Con el patrocinio de la SEIMC

ABRIL 2012

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 538

Infeccin diseminada por Fusarium solani.

Caso descrito y
discutido por:

Descripcin
Se trata de una mujer de 22 aos

go, en las pruebas de imagen de trax se

con enfermedad de Hodgkin refractaria que

observa empeoramiento de las alteraciones

ingresa de forma programada en nuestro

previas (ndulo en base pulmonar derecha y

hospital para la realizacin de un trasplante

derrame pleural izquierdo) y aparicin de

autlogo de progenitores hematopoyticos

reas de consolidacin alveolares ms difu-

de sangre perifrica. Desde el inicio del

sas. Tras ocho das en la UMI el hemograma

ingreso la paciente tiene fiebre, prurito y dis-

de la paciente muestra leucocitosis con neu-

nea. En los das posteriores a la administra-

trofilia y desviacin a la izquierda. Tres das

cin del tratamiento pretrasplante presenta

despus, entra en shock refractario, sufre

aplasia postquimioteria y mucositis. Durante

disfuncin multiorgnica y fallece. Los

el ingreso presenta un eritema generalizado

hemocultivos recogidos el da del falleci-

con la aparicin de bullas, lceras y lesiones

miento, tanto de sangre perifrica como de

con prdida de sustancia. El servicio de Der-

sangre obtenida a travs de catter, fueron

matologa, tras valorar las lesiones cutneas

positivos tras cuatro das de incubacin (Sis-

las considera compatibles con toxicodermia,

tema BACTEC 9000). A partir de los viales

diagnstico que se confirma en el anlisis

positivos se realiz examen microscpico

anatomopatolgico de la biopsia. Las mues-

por tincin de Gram y se inform al clnico de

tras de las lesiones no fueron enviadas al

la presencia de estructuras levaduriformes.

laboratorio de Microbiologa para su cultivo.

En el subcultivo en agar glucosado de

Ante el agravamiento del cuadro respiratorio,

Sabouraud se aisl un hongo filamentoso. Se

ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva

realizaron varias pruebas de galactomanano

(UMI), donde se instaura tratamiento antimi-

en suero durante todo el ingreso con ndices

crobiano de amplio espectro y antifngico

inferiores a 0,5 excepto la realizada en la

con caspofungina. Los cultivos de las mues-

muestra tomada el da del fallecimiento que

tras respiratorias fueron repetidamente nega-

tuvo un ndice de 0,62.

tivos durante el ingreso en la UMI; sin embar-

Laura Florn Zabala y

M Isolina Campos-Herrero
Servicio de Microbiologa
Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr. Negrn
Las Palmas de Gran
Canaria
Correo electrnico:
mcamnavl@gobiernodecanarias.org

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS

1.

Qu hongos pueden producir infeccin diseminada en este tipo de

pacientes?

Servicio de Microbiologa.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.

Los pacientes oncohematolgicos tie-

Candida y Aspergillus son los principa-

nen un alto riesgo de sufrir infeccin fngica

les agentes causales de IFI. Sin embargo, en los

invasora (IFI) debido a que en ellos concurren

ltimos aos otros hongos filamentosos como

mltiples factores de riesgo: neutropenia prolon-

Mucorales, Fusarium y Scedosporium han surgi-

gada, dficit de funcin fagoctica, dficit de

do como agentes etiolgicos de IFI.

inmunidad celular, rotura de barreras mucocut-

La candidiasis invasora engloba dos

neas y uso de antibiticos de amplio espectro y/o

entidades diferentes, la candidemia o invasin

de profilaxis antifngica.

limitada al torrente circulatorio y la candidiasis

contina

Editado por:

Caramuel 38, 28011 Madrid

Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es

Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 538

sistmica con afectacin multiorgnica, ambas producidas por diferentes

Abril 2012

formes que crecen bien en hemocultivos.

especies del gnero Candida, en la mayora de los casos por Candida

albicans.

pag 2

Scedosporium puede producir fungemia en pacientes neutropnicos que suele asociarse a afectacin multiorgnica, sobre todo de

La aspergilosis invasora se presenta habitualmente como

aspergilosis pulmonar pero tambin se pueden producir formas disemi-

pulmn y cerebro. Tal y como ocurre con Fusarium, Scedosporium se

asla con elevada frecuencia en hemocultivos.

nadas con afectacin pulmonar, cerebral, cardiaca, renal, esplnica y

La infeccin diseminada por levaduras del gnero Trichospo-

gastrointestinal. Para el diagnstico de infeccin diseminada por Asper-

ron ha sido documentada casi exclusivamente en pacientes neutropni-

gillus el hemocultivo no es til ya que, segn los criterios de 2008 de la

cos y los hemocultivos suelen ser positivos.

EORTC (European Organization for Research and Treatment of Can-

En el caso clnico que nos ocupa, al tratarse de un hongo fila-

cer), el aislamiento de Aspergillus en sangre debe considerarse invaria-

mentoso quedaron excluidas las levaduras como Candida y Trichospo-

blemente como contaminacin.

ron. El hongo aislado era septado e hialino, por lo que se descartaron los

La mucormicosis est producida por mohos de la familia de los

Mucorales cuyos gneros ms frecuentemente implicados en IFI son

Mucorales y Scedosporium. Por sus caractersticas macro y microscpicas fue identificado como del gnero Fusarium.

Rhizopus, Mucor, Absidia, Rhizomucor y Apophysomyces. La forma de

Se trataba de un hongo de crecimiento rpido (4 das) con

presentacin ms habitual es la rinocerebral seguida de la pulmonar,

colonias algodonosas que inicialmente eran de color blanquecino y que

gastrointestinal, cutnea y diseminada. Se pueden aislar en hemoculti-

posteriormente desarrollaban pigmento rosa. En el examen microscpi-

vos pero la sensibilidad es muy baja.

co en fresco con azul de lactofenol se observaron hifas hialinas septa-

Fusarium causa infecciones invasoras y diseminadas muy

das, con filides ramificadas que daban lugar a abundantes microconi-

graves en pacientes inmunodeprimidos. La fungemia puede ser la nica

dias generalmente unicelulares y algunas macroconidias tabicadas (3-5

manifestacin de la infeccin diseminada pero la presentacin clnica

septos) en forma de canoa. Para la confirmacin de especie y sensibili-

habitual es la forma diseminada asociada a lesiones cutneas ppulo-

dad antifngica la cepa fue remitida al Centro Nacional de Microbiologa

nodulares necrticas, con tendencia a afectar zonas de venopuncin. La

donde fue identificada como Fusarium solani. Esta especie es la ms

afectacin pulmonar es frecuente y se manifiesta con infiltrados inespe-

virulenta y causa aproximadamente el 50% de las infecciones produci-

cficos, nodulares y cavitados. Fusarium se asla con relativa frecuencia

das por Fusarium.

en cultivos de sangre (41%) ya que produce unas estructuras levaduri-

2.

Qu hongos producen infeccin diseminada asociada a manifestaciones cutneas?

La IFI diseminada producida por algunos hongos puede aso-

Aproximadamente el 70% de los casos de infeccin disemina-

ciarse con manifestaciones cutneas. Candida puede diseminarse por

da por Fusarium presentan manifestaciones cutneas. Estas lesiones

va hematgena a la piel y producir lesiones macronodulares en aproxi-

metastsicas pueden ser pustulosas, papulares, con ndulos eritemato-

madamente el 15% de los casos que con frecuencia se asocian a hemo-

sos subcutneos, en forma de diana o similares al ectima gangrenoso.

rragia y necrosis. La diseminacin de Aspergillus puede producir lesio-

Las lesiones de la paciente del presente caso clnico fueron

nes cutneas caractersticas, por lo general con un rea eritematosa y

ulcerosas y necrticas. El diagnstico dermatolgico de toxicordermia

purprica no dolorosa que progresa a una escara necrtica. Las lesio-

fue confirmado en el estudio histolgico de las muestras de biopsia cut-

nes cutneas asociadas a la infeccin diseminada por Mucorales son

nea en las que, tras tincin con PAS y Groccott, no se visualizaron hifas

nodulares, de localizacin subcutnea y pueden ulcerar. Casi un tercio

ni se evidenci invasin fngica. Por todo ello, en esta paciente no pode-

de las infecciones diseminadas producidas por Trichosporon beigelii se

mos establecer que existiera relacin de las lesiones cutneas con la

asocian con lesiones cutneas tpicamente eritematosas, no dolorosas y

infeccin fngica diseminada por Fusarium solani.

que pueden ser mculopapulares, ppulonodulares o ppulopustulosas,

con o sin ulceracin o necrosis central.

3.

Cules son las principales vas de adquisicin de este hongo?

Fusarium es un hongo ubicuo de distribucin universal que

tracin a travs de la piel no intacta puede producir infecciones localiza-

puede penetrar en el organismo a travs de los senos paranasales, los

das (onicomicosis y celulitis). Cualquiera de estas vas de entrada puede

pulmones y la piel. La principal va de adquisicin es la area por inha-

dar lugar a una infeccin diseminada en pacientes inmunocomprometi-

lacin de conidios que pueden producir sinusitis o neumona. La pene-

dos.

Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 538

4.

Abril 2012

pag 3

De qu herramientas diagnsticas disponemos para el diagnstico de la infeccin fngica invasora

por este hongo?

El diagnstico de la IFI es complicado debido a la escasa

(1,3)--D-glucano positiva y de galactomanano negativa aumenta la

especificidad de las manifestaciones clnicas y hallazgos radiolgicos,

sospecha de IFI por Fusarium. En esta paciente no se realiz la detec-

as como por las limitaciones de sensibilidad y rapidez de los mtodos

cin de (1,3)--D-glucano.

microbiolgicos. Actualmente, el examen microscpico y el cultivo

El galactomanano es un componente de la pared celular de

siguen siendo los mtodos de referencia para el diagnstico microbiol-

Aspergillus que puede detectarse en suero y otras muestras en pacien-

gico de la IFI. El hemocultivo es la mejor tcnica de diagnstico micro-

tes con aspergilosis invasora. Su mayor utilidad diagnstica se ha des-

biolgico de las fungemias, su sensibilidad global es baja (50%) pero

crito en pacientes oncohematolgicos con neutropenia prolongada. Se

mejora con la utilizacin de viales especficos para el aislamiento de

ha descrito reactividad cruzada con otros hongos entre los que se

hongos.

encuentra Fusarium as como falsos positivos en pacientes en trataFusarium se asla con frecuencia en hemocultivos en pacien-

miento con antibiticos betalactmicos. Segn las recomendaciones

tes con infeccin diseminada. Sin embargo, en ausencia de positividad

sobre el diagnstico de la IFI de la Sociedad Espaola de Enfermeda-

el diagnstico de certeza puede requerir histopatologa. En tejidos, las

des Infecciosas y Microbiologa Clnica (2010), la prueba de galactoma-

hifas son similares a las de Aspergillus, con filamentos septados e hiali-

nano se considera positiva cuando el ndice es >0,5 en dos muestras

nos que tpicamente se ramifican en ngulos rectos y agudos, por lo

consecutivas de suero o >0,7 en un solo suero. En este caso clnico, no

que para el diagnstico de IFI causada por Fusarium se necesita aislar

se cumplieron los criterios de positividad ya que slo hubo un suero con

el hongo a partir de tejido o bien de una muestra procedente de un rea

un ndice inferior a 0,7.

cerrada y estril.
El (1,3)--D-glucano es un componente de la pared celular de
la mayora de los hongos por lo que su deteccin no permite distinguir

Existen pruebas de diagnstico molecular que podran ser tiles en un futuro prximo pero que actualmente no estn totalmente
estandarizadas.

entre la infeccin por Fusarium y la causada por Candida, Aspergillus,

Respecto a la identificacin de Fusarium a nivel de especie, es

Trichosporon y otros que tambin dan resultados positivos. Sin embar-

difcil y puede requerir mtodos moleculares por lo que generalmente

go, en un paciente de alto riesgo e infeccin fngica una prueba de

hay que recurrir a laboratorios especializados.

5.

Cul es el tratamiento antifngico de eleccin en la infeccin diseminada por este hongo? Cul
es el pronstico?

Fusarium es relativamente resistente a la mayora de antifngicos incluyendo las equinocandinas. Es importante identificar el aislado

zol, voriconazol y posaconazol superior a 8 mg/L, para terbinafina y caspofungina superior a 16 mg/L y para anfotericina B de 1,5 mg/L.

a nivel de especie puesto que la sensibilidad vara entre las distintas

El antifngico de eleccin en IFI por Fusarium es la anfoterici-

especies. F. solani y F. verticillioides suelen ser resistentes a los azoles

na B a altas dosis, a pesar de que existe poca evidencia clnica debido

y tienen CMIs para anfotericina B superiores a las de otras especies de

al escaso nmero de casos publicados. Cuando se trata de especies de

Fusarium. Por el contrario, F. oxysporum y F. moniliforme pueden ser

Fusarium sensibles a azoles se recomienda voriconazol o posaconazol

sensibles a voriconazol y posaconazol. A pesar de que no existen pun-

como alternativa a la anfotericina B. El pronstico de la fusariosis en

tos de corte de CMI y de la limitada correlacin entre la sensibilidad in

pacientes inmunodeprimidos est directamente relacionado con su

vitro y la respuesta clnica, se recomienda la realizacin de pruebas de

situacin inmune, con altas tasas de mortalidad en pacientes con inmu-

sensibilidad a antifngicos. En este caso, la cepa fue probada por el

nodeficiencia prolongada.

mtodo de microdilucin (EUCAST) y se obtuvo una CMI para itracona-

Bibliografa
1
2

Nucci M, Annaissie E. Fusarium infections in inmunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 695-704.
Ayats J, Martn-Mazuelos E, Pemn J, et al. Recomendaciones sobre el diagnstico de la enfermedad fngica invasora de la
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Actualizacin 2010. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 39.e1-39.e15.