Grupo de Biotica

El proceso de morir un tema de educacin para la salud?

La prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud constituye la primera de las
metas de la medicina, tan importante como la atencin en la enfermedad o el
acompaamiento en la muerte. A finales de 1996, el Hastings Center, uno de los centros
de biotica ms importantes del mundo, public el resultado de un estudio sobre las
metas de la medicina a la luz de las posibilidades y problemas contemporneos,
realizado por equipos multidisciplinares de 13 pases. El equipo determin que las
cuatro metas de la medicina son las siguientes:
1. La prevencin de la enfermedad y de las lesiones, y la promocin y
mantenimiento de la salud.
2. El alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.
3. La asistencia y curacin de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser
curados.
4. Evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz. La atencin primaria
tiene un papel muy importante en el cumplimiento de la primera meta, aunque
tambin las otras tres estn muy presentes en su actividad profesional1.
En muchas ocasiones, la educacin para la salud queda limitada a la que realiza el
mdico de familia o la enfermera en su consulta de forma individual. La atencin
primaria orienta su atencin en torno al seguimiento en el tiempo del paciente, frente a
la atencin hospitalaria que est orientada a resolver episodios recortados de
enfermedad. Conocer al paciente y su entorno, y aprovechar tanto el momento como las
circunstancias, facilitan la receptividad a un determinado consejo de realizacin de
ejercicio, de abandono del hbito tabquico o de cambio en las costumbres alimentaras,
por ejemplo.
En la actualidad nuestra sociedad vive de espaldas a una realidad esencial a la vida, que
es el hecho de la muerte. La muerte es un tema tab, como antao era el sexo, del que
no se puede hablar con naturalidad. Alguien puede amargar una cena de amigos sacando
el tema, y puede ser acusado por ello. A los nios se les oculta, para que no lo pasen
mal, expresando que ya tendrn tiempo para ello, privndoles de compartir una
experiencia a la que, necesariamente, se tendrn que enfrentar. Al familiar moribundo se
le aleja del domicilio, a veces no sabemos si con la idea de hacer algo por alargarle la
vida o por evitar el acompaamiento de su muerte, para lo que no se est preparado.
La muerte, la propia o la de un ser querido, es algo que no se desea pero que siempre
ocurre. Quiz por eso intentamos ignorarla, la escondemos, la nombramos slo en
contadas ocasiones, aplazando hablar de ella hasta encontrar momentos ms propicios,
con la absurda esperanza de que nunca llegue. As, parece que vivimos en la ilusin de
que la muerte no existe o que no tiene que ver con nosotros en este aqu y ahora en que
nos encontramos. Este modo de afrontar la muerte fue denominado por Philippe Aris la
muerte invertida. Este autor hizo un repaso histrico sobre cmo haba evolucionado
la visin de la muerte en Occidente y encontr que el fenmeno de la muerte invertida
era especfico de la sociedad surgida a principios del siglo XX. Frente a la muerte vivida
en comunidad, donde hay espacio para la despedida y la aceptacin natural, hoy el
proceso del morir se vive en soledad, sin que el paciente y su familia hablen de ello para

protegerse mutuamente. ries dice que desde principios del siglo XX se intent
proteger al moribundo o al enfermo grave contra su propia emocin ocultndole hasta
el final la gravedad de su estado. Por su parte, el moribundo, cuando adivinaba el juego
piadoso, responda a l mediante la complicidad para no decepcionar la solicitud del
otro. Las relaciones alrededor del moribundo estaban determinadas desde entonces por
el respeto a esta mentira de amor2.
Tan poco preparados estamos, en nuestra poca, para esperar la muerte, que
frecuentemente se verbaliza el deseo de morir de repente o de dormirse una noche y no
despertarse, cuando le llegue la hora3. Con este plateamiento es obvio que se piensa
ms en uno mismo que en los dems, puesto que sabido es, que los que se quedan
sufrirn ms la prdida, tendrn un peor duelo, que si la muerte sobreviene avisando. Y
expresa el miedo, a veces irracional hacia la muerte.
Por otra parte para los mdicos la muerte supone un fracaso, porque as nos lo han
enseado. Tenemos que cambiar este concepto y entender que lo que es un fracaso es la
prolongacin innecesaria del sufrimiento. La prolongacin innecesaria del sufrimiento,
que en biotica toma el nombre de encarnizamiento teraputico, se produce por varios
motivos. Un motivo es la medicina defensiva, que lleva a los mdicos a realizar todo
lo posible por mantener con vida a un paciente para evitar demandas judiciales. Otro
motivo es que la familia, incapaz de afrontar la prdida de un ser querido, presiona a
veces al mdico para que realice todo lo posible. Sin embargo, el motivo ms comn
parece ser la propia lucha del mdico contra la enfermedad. En muchos casos, el mdico
busca averiguar el tratamiento adecuado para curar una enfermedad grave. A esa
bsqueda, Sherwin B. Nuland la denomina el Enigma. Buscando resolver el Enigma, el
mdico a veces tergiversa la informacin para que el paciente se someta a pruebas
diagnsticas o teraputicas que, en realidad, reducen la calidad de vida, sin expectativas
claras de mejora4.
Al no aceptar la muerte como algo natural, la sociedad busca un responsable, un
culpable,... o ha muerto por culpa del mdico (o del sistema sanitario) o la culpa ha
sido del fallecido porque no se cuidaba o no haca caso de los consejos o indicaciones
que se le hacan.
En general los medios de comunicacin hablan de la muerte o de los muertos de una
manera distante, como si no fuera con nosotros o nunca nos fuera a llegar.
El mdico de familia debe jugar un importante papel prestando cuidados paliativos a los
enfermos terminales y a sus familias, facilitando una muerte digna en el domicilio,
ayudando a analizar la conveniencia y necesidad de alimentacin artificial o de medidas
diagnsticas o teraputicas extraordinarias, animando a pedir un alta voluntaria del
hospital o a que se respete el testamento vital o las ltimas voluntades. Pero tambin
tiene que aportar su grano de arena para que socialmente se vea la muerte como un
fenmeno natural, como una parte de la vida, precisamente como el final de la misma.
Por otra parte, ni los mdicos de familia ni sus compaeros de hospital tendran que
renunciar al intento de disminuir al mximo el nmero de muertes evitables, tanto por
ausencia de educacin para la salud en personas con factores de riesgo, como por mala
praxis derivada del apresuramiento o de la escasa formacin, o por retrasos en la
asistencia secundarios a la deficiente organizacin del sistema sanitario. Esta debera ser

una de las principales funciones de los colegios profesionales, y la resistencia a debatir

sobre tales aspectos es otro de los tabes que nuestra poca mantiene en torno a la
muerte.
As pues, la aceptacin de la muerte como un proceso natural se complementa con el
intento por evitar cualquier muerte prematura. No estara mal que en los colegios,
adems de charlas sobre sexualidad o anticonceptivos, o en las asociaciones de
pensionistas, sobre otras cuestiones, hablramos sobre la muerte y lo que le rodea.
Existen organizaciones no gubernamentales como la denominada "Derecho a Morir
Dignamente" integrada por voluntarios que tratan de ayudarse y ayudar a los dems en
el proceso de morir. De su pgina web he extrado los siguientes prrafos que invitan a
la reflexin:
Hoy por hoy un tercio de las personas mueren de forma inesperada, el
resto sufre un deterioro de su salud progresivo que con mayor o menor
dificultad se puede identificar como terminal.
Para la mayora de los enfermos terminales una buena muerte es una
muerte sin sufrimiento, sin dolor fsico ni espiritual, en un ambiente
ntimo rodeados por seres queridos de los que tienen oportunidad de
despedirse y que acaba en un sueo profundo durante el cual acontece
una muerte tranquila y sin conciencia.
No existe una idea concreta ni una definicin de buena muerte, no puede
haberla porque es un proceso tan ntimo y personal que no se puede
generalizar, es absolutamente individual.
Por la forma en que tanto en los hospitales como en sus domicilios
mueren muchas personas hoy da, prevalece una imagen horrible y
ttrica del proceso de morir, resultando ms fcil definir la mala muerte.
As aparece, por ejemplo, en un documento del Consejo de Europa: Se
muere mal cuando la muerte no es aceptada, se muere mal cuando los
que cuidan no estn formados en el manejo de las reacciones
emocionales que emergen de la comunicacin con los pacientes, se
muere mal cuando la muerte se deja a lo irracional, al miedo, a la
soledad, en una sociedad donde no se sabe morir.
No es fcil definir el sufrimiento y mucho menos medirlo. Se puede
interpretar como la amenaza frente a la que no se poseen recursos. Por
ejemplo, el dolor sin tratamiento adecuado, el deterioro fsico, la
prdida de control, la soledad, el miedo a lo desconocido... El soporte
emocional tratara tanto de disminuir la percepcin de amenaza:
anticipando situaciones (disminuye el miedo a lo desconocido), dando a
conocer las posibilidades reales del control de sntomas (dolor, vmitos,
insomnio, lceras...) y las herramientas teraputicas disponibles
(incluyendo la sedacin terminal). Asimismo trata de aumentar los
recursos personales y sociales para afrontar la situacin: mejorando la
comunicacin, facilitando la relacin y organizacin de su entorno
familiar, ensayando tcnicas de autocontrol (relajacin, masajes,

meditacin), cubriendo sus necesidades bsicas cuando sea necesario

(desde un techo y un lugar confortable donde vivir, ya sea en su casa o
una residencia, a un equipo asistencial que lo atienda
satisfactoriamente), etc...
En contraposicin a la cita del Consejo de Europa, se puede morir bien
cuando la muerte es aceptada, cuando los que cuidan estn formados en
el manejo de la enfermedad terminal y pueden prestar especial atencin
a las reacciones emocionales, al miedo, a los sentimientos de soledad,
cuando se dispone del entorno adecuado y, sobre todo, cuando existe un
exquisito respeto a la voluntad del enfermo, es decir, a su dignidad y a
su libertad.
Recientemente se ha publicado el libro Morir es nada (Cmo enfrentarse a la muerte y
vivir con plenitud) de Pepe Rodrguez donde el autor aborda este proceso natural como
una vivencia que se nutre de la percepcin que cada uno tiene de su propia existencia y
nos anima a vivir con plenitud y con plena conciencia de nuestro lugar en el mundo,
desvelando, adems, las claves sobre el hecho de morir visto desde la biologa,
psicologa, sociologa, medicina y el derecho.
El proceso de morir nos afecta a todos por igual; sufrimos con la muerte de las personas
cercanas y nos angustia la perspectiva de la extincin propia, pero comprendemos el
hecho de morir?; sabemos cmo encarar la recta final de la vida o qu hacer ante un
diagnstico terminal?; conocemos qu necesidades tiene un adulto o un nio que se
est muriendo?; sabemos cmo afrontar el sufrimiento y superar el duelo? Destaco
algunos prrafos de P. Rpdrguez con el nimo de que se difundan y contrasten con
pareceres de nuestros pacientes.
"La muerte es un ejercicio personal, un acto individual, el ltimo que
haremos, que depender, bsicamente, de cmo hayamos vivido, de qu
se ha aprendido, y de qu recursos emocionales se ha adquirido para
enfrentarse a las situaciones de crisis."
"Entender y asumir adecuadamente el proceso y la funcin de envejecer
es un excelente blsamo contra la muerte; y digo blsamo, no antdoto,
que no lo hay."
"Vivimos porque estamos muriendo continuamente; morimos porque
hemos vivido continuamente."
"Estamos solos ante la muerte, pero necesitamos desesperadamente
poder llegar bien acompaados hasta ella."
"Con frecuencia oigo hablar de la dictadura de la muerte, pero la nica
dictadura evidente, hasta la fecha, es la que nos impone la vida, o mejor
dicho, la que se deriva de la forma que cada cual tiene de vivirla. De
hecho, la tirana bajo la que mantenemos nuestras propias vidas suele
cerrar los puentes y puertas que posibilitaran poder vivir -compartir- la
vida y la muerte de quienes nos importan tal como deberamos, tal como,
tras su desaparicin, pensamos que debimos hacer y no hicimos."

Daniel Callahan en su artculo de marzo de 2000 en la revista The New England Journal
of Medicine dice: "Mi punto de vista es que ya que todos vamos a morir, preservar la
vida no debera considerarse como un ideal ms elevado que contribuir a una muerte
en paz".
Y para acabar dos frases de Ramn Bays, Catedrtico de Psicologa y miembro
fundador de la Sociedad Catalano-balear de Cuidados Paliativos:
"El proceso de morir es el gran continente que queda por descubrir"
"El imperativo de conseguir para nosotros y nuestros semejantes una
muerte en paz constituye un objetivo que confiamos que pronto sea
reconocido universalmente como uno de los derechos fundamentales del
hombre"
Bibliografa:
1. The Hastings Center, The Goals of Medicine. Setting New Priorities, Special
Supplement, Hastings Center Report, vol. 26, n 6, noviembre-diciembre, 1996,
pp. S1-S27.
2. Philippe Aris, El hombre ante la muerte, Taurus, Madrid, 1983, p. 507.
3. Es interesante comprobar que, segn expone P. Aris, la muerte repentina era la
que causaba ms horror a los seres humanos en la Primera Edad Media, pues se
mora sin posibilidad de despedirse y de reconciliarse.
4. Sherwin B. Nuland, Cmo morimos. Reflexiones sobre el ltimo captulo de la
vida, Alianza, Madrid, 1995, p. 233.
Vctor J. Suberviola Collados. Mdico de familia
Juan Carlos Siurana Aparisi. Filsofo
Ana M Costa Alcaraz. Mdico de familia
Inmaculada Pereir Belenguer. Mdico de familia
Grupo de Biotica de la SVMFiC
ltima actualizacin: 3 de junio de 2003