Anda di halaman 1dari 8

BEDAH / Hemoroid

Anatomi Rektum dan Anus


Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal
dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan
limfee berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan
kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan
kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan
persarafan sensorik somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan muosa rektum mempunyai
persarafan ototnom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem
porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem cava melalui cabang vena iliaka. Sistem limfee dari
rektum mengalirkan isisnya melalui pembuluh limfee sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar
limfee paraaorta melalui kelenjar
limfee iliaka interna, sedangkan limfee yang berasal dari kanalis anals mengalir kearah kelenjar inguinal. (2)
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kearah
umbilicus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini
menjadi lebih besar. Batas atas kanalis analis disebut garis anorektum, garis mukokuta, linea pektinata, dan linea
dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi
disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat
diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter interna
dan sfingter eksterna (garis Hilton). (2)
Cincin sfingter anus melingkari sfingter analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna.
Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari
otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri dari serabut otot
polos, sedangkan m.sfingter eksterna terdiri dari serabut otot lurik.

BEDAH / Hemoroid
Definisi Hemoroid
Hemoroid pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus
hemoroidalis. (7,8,9)
Hemoroid interna adalah pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah
bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral.
Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. (7,8,9)
Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah
distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. (7,8,9)
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal
dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan
darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah
ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

2.4.

Klasifikasi Hemoroid
1.

Hemoroid interna derajat I.

2.

Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal

Hemoroid interna derajat II.

Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi
juga turun kearah lubang anus.

Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam
kanalis anal.

3.

Hemoroid interna derajat III.

Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali
setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

4.

Hemoroid interna derajat IV.

Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas,
sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal. (10)

BEDAH / Hemoroid
Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna
Derajat
I
II
III
IV

Hemoroid Interna
Berdarah
Menonjol
+
+
+
+
+
+
+
Tetap

Reposisi
Spontan
Manual
Tidak dapat

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di sebelah
bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit.
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
1.

Hemoroid eksterna akut.


Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan
hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung - ujung saraf pada kulit merupakan
reseptor nyeri.

2.

Hemoroid eksterna kronik.


Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan
penyambung dan sedikit pembuluh darah. (10)

2.5.

Etiologi Hemoroid
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi organik

pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya pada sirosis hepatis, thrombus vena porta, tumor
intraabdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organic aliran vena. Faktorfaktor yang mungkin berperan adalah keturunan/herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding
pembuluh dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehigga darah
mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang
pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan
intraabdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). (10)

2.6.

Manifestasi Klinis Hemoroid

BEDAH / Hemoroid
Manifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa:
1. Perdarahan pada waktu defekasi.
Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu utma hemoroid pada grade
1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan
perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien mengejan
dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak
mengikuti pola tersebut. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur feses.
Perdarahan dapat menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma
feses yang keras. Perdarahan yang berulang-ulang menimbulkan anemia. Ciri khas adanya darah segar
pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat
setelah defekasi.
2. Prolaps suatu massa pada waktu defekasi.
Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Benjolan akan tampak tapi bila diraba akan
menghilang. Hal ini dikarenakan pada saat perabaan jari akan menekan vasa sehingga darah vasa akan
mengalir., akibatnya benjolan menjadi kempis. Benjolan hanya akan teraba apabila telah terjadi
trombus. Benjolan teraba keras. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah
defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manual, dan akhirnya tidak dapat dimasukkan
lagi.
3. Pengeluaran lendir yang dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolaps
4. Nyeri hebat hanya terjadi pada hemoroid eksterna dengan trombosis. Nyeri tidak berhubungan
dengan hemoroid intern, tetapi bila hemoroid interna nyeri menandakan telah terjadi peradangan.
5. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembabnya daerah itu oleh discharge hampir selalu
menyertai hemoroid derajat III yang besar.
6. Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah,
pucat. (10)
2.7.

Diagnosis Hemoroid
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:
1.

Anamnesa
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan
tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat
disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan
ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat
dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka
tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan

2.

Inspeksi

BEDAH / Hemoroid
Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu keluhan di region anal yang dapat ditegakkan
dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui
anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang
jelas di 3 posisi utama, kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).
Hemoroid yang kecil terletak diantara ketiga posisi tersebut. Hemoroid derajat III dan IV yang
besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian
lainnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah.
3.

Palpasi
Hemoroid interna pada stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps
sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama
dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. (10)

2.8.

Pemeriksaan Tambahan Hemoroid


1.

Rectal toucher (RT)

Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri. Hemoroid ini dapat teraba bila
sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Thrombosis dan fibrosis bpada perabaan teraba padat dengan dasar lebar. Rectal toucher diperlukan. (11)
2.

Anuskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar
untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke
dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata banyaknya benjolan, derajat, letak, besarnya, dan keadaan lain
seperti polip, fissura ani, dan tumor ganas harus diperhatikan. (11)
3.

Proktosigmoidoskopi

Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan.(11)

2.9.

Komplikasi Hemoroid
Komplikasi dari hemoroid yang sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang

mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
Keadaan thrombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit
yang menutupinya(11)
2.10. Diagnosis Banding Hemoroid
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma
kolorektal, penyakit divertikel, polip, dan colitis ulserativa. (11)
2.11. Terapi Hemoroid
Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal
karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan. (12)
Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang
sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini

BEDAH / Hemoroid
membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengedan secara berlebihan. (12)
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan
astringen. Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara
perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk
dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya,
misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik. (12)
Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk
menghiangkan keluhan. Pada prinsipnya, terapi hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu:
1.

Non operatif
a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.
Makanan tinggi serat membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan

mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. (12)


b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang misalnya 5% fenol dalam minyak nabati.
Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringn areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan
tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan
sklerotik bersama dengan nasihat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna
derajat I dan II. (12)

c. Ligasi dengan gelang karet


Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barson. Dengan bantuan anuskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap
kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling
muosa pleksus hemoroidalis terseut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari mukosa bersama
karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi
hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat
minggu. (12)
Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokuta. Untuk menghindari ini
maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauhd ari garis mukokuta. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh

BEDAH / Hemoroid
infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai
sepuluh hari. (12)

2.

Operatif, yaitu hemoroidektomi.


Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat

III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tida
sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis
dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. (12)

Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu:


1.

Pengangkatan pleksus dan mukosa

2.

Pengangkatan pleksus tanpa mukosa


Teknik pengangkatan dapat dilakukan dengan 5 metode:

1.

Metode Langen-beck (eksisi+jahitan primer longitudinal)


Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rektum.

Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat diangkat. Bila sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan
stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi
penyembuhannya lebih baik. Waktu untuk mengerjakan metode ini kira-kira 15 menit. (12)
2.

Metode White-head (eksisi+jahitan primer radier)


Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol. Keuntungannya setelah varises diangkat,

mukosa dikembalikan ketempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan metode ini bahaya
striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus selalu dilakukan dilatasi dengan boogie.
Cara lain adalah hemoroid dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan demikian bahaya
striktur dapa dihindari.(12)
3.

Metode Morgan-Milligan
Dengan metode ini semua varises diangkat sehingga tidak timbul residif. (12)

4.

Metode Ferguso
Merupakan modifikasi dari metode Morgan-Milligan, dengan jalan insisi tertutup total atau sebagian dengan

jahitan running absorbable. Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoridal. Caranya benjolan

BEDAH / Hemoroid
hemoroid ditampakkan melalui anuskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid
tersebut. Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat. (12)
5.

Bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu sangat rendah. Bedah beku atau bedah krio

ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah beku ini lebih cocok
untuk terapi paliatif pada karsinoma kolon yang inoperable.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. Pada
orang-orang tua, penderita tuberculosis, dan penyakit saluran pernafasan lainnya dapat dipakai anestesi lumbal,
dimana penderitanya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter baik. Pada hemoroidektomi selalu terjadi infeksi dan
edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena dalam traktus
gastrointestinal banyak kumannya. Tidak dibutuhkan imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman, traktus
gastrointestinal bukan port dentre kuman tetanus. (12)
2.12. Prognosis Hemoroid
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan
konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya
memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan
makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. (12)