LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. L

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Pengujan, Kec. Busung, Kab. Bintan

Suku Bangsa

: Melayu

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Pemeriksaan : 8 Februari 2015

II. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA
Pasien sering berdiam diri, tidak mau bicara, bila di ajak bicara tidak
menjawab, bila ditanya hanya menjawab sesekali.
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Wawancara dengan pasien dilakukan di ruang tamu rumah anak pasien di
Busung. Pasien didampingi suami, anak dan menantunya. Pasien duduk di
kursi dekat sudut ruang tamu. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak
memperhatikan pemeriksa, pasien diam sambil memegangi tasnya.
Ketika ditanya tentang identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia
bernama Lailan dan saat ditanya berapa umurnya, dia menjawab 30 tahun,
setelah menjawab pasien diam dan menatap sekeliling. (suami pasien
mengatakan usia pasien sekarang 62 tahun). Ketika ditanya dimana alamat
rumahnya, ps menjawab di sebelah, kemudian anak ps membenarkan, rumah
ps terletak disebelah rumah anak ps. Saat ditanya dengan siapa datang kesini,
pasien menyatakan dia datang diantar oleh suaminya.
Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia
tinggal bersama suaminya. Waktu ditanya apakah sudah menikah dan
mempunyai anak, pasien menjawab sudah menikah dan lupa memiliki berapa
orang anak. Suami pasien mengatakan mereka memiliki 7 orang anak, dan

anak pertama sudah meninggal. Saat ditanya siapa saja anaknya, pasien
menjawab satu persatu, pasien ingat sampai anak keempat, anak berikutnya
ingat dengan dibantu oleh suami pasien. Saat ditanya cucu pasien, pasien
ingat kedua cucunya namun lupa nama dua cucu terakhirnya.
Ketika ditanya tentang apa yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan
kalau dia tidak merasakan apa-apa. Menurut keluarga, pasien sering keluar
dari rumah. Saat ditanya kenapa sering keluar rumah dan apa yang dicari
pasien mengatakan tidak tahu kenapa keluar rumah dan tidak tahu apa yang
dicari atau hendak menuju kemana. Keluarga menjelaskan bila pasien sedang
keluar rumah dan dipanggil, pasien lalu kembali ke rumah.
Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia
menjawab dua kali sehari. Sholatnya bagaimana, pasien menjawab dia sholat
dan keluarga mengatakan pasien hanya sholat satu rakaat lalu mengucap
salam. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat
sesuatu yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak
pernah mendengar apa-apa dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan.
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada suami dan anak pasien di tempat yang
sama. Suami pasien menyatakan pasien hanya sering berdiam diri, tidak mau
bicara, mandi bila dimandikan, makan hanya mau ikan saja. Bila diberi nasi
atau lauk lain pasien tidak mau makan. Pasien juga sering keluar rumah,
pernah berjalan kaki sejauh 10 km dan meminta diantar kedepan oleh
seorang pengendara motor yang tak dikenal dan bertemu dengan anak pasien
ditengah jalan dan dihentikan oleh anak pasien. Ketika ditanya ingin pergi
kemana pasien menjawab tidak tahu.
Anak pasien menambahkan pasien sering mengatakan cucu pertama pasien
yang tinggalnya cukup jauh dari rumah pasien menelepon dan mengatakan
akan datang, padahal tidak ada telepon dari cucu pasien.
Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini kira-kira 37 tahun
lalu sejak anak pertama pasien meninggal karena sakit, sejak saat itu pasien
hanya menangis dan keluarga mengaku meminta pengobatan oleh sesepuh.
Dengan keyakinan keluarga dan adat setempat, ritual yang dilakukan oleh

sesepuh (dengan memberi air yang dibaca-baca lalu dimandikan) dalam

waktu sebulan, lalu membuat pasien kembali normal.
Pada tahun 2013, pasien diajak keluarga melihat makam anaknya, sedari
sampai di makam hingga pulang kerumah pasien hanya menangis, berlanjut
hingga sekarang pasien hanya sering diam dan tidak mau bicara atau
melakukan aktifitas apapun. Sholatpun sudah tidak dilakukan lagi.
Pasien tinggal dirumah dengan suaminya, suami pasien merupakan
seorang pensiunan guru. Anak-anak pasien kerap datang ke rumah pasien
untuk melihat keadaan pasien.
c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Berdasarkan informasi dari suami pasien, awal penyebab pasien menjadi
seperti ini karena dua tahun yang lalu pasien diajak mengunjungi makam
anak pertama ps, sejak saat itu pasien hanya menangis hingga sekarang sudah
tidak pernah menangis, namun hanya selalu diam. Sebelumnya, pada tahun
1977 pasien kehilangan putra pertamanya karena sakit dan pasien hanya
mengurung diri dan menangis selama satu bulan, kemudian kembali normal
dan melakukan aktifitas seperti biasa.
d. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien hanya menjalani pengobatan di Rumkital dr Midiyato Suratani
semenjak bulan September tahun 2014.
e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Disangkal, menurut suami dan anak pasien tidak ada anggota keluarga
yang sakit seperti pasien saat ini.
f. RIWAYAT SOSIAL
1. Premorbid

: Cenderung pendiam

2. Faktor Organik

: (Tidak ditemukan)

3. Faktor Keturunan

: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti

pasien

4. Faktor Pencetus

: Pasien kehilangan putra pertama pasien pada tahun

1977

5. Faktor Psikososial

: Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang

lain baik

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

Ny. L

: Perempuan

Meninggal

III. STATUS INTERNA

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 110/70 mmHg

Thorax

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 37,1 C

Pernapasan

: 22 x/menit

: Vesikuler +/+

Rhonki -/- Wheezing -/-

Cor

: BJI/II (+)N, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

: Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-)

Extremitas

: Atas

: AH +/+

Bawah : AH +/+

Oe -/Oe -/-

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum :
Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam
batas normal, tidak ada cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian rapi,
bersih, sikap badan dalam batas normal, ekspresi wajah datar, sesekali
membalas senyum, senang melihat-lihat sekitar.
Kontak

Mata (Tidak adekuat), Verbal (+) menjawab sesekali dengan suara pelan.
Kesadaran

Kualitatif : Psikotik
Afek / Emosi

Kuantitatif : GCS 4-5-6

Datar
Proses Berpikir :
Bentuk

: Pikiran Otistik

Arus

: Relevan

Isi

: Pikiran tidak menentu, social isolation

Persepsi

Halusinasi Auditorik (-)

Intelegensi

Dalam batas normal

Kemauan

menurun
Psikomotor

Meningkat (senang keluar rumah dan berjalan jauh)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Dari

riwayat

penyakit

sekarang

didapatkan

seorang

pasien

perempuan, 62 tahun dengan keluhan utama sering berdiam diri, tidak mau
bicara, bila diajak bicara tidak mau menjawab, bila ditanya hanya menjawab
sesekali. Pasien senang berjalan keluar rumah tanpa tau hendak kemana dan
sulit mengurus diri sendiri.
Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif
berubah, afek datar, bentuk pikir otistik, arus pikir relevant, isi pikiran social

isolation, orientasi waktu (-), konsentrasi berkurang, pehatian menurun,

kemauan menurun dan aktifitas psikomotor meningkat (senang keluar rumah
dan berjalan jauh).
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa
.
Diagnosis Axis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir otistik sehingga pasien
tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien
juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat
sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.
Pada status mentalis didapatkan gangguan proses pikir berupa lamunan,
fantasi atau halusinasi sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan
mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang
terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi
secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Terdapat
pula perubahan perilaku saat remaja ketika anak pertama pasien meninggal
dunia, dimana pasien menangis terus menerus selama 1 bulan.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan
kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.1 yaitu
skizofrenia hebefrenik.
Diagnosis axis II

Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan

perkembangan mental yang terhenti dan tidak lengkap, Pasien memiliki
intelegensia yang baik sehingga Retradasi Mental (F.70-79) dapat
disingkirkan.
Diagnosis axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan
pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis axis IV
Anak pertama pasien meninggal dunia saat pasien berusia 15 tahun.
Diagnosis axis V
Skala GAF saat ini adalah 60-51 karena pasien memiliki gejala sedang
dan disabilitas sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik

::: Anak pertama pasien meninggal dunia
: GAF scale 60-51

VIII. TERAPI
a.

Farmakoterapi
Antipsikotik :
1. Haloperidol 5 mg 3x1
2. Chlorpomazine -0-0
Antikolinergik :
3. Trihexyphenidyl 2 mg 3x2

b.

Edukasi Lingkungan Keluarga

1. Memahami dan menerima keadaan pasien.
2. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kegiatan
sesuai minat dan kemampuan pasien.

3. Membawa pasien kontrol kembali tepat pada waktunya.

IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

usia pasien saat pertama kali timbul : 15 tahun

mula timbulnya : kronik
tipe : skizofrenia hebefrenik
pengobatan : tidak pernah berobat
faktor keturunan : tidak ada
premorbid : pendiam dan tidak terbuka
faktor pencetus : anak pertama meninggal dunia
sosio-ekonomi : hubungan dengan anggota keluarga baik, termasuk

kategori ekonomi kebawah

9. dukungan keluarga: positif