questa rimozione indispensabile per lo spegnimento del segnale. Il rilascio di ogni
neurotrasmettitore determina un effetto post-sinaptico che circoscritto nel tempo e nello spazio. E come viene
circoscritto?
Mediante meccanismi che rimuovono il neurotrasmettitore in eccesso dallo spazio sinaptico:
o Il primo meccanismo quello illustrato per il punto 6 e questo vale per quasi tutti i neurotrasmettitori tranne che per
lACh
o Un altro meccanismo importante la diffusione del neurotrasmettitore fuori dallo spazio sinaptico che non valido a
livello centrale (si immagini la confusione che si genererebbe se questi neurotrasmettitori diffondessero a livello
cerebrale) ma solo a livello periferico, per esempio, nel SNP simpatico e parasimpatico. Queste sono zone in cui i
contatti sinaptici non sono cos stretti come, invece, lo sono a livello del SNC ma sono un po pi larghi per cui, il
neurotrasmettitore liberato ad es. la noradrenalina a livello del SN vegetativo, pu diffondere in una regione pi ampia
e quindi, poi viene rimosso dal sangue e da qui va in circolo per essere alla fine degradato dal fegato. Questo
meccanismo prende il nome di diffusione del neurotrasmettitore lontano dalla sinapsi.
o Alcuni neurotrasmettitori vengono degradati nel vallo sinaptico, ad esempio lacetilcolina (ACh) che viene degradata
dallacetilcolinesterasi e non viene quindi, ricaptata. Oltre ad essa vengono degradati anche i peptidi e anchessi,
non vengono, dunque, ricaptati.
8. Nel SNC partecipano alla rimozione dei neurotrasmettitori anche gli astrociti o cellule gliali (ad esempio, il
glutammato viene rimosso dagli astrociti e anche il GABA viene rimosso in parte dagli astrociti). Quelli fin qui citati
sono tutti meccanismi specializzati di rimozione del neurotrasmettitore dallo spazio sinaptico.
9. Riciclo delle vescicole sinptiche le quali, sono ricoperte da una proteina denominata clatrina e per questo si parla
di endocitosi mediata da clatrina e quindi endocitosi clatrina dipendente.
10. Altro tipo di vescicola sinaptica: la vescicola sinaptica tipica quella col neurotrasmettitore verde, quella col
neurotrasmettitore arancione , invece, la tipica vescicola che rilascia neuro peptidi. Queste al microscopio
elettronico appaiono come granuli pi densi e contengono, tipicamente, peptidi. I peptidi vengono rilasciati anche
con modalit diverse mentre, i neurotrasmettitori classici vengono rilasciati in seguito al potenziale dazione. I peptidi
vengono, invece, rilasciati con altri meccanismi non potenziale dazione dipendenti.
I vari trasportatori a 12 domini trans-membrana presentano delle omologie fra loro in quanto condividono alcuni aa
e ciascuno di essi differisce per degli aa specifici che lo identificano e lo rendono specifico per uno specifico
neurotrasmettitore.

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In questa immagine indicata la struttura della proteina trasportatrice della serotonina nel ratto. Come si vede, queste
proteine hanno, tipicamente, 12 domini idrofobici trans-membrana. Il secondo loop, come si vede, il pi largo e
contiene vari siti di glicosilazione potenziali. I residui aminoacidici colorati sono quelli omologhi a quelli dei
trasportatori trans membrana di DA (DAT) e di NE (NET). In blu ci sono aa simili sia per DAT che per NET, mentre,
in rosso ci sono gli aa tipici di DAT e in verde, quelli tipici ed esclusivi di NET.

Come si identifica un neurotrasmettitore?


Pi un neurone grosso, pi proietta il suo assone a distanza dal corpo cellulare, e pi tecnicamente fattibile
lidentificazione del neurotrasmettitore. In teoria. Che cosa facciamo? Mettiamo un elettrodo, mettiamo una sonda
per micro dialisi, stimoliamo e andiamo a vedere che cosa libera. Questo caso molto semplice. Il caso pi difficile
quello che studia gli interneuroni che sono dei neuroni molto piccoli costituiti da assoni lunghi solo pochi micron e
che proiettano a distanze di micron o di mm allinterno del cervello; gli interneuroni si trovano a livello della corteccia
e nascono e finiscono allinterno della stessa area oppure nei cosiddetti nuclei che sono zone ricche di corpi cellulari
di neuroni che si trovano nel talamo, nello striato, nella sostanza nera e cos via. In queste regioni difficile andare
a stimolare direttamente gli interneuroni ed anzi, quasi tecnicamente impossibile. Ed ecco che levidenziazione in
questi casi pi complicata.

Vediamo come possibile evidenziare questi neurotrasmettitori:

Localizzazione: include lanalisi biochimica, microcitochimica ed immunocitochimica.


il caso pi semplice di evidenziazione e riguarda anche lo studio della macchina che produce gli enzimi deputati
alla sintesi del neurotrasmettitore e questo uno dei criteri pi utilizzati, pi potenti e pi sensibili oltre che
tecnicamente pi semplice e si avvale dellimmunoistochimica che opera andando a marcare con degli Ab specifici
(coniugati con enzimi come la perossidasi di rafano) gli enzimi specificamente responsabili della produzione di quel
neurotrasmettitore. Facciamo un esempio pratico: i neuroni che producono catecolammine, siano essi dopamina,
NA e adrenalina devono poter necessariamente possedere un enzima che la tirosina idrossilasi che lenzima
chiave nella sintesi delle catecolammine che determina la trasformazione della Tyr in DOPA (diossifenilalanina). Che
cosa vuol dire? Che se io sospetto che alcuni neuroni siano dopaminergici posso escludere che siano tali se questi
non hanno la tirosina idrossilasi e in questo caso io faccio una fettina di cervello, faccio unimmunoistochimica per la
tirosina idrossilasi e se questi neuroni non si mangiano la tirosina idrossilasi non sono neuroni catecolaminergici. La
tirosina idrossilasi lenzima chiave nella sintesi delle catecolamine ed specifico ed espresso solo per i neuroni
che producono le catecolamine. I neuroni che non producono catecolamine e producono GABA, ad esempio, non
hanno la tirosina idrossilasi. Il criterio di immunocitochimica, di immunofluorescenza, immunoistochimica e analisi
biochimica vale tanto quanto la dimostrazione del neurotrasmettitore. Nel caso pi semplice stimolo e analizzo il
neurotrasmettitore cos com. Questo viene fatto nel cervello di cavie come ratti e topi. Esistono oggi sonde di
microdialisi piccoline che si possono impiantare in alcune aree del cervello ed possibile raccogliere il
neurotrasmettitore e manipolare la situazione. Diciamo che, le tecniche di microdialisi sono le tecniche pi
dimostrative, se noi vediamo che il nostro neurotrasmettitore stato liberato. Per hanno una risoluzione spaziotemporale che ne permettono un uso limitato, perch, innanzitutto micro dialisi che cosa significa? Significa che il
nostro neurotrasmettitore si deve accumulare in questa sonda e per essere dosabile bisogna tenere la sonda per

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almeno mezzora, il tempo necessario per permettere laccumulo del neurotrasmettitore allinterno di questa sonda.
Questa la tecnica di microdialisi. Questa tecnica mi dice se il neurotrasmettitore viene rilasciato. La tecnica di
immunoistochimica, invece, mi dice cosa produce il neurone.

Rilascio di neurotrasmettitore (microdialisi, dimostrazione della Ca2+-dipendenza):


A proposito del rilascio, prima stimolo e poi raccolgo, questo il concetto su cui si basa la micro dialisi. Il rilascio di
neurotrasmettitori un meccanismo calcio dipendente. una procedura semplice effettuabile in vitro. Facciamo delle
fettine da un cervello appena prelevato da un topo ed andiamo a studiare in vitro il rilascio del mediatore chimico.
Come facciamo a dire che avviene questo il rilascio? Il rilascio di neurotrasmettitore calcio dipendente e quindi
metto un chelante del calcio allo scopo di abolire la liberazione di neurotrasmettitore. Quindi, stimolo in presenza di
un chelante del calcio e vediamo che non si ha rilascio di neurotrasmettitore. Un tipico chelante per il calcio usato in
laboratorio lEGTA simile allEDTA. LEGTA un chelante che pi compatibile con i processi biologici e quindi, si
usa maggiormente negli esperimenti biologici ed pi specifico dellEDTA.

Possibilit di riprodurre gli effetti mediante applicazione esogena (farmacologia, con uso
di agonisti ed antagonisti appropriati):
Se io penso che un neurone dopaminergico e stimolo il recettore dopaminergico D2, ad esempio, posso
somministrare una sostanza esogena agonista che va a stimolare un determinato recettore e vedo se con la
somministrazione esogena ottengo lo stesso effetto che ottengo quando io stimolo il neurone pre-sinaptico. Quindi,
stimolo il neurone presinaptico e ottengo un effetto post-sinaptico poi utilizzo lagonista putativo senza stimolare a
livello presinaptico e devo essere in grado di riprodurre nel neurone post-sinaptico lo stesso effetto che avevo quando
stimolavo. Nel caso dellantagonista al contrario e stimolo il terminale pre-sinaptico e in presenza di un antagonista
blocco leffetto. Per cui, se il neurone dopaminergico libera dopamina utilizzando un antagonista dopaminergico
appropriato devo eliminare leffetto della stimolazione del neurone pre-sinaptico sul neurone post-sinaptico. Questo
quando parliamo di studio farmacologico. Quindi, riprodurre o antagonizzare gli effetti legati alla stimolazione dei
terminali pre-sinaptici mediante luso di agenti esogeni.

NEURONI ECCITATORI E NEURONI INIBITORI


I neurotrasmettitori vengono definiti eccitatori o inibitori. Alcuni possono essere sia eccitatori che inibitori, a seconda
dei recettori su cui agiscono, per in linea di massima, per la maggior parte sono o solo eccitatori o solo inibitori.
Quelli eccitatori determinano depolarizzazione del terminale post-sinaptico e quindi, determinano EPSP, mentre,
quelli inibitori determinano iperpolarizzazione del terminale post-sinaptico e quindi IPSP.

In questa immagine sono illustrati gli steps coinvolti nella neurotrasmissione eccitatoria e inibitoria:
1. Il potenziale dazione (AP) del nervo consiste in uninversione auto-propagata e transitoria di cariche sulla membrana
assonale. (Il potenziale va da un valore negativo, arriva al potenziale 0, fino a valori positivi grazie allincremento
della permeabilit al Na+ e dopo, ritorna ai valori precedenti mediante un incremento della permeabilit al K+. Quando
il AP arriva al terminale presinaptico, inizia a rilasciare trasmettitori eccitatori o inibitori. La depolarizzazione al
terminale del nervo e lingresso di Ca2+ determinano la fusione delle vescicole sinaptiche con la membrana del
terminale del nervo).

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2. La combinazione dei trasmettitori eccitatori con I recettori post-sinaptici produce una depolarizzazione localizzata,
un EPSP attraverso un incremento alla permeabilit ai cationi, principalmente al Na +. I neurotrasmettitori inibitori
causano un selettivo incremento nella permeabilit al K + o al Cl, determinando una iperpolarizzazione localizzata,
e un IPSP.
3. L EPSP inizia a condurre AP nel neurone postsinaptico; tuttavia, questo pu essere prevenuto da una
iperpolarizzazione indotta attaverso un IPSP concomitante. Il neurotrasmettitore eliminato da distruzione
enzimatica, attraverso la ricaptazione dentro il terminale pre-sinaptico o dentro le cellule gliali od ancora per
diffusione. La depolarizzazione della membrane postsinaptica pu indurre lingresso di Ca 2+, se i canali Ca2+ voltaggio
dipendenti sono presenti.

Quindi, il potenziale dazione un valore di potenziale che si ha quando si passa dal valore di riposo, che
negativo ad un valore soglia sopra lo 0.
Un EPSP una depolarizzazione che non raggiunge la soglia perch se la raggiungesse determinerebbe un
potenziale dazione. chiaro che sia gli EPSP come gli IPSP si sommano. Il terminale sinaptico ha il potenziale del
neurone ed anche se si trova a distanza il potenziale dal corpo cellulare viene trasmesso attraverso lassone. Il corpo
cellulare riceve una serie di integrazioni di stimoli elettrici depolarizzanti e iperpolarizzanti. Quando si raggiunge la
soglia si ha il potenziale dazione e quando si ha il potenziale dazione questo viene trasmesso per conduzione
saltatoria, eventualmente, dalle fibre mieliniche fino ad arrivare allassone. LIPSP una variazione verso il negativo,
e quindi, una induzione che rende meno probabile il raggiungimento della soglia e quindi, del potenziale dazione.
Dal punto di vista degli eventi molecolari, chiaro che, lattivazione dei canali al Na o canali cationici non selettivi
responsabile della conduzione dello stimolo nervoso ma, chiaro che, nel neurone post-sinaptico canali cationici
sono responsabili di EPSP, mentre, gli IPSP sono dovuti allapertura dei canali del K, che determinano
iperpolarizzazione e analogamente, lapertura dei canali per il cloro. Quindi, cloro e potassio sono associati ai
neurotrasmettitori inibitori, il sodio, invece, associato ai neurotrasmettitori eccitatori. Dobbiamo fare una distinzione
dei canali al sodio: quelli presenti a livello degli assoni sono canali al sodio voltaggio dipendenti e sono responsabili
della conduzione nervosa, gli altri sono recettori canale cationici non selettivi e quindi, sono recettore canale, oppure,
sono canali voltaggio-dipendenti attivati in seguito allattivazione dei recettori canale. In altri termini, i canali al sodio
voltaggio dipendenti sono quelli che sono responsabili dei potenziali dazione; quando la cellula raggiunge la soglia
e cio, la cellula si depolarizza fino ad attivare i canali al Na, si ha il potenziale dazione. Ma la cellula come si
depolarizza? E cio lEPSP da cosa dato? dato dallingresso di cationi, di Na, ed eventualmente calcio e potassio.
Questi canali a potassio ricordiamo che sono canali non selettivi non determinano lingresso dello ione bens la sua
fuoriuscita. Quindi, lEPSP dato dellingresso di cationi, Na in particolare, ed eventualmente anche il Ca. Quando
si raggiunge la soglia si attivano i canali al Na voltaggio-dipendenti.
Il neurone post-sinaptico, in realt, integra segnali elettrici diversi e la variazione finale del potenziale del neurone
post-sinaptico dipende dalla somma di tutti gli effetti eccitatori o inibitori che determinano lo stato di attivazione del
neurone post-sinaptico.
Come avviene lesocitosi? Ci sono una serie di proteine, facenti parte, alcune, della membrana della vescicola del
neurotrasmettitore, e alcune, facenti parte della membrana presinaptica e che costituiscono, appunto, questa
macchina di esocitosi. Troviamo la sintaxina, rab3, sinaptocreina, sinaptotagmina e, ovviamente, linterazione di
queste proteine permette la fusione della vescicola e lapertura e formazione del poro trans membrana transitorio
attraverso cui viene rilasciato il neurotrasmettitore. Ovviamente, linterazione di queste proteine associate con la
membrana della vescicola pre-sinaptica e alla membrana pre-sinaptica, un processo calcio dipendente.

NEUROTRASMETTITORI PIU IMPORTANTI


Possiamo distinguere i neurotrasmettitori in due grandi gruppi:
1.
2.
3.

NEUROTRASMETTITORI CLASSICI
NEUROMODULATORI
NEURO-ORMONI

1. NEUROTRASMETTITORI CLASSICI: piccole molecole costituite o da aa o da amine e sono quelli di cui abbiamo
parlato finora. Il processo di esocitosi delle vescicole pre-sinaptiche un processo che riguarda proprio i cosiddetti
neurotrasmettitori classici. Sono, appunto piccole molecole dal PM compreso tra 100 e 200 Da e non oltre 300.
Comprendono aa o amine. Gli aa sono: Gly, GABA, Glu, Asp. Le amine sono: ACh, istamina, serotonina e le
cosiddette catecolammine (dopamina, NA, adrenalina).
2. NEUROMODULATORI: sono dei neurotrasmettitori pi spesso definiti neuromodulatori. Alcuni di questi sono cotrasmettitori, in quanto, sono sostanze che vengono rilasciate insieme al neurotrasmettitore e insieme specifica che
sono contenute nella stessa vescicola del neurotrasmettitore. Alcuni di questi sono neuropeptidi i quali sono,
innanzitutto, prodotti con modalit diversa e sono rilasciati con modalit diversa in quanto sono prodotti a partire
dalla scissione di precursori proteici prodotti per espressione genica e quindi, trascrizione e traduzione. Quindi, c

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una differenza sostanziale rispetto ai neurotrasmettitori classici. Mentre, i neurotrasmettitori classici vengono prodotti
allinterno del terminale pre-sinaptico i peptidi vengono, invece, prodotti nel corpo cellulare sotto forma di precursore
proteico che poi pu essere trasportato, attraverso il flusso assonale, in periferia dove vengono scissi a produrre il
peptide maturo che responsabile del trasporto del messaggio e tra laltro, mentre, i neurotrasmettitori classici
vengono rilasciati fisicamente da parte del terminale pre-sinaptico queste sostanze vengono rilasciate anche ad altri
livelli ad esempio anche a livello del corpo cellulare quindi, vengono rilasciati anche in sede extra-sinaptica. Il
neurotrasmettitore classico viene rilasciato solo a livello sinaptico a differenza di questi ultimi. Altra differenza
importante data dal dogma della neurobiologia secondo cui ogni neurone rilascia un solo tipo di neurotrasmettitore
classico. Questo dogma stato in un certo modo rivisto perch molti neuroni secernono molte sostanze. Quello che
rimane ancora valido del dogma che ogni neurone rilascia un solo tipo di neurotrasmettitore classico, e cio un
neurone che rilascia dopamina non rilascia ACh ed infatti tutti questi neuroni vengono chiamati col nome del
neurotrasmettitore classico che producono; quindi, si parla di neuroni colinergici quando il neurone rilascia ACh, si
parla di neurone dopaminergico se il neurone rilascia dopamina, neurone serotoninergico se rilascia serotonina e
noradrenergico se rilascia NA, si parla ancora di neuroni gabaergici, si parla di neuroni glutamatergici. Questo perch
rilasciano un solo tipo di neurotrasmettitore classico ma assieme a questo rilasciano pi di un neuromodulatore. I
peptidi comprendono: oppioidi, sostanza P, neuro peptide Y, neurotensina e cos via, poi vi sono altre sostanze che
fungono da neuro modulatori e sono: cannabinoidi, purine, prostanoidi, NO, citochine e cos via.

Sotto riportato una schema che nomina i vari tipi di neurotrasmettitori e la loro suddivisione nei due
grandi gruppi di molecole che mediano la trasmissione chimica del segnale nervoso nei principali gruppi
di animali vertebrati:

Neurotrasmettitori
Amminoacidi
Glicina
GABA
Acido Glutammico
Acido Aspartico

Acetilcolina

Catecolamine
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina

Instamina
Serotonina (5-HT)

Peptidi
Oppiodi
Sostanza P
Neuropetide Y
Neurotensina
Ecc

Altre Sostanze
Cannaboidi
Purine
Prostanoidi
NO
Citochine

NEURO-ORMONI:
Sono sostanze prodotte da neuroni ma rilasciate nel
sangue, sono prodotti dal Sistema Ipotalamo Ipofisario.
Lipotalamo una zona del SNC che integra particolari
funzioni neurovegetative e proietta sullipofisi che una
ghiandola endocrina che si trova sulla sella turcica dello
sfenoide. Lipofisi si divide in due porzioni: lobo
posteriore o neuroipofisi e lobo anteriore o
adenoipofisi. Nella neuroipofisi arrivano le proiezioni
dei nuclei sopraottico e paraventricolare dellipotalamo
che producono dei neuro-ormoni:
1. Ossitocina: lazione principale di questo ormone
quella di stimolare le contrazioni della muscolatura liscia
dellutero e delle cellule dei dotti lattiferi delle mammelle;

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2.

Vasopressina (o ADH ormone anti-diuretico) responsabile del riassorbimento dellH 2O a livello dei dotti collettori
renali.
Gli ormoni che agiscono su organi e su cellule bersaglio sono prodotti dalle cellule acidofile delladenoipofisi:

GH ormone somatotropo => stimola la deposizione del calcio nei tessuti ossei e la proliferazione delle cellule
cartilaginee;
PRL prolattina => agisce sulla ghiandola mammaria stimolando la secrezione di latte dopo il parto;
MSH intermedina => ha effetto trofico sui melanociti;
Gli ormoni che agiscono sulle ghiandole endocrine sono detti tropici e sono prodotti dalle cellule basofile
delladenoipofisi:
FSH ormone follicolo stimolante e LH ormone luteinizzante sono ormoni che agiscono sulle gonadi;
TSH ormone tireotropo => agisce sulla tiroide;
ACTH ormone adrenocorticotropo => determina la sintesi e la secrezione molto rapida degli ormoni della corteccia
surrenale e stimola il metabolismo lipidico.
TRF (fattore di rilascio per la tireotropina) e CRF (fattore di rilascio per la corticotropina) sono dei neuro-ormoni
prodotti dallipotalamo e che svolgono la loro azione sullipofisi.

NEUROTRASMISSIONE
1)
2)
o
o

La neurotrasmissione si distingue in:


Centrale;
Periferica e a sua volta si distingue in:
Somatica;
Viscerale.

1. CENTRALE
2a. PERIFERICA o SOMATICA: (riguarda linnervazione della muscolatura scheletrica ed sotto il controllo della
nostra volont)

SENSITIVA (o afferente e riguarda la sensibilit muscolo cutanea)

MOTORIA (o efferente)
2b. PERIFERICA VEGETATIVA o VISCERALE: (riguarda quelle funzioni che non sono sotto il controllo della nostra
volont come la vita vegetativa es. lapparato digerente, lapparato respiratorio, il sistema endocrino e il controllo
della funzione cardiocicolatoria)

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SIMPATICA (o ortosimpatico)
PARASIMPATICA

Nel caso della neurotrasmissione somatica il neurotrasmettitore lACh, abbiamo il motoneurone, il corpo cellulare
si trova nel midollo spinale e il recettore quello nicotinico. Per quanto riguarda la neurotrasmissione autonoma in
generale consiste di soli motoneuroni che conducono impulsi dal sistema nervoso centrale fino agli effettori viscerali
sia del soma che delle cavit viscerali. Le fibre nervose non arrivano direttamente negli organi che innervano, ma si
arrestano prima e formano delle sinapsi con altri neuroni in strutture chiamati gangli (che sono situati fuori dal SNC)
da cui fuoriescono altre fibre nervose che raggiungono lorgano. La parte ortosimpatica del sistema presenta gangli
in prossimit della colonna vertebrale che, succedendosi dallalto verso il basso e unendosi tra di loro tramite fibre
longitudinali, costituiscono un vero e proprio tronco chiamato catena peri e paravertebrale. Quella parasimpatica
invece, forma sinapsi molto distanti dalla colonna e quindi pi vicine agli organi (peri o pre-viscerali) che va ad
innervare ad Es. gli organi dellapparato digerente che vanno dallesofago fino al retto. Il plesso nervoso
mioenterico o plesso di Auerbach una parte del sistema digerente umano e governa il movimento, si trova nel
canale gastroenterico ed costituito da un intreccio di fibre nervose e da cellule gangliari. Assieme al plesso
sottomucoso (di Meissner), a cui connesso da una rete di fibre anastomotiche e che governa le secrezioni, forma
il sistema nervoso intramurale (o metasimpatico) del canale digerente.
Il nervo vago (chiamato anche nervo pneumogastrico o nervo X del cranio) il decimo delle dodici paia di nervi
del cranio (n. encefalici) che partono dal tronco encefalico (composto da midollo allungato, ponte e mesencefalo). Il
nervo vago parte dal midollo allungato e si porta, attraverso il foro giugulare, verso il basso nel torace e nell'addome.
Ha componente parasimpatica, controlla tutta la muscolatura liscia non controllata dai nervi oculomotore, facciale e
glossofaringeo e dai nervi spinali, che controllano solo alcune visceri (ad esempio l'ultimo tratto dell'intestino). In
particolare innerva sia l'intestino che lo stomaco. Quali sono i neurotrasmettitori? LACh la troviamo a livello di
tutti i gangli sia ortosimpatici che parasimpatici e i recettori sinaptici sono nicotinici. Per quanto riguarda invece i
contatti con gli elementi effettori la neurotrasmissione parasimpatica prevede nella maggior parte dei casi lACh e in
qualche caso lNO, questo per il parasimpatico. Lortosimpatico ha come neurotrasmettitore principale la
noradrenalina, ma ci sono alcune eccezioni: le ghiandole sudoripare sono innervate da fibre ortosimpatiche ma il
neurotrasmettitore non la noradrenalina ma lACh e in questo caso i recettori non sono nicotinici ma muscarinici;
la ghiandola surrenale riceve direttamente fibre pregangliari cio si comporta come se fosse un grosso ganglio solo
che mentre i gangli proiettano in un motoneurone qua i prodotti vengono rilasciati direttamente nel sangue e si tratta
per 80% di Adrenalina/Epinefrina e per il restante 20% di Noradrenalina.
Il parasimpatico si distingue in:
P.CERVICALE (le fibre efferenti lasciano il cervello essenzialmente attraverso quattro nervi cranici: III, VII, IX, X)
P.SACRALE

NERVI CRANICI:

I olfattivo (sensitivo) somatico


II ottico (sensitivo) somatico
III oculomotore (motore) somatico e viscerale
IV trocleare (motore) somatico
V trigemino (motore-sensitivo) somatico
VI abducente (motore) somatico
VII faciale (motore-sensitivo) somatico e viscerale
VIII acustico (sensitivo) somatico
IX glossofaringeo (motore-sensitivo) somatico e viscerale
X vago (motore-sensitivo) somatico e viscerale
XI accessorio (motore-sensitivo) somatico
XII ipoglosso (motore) somatico
Nella figura sottostante sono rappresentati sia il sistema ortosimpatico che il sistema parasimpatico. Mentre per
quanto riguarda il parasimpatico sono presenti delle lunghe fibre pregangliari e i gangli sono situati in prossimit o
allinterno degli organi innervati, i gangli dellortosimpatico invece si trovano nella regione paravertebrale e poi ci
sono dei gangli che si trovano nella regione prevertebrale cio addossati alla colonna vertebrale.

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IL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO.


Rappresentazione schematica del sistema nervoso
autonomo e organi effettori basata sulla mediazione
chimica degli impulsi nervosi. Giallo, colinergici, rosso,
adrenergici, punteggiato blu, viscerale afferente; linee
continue, pregangliari; rotto linee, postgangliari. Nel
rettangolo in alto a destra sono riportati i dettagli pi fini
delle ramificazioni delle fibre adrenergiche in un singolo
segmento di midollo spinale, il percorso dei nervi viscerali
afferenti, la natura colinergica dei nervi motori somatici nei
muscoli scheletrici, e la presunta natura colinergica delle
fibre vasodilatatorie nelle radici dorsali dei nervi spinali.
L'asterisco (*) indica che non noto se queste fibre
vasodilatatorie siano motrici o sensoriali o dove i loro corpi
cellulari si trovino.

ACETILCOLINA
Lacetilcolina un estere dellacido acetico e della colina
e viene prodotta da un enzima chiamata colina
acetiltransferasi. Si tratta di un NT sia eccitatorio che
inibitorio a seconda dei recettori riconoscono che possono
essere: Rec-canale o nicotinici e Rec muscarinici
accoppiati a G-proteine cos chiamati perch sono stati
scoperti utilizzando degli alcaloidi naturali la nicotina e la
muscarina. I recettori muscarinici sono a 5 TM e in questa
tabella dobbiamo soffermarci sul loro differente
meccanismo di trasduzione:

Tutti i neurotrasmettitori che inibiscono ladenilato ciclasi sono INIBITORI. LACh non si usa come farmaco perch
viene degradata subito dallAChE invece si pu usare la CCh (carbacolina) che lanalogo artificiale dellACh. LM2
per es. responsabile del rallentamento della frequenza cardiaca (bradicardia) per via della diminuzione della
conduzione atrio ventricolare.

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I recettori nicotinici sono costituiti da 5 subunit (2 e 3) che si possono distinguere in:


M-type (muscolari)
N-type (neuronali) che si dividono a loro volta in gangliari e del SNC.

Receptor-type

Location

Nicotinic
agonists

Effect

Nicotinic
antagonists

Neuromusc
ular junction

EPSP, mainly by
increased Na+ a
nd

K+ permeability

Ganglion-type:
(3)2(4)3

Autonomic
ganglia

EPSP, mainly by
increased Na+ a
nd
K+ permeability

acetylcholine
carbachol
Nicotine
epibatidine
Dimethylphenyl
pip-erazinium

mecamylamine
trimetaphan
hexamethonium
bupropion
dextromethorphan
ibogaine
18-methoxycoronaridine

Heteromeric
CNS type:
(4)2(2)3

Brain

Nicotine
epibatidine
Acetylcholine
cytisine
varenicline

mecamylamine
methyllycaconitine
-conotoxin

Further CNS
type:
(3)2(4)3

Brain

Post- and presy


naptic excitation,
mainly
by
+
increased Na a
nd
K+ permeability
Post- and presy
naptic excitation

nicotine
epibatidine
Acetylcholine
cytisine

hexamethonium
mecamylamine
tubocurarine

Homomeric
CNS-type:
(7)5

Brain

epibatidine
Dimethylphenyl
pip-erazinium

mecamylamine
memantine
-bungarotoxin

Post- and presy


naptic excitation,
mainly
by
increased Ca2+
permeability

Acetylcholine

carbachol

suxamethomium

-bungarotoxin
-conotoxin
Tubocurarine
pancuronium
Atracurium

Muscle-type:
(1)21
or
(1)21

N.B. Ricordare che per gli M-type lantagonista di riferimento la tubocuranina e per gli N-type invece la bungarotossina.

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Lezione 7 Farmacologia Generale


LE CATECOLAMINE
Le catecolamine naturali che svolgono la funzione di neurotrasmettitore sono 3: Dopamina (D), Noradrenalina (NA)
e Adrenalina (A).
NA e A sono neurotrasmettitori del sistema ortosimpatico (soprattutto la NA; lA si pu dire che un ormone pi che
un neurotrasmettitore, ma stato comunque ritrovato in alcune aree del SNC. LA liberata dalla midollare del
surrene nel sangue, e quindi un ormone).
Sia la NA che A agiscono sugli stessi recettori e trasmettono informazioni dal sistema nervoso simpatico a tutti gli
effettori periferici. La D svolge, anchessa, funzioni in periferia ma le funzioni pi importanti sono a livello del sistema
nervoso simpatico.
Nel sistema nervoso simpatico ci sono gangli paravertebrali e gangli prevertebrali. Quelli paravertebrali sono due
catene ai lati della colonna vertebrale e quelli prevertebrali sono davanti alla colonna vertebrale.

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Ci sono 22 coppie di gangli paravertebrali, mentre quelli prevertebrali sono 3 e sono singoli e non in coppie. In realt,
da qualche parte trovate 24 coppie di paravertebrali perch vengono considerati i gangli cervicali distinti in 3 parti:
superiore, medio e inferiore. Mentre il toracico e il lombare sono gangli nettamente distinti.

Quindi i gangli paravertebrali sono nel:


Tratto cervicale
Tratto toracico
Tratto lombare

Come gangli prevertebrali troviamo:


A livello lombare il ganglio celiaco
A livello sacrale il ganglio mesenterico superiore ed inferiore.
La figura precedente rappresenta uno schema in cui i gangli sono rappresentati in giallo ai lati del nevrasse. Le
efferenze ortosimpatiche sono quelle tratteggiate in rosso. Le efferenze parasimpatiche sono tratteggiate in giallo.
Le catecolamine sono delle ammine (dotate di gruppo NH2 ma non hanno gruppo COOH) e hanno un gruppo
catecolico (anello benzenico con due gruppi OH in posizione orto. La posizione orto quando i due gruppi sono
vicini nellanello benzenico; para quando in posizione opposta).
La differenza tra le tre catecolamine minima. La NA rispetto alla D ha un OH; quindi la NA prodotta mediante
idrossilazione della D. LA ha, rispetto alla NA, un metile (-CH3) in pi.

Dopamina

Adrenalina

Noradrenalina

Nella NA, nor in tedesco, sta per normal hone radical (senza radicale normale, cio unadrenalina senza metile).
In Nord America si preferiscono i termini epinefrina per ladrenalina (epinefrina significa prodotta dalla ghiandola
surrenale) e norepinefrina per la noradrenalina.

RECETTORI PER LE CATECOLAMINE


Sono tutti recettori accoppiati a G proteine.
La D un neurotrasmettitore eccitatorio o inibitorio, in riferimento ai potenziali post sinaptici (si parla di EPSP o IPSP
a livello del SNC e non tanto quando si parla di recettori; cio non si parla di IPSP o EPSP di recettori).
Ci sono 5 sottotipi recettoriali per la D, denominati D1, D2, D3, D4 e D5. Questi recettori sono raggruppati in due
sottofamiglie denominate D1A (comprende D1 e D5) e D2A (comprende D2, D3 e D4).
I recettori dopaminergici vengono raggruppati in D1 like (recettori eccitatori) e D2 like (recettori inibitori).

Gli agonisti dopaminergici comprendono farmaci di varia natura, tra cui quelli usati nella malattia di Parkinson.
Fra gli agonisti di D1 vi SKF8393.
Fra gli agonisti di D2 vi sono quinpirolo, bromocriptina ( anche un farmaco in alcune condizioni) e molti altri.
Gli antagonisti dopaminergici comprendono i farmaci antipsicotici che sono farmaci usati nel trattamento delle psicosi
(malattie del SNC come ad esempio la schizofrenia).

Fra gli antagonisti di D1 vi fenotiazine (introdotta negli anni 50).

Fra gli antagonisti di D2 vi sono fenotiazine e butirrofenoni (che sono definiti farmaci neuroelettrici e sono farmaci
antipsicotici. Il primo psicofarmaco introdotto la cloropromazina. Serenase un farmaco per chi agitato. Ma oggi
abbiamo farmaco pi nuovi e meglio tollerati).
La NA eccitatorio o inibitorio e, sia la NA che A agiscono su recettori noradrenergici (di cui ci sono 2 sottotipi: 1
e 2) e (di cui ci sono i sottotipi 1, 2 e 3). Ma A e NA possono avere piccole differenze nellaffinitaper questi
recettori.
Questi recettori sono presenti soprattutto a livello cardiovascolare, ma anche a livello del SN simpatico.

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Fra gli agonisti vi sono:

fenilefrina (agonista 1)

clonidina (agonista 2)

isoproterenolo (agonista 1)

salbutamolo (agonista 2)
Ci non significa che agiscono solo su questi recettori, ma significa che hanno maggiore affinit per quel recettore.

Fra gli antagonisti vi sono:

prazosina (agonista 1)

yoimbina (agonista 2). Questo farmaco non ha nessuna implicazione terapeutica ma utile in laboratorio. Nel
passato era per usato nelle disfunzioni erettili.

atenololo (agonista 1)

butoxamina (agonista 2). Questo farmaco utile in laboratorio ma non ha azione terapeutica.

Il precursore delle catecolamine laa aromatico tirosina (che unidrossi-fenilalanina. La tyr ha, rispetto alla phe,
un OH in pi). Laa assunto con la dieta. La phenilalanina idrossilasi agisce a livello del fegato. Alcuni neuroni
hanno la capacit di produrre tyr a partire dalla phe. I neuroni catecolaminergici hanno la caratteristica di esprimere
lenzima tyrosina idrossilasi che produce, a partire dalla tyr, il DOPA (diidrossifenilalanina) che non ha ancora il
gruppo catecolico. LL-DOPA un farmaco importante nel morbo di Parkinson, perch la L-DOPA viene assorbita e
arriva al SNC e viene acquisita dai neuroni dopaminergici. Nella malattia di Parkinson si ha una distruzione del
neuroni dopaminergici. Dalla DOPA si produce la dopamina.
Nei neuroni noradrenergici, la dopamina viene idrossilata, ad opera della dopamina -idrossilasi, a noradrenalina.
Nella midollare del surrene, ma anche in qualche luogo del SNC, ad opera della feniletanolamina-normal
transferasi, la NA convertita ad adrenalina.
Esistono anche degli inibitori, come l-metil-para-tirosina (MPT), che un inibitore della tirosina-idrossilasi ma non
un medicamento ma utile nella ricerca, qualora si vuole inibire la produzione delle catecolamine.
Una volta prodotta, la catecolamina deve essere immagazzinata nelle vescicole e questo un processo che pu
essere bloccata da sostanze, quali la guanetidina e reserpina. Il processo di invescicolazione delle catecolamine si
svolge ad opera di alcuni trasportatori vescicolari detti VMAT (vescicular mono ammine transporter) di cui esistono
VMAT-1 (che si trova soprattutto in periferia) e VMAT-2 (che si trova alivello del SNC). Guanetidina e reserpina sono
dei farmaci che oggi non sono pi usati ma la reserpina si trova ancora nel prontuario dei farmaci nella caregoria
degli antipertensivi ma non si usa pi per via della sua forte tossicit e fra i suoi effetti collaterali vi lulcera gastrica.
La reserpina era usato anche come farmaco antipsicotico. Anche la guanetidina apparteneva alla categoria degli
antipertensivi.
Il rilascio delle catecolamine favorito da alcune sostanze, come le amfetamine, cocaina, tiramina (presente in alcuni
cibi, come i formaggi e in alcuni vegetali) e efedrina. Tutte queste sostanze favoriscono il rilascio ma con meccanismi
diversi: per esempio la cocaina lo fa mediante linibizione della ricaptazione agendo a livello del DAT (che il

63

dopamine transporter), responsabile della ricaptazione della dopamina. Ma questa capace di inibire la ricaptazione
di tutte le catecolamine.
Le amfetamine sono una classe che comprende parecchie molecole che presentano diversa specificit per questi
trasportatori, e tra questi pi importante la MDMA (Methylenedioxymethamphetamine) o detta comunemente
ecstasy. Le amfetamine favoriscono il rilascio continuo della dopamina.

Lefedrina una sostanza che si trova nelle piante. Poi c anche il bretilio.
NA e A vengono catabolizzate ad opera di due enzimi: le MAO (mono amino ossidasi) e COMT (catecholic orto
methyl transferase). Possono essere catabolizzate prima dalle MAO e poi dalle COMT o viceversa. Se la NA e A
vengono ossidate dalle MAO, perdono il gruppo amminico e gli intermedi vengono catabolizzati dalla COMT che
aggiunge il metile in posizione orto.
Se invece la NA (norepinefrina) viene prima catabolizzata dalla COMT, si forma la Normetanefrina e lA (epinefrina)
diventa Metanefrina. Poi viene catabolizzato dalla MAO. Il catabolita pi abbondante il VMA (acido vanilil
mandelico). Soggetti con tumori presentano, nelle urine, livelli di VMA, 50 volte superiore rispetto al normale.

64

La figura a lato rappresenta il terminale di una sinapsi


noradrenergica. I cotrasmettitori sono sostanze che
vengono rilasciati insieme a quelli classici.
Nel caso della NA, i cotrasmettitori sono:

Neuropeptide Y (NPY)

ATP

VMAT-2 responsabile dellinvescicolazione della


dopamina che, ad opera della dopamina--idrossilasi,
viene trasformata in adrenalina allinterno delle
vescicole. Tirosina trasformata in DOPA nel citosol,
ad opera della tirosina-idrossilasi. La DOPAdecarbossilasi non unenzima specifico per la
DOPA: infatti chiamato anche amminoacido
aromatico decarbossilasi o L- amminoacido
aromatico decarbossilasi (AADC). La decarbossilasi
, infatti, unenzima che agisce sugli aa aromatici. Le
VAMPS sono delle proteine associate alle vescicole.

I recettori della membrana postsinaptica sono:

Recettori per lATP che appartengono a due categorie:

Recettori 7TM (recettori P2Y dove P sta per purinergic)

Recettori canale (P2X)

Recettori noradrenergici e

Recettore per il NPY (Y)

Le MAO sono enzimi mitocondriali e vi sono due categorie:

MAO-A

MAO-B
Queste due si distinguono per la localizzazione genica ma anche per linteresse farmacologico.
Gli inibitori delle MAO-A sono la pargilina, fenelzina, isocarbossazide, tranilcipromina, clorgilina, moclobemide. Sono
farmaci che, oggi si usano poco, ma nel passato erano usati come farmaci antidepressivi (la depressione una
malattia in cui si ha carenza di neurotrasmettitori di tipo monoammine a livello sinaptico). Questi farmaci agiscono, o
inibendo la degradazione delle monoammine, oppure inibendo la ricaptazione (i farmaci antidepressivi che sono
usati oggi, agiscono inibendo la ricaptazione).
Il problema che questi inibitori delle MAO, comportano un aumento di tutte le monoammine causando cos problemi
di tollerabilit e tossicit.
MAO-B degrada soprattutto la dopamina e i suoi inibitori (selegilina) e sono usati nella malattia di Parkinson per
aumentare il tono dopaminergico a livello del sistema extrapiramidale (a livello nigro striatale).
Gli inibitori della ricaptazione delle catecolamine sono i triciclici (ci riferiamo agli antidepressivi triciclici che sono gli
antidepressivi classici che non avevano specificit per NA, D o serotonina e quindi inibivano la ricaptazione di quasi
tutte le monoammine. Invece gli antidepressivi pi moderni sono piu specifici.).
Questa figura mostra i sottotipi dei recettori adrenergici che sono totalmente diversi:

Recettori 1 (sottotipi 1A, 1B, e 1D) che sono tutti accoppiati alla fosfolipasi C. I sottotipi recettoriali riconoscono
agonisti e antagonisti piu o meno selettivi. Gli agonisti esogeni sono A e NA.

Recettori 2 (sottotipi 2A, 2B, e 2C) che sono accoppiati negativamente alladenilato ciclasi e quindi accoppiati alla
proteina Gi che inibisce ladenilato ciclasi.

65

Recettori (sottotipi 1, 2 e 3 ) sono tutti accoppiati positivamente alladenilato ciclasi e quindi alla proteina G s.
Nei tre tipi di recettori, il sito indica il sito di Nglicosilazione e www indica il sito di tio-acetilazione.

RECETTORI 1 ADRENERGICI

Gli agonisti selettivi per i recettori 1 sono la Cirazoline , Methoxamine e Phenylephrine.


Lagonista selettivo per il sottotipo 1A SKF-89748.
Gli antagonisti selettivi per i recettori 1 sono la Corynanthyne e Prazosina.
Esistono anche antagonisti selettivi per i sottotipi. La selettivit degli antagonisti, di solito, della specificit degli
antagonisti e la specificit e selettivit degli antagonisti maggiore di quella degli agonisti; ci perch lagonista si
lega al recettore ma deve avere anche la capacit di arrivare, mentre la selettivit dellantagonista sfrutta
maggiormente lambiente sterico circostante. Lantagonista diventa selettivo in base ad alcuni gruppi che danno
lingombro sterico che lo rendono antagonisti.
Gli antagonisti selettivi per il sottotipo 1A sono il Niguldipine e 5-Methylurapidil (farmaco antipertensivo), Indoramin.
Gli antagonisti selettivi per il sottotipo 1B sono il CEC (chloroetylclonidine) che si lega in maniera irreversible,
Spiperone e AH11110A.
Gli antagonisti selettivi per il sottotipo 1D sono il CEC (irreversible) e BMY7378.
A proposito di antagonisti 1 adrenergici, c la tamsulosina che antagonista 1A e 1B.
Lantagonismo dei recettori 1 adrenergici vengono usati in ambito cardiovascolare in terapia antipertensiva. Questi
recettori determinano vasocostrizione e quindi aumento della pressione.
Sono usati anche nel caso dellipertrofia prostatica benigna. La prostata una ghiandola esocrina dellapparato
riproduttore maschile posta sotto la vescica e produce la parte liquida dello sperma. La prostata ha una componente
muscolare liscia. Lipertrofia prostatica benigna non un tumore ma una condizione tipica degli anziani che causa
problemi della minzione, perch questa massa, crescendo, spinge la vescica e stringe luretra. Questi farmaci
antagonisti vengono usati per rilasciare questa muscolatura liscia della prostata facilitando cos la minzione. La
tamsulosina unantagonista dei recettori 1A e 1D (gli 1D sono prevalentemente presenti a livello vasale). Questo
farmaco usato per il trattamento dellipertrofia prostatica non d ipotensione. Negli ipertesi con ipertrofia prostatica
si preferisce la doxazosina (antagonista 1A, 1B e 1D).

66

Cucurrently accepted
name

1A

1D
1B

alternative name

1a, 1c

subtype selective agonist

SKF-89748

subtype
antagonist

( +) Niguldipine

selective

5-Methylurapidil
Indoramin

1b

1d, 1a/d

CEC
(irreversible)

CEC
(irreversible)

Spiperone

BMY 7378

AH11110A
receptor selective agonist

receptor
antagonist

selective

External
transduction
mechanisms

Cirazoline

Cirazoline

Cirazoline

Methoxamine
Phenylephrine

Methoxamine
Phenylephrine

Methoxamine
Phenylephrine

Corynanthyne

Corynanthyne

Corynanthyne

Prazosin

Prazosin

Prazosin

IP3/DAG

IP3/DAG

IP3/DAG

RECETTORI 2 ADRENERGICI

Fra gli agonisti dei recettori 2 vi sono la clonidina, Apraclonidina (il nome altermativo para-aminoclonidina)e
brimonidina.
I recettori 2 furono inizialmente considerati dei recettori presinaptici. Sono recettori accoppiati a proteine G i. Ma
esistono anche recettori postsinaptici, in particolare a livello del tronco encefalico (a livello del centro vasomotore).
Questi farmaci, a livello del tronco encefalico, determinano una inibizione dellattivit del simpatico e quindi agiscono
sia sul cuore (determinando bradicardia, diminuzione della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca), sia sul tono
vasale.
La clonidina nata come farmaco antipertensivo, ma oggi si usa poco perch, con questo meccanismo dazione
centrale, d luogo ad una serie di effetti collaterali (sonnolenza, depressione, vertigini, senso di affaticamento). La
clonidina e altri farmaci analoghi si usano nel glaucoma (malattia dellocchio caratterizzata da aumento della
pressione dellumore acqueo) e nella sindrome ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) che si riscontra
nellet preadolescenziale. Il farmaco principalmente usato unamfetamina, detta metil-fenilato che inibisce la
ricaptazione delle monoammine. In alcuni casi stata usata anche la clonidina per la cura dellADHD.
La clonidina usata anche per la cura del cosiddetto tic o sindrome di Tourette (caratterizzata dal tic, ovvero
movimenti involontari ampi).
La clonidina ed altri farmaci dello stesso gruppo sono usati anche nella sindrome da astinenza dei tossicodipendenti
da oppiacei (caratterizzata da sudorazione, diarrea, piloerezione).
Tutti questi sono gli usi extravascolari di questo farmaco. Poi vi sono gli usi off-label. Si definisce farmaco off-label,
quel farmaco che viene utilizzato dal medico, ma al di fuori delle indicazioni registrate (quindi al di fuori della
condizione morbosa indicata). Quando il medico da il farmaco per un uso diverso da quello indicato, fa un uso offlabel, ma possibile che ci sano dei rischi per cui il medico chiede prima al paziente il consenso informato in cui
dichiara di essere a conoscenza dei rischi associati alluso off-label. Poi luso off-label pu essere registrato. Si pu
fare luso off-label per malattie in condizioni psichiatriche (es. stress post-traumatico).
Un utilizzo importante di questi farmaci nellanalgesia dagli anestetisti, per ridurre il dolore senza bisogno di
addormentare. Questo un vantaggio perch lanestesia generale pericolosa.
Lazione di questi agonisti, in campo antipertensivo, stato associato anche ai recettori per le imidazoline. Sono stati
identificati, a livello centrale, dei recettori per le imidazoline e la clonidina unagonista di questi recettori.

I recettori 2 adrenergici hanno, anchessi, dei sottotipi: 2A, 2B, 2C e 2D (non umano).

67

Currently accepted

2A

2B

2C

2D (not human)

name
Alternative name
Subtype selective

2Aa
BRL 44408

antagonists

Prazosin

Prazosin

ARC 239

ARC 239

Imiloxan

BAM-1303

BRL 44408

Rauwolscine

Subtype selective

Oxymetazoline

agonist

(partial)

Receptor selective

UK 14,304

UK 14,304

UK 14,304

UK 14,304

agonist

Guanabenz

Guanabenz

Guanabenz

Guanabenz

Aminoclonidine

Aminoclonidine

Aminoclonidine

Aminoclonidine

BHT 920

BHT 920

BHT 920

BHT 920

BHT 933

BHT 933

BHT 933

BHT 933

Receptor selective

RX821002

RX821002

RX821002

RX821002

antagonist

Yohimbine

Yohimbine

Yohimbine

Yohimbine

SKF-86466

SKF-86466

SKF-86466

SKF-86466

MK-912

MK-912

MK-912

MK-912

Signal

cAMP

cAMP

cAMP

cAMP

transduction

K+(G)

Ca2+(G)

mechanisms

Ca2+(G)

Fra gli agonisti selettivi per i recettori 2 (non selettivi per il sottotipo) vi sono la UK 14304,
Aminoclonidine, BHT 920 e BHT 933.

Guanabenz,

Lagonista selettivo per 2A 2 Oxymetazoline (agonista parziale).

Fra gli antagonisti selettivi per i recettori 2 vi sono RX821002, Yohimbine, SKF-86466, MK-912.
L antagonista selettivo per il sottotipo 2A BRL 44408.
Gli antagonisti selettivi per il sottotipo 2B sono Prazosin, ARC 239, Imiloxan.
Gli antagonisti selettivi per il sottotipo 2C sono Prazosin, ARC 239, BAM-1303, Rauwolscine.
L antagonista selettivo per il sottotipo 2D BRL 44408.

RECETTORI ADRENERGICI
I recettori adrenergici si trovano a livello periferico e si distinguono tre sottotipi: 1, 2 e 3. Sono accoppiati
positivamente alladenilato ciclasi e quindi stimolano la produzione dellAMPC. Quello che cambia la distribuzione.
NA e A si possono considerare quasi equiattivi (la NA un p pi attiva sulla 1 e 3; mentre sulla 2 un p pi
attiva lA).

1 importante soprattutto a livello cardiovascolare. Lo ritroviamo a livello di:

Cuore: sia nel miocardio specifico che comune (atrio, ventricolo; nodo SA e nodo AV, fascio di Hiss e
Purkenje). Sul cuore determina effetti sulla frequenza cardiaca (tachicardia), aumento della velocit di
conduzione atrio-ventricolare (effetto dromotropo), aumento della forza di contrazione dei ventricoli, aumento
della contrattilit, aumento della gittata sistolica e aumento dellautomatismo (aumento dellinsorgenza di battiti
ectopici extrasistole che possono a volte portare alla fibrillazione degli atrii).

NB. Il parasimpatico regola le funzioni vegetative di base (digestione, assorbimento). Invece lortosimpatico (o
semplicemente simpatico) responsabile delle reazioni di attacco-fuga, cio di quelle condizioni in cui
lanimale e sottoposto a stress.

Rene: nellapparato iuxtaglomerulare (che riceve proiezioni ortosimpatiche) ci sono i recettori 1 che stimolano
la produzione di renina che aumenta la pressione.

68

2 lo ritroviamo nella muscolatura liscia di:

Vasi

Nelle arteriole dei muscoli scheletrici. I muscoli


scheletrici ricevono sangue sia perch aumenta la
gittata cardiaca sia perch le arteriole dei muscoli
si dilatano e i recettori 2 sono responsabili della
vasodilatazione (rilasciamento della muscolatura
liscia).

Nelle coronarie del cuore: per aumentare il flusso,


le coronarie devono essere dilatate e ci avviene
grazie ai recettori 2.
NB: I nucleotidi ciclici (AMPc e GMPc) causano
sempre il rilasciamento della muscolatura liscia,
ad esempio dei vasi della muscolatura scheletrica,
dei vasi polmonari, gastrointestinali e renali.

Organi: questi recettori causano il rilassamento


della muscolatura liscia di vari organi, quali:
Bronchi (broncodilatazione. Lasma dovuta a
difficolt nellespirazione dovuta a costrizione dei
bronchi e a produzione di secrezioni che
ostruiscono il lume. Gli agonisti 2 rappresentano,
in questo caso, un importante presidio
sintomatico, poich dilatano i bronchi. Quindi unagonista 2 adrenergico associato ad un cortisone pu essere usato
nel trattamento dellasma.
A livello gastroenterico il sistema simpatico provoca il rilassamento della muscolatura liscia.
A livello del fegato i recettori 2 adrenergici stimolano la glicogenolisi (il glicogeno lo ritroviamo sia a livello dei muscoli
che a livello del fegato), meccanismo tramite cui si produce, a partire dal glicogeno, il glucosio che va poi nel sangue
ed aumenta la glicemia. Il glicogeno muscolare, invece, viene utilizzato solo in sede muscolare.
Tratto genitourinario.

3 si trova solo nel tessuto adiposo, in cui mediano la lipolisi. I 3 hanno scarso interesse in terapia.

I farmaci antagonisti sono i -bloccanti (farmaci antagonisti) e sono usati in ambito cardiovascolare ma anche in
altri casi (emicrania, glaucoma).

69

RECETTORI DOPAMINERGICI
Questa
figura
rappresenta
una
sinapsi
dopaminergica. La tyr proviene dalla dieta o
dallidrossilazione della phe a livello epatico. La tyr
viene idrossilato a DOPA. Poi la DOPA viene
decarbossilato a dopamina e la dopamina, ad opera
del VMAT-2 viene accumulato nelle vescicole. La D
viene rilasciata e agisce a livello dei recettori
postsinaptici D1 like (D1 e D5) e D2 like (D2, D3, e D4 ).
La D che viene rilasciata, viene in parte ricaptata
attraverso dei trasportatori specifici detti DAT
(dopamine transporter). Quella che viene ricaptata
viene, o immagazzinata in vescicole attraverso le
VMAT-2, o viene degradata ad opera delle MAO e
COMT dando il catabolita acido-omo-vanillico
(HVA) e lacido-diossi-fenil-acetico. Oltre al
reuptake specifico operato dalle DAT, esiste anche
un uptake non neuronale, operata dalle OCT
(organic cathion transporter, ovvero trasportatore
dei cationi organici), di cui esistono i tipi OCT1 e
OCT2 e OCT3 (detta anche ENT).

La figura mostra i recettori D1 like e D2 like e le loro


localizzazioni. I recettori D1 like sono eccitatori e i D2
like sono inibitori. I D1 like sono positivamente
accoppiati alladenilato cilasi, mentre i D2 like sono
negativamente accoppiati alladenilato ciclasi. I
recettori D2 like sono importanti per il trattamento
antipsicotico. LA PET (tomografia ad emissione di
positroni) una tecnica in cui si da un farmaco che
emette positroni ed uno strumento capace di dare
una mappa del cervello. Questa diagnosi non ha una
selettivit per D2, D3 e D4.

70

Current
accepted
name

D1

D2

Subtype
selective
agonists

D3

D4

D5

Quinpirole
7-OH-DPAT
PD 128,907

Subtype
selective
antagonists

Spiperone

Remoxipride
Raclopride

Receptor
selective
agonists

SKF-38393
6-Chloro-PB
6-Chloro-APB

Bromocriptine
Pergolide
PPHT

Bromocriptine
Pergolide
PPHT

Bromocriptine
Pergolide
PPHT

SKF-38393
6-Chloro-PB
6-Chloro-APB

SCH-23390
SCH-39166

Domperidone
IBZM
(iodobenzamid
)
Emonapride

Domperidone
IBZM
Emonapride

Domperidone
IBZM
Emonapride

SCH-23390

cAMP
Ca2+
K+

Unknown

Receptor
selective
antagonists

Signal
transduction
mechanisms

cAMP

Clozapine

cAMP

cAMP

Vediamo le principali vie dopaminergiche del SN.

I pallini blu, nella figura, rappresentano le sedi in cui si trovano i corpi cellulari dei neuroni dopaminergici e si trovano
nellarea tegmentale accanto al quarto ventricolo del mesencefalo.
La via mesocorticale: Questi neuroni proiettano, alcuni alla
corteccia (in particolare alla corteccia prefrontale) e queste
rappresentano il sistema mesocorticale e sono connesse con
la funzione motivazione, volont e pensiero logico. Gli
individui che soffrono di schizofrenia, queste funzioni
vengono meno e quindi perdono la volont, il piacere, laffetto
e amore, perdono la logica e ogni motivazione.
La via mesolimbica: Il sistema limbico uninsieme di organi
ed riferito alle attivit cerebrali connesse con il piacere (ad
esempio nel comportamento alimentare e comportamento
sessuale). E anche connessa a fenomeni associativi (per
esempio una persona pu provare piacere nellassunzione di
determinate sostanze, come ad esempio le droghe, ma
anche capace di associare, andando in un luogo, quel luogo
con lassunzione di quelle determinate sostanze. E definita
Gratificazione associata a comportamento condizionato).
Questi comportamenti gratificazionali riguardano soprattutto
le proiezioni al nucleo accumbens.
La via nigrostriatale quella associata alla malattia di Parkinson.Queste fibre partono dalla substantia nigra (o
sostanza nera) e proiettano al nucleo caudato e al putamen (che sono parti del corpo striato) e, a questo livello,
partecipano al controllo della motilit extrapiramidale (il sistema extrapiramidale quel circuito che controlla i
movimenti volontari, soprattutto quelli ripetitivi. I movimenti automatici dipendono dal cervelletto e il controllo passa
attraverso il sistema extrapiramidale). Nel morbo di Parkinson (che dovuta ad una carenza di neuroni
dopaminergici) ci sono tre sintomo principali che sono: acinesia (difficolt ad iniziare un movimento), tremore e
ipertono (aumentata contrazione dei muscoli agonisti e antagonisti).
La via tuberoinfundibulare costituita da piccoli neuroni ipotalamici che vanno a proiettare nellipofisi. Quindi ci
sono dei neuroni ipotalamici che rilasciano dopamina nel circolo portale e la dopamina va ad inibire la produzione di
prolattina da parte dellipofisi. Quindi la dopamina pu essere considerata un neuro-ormone.

71

Lezione 8 Farmacologia Generale


In questi due grafici vediamo rappresentati, nelle
ascisse la dose clinica terapeutica (Dt) di una serie di
farmaci antipsicotici; nelle ordinate, le costanti di
dissociazione (Kd) per i recettori dopaminergici D1
(grafico in alto) e D2 (grafico in basso). La Kd viene,
quindi laffinit, stata misurata attraverso lo
spiazzamento del ligando selettivo per D1, lSCH
23390, usato in concentrazioni fisse ed in
concomitanza con centrazioni variabili di un altro
ligando, la clozepina ad esempio. Ci permette di
calcolare la IC50, ovvero la concentrazione che
inibisce il 50% delle molecole (si instaura unibizione
competitiva). Esiste unequazione che permette di
calcolare la Kd del ligando competitivo, quindi ci si pu
calcolare la Ki, la costante di inibizione, che
corrisponde alla Kd ma contrariamente a questa che si
calcola in modo diretto, attraverso le curve di
saturazione, si calcola indirettamente, utilizzando un
ligando radioattivo che spiazza laltra molecola.

Nel primo grafico vediamo che non esiste una correlazione lineare tra D1 e la Dt; mentre nel secondo grafico esiste
una correlazione lineare tra il rec. D2 e la Dt di questi farmaci. Questo suggerisce come lazione degli antipsicotici
sia da ascrivere in particolar modo, ai recettori D2: sono infatti antagonisti D2.
(Vedi 3 slide) LAloperidolo, corrispondente al Serenase, rappresenta il principale farmaco antagonista D2. Tuttavia,
sono stati recentemente sviluppati degli antipsicotici la cui attivit sul D2 ridotta. Questi sono infatti stati definiti
farmaci antipsicotici atipici, ed il capostipite di questo gruppo la Clozepina (anche se non un farmaco nuovo e
veniva usato negli anni 70, fu poi ritirato dal commercio nonostante fosse un buon antipsicotico), che ha un profilo
diverso (vedi torta) dagli antipsicotici tipici. Gli antipsicotici classici, con spiccata azione antagonista sui rec D2,
agiscono non solo a livello delle vie mesocorticale e mesolimbica ma anche a livello della via nigrostriatale, via
coinvolta nel controllo extrapiramidale del movimento ( infatti coinvolta nel morbo di Parkinson). Perci, se
somministrati cronicamente, agiscono da antagonisti corticali con azione antipsicotica, ma anche da antagonisti
stiatali inducendo discinesia, ovvero alterazione del movimento di tipo parkinsoniano, causando per tanto, un grave
problema di tollerabilit; ma non tutto: abbiamo parlato della via tuberoinfundibulare, su cui la dopamina agisce da
inibitore dellacilprolattina (?). I farmaci antidopaminergici, determinano a questo livello, lincremento di acilprolattina,
determinando la ginecomastia negli uomini, alterazioni della libido, alterazioni a carico degli ormoni ipofisari e quindi

72

alterazioni del ciclo ovarico della donna, sterilit, ecc. Questi sono tutti problemi di tollerabilit associati agli
antipsicotici classici. Ad ogni modo, come vediamo nelle diverse torte, lattivit antagonistica D2 (fettina gialla),
presente, minimamente anche negli antipsicotici atipici ma questa massima in quelli tipici e ci spiega i prblemi di
tollerabilit addotti da questi ultimi. Vediamo, poi che ci sono altri recettori importanti, come i recettori serotoninergici
5-HT2a ed il 5-HT1a, sui quali gli antipsicotici atipici agiscono da antagonisti o agonisti inversi. Tuttavia, ci sono dei
problemi di tollerabilit legati anche agli antipsicotici atipici, questi sono per lo pi problemi dismetabolici: i pazienti
trattati con questi farmaci accusano un notevole incremento dellappetito, sviluppando patologie metaboliche
secondarie come lobesit.
(slide 4) Nella terapia farmacologica della schizofrenia vengono utilizzati tra gli antipsicotici classici: le Fenodiazine,
come la Florclorazina, Butirrofenoni, come lAloperidolo e Trioxanteni (meno usati) mentre tra gli antipsicotici atipici
vengono utilizzati:la Clozapina, il Risperidone, lOlanzapina, l Sertindolo, lo Ziprasidone e la Quetiapina.
(slide 5) Ma ce ne sono anche altri pi recenti che sono agonisti dopaminergici D2 parziali, ad esempio il Paliperidone
che un metabolita del Risperidone e questo spiga perch ha una maggiore tollerabilit anche se una minor efficacia.
Ricapitolando, le caratteristiche farmacodinamiche degli antipsicotici atipici sono (Slide5):

La ridotta affinit per il rec. dopaminergico D2, facilmente spiazzabile dalla dopamina endogena nello striato, in alcuni
casi con attivit di agonista parziale

Maggior potenza di blocco 5-HT2a rispetto al blocco D2, attribuibile ad unattivit di agonismo inverso pi che di
antagonismo

Azione presinaptica sui rec 5-HT2a

Attivazione di meccanismi di plasticit a lungo termine

Specificit neuroatomica

SEROTONINA: indicata anche con la formula chiamica 5-HT, che sta per 5-idrossitriptamina.
Il termine Serotonina, invece si riferisce al fatto che fu rilevata per la prima volta nel siero (sero-) e induceva la
contrazione della muscolatura liscia (-tonina); infatti, quando si metteva a contatto il siero animale con un preparato
di muscolatura liscia si aveava la contrazione di questultima. Sebbene sia un neurotrasmettitore, si trova
abbondatemente nel siero perch contenuta nei granuli piastrinici, e quando le piastrine si attivano, si degradano
liberando i mediatori contenuti al loro interno, tra cui la Serotonina. Questa ha un ruolo principale nella fase iniziale
dellemostasi. L emostasi suddivisibile in 3 fasi, in realt sovrapposte:
1. FASE VASCOLARE: caratterizzata dalla vasocostrizione. importante soprattutto a livello delle arteriole che
hanno muscolatura liscia, anche le arterie ce lhanno, ma ovviamente se uno si recide una grossa arteria muore, se
ci si recide unarteriola sopravvive, grazie al meccanismo dellemostasi: la vasocostrizione interviene riducendo il
diametro del vaso e quindi la perdita di sangue. Questo un meccanismo fisiologico ma ci accade anche in
meccanismi patologici, nellinfarto al miocardio, ad esempio: quando si ha una placca aterosclerotica in unarteria
coronarica questa pu rompersi e formare un trombo, nel frattempo arrivano le piastrine che attivandosi rilasciano
serotonina inducendo la vasocostrizione e quindi un ulteriore restringimento del vaso, si ha dunque linfarto.

2. FASE PIASTRINICA: in cui vi laggregazione piastrinica


3. FASE EMATICA: si forma il reticolo di fibrina a partire dal fibrinogeno, proteina fibrosa del plasma, in cui rimangono
imbrigliati gli elementi corpuscolati del sangue.
La serotonina, a livello del SNC un neurotrasmettitore sia eccitatorio che inibitorio, in particolare inibitorio il rec
presinaptico 5-HT1A. Dal punto di vista evolutivo, una molecola molto antica, infatti presente anche in vertebrati
pi lontani dei mammiferi.
Ha una variet molto grande di recettori, la maggior parte dei quali accoppiati a G proteine ad eccezione del 5-HT3
che un recettore canale. Esistono 7 classi di recettori metabotropici, ulteriormente divisi in sottotipi che troviamo
soprattutto nelle classi 5-HT1 e 5-HT2. I sottotipi vengono indicati con le lettere.
SINTESI: il precursore della Serotonina lamminoacido L-Trp. Questo viene idrossilato dalla Trp- idrossilasi e quindi
convertito a 5-idrossitriptofano, che usato anche come integratore alimentare ed consigliato come antiemicranico.
Questo viene poi decarbossilato da un enzima aspecifico, il Levo-amminocido aromatico decarbossilasi, viene
prodotta la 5-idrossitriptamina che un ammina ed il neurotrasmettitore Serotonina. Il catabolita finale, da ricordare
lacido 5-idrossiindoloacetico.

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idrossilasi

RECETTORI:

RECETTORI

Li vediamo tutti nelle tabelle soprastanti. Alla classe dei recettori 5-HT1, manca il sottogruppo C perch fu
riclasssificato come rec. 5-HT2; quindi tra i recettori 5HT1, consideriamo le sottoclassi A, B, D, E, F, e P. Hanno tutti
distribuzione varibile, sono ovviamente tutti attivati dalla Serotonina ed hanno affinit variabile per agonosti ed
antagonisti sintetici; inoltre, sono accomunati dal fatto di essere, in linea di massima, accoppiati negativamente
allAdenilato ciclasi, quindi sono accoppiati a proteine Gi/G0 e molti sono stimolatori della PLC. Lazione principale di
questi recettori nel SNC quella di essere recettori presinaptici, che per definizione, hanno attivit inibitoria sull
adenilato ciclasi. Riducendo lattivit delladenilato ciclasi, si riduce la concentrazione dellAMPc a livello del neurone
presinaptico, da cui ne verr quindi ridotto il rilascio di neurotrasmettitore. coinvolta nellazione inibitoria anche
lapertura dei canali K+ (Girk). Questi recettori, nel SNC, sono associati a disturbi dellansia e dellaggressivit.
5-HT1D: questo recettore costituisce un importante bersaglio dei farmaci anti-emicranici, ovvero i Triptanici, come il
Sumatriptan, che hanno azione agonista verso il 5-HT1D. troviamo questo recettore nellippocampo, nei neuroni
trigeminali e nella muscolatura vasale. Questi farmaci agiscono inibendo a monte, a livello presinaptico, il rilascio di
peptidi autogeni, come il CGRP (sostanza P-neuroechinina), responsabili dellinfiammazione neurogenica a livello
meningeo. Esiste una teoria secondo la quale lemicrania dovuta alla vasodilatazione dellarteria temporale, infatti
vero che nellemicrania si avverte un dolore pulsante, attribuito appunto, alla vasodilatazione: i triptanici agiscono
anche sulla muscolatura liscia vasale con azione vasocostrittiva. Tuttavia, poich il 5-HT1D si trova anche alivello
della muscolatura vasale coronarica contro indicato in pazienti con cardiopatie ischemiche o in coloro che hanno
avuto aneurismi. I Triptanici, sono tanti, il Maratriptan, il dolotriptan ecc., e sono specifici per lemicrania,
contrariamente ad un qualsiasi analgesico che infatti possono essere presi anche per altri tipi di dolore. I triptanici
pi nuovi agiscono sul 5-HT1F.

NOTA: La caffeina un antiemicranico perch inibisce la fosfodiesterasi ed antagonista dei recettorio purinergici,
in quanto analogo della adenina.

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5-HT2: sono accoppiati a Gq e G11, stimolano la fosfolipasi C e sono recettori ecciotatori del SNC. I recettori 5-HT2A
li troviamo anche in periferia, nella muscolatura liscia dei bronchi, in quella del sistema del gastro-intestinale e vasale,
dove determinanano contrazione; si trovano anche a livello endoteliale dove, per svolgono funzione opposta:
inducono vasodilatazone, in quanto determinano la produzione ed il rilascio di nitrossido (NO). Se si induce la
vasocostrizione con un neurocostrittore diverso dalla serotonina e dopo si aggiunge la serotonina, quasta
determiner la vasodilatazione per azione del NO.
Anche i recettori 5-HT2B, e C sono localizzati nellendotelio e nella muscolatura lisci vasale, dellutero, dello stomaco
ecc. in definitiva, i rec serotoninergici 2A, 2B e 2C, si trovano sia nel SNC che in periferia.
5-HT3: Rappresenta lunico recettore ionotropo serotoninergico. Si trova soprattutto nel SNC: nella substantia nigra,
nello striato, nellippocampo, nei gangli simpatici e nei neuroni sensitivi. Bersaglio dei 5-HT3 sono gli antagonisti
come il tropisetron, ondasteron e granisteron: sono degli antiemetici, inibscono il vomito di origine centrale,
conseguente ad interventi chirurgici o a terapie antiblastiche, come quelle con il cisplatinum. Lagonista esogeno
principale il 5-meti-5-HT-clorofenilbiguanide.
Degli altri recettori serotoninergici, il 5-HT4-5-6-7, solo la classe 5 possiede delle sottoclassi, A e B. Sono tutti ultimi
in ordine di scoperta ed per questo che possediamo a riguardo una farmacologia pi povera. Le classi 4, 6, 7 sono
recettori accoppiati a Gproteine S, quindi stimolatori dellAdenilato ciclasi; il tipo4, ad esempio, lo troviamo nel plesso
mioenterico e quando attivato, inducendo laumento di AMPc,che ha come risultato laumento della motalit
peristaltica, determina fenomeni diarroici (ha azione simile a quella della tossina colerica che stimola ladenilato
ciclasi). Il cisatride un agonista di questo recettore, fu ritirato dal commercio perch agiva sul cuore allungando l
UT, ovvero aumentando il potenziale cardiaco e determinando alterazioni della conduzione atrio-ventricolare e
dando, quini origine ad aritmie cardiache. Le classi 6 e 7 le troviamo sia a livello centrale che periferico e sono
bersaglio del tagasteron, che ha azione agonista. Il 7 implicato nellipertensione; non bersaglio di farmaci
registrati.

AMMINOACIDI ECCITATORI: ACIDO GLUTAMMICO E ACIDO ASPARTICO:


Fin ora abbiamo parlato di ammine: la serotonina, lacetilcolina e le catecolamine; questi sono amminoacidi e sono
neurotrasmettitori eccitatori.

RECETTORI:
Hanno 2 gruppi di recettori: il gruppo di quelli ionotropi e quello dei recettori metabotropi, accoppiati a Gprot. Hanno
tutti azione eccitatoria ad eccezione di quelli metabotropici presinaptici con funzione inibitoria.

RECETTORI IONOTROPI: abbiamo 3 sottotipi

Cainato
AMPA
NMDA
Vengono cos distinti in base ai composti sintetici che
ne rappresentano gli agonisti principali.
Tra gli antagonisti abbiamo l MK-801-CNQX
vediamo la tabella:
La chetamina unantagonista bloccante dellNMDA:
un anestetico generale con propriet allucinatorie,
(viene per qst utilizzata anche come sostanza da
abuso) si usa per via iniettiva nelle anestesie di
emergenza (molto usato in guerra), perch non
agisce sul circolo n sulla funzione respiratoria quindi
non comporta lintubazione del paziente ed il
monitoraggio derlla pressione; in clinica poco usata
perch determina allucinazioni.
Anche la fenciclidina un antagonista bloccante dellNMDA, una sostanza dabuso, la cos detta polvere degli
angeli.
LNK801 agisce da antagonista bloccante; non un farmaco registrato ma utilizzato in ricerca sugli animali, dove
sembra avere efficacia nei confronti delleccitotossicit che si verifica in seguito ad ischemia cerebrale: stato
sperimentalmente usato sulluomo ma non ha dato risultati apprezzabili, per questo non stato registrato.

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Il Mg++, un bloccante: blocca il canale NMDA. Questi canali hanno siti a cui si possono legare altre sostanze, quali
inibitori o coattivatori, come la Gly. LNMDA pu essere considerato un canale voltaggio dipendente: quando Il Mg++
blocca il canale, la membrana si trova in potenziale di rip., in seguito a depolarizzazione, il blocco Mg++ viene rimosso
e il canale torna ad essere eccitabile dai ligandi, Glu e Asp. Quindi NMDA un canale attivato da ligando ma prima
necessita una depolarizzazione, diversamente dai canali AMPA e Cainato che vengono direttamente attivati dai
ligandi.
Sono i recettori pi abbondanti del SNC: la maggior parte dei neuroni ha recettori eccittatori (determinano EPSP)
Funzioni NMDA: producono EPSP lenti, diversamente da AMPA che producono EPSP rapidi; sono coinvolti nella
LTP (Long Term Potencetion) che con la LTD (Depretion) rappresentano i fenomeni alla base della fisiologia della
memoria. La LTP quel fenomeno per la quale, quando si stimola ad alta frequenza una sinapsi eccitatoria si
determina il potenziamento della risposta post-sinaptica. La LTD, al contrario, determina una riduzione della risposta
post sinaptica. Ovviamente la memoria coinvolge anche altri fenomeni, di tipo plastico: LTP coinvolto nella memoria
a breve termine.

MECCANISMI LTP:
A) Dal terminale presinaptico glutamatergico viene rilasciato Glu, che stimola il recettore NMDA, sul terminale
postsinaptico in seguito a depolarizzazione ed a rimozione del blocco Mg++; NMDA rappresenta un canale poco
selettivo: entra Ca++ e Na+; laumento del Ca++ attiva la calmodulina-kinasi che fosforila i recettori AMPA e ne
aumenta lespressione. Si ha cos il potenziamento della risp post-sinaptica.
B) Anche laltro meccanismo di LTP Ca++ dip.: implica a livello post-sinaptico la stimolazione della sintesi di No_n
(neuronale; esistono tre tipi di nitossido sintasi (NOS): neuronale, endoteliale e inducibile). Il NO un gas, che
retrodiffonde nella membrana presinaptica, dove attiva dei processi che ne aumentano la funzione.

RECETTORI METABOTROPI: Ne esistono 8 sottotipi, indicati come mGluR1_8. Sono distingubili 3 gruppi: al
primo gruppo appartengono quelli accoppiati alla proteina Gq, che stimola PLC (fosfolipasi C) che produce DAG e
IP3; sono agonisti il quisqualato e libotenato. LmGLUR8 accoppiato negativamente alladenilato ciclasi. Al gruppo
3 appartengono gli mGluR presinaptici, accoppiati negativamente allAMPc, quindi inibitori.
ECCITOTOSSICITA: Si riferisce al danno neuronale nel SNC, in seguito ad eccitazione intensa e prolungata dei
recettori per gli aa eccitatori. Svolge un ruolo centrale laumento della concentrazione intracellulare di Ca++. I
meccanismi di danno neuronale si vericano in seguito alla citotossicit indotta dallischemia cerebrale o ictus
ischemico, dato dallocclusione di un vaso cerebrale da parte di un trombo derivato dalla rottura di una placca
arterosclerotica. Ci comporta il blocco dellafflusso ematico in una porzione del cevello. La circolazione a livello
cerebrale organizzata in modo tale che se si occlude un vaso del circolo di Willis (alla base del cevello, anastomosi
tra rami dellarteria vertebrale posteriore e rami della carotide interna che formano una sorta di esagono arterioso
che permette uneventuale circolazione collaterale), il sangue p defluire grazie ad una collaterale, ma quando il
danno molto eseso, quando ad esempio si occlude larteria cerebrale media, si realizza un infarto cerebrale: viene
consumata lATP, i neuroni si depolarizzano, viene rilasciato Glu che agisce a livello postsinaptico, sui recettori
ionotropi e metabotropi ed in particolare sugli NMDA che fanno entrare sia Na+, determinando unulteriore
depolarizzazione che Ca++, che attiva la PLC. L aumento del Ca++ responsabile dellinsulto neuronale che si
estende anche ai neuroni circostanti, della cos detta penumbra, corrispondente alla porzione di parenchima
cerebrale che soffre secondariamente ma che pu essere salvata se si interviene in tempo con la trombolisi o con
terapia farmacologica a base di MK801. Infatti, il Ca++ attiva i processi proapoptotici, sia mitocondriali, mediati dall

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MTP (proteina di trasporto mitocondriale) che delle caspasi; attiva, inoltre la PKC e la fosfolipasi A2 che induce il
rilascio degli eicosanoidi, der. dallacido arachidonico, e precursore di altri mediatori. Sono tutti meccanismi Ca++
dip.; il Ca++ entra dai canali NMDA e in parte der. dalla depolarizzazione. Se si induce sperimentalmente unischemia
cerebrale nellanimale, ma dopo averlo pretrattato con MK801, antagonista dell NMDA, si osserva una sostanziale
riduzione della zona penumbrea; purtroppo il trattamento preventivo nelluomo sano non pu essere fatto, si
interviene solo in seguito al danno, ed il risultato con questo trattamento non diviene apprezzabile.

ISTAMINA:
E unammina derivata dallIst, per azione dellIst-decarbossilasi. un neurotrasmettitore sia eccitatorio che inibitorio.
Ha recettori metabotropi, accoppiati a proteine G, sia a livello centrale che periferico; vengono distinti 4 sottotipi,
indicati H1_4. A livello periferico, gli antiallergici agiscono sui recettori H1, sono antiH1; gli antiacido, inibiscono la
secrezione gastrica, proteggendo lo stomaco e sono farmaci antiH2.

Gli H3 e gli H4 sono stati scoperti di recente.


Gli H1 e gli H4, sono accoppiati alla PLC e generano IP3, sono recettori stimolatori;
I recettori H2 sono accoppiati a proteina Gs e stimolano positivamente lAMPc;
lH3 un frecettore inibitorio, accoppiato negativamente allAMPc.
Ricapitolando: H1 e H4 sn accoppiati a Gq/G11 (PLC), ma H4 anche a Gi/G0 (AMPc); H2 a Gs; H3 inibitore.

LOCALIZZAZIONE: in periferia listamina funge da autocoide (mediatore che una volta liberato agisce localmente,
come le citochine, mediatori dellinfiammazione, o la 5-HT liberata dalla piastrine). Listamina viene liberata, ad
esempio, a livello delle mucose dalle Mast-cell (mastociti), che vengono attivate dal complesso Ag/IgE, ci compoarta
poi la degranulazione di queste cellule, con la liberazione dellistamina, responsabile dei processi allergici. Gli H1
alivello periferico, li troviamo nella muscolatura liscia dei vasi, delle vie respiratorie, dellintestino, dove induce
contrazione; a livello cardiaco ha effetto ionotropo positivo; nel SNC, invece, gli H1 partecipano alla regolazione del
sistema sonno-veglia, dellappetito e della termoregolazione. importante approfondire la localizzazione periferica
dellistamina, nelle vie aeree superiori, ovvero nella mucosa nasale, nei seni paranasali, dove nei fenomeni allergici
avviene liperemia data dalla vasodilatazione indotta dallistamina; infatti H1 determina azione costrittiva a livello della
muscolatura liscia, ma vasodilatazione a livello endoteliale (H1 localizzato anche nellendotelio), in quanto stimola
il rilascio di NO; inoltre, sempre a questi livelli listamina stimola la secrezione mucosa. Linibizione dei recettori H1
periferici, indotta dagli antistaminici, induce sonnolenza come effetto collaterale a livello centrale, dove gli H1 hanno
funzione stimolatoria. Gli antistaminici di seconda generazione come la clorantidina hanno meno effetti a livello
centrale, rispetto gli antiH1 pi antiche, di prima genarazione, come la mepiramina.
Gli H2 hanno invece un ruolo importante nella secrezione gastrica. Antagonisti del recettore H2, come la ranitidina
vengono usati come antiacido, anche se oggi si preferisce usare, per tale scopo, inibitori della pompa protonica. Gli
H2 determinano stimolazione dellAMPc.
Gli H3, sono recettori inbitori presinaptici, accoppiati negativamente allAMPc. Inibiscono il rilascio di
neurotrasmettitore (istamina)ed a livello della mucosa gastrica hanno azione opposta a quella degli H2: inibiscono la
secrezione gastrica.

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LH4 modula essenzialmente, gli effettori della risposta infiammatoria, infatti tipicamente collocato nelle cellule
infiammatorie, quelle del M.O., della milza, degli eosinofili, dei mastociti e dei neutrofili. Non ci sono farmaci per gli
H4.

GLICINA:
lamminoacido pi semplice; a livello del SNC, rappresenta un neurotrasmettitore inibitorio: agisce su specifici
recettori canale inibitori: questi, per essere tali sono evidentamente canali per il Cl- e sono molto abbondanti
soprattutto a livello del M.S., in particolare negli interneuroni, che sono neuroni di rel, che proiettano localmente.
Antagonista di questi recettori la stricnina (veleno per topi), la cui tossicit infatti dovuta alleccitazione dei neuroni
del SNC, per rimozionedelleffetto inibitorio della Gly.

GABA:
Anche il GABA (Acidi gamma- ammininobutirrico, der. dalla decarbossilazione dellacido Glu) un amminoacido ed
anche il neurotrasmettitore inibitorio pi abbondante e rappresentativo del SNC. Il GABA ha 2 gruppi di recettori: i
recettori canale, detti GABA A, rappresentati da canali per il Cl-; e recettori metabotropi, i GABA B, accoppiati
negativamente allAMPc (proteina Gi).
I recettori canale inibitori, come quello della Gly e del GABA, sono costituiti da 5 subunit; mentre quelli eccitatori
sono tipicamente costituiti da 4 subunit. Inoltre, poich esistono diverse isoforme delle subunit che costituiscono
il canale, questo potr acquisire quindi caratteristiche differenti. Tra gli agonisti esogeni del canale GABA A citiamo,
il muscimolo, mentre tra gli antagonisti, la bicucullina e la picrotossina; questi ultimi non hanno alcuna indicazione
terapeutica ma sono utilizzati sperimentalmente: determinano convulsioni. I recettori GABA B, hanno come agonista
il baclofene, che un miorilassante ed inibisce la spasticit; antagonista di questi recettori il saclofene.

RECETTORE GABA_A:

Rappresenta il sito di numerosi farmaci, tra i quali le benzodiazepine (Valium, Clorazepan, Diazepan) che hanno
numerose applicazioni terapeutiche: vengono somministrati come ansiolitici, tranquillanti e soprattutto come
ipnoinducenti (inducono il sonno). Tuttavia, riguardo questultima azione, inducono un sonno di qualit migliore i cos
detti Z-farmaci (Zalpiren, Zopiclone, Zaveclone), che inoltre danno meno assuefazione e per tanto, sono, in questo
senso, preferibili alle benzodiazepine. Le benzodiazepine sono inoltre utilizzate come anticonvulsivanti (Diazepan e
clorazepan, sono principalmente somministrati nello stato di male epilettico, dato da crisi epilettiche continue che
possono portare al blocco respiratorio e quindi alla morte) e in anestesia (didazepan). Le benzodiazepine non
possono definirsi agonisti, in quanto non si legano allo stesso sito per il GABA, bens in un altro sito del recettore,
potendosi quindi definire dei modulatori allosterici positivi: aumentano laffinit del GABA per il recettore. Tuttavia in
questo stesso sito possono legarsi anche dei modulatori allosterici negativi con azione opposta a quelle delle
benodiazepine: le carbossiline, con azione anziogena. Quindi se potessimo considerare agonisti le benzodiazepine,
le carbossiline corrisponderebbero ad agonisti inversi.
Nel GABA A inoltre presente un sito per i barbiturici (es. veronal). Sono stati prodotti negli anni20 ed utilizzati
fino agli anni 60 come ansiolitici o sonno-inducenti, ma oggi non si usano pi per tali scopi). Il fenobarbital utilizzato
come antiepilettico; il tiopentale o pentotal, detto siero della verit un anestetico gerale utilizzato nella puntura letale
e nellinduzione del come farmacologico, a cui si ricorre quando si hanno insulti gravi del SNC per proteggere il

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cervello e ridurre il metabolismo celebrale, riducendo quindi qualsiasi altro tipo di danno. Gli anestetici classici,
somministrati per via inalatoria vasodilatano a livello celebrale determinando un aumento del flusso ematico e della
pressione intratranica, condizione molto pericolosa se esiste gi un trauma, come unemorragia o ernia cranica. I
barbiturici aumentano lazione del GABA in quanto aumentano lapertura dei canali; se le benzodiazepine possono
definirsi dei modulatori dellaffinit del GABA per i recettori, i barbiturici possono definirsi modulatori dellefficacia del
GABA. Esiste, poi, il sito per i neurosteroidi, come ad esempio il cortisolo: i cortisonici agiscono determinando
insonnia, in quanto hanno effetto eccitatorio (basti pensare al picco del cortisolo alle 7:00 del mattino secondo il
normale ritmo circadiano); i farmaci cortisonici non vanno infatti assunti la sera. I recettori GABA A il sito per lalcol
etilico che agisce da depressore del sistema nervoso centrale. Nel sito delle benzodiazepine agisce da antagonista
il flumazenil appartenente alla categoria farmaceutica V (antitodi), utile nellintossicazione da bezodiazepine onel
risvegli da coma anestetico. Le benzodiazepine sono ben tollerate dallorganismo, tranne se associate ad alcol
(letali).

PEPTIDI:
I principali sono gli oppioidi: sono neurotrasmettitori inibitori. Questi sono cos chiamati perch hanno gli stessi effetti
delloppio un lattice vegetale contenente due tipi di alcaloidi: gli alcaloidi fenantrenici come la morfina e la codeina
da cui vengono prodotte sinteticamente leroina e il metadone; e alcaloidi benzilisochinolinici, come la papaverina.
Questi sono definiti oppiacei in quanto esogeni per distinguerli dagli oppioidi rappresentati appunto da peptidi
endogeni. Negli anni 70 si scoprirono i recettori sui quali si andava a legare la morfina e si vide che si legavano ad
essi anche sostanze endogene di natura peptidica. Esistono tre sottotipi di questi recettori: , , (espressi da 3 geni
diversi). Questi sono tutti accoppiati negativamente alladenilatociclasi e positivamente a canali potassio (GIRK). Dal
punto di vista farmacologico sul recettore agiscono gli analgesici, infatti, sono recettori inibitori soprattutto dal punto
di vista anlgesico. Sono agonisti endogeni le enkefaline (sono formate da due pentapeptidi, la metionilencefalina e
leucilencefalina (?)), endorfine (betaendorfina), e le dinorfine. Sono citati in ordine di dimensione.
I recettori sono presenti nel sistema limbico dove sono responsabili della dipendenza da oppiacei; nella corteccia
prefontale dove determinano leuforia tipica della tossicodipendenza che in alcuni casi, pu tradursi in disforia, ad
esempio quando si assume per la prima volta la morfina. Sono antagonisti di questi recettori il naloxone, appartenente
alla categoria V (antitodi) che si utilizza nellintossicazione acuta da oppiacei in overdose.

PRODUZIONE DI PEPTIDI:
Derivano dal clivaggio di un precursore proteico, il
preopiomelanocortina
(pre-POMC),
che
d
lopiomelanocortina, da cui derivano, per proteolisi
successiva, tutta una serie di peptidi, tra cui: lACTH
(ormone adenocorticotropo), il -LPH ed il -LPH
(lipoproteine), l-MSH, la -end (endorfina) e le enk
(encefaline). In realt le encefaline derivano anche da
un altro precursore: la pro-enkefalina; mentre, le
dinorfine derivano dalla prodinorfina.
NOTA: I sottotipi dei recettori , , sono varianti di
splicing.

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Lezione 9 Farmacologia Generale


La farmacocinetica quella parte della farmacologia che si occupa del destino del farmaco una volta introdotto
nellorganismo. La farmacocinetica sostanzialmente studia quattro aspetti riassunti nellacronimo ADME
(assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione). La prima cosa che diciamo sulla farmacocinetica
che serve a predire la concentrazione del farmaco nel siero, ma in realt idealmente la farmacocinetica serve
a predire la concentrazione del farmaco nel bersaglio farmacologico, ossia nel tessuto o nelle cellule dove noi
vogliamo che il farmaco esplichi la sua azione terapeutica. Tuttavia questo nella maggior parte dei casi impossibile
(soprattutto nelluomo la cui farmacocinetica diversa da quella degli altri animali). Abbiamo detto idealmente perch
se noi vogliamo andare a valutare la concentrazione di un farmaco che agisce a livello del sistema nervoso centrale
quello che a noi interessa non la sua concentrazione nel siero ma la sua concentrazione nel parenchima cerebrale
ma ci non cos facile a farsi. Per cui ci basiamo essenzialmente sullo studio delle concentrazioni nel plasma
perch sappiamo che la quantit di concentrazioni di farmaco che arrivano ad un distretto sono comunque in
funzione della sua concentrazione plasmatica.
Concettualmente possiamo considerare tre fasi: assorbimento, distribuzione e metabolismo ed eliminazione che
possono essere considerati insieme, per in realt non sono la stessa cosa perch per molti farmaci il metabolismo
(ossia la biotrasformazione) coincide con la perdita delleffetto farmacologico principale per in numerosi casi la
biotrasformazione d luogo a metaboliti attivi (in alcuni casi meno attivi del farmaco principale, in altri casi pi attivi),
altri casi ancora sono quei farmaci che non sono attivi nella loro composizione ma necessitano di biotrasformazione
per diventare attivi, in questi casi si parla di pro-farmaco (ossia quel farmaco che una volta iniettato ha bisogno di
essere trasformato in metabolita attivo). Altro caso ancora da considerare pu essere la formazione di metaboliti che
risultano tossici.
Leliminazione propriamente detta , invece, quando il farmaco viene allontanato dallorganismo, il ch si verifica
nella maggior parte dei casi attraverso lemuntorio renale e in alcuni casi anche attraverso la via fecale.
Dobbiamo anche dire che il metabolismo per molti farmaci rappresenta un prerequisito per leliminazione:
essenzialmente il metabolismo dei farmaci dovuto alla conversione di una molecola poco idrosolubile in una
molecola molto idrosolubile e che quindi pu essere pi facilmente eliminata a livello renale.
Lassorbimento quel processo attraverso il quale il farmaco passa dal sito di somministrazione al torrente
circolatorio. E il caso quindi di considerare questi siti di somministrazione altrimenti detti anche vie di
somministrazione.
Abbiamo le vie dette naturali o enterali (sono quelle vie che utilizzano il tubo gastro-enterale) la principale delle
quali sicuramente la via orale, e poi abbiamo le vie artificiali altrimenti dette vie para enterali. Le vie enterali sono
soltanto tre: la via orale, la via sub-linguale e la via rettale.
Ci sono poi le vie di applicazione topica che si utilizzano quando noi vogliamo che leffetto si svolga nel sito di
applicazione (ad esempio cutanea, dermica, oculare). La via oculare pu essere chiamata anche una via dorgano
perch se noi applichiamo un collirio noi abbiamo unazione applicata ad un organo (locchio). In tutti i casi di
somministrazione topica noi vogliamo che lassorbimento sia quanto pi limitato possibile, cio che tutta lazione del
farmaco sia circoscritta alla via di applicazione, ad esempio la via percutanea, la transcutanea, le vie mucosali quali
la vaginale o ancora altro tipo di via dorgano la via inalatoria che si usa per somministrazione di farmaco
nellapparato respiratorio, spesso usata nei casi di asma. (Le vie dorgano in fondo sono delle vie topiche che
riguardano un solo organo). Nella via inalatoria si utilizzano corticosteroidi e agonisti beta2 adrenergici che si spera
vengano assorbiti il meno possibile e agiscano sullapparato respiratorio. La via inalatoria si sfrutta anche per
somministrazioni sterili quali ad esempio per lutilizzo di anestetici generali.
Iniziamo adesso a vedere pi nel dettaglio queste vie di somministrazione enterali (orale, sub-linguale e rettale). La
via orale quella pi comunemente utilizzata perch la pi economica, naturale ed comoda, lunico
inconveniente che la via orale richiede la collaborazione del paziente. La collaborazione del paziente chiaro che
se il paziente un neonato la via orale pu dare dei problemi anche se per i bambini si utilizzano delle forme liquide
piuttosto che delle compresse o delle capsule proprio per la difficolt di ingestione di questultime rispetto ad uno
sciroppo che oltre tutto una soluzione che contiene zucchero oltre al principio attivo. Tuttavia resta difficile una
somministrazione per via orale in un neonato. O ancora risulta difficile nel caso di pazienti che hanno perso
conoscenza o che sono in coma o ancora in pazienti agitati a livello psichiatrico. La via orale comunque quella
che risulta pi gradita alla maggior parte degli adulti. I problemi connessi alla via orale possono riguardare ancora la
latenza dellazione. La latenza dellazione qualcosa che connesso strettamente alla velocit dellassorbimento,
pi veloce lassorbimento e pi rapido sar il raggiungimento di concentrazioni efficaci nel sangue. In alcuni casi,
quando abbiamo bisogno di un effetto immediato, la via di somministrazione orale pu risultare inadeguata (di solito
un effetto dopo somministrazione orale comincia ad apparire dopo 20-30 minuti). Altro problema, ancora pi grosso,
legato alla somministrazione orale, riguarda il cosiddetto effetto di primo passaggio. Leffetto di primo passaggio
il metabolismo del farmaco che si verifica quando questo passa attraverso un organo dove avviene la sua

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biotrasformazione, tipicamente leffetto di primo passaggio riguarda il fegato (in inglese detto first pass effect). La via
orale soggetta ad effetto di primo passaggio perch tutto il sangue venoso refluo dallintestino arriva al fegato
attraverso la vena porta e poi dal fegato si raccoglie nella vena cava inferiore. Per cui questo vuol dire che quando
noi facciamo una somministrazione di tipo orale il nostro farmaco prima di raggiungere la circolazione generale,
questo farmaco passer prima dal fegato dove leffetto di primo passaggio dipende dal grado di metabolizzazione
epatica, per cui leffetto di primo passaggio un parametro tipico di ciascun farmaco. Ci sono dei farmaci che vanno
incontro ad una cos estesa metabolizzazione epatica che inutile la somministrazione per via orale. Per cui leffetto
di primo passaggio riduce la quota significativa di farmaco, bisogna quindi tenere conto della percentuale di riduzione
dovuta al metabolismo epatico. La via rettale e la via sub-linguale sono delle vie naturali (enterali). In particolare
la via sub-linguale lassorbimento attraverso la mucosa orale che si realizza molto semplicemente mantenendo la
preparazione farmaceutica in bocca, di solito si consiglia di metterla sotto la lingua ma basta tenerla in bocca per
favorire lassorbimento attraverso la mucosa orale. La via rettale consente lassorbimento attraverso la mucosa del
retto (generalmente attraverso lutilizzo di supposte). La via di somministrazione sub-linguale richiede anche questa
la necessit di collaborazione del paziente, per quanto riguarda la via rettale di pi facile somministrazione, viene
utilizzata spesso nei bambini ma pu essere anche utilizzata negli anziani o nei pazienti che si trovano in coma. La
via rettale e la via sub-linguale hanno delle differenze rispetto alla via orale per quanto riguarda leffetto di primo
passaggio. La via sub-linguale in realt non soggetta ad effetto di primo passaggio perch il sangue che irrora la
mucosa del cavo orale e in particolari i plessi sub-sublinguali non sono tributari della vena porta ma sono tributari
della vena cava superiore. Quindi il sangue refluo dalla mucosa orale arriva alla vena cava superiore e da qui alla
circolazione sistemica senza passare dal fegato. La mucosa del retto irrorata da plessi emorroidali superiori, medi
e inferiori. Il plesso superiore tributario della vena porta, mentre il medio e linferiore sono tributari della vena cava
inferiore. Quindi diciamo che per quanto riguarda il retto leffetto di primo passaggio parziale. Per quanto riguarda
il discorso della latenza dellazione la via sub-linguale particolarmente vantaggiosa perch appunto ci d un
assorbimento rapido e quindi azione rapida. Di solito la latenza dellazione di un farmaco per la via sub-linguale
ridotta solo a qualche minuto, per la via orale minimo occorrono 20 minuti ma generalmente ci vogliono mezzora o
unora per avere un effetto. Ad esempio la via sub-linguale risulta idonea quando vogliamo somministrare un farmaco
anti anginoso per un paziente che soffre di cardiopatia ischemica che ha un attacco di angina (ossia unischemia
cardiaca acuta) e prende una preparazione di nitroglicerina per via sub-linguale per un effetto immediato. La via
rettale ha una latenza un po pi breve rispetto alla via orale nellordine di un quarto dora solitamente.
Un altro problema che pu essere legato ad una somministrazione per via orale quello che riguarda linattivazione
del farmaco che si pu avere perch i farmaci somministrati per via orale passano dallo stomaco dove c un pH
acido che pu arrivare a digiuno nellordine di 2 o anche meno mentre a stomaco pieno il pH pu essere un po pi
alto (circa 4). Ci sono dei composti chimici e quindi farmaci che sono gastro sensibili, ossia sono sensibili allacidit
gastrica, uno di questi la famosissima penicillina che infatti non si pu somministrare per via orale o sarebbe
inattivata dallacidit gastrica, viene generalmente somministrata per via iniettiva e in alcuni casi per via endovenosa.
Il discorso della sensibilit allacidit gastrica vale per molti antibiotici, si tratta di un effetto di tipo fisiologico in quanto
la funzione dellacidit gastrica sono due, una quella di denaturare le proteine alimentari e laltra proprio quella di
difendere, di uccidere i germi, per cui sostanze esogene compresi i farmaci possono essere inattivate. Oggi si pu
superare questo problema utilizzando dei rivestimenti che assicurano il passaggio del farmaco attraverso lo stomaco
per essere poi assorbito a livello intestinale.
Un altro problema praticamente insormontabile per quanto riguarda la somministrazione per via orale, invece quello
di alcuni farmaci che vanno incontro a digestione, cio vengono attaccati dagli enzimi digestivi in particolare
proteasi. Quindi non possiamo mai somministrare proteine e peptidi per via orale, che invece si somministrano
generalmente per via sotto cutanea. Questo problema pu riguardare anche, in alcuni casi, farmaci polisaccaridici.
Ad esempio leparina un mucopolisaccaride che non viene assorbita ma viene digerita, per cui leparina non si d
per via orale.
Per quanto riguarda la rapidit di raggiungimento di concentrazioni efficaci nel plasma dipende dalla velocit di
dissoluzione (come detto per la via di somministrazione orale possiamo utilizzare degli sciroppi, ma possiamo
utilizzare anche delle sospensioni che sono degli aggregati di micro particelle solide che si trovano disperse in un
fluido, ma in molti casi utilizziamo delle compresse o delle capsule) ma anche dalla velocit di assorbimento del
tratto gastro enterico che dipende innanzi tutto dalla presenza di cibo nel tubo gastro enterico, quindi anche dal
PH che condiziona la forma fisica della molecola del principio attivo, dalla motilit
(cio se la motilit a livello
gastro enterico accelerata il farmaco avr meno tempo per essere assorbito e viceversa). Per quanto riguarda la
dissoluzione abbiamo delle forme farmaceutiche che possono essere pi veloci o pi lente. Quelle pi veloci sono in
forma liquida (sciroppi, elisir), poi si passa a sospensioni, polveri e quindi pillole (capsule, compresse).
Le vie parenterali sono tutte le vie di somministrazione che non sono enterali, sono delle vie iniettive. Le pi
comuni che dobbiamo considerare sono la via endovenosa, la via intramuscolare, e sotto cutanea. La via
endovenosa lunica via di somministrazione nella quale non dobbiamo considerare il parametro assorbimento,
quando noi utilizziamo la via di somministrazione endovenosa noi mettiamo direttamente in contatto il farmaco col
sangue. Per la via intramuscolare e sotto cutanea abbiamo invece una fase di assorbimento che riguarda il passaggio
del farmaco dal sito di iniezione al sangue. Per cui la via endovenosa garantisce, nella maggior parte dei casi, un
effetto di tipo immediato. Le vie iniettive richiedono personale specializzato soprattutto per quanto riguarda la via
endovenosa.

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Per via endovenosa noi possiamo somministrare dei volumi molto pi grandi rispetto alle altre vie iniettive. Altro
vantaggio che per via endovenosa si possono somministrare anche sostanze irritanti che risulterebbe dolorose per
via intramuscolare o sotto cutanea, mentre per via endovenosa non risultano n irritanti n dolorose. Meno irritanti
perch vengono subito diluite e non dolorose perch i vasi, lendotelio in particolare, non hanno recettori per il dolore.
Tuttavia la somministrazione per via endovenosa ha anche questa delle limitazioni: una sostanza somministrata per
via endovenosa deve essere sterile, deve essere solubile, quindi idrosolubile e opportunatamente veicolata. Per cui
non possono essere somministrate sostanze lipidiche od oleose se non veicolate opportunatamente, ovviamente
non si possono somministrare gas. Tutte queste sostanze, non somministrabili determinerebbero embolia, ossia
locclusione di una vaso e quindi della progressione del corrente circolatorio, lembolia un ostacolo mobile che si
mosso e ha provocato un occlusione in un punto del vaso.
Per quanto riguarda la latenza in una via intramuscolare questa inferiore rispetto ad una latenza in via enterale.
Tuttavia dipende dai casi: abbiamo assorbimento rapido per le soluzioni acquose con effetti che compaiono dopo
10-30 minuti, mentre abbiamo assorbimento lento per farmaci sospesi in soluzioni acquose. Si possono utilizzare
volumi moderati (fino a 5ml), e risulta essere molto dolorosa soprattutto se si somministrano sostanze irritanti.
La via sotto cutanea caratterizzata da assorbimento rapido per le soluzioni acquose e lento per i farmaci sospesi
in soluzioni oleose. Viene utilizzata spesso per la somministrazione dellinsulina ( un peptide) e dei suoi analoghi,
o per gli analoghi degli ormoni o ancora per gli anticorpi monoclonali, o nel caso del farmaco Etanercep che un
farmaco anti TNF. Oggi per le iniezioni sotto cutanee in molti casi si utilizzano degli iniettori chiamati penne che
sono di pi facile utilizzo, sono come delle penne e consentono liniezione di dosi piccole e precise.
Altre vie di cui non abbiamo ancora parlato sono la via intradermica e la via endoarteriosa. Preparare unarteria
per una iniezione endoarteriosa non una cosa facile, innanzi tutto perch la pressione nelle arterie maggiore,
per cui non una via molto utilizzata, viene utilizzata quando noi vogliamo che un determinato farmaco sia distribuito
ad un solo settore circoscritto del nostro organismo. Utilizzata tipicamente per trattamenti anti neoplastici in maniera
tale consentire solo effetti locali ed evitare effetti tossici generali. La via arteriosa inoltre molto utilizzata a scopo
diagnostico per esempio negli esami che riguardano i vasi nella cosiddetta arteriografia, ossia la visualizzazione ai
raggi X di segmenti arteriosi mediante liniezione di un mezzo di contrasto allinterno di questi vasi.
La via intradermica si utilizza soprattutto quando noi vogliamo un azione topica nel derma.
La via intratecale, ancora, invece la somministrazione del farmaco allinterno del canale spinale, si utilizza per
farmaci che richiedono una somministrazione a livello del midollo spinale per esempio alcuni analgesici (la cosiddetta
anestesia spinale si basa sulla somministrazione di potenti analgesici a livello del midollo spinale) e tra questi ci sono
analgesici di tipo oppiaceo o altri tra cui ricordiamo lo Ziconotide, si tratta di un analogo dellomega-conotossina,
agisce a livello dei canali del calcio di tipo N, si somministra per via spinale per evitare gli effetti sul cervello, blocca
il trasporto dellinformazione nella sostanza bianca del midollo spinale cos da avere un effetto analgesico.
La via transdermica una via utilizzata sempre di pi, sfrutta lutilizzo di cerotti applicati sulla pelle e garantisce un
rilascio prolungato nel tempo. Per esempio il cerotto con la nicotina per smettere di fumare o anche per la
somministrazione di nitroglicerina. La nitroglicerina si pu somministrare per via sub-linguale nel caso di una crisi
coronarica acuta ma pu essere anche somministrata per via transdermica sotto forma di cerotto consentendo un
effetto preventivo nei confronti dellischemia cardiaca acuta. Si utilizzano anche cerotti cortisonici, utilizzati ad
esempio per i pruriti, per gli arrossamenti ossia per manifestazioni allergiche. (La nitroglicerina quindi pu essere
somministra per via endovenosa, sub-linguale o transdermica, quello che cambia il periodo di latenza, nellordine:
immediata, 1-3minuti, 40 minuti).
I farmaci somministrati per via inalatoria sono somministrati sotto forma di gas o di aerosol (sono sospensioni,
particelle solide disperse nellaria). La via inalatoria pu essere sfruttata ad uso topico o per uso sistemico. Uso
topico nel caso degli aerosol utilizzati per lasma, mentre per uso sistemico si utilizza nel caso di anestetici generali.
La via inalatoria sfrutta una grande estensione della superficie assorbente (possiamo stimarla vicina ai 200metri
quadri), sfrutta anche il fatto che la barriera tra epitelio respiratorio e capillari ematici estremamente sottile. Nella
via transcutanea non c effetto di primo passaggio. Ci sono anche cerotti che vengono utilizzati a scopo
anticoncezionale.
Parliamo adesso pi nel dettaglio dellassorbimento. Lassorbimento dei farmaci un fenomeno che influenzato
dallo spessore e dallestensione della superficie assorbente e dalle caratteristiche del farmaco. La via orale, ad
esempio sfrutta come superficie assorbente quella intestinale, la quale una superficie estremamente ampia perch
a parte la lunghezza dellintestino la mucosa ricoperta da villi (ripiegamenti della mucosa) e ancora dai microvilli
(invaginazioni apicali che si trovano nella membrana degli enterociti). Lassorbimento a livello intestinale pi
importante a livello del tenue piuttosto che nel crasso, tuttavia lassorbimento dei farmaci avviene lungo tutto il canale
intestinale anzi per alcuni avviene maggiormente nello stomaco. Per quanto riguarda le mucose non gastro enteriche
la superficie invece pi ridotta cos come nella pelle. Inoltre lo spessore dellepitelio intestinale monostratificato,
cos come lepitelio alveolare, nel caso invece dellepitelio della cute pluristratificato per cui maggiormente spesso
e pi difficile da attraversare per un farmaco. Quando parliamo di superficie dobbiamo considerare anche lapporto
sanguigno ed chiaro che lassorbimento sar maggiore nelle superfici maggiormente vascolarizzate. Nella pelle
lirrorazione non particolarmente elevata e questo porta ad un assorbimento pi lento per via transcutanea rispetto

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a quello che si ha ad una mucosa gastro enterica. Possiamo dire nellordine attraverso lapparato alveolare
lirrorazione molto importante, a livello gastro enterico intermedia, a livello della pelle pi scarsa.

Vediamo adesso attraverso che modalit un farmaco pu attraversare le barriere.

Figura 1.5 (slide 32), ci troviamo a livello della mucosa intestinale: La via pi semplice che il farmaco pu utilizzare la via
paracellulare, cio diffusione passiva attraverso canali acquosi presenti nelle giunzioni intercellulari, altrimenti il farmaco deve
attraversare le cellule ossia la membrana degli enterociti. La maggior parte dei farmaci passano la mucosa intestinale per
diffusione passiva non solo per via paracellulare, come detto, ma anche attraverso la membrana plasmatica degli enterociti. E
un meccanismo che presuppone la liposolubilit, il farmaco deve essere in grado di attraversare la barriera lipidica. La liposolubilit
dipende anche dal fatto che la molecola sia ionizzata ossia pi o meno carica elettricamente. Le molecole, cariche, polari, ionizzate
passano con difficolt, mentre le molecole neutre passano meglio attraverso le barriere lipidiche. Altre condizioni di passaggio
invece si basano sulla presenza di sistemi di trasporto. Quindi oltre alla diffusione passiva e quella mediata attraverso canali
possiamo anche avere una diffusione attraverso trasportatori. Nella diffusione mediata da trasportatori in molti casi si parla di
diffusione facilitata che si svolge senza consumo di energia per ha la caratteristica di essere un processo saturabile col
raggiungimento di una velocita massima di assorbimento. Ancora altra modalit di passaggio lendocitosi attraverso la
formazione di una vescicola, pu essere endocitosi in fase fluida o endocitosi mediata da recettore. Nella seconda il farmaco
prima si lega al recettore e poi viene internealizzato.

Meccanismi molecolari attraverso cui pu avvenire il passaggio di farmaci di farmaci attraverso


la membrana plasmatica

C
E

A: Diffusione passiva;
B: Diffusione attraverso canale;
C: Diffusione mediata da trasportatore;
D: Endocitosi in fase fluida;
E: Endocitosi mediata da rece
Per quanto riguarda i trasportatori il NET, il SERT, sono quelli responsabili della ricaptazione pre-sinaptica di
noradrenalina e serotonina. Un altro meccanismo di trasporto il VMAT, si tratta di un trasportatore vescicolare
(lacronimo sta per vescicular mono amine trasporter). MDR1 la proteina della multi resistenza ai farmaci. Si tratta
di trasportatori appartenenti alla famiglia degli ABC trasportatori (sta per ATP binding cassette) e hanno tutti in

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comune un motivo che lega lATP. La multi drug resistent (MDR1) importante da un punto di vista farmacologico
in quanto trasporta xenobiotici fuori dalle cellule. Xenobiotico una sostanza estranea allorganismo includendo
anche i farmaci. Questi sistemi si sono evoluti perch servono a proteggere lorganistoremo dal contatto con sostanze
estranee. La famiglia degli ABC trasporters v dai procarioti ai mammiferi. Quindi non solo negli animali ma anche
in batteri e vegetali. Ad esempio nei protozoi c una proteina di questo genere che responsabile di una forma di
resistenza del plasmodio della malaria alla clorochina la quale viene espulsa da questi trasportatori. Nel nostro
organismo questi trasportatori sono importanti perch sono responsabili della resistenza che si trova in alcune
neoplasie nei confronti di alcuni anti neoplastici. Ancora alcuni di questi trasportatori si troviamo a livello della barriera
emato-encefalica.

La liposolubilit di un farmaco la possiamo misurare mediante il coefficiente di ripartizione ottanolo - acqua (un tempo
si chiamava olio acqua perch si prendeva una parte di volume di acqua e una parte di volume di olio, si mischiava,
si mescolava, si formava un emulsione, si aggiungeva il farmaco e dopo di ch si lasciavano separare le due fasi,
quella oleosa e quella acquosa, per cui poi con una pipetta si prendeva unaliquota dalla parte superiore e unaliquota
dalla parte inferiore e si andava a determinare la concentrazione del farmaco nelle due fasi e si faceva il rapporto tra
le due concentrazioni. Se il rapporto maggiore di uno vuol dire che il farmaco liposolubile quindi diffonder pi
facilmente nelle membrane. Uno significa equipartito nelle due fasi, inferiore ad uno indica un farmaco idrofilo. Oggi
si preferisce utilizzare solventi puri quali lottanolo). Tuttavia il coefficiente di ripartizione non un parametro fisso
ma pu variare in diverse condizioni. Pu variare in seguito a biotrasformazione del farmaco e diventare ad esempio
pi idrosolubile, ma pu variare anche a seconda del pH. La maggior parte dei farmaci sono degli acidi deboli o delle
basi deboli per cui tendono a dissociarsi in ambiente basico o in ambiente acido. Lo stato di dissociazione di un acido
organico e della sua base coniugata regolato dallequazione di Henderson-Hasselbach, in sintesi un acido debole
maggiormente dissociato in ambiente basico e una base debole maggiormente dissociata in ambiente acido.
Quindi quando un farmaco ionizzato diventa meno lipofilo e pi idrofilo, quindi tende con pi difficolt a passare le
barriere lipidiche e questo dipende anche dal pH del distretto in cui si trova. Sono acidi deboli quelli che hanno il pKa
inferiore a 7, sono basi deboli quelli che hanno il pKa superiore a 7 e la maggior parte dei farmaci sono o acidi deboli
o basi deboli. Ad esempio la metamfetamina una base debole e resta intrappolata nelle urine (lurina normalmente
debolmente acida). La metamfetamina (RNh2) arriva nel tubulo renale e qui diffonde e arriva nelle urine dove il pH
6, a pH 6 la metamfetamina diventa carica positivamente per cui non viene riassorbita, se fosse non carica si
muoverebbe nei due sensi, ma in questo caso non viene riassorbita e resta intrappolata per cui pu essere eliminata.
Per questo a volte per favorire leliminazione dei farmaci adoperiamo lacidificazione delle urine somministrando
cloruro di ammonio. Viceversa se noi vogliamo alcalinizzare le urine con bicarbonato per favorire lespulsione di acidi
deboli. Questo importante anche nel caso di intossicazioni, possiamo manipolare il pH urinario per favorire
leliminazione di composti tossici. Ma questo vale in qualsiasi distretto, anche a livello dello stomaco. Ad esempio nel
caso dei farmaci antinfiammatori non steroidei a cominciare dallaspirina ossia lacido acetil salicilico che un acido
debole. Lacido debole a livello dello stomaco trova un pH estremamente acido e si trova di conseguenza in forma
non ionizzata, per questo laspirina viene principalmente assorbita a livello gastrico e lo stesso vale per la maggior
parte dei farmaci anti infiammatori non steroidei che sono per la maggior parte acidi deboli.

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La diffusione passiva segue la legge di Fick che


stabilisce che il flusso molare, quindi la quantit di
molecole che passa nellunit di tempo uguale al
gradiente di concentrazione tra i due compartimenti, C1C2, moltiplicato per il coefficiente di diffusione,
moltiplicato alla superficie assorbente e diviso lo
spessore della membrana da attraversare. Il coefficiente
di diffusione possiamo identificarlo come il coefficiente di
ripartizione. Il coefficiente di diffusione la caratteristica
intrinseca della molecola che noi stiamo considerando
rispetto alla superficie da attraversare.
Quando un farmaco viene assorbito a livello intestinale,
superata la barriera degli enterociti, deve arrivare nel
sangue. Nel sangue il capillare si trova a livello dello
stroma, ossia a livello del connettivo di lipidi. I capillari
rappresentano una barriera importante per quanto
riguarda il passaggio dalla circolazione sistemica a
distretti particolari. La morfologia dellendotelio dei
capillari cambia nei vari organi e nei vari distretti. I
capillari pi permeabili sono quelli in cui abbiamo delle
discontinuit nella parete dellendotelio del capillare,
tipicamente presenti nei sinusoidi epatici, nei vasi della
milza e del midollo osseo. Questa discontinuit
fondamentale per il passaggio delle innumerevoli
macromolecole. Le fenestre sono delle discontinuit pi
limitate che troviamo a livello dei capillari dei muscoli
lisci, striati e dei glomeruli renali. Le proteine non
passano a livello glomerulare a meno che non ci siano
patologie, ad esempio la micro proteinuria o micro
albuminemia una prima spia di danneggiamento
renale. A livello di plessi coroidei, mucose, parenchima
renale e ghiandole abbiamo un endotelio continuo per
cui le sostanze passano attraverso meccanismi di
transcitosi, cio devono attraverso le cellule. E poi alla
fine abbiamo la barriera ematoencefalica: a livello del
sistema nervoso centrale abbiamo un endotelio
continuo, una lamina basale continua, in pi abbiamo le
cellule gliali, quali gli astrociti che circondano i vasi. Gli
astrociti formano un manicotto intorno ai capillari
cerebrali. La barriera ematoencefalica infatti ha la
funzione precisa di non far passare gli xenobiotici e i
cataboliti del sangue.

I
capillari
sanguigni
hanno
unorganizzazione morfo funzionale
diversa a seconda della sede in cui si
trovano.
Quindi: la permeabilit del letto vascolare ad
un certo farmaco diversa a seconda del
distretto irrorato.

85

La barriera ematoencefalica non fa passare le molecole idrosolubili. Amminoacidi, glucosio o altri composti, che
servono al cervello passano attraverso i trasportatori. Le molecole liposolubili possono passare. Per cui ci sono dei
farmaci liposolubili che passano. Per cui se vogliamo utilizzare dei farmaci che non danneggino il sistema nervoso
centrale devono essere dei farmaci carichi positivamente cos ch non passino la barriera ematoencefalica. Ad
esempio abbiamo degli antagonisti colinergici che utilizziamo come anti spastici cio per inibire la contrazione della
muscolatura liscia a livello degli organi addominale. La scopolamina un anti colinergico, ma non si utilizza come
tale, si utilizza la scopolamina metil bromuro che non passa la barriera emato encefalica. Per cui possono passare
la barriera EA solo farmaci liposolubili o farmaci che utilizzano sistemi di trasporto. Ad esempio la levo-dopa viene
assorbita mentre la dopamina non si pu dare perch viene inattivata a livello periferico. Per cui nella malattia di
Parkinson si d la levo-dopa che viene trasportata da un trasportare attraverso la barriera EA. Ci sono tuttavia delle
condizioni infiammatorie, ad esempio le meningiti, che richiedono che lantibiotico arrivi al sistema nervoso centrale.
Ad esempio le beta-lattamine, le pennicilline, le cefalosporine etc. che attraversano poco la barriera ematoencefalica.
In caso di infezione meningea la quota di antibiotico che passa a livello encefalico significativa ma pu essere
sufficiente a trattare un infezione batterica.
Quindi: propriet chimiche e variabili fisiologiche importanti che influenzano lassorbimento di un farmaco sono
variabili chimiche quindi la natura chimica (solubilit), il peso molecolare ( chiaro che nella diffusione passiva le
piccole molecole passano meglio delle grandi), il coefficiente di ripartizione; e variabili fisiologiche quali la mobilit
gastrica, la velocit di svuotamento gastrico, la presenza di cibo nello stomaco, il pH nel sito di assorbimento che
condiziona (la presenza di cibo pu condizionare il pH), larea della superficie assorbente, il flusso ematico e
leliminazione pre-sistemica (effetto di primo passaggio) che nella maggior parte dei casi abbiamo detto avviene nel
fegato.
Introduciamo il concetto di biodisponibilit ossia la proporzione del farmaco somministrata che raggiunge la
circolazione sistemica. La biodisponibilit di un farmaco somministrato per via endovenosa massima, quindi pari a
uno, ossia 100%. Tutte le altre vie di somministrazione hanno una biodisponibilit che inferiore rispetto alla via
endovenosa. Diciamo che le vie iniettive parenterali hanno livelli di biodisponibilit vicino al 100%, mentre per le vie
enterali, in particolare quella orale, la biodisponibilit sostanzialmente inferiore. Ci sono farmaci che hanno una
disponibilit inferiore al 10% per cui necessario aumentare la dose. La dose infatti strettamente correlata alla
biodisponibilit di un farmaco. Per cui importante definire per ogni farmaco la via di somministrazione e la dose. Ci
sono, ad esempio, alcuni farmaci anti virali come il ciclovir che hanno una biodisponibilit molto bassa, e infatti non
si danno per via orale. Per via orale si danno degli esteri del ciclovir, gli esteri garantiscono una biodisponibilit
superiore. La figura alla slide 47 paragona uno stesso principio attivo, in questo caso landamento delle
concentrazioni plasmatiche di digossina, in seguito a somministrazioni nello stesso soggetto in 4 formulazioni
commerciali diverse prodotte da 3 ditte diverse. In questo caso B e C sono prodotte dalla stessa ditta. Queste sono
le curve delle concentrazioni plasmatiche. Nelle ascisse abbiamo il tempo, preso in ore di solito, nelle ordinate
abbiamo la concentrazione che in molti farmaci espressa in ng/ml. Vediamo come la diversa biodisponibilit delle
4 diverse formulazioni provoca un picco diverso e anche un andamento temporale diverso. La biodisponibilit
considera tipicamente lAUC ossia larea sotto la curva delle concentrazioni plasmatiche, cio lintegrale di questa
curva. Quindi quando noi vogliamo andare a valutare la biodisponibilit di qualsiasi farmaco somministrato in una
particolare forma farmaceutica bisogna fare il rapporto tra lAUC dopo somministrazione per la via che stiamo
considerando, ad esempio la via orale, e lAUC dopo somministrazione della stessa dose per via endovenosa. Il
rapporto tra queste due AUC ci d la biodisponibilit.

VARIABILITA
FARMACOCINETICA
La
diversa
biodisponibilit
provoca
picchi
plasmatici diversi sia in
termini quantitativi che
temporali

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Lezione 10 Farmacologia Generale


CINETICHE DI ASSORBIMENTO
Alcune considerazioni relative alle cinetiche di assorbimento valgono tali e quali per quanto riguarda le cinetiche di
eliminazione. Fondamentali sono i concetti di cinetica di primo ordine e di ordine 0. Nella cinetica di primo ordine
la quantit di sostanza assorbita una frazione costante della quantit da assorbire, quindi una cinetica non
saturata, la quantit di sostanza che viene assorbita nellunit di tempo variabile ed funzione della quantit di
sostanza da assorbire, pi ce n pi se ne assorbe, meno ce n meno se ne assorbe; stesso concetto vale per
leliminazione, dove la quantit eliminata nellunit di tempo una frazione costante della quantit da eliminare,
quindi pi ce n pi ne viene eliminata, meno ce m meno ne viene eliminata. Nella cinetica di ordine zero,
invece, c una quantit di assorbimento costante, non a proporzione, lo stesso per la cinetica di
eliminazione, quantit eliminata costante nel tempo. Cosa vuol dire dal punto di vista biologico? Quando
parliamo di reazioni di ordine zero ci riferiamo a processi mediati da trasportatori, che per definizione sono
saturati. Quando allora abbiamo un fenomeno di assorbimento o eliminazione mediato da trasportatore, chiaro
che quando abbiamo piccole quantit di sostanze da assorbire o eliminare la cinetica si comporta da cinetica di
ordine primo perch finch le molecole di trasportatore sono in eccesso rispetto alla quantit da trasportare pi ce
n pi se ne trasporta, quando per le quantit da assorbire o eliminare sono grandi e saturano il trasportatore, ecco
che la cinetica diventa di ordine zero. Di solito per le sostanze che vengono assorbite o eliminate mediante
trasportatore abbiamo cinetiche intermedie che, a seconda delle concentrazioni, possono comportarsi da cinetiche
di primo ordine o di ordine zero, questo un concetto importante riguardo leliminazione, abbiamo sostanze che
vengono eliminate con cinetiche lineari, quando per siamo in sovradosaggio i sistemi di eliminazione si saturano e
quindi leliminazione diventa pi lenta. Le cinetiche di primo ordine valgono soprattutto per lassorbimento di quelle
sostanze che si verifica attraverso un processo di diffusione passiva, non saturata, lo stesso per i sistemi di
eliminazione che conoscano la diffusione passiva. Relativamente ai grafici dellassorbimento, esistono due grafici,
uno lineare, laltro semilogaritmico, la scala che rimane sempre lineare in questi grafici quella del tempo, cio
lascissa. Nel grafico lineare ci sar il tempo in proporzione percentuale di farmaco da assorbire; in quello
semilogaritmico invece lordinata diventa logaritmica. Da un punto di vista di relazione, il grafico lineare, nella cinetica
di primo ordine, ha una forma ad iperbole, nel grafico semilogaritmico le cinetiche di primo ordine assumono la forma
di una retta. Nelle cinetiche di ordine 0 c una retta di un grafico lineare e una curva semilogaritmica Esaminando
una cinetica di primo ordine, ci sono due ordinate, da un lato la concentrazione in g/l, dallaltro la concentrazione in
% della concentrazione iniziale, considerando una situazione di partenza in cui abbiamo 8g/l, quando avremo il 50%
avremo 4g/l, ovviamente una scala lineare. Se un farmaco ha una concentrazione di 8g/l e ne viene assorbito 1/10
nellunit di tempo, ovvero un minuto, dopo un minuto ne rimarr da assorbire 8-0,8g/l=7,2g/dl e cos via. Ragionando
in termini di frazione, 8g/l 1, dopo un minuto rimarr il 90%, cio 0,9, dopo 2 minuti 0,9-0,09 perch la cinetica di
primo ordine una proporzione costante, se il 10% viene eliminato ogni minuto, nel primo minuto viene eliminato il
10% di 8, nel secondo minuto il 10% di 7,2, nel terzo minuto il 10% di quello che rimasto. In generale se una
frazione, detta K, viene assorbita nellunit di tempo, ogni volta avremo una frazione 1-k, dopo t minuti resta 1-k n.
Se trasformiamo la curva in scala logaritmica, possiamo introdurre un numero, chiamato e, che poi la base dei
logaritmi naturali, in modo tale che se K un numero molto piccolo, cio se K < <1, 1-k= e-k. Se 1-K=e-k la frazione
che resta da assorbire al tempo t sar e-kt, abbiamo sostituito a 1-k, e-k al tempo t la frazione che resta da eliminare
o da assorbire sar e-kt, il logaritmo di questo valore kt. Il logaritmo ci interessa perch trasformiamo il grafico in
forma logaritmica, per comodit, per linea rizzare la relazione tra tempo e assorbimento o tra tempo ed eliminazione.
Se trasformiamo il grafico in scala logaritmica abbiamo una retta di cui C, la concentrazione assorbita o eliminata al
tempo t, uguale a C0, che la concentrazione iniziale, elevato kt, quindi C0-kt, il logaritmo di C= logaritmo naturale
di C0 Kt, lequazione della retta log naturale di C, che la concentrazione al tempo t, uguale al logaritmo naturale
diC0 K, osserviamo dunque una retta la cui pendenza data da K. K definita costante di assorbimento, nel caso
di eliminazione, costante di eliminazione. K mi dice la proporzione di sostanza in oggetto che viene assorbita o
eliminata nellunit di tempo. Nelle cinetiche di primo ordine importante calcolare lemivita di assorbimento, cio
qual il tempo necessario ad assorbire la met del totale; nelleliminazione lemivita il tempo necessario per
eliminare la met del totale. La possiamo ricavare dallequazione scritta prima: C=C0 x e-kt. Se dividiamo i due termini
dellequazione per C0 avremo C/ C0= e-kt. Se prendiamo il caso in cui la concentrazione si dimezzata, cio in cui C/
C0=1/2, possiamo scrivere = e-kt, perch noi vogliamo risolvere lequazione per avere t quando C = C0, scriviamo
=e-kt trasformando in forma logaritmica abbiamo logaritmo naturale di = -K x t/2, abbiamo trovato cos la relazione
tra t/2 e costante di eliminazione, la relazione che t/2= logaritmo naturale di 2 x 1/k, cio 0,693 moltiplicato per
linverso della costante di assorbimento o di eliminazione, questo inverso viene anche chiamato tau o costante di
tempo nellassorbimento o nelleliminazione. La velocit di assorbimento determina il picco plasmatico ed il tempo
necessario a raggiungerlo, le linee tratteggiate rappresentano il t/2 di assorbimento, se abbiamo due farmaci, a e c,
rappresentano un farmaco che ha t/2 di assorbimento di 28 minuti, b e d un farmaco con t/2 di assorbimento di 84
minuti: il farmaco viene somministrato in due muscoli con irrorazione diversa, nel primo caso nei grafici a e c
lassorbimento ha emivita di 28 minuti, nel secondo i grafici b e d di 84 minuti, le diverse velocit di assorbimento
influenzano sia il flusso di eliminazione sia le concentrazioni plasmatiche.

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Quando somministriamo dei farmaci da una via diversa da quella endovenosa, c una curva delle concentrazioni
plasmatiche che ha questa forma, cio la concentrazione nel plasma, a partire da quando il farmaco viene
somministrato, cresce gradualmente fino a raggiungere un picco e poi comincia a decrescere: questa la prima
tipica curva delle concentrazioni plasmatiche in seguito a somministrazione qualsiasi, diversa da quella endovenosa,
i parametri che descrivono questa curva sono un picco con concentrazione plasmatica massima, un tempo di
raggiungimento del picco, ci sar infatti un intervallo di tempo tra t 0 e il tempo in cui si raggiunge il picco, poi ci sar
unemivita, ossia il tempo necessario a dimezzare la concentrazione nel picco, e la parte di decremento della curva
non mai una retta, per alcuni farmaci in alcune vie di somministrazione si pu avvicinare ad una retta, ma nella
maggior parte dei casi la fase discendente viene di solito approssimata ad almeno due rette con pendenza diversa:
la fase di decremento rapido rappresenta la fase in cui prevalgono i fenomeni di distribuzione, quindi il farmaco dal
compartimento plasmatico passa ai tessuti, ecco perch il plateau plasmatico diminuisce, la seconda fase pi lenta
quella in cui prevalgono i processi di eliminazione, queste fasi sono sovrapposte tra loro, sono sovrapposte in parte
almeno allinizio come assorbimento, perch lassorbimento non finisce quando si raggiunge il picco, il picco si
raggiunge quando i fenomeni che fanno decrescere la concentrazione plasmatica, come velocit di rimozione del
farmaco, superano la velocit di assorbimento, quindi quando quello che esce maggiore di quello che entra, la
concentrazione diminuisce. Lassorbimento prevalente nella parte del picco, nella seconda fase prevalente
la distribuzione, nella terza fase prevale leliminazione. In realt questo un modello ideale, per molti farmaci ci
sono cinetiche multi compartimentali, per esempio ci sono cinetiche di eliminazione pi complesse possiamo
calcolare pi t/2, indicati come t/2, t/2, t/2 ecc. La velocit di assorbimento allora influenza il livello di
concentrazione plasmatica massima, nonch la fase di decremento, si vede che il tempo di picco corrisponde al
momento in cui il flusso di assorbimento ed eliminazione hanno pari valore, quindi in questo caso il picco che si
raggiunge quando c un t/2 di assorbimento, rappresentano due casi diversi, nel caso in cui il t/2 di assorbimento
28, il picco che si raggiunge superiore. Il livello di picco che si raggiunge con t/2 pi breve superiore rispetto a
quello che si raggiunge con t/2 maggiore e la velocit di scomparsa pi veloce quando il t/2 di assorbimento pi
veloce, in a e in c c un picco superiore rispetto a b e d, e c anche una curva pi stretta rispetto a b e d. La velocit
di assorbimento varia in funzione della via di somministrazione utilizzata, esempio farmaco somministrato per via
endovenosa, intramuscolo e via orale: per la via endovenosa la prima parte salta, non c fase di assorbimento, c
concentrazione plasmatica massima, lassorbimento per via endovena velocissima, la via intramuscolo pi veloce
di quella orale, a parit di dosi la via muscolare da picchi pi alti e una curva un po pi stretta.

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La biodisponibilit la frazione di farmaco non modificata per raggiungere la circolazione sistemica dopo
somministrazione per qualsiasi via, per definizione sar 100% per via endovenosa, sar inferiore al 100% per altre
vie di somministrazione. La biodisponibilit si calcola facendo il rapporto tra larea sotto la curva delle concentrazioni
plasmatiche in seguito a somministrazione per la via considerata diviso lauc dopo somministrazione per via
endovenosa, lauc larea sotto la curva, cio lintegrale delle concentrazioni plasmatiche.

Larea sotto la curva si pu calcolare con il metodo dei trapezoidi, cio si divide la curva delle concentrazioni
plasmatiche in tanti trapezoidi, larea di ogni trapezio si pu trovare dalla somma delle due basi, che sarebbero le
concentrazioni, moltiplicata per laltezza, che la differenza di tempo, e si divide per due, facendo la somma dei
trapezoidi otteniamo lauc. Queste cose dette sono applicate in chimica farmaceutica per realizzare delle preparazioni
che ci consentono di ottenere dei picchi, una volta dati per la via di somministrazione prescelta, dobbiamo ottenere
dei picchi che siano compresi tra due linee un minimo e un massimo, il minimo la concentrazione minima efficace,
cio se noi vogliamo che il farmaco esplichi il suo effetto terapeutico dobbiamo realizzare, durante un certo tempo
pi o meno lungo, una concentrazione plasmatica che sia superiore alla concentrazione minima efficace, perch se
al di sotto non abbiamo risolto nulla, dallaltro lato il picco deve rimanere al di sotto della concentrazione tossica.

Nel grafico di sotto c una stessa dose di farmaco, data in tre modalit diverse, che ci garantiscono tre velocit di
assorbimento diverse, potrebbero essere per esempio vie di somministrazione diverse o perch sonno preparazioni
farmaceutiche diverse, in ogni caso, con una stessa dose, possibile realizzare velocit di assorbimento diverse tali
che si abbia una condizione c, di cui non si raggiunge leffetto terapeutico, una situazione a in cui si raggiunge leffetto
tossico e una situazione b, che quella che vogliamo realizzare in cui le concentrazioni sono al di sopra delle
concentrazioni minime efficaci e al di sotto delle concentrazioni minime tossiche. Questo il motivo per cui, anche
per farmaci di cui si hanno biodisponibilit perfette, di solito le dosi che si danno per via orale non coincidono quasi
mai con le dosi che si danno per altre vie, proprio perch per via endovenosa si possono raggiungere dei picchi
superiori rispetto ad altri, a parit di biodisponibilit, la biodisponibilit un fattore di correzione ulteriore.

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Il concetto di assorbimento inteso come il passaggio di un farmaco da una sede di applicazione al torrente
circolatorio. Una volta che il farmaco arrivato nel torrente circolatorio, il ragionamento farmaco-cinetico fatto
rispetto al plasma per comodit, perch il plasma il mezzo interno, inoltre possiamo prelevare il plasma dal paziente
o dallanimale e fare delle relazioni tra le concentrazioni plasmatiche, in vitro invece ragioniamo con la concentrazione
reale, in vivo il ragionamento riguarda leffetto. Il farmaco assorbito per assorbimento arriva nella concentrazione
sistemica e l c il farmaco libero, ma ci sono anche i suoi metaboliti eventualmente, perch il farmaco libero va
incontro a biotrasformazioni, questi metaboliti potranno essere di diversa natura, possono essere farmaco attivo,
farmaco ugualmente attivo, farmaco ancora pi attivo, possono essere meaboliti tossici, c anche il farmaco legato
alle proteine plasmatiche, quindi il farmaco, che si trova in concentrazioni tali da non essere trasformato, si pu
trovare in forma libera o legato alle proteine plasmatiche, le frecce indicano che c un equilibrio tra farmaco libero e
legato, cio la parte legata una frazione del farmaco totale, per molti farmaci questa frazione molto importante,
ci sono farmaci che per esempio son legati a plasmoproteine per il 99%, ci sono farmaci con alto legame, superiore
all80% fino al 99%, e ci sono anche farmaci con legame pi basso. Il concetto importante perch la concentrazione
di proteine plasmatiche pu influenzare la dose di farmaco libero, importante questo concetto perch il farmaco
libero quello che fa gioco, che esplica leffetto terapeutico, gli effetti collaterali, il farmaco libero quello
che viene distribuito ai tessuti, quello legato sequestrato, come se non ci fosse, non proprio come se non
ci fosse perch quello legato in equilibrio con quello libero, per cui via via che quello libero passa ai tessuti, una
parte di quello legato si dissocia e diventa libero, per quello che passa ai tessuti quello libero, quello che viene
biotrasformato, eliminato quello libero, specialmente quello che effettua effetto terapeutico o tossico. Il farmaco
libero andr al sito dazione, andr a sedi di deposito, perch il farmaco va a tutti i tessuti, quindi per esempio un
farmaco che ha effetto sul cuore andr anche al tessuto adiposo dove si accumuler, quindi ci sono dei tessuti che
costituiscono sede di accumulo, i farmaci iodati per esempio si accumulano nella tiroide, alcuni farmaci hanno un
tropismo particolare per alcuni tessuti, tipicamente i farmaci pi lipofili si accumulano nei tessuti ricchi di grasso, nel
sistema nervoso centrale, dove c tessuto lipidico che si chiama mielina. La biotrasformazione soprattutto epatica,

quindi il farmaco libero va anche incontro a biotraformazione ed escrezione.

90

Riguardo il legame del farmaco alle proteine plasmatiche, il plasma costituito da due compartimenti: fase proteica,
che funge da organo di deposito circolante per il farmaco, e fase liquida, nella quale si trova il farmaco libero. Il
legame alle proteine plasmatiche un legame saturabile, cio questo compartimento circolante non ha un volume
infinito, le proteine plasmatiche non possono legare qualsiasi quantit di farmaco, importante il fatto che si satura,
siccome il legame del farmaco con le proteine plasmatiche un legame a bassa specificit, succede quindi che molti
farmaci di natura completamente diversa molto spesso possono competere per gli stessi siti di legame, questo
importante perch se facciamo un trattamento farmacologico con un farmaco a che si lega in maniera importante
alle plasmo- proteine pu succedere che la somministrazione di un secondo farmaco, che si lega alle stesse proteine,
determina lo spiazzamento del primo, spiazzamento perch il legame non saturabile, siccome linterazione a
basa specificit pi farmaci possono competere per gli stessi siti, quindi se il farmaco ad alto legame, per esempio
si lega per il 90%, se noi somministriamo un secondo farmaco che ne spiazza il 20%, le concentrazioni libere di
questo farmaco raddoppiano, quindi la concentrazione libera efficace si triplicata, questo espone a rischi
considerevoli, variazioni dellattivit farmacologica, comparsa di effetti tossici, per cui la competizione si pu svolgere
a livello di legame alle plasmo-proteine. Questa levenienza dellinterazione tra farmaci, altra evenienza da
considerare sono quelli cui le concentrazioni di proteine plasmatiche variano in maniera consistente, cio casi per
esempio di ipoproteinemia, in tal caso il problema analogo, una stessa dose di farmaco, siccome ci sono delle
proteine che ne legano di meno e i livelli liberi saranno pi elevati, questo vale per farmaci che hanno elevato legame
alle plasmo-proteine. Linterazione tra farmaci e proteine plasmatiche sono interazioni di natura idrofobica, le proteine
circolanti hanno delle regioni idrofobiche che tendono, nella maggior parte dei casi, a intrappolare molti farmaci. I
metaboliti, a differenza del farmaco o della molecola originaria, sono sempre pi idrosolubili perch la biotrasformazione dei farmaci un processo che rende i farmaci pi idrosolubili, quindi pi facilmente eliminabili con la
filtrazione renale, quindi i metaboliti sono sempre meno legati alle proteine plasmatiche di quanto non sia il farmaco
originario. Quando la dose del farmaco bassa si lega, ci sono molti siti disponibili, il discorso vale anche per un
singolo farmaco quando la dose supera un certo livello, se un farmaco ha alto legame con le proteine plasmatiche,
finch ce n poco si lega quasi tutto, la percentuale libera minima, quando saturiamo i siti, un piccolo aumento
della dose da aumento della concentrazione libera. Consideriamo questo esempio: a) quando ce n poco la parte
libera sar dell1-5%; b) quando li abbiamo saturati tutti, un incremento del 5% dar un aumento della concentrazione

del doppio, si ha un aumento esponenziale della concentrazione libera.

Lalbumina la proteina plasmatica circolante pi abbondante, altre proteine importanti per il legame farmacoproteina sono l1 glicoproteina acida e l 2 macroglobulina. La distribuzione quel processo mediante il quale
il farmaco si trasferisce dal torrente circolatorio ai tessuti, sia ai compartimento liquidi, sia ai tessuti, nel nostro
organismo come compartimento liquido, nellorganismo umano il 70% e pi costituito di acqua, la maggior parte di
questacqua nel compartimento cellulare, una parte extra-cellulare, in un soggetto adulto di 60Kg abbiamo in
media 5 L di sangue, di questi la parte liquida propriamente detta dellordine di 3,5 L, poi abbiamo i liquidi extracellulari, poi c una componente intra-cellulare che quella maggiore. Il farmaco nellorganismo si distribuisce nei
vari compartimenti, il ragionamento si fa sempre in termini di concentrazione, questo ragionamento lo facciamo sulla
base delle concentrazioni plasmatiche, quindi per descrivere la distribuzione di un farmaco, i parametri di
distribuzione vengono derivati dalle concentrazioni plasmatiche, quindi la distribuzione la velocit con cui un

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farmaco si distribuisce tra il sangue e i vari tessuti, e lentit della distribuzione, la velocit e lentit di distribuzione
dipendono:

Dal flusso ematico di ciascun compartimento, il farmaco si distribuir pi velocemente, una volta somministrato per
qualsiasi via di somministrazione, a quegli organi che hanno pi flusso ematico;
Il volume, i compartimenti a maggior volume, a parit di affinit del farmaco per quei compartimenti;
La capacit del farmaco di attraversare le membrane;
La capacit del farmaco di legarsi alle proteine plasmatiche, infatti pi il farmaco legato meno si distribuisce;
Laffinit del farmaco per i diversi compartimenti.
Linsieme di questi fattori porta a stabilire concentrazioni, nel sangue e nei tessuti, che sono diverse, non che il
farmaco si distribuisce in maniera omogenea, una volta raggiunto lequilibrio distributivo, equilibrio significa che prima
il farmaco va nel sangue, poi il farmaco inizia a distribuirsi e si realizza una situazione di equilibrio. Quindi maggiori
quantit di farmaco nel flusso sanguigno si distribuisce in organi con maggiore flusso ematico, questo un concetto
che vale dal punto di vista della velocit, cio nei primi istanti, nelle prime ore susseguenti la somministrazione, il
farmaco si distribuisce agli organi pi irrorati, organi meno irrorati riceveranno il farmaco in tempi successivi. Gli
organi che hanno flusso maggiore sono il cuore, i polmoni, fegato, cervello ed il rene; quelli che hanno minore
irrorazione sono tessuto osseo, il muscolo scheletrico, i denti e il tessuto adiposo. Il nostro corpo costituito in gran
parte da muscoli e grasso, e sono quelli che hanno meno irrorazione a riposo, il cervello un organo che autoregola
il flusso, cio il flusso ematico cerebrale si autoregola, anche quando la pressione ematica aumenta o diminuisce il
flusso ematico cerebrale rimane sempre uguale, tranne quando la pressione scende sotto certi livelli. Esempio:
quando somministriamo il Tiopentale o Pentopal, barbiturico che agisce sui recettori GABA A, che ha lipofilia elevata,
questo viene somministrato per via endovenosa, quando viene iniettato si distribuisce inizialmente nel cervello,
agisce sui recettori gi citati e da effetto anestetico, coma farmacologico, se noi, come si fa nellinduzione
dellanestesia, eseguiamo una somministrazione rapida il Tiopentale dal cervello si redistribuisce agli altri organi, in
particolare al tessuto adiposo, quindi la concentrazione al cervello diminuisce e leffetto anestetico termina. Leffetto
anestetico finisce non perch il farmaco stato eliminato, ma perch si redistribuito dal cervello agli altri tessuti,
se abbiamo un paziente in coma farmacologico per infusione continua del farmaco, se stacchiamo linfusione non si
sveglia perch si saturato nel tessuto adiposo, perch il soggetto si svegli necessario che il farmaco sia eliminato
dallorganismo. Altri fattori che influenzano la distribuzione sono la solubilit per il farmaco, ovviamente farmaci
idrosolubili tendono a rimanere nei compartimenti liquidi, mentre i farmaci fortemente liposolubili andranno nei
compartimenti ricchi di grassi abbandonando il sangue, quando noi andremo a dosare il farmaco nel plasma, ce ne
sar pochissimo perch andato ai tessuti, in questo caso parliamo di sostanze che hanno elevato volume di
distribuzione apparente, cio come se l non ce ne fosse pi perch diluito in un volume enorme. Il volume di
distribuzione un parametro quantitativo che troviamo nelle schede tecniche dei farmaci, si calcola facendo
il rapporto tra la quantit somministrata e la concentrazione plasmatica allequilibrio distributivo, questo per
molti farmaci dopo il picco decresce, per molti farmaci decresce inizialmente in maniera molto rapida e poi in maniera
molto pi lenta, il decremento molto rapido dovuto alla distribuzione. Per lequilibrio distributivo, analizzando la
curva b, dovremo prolungare la fase rapida fino a toccare lasse delle ordinate.

Tratteggiamo la fase di decremento rapido e otteniamo una C0, ovvero la concentrazione plasmatica iniziale, per
iniziale significa allequilibrio distributivo. Quando somministriamo il farmaco per via endovenosa c subito il picco,
una volta che la concentrazione a livello citoplasmatico si omogeneizza, facendo dei prelievi intervalli di 5 minuti
allinizio avremo un decremento pi rapido e poi un decremento pi lento, la parte rapida significa che fa la
distribuzione, la parte lenta dovuta alleliminazione, noi dobbiamo considerare la concentrazione plasmatica

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allequilibrio distributivo, cio dobbiamo dare il tempo di distribuirsi. (il prof si corregge) In realt bisogna prolungare
la seconda fase, quella di eliminazione, quindi dobbiamo evidenziare C 0 prima che inizi leliminazione, un punto
ideale che possiamo ricavare prolungando la seconda fase. Il volume di distribuzione lo calcoliamo facendo il
rapporto tra il farmaco che abbiamo dato e la concentrazione plasmatica allequilibrio distributivo, ha le dimensioni
di volume si esprime in litri. Se per un farmaco per esempio abbiamo un volume di distribuzione di 4-5 L vuol dire
che il farmaco somministrato si ritrova quasi per intero nel plasma, un farmaco che si distribuisce poco, un farmaco
che ha elevato legame alle proteine plasmatiche automaticamente ha un volume di distribuzione piccolo perch
tende a rimanere ne plasma, un farmaco invece a basso legame alle proteine plasmatiche che si accumula nei
tessuti, avr un volume di distribuzione elevato, si parla di migliaia di litri, infatti si parla di volume apparente perch
un volume teorico, significa ch quella concentrazione che abbiamo nel plasma, se noi la dovessimo realizzare
sciogliendo quella dose di farmaco in un liquido avremo bisogno di 4000-5000 L. Farmaci idrosolubili presenteranno
volumi di distribuzione che rappresentano volumi liquidi quali il plasma, liquido intracellulari ed extracellulare in base
alla disponibilit che hanno di passare da un compartimento allaltro. I vari compartimenti o tessuti differiscono per
la composizione in lipidi, oltre che per le macromolecole a cui si legano i farmaci, quindi possiamo avere maggiore
attivit, espressa come affinit, capacit di accumularsi in un determinato organo; si pu calcolare il rapporto Kp,
che uguale al rapporto della concentrazione nel tessuto diviso la concentrazione nel plasma, Kp da laffinit del
farmaco per il tessuto, una costante, questo rapporto diverso da 1 ed diverso da tessuto a tessuto, cio la
concentrazione che troviamo nei tessuti non mai uguale a quella nel plasma, in certi casi pu essere molto
superiore, in altri casi pu essere poco superiore,
abbiamo diversi rapporti tra concentrazioni tissutali
e plasmatiche espresse con Kp. In questo grafico
abbiamo tre curve, con landamento di farmaci
diversi con diverso Kp in uno stesso tessuto, in
questo caso nel tessuto adiposo, un farmaco che
ha Kp elevato raggiunge livelli elevati, rispetto a chi
ha Kp pi basso.

Farmaci che hanno bassa affinit per un certo


tessuto, quindi basso Kp, tendono ad avere
concentrazioni pi basse nei tessuti, ma
arriveranno allequilibrio pi rapidamente rispetto a
farmaci che hanno Kp pi elevato, farmaci con
elevata affinit per un tessuto raggiungeranno
lequilibrio pi lentamente, questo importante per capire il tempo di raggiungimento delleffetto farmacologico, se
vogliamo capire quanto tempo necessario per raggiungere leffetto farmacologico, noi leffetto farmacologico lo
vogliamo sempre allequilibrio, se noi vogliamo sapere quanto tempo occorre perch una certa dose arrivi
allequilibrio delleffetto farmacologico, possiamo dire che per quei farmaci che hanno elevata affinit per un tessuto
il tempo necessario sar pi grande perch lequilibrio distributivo si raggiunger pi lentamente, sembra
paradossale, ma cos: pi alta laffinit di un farmaco per un tessuto, maggiore il tempo necessario al
raggiungimento dellequilibrio, questo importante quando si considera linduzione dellanestesia, si considerano
dei parametri, quali il coefficiente di ripartizione aria sangue e coefficiente di ripartizione cervello-sangue. Gli
anestetici con pi elevata affinit per il cervello richiedono tempi di induzione anestetica pi lunghi rispetto a quelli
che hanno pi bassa affinit per il cervello, ogni anestetico ha il suo tempo di induzione, a parit di concentrazione
il tempo di equilibrio dipende dallaffinit, maggiore laffinit per un tessuto maggiore il tempo per arrivare
allequilibrio distributivo, quindi allequilibrio dellazione farmacologica. Lequilibrio funzione della concentrazione,
concentrazioni pi alte entrano in gioco con delle affinit pi basse, lo stesso concetto si applica ai recettori, in
generale per farmaci a bassa affinit lequilibrio si raggiunge pi rapidamente perch la velocit di associazione
dipende dal prodotto del Kp1, cio costante di associazione moltiplicato per la concentrazione, pi bassa laffinit
maggiore la concentrazione, alto Kp richiede tempi pi lunghi per regolare lequilibrio, ma fa raggiungere livelli di
concentrazione pi elevati anche a parit di tempo. Dato un farmaco che ha stessa affinit per organi diversi, cio
rene, cervello e tessuto adiposo, in questo caso la distribuzione dipende dal flusso, a parit di affinit di
compartimento, cio se laffinit la stessa per questi tessuti lequilibrio sar quasi istantaneo per il rene, abbastanza
rapido per il cervello, mentre sar molto pi lento per ladipe; ci non toglie che dopo un tempo molto lungo, 24 ore,
le concentrazioni nei compartimenti saranno uguali, per dopo due minuti la concentrazione sar irrilevante nel
tessuto adiposo, estremamente elevata nel cervello.

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Per i tessuti che riescono ad equilibrarsi


con il plasma, una volta raggiunto
lequilibrio di distribuzione, il rapporto tra
la concentrazione del
farmaco nel
tessuto e la concentrazione del farmaco
nel plasma rimane costante, quindi
lequilibrio
distributivo,
una
volta
raggiunto, rimane costante, significa che
quando le concentrazioni plasmatiche
diminuiscono,
perch
i
processi
biotrasformativi e di eliminazione
prendono il sopravento, via via che la
concentrazione scende nel plasma,
scende anche nei tessuti, il rapporto tra
plasma e tessuti rimane costante. Il
volume di distribuzione il rapporto tra
quantit somministrata e concentrazione
plasmatica allequilibrio, si esprime in L o
L pro Kg.
Riguardo il metabolismo dei farmaci, in termini pi corretti si parla di metabolismo degli xenobiotici, dove
con xenobiotici ci riferiamo alle sostanze estranee allorganismo, sono sistemi complicati, una serie di geni che sono
predisposti a codificare gli enzimi, questo sistema in realt riguarda, in alcuni casi, anche alcuni cataboliti endogeni,
alcune sostanze endogene vengono eliminate sempre grazie a questo sistema, pensiamo per esempio alla bilirubina,
catabolita dellEme, lEme catabolizzato sotto-forma di bilirubina e la bilirubina per essere eliminata viene coniugata
con lacido glucuronico, cos come avviene per tutta una serie di xenobiotici, il processo di glucuronicazione riguarda
sia molecole endogene, come la bilirubina, sia molecole esogene, come xenobiotici, farmaci. Questo sistema
nellevoluzione prodotto durante i milioni di anni in cui si avuta la guerra tra vegetali e animali, via via che gli
animali uscivano dallacqua questi cominciavano a nutrirsi di piante e le piante hanno sviluppato la produzione di una
serie di tossine, una serie di sostanze che le rendessero meno appetibili, quindi le piante per poter sopravvivere non
dovevano farsi mangiare dagli animali e gli animali per sopravvivere non dovevano mangiarsi le piante, allora per
mangiarsi le piante levoluzione degli animali ha inventato questi sistemi di detossificazione, poi con lavvento dei
farmaci questo processo avvenuto nei confronti degli xeno biotici. I farmaci per essere distribuiti devono essere
lipofili, perch passano le membrane quando sono pi lipofili, la lipofilia una caratteristica che rende i farmaci pi
assorbibili e pi facilmente distribuibili ai tessuti. Il concetto opposto vale per leliminazione, leliminazione dei farmaci
si svolge principalmente per via renale, a livello renale i farmaci, e in generale i cristalloidi, sono sostanze idrosolubili,
infatti il rene una sorte di filtro, il sangue arriva al glomerulo e la i colloidi e le proteine vengono trattenute dal filtro
reale e passa lacqua con tutto ci che sciolto nellacqua, il cut-off di 5000 Dalton, non passano i farmaci legati
alle plasmo- proteine, passano quelli liberi. Se noi vogliamo eliminare una qualsiasi sostanza per via renale per prima
cosa la dobbiamo rendere idrosolubile, cio il farmaco o xenobiotico si deve trovare libero in soluzione, cos pu
essere filtrato a livello glomerulare, nel rene ci sono anche i processi di riassorbimento e secrezione, cio la preurina progredisce lungo il nefrone e ci sono dei sistemi di trasporto che, o trasportano i soluti dalla pre-urina verso
linterstizio, o viceversa secernono sostanze dallinterstizio verso la pre-urina e quindi si ha il processo di
concentrazione, lacqua viene riassorbita, gli ioni vengono trasportati e anche alcuni acidi deboli, come amminoacidi.
Le sostanze nutritive non che una volta filtrate vengono perse, la natura ha provveduto a sistemare i processi di
riassorbimento, di trasporto attivo, il glucosio non passa nelle urine, tranne nei diabetici, senn viene riassorbito, il
glucosio viene riassorbito fino ad una concentrazione grosso-modo di 90mg/ml, al di sopra di questi valori compare
nelle urine, nei diabetici la glicemia pi alta ed quel glucosio che va nelle urine; stesso discorso vale per i farmaci,
che prima di tutto vengono filtrati, in alcuni casi, non sempre, vengono secreti, anche attivamente, o riassorbiti. Il
metabolismo serve a rendere gli xenobiotici idrosolubili, questo viene realizzato essenzialmente con due tipi di
reazioni, dette reazioni di fase 1 e reazioni di fase 2. Il metabolismo dei farmaci rende questi idrosolubili, ma non
necessariamente elimina lattivit farmacologica. La biotrasformazione non coincide necessariamente con la perdita
di attivit farmacologica, quando questo avviene la biotrasformazione coincide con leliminazione, nella maggior parte
dei casi non avviene la perdita, il metabolita pu avere attivit farmacologica inferiore rispetto al farmaco di partenza,
in alcuni casi pu avere unattivit farmacologica superiore, sicuramente caratteristiche farmaco-cinetiche diverse,
avr unemivita che di solito pi breve, in alcuni casi alcuni farmaci non sono attivi come tali, ma diventano tali in
seguito a biotrasformazione, in tal caso si parla di pro-farmaci e c anche il caso dei metaboliti tossici, e a seconda
della quantit ci sono metaboliti che possono essere detossificati rapidamente, ma quando si supera una certa soglia
non si arriva ad eliminarli e avremmo tossicit gravi come nel caso del paracetamolo. Esempio di metaboliti attivi
dotati di aspetto farmacologico uguale a quello del composto dorigine, questo fenomeno comune per tutte le
benzodiazepine, sono modulatori allosterici positivi per il recettore GABA A, sono ansiolitici, tranquillanti, antiepilettici;

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il Diazepam genera due metaboliti che sono oxazepam e nordiazepam, sono entrambi attivi come il Diazepam,
quello che cambia la farmaco-cinetica, loxazepam ha unemivita molto pi breve del diazepam, circa un quarto,
ma il nordiazepam ha unemivita che circa il doppio delloxazepam. Il nordiazepam inizialmente viene metilato, poi
coniugato ed eliminato, la sua emivita pi lunga, ecco che leffetto farmacologico del diazepam, in una certa dose,
superiore allemivita del diazepam perch una quota viene convertita in nordiazepam, questo un caso tipico di
metaboliti attivi che hanno un impatto sulleffetto terapeutico. Come metaboliti tossici abbiamo lesempio del
paracetamolo, ha buone attivit analgesiche e scarse attivit anti-infiammatorie. Il paracetamolo viene biotrasformato
in un metabolita tossico, il parabenzochinone, viene eliminato in seguito a coniugazione col glutatione, un tripeptide
che contiene cisteina, -glutamil-cisteinil glicina, il glutatione esiste in forma ridotta e ossidata, viene indicato con
GSH in forma ridotta, GSS in forma ossidata. Il parabenzochinone viene coniugato col glutatione, quando la dose di
paracetamolo alta si consuma tutto il glutatione e il parabenzochinone esplica unintensa attivit epatotossica,
determina necrosi epato-cellulare, si muore, un trattamento che pu essere fatto quello di fornire glutatione, per lo
pi si somministra normale acetil-cisteina.
Pro-farmaci: sono farmaci che vengono attivati in seguito a biotrasformazione, nel caso dei pro farmaci lattivit
farmacologica dipende dalla capacit dellindividuo di produrre il farmaco attivo, se un individuo per un difetto
enzimatico, che impedisce questo metabolismo, si prende quel pro-farmaco e non ha leffetto terapeutico, un caso
che si manifesta con il clopridogrel, nome commerciale plavix, un antiaggregante piastrinico, farmaco antitrombotico
che si utilizza nei soggetti ad alto rischio trombotico, persone che hanno avuto ictus o infarto del miocardio prendono
il clopidogrel, un pro farmaco, viene attivato, viene ossidato a un metabolita che poi reso attivo da alcuni enzimi,
isoforme del citocromo p450. Il clopidogrel deve essere attivato, c un sotto-gruppo di individui, circa 15-20%, che
hanno un polimorfismo di questi enzimi che di fatto perdono la loro attivit enzimatica e non riescono ad attivarlo, in
questi individui il clopidogrel resta inattivato, al punto che LFBA (ente regolatore americano) ha imposto nelle
confezioni di plavix unwarning black box, unetichetta col margine giallo in cui sta scritto che in una minoranza di
individui questo farmaco risulta inefficace, tra laltro esistono test genetici che permettono di sapere a quale gruppo
si appartiene, oggi ci sono farmaci di questo gruppo che non hanno necessit di attivazione. Ogni tessuto dotato
di capacit biotrasformativa, lorgano principale per il fegato, altri tessuti che possono dare un contributo
significativo alla biotrasformazione dei farmaci sono i polmoni, lintestino, il rene e la pelle. Leffetto primo passaggio
si riferisce allattivit biotrasformativa con tutto ci che ne consegue, farmaci, metaboliti tossici, importante per
sapere quei farmaci la cui attivit viene meno in seguito a biotrasformazione. Quando si effettua un primo passaggio
molto rilevante, il farmaco in alcuni casi non pu essere somministrato perch non arriva in forma attiva nel sangue.
Delle reazioni di biotrasformazioni esistono due fasi: fase 1 e fase 2. Reazioni di fase 1 sono reazioni di
funzionalizzazione, cio sono piccole reazioni, specie di tipo ossidativo, che introducono nella molecola organica del
farmaco un gruppo reattivo, tipicamente un ossidrile, che viene poi utilizzato per coniugare la molecola con un altro
gruppo idrofilo, per esempio lacido glucuronico, una molecola polare, idrosolubile, che viene attaccata al farmaco.
La glucuronicazione una reazione di fase 2, sono reazioni di coniugazione, per esempio alcuni farmaci vengono
coniugati con il glutatione, altri con lacetato, altri ancora con glicina, altri con gruppo solforico, solfatazione.
Globalmente le due reazioni, fase 1 e 2 rendono il metabolita solubile, quindi fase 1 funzionalizzazione, fase 2
coniugazione, di solito la fase 2 successiva, ma ci sono casi in cui avviene prima la coniugazione e poi la
trasformazione. La funzionalizzazione serve a mettere in evidenza gruppi utilizzabili per la coniugazione, tipicamente
ossidazione, che nelle molecole organiche si esprime sotto-forma di idrossilazione, altri gruppi di ossidazione sono
per esempio lossidazione di un aldeide ad acido, in alcuni casi la creazione di un gruppo aminico, le reazioni di
deaminazione sono reazioni ossidative, oppure le amine terziarie e secondarie vengono dealchilate, una amina
terziaria diventa secondaria, poi primaria, poi c deaminazione, come per le catecolamine, le monoamino-ossidasi
sono ossidasi che rimuovono un gruppo aminico, il gruppo aminico pu essere usato per reazioni di coniugazioni.
Le reazioni di funzionalizzazione si svolgono ad opera di un gruppo di enzimi chiamati ossidasi a funzione mista,
queste reazioni si svolgono nei microsomi epatici, si trovano nel reticolo endoplasmatico liscio dell epatocita, facendo
un omogenato del fegato, separando allultracentrifugazione le membrane, si osservano i microsomi, non sono
organuli, reticolo endoplasmatico lisco e rugoso hanno funzioni diverse, il rugoso presenta ribosomi legati, questi si
trovano nel reticolo endoplasmatico liscio e principalmente sono reazioni di ossidazione, son reazioni che avvengono
con sistemi di trasporto di elettroni, che trasportano gli elettroni dal substrato organico allelemento pi
elettronegativo, che lossigeno, laccettore finale degli elettroni, in questo trasporto di elettroni gli attori principali
sono le proteine dette citocromi, sono proteine che contengono un gruppo prostetico, come lemoglobina, con un
ferro che pu essere bivalente o trivalente, quando acquisisce elettroni diventa Fe 2+, quando lo cede diventa Fe3+. I
citocromi appartengono al gruppo P450, P450 una caratteristica fisica, perch quando legano monossido di
carbonio assorbono alla lunghezza donda di 450 nm allo spettrofotometro. Ci sono tantissimi enzimi che
appartengono a questo sistema, sono delle isoforme, contribuiscono al metabolismo epatico e vengono indicati con
Cyp.

95

Nellepossidazione

si

parte

da

un

doppio

legame,

si

introduce

un

atomo

di

ossigeno:

Poi c la dealchilazione ossidativa


Ci sono anche la O-dealchilazione, Sulfo-dealchilazine, N-dealchilazione, e poi la deaminazione, si parte da amine
primarie, che acquisiscono lossigeno, amine secondarie o terziarie.
Ciclo catalitico del citocromo P450:

Si parte dal citocromo che contiene il ferro ferrico, si forma il complesso con il farmaco, con lo xenobiotico Fe3+-RH,
questo complesso reagisce con NADPH citocromo P450 reduttasi, si chiama cos perch il NADPH il coenzima
che fornisce gli elettroni, il NAPH cede un elettrone, si forma il complesso Fe2+-farmaco, qui entra in gioco lossigeno,
si forma un complesso con lossigeno molecolare e viene accettato un elettrone o dal NADPH citocromo P450
reduttasi o in alcuni casi dal citocromo P5. Lossigeno cos attivato, reagisce con un gruppo che deve essere
ossidato, si forma cos una molecola ossidata, tipicamente un idrossile, una molecola di acqua e il citocromo si
ricaricato, il ferro e il citocromo si ossidano e lossigeno si riduce nella molecola dacqua. Cyp una superfamiglia
genica che comprende diverse sotto-famiglie, c una nomenclatura in cui questi citocromi vengono indicati con Cypnumero arabo- lettera-numero; riguardo i farmaci il pi importante di tutti il Cyp3A4, quello che pi frequentemente
entra in gioco nellossidazione dei farmaci. Alcune isoforme del Cyp possono essere indotte, induzione farmacomtaboloca, cio ci sono condizioni in cui lattivit enzimatica pu aumentare sensibilmente, un fenomeno di
induzione genica, cio aumenta lespressione di queste proteine. Oltre il Cyp3A4 c il Cyp2B6 e il Cyp2C9, questi
tre rappresentano il 75% di tutta lattivit ossidativa, quelli pi rari vanno a colpire un determinato farmaco, il
clopidogrel ad esempio, sono responsabili della bioattivazione del farmaco o delleliminazione di un altro farmaco.
Un aspetto importante della farmacogenetica si occupa dello studio dei polimorfismi genetici che riguardano questi
enzimi, perch sono responsabili della variabilit alla risposta dei farmaci nella popolazione, sono responsabili
delleffetto terapeutico, ma anche dei fenomeni tossici che si verificano in alcuni individui piuttosto che in altri e
attraverso un esame genetico possibile analizzare il profilo biotrasformativo di ciascun individuo.

96

(Il prof ricorda che Cisapride e tagasa sono agonisti di5- hp4). Esempi di metabolismo genetico nel metabolismo dei
farmaci: sono farmaci anche sostanze come la nicotina, per la nicotina il citocromo implicato il 2A6, ci sono soggetti
che hanno una minore tolleranza alla nicotina in seguito a polimorfismi genici.

Linduzione farmaco-metabolica il processo in seguito al quale lesposizione prolungata dellorganismo ad un


determinato agente determina aumento dellespressione di un gruppo di enzimi che presiedono alla
biotrasformazione di un farmaco, tipicamente citocromo P450, anche alcuni enzimi della reazione di fase 2, anche
alcuni enzimi coniugati sono soggetti al fenomeno della induzione. Il processo dellinduzione farmaco-metabolica
pu essere specifico nei confronti di quel genere, per riguarda una famiglia di farmaci, quindi se facciamo
trattamento con il farmaco A e ho avuto induzione, quando do farmaco B che viene ossidato da quel citocromo il

97

farmaco B verr degradato pi velocemente, un fenomeno di interazione farmaco-metabolica a livello del


metabolismo. La caratteristica degli enzimi epatici che le attivit possono aumentare in seguito a somministrazione
ripetuta di farmaci e di altri agenti, come pesticidi, sostanze chimiche di origine industriali, alimenti come letanolo,
additivi alimentari, linduzione si traduce nellaccelerazione del metabolismo. Tra i farmaci induttori c il Fenobarbital,
antiepilettico, la Rifampicina che un antibiotico, la carbamazepina, usata per trattare la nevralgia del trigemino;
quando viene prescritta la carbamazepina ad un paziente che sta assumendo un altro farmaco, c il rischio che si
perda leffetto del farmaco assunto in precedenza, la rifampicina diminuisce lattivit della pillola anticoncezionale, o
del metadone per un tossico-dipendente, la rifampicna diminuisce la sua attivit, tra gli insetticidi il pi noto il DDT;
idrocarburi policiclici sono contenuti nel sigarette, come benzochirene, 3-metil-colantrene, idrocarburi alogenati e
lidrossianisolo butilato, si trova negli alimenti come anti-ossidante. Il fenomeno dellinduzione enzimatica, linduzione
farmaco-metabolica, un processo che vede coinvolto un recettore che appartiene alla famiglia dei recettori per gli
steroidi, un recettore nucleare. Questo recettore un aggregato sopra-molecolare, quindi il farmaco entra nel citosol,
si lega ad un aggregato, questo stato descritto per gli idrocarburi aromatici, come 3-metilcolantrene, benzochirene,
in questo caso il recettore si chiama Aril-hidrocarbon receptor, cio il recettore per gli idrocarburi aromatici, uguale
al recettore per gli steroidi, legato a due proteine hsp90, ad una proteina inibitrice XAP2, una volta legato il farmaco
il complesso si trasloca nel nucleo e nel nucleo si dissocia, si dissocia HSP 90, si dissocia la proteina XAP2 e il
complesso recettore- ligando interagisce con unaltra proteina, ARNP, che sta per Recettore A Nuclear Traslocated,
si forma questo complesso che va ad interagire sui promotori di alcuni geni con elementi chiamati XRE, cio Xnobiotic
Responsive Elements e attivano la trascrizione di una serie di geni, quali citocromo P450, nel caso specifico
citocromo P-cyp-1-A-1, il processo sostanzialmente identico per gli altri, ma altri enzimi inducibili sono quelli della
coniugazione, UDP.glucuronbiul trasferasi, questo lenzima che coniuga con lacido glucuronico, enzima della fase
2, e anche altri enzimi come alcune reduttasi.

98

Lezione 11 Farmacologia Generale


FARMACOCINETICA (3)
(METABOLISMO ED ELIMINAZIONE)
Farmaco-inibizione metabolica
La farmaco-inibizione metabolica esattamente lopposto della farmaco-induzione; per dal punto di vista biologico
non il contrario, un'altra cosa. La farmaco-induzione laumento dellespressione degli enzimi che presiedono
alla biotrasformazione. La farmaco-inibizione metabolica invece, riguarda linibizione dellattivit enzimatica. I vari
agenti responsabili della farmaco-inibizione possono agire con meccanismi diversi. Il risultato per sugli enzimi della
farmacocinetica esattamente lopposto della farmaco-inibizione. La farmaco-inibizione infatti da luogo ad un
rallentato metabolismo, e quindi a livelli plasmatici pi elevati per tempi pi prolungati, ovviamente con il rischio che
possano essere raggiunte anche concentrazioni tossiche. Consideriamo il caso dei trattamenti dei regimi posologici
che consigliano somministrazioni ripetute, ad esempio i farmaci antiepilettici, gli antiipertensivi, i farmaci che si
utilizzano per il trattamento dei tossicodipendenti: se noi abbiamo un
Inibitori del CYP450 SKF 525A
fenomeno di farmaco-inibizione e continuiamo nel trattamento come se
Isoniazide
nulla fosse, ecco che i livelli di farmaco crescono crescono crescono
Metadone
fino a raggiungere le dosi tossiche.
Sulfanilamide
Questi sono esempi di farmaci che sono responsabili del fenomeno
Fenmetrazina
della farmaco-inibizione. LSKF525A non un farmaco vero e proprio,
Amfetamina
Cimetidina
una sostanza che veniva utilizzata soprattutto a scopo di ricerca;
desimipramina
lisoniazide un farmaco antitubercolare; il Sulfanilamide un
chemioterapico, antibatterico.
La farmaco-inibizione metabolica in qualche caso pu essere sfruttata terapeuticamente, cio significa che noi
possiamo somministrare contemporaneamente (soprattutto allinizio del trattamento) un farmaco che inibisce il
citocromo, in maniera tale da aumentare allinizio i livelli plasmatici di un secondo farmaco. Per esempio questo
effetto si sfrutta nel trattamento della terapia anti retro-virale (terapia da infezione con HIV) con alcuni inibitori delle
proteasi. Tra questi farmaci vi il ritonavir che ha unattivit abbastanza potente, un farmaco inibente, per cui
somministrato insieme ad altri inibitori delle proteasi ne prolunga nelle prime fasi, lemivita.

Reazioni di fase II
Le reazioni di fase II sono reazioni di coniugazione con gruppi idrosolubili (nella maggior parte dei casi). Nelle reazioni
di metilazione e acetilazione ad esempio si ha laggiunta di un metile, e sono due reazioni in cui si ha una diminuita
idrosolubilit (solo in questi due casi). Il gruppo metile o il gruppo acetile, mascherano il gruppo farmacologicamente
attivo, modificano in maniera sostanziale le caratteristiche farmacologiche del metabolita (di solito diminuendo la
solubilit), mascherano il gruppo che trasporta lattivit farmacologica.

Glicurono-coniugazione
Glicosilazione
Solfatazione
Metilazione
Acetilazione
Coniugazione con GSH
Coniugazione con aa
Coniugazione con acidi grassi
La pi importante e la pi diffusa la reazione di glicurono-coniugazione, ovvero la coniugazione con acido
glucuronico. Ma ovviamente ce ne sono molte altre (vedi elenco): ad esempio acetilazione e metilazione non sono
vere e proprie reazioni di coniugazione, perch si tratta di gruppi che vengono aggiunti nella molecola. Coniugazione
con il GSH: questultimo il glutatione, il quale un tripeptide.

99

In questa tabella ci sono degli esempi, ed citato lenzima responsabile della coniugazione. Lattivit enzimatica
responsabile della glucuronoconiugazione la glucuronil-UDP transferasi, questa attivit enzimatica si trova nei
microsomi. Esistono varie isoforme di questo enzima, che catalizzano tutti questa stessa reazione. I substrati sono,
oltre al farmaco, luridinglucuronato; quindi il substrato di partenza lUDP-glucuronato. I tipi di farmaci che vanno
incontro a questo genere di coniugazione (in realt i substrati sono i metaboliti dei farmaci) sono alcoli (ovvero
molecole di farmaco che sono state idrossilate), ossidril-amine, quindi tipicamente molecole che hanno dei gruppi
OH. Tra i farmaci troviamo la morfina, il paracetamolo, diazepam, ecc. Per quanto riguarda lacetilazione, il reattivo
endogeno lacetil-CoA; lattivit enzimatica si chiama N-acetil transferasi ed citoplasmatica, e anche qui troviamo
come farmaci lisoniazide (questa viene tipicamente trasformata mediante acetilazione), un farmaco
chemioterapico antitubercolare; oppure il dapsone, un sulfamidico che si utilizza poco, in passato veniva utilizzato
per il trattamento della lebbra; In questo caso il dapsone si trova in entrambe le categorie, per nel primo caso lNidrossi-dapsone, cio il dapsone stato idrossilato e dopo viene glucuronoconiugato; mentre il dapsone come tale
pu andare incontro ad acetilazione. Questo caso lo abbiamo citato per dire che tipicamente molti farmaci hanno pi
di un metabolita, e quindi possono avere un destino metabolico variegato, possono andare incontro a pi reazioni di
trasformazione, e quindi a pi reazioni di coniugazioni, e anche di escrezione, perch lescrezione non tutta renale
o tutta epatica: per alcuni farmaci interamente renale (o interamente epatica), ma la maggior parte dei farmaci
hanno una quota di eliminazione renale, e una quota (di solito pi piccola) di escrezione epatica. Ma ci sono anche
farmaci che vengono eliminati tali e quali, ad esempio un grosso gruppo di farmaci che viene eliminato cos come
viene introdotto sono la quasi totalit degli antibiotici di tipo -lattamico, cio le penicilline e le cefalosporine, queste
vengono eliminate immodificate nelle urine, per filtrazione glomerulare.
o

o
o

Coniugazione con glutatione: lenzima il GSH-S-transferasi (GSH significa glutatione allo stato ridotto). In questo
caso come substrati troviamo epossidi, arenossidi, di cui avevamo gi parlato in precedenza a proposito
delleliminazione del metabolita del paracetamolo, metabolita tossi, e quella una reazione che consuma glutatione.
Coniugazione con glicina: in questo caso lenzima lacetil-CoA glicina transferasi, e come substrati troviamo
lacido salicilico, lacido benzoico, lacido nicotinico, ecc.
Solfoconiugazione: il reattivo endogeno il fosfoadenosil-fosfosolfato, lenzima il solfo transferasi, e qui troviamo
come substrati lestrone ( un estrogeno), lanilina ( una sostanza tossica), fenolo, paracetamolo, la metildopa (che
un farmaco anti-ipertensivo).
Metilazione: il reattivo endogeno la S-adenosil-metionina, e la metilazione ha luogo ad esempio sulle
catecolammine, sia endogene che esogene; ricordiamo a riguardo le COMI (orto metil transferasi) che non fanno
altro che aggiungere un metile alle catecolammine.
Coniugazione con acqua: in questo caso si trovano il benzopirene, alcuni epossidi, quale la carbamazepina
epossido. Per quanto riguarda la coniugazione con acqua, ovvero lidratazione, esiste questa attivit enzimatica nei
microsomi (epossido idrolasi), ma alcune anche nel citosol.

100

Figura 1: DPYD, diidropirimidina deidrogenasi;


GST, glutatione-S-transferasi; NAT, N-acetiltransferasi; SULT, sulfotransferasi; TPMT, tiopurina
metiltransferasi; UGT, UDP-glicuronosiltransferasi.
Questa torta ci d unidea della proporzione relativa
delle varie reazioni di coniugazione: sicuramente si
pu vedere che quelle pi importanti come
prevalenza sono le UGT, nella coniugazione con
acido glucuronico, probabilmente levento pi
frequente, e altri 3 abbastanza importanti sono
SULT, ovvero la solfatazione, e GST, ovvero la
coniugazione con glutatione, e infine NAT, ovvero
lacetilazione. Queste sono le 4 reazioni pi
importanti. Ovviamente esistono anche altre
attivit, e non perch sono meno frequenti vuol dire
che sono meno importanti.

GLICURONO-CONIUGAZIONI

Sono le reazioni pi importanti tra le coniugazioni

UDP-glicuronil-trasferasi catalizza le interazioni tra UDP-GA e metabolita dello xenobiotico

La sintesi di UDP-GA quasi ubiquitaria, e avviene a partire dal glicogeno: il glicogeno la fonte di deposito del
glucosio

Sono state clonate varie isoforme di UDP-glicuronil-trasferasi

UDP-glicuronil-trasferasi un enzima inducibile, e abbiamo visto la volta scorsa parlando dellinduzione enzimatica,
che il meccanismo dellinduzione pu riguardare anche pi attivit enzimatiche.

Le solfatazioni sono per importanza la seconda via di coniugazione. Il cofattore di queste reazioni e il 3fosfoadenosin-5-fosfosolfato (PAPS), sintetizzato a partire da solfato (che a sua volta viene dalla cisteina) e ATP.

Le metilazioni riguardano prevalentemente composti endogeni; a differenza delle altre coniugazioni, tendono a
mascherare i gruppi funzionali dei substrati, rendendoli meno idrofili.

Le acetilazioni richiedono come cofattore lacetil-CoA, prodotto dalla glicolisi. Anche le acetilazioni possono
mascherare i gruppi funzionali dei substrati, rendendoli meno idrofili.

Le coniugazioni con aa, utilizzano glicina, glutammina, ornitina, arginina, taurina. La coniugazione con glutammina
e la piu comune. Gli amminoacidi utilizzati per la coniugazione sono amminoacidi che devono essere idrosolubili.

Coniugazioni con glutatione


Le biotrasformazioni avvengono in tutti gli organi e tessuti, per naturalmente il fegato, se noi guardiamo al contributo
sistemico delle biotrasformazioni per tutto lorganismo, sicuramente lorgano principe il fegato, ovvero quello che
fornisce la quota biotrasformativa pi importante. Per
ci sono molti altri organi e tessuti che partecipano alle
biotrasformazioni, con per esempio dei citocromi che
sono espressi in maniera pi o meno specifica nelle
varie specie.
Se noi guardiamo i citocromi che sono scritti a sinistra
e i relativi tessuti, troviamo ad esempio il polmone, che
quel tessuto dove ha luogo una mole significativa dei
processi biotrasformativi; in molti casi troviamo il rene,
GE (tubo gastro-enterico). Si trovano anche gli annessi
fetali, ad esempio la placenta, con il citocromo 2E1 e
2F1.
Fattori che influenzano il metabolismo degli
xenobiotici

101

1. Specie: ogni specie ha il suo corredo, e specie diverse per un dato farmaco possono avere capacit biotrasformative
completamente diverse; prima di inserire un farmaco in commercio, necessario inserire i dettagli della
farmacocinetica della specie a cui verr somministrato;
2. Polimorfismo genetico
3. Eta
4. Sesso
5. Fattori patologici
6. Dieta
7. Fumo di sigarette
8. Inquinanti ambientali
Questi ultimi tre punti (dieta, fumo di sigarette, inquinanti ambientali), fanno riferimento ovviamente alla presenza di
sostanze che determinano linduzione farmaco-metabolica.

Farmacogenetica: importante sapere qual la costituzione genetica di un determinato individuo, perch


suscettibile ad influenzare la risposta ad un determinato farmaco. Questo un campo importante della farmacologia
perch ci permetter in un futuro non lontano, di attuare delle terapie personalizzate, cio non si somministrer un
farmaco, o una dose di farmaco uguale per tutti, ma a ciascuno si dar la dose di farmaco e il tipo di farmaco che
adatto al suo background genetico. Con questo argomento ci si riferisce alla farmacodinamica e anche alla
farmacocinetica: ad esempio il clopidrogrel un profarmaco che deve essere attivato, e si pu stabilire a priori se il
paziente responsivo o no al copridogrel, cio se in grado di trasformare il profarmaco in farmaco attivo.
La farmacogenetica si riferisce alle risposte ai farmaci in relazione al corredo genetico; mentre la farmacogenomica
va a guardare limpatto dei trattamenti farmacologici sullinsieme dellespressione genica.
Altri fattori che influenzano la biotrasformazione
9. Et

Nel soggetto molto giovane (neonato, bambino), il sistema di enzimi di fase I e di fase II meno sviluppato, ecco che
la biotrasformazione di molti farmaci avviene in maniera meno efficace, ovvero pi lentamente. Questo fenomeno
riguarda anche le sostanze endogene: i sistemi biotrasformativi di fase I e di fase II rappresentano meccanismi di
trasformazione degli xenobiotici, ma in molti casi agiscono anche su cataboliti endogeni, ad esempio la
biotrasformazione e leliminazione della bilirubina, che il catabolita delleme: la bilirubina viene glucurono-coniugata
e quindi viene escreta per via renale sottoforma glucurono-coniugata, altrimenti la bilirubina una sostanza lipofila
e quindi tende ad attraversare la barriera emato-encefalica e a determinare danni a livello delle strutture dei gangli
della base. Quindi la bilirubina, quando non viene escreta e aumenta nel sangue, passa nella pelle e determina una
colorazione giallastra. Le persone che soffrono di problemi al fegato, hanno una capacit ridotta di eliminazione della
bilirubina, e assumono una colorazione giallastra. Nei bambini piccoli, si pu osservare il cosiddetto ittero neonatale,
in realt si parla di ittero fisiologico, cio in quasi tutti i neonati si osserva un ittero transitorio dovuto al fatto che la
capacit biotrasformativa inferiore, e nellimmediatezza successiva alla nascita si ha una certa emolisi e quindi la
capacit biotrasformativa non permette di smaltire lemoglobina e si pu avere questo ittero. Nei bambini prematuri
la capacit biotrasformativa ridotta, ecco che qui si pu avere littero dei prematuri, che pu in alcuni casi

102

determinare anche danni a livello cerebrale, quando la bilirubina si accumula nei gangli della base. Inoltre nei
bambini piccoli, la barriera emato-encefalica meno sviluppata, e questo un fatto importante perch significa che
le sostanze presenti nel sangue, inclusi i metaboliti tossici, possono passare pi facilmente nel cervello, rispetto a
quanto avviene nelladulto.
10. Malattia
La malattia altera ovviamente i livelli degli enzimi epatici; di solito li altera nel senso della diminuzione, anche se
esistono dei casi particolari in cui questi enzimi possono essere aumentati.
Nella figura a lato si vedono una serie di colonne,
e nelle ordinate laltezza di queste colonne
rappresenta la capacit metabolizzatrice relativa,
rispetto alla normale: cio in condizioni normali
abbiamo una capacit metabolizzatrice uguale a 1,
mentre nelle altre condizioni la capacit
biotrasformativa ridotta: per esempio nellepatite o
ittero ostruttivo ridotta al di sotto del 50%, questo si
verifica anche nella cirrosi, nellepatocarcinoma e nella
epatopatia tossica grave. Ma nella foto vediamo anche
un caso di aumento della capacit biotrasformativa,
questo si pu avere nella rigenerazione attiva cui il
fegato va incontro dopo un danno epatico. Tutte
queste che abbiamo citato sono delle malattie che
riguardano il fegato, ma ci sono anche delle malattie
sistemiche, non direttamente del fegato, delle
condizioni generali che possono produrre diminuzione
della capacit biotrasformativa epatica, ad esempio
lipotiroidismo, lipossia, la malnutrizione: sono delle situazioni
nelle quali il fegato lavora meno.
11. Altro
Come ad esempio le alterazioni genetiche, cio difetti enzimatici su base genetica: esistono una serie di malattie
congenite su base genetica del fegato, in le attivit enzimatiche degli enzimi biotrasformativi sono ridotte in maniera
evidente.

ELIMINAZIONE DEI FARMACI


Leliminazione dei farmaci avviene principalmente per via renale, cos come leliminazione dei cataboliti endogeni,
leliminazione delle sostanze tossiche. Ma una via che viene pure utilizzata la via epatica: lescrezione epatica vuol
dire eliminazione nella bile; il fegato produce la bile, questa si accumula nella vescichetta biliare (nella colecisti) e
poi da qui viene riversata attraverso il coledoco nel duodeno. La bile contiene tutta una serie di sostanze, ad esempio
gli acidi biliari, ma tra le altre cose contiene le sostanze che il fegato secerne nella bile, quindi i metaboliti dei farmaci
vengono eliminati per via biliare.
Ci sono anche altre vie di eliminazione, per esempio la via respiratoria, che viene utilizzata tipicamente per eliminare
le sostanze volatili, le sostanze gassose: gli anestetici generali gassosi, vengono somministrati per via inalatoria e
vengono eliminati principalmente per via inalatoria. Quindi, inizialmente vengono somministrati per via inalatoria, poi
quando non se ne somministrano pi passano dal cervello al sangue: si stabilisce un equilibrio dapprima tra la
miscela respiratoria e il sangue, e poi tra il sangue e il cervello (questo avviene nel momento dellinduzione
dellanestesia), nel momento del risveglio si stabilisce lequilibrio opposto, cio si ventila il paziente con aria normale
e lanestetico passa dal cervello al sangue, e dal sangue allaria, e viene eliminato.

Escrezione renale
Il momento principale delleliminazione renale naturalmente la filtrazione glomerulare.
Nellimmagine sotto rappresentato il nefrone, cio lunit funzionale del rene. Il nefrone costituito da unarteriola
afferente, che forma poi un glomerulo (gomitolo di capillari), che circondato dalla capsula di Bowman. La capsula
di Bowman ha una forma di calice, contiene il glomerulo, e la filtrazione avviene proprio a questo livello. La filtrazione
ha luogo a livello del glomerulo, e il filtrato viene raccolto nel tubulo (che si origina dalla capsula di Bowman). Il tubulo
comincia con il tubulo contorto prossimale, poi c lansa di Henle, tubulo contorto distale, che poi va a finire nel dotto

103

collettore; i dotti collettori via via si uniscono tra di loro fino ad arrivare alla
pelvi renale. Come mai il nefrone ha questa struttura cos complicata?
Larteria in cui avviene la filtrazione il glomerulo, e ovviamente la filtrazione
nel glomerulo dipende dalle pressioni di perfusioni, cio dalla differenza di
pressione tra larteriola afferente e larteriola efferente. Nel rene molto
importante la regolazione della pressione di perfusione, il rene un organo
che ha una serie di meccanismi che auto-regolano la pressione di perfusione,
in maniera tale che quando la pressione sistemica varia, la pressione di
perfusione non cambia in maniera sostanziale. Questo tubulo quindi, ha
queste caratteristiche perch il filtrato glomerulare non altro che la parte
liquida del sangue, senza le proteine, con un cut-off intorno a 5000 Da. Quindi
sostanze superiori a 5000 Da passano nel filtrato, passa tutto tranne i colloidi,
infatti la parte liquida del plasma prende il nome di cristalloidi. Naturalmente
per questo filtrato viene modificato, ovvero, via via che questa pre-urina
avanza attraverso il tubulo, subisce delle modificazioni, che sono il risultato
di meccanismi specifici di secrezione e di riassorbimento: ci sono infatti una
serie di componenti che vengono riassorbiti (a cominciare dallacqua),
vengono riassorbiti anche la quasi totalit delle sostanze nutritive (glucosio): ovviamente sono dei trasportatori, quindi
vuol dire che fino a quando questi trasportatori non saturano, queste sostanze passano nelle urine. Vengono
riassorbiti anche ioni: sodio, potassio, cloro. Invece non vengono riassorbiti lurea e i cataboliti. Per quanto riguarda
i farmaci, questi vengono filtrati a livello del glomerulo, ma per molti farmaci non ci si limita alla filtrazione, ma esiste
anche un processo di secrezione, infatti esistono una serie di meccanismi di trasporto che trasportano i metaboliti
del farmaco, o il farmaco stesso dal sangue (cio dallinterstizio) nellurina.
Esiste anche la via inversa, cio il riassorbimento, e questo vale anche per i farmaci: i farmaci che si trovano nella
pre-urina possono essere riassorbiti o per diffusione passiva, o mediante meccanismi di trasporto. La diffusione
passiva agisce maggiormente per quelle sostanze che hanno caratteristiche lipofile, quindi a questo riguardo
possiamo ricordare che gli acidi deboli o le basi deboli verranno riassorbiti maggiormente quando si trovano in forma
in dissociata, e questo un fenomeno sul quale noi possiamo giocare dallesterno, cio se noi modifichiamo il pH
delle urine, possiamo modificare il riassorbimento di acidi deboli e di basi deboli, perch a pH acido le basi deboli si
trovano in forma ionizzata, quindi le basi deboli non vengono riassorbite, vengono eliminate meglio in urine acide, e
viceversa un acido debole verr eliminato meglio in urine alcaline. Quindi quando si vuole aumentare leliminazione
di un tossico, se questo un acido debole bisogna alcalinizzare le urine, se questo tossico una base debole bisogna
acidificare le urine.
Ma naturalmente oltre la diffusione passiva, esistono anche dei meccanismi di trasporto specifici che presioedono al
riassorbimento del farmaco.
Riassumendo:
Il 20% circa della componente acquosa del sangue viene filtrato a livello glomerulare: la filtrazione glomerulare in un
soggetto sano grossomodo uguale alla clearance della creatinina. La clearance la misura del volume liquido
che viene depurato nellunit di tempo. La clearance delle sostanze che vengono interamente filtrate, e che non
vengono riassorbite, e che non vengono
secrete, mi d la misura della filtrazione
glomerulare. Prendiamo una sostanza che
viene filtrata a livello glomerulare, non viene
riassorbita a livello del tubulo, e non viene
secreta, in questo caso la clearance di
questa sostanza, cio il volume di sangue
che viene depurato da questa sostanza
nellunit di tempo, uguale al filtrato
glomerulare. Questa sostanza linulina.
Ma comunemente come parametro clinico si
utilizza la clearance della creatinina. La
creatinina un metabolita comodo perch
una sostanza endogena, e quindi non
bisogna iniettare niente. Siccome il
catabolismo della creatina grossomodo
costante in tutti i soggetti che non hanno
particolari problemi, se noi andiamo a
misurare la creatininemia, cio la

104

concentrazione di creatinina nel sangue, con una formuletta molto semplice possiamo calcolare la clearance della
creatinina, e questa grossomodo espressione del filtrato glomerulare, quella che si chiama VFC (velocit di
filtrazione glomerulare). La clearance, quindi la quantit di sangue che viene depurata della creatinina nellunit di
tempo, uguale alla quantit di filtrazione glomerulare, che di circa 130 ml/min.
Ma ci sono altre clearance, ad esempio una clearance che significativamente utilizzata come parametro clinico,
la clearance del PAI (acido para ammino-ippurico), questo un acido debole, che oltre ad essere filtrato a livello
glomerulare, viene attivamente secreto a livello tubulare; e la clearance del PAI interessante perch una misura
del flusso renale: il PAI viene interamente secreto, cio tutto il PAI che arriva al rene viene in parte filtrato e il resto
viene secreto. Quindi la misura della clearance del PAI ci d la misura del flusso renale, che 600ml/min.
La clearance della creatinina ci da la misura del filtrato glomerulare, e inoltre la clearance della creatinina anche
uguale alla clearance di quei farmaci che vengono filtrati a livello glomerulare e che non vengono n riassorbiti, n
secreti. Quindi se noi leggiamo nella scheda tecnica di un farmaco che la clearance di quel farmaco 120-130
ml/min, capiamo bene che un farmaco che viene quasi interamente filtrato, senza essere n riassorbito, n escreto.
chiaro che nei casi in cui la clearance renale sostanzialmente superiore a 120, significa che il farmaco viene
secreto oltre ad essere filtrato.
La quota di farmaco che viene filtrata a livello renale, la quota di farmaco libera, cio la quota di farmaco non legata
alle proteine plasmatiche. La clearance di un farmaco quindi, sar tanto maggiore, quanto maggiore la quota di
farmaco non legata.
Riassumendo: la clearance di un farmaco il volume di sangue che viene depurato del farmaco nellunit di tempo.
La velocit di eliminazione invece uguale alla clearance moltiplicato per la concentrazione plasmatica.
Abbiamo detto che i farmaci idrosolubili sono meno riassorbiti; modificando il pH delle urine, in urine acide, i farmaci
alcalini vengono eliminati, perch sono ionizzati, mentre i farmaci acidi sono riassorbiti. Viceversa nelle urine alcaline,
i farmaci acidi saranno ionizzati, e quindi saranno eliminati, mentre i farmaci alcalini saranno riassorbiti. Quindi noi
possiamo influenzare leliminazione renale dei farmaci o metaboliti dei farmaci, giocando sul pH urinario,
somministrando ad esempio Cloruro dammonio si pu acidificare, mentre somministrando bicarbonato si possono
avere urine pi basiche.
Queste clearance sono una misura della funzionalit renale: quando un paziente va in insufficienza renale, viene
misurata proprio in base a queste clearance, ma non solo. Per la clearance della creatinina figura in qualsiasi
cartella clinica, proprio perch ci da una misura della funzionalit renale. Al di l dei fenomeni di insufficienza renale
conclamata, chiaro che nei
soggetti anziani, la funzionalit
renale tende via via a diminuire,
quindi questa clearance pu
diminuire.

Escrezione epatica
Buona parte dei farmaci eliminati
per via epatica, vanno incontro al
cosiddetto circolo entero-epatico:
cio con la bile vanno nellintestino
e vengono eliminati col materiale
fecale. Tuttavia, alcuni farmaci,
pensiamo ai farmaci coniugati, una
volta che arrivano a livello
intestinale,
ad
opera
dei
microrganismi intestinali, questi
coniugati vengono di nuovo resi
liberi, cio il legame di coniugazione
viene idrolizzato e in questa
maniera il farmaco viene riassorbito
a livello intestinale, e va attraverso il
sangue. Questo processo pu
avvenire pi volte e prende il nome
di circolo entero-epatico, ed un meccanismo che ha unimportanza fisiologica per alcune sostanze endogene, a
cominciare dagli acidi biliari. Normalmente gli acidi biliari hanno una serie di ormoni steroidei e sono soggetti al
circolo entero-epatico proprio per evitare che lorganismo si depauperi rapidamente, per cui gli acidi biliari vengono

105

secreti con la bile, servono a formare le micelle lipidiche, quindi per rendere possibile lassorbimento dei lipidi, e
quindi vengono riassorbiti, poi quelli che non formano le micelle vengono secreti verso i Sali biliari.
Ricopiati dalle slide
Lescrezione dei farmaci nella bile influenzata principalmente da due caratteristiche fisiche:

La polarit;
Il peso molecolare.

La presenza di un gruppo polare aumenta lescrezione. Solo composti con un peso molecolare > di 300 500
vengono escreti nella bile. Nella secrezione biliare sono coinvolti 4 sistemi di trasporto attivo:

Anioni;
Cationi;
Acidi biliari
Sostanze neutre.

Lescrezione biliare ha particolare importanza per i farmaci somministrati per via orale (effetto di primo passaggio
o eliminazione presistemica).
IL CIRCOLO ENTERO - EPATICO
I farmaci escreti nella bile possono essere riassorbiti nellintestino. Questo un particolarmente frequente per i
farmaci coniugati con lacido ialuronico. Questi coniugati sono scissi dalla glucoronidasi intestinale e il
farmaco libero viene riassorbito. In questi casi si verifica un continuo circolo entero epatico che pu mantenere il
composto nellorganismo finch esso non viene ulteriormente metabolizzato o escreto per via renale. Questo
meccanismo di ricircolo essenziale per evitare la deplezione continua di sostanze endogene come gli acidi biliari,
gli estrogeni e le vitamine D e B12.

Ecco lo schema del circolo entero-epatico

liver
blood

GI track

bile

gall bladder

Esistono altre vie di eliminazione:

I polmoni: per quanto riguarda le sostanze volatili, principalmente gli anestetici gassosi;

Il latte: anche questa una via di eliminazione dei farmaci; importante non tanto per il contributo che fornisce
alleliminazione del farmaco dallorganismo, ma importante considerare il passaggio del farmaco nel latte, se
tramite il latte, questo pu essere assorbito dal bambino che viene allattato.

Adesso parliamo delle cinetiche di eliminazione:


Le cinetiche di I ordine si definiscono cos quando una proporzione costante viene eliminata nellunit di tempo:
significa che pi alta la concentrazione, maggiore la quantit di farmaco eliminata, mentre pi bassa la
concentrazione, minore la quantit eliminata. La Ke (costante di eliminazione) ci dice sostanzialmente la
percentuale di farmaco che viene eliminata nellunit di tempo. Cinetica di ordine I significa cinetica non saturabile,

106

e questo vale per la maggior parte dei farmaci. Ma poi ci sono dei farmaci particolari che vengono eliminati soprattutto
per secrezione (mediante processi di trasporto specializzato) dove si possono seguire cinetiche di ordine 0. Un
esempio di cinetica di ordine 0 quando la quantit eliminata una quantit costante.
La clearance data dal prodotto tra la frazione eliminata nellunit di tempo (Ke o costante di eliminazione) e il
volume di distribuzione (Vd). Quindi per ogni farmaco la clearance ha un valore costante, cio la quantit di liquidi
depurata nellunit di tempo costante indipendentemente dalla concentrazione plasmatica, questo perch, siccome
abbiamo detto che una cinetica di I ordine, maggiore la concentrazione plasmatica, maggiore la quantit che
ne viene eliminata nellunit di tempo, perch la proporzione che costante, quindi ne deriviamo che la clearance
anchesso un parametro costante. Il volume di plasma depurato da un determinato farmaco nellunit di tempo
costante indipendentemente dalla concentrazione (questo vero fin quando si seguono cinetiche di I ordine). Alcuni
farmaci ad alte concentrazioni per, non seguono pi cinetiche di I ordine, ma seguono cinetiche di ordine 0.
Fattori che influenzano la Clearance
Dalla slide possiamo leggere che uno dei fattori che favoriscono leliminazione renale lelevata idrofilia, perch
tanto pi un farmaco si trova nella fase
acquosa, tanto pi facilmente viene
eliminato per via renale. Il grado di
ionizzazione
ovviamente

in
relazione allidrofilia. E infine sistemi di
trasporto attivo a livello tubulare, cio
processi di secrezione, che si
aggiungono rispetto a ci che filtrato
a livello glomerulare, e quindi la
clearance in questo caso sar
superiore rispetto alla clearance della
creatinina, cio rispetto alla velocit di
filtrazione glomerulare (cio la
quantit di sangue depurata del
farmaco, sar uguale alla quantit
filtrata pi quel tot che deriva dalla
secrezione).

EMIVITA DEI FARMACI

Si definisce EMIVITA o tempo di dimezzamento (t) il tempo necessario affinch la concentrazione del farmaco
nel plasma si dimezzi. Come sappiamo, la fase di decremento della concentrazione plasmatica di un farmaco, in
realt composta da varie fasi, la prima fase non legata a processi di eliminazione, ma legata a processi di
distribuzione, dopodich vie un decremento che invece legato alla eliminazione. Di solito di parla di t, cio

107

quello che si riferisce alla seconda parte, cio si riferisce al tempo necessario a dimezzare la concentrazione picco
che noi estrapoliamo da questa fase .
Il valore di emivita esprime lefficienza dei processi di eliminazione,
indipendente dalla concentrazione del farmaco (sempre per il
motivo che quello che stiamo dicendo applicato a cinetiche di primo
ordine, in cui la velocit di eliminazione indipendente dalla quantit di
farmaco presente nellorganismo) e dipende dalla funzionalit dei
sistemi di eliminazione. I farmaci con emivita breve sono eliminati
rapidamente, mentre i farmaci con emivita lunga sono eliminati
lentamente.
Il valore di emivita esprime lefficienza dei processi di eliminazione,
indipendente dalla concentrazione del farmaco (sempre per il
motivo che quello che stiamo dicendo applicato a cinetiche di primo
ordine, in cui la velocit di eliminazione indipendente dalla quantit di
farmaco presente nellorganismo) e dipende dalla funzionalit dei
sistemi di eliminazione. I farmaci con emivita breve sono eliminati rapidamente, mentre i farmaci con emivita lunga
sono eliminati lentamente. Ogni farmaco caratterizzato da un suo valore di emivita che pu variare da pochi minuti
ad una settimana: il parametro dellemivita un parametro essenziale, perch il parametro che determina la
posologia, cio la frequenza di somministrazione (quante volte bisogna assumere un farmaco al giorno). Questo
viene stabilito sulla base dellemivita, cio sulla base delle concentrazioni plasmatiche che noi vogliamo realizzare, i
cui livelli dipendono dal t . Consideriamo di avere un paziente a cui noi somministriamo 100 mg di un farmaco X,
dopo un t da 100 passeremo a 50, dopo il secondo t passeremo a 25, al terzo t siamo passati a 12,5, e cos
via. Quindi possiamo vedere che dopo 4-5 t di fatto, possiamo considerare come se il farmaco sia finito. Il concetto
importante perch vuol dire che, se ad esempio noi diamo una seconda dose dopo una emivita (sempre di 100),
significa che avremo a quel punto 150. Dopo unemivita dalla seconda somministrazione avremo la met di 150, che
75. Alla fine di tutto, per somministrazioni ripetute arriviamo ad uno stady-state, ma ovviamente la concentrazione
di farmaco, tra le varie somministrazioni, oscilla. La prima somministrazione 100, dopo unemivita 50, con una
seconda somministrazione arriva a 150, e poi scende a 75, quindi abbiamo delle oscillazioni. Siccome ogni volta il
farmaco si somma a quello che cera prima. Otteniamo quindi un nuovo picco che pi alto del primo, e quindi le
concentrazioni plasmatiche oscillano tra un massimo e un minimo, e via via aumentano. Ma non aumentano
allinfinito, aumentano fino ad un tempo che nellordine di 4-5 t, infatti a questo stadio abbiamo raggiunto quello
che si chiama stady-state, cio a quel punto la concentrazione non cambia pi, rimane sempre costante (tanta ne
entra e tanta ne esce), questo perch dopo 4-5 t possiamo considerare come totalmente eliminato il farmaco che
stato somministrato in monosomministrazione, e per lo stesso motivo lo stady-state lo raggiungiamo dopo un
intervallo di tempo di 4-5 emivite.
In questo grafico nelle ascisse abbiamo il tempo di emivita di un dato farmaco, mentre nelle ordinate c la
concentrazione. Ovviamente, se noi somministriamo il farmaco ad intervalli di tempo superiori alle 6 emivite, ogni
volta la concentrazione scende a 0, quindi avremo concentrazioni plasmatiche che oscillano tra il picco e lo 0. Se
per noi somministriamo il farmaco in
tempi pi ravvicinati, per esempio in
questo caso stiamo somministrando
ad intervalli di emivita, quando
diamo la seconda somministrazione, in
realt, abbiamo gi quella precedente,
quindi dopo circa 5 emivite siamo
arrivati allo stady-state, cio la
concentrazione cresce cresce cresce,
fino a non crescere pi, e quindi
osciller tra un massimo e un minimo,
per intorno allo stesso valore.

Quindi la concentrazione di stady-state


rappresenta quella concentrazione
terapeutica
che
noi
vogliamo
raggiungere, e che di fatto non mai
costante, ma costante solo quando
si utilizza linfusione. Infatti facendo

108

una somministrazione endovenosa, chiaro che la concentrazione sempre costante. Diversamente invece,
osciller sempre tra un massimo e un minimo a seconda della farmacocinetica, e a seconda degli intervalli di

somministrazione.
Quindi, il t serve a stabilire lintervallo di somministrazione: se un farmaco ha unemivita breve (di mezzora),
chiaro che dobbiamo somministrarlo pi frequentemente. Siccome leffetto del farmaco funzione delle sue
concentrazioni plasmatiche, pi breve lemivita, pi vicine dovranno essere le somministrazioni, e viceversa. Inoltre
il t ci dice anche in quanto tempo sar raggiunto lo stady-state. Infatti, la concentrazione di stady-state si
raggiunger rapidamente per quei farmaci che hanno emivita breve, e si raggiunger lentamente per quei farmaci
che hanno emivita lunga. Quei farmaci che hanno emivita molto lunga (di settimane ad esempio), significa che per
arrivare allo stady-state saranno necessarie settimane. Il concetto di stady-state importante perch si riferisce a
quella concentrazione terapeutica che noi vogliamo raggiungere quando facciamo trattamenti ripetuti nel tempo.
Ovviamente la posologia di un farmaco viene stabilita sulla base delle indicazioni registrate. Lemivita la troviamo nel
foglietto illustrativo, ma non un parametro immutabile, quello che noi troviamo l un parametro che noi troviamo
nel soggetto sano (nel volontario sano), per questo parametro (t) pu cambiare in situazioni patologiche, infatti
ad esempio alterazioni che alterano leliminazione, che alterano lespressione renale e quindi prolungano il t perch
leliminazione rallentata.
Quindi: alterazioni patologiche degli organi di eliminazione portano ad un aumento dellemivita dei farmaci e quindi
ad un prolungamento dei loro effetti. Difetti nei processi di eliminazione determinano un aumento dellemivita e della
concentrazione plasmatica massima conseguente alla somministrazione di una dose di farmaco. Alterazioni dei valori
di emivita richiedono correzioni del dosaggio dei farmaci, soprattutto di quelli per i quali la finestra terapeutica
ristretta.
La biodisponibilit (F)si riferisce alla frazione del farmaco somministrato che
raggiunge la circolazione sistemica: ovvero il rapporto tra lAUC dopo
somministrazione orale, e lAUC dopo somministrazione endovenosa.
Per definizione la biodisponibilit 100% per quei farmaci che vengono
somministrati per via endovenosa.

AUC somm. os
AUC somm. IV

Questo un esempio di 3 preparazioni (3 compresse), A,B e C che contengono uno steso dosaggio di uno stesso
farmaco, e si vede come 3 preparazioni diverse di uno stesso farmaco possono dare AUC (aree sotto la curva)
diverse, quindi biodisponibilit diverse, rispetto alla somministrazione endovenosa dello stesso dosaggio (che nella
figura rappresentata dalla linea tratteggiata).
Il generico, come sappiamo, quel farmaco per il quale scaduto il brevetto, e lunica cosa che la legge obbliga a
fare che il generico deve avere le stesse caratteristiche di biodisponibilit, del farmaco di riferimento. E allora in
questo caso si parla di bioequivalenza, significa che lAUC di questo nuovo farmaco, deve essere equivalente
allAUC del farmaco registrato.

109

Lemivita (half-life) di un farmaco (t 1/2 ) il


tempo richiesto affinch la concentrazione del
farmaco nel siero sia ridotta del 50%.
La costante di eliminazione (Ke ) = 0.693/ t1/2
(0,693 il logaritmo naturale di 2)
Ke la frazione del farmaco presente in qualsiasi
momento che verrebbe teoricamente eliminata
nellunit di tempo (es. Ke = 0.02 min-1 significa
che il 2% del farmaco presente e eliminato in 1
min).

Nella figura a destra, il numero 2,303 riferito al fatto che invece di esserci il logaritmo naturale, si ha il logaritmo in
base 10.
Volume apparente di distribuzione

Il volume di distribuzione il rapporto tra la dose della quantit di farmaco immessa nellorganismo, e la
concentrazione plasmatica allequilibrio distributivo.
Il Vd pu essere molto grande, anche pi grande del volume corporeo totale, quando un farmaco altamente legato
ai tessuti. In questo caso la concentrazione nel siero molto piccola e il V d molto grande. Ovviamente un volume
apparente, perch pu essere pi grande dellintero volume dellorganismo. Ci sono farmaci che hanno un volume
di distribuzione di 4000 litri, significa che nel sangue ne presente molto poco, il farmaco si accumulato nel tessuto
adiposo. Viceversa volumi di distribuzione molto piccoli, ad esempio se un farmaco ha volume di distribuzione 4 litri,
vuol dire che tutto nel sangue.
Volumi dei compartimenti liquidi del corpo per un uomo di 70 kg: totale (42 L), intracellulare (28 L) + extracellulare
(14 L = plasma 4 L + interstiziale 10 L).
Un valore Vd di < 5 L il farmaco e trattenuto allinterno del compartimento vascolare.
Un valore Vd di < 15 L il farmaco e trattenuto nel liquido extracellulare, mentre (Vd > 15 L) distribuzione
allacqua totale del corpo o concentrazione in determinati tessuti.

Clearance
E la velocit alla quale il farmaco eliminato dal corpo. (Definizione) il volume di plasma dal quale tutto il farmaco
rimosso nellunit di tempo.

110

A. La clearance si esprime come volume per unit di tempo (ml/min)


B. La velocit di eliminazione del farmaco (mg/min) = Cl x C
La clearance indipendente dal dosaggio, dalla
quantit
di farmaco che

introdotto
nellorganismo, in quanto sia la Vd che la Ke sono
parametri specifici per il farmaco, e sono
indipendenti
dalla
concentrazione,
quindi
possiamo dire che la clearance uguale al

dose da carico
orale =

Vd x C
F
volume
di

distribuzione per il logaritmo naturale di 2, diviso il t.


Se noi vogliamo sapere quanto farmaco viene eliminato
nellunit di tempo, dobbiamo moltiplicare la clearance
per la concentrazione.
Un acquario di 10 L; contiene 10,000 mg di scorie.
concentrazione = 1 mg/ml. La clearance e 1 l/h. Il filtro e
la pompa dellacquario depurano 1 litro di acqua in
unora.

Cosa succede per quei farmaci che hanno t lunghi? Quei farmaci per i quali abbiamo t lunghi, c un problema
connesso al raggiungimento dello stady-state, e allora si ricorre alla cosiddetta dose da carico: si comincia con una
dose pi alta, o con delle dosi pi alte, per arrivare prima alla concentrazione di stady-state, e poi si danno dosi pi
basse, le cosiddette dosi di mantenimento; e questo pu essere realizzato anche per farmaci che si danno per via
infusionale: si pu cominciare con una velocit di infusione rapida e poi si passa ad una velocit di infusione lenta.
Esistono anche delle regole per calcolare questi parametri:
La dose da carico per un farmaco per iniezione endovenosa = Vd x C
dove C e la concentrazione del farmaco nel siero.
Viceversa, se noi vogliamo fare questo calcolo per una somministrazione diversa da quella endovenosa, la formula
si deve dividere per la biodisponibilit:

Se noi invece vogliamo somministrare delle dosi di mantenimento:

111

Lezione 12 Farmacologia Generale


VARIABILITA DELLA RISPOSTA AI FARMACI
1.

Variazioni individuali ai farmaci:


FARMACOGENETICA. Il termine si riferisce alla disciplina che studia la variazione della risposta ai farmaci
individuale che ha una base genetica.

Nota: La debrisochina un farmaco antipertensivo non pi utilizzato in terapia. Viene utilizzata per per lo studio in
vitro dei polimorfismi del citocromo CYP450 2D6. Avevamo parlato nella lezione precedente di individui
metabolizzatori ricchi e metabolizzatori poveri e questa una caratteristica messa in luce pi di 30 anni fa, ancor
prima dei primi studi di biologia molecolare. Andando avanti con gli studi si visto che questi individui hanno dei
polimorfismi a carico del sistema del CYP450 2D6. Questo citocromo metabolizza non solo la debrisochina ma anche
tutta una serie di altri farmaci come antipertensivi, antipsicotici e altri ancora.

ALLERGIA ED IDIOSINCRASIA. Lallergia un effetto variabile ai farmaci di base immunologica, mentre


lidiosincrasia una risposta esagerata ai farmaci, che spesso ha una natura patologica.
Essenzialmente la variabilit individuale della risposta ai farmaci
vede al centro la COSTITUZIONE GENETICA dellindividuo, ma
ci sono anche tutta una serie di fattori acquisiti che si sommano a
questa. A volte la base genetica pu essere comune e sono solo
i fattori acquisiti a determinare la variabilit della risposta ai
farmaci. Alcuni di questi fattori acquisiti sono: la dieta, la
funzionalit renale o epatica ed altri ancora che sono illustrati nello
schema accanto. Le patologie epatiche per esempio influenzano
il metabolismo dei farmaci, di solito riducono il metabolismo. Il
fumo per esempio un agente induttore.

2. Modificazione
della
sensibilit
correlata
alla
somministrazione ripetuta, questo un fattore di variabilit
che riguarda il farmaco: abitudine e tolleranza, bradifilassi e
tachifilassi, resistenza. Per esempio la morfina, se viene
somministrata una volta da un effetto, se viene somministrata pi
volte richiesta una dose sempre pi elevata per dare lo stesso
effetto, in questo caso si ha tolleranza. La tolleranza quel fenomeno per il quale ad una somministrazione ripetuta
del farmaco si ha una diminuzione delleffetto, per ritrovare lo stesso effetto bisogna quindi di volta in volta
aumentare le dosi.
Tra i fattori che modificano la sensibilit individuale ai farmaci distinguiamo:

fattori dipendenti dal sistema biologico:


1) fattori geneticamente determinati e 2) quelli non geneticamente determinati ma acquisiti come let, la
funzionalit degli organi (fegato, rene).
fattori indipendenti dal sistema biologico: si tratta dei fattori ambientali il cibo, esposizione ad inquinanti,
interazione tra farmaci assunti dallindividuo.

I FATTORI GENETICAMENTE DETERMINATI costituiscono loggetto di studio della farmacogenetica. La


farmacogenetica non va confusa con la farmacogenomica, che si riferisce allo studio del genoma intero, per esempio
attraverso tecniche di gene-arrays. Oggi ci sono dei gene-arrays che permettono di studiare il trascrittoma, ovvero
linsieme dei geni espressi da una cellula. Altri gene-arrays permettono di studiare i polimorfismi presenti su un intero
genoma. La proteomica permette di esaminare lintero set di proteine espresse da una cellula. Tutti questi sono
strumenti della farmacogenomica che sulla base dellanalisi del genotipo o del fenotipo (proteine ed RNA) cerca di
prefissare lazione dei farmaci da un lato e dallaltro di individuare nuovi target farmacologici. Consideriamo un gruppo
di pazienti che hanno il melanoma, si studia, mediante gene-array, il DNA delle cellule del tumore andando ad
evidenziare tutti i geni che sono mutati e poi si fa la correlazione tra i geni mutati e i farmaci antineoplastici. Oppure
si studia un tumore e si va ad individuare una proteina mutata che pu costituire un bersaglio per un nuovo farmaco
specifico per quel tumore. In questo modo sono stati individuati nuovi farmaci antitumorali. Per esempio nella
leucemia mieloide cronica c una proteina mutata che risulta dallespressione di un gene mutato presente sul

112

cromosoma Philadelphia, formatosi a seguito di una traslocazione. Questa proteina mutata il bersaglio di alcuni
inibitori.
La farmacogenetica invece lo studio individuale, cio lo studio della base genetica che nellindividuo determina la
variazione della risposta ai farmaci.
Tra i fattori geneticamente determinati evidenziamo:

Specie (atropina, stricnina, talidomide),

Razza (antiglaucomatosi),

Sesso (barbiturici, estradiolo),

Variazioni della produzione enzimatica,

Variazioni dei processi di assorbimento dei farmaci (vitamina B12, ceruloplasmina).

In linea di massima la variazione della risposta ai farmaci su base genetica considera 3 possibilit principalmente:

la variazione farmacocinetica, si considerano principalmente i polimorfismi che riguardano gli enzimi del
metabolismo dei farmaci, di fase I e di fase II;
i polimorfismi che riguardano la farmacodinamica determinano le variazioni delle proteine recettoriali o degli
enzimi. Dato che alcuni farmaci sono inibitori enzimatici, questi polimorfismi possono conferire maggiore o
minore affinit dellenzima o del recettore per il farmaco;
polimorfismi che non riguardano direttamente proteine interagenti con il farmaco, ma che riguardano la
sensibilit individuale ad un processo patologico che pu essere ad esempio peggiorato dalluso di un farmaco
o viceversa che pu essere migliorato. Facciamo un esempio, esistono una serie di polimorfismi che riguardano
canali ionici, in particolare canale del K+, che sono alla base delle sindromi del QT lungo.
Nellelettrocardiogramma la distanza tra londa Q e londa T ha una sua durata, in alcuni sindromi questo
intervallo dura pi di 600 ms e quando si verifica ci questi soggetti rischiano lo sviluppo di aritmie ventricolari
gravi. Questi soggetti hanno un fenotipo sano, ma se prendono alcuni farmaci che allungano il QT, per esempio
antibiotici, tra cui eritromicina, oppure alcuni antistaminici o la cisapride, pu insorgere laritmia grave. I farmaci
citati prima allungano tutti il QT e questo per un soggetto normale non problematico.

La variabilit individuale della risposta ai farmaci ha una base:

poligenica, nella maggior parte dei casi,


monogenica, raramente. Ci sono dei casi eclatanti di base monogenica per la variabilit ai farmaci, come il
favismo che era noto gi ai tempi di Ippocrate. Il favismo dovuto alla carenza del glucosio 6-fosfatodeidrogenasi, un enzima che consente di ridurre il glutatione, che importante a livello eritrocitario, in quanto
protegge le cellule dallazione delle sostanze ossidanti contenute nelle fave. E una trasmissione X-linked, si
manifesta quindi solo nei maschi, mentre le femmine sono portatrici. I farmaci antiossidanti hanno lo stesso
effetto del consumo di fave in questi individui, ad esempio gli anti-malarici come la primachina, ma anche altri
farmaci come il dapsone o alcuni sulfamidici sono tutti ossidanti. Oggi conosciamo diversi polimorfismi a
carico della glucosio 6-fosfato-deidrogenasi per cui ci sono forme pi gravi e forme meno gravi di malattia, ma
le forme pi gravi si manifestano anche dopo esposizione a piccole quantit di sostanze ossidanti. La patologia
veniva individuata inizialmente dalla colorazione rossa delle urine.
Altri polimorfismi che determinano una variazione di risposta ai farmaci monogenica sono stati individuati anche
pi di recente, per esempio i polimorfismi del citocromo CYP 2D6, che abbiamo gi citato, che causano la
variabilit della risposta alla debrisochina, oppure alcuni polimorfismi del gene che codifica per lenzima NAT2
(N-acetiltransferasi 2) che acetila lisoniazide, questi polimorfismi aumentano o diminuiscono lattivit di
questenzima e in conseguenza di ci varia la risposta allisoniazide.

Per molti farmaci per i geni responsabili della risposta sono molteplici. Tanto maggiore il numero di geni coinvolti
nella risposta, tanto pi difficile studiare la relazione tra genotipo e fenotipo (variabilit della risposta).
Quali sono gli strumenti della farmacogenetica? Quando si hanno delle risposte monogeniche si parte dal fenotipo e
si arriva al genotipo, cos come veniva fatto in passato. Si pu considerare un fenotipo macroscopico (dei sintomi
per esempio) oppure in laboratorio si pu considerare come fenotipo una funzionalit enzimatica che stiamo
studiando in vitro su pi individui e della quale andiamo a vedere quali hanno unattivit pi alta o pi bassa.
Consideriamo per esempio il metabolismo dellantipirina.

113

Nella pagina seguente sono mostrati due grafici in cui si illustra lemivita dellantipirina studiata in diverse coppie di
gemelli omozigoti, nel grafico di sinistra, ed eterozigoti, nel grafico di destra. A questi soggetti in studio stata
somministrata la stessa dose di antipirina e poi si andati a misurare lemivita. Antipirina un analgesico. Dallo
studio emerso che nei fratelli omozigoti lemivita dellantipirina identica, con qualche variazione tra una coppia e
laltra che del tutto normale. Mentre quando andiamo a vedere landamento dellemivita in coppie di eterozigoti le
variazioni tra i due soggetti della coppia sono molto significative. Questo dimostra che la variazione della risposta
allantipirina ha sicuramente una base genetica.

Torniamo adesso a considerare quali sono gli strumenti per studiare queste interazioni. Allora come nel caso appena
visto possiamo partire dal fenotipo, studiare lemivita di un farmaco oppure studiare lattivit enzimatica in vitro, ma
con questo tipo di studio non abbiamo uninformazione sul polimorfismo genetico, cio non sappiamo quali sono le
differenze genetiche responsabili della variazione, ma abbiamo solo delle informazioni sul carattere, per esempio
aumento o diminuzione dellattivit enzimatica. Poich non ci dice la base molecolare del carattere modificato, oggi
questa tecnica non viene molto utilizzata e si va invece a studiare direttamente il genoma. Si vanno a studiare i
polimorfismi genici e questi studi sono in genere pi informativi.
I POLIMORFISMI. Sono quelle variazioni geniche espresse stabilmente in una popolazione con una percentuale
superiore all1%. Esistono diverse banche dati che permettono di consultare i vari polimorfismi scoperti. I polimorfismi
che ci interessano per quanto riguarda linterazione con i farmaci appartengono a 3 gruppi principali:
1. SNPs (single nucleotide polimorfisms)
2. Inserzioni o delezioni, molto meno frequenti degli SNPs
3. CNVs (Copy Number Variations).
Questi 3 tipi di polimorfismo possono trovarsi sia nelle regioni codificanti che nelle regioni non codificanti del DNA.

In questimmagine riportato uno schema con illustrate le parti principali del genoma: i geni, costituiti da esoni e
introni, e le regioni intergeniche che nel genoma umano rappresentano la maggior parte del DNA (90%). I
polimorfismi presenti nella regione non codificante sono molto pi frequenti di quelli presenti nelle regioni codificanti
e ed la pressione selettiva che opera questa scelta.
Ma i polimorfismi presenti nelle regioni intergeniche hanno anche degli effetti, che in genere sono meno evidenti. I
polimorfismi possono cadere anche nei promotori ed avere un impatto importante, per esempio uno molto noto
quello del promotore del trasportatore della serotonina (SERT). Il SERT il bersaglio degli antidepressivi, in
particolare degli induttori selettivi della ricaptazione della serotonina. Nel promotore del gene che codifica per SERT
ci sono diverse varianti polimorfiche, alcune sono definite corte e altre lunghe, quelle corte sono dovute a delezioni.
Le varianti lunghe incrementano la trascrizione del gene rispetto a quelle corte. Questo polimorfismo stato molto
studiato in relazione alle malattie psichiatriche ma anche in relazione al trattamento anti-depressivo.
Possiamo avere anche dei polimorfismi che riguardano gli introni e questi possono influenzare il processo di splicing,
dando luogo per esempio alla delezione di un esone, oppure se si tratta di mutazioni frameshift possono portare alla

114

traduzione di proteine non funzionali. In alcuni casi questi polimorfismi possono anche non avere un impatto
importante.
I polimorfismi possono interessare anche le regioni UTR. Le regioni 5 e 3 UTR sono quelle regioni che non
codificano per la proteina, ma sono importanti per la stabilit del mRNA. Polimorfismi a questo livello possono avere
un impatto sul livello di espressione della proteina, perch lemivita del RNA pu essere pi o meno lunga a seconda
della stabilit.
I polimorfismi che hanno un impatto maggiore sono quelli che interessano la regione codificante.
Per quanto riguarda gli SNPs, se consideriamo le regioni
codificanti possiamo distinguere SNPs non sinonimi, quando
la sostituzione di una base cambia il codone e questo codifica
per un aminoacido diverso da quello non mutato, per esempio
consideriamo lo SNPs mostrato in figura: CCG CAG, il
codone mutato non codifica pi per la prolina ma per il
glutammato. SNPs sinonimi quando si ha la sostituzione di
una base, spesso in terza posizione, che cambia il codone, ma
questo codifica sempre per lo stesso aminoacido, per esempio
nellimmagine accanto CCG CCA codificano entrambi per la
prolina. Gli SNPs non sinonimi hanno un impatto funzionale
maggiore, possono modificare la struttura e la stabilit della
proteina, laffinit per il substrato o introdurre un codone di
stop. Anche in questo caso per bisogna fare una serie di
valutazioni, per esempio se laminoacido appartiene allo
stesso gruppo dellaminoacido di partenza limpatto della mutazione sar minore, se invece sostituiamo con un
aminoacido con propriet chimico-fisiche diverse la variazione considerevole. Non detto che gli SNPs sinonimi
non abbiano alcuna influenza, sono stati infatti evidenziati dei casi in cui lespressione della proteina modificata in
modo sostanziale in particolare ridotta del 80% e questo dovuto al fatto che alcuni tRNA sono molto pi
abbondanti di altri, quindi i tRNA che trasportano quel tipo particolare di codone mutato se sono dei tRNA pi rari
hanno un impatto sullefficienza della sintesi proteica.
Abbiamo anche SNPs che riguardano le regioni non codificanti. Per esempio nellimmagine precedente indicato lo
SNPs non sinonimo di TPMT (tiopurina metil-transferasi), che un enzima coinvolto nel metabolismo tiopurine che
sono farmaci che si utilizzano nel trattamento dei tumori, come la leucemia dei bambini, oppure la azatioprina che
una mercaptopurina che si utilizza anche come immunosoppressore nella malattia di Crohn o nella miastenia grave.
Polimorfismi a carico del TPMT hanno un impatto sulla risposta a questi farmaci.
Un esempio di SNPs sinonimi quello che riguarda la ABCB1, la glioproteina P, che una glioproteina che
trasporta farmaci. Si trova sul parenchima encefalico e su molte cellule. ABC (ATP Binding Casset) indica
trasportatori che sono pompe di membrana con un sito di legame per lATP.
Inserzioni e delezioni sono meno frequenti degli SNPs. Un
esempio di inserzione la ripetizione (TA) allinterno del gene
UGT1A1, dove UGT sta per Uridil Glucuronil Trasferasi che un
enzima del metabolismo di fase II.

I geni presenti in copie multiple nel genoma possono presentare


un numero di copie maggiore per eventi di duplicazione genica,
oppure un numero di copie inferiore per delezione. Il numero di
copie variabile un polimorfismo noto come CNV. I geni delle
globine sono presenti in multiple copie e anche diversi geni che
codificano per il citocromo P450. Pi copie di un gene ci sono
maggiore sar lespressione genica e viceversa per un minor
numero di copie lespressione genica si riduce. Per il CYP2D6
abbiamo un polimorfismo con varianti fino a 13 copie ed il caso
che avevamo visto prima, distinguiamo metabolizzatori ricchi e
poveri in base al numero di copie del gene presenti. Un altro esempio di CNV la delezione completa della glutadione
trasferasi (GSTT1 e GSTM1), che determina nei soggetti in cui presente la mancata espressione del gene.
APLOTIPI. In alcuni casi possiamo andare a studiare direttamente il polimorfismo che riteniamo responsabile della
variazione della risposta ai farmaci, in questi casi stiamo facendo uno studio genico diretto. In molti casi possiamo

115

utilizzare alcuni polimorfismi come biomarkers, questi polimorfismi non sono implicati direttamente nella varibilit
della risposta al farmaco, ma fanno parte di un aplotipo in cui presente il polimorfismo responsabile della variabilit.
Per capire meglio cos un aplotipo facciamo questesempio: abbiamo due alleli, se vengono trasmessi in maniera
indipendente li troveremo nella progenie in parti uguali, quando invece vediamo che vengono trasmessi insieme
significa che sono legati. Il linking disequilibrium indica la variazione che c tra la sequenza attesa (random) e la
sequenza osservata (non random). Un aplotipo non comprende solo due alleli legati, ma spesso sono molti di pi. In
alcuni casi la variazione della risposta ai farmaci fa parte di un aplotipo e ci consente di studiare alcuni SNPs
semplicemente come marker, cio indicatori che non sono direttamente responsabili della variazione delleffetto di
quel farmaco ma sono un indicatore della presenza di quellallele. In molti casi lallele sconosciuto e per individuarlo
bisogna sequenziare la regione di genoma che comprende lo SNPs marker e andare ad individuare il polimorfismo
responsabile della variazione al farmaco.
In questa figura abbiamo rappresentato in alto il
DAT, il trasportatore della dopamina e in basso
MRP2 che una proteina di trasporto. In blu sono
mostrati i polimorfismi sinonimi, che sono
numerosi nel DAT. In MRP2 troviamo una
notevole presenza di polimorfismi non sinonimi,
che invece non sono presenti in DAT perch sono
stati eliminati dalla pressione evolutiva.

In questaltra immagine possiamo vedere tratti monogenici e multigenici coinvolti nella variabilit della risposta ai
farmaci.
Alcuni caratteri monogenici che abbiamo gi considerato sono: Glucosio 6-fosfato deidrogenasi, CYP2D6debrisochina, normal-metiltransferasi. In un carattere monogenico, nel caso pi semplice abbiamo due alleli e come
vediamo nellimmagine uno codifica per un enzima a bassa attivit e laltro per un enzima ad elevata attivit, per

116

esempio un enzima biotrasformativo. La glucosio 6-fosfato deidrogenasi non un enzima biotrasformativo, ma anche
in questo caso i polimorfismi determinano alta o bassa attivit. Ovviamente abbiamo pi alleli per uno stesso gene,
noi stiamo facendo un esempio considerando il caso pi semplice: un gene con 2 alleli. I genotipi possibili sono solo
3: omozigote per ognuno dei due alleli e leterozigote. Questi genotipi fenotipicamente saranno diversi, per cui
avremo un fenotipo con alta attivit enzimatica, uno con bassa attivit e uno con attivit intermedia. Quindi quando
si tratta di caratteri monogenici il riconoscimento facile. Ma nella maggior parte dei casi gli alleli sono tanti e quindi
avremo tanti polimorfismi, siano essi sinonimi o non sinonimi, e ognuno di questi pu avere o non avere un impatto
funzionale. Ci sono anche dei casi in cui pi polimorfismi coesistono e quindi la situazione diventa pi complicata.
Il discorso si complica notevolmente quando consideriamo invece i caratteri multigenici e la presenza di pi alleli.
Nellimmagine nella pagina precedente vediamo come esempio il rischio trombotico. Il rischio trombotico pu essere
misurato in laboratorio, con il tromboelastogramma. Ci sono delle tecniche in laboratorio che bilanciano un parametro
anche quantitativo, per esempio gli dai il tempo di protrombina e altro. Il risultato di questi tests per dipende da una
serie di fattori. I geni responsabili della variazione della risposta ai farmaci in senso pro-trombotico sono tanti e tanti
sono anche gli alleli coinvolti in tal senso. Per gli anticoagulanti orali ci sono almeno due geni che devono essere
studiati in soggetti che devono essere sottoposti a questi trattamenti. Nellesempio mostrato nella figura precedente
(Multigenic trait) abbiamo 4 geni con un numero di alleli diverso.
Fino agli anni 80 si partiva dal dato fenotipico e si arrivava a studiarne la base genetica, si considerava inizialmente
la familiarit per esempio e poi si faceva la sequenza del DNA con i mezzi allora disponibili. Se invece iniziamo il
nostro studio partendo dal DNA, una volta che abbiamo individuato il polimorfismo e tutti i suoi alleli, non abbiamo
ancora informazioni sullimpatto funzionale. Per averle possiamo seguire tre vie. La prima cosa da fare transfettare
la variante genica che vogliamo studiare in una coltura cellulare
attraverso tecniche di mutagenesi sito-diretta e quindi studiare
il comportamento della proteina espressa in queste cellule. Per
esempio per un polimorfismo abbiamo 15 alleli, facciamo la
transfezione in 15 colture diverse e studiamo lespressione.
In questimmagine mostrato OCT (Organic Cationic
Trasporter), che un trasportatore che partecipa anche al
trasporto di alcuni neurotrasmettitori. In ascisse nel grafico
indicata una serie di varianti del trasportatore che sono state
espresse in delle cellule e in vitro si misura uptake del substrato
MPP+. OCT1 in rosso rappresenta il wild-type e vediamo che
luptake del 100%, poi considerando le diverse varianti
notiamo che alcune hanno unattivit che simile a quella del
wild-type, mentre altre hanno unattivit che doppia (OCT1S14F) oppure molto pi bassa, per esempio OCT1-G465R.
In questaltra immagine vediamo uno studio identico al
precedente effettuato sulle varianti del trasportatore dei
nucleotidi CNT3. Si studia in questo caso luptake di un substrato
radioattivo e si vede che lattivit delle varianti quasi uguale a
quella del wild-type per tutte, fatta eccezione della variante
Gly387Arg, che ha unattivit molto pi bassa.

Questo il metodo di studio funzionale della


variante genica.
Poi abbiamo un metodo preliminare che viene utilizzato
soprattutto quando bisogna fare uno studio genomico, per
esempio voglio individuare degli SNPs allinterno dellintero
genoma con un vasto impiego di proteine, per questo tipo di
studio utilizzare il metodo visto prima diventerebbe troppo
difficile. Esistono dei software che predicono le variazioni della
struttura delle proteine in funzione delle variazioni degli aminoacidi della sequenza. In questo modo si possono capire
quali sono le ripercussioni delle variazioni sulla funzione della proteina. Consideriamo per esempio una proteina
enzimatica, le variazioni che non sono sul sito catalitico avranno un impatto minore rispetto alle variazioni che si
trovano allesterno o sul sito catalitico. Questi sono studi chimici con cui si predice quale pu essere la modificazione
della funzione della proteina considerando dove la variazione cade e come modifica la conformazione della stessa
proteina.
Dopo si passa agli studi in vitro come abbiamo visto prima e possiamo considerarli studi di secondo livello.

117

Il terzo livello di questi studi quello fatto in vivo, nel paziente andando a vedere la correlazione tra genotipo e
fenotipo, cio dobbiamo andare ad identificare il polimorfismo del difetto enzimatico e andare a verificare se
effettivamente i metaboliti di quel farmaco sono pi elevati rispetto a quelli di un soggetto wild-type. Questo lo
studio clinico che la tappa finale.
Oggi molti medici in Italia e nel resto di Europa sono un po scettici nel considerare gli effetti che una base genetica
individuale pu avere sulla risposta ai farmaci, anche perch non ci sono studi clinici che lo confermano. I farmaci
vengono studiati prima di essere immessi sul commercio, ma il medico che deve ragionare e sistemare le dosi a
seconda dei casi, perch anche in questi casi non ci sono studi clinici.
Le agenzie regolatorie dei farmaci sono ancora indietro rispetto agli studi di farmacogenetica, probabilmente nei
prossimi anni vedremo una serie di provvedimenti regolatori che terranno conto delle acquisizioni farmacogenetiche.
In America in alcuni farmaci ci sono comunque delle avvertenze, che non hanno la forza di una raccomandazione,
ma che per esempio avvertono il paziente di una
possibile inefficacia del farmaco.
Ora consideriamo un grafico teorico su 3 varianti
geniche:
1. wild-type (in rosso)
2. variante A con Km aumentata, maggiore il
valore di Km minore laffinit dellenzima per il
substrato.
Nota: la Km la concentrazione di substrato per la
quale si raggiunge la met della velocit di
reazione ed espressione dellaffinit dellenzima
per il substrato.

3. variante B con Vmax diminuita mentre Km rimasto invariato. Vmax espressione della quantit di enzima e quando
si riduce molto probabilmente si ha una riduzione dellespressione della proteina, molto spesso questo dovuto a
polimorfismi che cadono nella regione del promotore e cambiano il livello di trascrizione.
In questo grafico evidenziamo la percentuale
di polimorfismi che ritroviamo nella specie
umana.
Possiamo vedere che la maggior parte dei
polimorfismi intronica ed intergenica,
mentre sono presenti in percentuali pi basse
i polimorfismi nelle regioni codificanti e
regolative.

118

Consideriamo ora limpatto che pu avere un polimorfismo a livello intronico. Consideriamo il gene polimorfico
CYP3A5. Lallele polimorfico 3 presenta uno SNP nellintrone compreso tra lesone 3 e lesone 4 che da luogo
allinserzione di un extraesone (3B), che introduce uno stop codon e quindi si ha una proteina troncata che in questo
caso non funzionale.
A questo punto facciamo una biopsia
epatica e andiamo a studiare la
capacit che hanno gli epatociti in
vitro di idrossilare il midazolam
considerando i 3 genotipi possibili
(grafico C):
1.
1/1
(genotipo
omozigote
selvatico) ha unattivit enzimatica
elevata,
2.
3/3
(omozigote
mutato)
registra unattivit di idrossilazione
completamente compromessa,
1/3 (leterozigote) ha unattivit
intermedia.

3.

In vivo studiamo il metabolismo del


tacrolimus. Andiamo a vedere il
grafico
D
che
mostra
la
concentrazione
plasmatica
di
tacrolimus per i 3 genotipi e vediamo
che

molto
pi
elevata
nellomozigote per la variante. Questo
dovuto ad un metabolismo notevolmente ridotto del farmaco in questi individui.

Consideriamo lAUC per gli


inibitori
della
pompa
protonica (H+/K+), tra questi
consideriamo
il
pantoprazolo,
omeprazolo e altri. In genere
questi sono farmaci antiulcera.
Questi
farmaci
vengono metabolizzati dal
CYP 2C19. Nel primo grafico
abbiamo lAUC, che data dal prodotto: conc. plasmatica*tempo, infatti viene espressa come ng/ml per ora e non
esprime altro che lattivit dellenzima. LAUC rappresentata per il metabolizzatore rapido omozigote (in rosso), il
metabolizzatore rapido eterozigote (in viola) e il metabolizzatore povero in blu. LAUC pi bassa nel metabolizzatore
rapido omozigote (homEM), mentre il metabolizzatore povero (PM), ovvero quello che ha la variante genetica mutata
in omozigosi lAUC pi alta perch il metabolismo pi lento. Il secondo grafico mostra limpatto sul pH gastrico
dei 3 genotipi. Normalmente questi farmaci inibiscono la pompa protonica e quindi si innalza il pH dello stomaco,
questo proprio il meccanismo anti-ulcera. Se consideriamo le 3 varianti notiamo che i valori di pH sono pi alti dopo
somministrazione ad un soggetto con la variante PM cos come la percentuale della cura pi alta per questa
variante rispetto alle altre. Questo un caso in cui la variante genica di un enzima ha un risvolto clinico che
vantaggioso, infatti la percentuale di guarigione maggiore in quei soggetti che hanno un metabolismo pi lento per
gli inibitori della pompa protonica.
Un esempio di variabilit della risposta ai farmaci di origine multigenica quello che riguarda gli anticoagulanti
orali. Gli anticoagulanti si dividono in 2 categorie:

119

1. Gli anticoagulanti classici, come per esempio leparina e le eparine, che devono necessariamente essere
somministrati per via iniettiva,
2. Gli anticoagulanti orali, che si prendono per bocca e sono anticoagulanti di tipo cumarinico, tra cui il wafaril e il
cenocumarolo. Questi sono farmaci di comune impiego e oggi sono gli unici due ad essere utilizzati. Gli
anticoagulanti vengono utilizzati anche nei soggetti giovani, per esempio un soggetto con una frattura alla gamba
viene ingessato e si somministra un anticoagulante per evitare il rischio di trombosi venose profonde. Il trattamento
con farmaci per os pi comodo rispetto alla forma iniettabile, di solito nella terapia si comincia con quelli iniettabili
perch hanno un effetto pi rapido e poi si continua con quelli per os. Un grosso problema degli anticoagulanti orali
che il loro effetto risulta estremamente variabile da individuo ad individuo. Il rischio delleffetto variabile pu essere:
assenza deffetto o effetto eccessivo, che significa rischio emorragico. Nei soggetti che sono sottoposti a trattamento
anticoagulante si monitora un parametro INR (International Normalize Ratio), che corrisponde al rapporto tra il tempo
di protrombina e il tempo di protrombina di riferimento. In un soggetto normale, non sottoposto a trattamento si ha
INR=1, nel paziente sottoposto a trattamento INR aumenta e di solito ha valori intorno a 2 e 3. Nei soggetti con
protesi valvolari artificiali si utilizzano questi farmaci e INR ha valori ancora pi elevati, intorno a 4, se i valori di INR
diventano superiori a 4 comincia ad esserci un rischio di emorragie, se si arriva a valori di 6 o 8, o addirittura 10 c
il rischio di unemorragia importante.
La risposta a questi farmaci variabile sia per ragioni di natura ambientale che per ragioni di natura genetica. Gli
anticoagulanti orali sono antagonisti della vitamina K. La vitamina K importante per produrre fattori della
coagulazione funzionanti. I fattori della coagulazione sono delle proteine e alcune di questesubiscono delle

modificazioni post-traduzionali, cio dopo che la proteina stata prodotta i residui di ac. glutammico vengono carbossilati e lenzima che catalizza la -carbossilazione ha bisogno della vitamina K ridotta come cofattore. Nella
carbossilazione la vitamina K si ossida. Lepossido reduttasi ricarica la vitamina K riducendola e rendendola
nuovamente disponibile come cofattore per un'altra carbossilazione. Gli anticoagulanti orali sono antagonisti
dellepossido reduttasi. La vitamina K presente nelle verdure a foglia larga e in altri alimenti, se viene consumata
cotta viene inattivata, mentre viene assunta se gli alimenti che la contengono vengono consumati crudi. Quindi
leffetto di questi farmaci varia in relazione alla dieta ed per questo motivo che i medici spesso consigliano di non
assumere questi alimenti se crudi. Questo il principale motivo esterno che incide sullefficacia del farmaco, a questo
bisogna aggiungere il fattore farmacogenetico ovvero i polimorfismi del gene dellepossido reduttasi. Alcuni di questi
polimorfismi possono aumentare il rischio di emorragia, si tratta di casi in cui lenzima meno efficiente; quindi se in
soggetti che hanno questi polimorfismi somministriamo la stessa dose di anticoagulanti orali che somministriamo ad
un soggetto normale determineremo emorragia. C un altro polimorfismo che influenza la farmacocinetica di questi
farmaci, si tratta di un polimorfismo che riguarda il citocromo CYP2C9. Questi polimorfismi possono ridurre
lossidazione di questi farmaci e quindi prolungarne lemivita e quindi aumentare il rischio di emorragia. Quindi tutti
quelli che abbiamo visto sono polimorfismi che determinano una diversa risposta alla stessa dose di anticoagulante
orale. Questi anticoagulanti che hanno anche molteplici interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche con altri
trattamenti. Una tipica interferenza che pu provocare emorragia dovuta al fatto che questi farmaci hanno unaffinit
di legame per le proteine plasmatiche molto elevata, se vengono spiazzati da un altro farmaco la concentrazione
libera aumenta ed ecco che cresce il rischio di emorragia. Concludendo i polimorfismi che dobbiamo considerare
sono quelli del gene che codifica per lepossido reduttasi della vitamina K (VKO-RC1) e quelli per il citocromo
CYP-2C9. Negli Stati Uniti in corso uno studio clinico di fase III in cui stanno valutando la validit di tests genetici
in soggetti che stanno facendo un trattamento con anti-coagulanti orali, cio si va a vedere se le emorragie sono pi
frequenti in soggetti che prendono gli antagonisti della vitamina K e non fanno lesame genetico rispetto a soggetti
in cui la dose degli anticoagulanti viene stabilita in base alla variabilit genetica. Quindi si valuta in questi due gruppi

120

lincidenza e la gravit dellemorragia. Le emorragie gravi, per esempio quelle che riguardano il SNC, si possono
manifestare con una frequenza di circa il 3%.
Un esempio di deficit enzimatico su base genetica quello che riguarda lacetilazione dellisoniazide, un farmaco
anti-tubercolare. Si tratta di un carattere monogenico. Il deficit riguarda la Normal-metil trasferasi che acetila
lisoniazide. I polimorfismi a carico di questa acetilasi determinano la presenza di acetilatori rapidi o acetilatori lenti.
Il problema riguarda principalmente gli acetilatori rapidi perch possono formare una notevole quantit di metaboliti
che possono risultare molto tossici, mentre se c la presenza degli acetilatori lenti si possono avere problemi di
tossicit a carico del SNC da parte dellisoniazide, perch i livelli di isoniazide restano elevati per pi tempo e
lisoniazide che lidrazide dellacido isonicotinico ha unattivit di antagonista della vitamina B6 (piridossina). Gli
acetilatori rapidi rappresentano il 40% della popolazione.

AGENTI CAPACI DI PROVOCARE ANEMIA


EMOLITICA IN SOGGETTI G6PD CARENTI

Antimalarici
primachina
clorochinina
Antidolorifici e antipiretici
acetanilide
acido acetilsalicilico
fenacetina
aminopiridina
acido paraminosalicilico
Sulfamidici
Sulfanilamide
Sulfapiridina
Sulfacetamide
Sulfoni
Sulfoxone

Nitrofuranici

Vari

Nitrofurantoina

Un altro esempio di deficit enzimatico su base


genetica riguarda la glucosio 6-fosfato reduttasi.
Lassenza di questenzima responsabile della
mancata riduzione del glutatione che un
importante anti-ossidante. Gli individui con questo
deficit enzimatico se esposti ad alcuni farmaci
(mostrati in tabella) sviluppano anemia emolitica.

Cloramfenicolo

Il clopidogrel un farmaco antiaggregante


piastrinico, in realt un pro-farmaco cio deve
Probenecid
essere attivato. Viene somministrato per os, viene
assorbito a livello intestinale dove va incontro ad
Blu di metilene
un effetto di primo passaggio importante, infatti
Dimercaprolo (BAL)

oltre l80% del farmaco viene inattivato a livello


Chinidina
intestinale. Il farmaco che viene assorbito arriva
Acido nalidixixo
al fegato e l viene metabolizzato dal CYP3A4,

CYP3A5 e CYP2C19, questi citocromi producono


il metabolita attivo. Il metabolita attivo si lega alle
piastrine, sui recettori purinergici P2RY12.
Lagonista endogeno per questi recettori lADP, che contenuto nei granuli piastrinici ed liberato in un processo
di aggregazione piastrinica. Il clopidogrel un antagonista dellADP e quando si lega al recettore purinergico inibisce
linterazione tra il recettore piastrinico per il fibrinogeno e unintegrina. Le integrine sono proteine per il legame della
cellula alla matrice oltre che per contatti cellula-cellula.
Naftalina

Per il CYP2C19 sono stati evidenziati tutta una serie


di polimorfismi che determinano: difetti di splicing,
introduzione di un codone di stop, perdita del codone
di inizio AUG, in alcuni casi si hanno mutazioni non
sinonime, uno dei polimorfismi determina anche un
aumento dellespressione del gene e quindi questo
da considerare un polimorfismo favorevole.
Tutti i vari casi sono indicati in tabella.
La maggior parte di questi polimorfismi determina
per una riduzione dellattivit enzimatica e questi casi
possono portare a perdita dellefficacia clinica del
clopidogrel e ci viene rilevato in circa il 15% dei
soggetti sottoposti a trattamento. Facendo un test
genetico molto semplice possibile evidenziare la
presenza di un eventuale polimorfismo che porterebbe
allinattivazione del farmaco. Il clopidogrel un farmaco
salvavita che viene somministrato a quei pazienti che
hanno avuto gi un problema importante, come trombosi
cerebrali o coronariche, pertanto importante sapere se
quel paziente presenta un polimorfismo che renderebbe
il farmaco inattivo. Oggi esistono farmaci pi nuovi che
non vanno incontro a questo problema, uno di questi il
prasugrel, che gi registrato in Italia ed anchesso un
pro-farmaco ma va incontro a meccanismi di attivazione

121

diversi da quelli del clopidogrel e quindi non si presentano i problemi legati al polimorfismo del CYP2C19. Il
ticagrelor un antipiastrinico orale che non richiede attivazione.

FATTORI NON GENETICAMENTE DETERMINATI.

Peso corporeo e massa grassa sono due fattori che influenzano la farmacocinetica, infatti influenzano il
volume di distribuzione. La maggior parte dei farmaci sono lipofili e quindi tendono a distribuirsi principalmente
al tessuto adiposo, tanto maggiore la massa grassa negli individui tanto pi elevato sar il volume di
distribuzione di questi farmaci. Esistono per anche alcuni farmaci che si distribuiscono alla massa magra,
cio alla massa muscolare, che maggiore nei giovani rispetto agli anziani. Per misurare quantitativamente la
presenza di massa grassa utilizziamo un parametro, il Body Mass Index (BMI), che dato dal rapporto del peso
corporeo espresso in Kg sul quadrato dellaltezza espressa in metri. I valori di BMI possono essere cos
classificati:

BMI

CLASSI DI OBESITA

< 18
18.5-25
>25
30-35
35-40
>40

sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obesit I grado
Obesit II grado
Obesit grave*

*Obesit Grave: deve essere trattata e a volte i


trattamenti farmacologici non sono sufficienti e
quindi si ricorre a quelli chirurgici.

E indice del metabolismo e della massa corporea anche la circonferenza delladdome, i


valori normali per le donne devono essere inferiori a 88cm mentre per gli uomini inferiori a
102cm.

Et
Dieta
Patologia
Fattori psicologici.

122

ADR ( Adverse Drug Responses).


Tutto ci che abbiamo detto per la variabilit ai farmaci dobbiamo considerarlo sia per limpatto sulleffetto terapeutico
che sulle reazioni avverse. Le reazione avverse ai farmaci sono indicate dallacronimo ADR (Adverse Drug
Responses) e comprendono sia gli effetti collaterali che gli effetti tossici.
Leffetto collaterale quello che si manifesta normalmente, si chiama collaterale perch un effetto diverso
dalleffetto principale del farmaco ma che si manifesta con esso, per esempio la sonnolenza provocata dagli
antistaminici. Molto spesso leffetto collaterale rientra nella farmacodinamica e generalmente si manifesta alle dosi
terapeutiche. Per esempio in alcuni soggetti anche dosi molto basse di aspirina determinano fenomeni di intolleranza
gastrica, che un effetto collaterale.
Leffetto tossico invece si ha quando le concentrazioni plasmatiche raggiungono le concentrazioni tossiche e questo
pu verificarsi o per un sovradosaggio, ma raro, o come accade nella maggior parte dei casi, per fenomeni di
variabilit della risposta ai farmaci. Quindi gli effetti tossici molto spesso sono dovuti a fattori farmacogenetici oppure
ad una variabilit della risposta ai farmaci per cause di natura esterna o per interazioni tra farmaci.
Le ADR possono essere distinte in:
1. reazioni avverse prevedibili, sono gli effetti collaterali che sono prevedibili e previsti e di solito sono dosedipendenti, si comportano quindi come leffetto farmacologico, pi alta la dose pi alto leffetto anche se si tratta
di un effetto indesiderato. Per esempio se aumentiamo la dose di antistaminico aumenta la sonnolenza, se
aumentiamo la dose di anticoagulante aumenta il rischio di emorragia. Queste reazioni sono legate alla
farmacodinamica di un farmaco.
2. reazioni avverse non prevedibili, non sono dose-dipendenti e sono reazioni maggiormente legate allindividuo,
in alcuni si presentano mentre in altri no. In alcuni casi queste reazioni vengono considerate effetti paradosso, quando
si hanno effetti opposti rispetto a quelli desiderati. In altri casi possono essere delle reazioni su base farmacogenetica.
Per esempio consideriamo la carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi che causa lemolisi anche in soggetti che
assumono dosi molto basse di farmaci ossidanti, questa una reazione imprevedibile ed dose indipendente.
Grande sensibilit o completa insensibilit ad alcuni farmaci, per esempio il clopidogrel se viene somministrato a
soggetti che hanno un polimorfismo che determina la mancata attivazione del farmaco non si avr effetto anche
aumentando la dose. Le reazioni su base immunologica, cio la reazioni allergiche, vengono anche considerate delle
reazioni imprevedibili e dose indipendenti.

VARIABILITA DELLA RISPOSTA AI FARMACI LEGATA ALLETA.


Nelle persone anziane importante valutare questa variabilit perch sono coloro che assumono il maggior numero
di farmaci, spesso assumono diversi farmaci giornalmente (anche 5-6), in questo caso si parla di polifarmacia. Inoltre
nella persona anziana diverse funzioni, come quella epatica, quella renale sono ridotte.
Consideriamo alcune caratteristiche farmacocinetiche modificate negli anziani, per esempio lassorbimento dei
farmaci in generale ridotto nei soggetti anziani a causa dellatrofia e riduzione delle superfici di assorbimento a
cominciare dalla mucosa intestinale. Se si riduce la superficie assorbente sono ridotte anche le secrezioni dei succhi
digestivi, in particolare degli enzimi digestivi. Con la riduzione della secrezione gastrica, si innalza il pH gastrico e
quindi quei farmaci che sono acidi deboli che vengono assorbiti normalmente a livello gastrico, verranno assorbiti in
quantit minore perch a pH pi alto ci sar una minore concentrazione di forma non ionizzata del farmaco. Anche
la riduzione del flusso ematico intestinale e della mobilit favoriscono una riduzione dellassorbimento.
La distribuzione dei farmaci alterata nel soggetto anziano. I motivi possono essere svariati:

La distribuzione in genere aumenta negli anziani perch aumenta la massa grassa e si riduce la massa magra,
di fatto si riduce lacqua corporea totale e aumenta il grasso.
Si ha riduzione della gittata cardiaca.
Alterazione dei processi di assorbimento interno.
Alterazione della composizione delle proteine plasmatiche. La concentrazione delle proteine plasmatiche, di
solito negli anziani diminuisce perch diminuisce la funzione epatica. Abbassandosi la conc. delle proteine
plasmatiche si riduce anche la quota di farmaco ad essa legato.
Aumento della concentrazione di 1-glicoproteina acida, quindi i farmaci che si legano a questa proteina
circolante avranno una percentuale maggiore legata a questa proteina poich presente a concentrazioni
maggiori.

123

Il metabolismo o biotrasformazione dei farmaci in genere ridotto nei soggetti anziani e ci produce un aumento
dellemivita della maggior parte dei farmaci. Questo pu essere dovuto a:

Riduzione della massa epatica e della circolazione del fegato


Alterata produzione di enzimi microsomiali e non-microsomiali.

Lescrezione in un soggetto anziano ridotta perch ridotta la funzionalit renale, nei soggetti anziani infatti
ridotta:

La filtrazione renale,
Il flusso ematico renale
E anche la secrezione, per cui farmaci che vengono eliminati per filtrazione glomerulare e quelli che vengono
eliminati per filtrazione e secrezione avranno uneliminazione ridotta.

Quindi in un soggetto anziano si ha aumentata distribuzione, diminuita biotrasformazione, diminuita escrezione


renale e tutti questi parametri tendono a produrre un aumento dellemivita del farmaco. Questo vale per la maggior
parte dei farmaci.
Le reazioni avverse ai farmaci aumentano nellanziano per due ragioni principali:
1. Perch si ha una tendenza allaumento dellemivita e quindi dellAUC
2. a causa della polifarmacia, ovvero luso di pi farmaci per trattare pi patologie contemporaneamente. Si stima
che la probabilit di uninterazione farmacologica tra 2 farmaci sia del 6%, se si assumono 5 farmaci
contemporaneamente la probabilit arriva al 50%. Se si assumono pi di 8 farmaci si ha la certezza che c
almeno uninterazione farmacologica.

INTERAZIONI TRA FARMACI


Le interazioni tra farmaci possono essere:
farmacodinamiche, cio fenomeni di antagonismo o sinergismo fisiologico, cio non a livello dello stesso
recettore ma della stessa funzione fisiologica, se noi per esempio somministriamo due farmaci, uno che
aumenta il battito cardiaco e laltro che lo rallenta avremo un antagonismo fisiologico. Per esempio farmaci che
agiscono sulla coagulazione e sullaggregazione piastrinica o farmaci antinfiammatori, come laspirina, possono
ridurre laggregazione piastrinica, se vengono associati ad un anticoagulante si avrebbe un sinergismo
fisiologico e quindi si aumentarebbe il rischio di emorragia.
farmacocinetiche, sono le pi comuni e anche le pi pericolose. Sono molto importanti quando riguardano il
metabolismo, per esempio linduzione e linibizione metabolica. Linduzione un fenomeno genico, mentre
linibizione non un fenomeno genico ma diretto allattivit enzimatica. Le interazioni farmacocinetiche
possono riguardare anche:
- lassorbimento, per esempio per lassorbimento orale i farmaci che aumentano
la motilit intestinale, determinando accelerazione o la diminuzione della motilit, possono aumentare o
diminuire lassorbimento di un altro farmaco somministrato per os. In fase di assorbimento orale altri parametri
che possono modificarlo sono: Modificazioni del pH gastrico, Neutralizzazione, Alterazioni della mucosa gastrointestinale, Inibizione della flora batterica. In fase di assorbimento parenterale importante considerare le
modificazioni del flusso ematico, determinate per esempio da anestetici locali o adrenalina.
- la distribuzione e in particolare il legame alle proteine plasmatiche, un farmaco infatti pu spiazzare un altro
farmaco;
- lescrezione, per esempio i diuretici possono aumentare lescrezione di altri farmaci.
farmaceutiche, sono delle interazioni dirette tra due diversi farmaci che si possono manifestare allesterno
dellorganismo e in genere sono ben specificate, per esempio farmaci che non si possono associare nella stessa
siringa. Le interazioni farmaceutiche rappresentano un po lo stesso fenomeno dellantidotismo, per cui due
farmaci messi insieme interagiscono e quindi si annulla leffetto di entrambi.

124

Lezione 13 Farmacologia Generale


VARIABILITA DELLA RISPOSTA AI FARMACI
Considerazioni di farmacologia pediatrica
I bambini non si devono considerare dei piccoli adulti ma hanno delle caratteristiche proprie legate ai normali processi
di crescita. Per esempio modifiche per quanto riguarda quantit di massa magra e massa grassa, struttura
dellapparato gastroenterico come la velocit di transito gastrico e enterico, oppure differenze nella quantit di
proteine plasmatiche. Perci ci sono cambiamenti che riguardano le 4 fasi farmacocinetiche.
Assorbimento: (i farmaci di norma sono sperimentati negli adulti per cui abbiamo meno informazioni per quanto
riguarda la somministrazione dei farmaci nei bambini). Nei bambini piccoli (dalla nascita alla pubert si estende let
pediatrica) lo svuotamento gastrico molto pi prolungato rispetto agli adulti, soprattutto nei neonati. Nei bambini il
pH dello stomaco pi acido quindi si tende ad assorbire maggiormente dei farmaci come gli acidi deboli perch
maggiore la quota indissociata, invece i farmaci basici sono meno assorbiti. Inoltre il tempo di transito intestinale
variabile influenzer la velocit dassorbimento. E importante invece lassorbimento tramite la pelle perch nei
bambini la pelle pi sottile, inoltre importante il rapporto tra superficie corporea e massa corporea infatti per una
legge geometrica la superficie cresce secondo il quadrato mentre il volume secondo il cubo. I bambini che sono pi
piccoli hanno un rapporto superficie/volume che pi grande rispetto al rapporto superficie/volume degli adulti.
Questo insieme al fatto che lepidermide meno spessa nei bambini fa s che quando noi applichiamo localmente i
farmaci possiamo avere un assorbimento sistemico del farmaco. Questo bisogna soprattutto tenerlo presente nella
somministrazione di creme a base di cortisonici. La massa muscolare nei bambini pi piccoli meno sviluppata
rispetto agli adulti ed anche meno vascolarizzata quindi la quantit di assorbimento dopo iniezione Intramuscolare
leggermente pi bassa rispetto alladulto.
Distribuzione: nei bambini il rapporto massa magra/massa grassa varia in maniera caratteristica infatti un bambino
appena nato ha una massa grassa ridotta (circa 12%), poi diventa paffutello fino allanno det (infatti la massa grassa
ad un anno circa il 30%), si mantiene cos fino ai 2 anni e poi diminuisce di nuovo gradualmente e intorno ai 5-6
anni ritorna al 12 %. Ovviamente questi parametri influenzano il volume di distribuzione perci per un farmaco lipofilo
la quantit che si trova nel sangue sar tanto maggiore quanto minore la massa grassa cio la distribuzione dei
farmaci liposolubili sar maggiore dove maggiore la massa grassa questo perch se la distribuzione aumenta la
quantit circolante diminuisce, pi grande il volume di distribuzione e minore la quantit circolante e viceversa. Il
ragionamento opposto per quei farmaci che si distribuiscono alla massa magra cio alla massa muscolare ma sono
pochi. Per quanto riguarda il legame alle proteine nei bambini piccoli si ha una diminuzione nella disponibilit e nella
capacit di legame delle proteine plasmatiche e quindi un aumento della concentrazione di farmaco non legato cio
quella componente che esercita lazione farmacodinamica.
Unaltra considerazione importante riguarda lo sviluppo della barriera emato-encefalica che poco sviluppata nei
bambini. Questa completa il suo sviluppo intorno ai 2 anni det. Nei neonati e nei prematuri soprattutto non
sviluppata e porta a delle conseguenze importanti. La barriera protegge il cervello da molte sostanze come dei
cataboliti quali lurea, lammonio che pian piano sono eliminate. Ma protegge anche da sostanze come un catabolita
tipico, la bilirubina, prodotto finale del catabolismo delleme. La bilirubina parzialmente idrosolubile e per essere
eliminata coniugata con lacido glucuronico. Nei neonati si osserva littero fisiologico che dipende dal fatto che la
bilirubina non smaltita in maniera efficace perch gli enzimi epatici non sono sufficientemente attivi in particolare
qui parliamo della glucuroniltransferasi. Perci si accumula bilirubina nel sangue e si viene depositata per esempio
nella pelle dando alla pelle il colore giallastro. Non un fenomeno preoccupante se non quando la quantit di
bilirubina elevata e si prolunga nel tempo per cui non essendoci la barriera emato-encefalica sviluppata pu portare
al passaggio nel SNC con danni importanti di conseguenza. In et successiva, cio dopo i 2 anni, la somministrazione
di alcuni farmaci pu determinare passaggio di cataboliti di farmaci attraverso la barriera e questi si depositano nel
SNC. Questo fenomeno si pu verificare per un antibiotico chiamato CLORANFENICOLO, un chemioantibiotico
ormai non pi registrato. Era per molto efficace, da noi non si usa pi perch nei bambini passando la barriera
emato-encefalica pu determinare la Sindrome Grigia, una encefalopatia in cui il bambino ha disturbi respiratori,
cianosi, dispnea e la cute assume un colore grigio. E dovuta al fatto che il cloranfenicolo non ben coniugato, non
eliminato e a livello elevato passa la barriera dando questi danni. Il fatto che la barriera non ben sviluppata talvolta
sfruttato per esempio per curare meningiti e far passare facilmente i farmaci.
Un altro punto importante la competizione per i siti di legame proteici cio competizione tra alcune sostanze
endogene come la bilirubina e farmaci perci ci possono essere livelli liberi di farmaci pi elevati.

125

Biotrasformazione: nei bambini c una diminuita attivit degli enzimi epatici e vale sia per gli enzimi di fase 1 che
per quelli di fase 2. Quindi questo pu determinare effetti tossici.
Eliminazione: soprattutto consideriamo leliminazione renale. Nei bambini la filtrazione glomerulare inferiore del 3050% rispetto agli adulti il che determina un allungamento dellemivita dei farmaci escreti mediante filtrazione
glomerulare. Un fatto importante riguarda anche la secrezione tubulare che dipende dal flusso ematico renale e dal
numero di cellule del tubulo. I nefroni nei bimbi piccoli non sono ben sviluppati, i tubuli sono pi corti, il flusso ematico
renale minore,i trasportatori non sono attivi per cui i processi di secrezione sono ridotti il che conduce a una pi
lunga emivita dei farmaci escreti mediante secrezione tubulare.
Il pH delle urine nella prima infanzia pi acido ed costante giorno e notte mentr negli adulti il pH pi basico di
giorno e pi acido di notte (sono variazioni lievi perch comunque il pH sempre acido, ma varia come pi o meno
acido). Questo ha conseguenze sulla quota dei farmaci che viene riassorbita perch farmaci acidi saranno riassorbiti
maggiormente in urine acide perci si trovano di pi in forma indissociata.

REAZIONI AVVERSE AI FARMACI


Sono reazioni indesiderate. Sono indicate con lacronimo ADR dallinglese adverse drug reaction . Sono patologie
caratterizzate da manifestazioni cliniche estremamente variabili sia per la sintomatologia che il decorso e la prognosi:
multiformi, eterogenee, talvolta imprevedibili. Coinvolgono meccanismi farmacologici, immunologici, genetici.
Definiamo innanzitutto cos leffetto collaterale e la reazione avversa.
L effetto collaterale qualsiasi effetto non intenzionale di un farmaco che insorge in seguito a uso dello stesso come
prescritto nelle condizioni e alle dosi indicate. Sono effetti prevedibili, infatti sono indicati nel foglietto illustrativo. Sono
legati alla propriet farmacodimanica del principio attivo. Per esempio secchezza delle fauci da farmaci anticolinergici
come il buscopan, un antispatico, la scopolaminametilbromuro ma non agiscono solo a livello addominale e
portano a secchezza delle fauci oppure se agiscono a livello congiuntivale portano secchezza congiuntivale detta
serotomia. Un altro esempio di effetto collaterale la sonnolenza portata dagli antistaminici perch agiscono sui
recettori H1 a livello del SNC. Gli effetti collaterali per la maggior parte sono lievi, come nausea, vomito, ecc., pochi
sono quelli gravi. Queste sono dette reazioni avverse di tipo A perch sono prevedibili, connesse alla
farmacodinamica e dose-dipendenti.
Le reazioni avverse sono risposte NON prevedibili nei singoli individui e non nella popolazione generale. Per esempio
una reazione allergica di tipo anablastico una reazione non correlata al meccanismo dazione del farmaco, una
reazione avversa di tipo B , non dose-dipendente,non correlate al meccanismo dazione del farmaco e difficilmente
prevedibili perch riguardano un piccolo numero di pazienti. Possiamo avere reazioni avverse lievi e reazioni avverse
gravi. Quindi se vi chiedo cos una reazione avversa mi dovete dire quello che abbiamo detto finora. Se vi chiedo
cos una reazione avversa grave una reazione che rientra in una di queste 5 categorie: qualsiasi evento che 1)
metta in pericolo di vita il paziente(come lo shock anafilattico,se trattato in tempo non muore ma sul momento rischia
la vita); 2) richieda o prolunghi lospedalizzazione(un paziente in ospedale,sta per uscire, gli danno un farmaco e
deve restare in ospedale unaltra settimana); 3) determini una persistente o significativa disabilit persistente come
una paralisi; 4) provochi morte; 5) determini teratogenesi(un farmaco somministrato in gravidanza determina
alterazioni gravi ma compatibili con la vita che danno luogo a patologie gravi permanenti).
Quindi ricapitolando:
Reazioni avverse tipo A: sono le pi frequenti. Comprendono gli effetti collaterali. In pazienti predisposti alle
dosi terapeutiche o per alti dosaggi. Prevedibili e a volte evitabili. Quali sono i meccanismi? Possono essere:
I.
Eccesso dellazione farmacologica principale: per esempio se prendo una dose eccessiva di
benzodiazepine o se si alterano dei parametri farmacocinetici (vecchiaia, giovinezza, interazioni
farmacologiche, ecc) si ha un eccesso delleffetto farmacologico e avremo reazioni avverse di tipo A.
II.
Effetto collaterale
III.
Conseguenza di interazioni farmacologiche (es. warfarin e FANS): infatti sono descritte nel foglietto
illustrativo del farmaco. Alcune interazioni sono dovute a interazioni a livello di biotrasformazioni
riguardanti i citocromi, quindi quello che riguarda la farmaco-induzione o -repressione, lo spiazzamento
delle proteine plasmatiche.
Reazioni avverse tipo B: sono associate a condizioni predisponenti individuali non conosciute. Imprevedibili e
NON dose-dipendenti. Sono raggruppate in:

126

I)
II)
III)

Natura allergica
Immunologia (banali o fatali)
Idiosincrasia

In effetti la giusta classificazione sarebbe:


I)
II)
III)

Natura allergica-immunologica
Idiosincrasia
Non su base immunologica ma che si manifestano con la sintomatologia della reazione allergica. Sono
reazioni in cui i meccanismi dellallergia sono messi in movimento senza che ci sia produzione di anticorpi
specifici. Sono reazioni anafilattoidi cio hanno caratteristiche della reazione anafilattica, gli stessi sintomi
(broncospasmi, prurito, ipotensione, shock). Per esempio pu avvenire per i mezzi di contrasto usati in
radiologia.

Reazioni avverse tipo C: aumento della frequenza di un evento spontaneo in una popolazione trattata rispetto
alla frequenza nei pazienti non trattati (rischio relativo). Sono reazioni di causa-effetto ma non nellindividuo ma
nella popolazione. Aumenta il rischio di un determinato evento avverso. Per esempio un farmaco che induce
al suicidio. Si dimostra vedendo che nella popolazione che non assume il farmaco si ha un certo tasso di suicidi,
nella popolazione che assume il farmaco il tasso di suicidio aumenta. Oppure farmaci che aumentano il rischio
cardiovascolare. Per esempio il rofecoxib un farmaco ritirato dal commercio, un inibitore selettivo della
COX2 (cicloossigenasi di tipo2) perch aumentava il rischio cardiovascolare. Per esempio il rimonaban un
farmaco che agisce sui recettori per i cannabinoidi, era un farmaco usato contro lobesit ma stato ritirato dal
commercio per un aumento di suicidi tra le persone che lo assumevano. Un altro farmaco che agisce nel SNC
la vareniclina, usato per smettere di fumare, non stato ritirato ma sottocontrollo.

INTOLLERANZA AI FARMACI
Vediamo pi in dettaglio le reazioni avverse di tipo B.
La Farmaco-intolleranza o ipersensibilit ai farmaci una risposta anomala o esagerata alla somministrazione di un
farmaco in un numero limitato di individui. Sono di 2 tipi: farmacoallergia e idiosincrasia.

Spesso imprevedibili ed inevitabili


Lidiosincrasia una risposta abnorme, specifica per un dato farmaco (o un gruppo di f.), imprevedibile, dovuta alle
caratteristiche genetiche (v. farmacogenetica) dellindividuo e che si pu manifestare sin dalla prima esposizione al
farmaco. E una reazione normale al farmaco ma come se venisse somministrato a dosi esagerate. Si manifesta a
concentrazioni plasmatiche del farmaco che sono uguali a quelle terapeutiche. Un esempio lemolisi dopo
somministrazione di alcuni farmaci in soggetti con carenza della Glucosio6fosfatodeidrogenasi. Alla base
dellidiosincrasia ci possono essere alterazioni recettoriali, alterazioni enzimatiche. Ma lidiosincrasia non si manifesta
solo come risposta abnorme ma pu manifestarsi anche come mancanza di effetto terapeutico ad un farmaco, per
esempio se si somministra un profarmaco come il Cropidogrel che deve essere trasformato e mancano gli enzimi
per questa trasformazione.
Lallergia una risposta patologica con manifestazioni simili anche per farmaci diversi, con meccanismo
immunologico, che non si manifesta alla prima esposizione al farmaco.
Rivediamole quindi a confronto:

127

IDIOSINCRASIA

FARMACOALLERGIA

presente dalla nascita

Si pu manifestare in qualunque periodo della vita

I farmaci che la provocano NON sono antigeni

I farmaci che la provocano hanno caratteristiche di antigeni o


apteni (**)

presente la relazione dose-effetto(*)

Le manifestazioni allegiche sono in genere doseindipendenti(***)

Terapia con antagonisti quando possibile (specifica per Terapia standard (es. nello shock anaf: adrenalina, cortisonici,
ogni farmaco)
antiistaminici)
Le manifestazioni sono diverse da farmaco a farmaco e
spesso ripetono gli effetti del sovradosaggio

Le manifestazioni allergiche sono uniformi (es. shock


anafilattico, asma bronchiale) indipendenti dal farmaco

(*) lidiosincrasia una reazione di tipo B quindi per definizione dose-indipendente ma qui si dice che c relazione doseeffetto perch se somministro una dose di un farmaco var una reazione, se ne somministro il doppio avr il doppio
della reazione.
(**)Laptene una molecola di per s che non riesce a scatenare una reazione immunologica, ha bisogno di un carrier.
(***) quindi anche dosi molto piccole di farmaco possono provocare reazioni allergiche molto gravi. Questo il principio
alla base della desensibilizzazione che si compie con i vaccini.

IDIOSINCRASIA
Anormale reazione dellorganismo a determinate sostanze.
Meccanismo: alterazioni congenite del patrimonio enzimatico (o di recettori) di alcuni
individui.
Variano a seconda del farmaco assunto, sono dose-dipendenti e possono insorgere dalla prima somministrazione
Le alterazioni genetiche responsabili delle risposte tossiche/imprevedibili si manifestano per i seguenti meccanismi:
I)
Ridotta sintesi enzimatica. ES: Favismo: deficit di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (importante per
riduzione del glutatione) Assunzione di farmaci ossidanti sulfamidici, aspirina, ecc e fave determina
grave emolisi. Gli eritrociti perdono loro capacit di riduzione e lassunzione di sostanze ossidanti provoca
la formazione di H2O2 che non pu essere ridotta.
II)
Alterata sintesi enzimatica. Apnea da succinilcolina ( un leptocurarico o curarico depolarizzante usato
nelle anestesie come miorilassante negli interventi di piccola chirurgia). Altri curarici sono quelli competitivi
che sono antagonisti del recettore dellacetilcolina mentre la succinilcolina un agonista come lacetilcolina
solo che ha unassociazione sul recettore nicotinico neuromuscolare che dura pi a lungo dellacetilcolina
per cui determina una desensibilizzazione rapida del recettore, inizialmente depolarizza e attiva il muscolo
scheletrico ma poi desensitizza il recettore. Il farmaco rimosso dal recettore e degradato dalle
pseudocolinesterasi. Alterazione di pseudocolinesterasi, che agiscono per catabolismo dellacetilcolina.
Le pseudocolinesterasi degradano anche altre sostanze come la Dibucaina, usata in laboratorio per
determinare il numero di dibucaina cio lefficienza di queste esterasi per individuare i soggetti con anomalie
genetiche per questenzima. Minore affinit per il farmaco Effetto miorilassante prolungato fino ad apnea.
III)
Proteine trasportatrici alterate (qualitativa e/o quantitativa). Alterazione nella distribuzione di un farmaco.

128

Quindi vediamo quali sono gli effetti indesiderati da farmaci su base genetica:

ALTERAZIONE GENETICA

FARMACI COINVOLTI

REAZIONE TOSSICA

Assenza di catalasi eritrocitaria

H2O2

Acatalasia: ulcere cangrenose (bocca)

Paracetamolo, sulfamidici, aspirina,


Deficit di G6P-deidrogenasi

Crisi emolitiche
vit. K

Carenza di meta emoglobina - reduttasi(*)

Lidocaina, sulfamidici, nitriti

Cianosi da meta-emoglobinemia

Sconosciuta

Cloramfenicolo (**)

Aplasia del midollo

(*) soggetti che a contatto con farmaci che possono determinare ossidazione dellemoglobina si verifica la condizione
in cui il ferro dellHb passa da bivalente a trivalente e questultimo non in grado di legare lossigeno per cui si forma
la metaemoglobina che non riesce a trasportare ossigeno.
(**) E un antibiotico che abbiamo gi citato nei bambini per la grey sindrome ma il cloramfenicolo pu portare
patologie anche negli adulti perch porta tossicit midollare. Ne esistono 2 tipi: reazioni dose-dipendenti di tipo A e
reazioni idiosincrasiche, dose-indipendenti. Per cui il cloramfenicolo stato ritirato dal commercio, si usa solo per
uso topico oculare. Ma c un altro farmaco simile usato al suo posto, il tiamfenicolo.
Vediamo ora i meccanismi alla base della farmacoallergia:

TYPE

NAME

TIME

MECHANISMS

EXAMPLES

IgE-mediated
hypersensitivity

2-30 min

Ag induces cross-linking of IgE bound to


mast cells with release of vasoactive
mediators

Systemic anaphylaxis, Local


anaphylaxis, Hay fever, Asthma,
Eczema

II

Antibody-mediated
cytotoxic
hypersensitivity

5-8hr

Ab directed against cell-surface antigens


mediates cell destruction via ADCC or
complement

Blood transfusion reactions,


Haemolytic disease of the
newborn, Autoimmune Haemolytic
anaemia

III

Immune-complex
mediated
hypersensitivity

2-8hr

IV

Cell - mediated
hypersensitivity

24-72h

Ag-Ab complexes deposited at various sites


Arthus reaction (Localised);
induces mast cell degranulation via
Systemic reactions disseminated
FcgammaRIII, PMN degranulation damages
rash, arthritis, glomerulonephritis
tissue
Memory TH1 cells release cytokines that
recruit and activate macrophages

Contact dermatitis, Tubercular


lesions

Le reazioni immunologiche da farmaci rientrano nei 4 tipi di ipersensibilit da farmaco. Quando parliamo di ipersensibilit
ci riferiamo a quelle reazioni in cui implicato il sistema immunitario per le quali il danno che subisce lorganismo
superiore al beneficio. Riconosciamo 2 tipo di immunit: una solubile o da anticorpi e unimmunit cellulo-mediata. I
linfociti B producono gli anticorpi e i linfociti T sono responsabili dei processi di immunit cellulo-mediati. In generale le
reazioni immunitarie hanno funzioni protettiva ma esistono dei casi in cui le reazioni immunitarie determinano un danno
allorganismo portando a reazioni di allergia (reazione sbagliata, esagerata). Le reazioni immunoloiche si riconducono
a 4 tipi:
1. LE REAZIONI DI PRIMO TIPO
Sono quelle di ipersensibilit immediata infatti si manifestano entro 2-30 minuti successivi al contatto con lantigene
(sostanza riconosciuta come non-self).(Nei primi anni di vita lorganismo produce linfociti verso molte sostanze che
gli sembrano antigeni, ma andando avanti per quelle sostanze che capisce sono proprie dellorganismo i linfociti che
aveva prodotto sono distrutti per apoptosi, i linfociti prodotti per sostanze estranee davvero sono mantenuti e quando

129

incontrano gli antigeni vanno


incontro
a
maturazione
e
espansione. Di anticorpi ne
esistono 5 tipi: IgG e IgM sono gli
effettori
principali,
le
IgM
intervengono nelle infezioni in
prima battuta, le IgG sono
coinvolte
per
limmunit
secondaria; le IgE sono anticorpi
che si legano alle MAST cellule,
che intervengono nei fenomeni
infiammatori e contengono dei
granuli in cui si trovano de
mediatori dellinfiammazione. In
primis listamina. Queste reazioni
anche se possono sembrare
fastidiose sono importanti per esempio nei paesi poveri contro infestazioni da elminti, oppure da acari. Le IgA sono
importanti nella saliva, nel latte.) Quindi lipersensibilit di primo tipo imemdiata ed mediata da IgE legate alle
mast-cells. Il meccanismo quello spiegato da Gell e Coombs (spiegano i meccanismi dei 4 tipi di ipersensibilit).
Abbiamo una mast cellula che contiene i granuli, sulla membrana ha legate le IgE, arriva lantigene, si lega alle IgE,
provoca la degranulazione, sono liberati i mediatori e si ha la reazione di ipersensibilit immediata.
I sintomi di ipersensibilit di primo tipo sono dovuti ai mediatori primari e ai mediatori secondari:

Molecole

Effetti

Mediatori Primari
Istamina

Permeabilit Vascolare, contr. muscoli lisci

Serotonina

Permeabilit Vascolare, contr. Muscoli lisci

ECF-A

chemiotassi degli eosinofili

NCF-A

chemiotassi neutrofili

Proteasi

secrezione muco, degradazione connettivo

Mediatori Secondari
Leucotrieni

Permeabilit Vascolare, contrazione muscoli lisci


(bronchiali)

Prostaglandine

Vasodilatazione(determina shock cio caduta della


pressione), attivazione piastrine, contrazione

Bradichinina

Permeabilit Vascolare, contrazione muscoli lisci

Citochine

Attivazione dellendotelio

(*) esistono diversi tipi di shock: emorragico per fuoriuscita di sangue dai vasi e la pressione si abbassa; ipovolemico,
per esempio se si nel deserto e non si beve; cardiotico; settico; traumatico, dovuto a grossi danni tissutali;
anafilattico, la forma pi grave e rapida ma benigno perch se si risolve non d grosse conseguenze. Per
intervenire su uno shock anafilattico si usa ladrenalina che ha un effetto vasocostrittore e uno importante sul cuore
perch aumenta la risposta cardiaca. Naturalmente si pu usare su un soggetto sano, su un soggetto cardiopatico
non si pu perch ladrenalina agisce sui recettori beta del cuore. I beta recettori delle catecolamine del cuore
ricordiamo hanno effetto cronotropo positivo (aumenta frequenza), inotropo positivo(aumenta la gittata), dromotropo
positivo e batmotropo positivo(aumenta eccitabilit). Ci sono poi altri farmaci di accompagnamento alladrenalina
come cortisonici, antistaminici che vengono dati. Inoltre ladrenalina ha effetto broncodilatatore. Ovviamente lo
shock leffetto pi grave da ipersensibilit di primo tipo ma ci possono essere effetti minori come lasma, la rinorrea,
leritema, la diarrea, la febbre da fieno, congiuntiviti.

130

2. LE REAZIONI DI TIPO 2
Sono quelle citotossiche mediate da anticorpi. Gli anticorpi sono diretti contro antigeni cellulari cio il farmaco si
legato covalentemente alla membrana di alcune cellule e sono prodotti anticorpi contro questo complesso. I
mediatori sono le IgG o le IgM. Gli anticorpi legati allantigene danno luogo allattivazione del complemento che
produce la lisi dellantigene.questo fenomeno riguarda soprattutto nelle cellule circolanti per esempio gli eritrociti
portando ad anemia da farmaco su base immunologica. Per esempio anemia in soggetti trattati con lalfametilDOPA
che un antiipertensivo ad azione centrale. In questi casi si ha unanemia caratterizzata dal test di Coombs positivo,
in cui ci sonoreazioni emolitiche caratterizzata da anticorpi antieritrociti.

Lintervallo temporale in cui avvengono queste reazioni di qualche ora cos come per le reazioni di terzo tipo.
Invece le reazioni di 4 tipo sono dette di ipersensibilit ritardata perch si manifesta giorni dopo il contatto con
lantigene (1-4 gg dopo).
Esempi di occasioni in cui si manifestano le reazioni di secondo tipo sono le reazioni trasfusionali dovute alla
formazione di anticorpi antiemazie (ormai non si verificano pi).
3. LE REAZIONI DI TERZO TIPO
Sono dette reazioni da immunocomplessi. Ne fanno parte le Arthus reaction. Si realizzano in dipendenza dalla
quantit di antigene e di anticorpi presenti e dalla rispettiva stechiometria. Si realizzano quando c una produzione
eccessiva di questi immunocomplessi e si localizzano soprattutto negli endoteli a livello renale determinando
glomerulonefrite. In generale determinano fenomeni di vasculiti a carico soprattutto delle arteriole. Successivamente
si pu avere attivazione del complemento. Spesso in seguito a questi fenomeni si hanno granulomi vascolari cio
reazioni infiammatorie perivascolari.

131

4. LE REAZIONI DI QUARTO TIPO


Sono cellulo-mediate e tipicamente locali. Per esempio la cosiddetta dermatite da contatto. Si mobilitano i linfociti T
citotossici che arrivano in loco e richiamano altre cellule infiammatorie che sviluppano focolai infiammatori locali. Le
cellule della memoria, i linfociti helper TH1, in loco rilasciano citochine attivano altre cellule infiammatorie. Le
dermatiti si verificano soprattutto per uso di farmaci di tipo topico ma reazioni di 4 tipo sono anche quelle che
rientrano nei meccanismi della formazione della lesione tubercolare nei polmoni. Infatti quando si fa il test di
intradermoreazione per la tubercolosi si inietta la tubercolina e si legge qualche giorno dopo perch una forma di
ipersensibilit ritardata. Se c ipersensibilit significa che lorganismo entrato a contatto con il microrganismo non
vuol dire che ha la malattia della tubercolosi. Se non c ipersensibilit si pu effettuare il vaccino (solo per alcune
categorie).

FARMACOALLERGIA
I farmaci responsabili di fenomeni allergici sono antigeni di per s per esempio tutti gli ormoni di tipo proteico sono
potenziali antigeni. In realt una volta erano usati ormoni di origine animale per cui esponevano a rischio allergico
per esempio linsulina che era estratta dal pancreas del maiale o del bue. Oggi in realt gli ormoni sono prodotti
mediante DNA ricombinante e non determinano allergia. Le macromolecole che oggi hanno caratteristiche
antigeniche sono gli anticorpi. Gli anticorpi come farmaci biologici sono molto usati, sono i cosiddetti anticorpi
monoclonali. Ne esistono di vario tipo: i primi a essere prodotti furono anticorpi prodotti dal topo, oggi per non ci
sono pi anticorpi di topo ma quelli odierni sono o anticorpi chimerici cio che hanno le regioni costanti umane e le
regioni variabili murine(si riconoscono perch nel nome hanno xi- nel nome per esempio Infliximab che un
antiinfiammatorio) o anticorpi umanizzati cio la regione costante umana e anche buona parte di quelle
variabili(questi nel nome hanno -zu- per esempio Trastuzumab usato nel carcinoma mammario oppure Omalizumab).
Quando invece nel nome si trova mu- un anticorpo totalmente umano per esempio Adalimumab. Il rischio di
allergie massimo per anticorpi animali. Con gli anticorpi chimerici si pu avere spesso reazioni allergiche. Quindi
nellordine quelli chimerici danno risposta allergica superiore a quelli umanizzati che ce lhanno superiore a quelli
umani che sono i meglio tollerati. Altre reazioni allergiche sono provocate da sieri di animali prodotti per produrre
anticorpi, soprattutto il pi usato era il cavallo perch se ne produceva tanto siero. Una volta era usato il siero
antipertosse, antitetanica, ecc. ancora oggi alcuni sono in commercio alcuni ma molto meno.
I farmaci molto importanti per il fenomeno di farmacoallergia sono gli antibiotici betalattamici come le penicilline, le
cefalosporine, i carbapenemi. Sono molto ben tollerati anche a dosi elevate ma in alcuni soggetti possono dare
reazioni allergiche anche gravi, anche mortali ma sono in parte prevedibili perci prima di somministrarlo si chiede
se il soggetto allergico soprattutto nei bambini. Quando il soggetto allergico anche quantit molto piccole possono
dare reazioni importanti. Le reazioni allergiche sono legate al nucleo betalattamico. Troviamo altri farmaci che danno
farmacoallergia come clormafenicolo, FANS ma i betalattamici sono i pi comuni e danno reazioni di I, II, e III tipo.
Per le reazioni di IV tipo invece soprattutto sono coinvolti farmaci ad uso topico, anestetici locali, disinfettanti, creme.

REAZIONE TIPO I

Penicilline, ormoni peptidici (insulina, ACTH), anestetici locali

REAZIONE TIPO II

Penicilline, FANS, cloranfenicolo, eparina, diuretici tiazidici

REAZIONE TIPO III

Penicilline, FANS, sulfamidici, sieri eterologhi, barbiturici

REAZIONE TIPO IV
Dermatiti da contatto
m. autoimmuni

Anestetici locali, disinfettanti, creme

132

Lezione 14 Farmacologia Generale


TERATOGENESI DEL CONCEPIMENTO
definita come malformazioni gravi dellembrione. Si definisce teratogenesi gli effetti di qualsiasi agente, non solo
farmaci, possono essere teratogeni anche agenti fisici, alcuni agenti biologici, come i microrganismi, le radiazioni
ionizzanti, gli inquinanti ambientali. Quindi la teratogenesi quel meccanismo che produce danni gravi sul
prodotto, ma che sono compatibili con la vita. Qui vi un elenco di Farmaci teratogeni: Vitamina A e retinoidi,
antineoplastici, antiepilettici (carbamazepina, ac. Valproico, fenobarbital); benzodiazepine; antibiotici: tetracicline
(necrosi epatica), aminogicosidici (ototossicit), sulfamidici; FANS; glucocorticoidi; antipertensivi, ecc. Lesempio
classico che viene in mente quando si parla di teratogenesi TALIDOMIDE, un farmaco che fu largamente
impiegato tra gli anni 50-60, e veniva prescritta nelle donne gravide come sedativo-ipnotico e antiemetico. Era un
farmaco che negli animali non dava nessuna tossicit, quindi si pens che fosse una grande invenzione rispetto ai
barbiturici, ma in realt cerano delle donne gravide che assumevano la talidomide che in alcuni casi davano alla
luce bambini malformati, ma lassociazione non fu fatta immediatamente. Allepoca non era obbligatorio testare i
farmaci sugli animali in gravidanza, si cominci a fare, e i primi studi diedero risultati negativi quindi il farmaco
continu ad essere venduto, fu ritirato definitivamente nel 1961. Determin un improvviso aumento di malformazioni
specie degli arti superiori e inferiori, pi spesso di quelli superiori, in alcuni casi vi era assenza completa degli arti,
tra laltro bilaterale e in molti casi si manifestava sottoforma di atresia delle ossa lunghe, si parlava di focomelia
perch questi bambini assomigliavano a delle foche. Il danno dose-dipendente, e il periodo pi pericoloso tra il
34 ed il 55 g. di gravidanza. Il periodo della gravidanza pi sensibile alleffetto teratogeno di agenti vari, non solo
farmacologici, ma si possono includere anche agenti biologici, chimici, fisici, quello che va dalla 2 settimana al 3
mese di gravidanza, che il periodo dellorganogenesi. E nel periodo critico, tutte le gravidanze che erano esposte
al talidomide mostravano circa il 100% di incidenza di malformazioni; comunque solo il 25% di tutte le donne che ne
fece uso partor feti malformati. Il talidomide oggi si utilizza con indicazioni diverse. Leffetto teratogeno di questo
farmaco era legato allantagonismo che esercita sullangiogenesi, quindi inibisce lo sviluppo dei vasi, e questo si
ripercuoteva sullo sviluppo degli arti. Altri aspetti della talidomide sono linibizione di NFB fattore di trascrizione che
governa lespressione delle citochine, agenti mediatori dellinfiammazione. Lattivit di NFB regolata
principalmente attraverso linterazione con IB. NFB significa nuclear factor per le catene leggere k dei linfociti B e
IB sta per inibitore delle catene leggere k, IB viene regolato mediante fosforilazione, quando viene fosforilato si
stacca da NFB e viene degradato, NFB trasloca nel nucleo e trascrive i geni. In questo caso talidomide inibitore
di una chinasi IKK. Oggi talidomide ha implicazioni in alcune patologie neoplastiche, ha unindicazione in alcune
patologie infiammatorie croniche, in alcune malattie rare come la malattia di Behet, si utilizza anche nella lebbra
come agente che inibisce leritema nodoso.
I farmaci teratogeni sono sostanze capaci di provocare anormalit nello sviluppo dellembrione compatibili con la vita
prenatale, non detto che siano compatibili con quella post-natale.
Sono responsabili di circa il 3% di tutte le malformazioni e leffetto teratogeno specie-specifico. Oggi si prescrive il
test sui farmaci durante lo studio pre-clinico in pi di una specie mammifera, in particolare devono essere 2 specie
di roditori e 1 non roditrice, spesso si utilizza il coniglio, pu darsi che leffetto teratogeno non si manifesti nel topo
ma nel coniglio si. Questo quello che accadde con il talidomide, che risult negativo in tutte le specie tranne che
nelluomo. Esiste anche la possibilit di una teratogenesi comportamentale, negli effetti teratogeni rientrano difetti
macroscopici, come la spina bifida che si evidenziano subito ma ci possono essere difetti a carico del SNC, che si
manifestano a distanza considerevole dalla nascita.
La gravidanza pu essere divisa in tre fasi:
1. Embriogenesi (prime due-tre settimane di vita intrauterina): in questo periodo si ha leffetto on-off, cio il farmaco
pu arrivare o non arrivare al prodotto del concepimento, ancora la placenta non si sviluppata, essa quando
presente lascia passare quasi tutto. Se il farmaco arriva si ha linterruzione della gravidanza, se non arriva la
gravidanza procede.
2. Organogenesi (dalla 3a settimana al 3 mese di vita intrauterina): il periodo pi delicato, si ha leffetto della
fetotossicit con teratogenesi.
3. Fase della sensibilit parziale (dalla 10a settimana di gravidanza): si possono avere effetti tossici di entit pi
moderata, si ha leffetto della fetotossicit senza teratogenesi, si hanno difetti meno gravi senza alterazione
macroscopica.

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In questo schema sono indicati i tre periodi per settimane. Il periodo dellorganogenesi il periodo in cui si formano
i vari organi, per i vari organi c un diagramma temporale e la parte in neretto indica il periodo in cui lorgano pi
sensibile alleffetto teratogeno. Per gli occhi la linea aperta perch continua dopo la nascita, lo sviluppo del cuore
si completa entro lottava settimana, ecc.
Secondo lFDA, lagenzia regolatoria americana, i farmaci vengono classificati in 5 categorie: A, B, C, D, X. una
classificazione gerarchica, cio si va dalla classe A che comprende farmaci che non hanno nessuno effetto
teratogeno, fino alla classe X di cui si ha certezza di effetto teratogeno. Nella classe X ci sono farmaci che non vanno
mai utilizzati in gravidanza, anzi per alcuni di questi prima del loro utilizzo si raccomanda di attuare un trattamento
anti-concezionale.

Evidenza clinica: quella che viene fuori da uno studio fatto sulluomo. I risultati che otteniamo negli animali
non sono mai unevidenza assoluta di assenza di rischio, levidenza clinica che ci deve guidare e anche
nellevidenza clinica esistono gradi di forza, ci sono evidenze cliniche che hanno maggiore forza o altre che hanno
minore forza a seconda del tipo di studio da cui sono tratte.
I farmaci classificati in A sono quelli per i quali studi controllati (in cui paragoniamo soggetti trattati con soggetti non
trattati) sulle donne non hanno dimostrato rischi per il feto nel primo trimestre (e non ci sono evidenze di rischio nei
trimestri successivi) e la possibilit di un danno fetale appare remoto. Hanno dimostrato che il gruppo trattato si
comporta come il gruppo non trattato e oltretutto non ci sono evidenze di rischio sugli animali. Rappresentano una
piccola percentuale, circa il 2,4%. Sono farmaci del gruppo A: elettroliti (cloruro di potassio, citrato di potassio);
ormoni (tironina, tiroxina) ad esempio gli ormoni tiroidei si utilizzano in gravidanza in caso di ipotiroidismo perch se
non trattato, si potrebbero avere effetti sul feto; vitamine (se non superano lRDA, cio la dose massima
raccomandata) quali la vitamina B, lacido folico che viene utilizzato nella prevenzione della spina bifida anche se
non ci sono delle evidenze, tra le vitamine non si usa la vitamina A, che un farmaco X quindi ha gravi effetti
teratogeni.
I farmaci classificati B sono quelli per i quali studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato alcun rischio
fetale, ma non esistono studi controllati sulla donna gravida, oppure studi sulla riproduzione animale hanno
dimostrato effetti avversi (esclusa una riduzione della fertilit) che non sono stati confermati in studi controllati sulla
donna nel primo trimestre di gravidanza (e non c' evidenza di rischio fetale nei trimestri successivi). Sono farmaci
che assomigliano un po alla categoria A, per sono farmaci per i quali non abbiamo evidenze solide dellassenza di
rischi. Per questi farmaci il rischio si considera minimo, ma non abbiamo la certezza della loro innocuit.
Rappresentano circa il 15,4%. Sono farmaci del gruppo B: anti-infettivi (amoxicillina, ampicillina, eritromicina) come
ad esempio i -lattamici si usano comunemente nel caso di infezioni urinarie; anti-istaminici (clorfeniramina,
ciclizina) in caso di fenomeni allergici; simpaticolitici (acebutolo, pindololo) come i -bloccanti che sono antiipertensivi che in gravidanza si possono usare in opposizione ad altri che in gravidanza non si devono assolutamente
usare. Questi farmaci si possono usare anche se non sono stati fatti studi sulluomo, perch non semplice fare
studi sulluomo per una serie di motivi, oggi la legge non consente di fare studi clinici sulle donne in gravidanza quindi
queste evidenze cliniche non si possono ottenere. Si hanno al massimo indagini retrospettive, fatte su donne che
sono state trattate tanti anni fa, quando la legge permetteva di farlo. Quelli che rientrano in questo gruppo sono
farmaci di cui abbiamo lesperienza delluso ma non abbiamo uno studio statisticamente valido. Si usano
comunemente e secondo necessit. Diverso il discorso per i simpaticolitici, possibile che una donna ipertesa
vada incontro a gravidanza, ma tenendo conto che lipertensione colpisce le persone pi anziane, un evento
abbastanza raro. Mentre un evento pi comune e pi grave lipertensione che insorge nel corso della gravidanza,

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si ha gestosi, una malattia della gravidanza, questo un evento che va trattato perch ci sono rischi sia per la madre
che per il feto, e si utilizzano in questo caso gli anti-ipertensivi di cui abbiamo parlato.
I farmaci classificati C sono quelli per i quali studi sull'animale hanno rivelato effetti avversi sul feto (teratogeni,
embriocidici, o di altro tipo), ma non esistono studi controllati sull'uomo e/o sull'animale. Il farmaco dovrebbe essere
somministrato solo se i potenziali benefici giustificano il potenziale rischio sul feto. Non esiste una stima
quantizzabile delleffetto teratogeno sulluomo per sappiamo che c il rischio. In questa categoria rientrano la
maggior parte dei farmaci, rappresentano circa il 35%. Sono farmaci che non si devono usare in gravidanza se non
in casi estremamente necessari. Sono farmaci del gruppo C: anticolinergici (atropina, metixene); antimalarici
(clorochina, primachina); calcio-antagonisti (nicardipina, nimodipina) sono farmaci anti-ipertensivi di cui possiamo
fare a meno perch ne abbiamo altri. In C abbiamo alcuni farmaci che si tende ad utilizzare, per esempio gli antiepilettici. Lepilessia una condizione che di per s incompatibile con la gravidanza se non trattata, perch una
malattia caratterizzata da crisi, ci sono crisi di diverso genere, la pi drammatica quella definita grande male,
una crisi generalizzata che coinvolge tutto il corpo, dura massimo 1 minuto ed caratterizzata prima da una fase
tonica quindi una contrazione spastica di tutti i muscoli, perdita di coscienza, ovviamente il soggetto sviene, cade, si
fa male, ha perdita di urine, feci, inoltre questa contrazione spastica dei muscoli comporta interruzione dellattivit
respiratoria, e se questa si verificasse in una donna gravida potrebbe portare ad un parto prematuro, oppure pu
portare a ipossia, quindi chiaro che una situazione del genere non compatibile con la gravidanza, avrebbe effetti
tossici sul feto ma anche sulla madre. Lepilessia una malattia che va trattata con una terapia cronica, per prevenire
linsorgenza di crisi di questo genere. un farmaco che deve essere preso regolarmente, se si interrompe
lassunzione dei farmaci anti-epilettici si verifica una situazione grave, che il susseguirsi continuo di crisi epilettiche
intense, fino al cosiddetto stato di male epilettico. Sono farmaci che rientrano nella categoria C e D, quindi sono
farmaci che hanno un rischio certo nel caso di D, probabile nel caso di C, e allora bisogna fare un lavoro di counseling,
il medico deve mettere al corrente la donna dei rischi a cui va incontro utilizzando i farmaci anti-epilettici in
gravidanza, si deve mettere al corrente il paziente dei rischi e dei benefici e bisogna metterlo in condizione di fare
una scelta consapevole.
I farmaci classificati D sono quelli per i quali esiste un'evidenza positiva di rischio per il feto umano, ma il beneficio
derivante dall'uso nelle donne gravide pu essere accettabile nonostante il rischio (per esempio, se il farmaco
necessario in una situazione che mette a repentaglio la vita della donna o per una grave malattia per la quale altri
farmaci pi sicuri non possono essere usati o sono inefficaci). Rappresentano circa il 23%. Sono farmaci del gruppo
D: anticonvulsivi (acido valproico, fenitoina); antineoplastici (busulfano, 5-fluorouracile) che se non vengono
utilizzati il tumore progredisce; inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (captopril, enalapril) non
vanno utilizzati.
I farmaci classificati X sono quelli per i quali studi sull'animale o sull'uomo hanno dimostrato anomalie fetali e/o
esiste l'evidenza di rischio fetale basato sull'esperienza umana. Inoltre, il rischio dell'uso del farmaco in donne gravide
supera chiaramente ogni possibile beneficio. Il farmaco controindicato in donne che sono o possono divenire
gravide. Rappresentano circa il 5%. Sono farmaci del gruppo X: antiacne come lisotretinoina che un analogo
della vitamina A, per utilizzare questo farmaco bisogna fare un test di gravidanza prima di iniziare il trattamento e il
test di gravidanza deve risultare negativo un mese prima dellinizio della terapia e fino un mese dopo linterruzione
del trattamento per motivi farmacocinetici; allucinogeni (fenciclidina); antineoplastici (aminopterina, leuprolide);
anti-folici; antivirali (ribavirina); sedativi ed ipnotici (flurazepam), alcune benzodiazepine rientrano nella categoria
D e altre nella categoria C. Le benzodiazepine che vengono prescritte in gravidanza sono farmaci che non
dovrebbero essere prescritti. Non sono farmaci di cui si pu fare certamente a meno.

ABITUDINE/TOLLERANZA
I due termini possono considerarsi sinonimi. La tolleranza consiste nel fenomeno di riduzione delleffetto di un
farmaco dopo ripetute somministrazioni, con ripristino delleffetto dopo aumento della dose. quel fenomeno
per il quale quando facciamo somministrazioni ripetute di un farmaco, siamo costretti ad aumentare la dose per
mantenere leffetto desiderato. La tolleranza vera si riferisce ad una diminuzione delleffetto che si verifica per dosi
di farmaco che consentono un normale assorbimento del principio attivo. Nella tolleranza falsa, si ha il fenomeno del
mitridatismo, Mitridate era il re del Ponto, egli aveva paura di essere avvelenato, e beveva piccole dosi di veleno,
stabilendo cos labitudine al veleno. Egli assumeva veleno a base di As che alla lunga determinava una sclerosi
della mucosa intestinale, tale che alla fine la quantit di As assorbita si riduceva. Questa una tolleranza falsa perch
se la stessa quantit di As se la fosse iniettata in vena sarebbe morto rapidamente, siccome per bocca ne viene
assorbito di meno, se qualcuno avesse tentato di avvelenarlo versandogli lAs nel vino non ci sarebbe riuscito. Nella
tolleranza vera e propria noi presupponiamo che la biodisponibilit non sia modificata, quindi la quantit di farmaco
che raggiunge il circolo sistemico la stessa.
Nella tolleranza possiamo avere dei fenomeni che vede coinvolti meccanismi farmacodinamici, ma abbiamo forme
di tolleranza che riconoscono anche meccanismi farmacocinetici. Sappiamo che tutta una serie di farmaci hanno

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attivit induttiva sugli enzimi biotrasformativi, chiaro che se un farmaco ha effetto induttivo sugli enzimi
biotrasformativi determina un fenomeno di tolleranza, nel senso che alle prime dosi abbiamo un effetto pi intenso
che corrisponde allAUC, poi le dosi si ridurranno proprio perch le attivit enzimatiche che presiedono al
metabolismo sono aumentate. Questo un caso di tolleranza su base farmacocinetica. Un esempio
rappresentato dallalcol etilico, esso un agente induttore dellenzima alcool deidrogenasi, che il primo enzima che
ossida lalcool etilico in aldeide acetica e poi in acido acetico, ci sono due tappe ossidative. Linduzione dellalcool
deidrogenasi responsabile dellaumentato metabolismo delletanolo. Ovviamente la tolleranza allalcool non
dipende solo da questo, questa la componente farmacocinetica della tolleranza alletanolo che corrisponde a livelli
ematici diversi, significa che quando a colui che bevitore viene fatto lalcool test, potr avere una tasso di etanolo
minore di colui che invece astemio perch ha unattivit enzimatica pi veloce.
Lesempio pi classico di tolleranza su base farmacodinamica la tolleranza agli oppiacei. Per capire meglio il
fenomeno della tolleranza consideriamo lesperimento fatto sui topi: si testa leffetto analgesico della morfina. Si
prende una piastra calda riscaldata elettricamente, si piglia un topolino e si mette su questa piastra e si fa una misura
quantitativa delleffetto analgesico della morfina. Si misura il tempo che il topolino impiega per saltare dalla piastra,
appena sente dolore salta. Se prendiamo due topi uno trattato con analgesico e uno no, quello trattato star di pi
sulla piastra.

In questo diagramma vogliamo dimostrare la tolleranza. Misuriamo la DE50 per lanalgesia (prova della piastra calda)
indotta dalliniezione sottocutanea di una dose-test di morfina, c una dose efficace 50, cio se abbiamo 10 dosi, la
DE50 la dose che nella met dei topi determina leffetto. Nelle ordinate abbiamo riportato la DE 50 di morfina in mol
per Kg di animale, e questa dose efficace della morfina rappresentata dalla linea arancione, allinizio la dose
analgesica di 15 mol per Kg. In alcuni animali hanno impiantato un pellet di morfina a lento rilascio, per avere un
trattamento cronico alla morfina, quindi ci sono animali in cui viene impiantato questo pellet che rilascia morfina in
maniera costante, dopodich questo pellet viene rimosso e 8h dopo si testa la loro sensibilit alla piastra calda.
Quindi abbiamo animali non trattati e animali che hanno ricevuto questo pellet, e lo hanno ricevuto per 12h, 24h,
36h, 48h, ecc. e prima del test rimuoviamo il pellet, siccome lemivita della morfina molto breve, se noi lo rimuoviamo
dopo 8h morfina data dal pellet non ne ritroviamo. Lesperimento condotto fino a 72h e vediamo che a distanza
dallimpianto del pellet, la dose necessaria di morfina per indurre lanalgesia cresciuta, cio da 15 siamo passati a
80. Il fenomeno della tolleranza tempo-dipendente, cio tanto pi lunga lesposizione al farmaco tanto maggiore
il grado di tolleranza che si sviluppa. Il pellet viene tolto sempre 8h prima del test, perch 8h corrisponde al numero
di t1/2 tali che la quantit di morfina residua nulla. Il tempo che misuriamo in questo grafico il tempo
dellesposizione alla morfina, il tempo durante il quale il pellet stato impiantato, se stato impiantato per 12h,
12+8 senza pellet. Tutti gli animali quando sono esposti alla piastra calda previa somministrazione di morfina sono
tutti nelle stesse condizioni dal punto di vista di quantit di morfina nel sangue, per sono tutti in condizioni diverse
da un punto di vista di tolleranza alla morfina, si ha maggiore tolleranza in quegli animali che sono stati esposti al
pellet di morfina per pi tempo rispetto a quelli che sono stati esposti per un tempo pi breve. Un altro fenomeno
interessante che si verifica nella tolleranza agli oppiacei la sensibilit allantagonista. Vedete il NALOXONE, nel
grafico notiamo la dose efficace di naloxone. Il naloxone scatena negli animali dipendenti una sindrome dastinenza.
La dose necessaria di naloxone a scatenare la sindrome dastinenza parallelamente diminuisce, quindi maggiore
la tolleranza alla morfina minore la dose di naloxone necessaria a scatenare la sindrome dastinenza. Tolleranza
e dipendenza sono due fenomeni legati tra di loro, mentre per tolleranza si intende esclusivamente che leffetto di
una determinata sostanza diminuisce in seguito a somministrazioni ripetute, la dipendenza un concetto che in
alcuni casi pu accompagnarsi alla tolleranza in altri no, si parla di dipendenza in tutti quei casi in cui la sospensione
cronica scatena la sindrome dastinenza, cio determina effetti funzionali, insieme di sintomi che si manifestano alla
sospensione dellassunzione di una determinata sostanza. La dipendenza si accompagna alla tolleranza ma la
tolleranza pu esistere anche senza dipendenza. Nel caso degli oppiacei abbiamo sia tolleranza che dipendenza.

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Meccanismi di tolleranza agli oppiacei:

Gli oppiacei hanno 3 sottotipi recettoriali indicati con , , e k. Quello pi importante per gli effetti terapeutici e
farmacologici il recettore . Tutti e tre questi recettori sono accoppiati mediante proteine G inibitorie alladenilato
ciclasi, attivano alcuni canali al K+, i famosi GIRK, che sono attivati dalle subunit delle proteine G inibitorie e
ancora inibiscono i canali al Ca++. Lesposizione agli oppiacei riduce la concentrazione di cAMP. In questo grafico
viene indicata lespressione dellenzima adenilato ciclasi rispetto al tempo di esposizione alla morfina, e notiamo che
durante lesposizione alla morfina, la produzione di cAMP bloccata. Durante lesposizione alla morfina si verifica
un aumento dellespressione dellattivit enzimatica delladenilato ciclasi per siccome leffetto della morfina quello
di bloccarla, la produzione di cAMP resta bassa, questo spiega il discorso della tolleranza, e in particolare della
dipendenza. Quando si interrompe la somministrazione di morfina si ha una grande quantit di enzima che non pi
inibita e si ha un picco immediato nella produzione di cAMP. Tutto questo stato misurato e tra laltro laumento
dellcAMP si manifesta con un sintomo classico della sindrome dastinenza che la diarrea, che assomiglia un po
alleffetto provocato dalla tossina del colera. Questo meccanismo pu spiegare in parte il fenomeno della tolleranza
e della dipendenza agli oppiacei, ma non il solo, infatti dobbiamo considerare anche la DOWN-REGULATION dei
recettori per gli oppiacei. La down-regulation si divide in due momenti: prima la fosforilazione, il disaccoppiamento
delle G proteine e poi linternalizzazione.

La fosforilazione ad opera di GRK, la kinasi dei recettori accoppiati a G proteine, determina il disaccoppiamento, il
recettore fosforilato lega la -arrestina e il recettore con -arrestina accoppiata viene internalizzato in una vescicola
e va incontro a degradazione lisosomiale.
Un altro meccanismo importante responsabile della tolleranza e della dipendenza alla morfina sarebbe dovuto agli
effetti indiretti che gli oppiacei hanno su neuroni che esercitano un effetto opposto, cio un effetto anti-oppioide.

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Il neurone verde chiaro il neurone post-sinaptico che esprime i recettori per gli oppioidi, quando noi stimoliamo il
neurone pre-sinaptico che libera per esempio encefaline (Enk), abbiamo leffetto su questo neurone post-sinaptico,
ma abbiamo anche un effetto su un interneurone GABAergico, che normalmente inibisce un neurone
glutammatergico, il quale neurone glutammatergico libera glutammato che stimola un recettore NMDA sul primo
neurone. Quindi normalmente la morfina inibisce leccitazione di questo neurone che esprime recettori NMDA
(NR2A), ma contemporaneamente la morfina inibisce un interneurone inibitorio, quindi linibizione di una inibizione
si traduce in una stimolazione del neurone glutammatergico, quindi c un doppio effetto, c un effetto diretto che
linibizione di questo neurone e uno indiretto che quello di aumentare la liberazione di glutammato e quindi
aumentare la liberazione di questo recettore NMDA, quindi abbiamo due effetti opposti che si traducono in tolleranza
e dipendenza, perch nel momento in cui si leva la morfina, da un lato lattivazione di questo circuito diminuisce
leffetto della morfina, perch aumenta il glutammato sullo stesso neurone, dallaltro lato se si leva la morfina, si leva
ulteriormente linibizione dellinterneurone GABAergico e quindi si ha una diminuzione della liberazione di
glutammato. Questo un effetto polisinaptico.
Leggendo la didascalia dellimmagine: questa unipotesi che considera leffetto anti-oppioide dei recettori NMDA
alla base della tolleranza alla morfina. Lazione analgesica della morfina studiata su topi knock-out per questo
recettore NMDA. Se noi prendiamo dei topi che mancano del recettore NR2A e diamo la morfina, rispetto ai topi wildtipe, vediamo che la stimolazione con la morfina determina lattivazione dei recettori NR2A, questa attivazione
dovuta possibilmente ( unipotesi) alla dis-inibizione del recettore glutammatergico, e questa dis-inibizione dovuta
allinibizione di un interneurone inibitorio GABAergico, quindi abbiamo un effetto diretto della morfina che inibisce
questo neurone (neurone verde chiaro) e abbiamo un effetto inibitorio della morfina su un neurone GABAergico che
inibisce un neurone glutammatergico, quindi la morfina da un lato inibisce direttamente questo neurone, dallaltro
lato indirettamente lo stimola, perch dis-inibisce questo neurone glutammatergico. Il trattamento cronico con morfina
determina un up-regulation, cio un aumento di questi recettori canali NR2A, e laumento di queste proteine pu
contribuire al fenomeno della tolleranza. I meccanismi alla base della tolleranza, oltre a quelli che risiedono nella
cellula bersaglio, possono riguardare altre cellule quindi circuiti multi neuronali e altri recettori.
Abbiamo visto un meccanismo che coinvolge pi neuroni nel fenomeno della tolleranza, qui intervengono le cellule
gliali in particolare gli astrociti e la microglia.

Per quanto riguarda gli astrociti, ad esempio un meccanismo astrocitario che in questa ipotesi glutammatergica della
tolleranza agli oppiacei potrebbe avere una certa importanza sono le variazioni dei livelli del cosiddetto GLAST, il
trasportatore astrocitario del glutammato. Gli astrociti sono importanti cellule da questo punto di vista, hanno la
funzione di ricaptare il glutammato. La down-regulation di questo trasportatore GLAST pu portare ad un aumento
dei livelli sinaptici di glutammato, se ne viene ricaptato di meno aumenta il glutammato sinaptico. E questo nello
schema di prima pu avere un ruolo nello sviluppo della tolleranza, pi glutammato c, maggiore stimolazione dei
recettori NMDA, sottotipi NR2A si ha. Unaltra cellula gliale che pu intervenire la microglia, attraverso la produzione
di BDNF, questi sono per effetti a lungo termine. Il BDNF un fattore di crescita che pu avere effetti sia sul neurone

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glutammatergico pre-sinaptico sia sul neurone post-sinaptico. Il recettore del BDNF TrkB, un recettore ad attivit
tirosin-chinasica che ha un serie di effetti pi a lungo termine.
Per quanto riguarda la tolleranza ai farmaci, una distinzione che possiamo fare rispetto al tempo necessario affinch
la tolleranza si instauri quella fra tolleranza che si instaura velocemente e quella che si instaura pi lentamente, e
possiamo parlare di TACHIFILASSI ossia tolleranza acuta e BRADIFILASSI, tolleranza cronica. La tolleranza un
fenomeno reversibile, quindi se noi abbiamo una somministrazione cronica ad un farmaco, abbiamo la tolleranza e
poi vi un momento di mancata esposizione al farmaco, la tolleranza viene meno. La reversibilit riguarda sia la
tolleranza cronica che acuta.
La tachifilassi si ha quando si utilizzano dei farmaci che agiscono determinando liberazione di sostanze endogene.
Tipicamente vanno incontro a tachifilassi i farmaci simpaticomimetici indiretti, sono farmaci che determinano rilascio
di catecolammine, sono sostanze dabuso come ad esempio la COCAINA. La cocaina agisce inibendo i trasportatori,
in particolare il DARK (trasportatore pre-sinaptico della DOPAMINA), linibizione di questo trasportatore tende a
determinare un depauperamento della dopamina a livello pre-sinaptico. Infatti lassunzione di cocaina ripetuta nel
tempo porta ad assumere quantit sempre crescenti di cocaina, un po perch si cerca leffetto della cocaina e un
po perch leffetto farmacologico della cocaina tende a ridursi perci alla quarta, alla quinta volta che si assume se
ne deve prendere di pi per avere lo stesso effetto. Un esempio pi eclatante di tachifilassi quello nei confronti
della TIRAMINA, una sostanza contenuta in alcuni alimenti che determina liberazione di catecolammine,
importante sapere questo perch unevenienza pericolosa che si verificava in passato quando si usavano farmaci
inibitori delle MAO, cio farmaci inibitori della degradazione delle catecolammine, che si utilizzavano come antidepressivi, riguardava lutilizzo di questi farmaci e la contemporanea assunzione di alimenti o bevande contenenti
tiramina, che causa liberazione di catecolammine e assenza di degradazione e i rischi principali sono a carico
dellapparato cardiovascolare. La tiramina libera catecolammine ma determina tachifilassi. Le AMFETAMINE sono
sostanze dabuso che agiscono sui trasportatori pre-sinaptici della dopamina e della serotonina, in particolare
lMDMA (metilendiossimetamfetamina) agisce principalmente sui trasportatori della serotonina e questi agiscono in
realt facendo lavorare il trasportatore al contrario, cio anzich ricaptare fanno liberare direttamente
neurotrasmettitori, proprio per questo meccanismo tendono a depauperare rapidamente il contenuto di
neurotrasmettitori. Altri farmaci che determinano tachifilassi sono i NITRITI e i NITRATI organici che vengono
utilizzati come farmaci anti-anginosi, per curare langina pectoris, cio la cardiopatia ischemica. I nitriti e i nitrati, in
primis la NITROGLICERINA, sono farmaci che agiscono come donatori di nitrossido, sono sostanze che vengono
convertite enzimaticamente e liberano il nitrossido, e il nitrossido agisce come vasodilatatore. Agiscono come
donatori di nitrossido e si usano nella cardiopatia ischemica, sono vasodilatatori, agiscono dilatando le vene e
dilatando le vene aumentano la parte di sangue che ristagna in questo compartimento, cio di fatto aumentando il
volume, le vene vengono chiamate vasi di capacit in cui contenuto la maggior parte del sangue a bassa pressione,
se noi aumentiamo questo serbatoio venoso dilatando le vene di fatto riduciamo la quantit di sangue che torna al
cuore, riduciamo il riempimento ventricolare diastolico, quindi riduciamo il lavoro che il cuore deve fare in sistole e il
consumo di ossigeno. Possono agire come dilatatori delle coronarie, per lazione di dilatazione delle coronarie
durante lischemia cardiaca non necessariamente un effetto positivo perch pu dare luogo a fenomeni di furto. Il
fenomeno del furto si pu verificare quando si usano farmaci vasodilatatori in un distretto arterioso, il rischio quello
di stornare sangue dal distretto ischemico. I nitriti e i nitrati agiscono come donatori di nitrossido e per la loro azione
hanno probabilmente bisogno di gruppi SH, e quando questi gruppi si consumano via via che il farmaco viene
somministrato ripetutamente, lazione di questi farmaci si riduce, quindi vanno incontro a tachifilassi infatti questi
farmaci si possono utilizzare come anti-anginosi, ma non sono raccomandati nelluso cronico, non si possono usare
nella prevenzione dellangina, in questo caso possono essere usati Ca-antagonisti e -bloccanti, sono farmaci che
riducono il rischio di crisi anginosa. La tachifilassi a differenza della bradifilassi, che si manifesta negli organismi
viventi, un fenomeno che si manifesta anche in vitro.
Labitudine in molti casi non associata a dipendenza, se pensiamo ai LASSATIVI, essi sono farmaci che danno
abitudine, cio leffetto dei lassativi tende a diminuire, in particolare di alcuni lassativi i cosiddetti lassativi di contatto,
che agiscono sulla mucosa intestinale tendono a ridurre il loro effetto, infatti si raccomanda di non ricorrere mai ad
un uso cronico di questi lassativi, perch via via perdono il loro effetto. Sono farmaci che si utilizzano in ospedale,
una tantum, oppure quando ci si deve sottoporre a colonscopia. Non si ha la dipendenza da lassativi, si ha la
tolleranza.
Possiamo avere tre livelli di abitudine ai farmaci: abitudine semplice, a. viziosa, a. compulsiva. Questa distinzione si
fa in base alla presenza di dipendenza, e la dipendenza e labitudine dipendono da altri due fenomeni, uno il
REWARD, la gratificazione psichica e laltro il CRAVING. Il REWARD la gratificazione psichica che sta alla base
dei meccanismi del piacere, sono dei meccanismi che presiedono ai cosiddetti comportamenti del rinforzo positivo.
Si assume una sostanza, si prova piacere e quindi si ha un reward, cio un premio e il premio induce a ripetere lo
stesso comportamento. Questo meccanismo si chiama rinforzo positivo, io metto in atto un comportamento ne ricevo
una gratificazione, tendo a ripetere lo stesso comportamento. Tutto questo ha una funzione, se pensiamo al

139

comportamento alimentare, sessuale, nella fisiologia dellindividuo i fenomeni di reward hanno una funzione. I
comportamenti che hanno un rinforzo positivo tendono ad essere ripetuti. Si parla di rinforzo positivo quando si riceve
un premio, si parla di rinforzo negativo quando mettiamo in atto un comportamento che ci evita una sensazione
spiacevole. Le basi neurofisiologiche di questo comportamento sono di tipo dopaminergico che coinvolge il sistema
mesolimbico, e in particolare coinvolge alcune strutture del cervello quali in nucleo accumbens, larea ventrale
tegmento (VTA), alcune aree corticali, il corpo striato. Queste sono le strutture che presiedono al reward. Il CRAVING
quel comportamento teso a procurarsi quella determinata sostanza, un atteggiamento compulsivo, che non si
pu frenare. un grado successivo rispetto al reward, ed in relazione al reward, labitudine determina la
diminuzione delleffetto con il progredire della somministrazione, il reward in relazione allabitudine perch in
relazione alla somministrazione ripetuta, quindi il reward condiziona labitudine, il reward condiziona la funzione
ripetuta, la funzione ripetuta da un lato condiziona il reward ma dallaltro determina labitudine, e dallaltra parte si ha
il craving, cio la necessit di ricercare la sostanza. Questi tre aspetti vanno a confluire nella dipendenza. La
dipendenza quella condizione in cui la sospensione di un farmaco determina linsorgere di segni e sintomi
sfavorevoli, che vengono complessivamente indicati come sindrome dastinenza.
Abitudine
Gratificazione psichica
(reward)

Dipendenza

Crawing
Abbiamo detto che vi sono tre gradi di abitudine.
Nellabitudine SEMPLICE: abbiamo la tolleranza, assenza del fenomeno di gratificazione psichica (reward),
questo il caso ad esempio dei lassativi. Si ha assenza del fenomeno di craving, assenza di dipendenza,
assenza di sindrome dastinenza alla sospensione.
Nellabitudine VIZIOSA: abbiamo tolleranza, fenomeno della gratificazione psichica (reward), craving senza
gravi alterazioni comportamentali. Tipico caso di abitudine viziosa il fumo di sigaretta, dove sicuramente
presente il reward, il piacere di accendersi una sigaretta, e anche un craving lieve che porta il fumatore a
ricercare le sigarette girando per tutta la citt, ma sicuramente non uccide per procurarsi le sigarette. Si ha
dipendenza incompleta, definita anche dipendenza psichica, per dire che i sintomi dellastinenza nel momento
in cui si sospende lassunzione sono sintomi di natura psicologica, come irritabilit, senso di malessere,
provano sofferenza ma non vanno incontro a shock, non hanno vomito, diarrea, febbre. Labitudine viziosa
viene anche definita FARMACOMANIA, quando riferita ai farmaci. La farmacomania riguarda labitudine
viziosa nei confronti di farmaci, medicamenti, che non hanno profilo di tossicit. Ad esempio una farmacomania
che tutti hanno la dipendenza dal caff. Labitudine viziosa nei confronti della caffeina detta farmacomania
perch la caffeina non ha effetti tossici, non si hanno conseguenze negative in seguito allassunzione di
caffeina. Invece labitudine viziosa corrisponde alla TOSSICOMANIA quando luso cronico di quella sostanza
determina intossicazione cronica. I casi di abitudine viziosa associata a tossicomania sono la nicotina,
soprattutto nelle modalit in cui viene assunta, cio nel fumo, nel complesso il fumatore subisce
unintossicazione cronica, la tossicomania riguarda anche la marijuana, derivati della canapa indiana e gli
allucinogeni. Sono tutte sostanze che non danno una sindrome dastinenza fisica, ma danno una sindrome
dastinenza psichica alla sospensione.
Nel caso dellabitudine COMPULSIVA: abbiamo tolleranza, fenomeno della gratificazione psichica (reward),
craving con gravi alterazioni comportamentali, il tossicodipendente per procurarsi leroina mette in atto dei
comportamenti che lui stesso riconosce di essere sbagliati ma non ne pu fare a meno, pur sapendo di mettere
a rischio se e i suoi cari, deve per forza procurarsi la droga. Si ha dipendenza completa e sindrome dastinenza
completa (psichica e somatica) alla sospensione. La sindrome dastinenza psichica soggettiva, i sintomi sono
psicologici, il soggetto si sente male ma non visibile allesterno. Nella sindrome dastinenza fisica abbiamo
una serie di segni. La differenza tra segni e sintomi che i sintomi, sono quelli che il paziente sente, noi non li
vediamo, ce li dice lui, mentre i segni sono cose che possiamo osservare. La tachicardia un segno, il vomito,
la diarrea, la pupilla dilatata, la pilo erezione, la sudorazione sono tutti segni della sindrome dastinenza.
Labitudine compulsiva corrisponde con la TOSSICODIPENDENZA per i farmaci che inducono intossicazione
cronica. Nella tossicodipendenza abbiamo la dipendenza, che significa sindrome dastinenza psichica e fisica
in caso di sospensione e abbiamo lintossicazione cronica. La tossicodipendenza ce labbiamo per letanolo,
negli alcolisti linterruzione dellassunzione di etanolo pu causare una sindrome dastinenza che pu essere
anche mortale, sindrome dastinenza che caratterizzata da tutta una serie di sintomi, soprattutto a carico del
SNC, caratterizzate da crisi compulsive. Altri casi di tossicodipendenza si hanno per gli oppiacei, la cocaina.

140

Nella sindrome dastinenza incompleta i sintomi sono solo psichici, nella sindrome dastinenza completa i sintomi
sono sia psichici che somatici. Quindi la dipendenza incompleta quella psichica, mentre la dipendenza completa
sia psichica che fisica. I livelli di dipendenza ai farmaci sono: farmacomania (con abitudine viziosa) senza effetto
tossico, tossicomania (con abitudine viziosa), tossicodipendenza (con abitudine compulsiva).
La tolleranza agli oppiacei si sviluppa rapidamente, accompagnata da una sindrome da astinenza fisica. I
meccanismi della tolleranza agli oppiacei non sono del tutto chiari: non di origine farmacologica ed dovuta ad
esempio alla down-regulation del recettore. Si ha un effetto a livello delladenilato ciclasi, e si hanno anche effetti
multicellulari, che riguardano vie di trasmissione tra pi neuroni o che riguardano pi recettori, abbiamo parlato
dellipotesi del glutammato. La dipendenza agli oppiacei viene causata dagli agonisti dei recettori , e la sindrome
da astinenza viene precipitata dagli antagonisti di questi recettori. Il NALOXONE un antagonista dei recettori agli
oppiacei. La somministrazione di naloxone in un soggetto normale non determina nessun effetto, ma la
somministrazione di naloxone ad un tossicodipendente da oppiacei determina limmediata insorgenza di una crisi
dastinenza. La dipendenza agli oppiacei comprende due componenti: dipendenza fisica, associata alla sindrome da
astinenza, che dura pochi giorni, dipendenza psicologica, correlata al desiderio imperioso, dura mesi o anni. Nella
dipendenza agli oppiacei c una componente di dipendenza fisica ed il motivo per il quali i SERT (servizi
dassistenza per i tossicodipendenti) somministrano il METADONE, per evitare linsorgenza della sindrome
dastinenza. Gli agonisti deboli dei recettori aventi lunga durata dazione, come il metadone, possono essere
utilizzati per alleviare i sintomi dellastinenza. Il problema della dipendenza psichica quella molla che porta il
tossicodipendente ad assumere la droga. Il tossicodipendente assume la droga perch vuole stare bene, la
dipendenza psichica legata alla gratificazione positiva.
Esiste una tolleranza crociata, non riguarda solo farmaci che sono parenti dal punto di vista strutturale, ad esempio
i -bloccanti determinano abitudine semplice, sono farmaci che determinano un certo grado di tolleranza e
determinano una sindrome dastinenza, quando viene sospesa improvvisamente la loro somministrazione, e questo
legato alla up-regolation dei recettori -adrenergici. Il soggetto che assume -bloccanti, ha un aumento dei recettori
-adrenergici, questo determina un certo grado di tolleranza, dopodich se il soggetto interrompe improvvisamente
lassunzione di -bloccanti, tutti questi -recettori vengono stimolati dalle catecolammine e si ha una sindrome
dastinenza e si hanno sintomi cardiovascolari. Se invece di un -bloccante ne prendo un altro questo fenomeno
reciproco. La tolleranza crociata riguarda anche recettori diversi fra di loro, abbiamo visto lesempio degli oppiacei e
del glutammato, abbiamo visto che la tolleranza agli oppiacei pu essere dovuta ad up-regulation o a stimolazione
di questo neurone glutammatergico. Dallaltro lato abbiamo visto che la dipendenza agli oppiacei dovuto
allaumento dellcAMP, quindi di fatto come farmaci che inibiscono la sintomatologia della sindrome dastinenza sono
farmaci agonisti 2-adrenergici. Un recettore diverso da quello degli oppiacei combatte la sindrome dastinenza
dovuta allassenza degli oppiacei, questo perch i recettori -adrenergici sono recettori accoppiati a proteine G, sono
recettori che inibiscono ladenilato ciclasi, ecco che luso di farmaci agonisti 2-adrenergici inibendo ladenilato ciclasi
inibisce parte dei sintomi dellastinenza a livello centrale e in parte a livello periferico. Questo un esempio di
tolleranza crociata, in questo caso stiamo parlando di farmaci che sono utilizzati per combattere i sintomi
dellastinenza, per per dire che una via effettrice che sottocontrollo di recettori diversi, pu dar luogo se stimolata
dalluno o dallaltro recettore determinare fenomeni di tolleranza crociata. Lo stesso discorso si ha tra alcool e
benzodiazepine che sono associati ai recettori GABAa, si ha un certo grado di tolleranza crociata tra alcool e
benzodiazepine.

141

Lezione 15 Farmacologia Generale


Ricerca, sviluppo e sperimentazione dei farmaci (1)
LA SPERIMENTAZIONE CON I FARMACI si divide in:
Sperimentazione pre clinica;
Sperimentazione clinica: fase I, II, III e IV(Farmacovigilanza.)
Ricerca post-marketing.
Studi che si fanno durante la sperimentazione:
Controllo, randomizzazione, mascheramento.
Studi in aperto ("open"), in cieco semplice ("simple blind"), in doppio cieco ("double blind"), in schema
incrociato ("cross over").
Concetto di "wash out". Concetto di "drop out".
Il placebo.
Il consenso informato e i principi della dichiarazione di Helsinki.
Compliance.
Dalle fasi di ricerca e scoperta a quelle di sviluppo clinico

Varie fasi della ricerca e della sperimentazione dei farmaci in relazione al tempo:
La prima parte riguarda la RICERCA, che consiste prima di tutto nellidentificazione di un bersaglio biologico, che
non significa solo identificazione del recettore (target molecolare), ma anche del processo biologico. Es: il GMPc
viene prodotto dalla guanilato ciclasi e degradato dalle fosfodiesterasi, se noi vogliamo interferire con i livelli di GMPc
dobbiamo selezionare il target biologico che sar la guanilato ciclasi se vogliamo un aumento, la fosfodiesterasi se
vogliamo una diminuzione.

RICERCA

142

Analisi genomica
(genomics,
bioinformatica)

Screening biblioteche
composti chimici e/o
sostanze naturali
(High Throughput
Screening)

IDENTIFICAZIONE
DEL BERSAGLIO
(target)
BIOLOGICO

Conoscenze
patologia a
livello
molecolare
(biologia
molecolare e
cellulare)

IDENTIFICAZIONE
DEL COMPOSTO
GUIDA (LEAD)

Caratterizzazione e
approfondimento
attivit biologica
del composto guida
(Farmacologia,
Metabolismo,
Farmacocinetica,
prima parte
Tossicologia)

Studio di sostanze endogene


(chimica farmaceutica,
farmacologia molecolare)

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER LA


SPERIMENTAZIONE SULLUOMO

Per lidentificazione del bersaglio biologico ci sono due approcci: uno la conoscenza della patologia a livello molecolare
(biologia molecolare e cellulare), laltro attraverso lanalisi genomica (genomics, bioinformatica)..ad esempio vogliamo
identificare un bersaglio farmacologico in un tumore, un gene che promuove la proliferazione di un tumore maligno; si
procede andando a studiare il genoma delle cellule tumorali, oppure il trascrittoma attraverso microarray a Rna; si
paragonano i tumori tra di loro e in questo modi vi vanno a vedere i geni che sono espressi, quelli che sono superespressi
ecc..i geni che sono particolarmente espressi diventano il bersaglio biologico.
Una volta identificato il bersaglio si passa allo screening di composti chimici e/o sostanze naturali, cio si cerca di
studiare mediante software appropriati le strutture chimiche che possano interagire con queste proteine bersaglio,
oppure ci sono delle banche dati (le cosidette library) cio biblioteche di composti virtuali, ma anche composti reali in
commercio, che possono essere comprati qualora si evidenzia una certa affinit col nostro target.
Dopo questa parte si passa alla produzione di migliaia di composti che hanno il gruppo di base che pu interagire col
composto, e altri vari gruppi che vengono aggiunti in modo random, in modo da creare migliaia di composti diversi
imparentati tra di loro. A questo punto questi composti devono essere screenati per vedere quale pi in grado di
interagire, con unalta potenza e affinit, col target biologico. Tutto questo adesso viene fatto utilizzando lHTS (High
Throughput Screening), cio screening ad alta efficienza, che utilizza delle macchine con piastre con migliaia di pozzetti.
In queste piastre si mette a punto un saggio biologico, ed esempio un enzima con un substrato, il quale quando va
incontro a trasformazione enzimatica emette luce fluorescente, che poi viene letta da uno spettrofotometro. Con questa
tecnica si riescono a saggiare contemporaneamente fino a centinaia di migliaia di reazioni.
Oltre alla sintesi e al lavoro empirico, c anche lo studio di sostanze endogene che interagiscono con il target. Ad
esempio i primi bloccanti furono creati modificando la struttura di una catecolamina e ottenendo isoproterenolo, un
agonista esogeno, e poi modificando questultimo si ottennero i bloccanti.
Per cui la sintesi di nuove molecole pu essere fatta con due approcci: il primo un approccio random, dove i farmaci
vengono sintetizzati a caso e screenati nel confronto del target biologico, nel secondo caso si parte da un composto
endogeno e lo modifichiamo opportunamente. Questi due processi alla fine producono quello che si chiama
COMPOSTO GUIDA (LEAD). Identificato il composto lead si pu passare allo sviluppo vero e proprio (la fase di ricerca
dura circa 5 anni).
Lo sviluppo comprende lo SVILUPPO PRE-CLINICO, e lo SVILUPPO CLINICO. Durante lo sviluppo si pu modificare
il composto lead, ad esempio quando si evidenzia che testato sugli animali va in incontro ad elevato metabolismo ed
eliminazione, per cui bisogna creare un analogo che non vada incontro a questo metabolismo epatico, oppure quando
si evidenzia che il composto d luogo a metaboliti tossici, o ha una bassa emivita. Ecco che il composto guida in genere
non mai la molecola che va sul mercato.

143

Lo sviluppo pre-clinico precede quello clinico, ma non si esaurisce quando inizia lo sviluppo clinico, infatti, una parte
prosegue durante lo sviluppo clinico, soprattutto per quei farmaci che prevedono un uso cronico, per i quali bisogna
testare la tossicologia, (in particolare la cancerogenesi), che negli animali richiede molto tempo; quindi si procede
con la loro sperimentazione sulluomo, ma la sperimentazione sugli animali continua.
Lo sviluppo clinico, che dura altri 5 anni si divide in Fase I, II, III. Sono fasi che utilizzano metodologie diverse, e
coinvolgono un numero di pazienti diverso, infatti andando avanti con le fasi cliniche abbiamo un numero di pazienti
pi ampio. Dopo la fase III si pu fare richiesta, all agenzia nazionale, per avere lautorizzazione per limpiego
terapeutico del nuovo farmaco. In realt il farmaco pu essere messo in commercio anche prima della fine della fase
III, perch negli studi clinici di fase III, si definisce un obiettivo clinico, chiamato end-point, (per un farmaco tumorale
lend-point ridurre la mortalit), che se viene raggiunto permette di mettere a disposizione il farmaco prima della
fine della sua effettiva sperimentazione.
La Fase IV la cosiddetta Farmacovigilanza che riguarda il monitoraggio degli effetti di un farmaco nella
popolazione generale.
Si pu vedere che lintero processo dura parecchi anni, 12 anni ma anche fino a 20 anni, e in tutto questo tempo la
casa farmaceutica non ha avuto nessun ritorno economico, il quale si inizia a ad avere quando il farmaco viene
messo in commercio fino alla scadenza del brevetto. Infatti il brevetto dura circa 20 anni e, se togliamo il tempo per
la sperimentazione, rimangono circa 8-10 anni durante i quali la casa farmaceutica si arricchisce perch lunica a
produrre quel farmaco. Scaduto il brevetto il farmaco diventa generico e pu essere prodotto da qualsiasi industria
a patto che presenti la prova di bio-equivalenza, cio lAUC del generico deve essere uguale a quella del farmaco
originario, anche se si ha una formulazione farmaceutica diversa. Questo riduce notevolmente i costi. Il farmaco
generico deve avere il nome del principio attivo, mentre la casa produttrice pu ancora venderlo col nome originario.

Riassunto: ricercatore e scopi della ricerca (target processuale, target biologico); sintesi di nuovi composti chimici
che pu avvenire sia da una sintesi automatizzata, random, in chimica combinatoriale, sia dalla modificazione di
composti endogeni. Dopo di che il farmaco sviluppato sugli animali. Il farmaco viene prodotto su larga scala e si
ottiene lautorizzazione dallagenzia FDA. Si passa allo sviluppo clinico diviso in 4 fasi, una fase I che riguarda
volontari sani, la II, e III riguardano ammalati, la fase IV la farmacovigilanza, studio delle reazioni avverse ai farmaci
nella popolazione generale.

144

Vediamo in questa tabella gli operatori coinvolti nelle varie Fasi e i vari obiettivi
FASI DELLO SVILUPPO DI UN FARMACO
FASE

OBIETTIVO

SPERIMENTATORE

Pre
clinica

Tossicit ed effetto farmacologico


nellanimale

Farmacologo, Biologo cellulare e


molecolare, Fisiologo, Patologo

Farmacologia clinica e tossicit nelluomo

Farmacologo clinico e Medico interno

II

Indagine Clinica iniziale sullefficacia


sulluomo

Farmacologo clinico

III

Valutazione del trattamento su larga scala


per efficacia e tollerabilit

Ricercatore clinico (ospedaliero o


universitario)

IV

Farmacosorveglianza

Medico Generalista, Specialista e Pediatra

Questo imbuto ci d unidea del numero di molecole di partenze, che gi con HTS si riduce notevolmente, infatti ne
rimangono circa (10-20), che vengono testate sugli animali; alcune di queste vengono eliminate perch tossiche, per
cui in fase I nelluomo arrivano ad un numero ancora pi inferiore di molecole che si riduce nelle varie fasi. In fase III ne
rimane solo una.

145

La linea viola indica landamento dei costi della spesa annuale in ricerca dal 1970 al 2008 negli Stati Uniti. Si passa
da livelli dellordine di un biliardo di dollari negli anni 70, a quasi 40 biliardi nel 2008.
La linea rossa indica i farmaci registrati, che, come si pu vedere, costante, in numero di una ventina allanno.
Quindi la spesa per ricerca e sviluppo ha un andamento esponenziale negli ultimi 40 anni, ma il numero di farmaci
che arrivano allapprovazione costante. Quindi oggi la spesa maggiore ma il risultato lo stesso.
Il concetto di PRIMUM NON NOCERE, significa che come sappiamo il farmaco viene utilizzato per curare e quindi
deve fare bene, ma prima di tutto non deve fare male, ecco perch una cosa importante dello sviluppo dei farmaci,
sia in fase pre-clinica che in clinica, la parte che riguarda lo studio tossicologico, la TOLLERABILITA Questo uno
studio che comincia in fase preclinica, sullanimale e che non finisce mai, continua anche quando il farmaco viene
registrato fino a tutto il tempo durante il quale viene impiegato in commercio.
Cosa si studia in FASE PRE- CLINICA?
Svariati tests farmacologici in vivo sugli animali ed in vitro per apprendere quanto pi possibile sulle propriet
farmacologiche che avranno importanza in clinica;
Effetti farmacologici e tossicologici in rapporto alla dose;
Farmacocinetica negli animali;
Studi di tossicit acuta e cronica, la cui durata dipende dal tempo (?) che si prevede che il farmaco si
somministrer nelluomo;
Tests di mutagenesi e carcinogenesi;
Tests di fertilit e riproduzione;
Tests atti a valutare la teratogenicit.
Nota: Specie animali utilizzate: topi, ratti, cavie, conigli, gatti, maiali, gerbil e scimmie
Si studia il farmaco su animali di laboratorio: specie roditrici (topi, ratti e cavie), e specie non roditrici (coniglio, cani,
gatti, maiali, gerbillo, scimmie).
Si studiano i rapporti farmacologici e tossicologici in rapporto alla dose, quindi farmacodinamica e tossicodinamica,
e la farmacocinetica negli animali. Dopo di che c lo studio della tollerabilit vera e propria, cio studi di tossicit
preclinica che riguardano: la tossicit acuta (cio lo studio della tossicit in seguito alla somministrazione di una dose
singola), e la tossicit cronica (cio per somministrazioni ripetute). La durata di questi studi dipende dal tempo che
si prevede che il farmaco si somministrer nelluomo, tanto pi a lungo il farmaco si somministrer nelluomo tanto
pi dureranno questi studi di tossicit. Ovviamente se un farmaco si prende una volta ogni tanto, come la pillola
abortiva, chiaro che la tossicit cronica sar minore rispetto ad un farmaco che si prende abitualmente. Poi si fanno
studi di mutagenesi e carcinogenesi, tests sulla fertilit e riproduzione, e sulla teratogenesi.
Negli studi pre-clinici abbiamo anche una fase farmaceutica che riguarda: la sintesi del composto, la qualit chimica,
lattivit biologica; farmacologica e tossicologica riguardano invece la farmacodinamica.

146

OBIETTIVI DEGLI STUDI PRE-CLINICI:


Acquisire indicazioni sulla farmacodinamica, farmacocinetica e sulla tossicit del farmaco, attraverso:

Il suo inquadramento in una determinata categoria farmaco-terapeutica (ad es. farmaco inibitore del GMPc,
o farmaco anticonvulsivante)

La definizione del suo coefficiente terapeutico (cio il rapporto tra la dose letale/ la dose efficace, che ci d il
margine di maneggevolezza, e quindi la sicurezza di quel farmaco)

La registrazione degli effetti osservati alle dosi tossiche, questo importante perch ci dice che tipo di effetti
ci possono essere a determinate dosi
al fine di

Assicurare la sua tollerabilit alla prima somministrazione nelluomo (FaseI)

Consentire la corretta valutazione della sua efficacia e della sua tollerabilit nel paziente (Fase II e III)

SOMMARIO DEGLI STUDI PRE-CLINICI:

Sintesi

Qualit:
Aspetti chimici e chimico-farmaceutici
Tossicologia:

Tossicit acuta (tossicit per una singola dosa)

Tossicit cronica (tossicit per somministrazioni ripetuta)

Tossicit specifica:

Sulla funzione riproduttiva

Mutagenesi e cancerogenesi (gli effetti mutageni se si verificano a carico delle cellule somatiche
possono provocare un danno, e provocare il cancro ad esempio, ma se sono a carico della
linea germinali possono avere effetti sulla riproduttivit, anche se ci sono farmaci mutageni che
danno mutazioni silenti, quindi nessun effetto, ma in ogni caso aumentano il tasso di mutazione
nella popolazione)

Safety farmacologica (effetti su organi ed apparati non direttamente coinvolti con leffetto
principale). Riguarda la tossicit dorgano, per alcuni apparati che si sospettano possono venire
coinvolti. Es: farmaci per ridurre il colesterolo, le statine, in alcune casi danno tossicit a carico
della muscolatura scheletrica, cio ramdomiolisi, distruzione delle cellule muscolari. Se noi
produciamo una nuova statina, il dossier dovr contenere dati di tossicit dorgano. Se un
farmaco ad es. epatotossico si devono fare prove di tossicit sul fegato.

Praticamente questo linsieme dei dossier che devono essere presentati per avere la lautorizzazione per gli studi
clinici. Quindi obbligatorio fare i tutti questi tests.

Farmacodinamica

Attivit in modelli sperimentali animali (per un farmaco antiipertensivo ci sono dei modelli
animali shr (ratti spontaneamente ipertesi) che possono essere studiati, ma per un farmaco
antidepressivo ci sono dei test che possono essere eseguiti sugli animali

Meccanismo dazione

Farmacocinetica

Per chemioterapici, mezzi diagnostici ed associazioni a rapporto fisso,(ci d cmq dei dati
indicativi per la specie umana)

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Studi di qualit:

Definire il grado di purezza del principio attivo

Studi di tossicit:
a) Acuta:

Ipotesi sulla sintomatologia da sovradosaggio acuto nelluomo

Selezione delle dosi per studi di tossicit cronica

Definizione del coefficiente terapeutico (DL50/DE50)

Tollerabilit interspecie (cio ci va vedere che una dose tossica in una specie risulta
tollerabile in unaltra o viceversa)

La tossicit acuta deve arrivare a livelli di dosaggio che determinano la morte dellanimale, si fa il calcolo de DL50,
cio la dose che determina la morte nel 50% dei topi. Si studiano le dosi tossiche minime, cio le dosi alle quali
iniziano a comparire dei danni

Studi di tossicit:
b) Cronica:

Ottenere laccumulo del farmaco e/o dei suoi metaboliti (in modo da vedere se laccumulo del
farmaco o dei suoi metaboliti possa essere tossico)

Riconoscere organi bersaglio, evidenziando processi di adattamento funzionale, metabolico


ed alterazioni anatomo-patologiche (ci sono organi che accumulano farmaci)

Stabilire la durata del trattamento autorizzabile negli studi di Fase I

Negli studi di tossicit cronica si utilizzano le dosi massime che non hanno determinato effetti tossici negli studi di
tossicit acuta, e anche dosi minime che determinano effetti in caso di somministrazione ripetuta. Per cui, negli studi
di tossicit acuta lobiettivo osservare la mortalit, negli studi di tossicit cronica lobiettivo osservare lo sviluppo
di un effetto tossico.
Negli studi pre - clinici si prendono dei gruppi di animali, si trattano con delle dosi, si usano delle vie di
somministrazione particolari, di cui una almeno deve essere la via di somministrazione prevista per luso umano,
unaltra via deve essere quella endovenosa. Dopo di che nella tossicit acuta si deve evidenziare la mortalit e quindi
si osserva lanimale dopo la somministrazione di una dose alta almeno nelle due settimane successive. Negli animali
che sono sopravvissuti si fa unanalisi dettagliata degli organi; se nelle due settimane lanimale mostra dei processi
di patogenicit in evoluzione, ad esempio perdita di peso, allora non viene sacrificato, ma si continua ad osservare.
Lo stesso si fa negli studi di tossicit cronica, perch dopo un certo tempo gli animali vengono sacrificati e si va ad
analizzare gli organi

Studi di tossicit specifica:

Funzione riproduttiva:

valutare gli effetti sulla fertilit, la embrio- e feto-tossicit, la tossicit neonatale, post-natale e
dellunit materno-fetale

Mutagenesi e cancerogenesi

Safety farmacologica:

Evidenziare effetti avversi specifici

Correlati al meccanismo dazione responsabile delleffetto farmacologico principale (di


cui sono estensione)

148

Indipendenti dalleffetto farmacologico principale ma riconosciuti per alcune categorie


di farmaci

Studi di farmacodinamica:

Inquadrare il farmaco in una determinata categoria farmaco-terapeutica, in funzione della quale definire
il livello di tollerabilit accettabile sulluomo

CRITERI PER GLI STUDI DI TOSSICIT ACUTA

Devono essere eseguiti

Su almeno due tipi di mammiferi

Per almeno due diverse vie di somministrazione

Su animali di ambedue i sessi

Sulla base di unosservazione per due settimane

Definizione di COEFFICIENTE TERAPEUTICO (CT) e COEFFICIENTE di MANEGEVOLEZZA (CM)


CT = DL50 / DE50
CM = DL5 / DE95

149

Lezione 16 Farmacologia Generale


Ricerca, sviluppo e sperimentazione dei farmaci (2)
Gli studi di tossicit cronica devono essere eseguiti:

Su almeno due specie di mammiferi

Su ambedue i sessi

Con almeno due dosi, di cui una in grado di esercitare effetti tossici. La dose pi bassa deve essere superiore alla
dose che si mostra farmacologicamente attiva, mentre la dose pi alta e una frazione della dose che da tossicit.

Per la via di somministrazione prevista per luso umano.


La durata degli studi cronici quella che prevede nellimpiego umano. Quindi se la durata nelluomo prevede una
somministrazione singola, la durata suggerita per gli studi di tossicit cronica pu essere di 2 settimane. In genere
la durata dello studio cronico un multiplo della durata dellimpiego previsto nelluomo.
Durata proprosta per il trattamento nelluomo

Durata suggerita per gli studi di tossicit


cronica

Una o pi dosi in un giorno unico

2 settimane

Somministrazioni ripetute fino a 7 giorni

4 settimane

Somministrazioni ripetute fino a 30 giorni

3 mesi

Somministrazioni ripetute oltre 30 giorni

6 mesi

Nei modelli sperimentali che si usano negli studi di tossicit, devono rispondere a questi criteri di adeguatezza:

Omologia patogenetica. Significa che il modello patologico che viene studiato nellanimale deve avere una
corrispondenza con quello della specie umana, sia da un punto di vista farmacologico che tossicologico.

Isomorfismo fenomenologico. Significa che i parametri osservati nellanimale, come la pressione e il battito cardiaco,
devono poter essere osservati anche nella specie umana. Per fare questo si utilizzano mammiferi roditori.

Correlazione farmacologica (estrapolabilit) che presenta questi tre criteri:

Dose-dipendenza. Lutilizzo di pi dosi permette di vedere leffetto sia farmacologico che quello tossico. Cos
possiamo stabilire una relazione dose-effetto.

Potenza relativa dei farmaci sovrapponibile a quella osservata in clinica (presenza di veri positivi). Quando
facciamo studi nellanimale, abbiamo la necessit di verificare gli studi farmacodinamici e farmacocinetici e quelli
tossici. Se noi osserviamo un effetto tossico, in relazione alla dose, possiamo effettuare delle predizioni rispetto
agli effetti che, probabilmente potremmo osservare nelluomo. Ci importante per poter stabilire un margine di
sicurezza. Ma la sperimentazione pre-clinica non ci assicura nessun effetto sulluomo ma serve ad orientarci.
Quindi ha un significato predittivo e non dimostrativo.
Quindi lestrapolabilit, in relazione alla dose, vale in tutti e due i sensi. Quindi noi possiamo utilizzare dei controlli
positivi e negativi. Facciamo un esempio pratico: se noi stiamo sperimentando nellanimale un nuovo farmaco
antinfiammatorio e vogliamo valutare il suo potenziale gastro-lesivo nellanimale. Come facciamo? Dobbiamo avere
un gruppo di animali trattato con un antinfiammatorio che determina gastro-lesione (come libuprofene) e lo
paragoniamo con il gruppo trattato con il nuovo antinfiammatorio, che chiamiamo X, e osserveremo gastrolesivit
anche qui. Dal paragone otteniamo un rapporto di potenza relativa. Cos potremo dire che X gastrolesivo tanto
quanto ibuprofene o X meno gastrolesivo di ibuprofene o X pi gastrolesivo di ibuprofene.

Assenza di effetti con farmaci non efficaci in clinica (assenza di falsi positivi). Cio si usa un farmaco che noto
per lassenza di un determinato effetto sulluomo e vogliamo paragonare un nuovo farmaco con questo farmaco
noto per lassenza di un determinato effetto. Questo serve per escludere i falsi positivi. Quindi se il farmaco noto
per lassenza di un determinato effetto sulluomo ha quelleffeto sul topo, allota un falso positivo. Questo ci
suggerisce la no estrapolabilit nelluomo.

150

Per quanto riguarda i farmaci ad uso topico, nei casi in cui sia previsto luso topico di un farmaco (principi attivi ed
eccipienti) si deve studiare lassorbimento nellanimale e, se si dimostra che questo trascurabile, potranno essere
omesse le prove di tossicit per somministrazione ripetuta per via generale, le prove di tossicit fetale ed il controllo
della funzione riproduttiva (Circ. n. 147 del 27.10.72). Quindi per questi farmaci ad uso topico, non sono richiesti
studi di tossicit nelle vie genitali.
Riassumiamo le fasi dello sviluppo pre-clinico. Abbiamo:

Studi farmacologici in vivo sugli animali e in vitro per apprendere le propriet farmacologiche.

Studio della relazione dose-risposta, sia per quanto riguarda gli effetti farmacologici che tossicologici.

Studi di farmacocinetica negli animali.

Studi di tossicit acuta (cio quella che si ha con una dose singola o con max due somministrazioni ripetute nellarco
di 24 ore) e cronica, la cui durata dipende dal tempo per cui si somministrer nelluomo.

Test di mutagenesi e carcinogenesi. Gli studi di mutagenesi comprendono sia studi in vitro sui procarioti (mediante
il test di Ames) che in vivo sullanimale e sono studi di tossicit correlati alle mutazioni cromosomiche. Per gli studi
di carcinogenesi sono richiesti tempi molto lunghi e sono studi di tossicologia pre-clinica che proseguonoa nche
dopo linizio della sperimetazione nelluomo. Questi studi, nel roditore durano 2 anni. Gli stimoli cancerogeni,
soprattutto da un punto di vista tossicologico, vengono distinti in due classi:
1. Stimoli inizianti che determinano essenzialmente mutazioni di qualsiasi tipo. Ma leffetto mutageno non si traduce
in un effetto cancerogeno ma una condizione necessaria ma non sufficiente per la genesi del tumore. Per
non esiste una soglia per cui non possiamo dire che c una soglia al di sotto della quale non possiamo avere il
cancro. A volte anche una singola mutazione di un singolo nucleotide pu essere sufficiente per avere il cancro.
Quindi gli stimoli inizianti agiscono in maniera dose dipendente ma senza avere un effetto soglia.
2. Stimoli promuoventi che favoriscono la proliferazione cellulare (come ad esempio alcuni ormoni o farmaci).
Questi sono effetti che da soli non determinerebbero mai il tumore. Gli ormoni, a determinate dosi, possono
avere un effetto promuovente.
Se una sostanza ha un effetto mutageno deve essere studiato dettagliatamente la carcinogenesi.Alcuni farmaci,
come fli idrocarburi policiclici, hanno effetti cancerogeni. Anche alcuni metaboliti di farmaci hanno effetto
cancerogene e richiedono uno studio pi dettagliato.

Test di fertilit e riproduzione. Riguarda gli effetti sulla gametogenesi in entrambi i sessi, sullaccoppiamento, sulla
gravidanza, sul parto, sullallattamento. A volte vengono inclusi anche gli studi sulla F2, cio sulla maturazione
sessuale della seconda generazione.

Test teratogeni. Studio degli effetti del farmaco somministrato alle madri prima e dopo la fecondazione.
Per ognuno di questi studi si usano pi specie. Ad esempio per gli studi sulla teratogenesi si usano due specie
roditrici e una non roditrice (coniglio) perche la teratogenesi specie-specifico. Negli studi di carcinogenesi
necessario che ci sia almeno una specie adeguata.
FASE CLINICA
Consta di fase I, II, III e IV. In realt stato introdotto anche
il concetto di fase 0.

FASE 0: consiste nella somministrazione nelluomo (da


10 a 15 soggetti), di microdosi molto al di sotto delle dosi
farmacologicamente attive, per cui il rischio di tossicit
quasi nullo. Ma uno studio di questo genere non pu
mettere in evidenza gli effetti farmacodinamici e
tossicologici, ma lo scopo principale quello di studiare
la farmacocinetica nelluomo. Infatti lassorbimento segue
una cinetica di 1o ordine.cioe dose-indipendente. Gli studi
in fase 0 non forniscono dati su sicurezza ed efficacia, essendo, per definizione, ad una dose troppo bassa per poter
fornire qualunque effetto terapeutico per permettono di effettuare studi di farmacocinetica e quindi di passare alla
fase I risparmiando tempo e denaro. Le compagnie farmaceutiche portano avanti studi in fase 0 in modo da
classificare i farmaci candidati, per decidere chi ha i migliori parametri farmacocinetici e chi pu proseguire per
ulteriori sviluppo e sperimentazione. Ci permette di decidere di proseguire o no, basandosi su modelli umani
pertinenti invece di che farlo su dati talvolta inconsistenti tratti da animali.

151

FASE I: Non si svolge nei malati, ma in volontari sani (25-80 individui) che hanno fornito il consenso informato in
cui dichiara di essere a conoscenza dei rischi e dei benefici correlati. Il consenso pu essere revocato in qualsiasi
momento se non vuole pi partecipare. Questi volontari devono essere maggiorenni e non devono essere donne
incinte. Questi farmaci pero non sono sperimentati nei bambini ma in alcuni casi, come ad esempio nella
sperimentazione dei farmaci per la leucemia mieloide nei bambini, questo deve essere sperimentato nei bambini,
per cui in questo caso, il consenso informato fornito dal genitore. Oppure quando il farmaco deve essere
sperimentato su un soggetto in coma, lautorizzazione deve essere fornito da un parente.
Negli studi di fase I, spesso i volontari sono retribuiti (anche nella fase II e III) perch spesso non ottiene nessun
beneficio.
Gli obiettivi della fase I sono:

1. Studio del profilo di tollerabilit: (Primum non nocere). Si da al sano per vedere se il farmaco da effetti dannosi
sulluomo e quindi per vedere il profilo di tollerabilit. Lo studio di fase I permette di studiare gli effetti collaterali
(ADR di tipo A che sono dose-dipendenti).
2. Studio della farmacocinetica
3. Studio della farmacodinamica cio lo studio degli effetti del farmaco nel soggetto sano; per esempio un farmaco
ansiolitico pu avere effetti diversi nel sano e nel malato. Un farmaco anticolinergico o -bloccante pu essere
studiato in un sano mentre un farmaco antitumorale no. Lo studio viene effettuato dando dosi diverse allo stesso
sogetto oppure a soggetti diversi.
Lo studio di fase I viene effettuato dal farmacologo clinico e spesso i soggetti su cui lo studio effettuato, vengono
anche ricoverati. Prima di iniziare la sperimentazione sulluomo bisogno avere unautorizzazione specifica
dallautorit regolatoria (la delibazione o il riconoscimento di notoriet si ha quando il farmaco gi stato usato
nelluomo in un altro paese o nello stesso, ma con unindicazione diversa, e quindi non necessario ricominciare).
Se si deve sperimentare per la prima volta sulluomo si deve ottenere lautorizzazione, per esempio dallEMEA.
Gli studi animali da presentare prima dellavvio degli studi clinici successivi alla fase I sono:

Interazioni farmacologiche di interesse tossicologico

Tossicit cronica

Test di mutagenesi

Tossicit della funzione riproduttiva

Farmacocinetica

Cancerogenesi
FASE II: Sono effettuati sui pazienti volontari. Si studia se c il rischio di ADR. Questo studio serve per definire un
disegno razionale dello studio di fase III, quindi mi dice se opportuno o no passare alla fase III. Per la maggior
parte dei farmaci il processo si stoppa in questa fase e quindi non va pi avanti perch il farmaco non ha possibilit
di essere usato in campo terapeutico. Si da il farmaco al paziente malato e si studia la farmacocinetica e se il
farmaco (la cui indicazione per esempio linsufficienza renale) non viene eliminato per via renale, non pu essere
usato. Quindi farmacocinetica, ma anche la farmacodinamica vanno studiati anche in soggetti malati. La fase II pu
essere distinta in fase Iia e fase IIb.

Nella fase IIa si studiano da 50 a 100 soggetti.

Nella fase IIb cominciamo a valutare leffetto terapeutico, non nel senso di efficacia, ma cerchiamo di
individuare le indicazioni terapeutiche precise e le dosi.

152

Quindi, per esempio, trattiamo soggetti con scompenso cardiaco, che dal punto di vista clinico, cio della
sintomatologia, viene classifica con la sigla NYHA (New York Hearth Association). Questa classificaziono
coinvolge quattro passi distiti in base alla sintomatologia via via pi grande.
1. I soggetti di classe 1 sono asintomatici.
2. I soggetti di classe 2 hanno sintomi da troppo sforzoda sforzo.
3. I soggetti di classe 3 hanno sintomatologia dopo attivit normale.
4. I soggetti di classe 4 hanno sintomatologia anche a riposo.
Se abbiamo un nuovo farmaco per lo scompenso cardiaco, dobbiamo vedere per quale delle 4 forme deve essere
usato. Dobbiamo valutare qual la tollerabilit e lefficcia nelle 4 forme di scompenso cardiaco. Quindi dobbiamo
individuare precisamente il paziente da trattare.
Oppure nel caso del tumore bisogna individuare se usare il farmaco nel caso di tumore metastatizzato o localizzato.
Poi bisogna precisare le dosi. Se proviamo con diverse dosi e vediamo che la prima dose inefficace, la seconda
efficace e la terza efficace come la seconda, useremo la seconda dose. Quindi la fase IIb serve per indicare e
pianificare lo studio di fase III. Quindi mi dice lindicazione e la posologia.
Nella fase IIb lo studio pu usare un controllo detto PLACEBO, oppure un farmaco di riferimento per patologie per
cui gi esiste un farmaco.
Spesso la fase II viene condotta in aperto, cio il farmaco viene dato al paziente e sia lo sperimentatore che il paziente
ne sono a conoscenza.
Lo studio in cieco quando il paziente non sa se un farmaco nuovo o un controllo.
Si parla di doppio cieco quando n lo sperimentatore n il paziente sono al corrente del tipo di trattamento.

FASE III: serve a dimostrare lefficacia o la non efficacia, cio bisogna dimostrare se il farmaco da un beneficio
rispetto ai farmaci che esistono gi (anche nel caso dei farmaci antitumorali i nuovi farmaci devono fare i conti con
i farmaci che gi esistono). Quindi il nuovo farmaco deve dare un beneficio e deve essere pi efficace e tollerabilit
migliore. Se ugualmente efficace a quello che gi esiste e meglio tollerabile allora pu essere usato. Questo deve
essere fatto per lindicazione che sar poi registrata (cio lindicazione pe cui il farmaco si dimostrato efficace).
Se poi il farmaco si dimostra efficace per altre indicazioni, si pu fare luso off-label che per sconsigliabile perch
e unindicazione per cui non esiste una registrazione.
Per quanto riguarda lefficacia ci sono tre possibilit: Studi
di superiorit in cui il nuovo farmaco si dimostra superiore
rispetto alla terapia di riferimento. In molti casi, ma non
sempre, il trattamento si fa con terapia di
riferimento+placebo e terapia di riferimento+farmaco. Di
solito quando c un nuovo farmaco antitumorale viene
studiato, non rispetto al placebo ma rispetto alla terapia
standard. Quindi trattamento standard+placebo versus
trattamento standard+ nuovo farmaco. Questo perch non
possiamo sottoporre il paziente al rischio di assenza di
trattamento. Quindi oltre alla terapia che gi esiste si
sottopone il paziente anche al nuovo farmaco per vedere se
ci sono pi benefici.
Il placebo un controllo negativo perch privo di effetti.

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Quando si fanno studi di tollerabilit si devono stabilire gli end-point, cio i parametri che vogliamo modificare con
un trattamento. Quindi prima di iniziare gli studi di fase III si stabiliscono gli end-point.Tipicamente lend-point pi
importante la sopravvivenza. Quindi si trattano i pazienti e si va a vedere nel tempo. Nel caso delle meningiti un
end-point potrebbe essere la mortalit. Si vede la mortalit nel gruppo trattato con gli antibiotici che abbiamo a
disposizione rispetto alla mortalit nel gruppo trattato con gli antibiotici gi esistenti+il nuovo antibiotico. Se la
mortalit nel gruppo trattato con gli antibiotici gi esistenti+il nuovo antibiotico minore dellaltro gruppo allora il
nuovo farmaco si pu considerare pi efficace. Ovviamente il numero di pazienti trattati molto grande perch sono
studi multicentrici.
Nel caso dellemicrania lend-point sar la crisi emicranica e la durata dellemicrania. Nel caso dellipertensione si
vedeva lefficacia dei farmaci in base alla riduzione dei valori della pressione. Pi modernamente, si prende come
end-point, non pi la variazione dei valori della pressione, ma lincidenza di eventi cardiovascolari, cio quanti
soggetti ipertesi allanno avevano infarto al miocardio o ictus. Nel caso dei tumori lend-point la mortalit.
Gli studi gold standard di fase III sono gli studi RCT (Randomized Controlled Trials), cio studi clinici controllati e
randomizzati).
Con gli studi di fase III si pu chiedere lautorizzazione per limmissione in commercio (AIC). Gli studi di fase III sono
molto lunghi e si pu estendere ben al di l dellimmissione in commercio. Il sindenafil un farmaco usato nel
trattamento delle disfunzioni erettili. Ma pi recentemente il sindenapil ha acquisito unaltra indicazione
completamente diversa per la quale commercializzato con un nome diverso. Questa nuova indicazione
lipertensione. Questo uno studio che si era fatto quando gi questo farmaco era entrato in commercio. Quindi gli
studi di fase III continuano anche dopo limmissione in commercio per lidentificazione di una nuova indicazione.

FASE IV: Comprende la farmacovigilanza, ovvero la


valutazione del safety e della tollerabilit nella popolazione.
Si prefigge mettere in luce ADR che hanno frequenza
bassa che quindi non possono essere dimostrate neanche
su un gruppo ampio (ad esempio le reazioni
idiosincrasiche). Quindi servono a determinare ADR di tipo
B e C. Le ADR di tipo C riguardano laumentato rischio
(come laumento del rischio cardiovascolare, laumento del
rischio di suicidio); mentre quelle di tipo B sono quelle dosiindipendenti (es. Idiosincrasia).
In questo tipo di analisi di monitoraggio della popolazione,
manca una cosa fondamentale, ossia il denominatore. Le
ADR vengono segnalate da tutti gli operatori sanitari che
vengono a conoscenza: prima di tutto il medico, ma anche il famacista.
Questo lo schema (che prende in considerazione
soprattutto le reazioni avverse gravi): loperatore
sanitario (oppure anche il paziente stesso) nota la
reazione avversa e la segnala tempestivamente alle
ASL (Aziende Sanitari Locali) o alle direzioni sanitarie
(ospedali) che poi segnalano al Dipartimento per la
farmacovigilanza e queste allEMEA. Pi grande la
popolazione, maggiore la valutazione statistica.
Ovviamente il Ministero della Salute ha anche uno
scambio con lindustria farmaceutica e, lindustria
farmaceutica a sua volta raccoglie questi dati e li
monitora e pu avere anche uno scambio con le
Aziende Sanitarie Locali.
Le reazioni avverse si distinguono in gravi e non gravi e
in attese e non attese. Quelle attese sono quelle gi
segnalate nella scheda tecnica e vi appartengono le
reazioni avverse di tipo A ma anche quelle di tipo B. Lobbligo della segnalazione vale per tutte le reazioni avverse
gravi e per le reazioni avverse inattese. Sono reazioni inattese la nausea, il rush. Quelle gravi vanno segnalate
perch per queste importante anche la frequenza. Infatti, nel caso della morte, una cosa avere una morte ogni
100 milioni di casi e una cosa avere una morte ogni 100 casi. Per esempio consideriamo laspirina. Laspirina da
anche delle reazioni gravi, come lemorragia e queste reazioni vanno segnalate. Viceversa se provoca bruciore allo
stomaco non va segnalata perch una reazione non grave.

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Quindi il problema di questo schema che manca il


denominatore. Le segnalazioni vengono accumulate
per non si ha quanti pazienti sono stati trattati (si sa
solo orientativamente). Pi recentemente, in Inghilterra
stato i ntrodotto uno schema detto Prescription
Event Monitoring (PEM). In questo schema cosa
succede? Una volta che il farmaco viene immesso in
commercio, il medico quando fa la prescrizione
compila una scheda segnalando sia i casi in cui ci sono
le reazioni avverse sia quelle in cui queste non si sono
verificate. Cos alla fine si ha un denominatore che
permette di calcolare il rapporto rischio/beneficio e
quindi lincidenza delle reazioni avverse di vario tipo
rispetto alla popolazione trattata. Ad esempio
consideriamo un evento avverso da statina
(rabdomiolisi) che port al ritiro della cerivatatina che
provoc una settantina di morti. La rabdomiolisi un
danno della muscolatura scheletrico con liberazione
delle proteine e conseguenti danni gravi. Per in
questo caso non erano segnalati tutti i soggetti trattati
per cui non cera un denominatore.
La farmacovigilanza permette anche di scoprire nuovi effetti terapeutici o anche di modificare la posologia. A volte si
scopre, attraverso lo studio dellsa popolazione generale, che una dose pi bassa o pi alta preferibile rispetto alla
dose comunemente usata.
Quelli riportati sotto sono gli esempi di serendipity, cio nuovi effetti terapeutici scoperti per caso e per fortuna:
NUOVA INDICAZIONE

FARMACO

Ipertensione

Propranololo (nacque come farmaco antianginoso)

Cardiopatia ischemica

Sulfinpirazone (antinfiammatorio)

Stato epilettico

Diazepam (ansiolitico)

Schizofrenia

Clorpromazina (capostipite degli antipsicotici)

Aritmie

Fenitoina (antiepilettico)

Aritmie ventricolari

Lidocaina (anestetico locale)

Alopecia androgenetica

Minoxidil (antipertensivo, ma nelle donne dava iprtricosi)

M. di Parkinson

Amantadina (antinfluenzale)

Artrite reumatoide

Penicillamina (morbo di Wilson caratterizzata da carenza di


rame)

Il Viagra fu sviluppato per lo scompenso cardiaco. E uninibitore della fosfodiesterasi, che come effetto collaterale
determinava un miglioramento delle funzioni erettili. Oggi non pi un farmaco usato per lo scompenso cardiaco ma
nel trattamento delle disfunzioni erettili.
Le possibili implicazioni della farmacovigilanza sono riportate nel riquedro di seguito:

Gli studi clinici possono essere distinti in due grandi gruppi:

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1. Studi interventistici (sperimentali): Sono studi in cui noi manipoliamo il campione. Gli studi di fase I, II e III sono
interventistici perch noi prendiamo il campione e lo manipoliamo. Gli RCT sono studi interventistici.
2. Studi osservazionali in cui non modifichiamo il campione ma ci limitiamo ad osservarlo. Gli studi di fase IV sono
osservazionali. Un tipico studio osservazionale lo studio di coorte. Prendiamo ad esempio un gruppo trattato con
il farmaco A e un gruppo trattato con il farmaco B. Sono studi di coorte perch sono studi longitudinali che si
sviluppano nel corso del tempo. A loro volta questi studi possono essere:

Retrospettivi: perch si riferiscono al passato (per esempio andiamo a vedere il registro dei diabetici, le
banche dati, le interviste).

Prospettici: sono quelli che noi cominciamo oggi e proseguiamo per un certo periodo. Si chiama anche studio
longituinale per distinguerlo da quelli trasversali che sono studi istantanei. Poi ci sono gli studi caso-controllo
che sono studi anchessi non interventistici.

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