HISTORIA CLINICA

natalia argote

femenino

17 aos
niega antecedentes personales
antecedentes familiares: abuela materna
hipotiroidismo

ocupacion: estudiante

Motivo de consulta: refiere que el 23 de mayo de

2013 mientras se encontraba en un parque fue
alcanzada por una bala perdida que impacto en su
rodilla derecha, limitandole inmediatamente para
caminar.
24 de mayo de 2013 realizan doppler arterial del
miembro inferior derecho con resultado positivo sin
evidencia de estenosis, seudoaneurisma ni fistula
arteriovenosa
25 de mayo de 2013 fue intervenida
quirurgicamente para retirar el material que se habia
alojado en la rodilla y fracturo el condilo medial del
femur, la fractura fue reducida con 2 tornillos
esponjosos
6 de septiembre de 2013 fue enviada a junta medica
por presentar anquilosis postraumatica en flexion de
rodilla

LISTA DE CHEQUEO

10 de septiembre de 2013 TAC de la rodilla derecha

que muestra fractura consolidada con
desplazamiento de un fragmento en el condilo
medial que genera desnivel de la superficie de apoyo
impactando con el platillo tibial interno con
disminucion del espacio articular a ese nivel,
esclerosis de las superficies articulares por cambios
osteoartriticos secundarios, osteopenia, se observan
los dos tornillos, esquirlas de proyectil

20 de septiembre de 2013 : orden medica para : 1.

cuadriceplastia 2. cx reconstructiva multiple
Cx 3 oct
osteotomia de femur osteosintesis mas injerto oseo.
Nivel de complejidad 4
10 de diciembre de 2013: radiografia que muestra
algunas calcificaciones de los tejidos blandos
relacionados a la rodilla en su parte poplitea y bursa
infrapatelar. Presencia de torinillos que fijan el
maleolo interno
13 de enero de 2014: marcada disminucion de la
amplitud de los espacios articulares femorotibiales.
Material quirurgico inmovilizando fractura del condilo
medial ya consolidada en posicion anatomica.
Pequeas esquirlas intraarticulares
4 de marzo de 2014: igual lectura anterior
30 de mayo de 2014: en consulta con ortopedista se
le ofrece posibilidad de liberacion periretinacular y
Cx 25 jun
tratamiento para artrofibrosis. Se le ordena
artroscopia mas terapia fisica.

CATEGORIA

|
TEST Y MEDIDAS

dolor

Dolor (EAV NUMERICA)

integridad
tegumentaria

Sistema Integumentario:

integridad articular y
movilidad

Evaluacion de flexibilidad:
Trofismo muscular :
Longitudes:

integridad sensorial

EQUILIBRIO:

rango de movilidad

AMA:

desempeo muscular

fuerza muscular:

postura

POSTURA:

marcha locomocion y
balance

PATRON DE MARCHA:

intermitente, al caminar largas distancias o al

hacer ejercicios de estiramiento, ocasional
durante el reposo, disminuye al quedarse quieta,
se localiza en la cara medial de la rodilla y en la
fosa poplitea, tipo punzante, lo califica 5/10 en
la escala analoga visual
Cicatriz de 14,5 CM, con parestesia en cicatriz
que se encuentra localizada en la cara medial de
la rodilla
grado 3- mitad de pierna
MUSLO D 40,5 cm MUSLO IZ 43,5 cm - PIERNA D
32 cm PIERNA IZ 33 cm
REAL D 76 cm REAL IZ 77 cm APARENTE D 90
cm APARENTE IZ 90 cm
PRUEBA DE ROMBERG SIMPLE-------- PRUEBA
DE ROMBERG EN TANDEM---------- TEST DE
UNTERBERGER FUKUDA

NEGATIVA----- NEGATIVA----- NEGATIVA

extension de rodilla
-7, flexion de
rodilla 140

derecha

flexores de cadera:
psoas iliaco,
sartorio, tensor de
la fascia lata y recto
anterior

3+

aductores de
cadera

rotadores externos
de la cadera

cuadriceps

3+

gluteo mayor

3+

gluteo mediano y
menor

tensor de la fascia
lata

rotadores internos
de la cadera

isquiotibiales

3-

gastrosoleos

r largas distancias o al
iramiento, ocasional
uye al quedarse quieta,
dial de la rodilla y en la
ante, lo califica 5/10 en
loga visual

parestesia en cicatriz
da en la cara medial de
dilla

ad de pierna

O IZ 43,5 cm - PIERNA D
A IZ 33 cm

77 cm APARENTE D 90
E IZ 90 cm

TIVA----- NEGATIVA

izquierda

3+

3+

3+

3+

3+

3+

3+

ACTIVIDAD FINAL EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

MARCO BIOGRAFICO
NOMBRE Y APELLIDOS
Natalia Argote
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENT
Cali, 25 de febrero de 1997
SEXO
Femenino
DOMINANCIA
Diestra
RAZA
Hispana o latina
LENGUAJE
Espaol
EDUCACION
Colegio bachiller
HISTORIA SOCIAL
RELIGION
CON QUIEN VIVE
EMPLEO/TRABAJO (TRABAJO, CO

Catolica
Padres (mama- papa)
Estudiante

APOYO SOCIAL CON EL QUE CUENTA (AMIGOS, FAMILIA)

0= No 1= Posiblemente si 2= Definitivamente Si
Apoyo emocional
Apoyo fisico con las AVD ocasional - menos de un dia
Apoyo fisico con las AVD - diario
Apoyo tiempo completo con las ABC
Todo o la mayor parte del transporte necesario

SU CASA TIENE
Escaleras sin baranda
escaleras con baranda
Rampas
Asensor
Terreno desnivelado
Dispositivos de ayuda
Algun obstaculo

ENTORNO DE VIDA
USTED UTILIZA
Caminador
Silla de ruedas manual
Silla de ruedas electrica
Gafas, dispositivos
Ninguno
Otros

PERCEPCION DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Excelente
Buena
X
Regular
Mala
HABITOS DE SALUD/SOCIAL
si
Cigarrillo
no
si
Alcohol
no
si
Ejercicio
no

X
X
X

PATOLOGIA
Cardiovascular
Hipertension
Derrames
Diabetes
Cancer
Psicologicas
Artritis
Osteoporosis
Otras

Artritis
fracturas
Osteoporosis
Desordenes sanguineos
Problemas cardiacos
Hipertension
Derrames
Diabetes
Hipoglicemia
Lesiones cefalicas
Depresion

HISTORIA FAMILIAR
SI/NO

Hipotiroidismo

QUIEN

Abuela

HISTORIA MEDICA/QUIRURGICA
Indique si ha tenido:
Esclerosis multiple
X
Distrofia muscular
Parkinson
Epilepsia
Alergias
Enfermedad de tiroides
Cancer
Infecciones
Problemas estomacales/ulceras
Problemas en piel
Otros

En el ultimo ao ha tenido alguno de los siguientes sintomas

Dolor en el pecho
Palpitaciones
Gripa
Dificultad para respirar
Mareos o desmayos
Problemas de coordinacion
Debilidad en brazos o piernas X
Perdida del equilibrio
Dificultad para caminar
X
Dolor o inflamacion en las artic X
Dolor en la noche
X
Dificultad para dormir
Perdida del apetito
Nauseas o vomitos
Dificultad para tragar
Problemas intestinales
Perdida o ganancia de peso
Problemas urinarios
Fiebre, escalofrios
Dolor de cabeza
X
Problemas de audicion

Problemas de vision
Otros

Alguna vez le han hecho cirugiaSi

X
25 mayo de 2013
Retiro de material de arma de fuego y reduccion de fra
1. cuadriceplastia 2. cx reconstructiva multiple osteotomia de femu
03 octubre de 2013
25 Junio de 2014
Artroscopia de liberacion periretinacular y tratamiento para
Resumen historia medica

FECHA

24 de mayo de 2013
25 de mayo de 2013

6 de septiembre de 2013

10 de septiembre de 2013

20 de septiembre de 2013

03 octubre de 2013
10 de diciembre de 2013

13 de enero de 2014
4 de marzo de 2014

del miembro
inferior
derecho
EXAMEN/ORDEN
RESUMEN
con resultado
retiro
delsin
positivo
material
Doppler arterial
evidenciaque
de se
habia
alojado
en
estenosis,
la
rodilla
y
seudoaneurisma
fracturo
el
Rodilla
derecha
ni fistula
Intervencion
condilo
medial
que
muestra
arteriovenosa
quirurgica
del
femur,
la
fractura
fractura
fue
consolidada con
reducida
con 2
desplazamiento
tornillos
de
un fragmento
fue enviada a junta
medica
por
esponjosos
en el
condilo
presentar anquilosis
postraumatica
medial que
en flexion de
rodilla
genera
desnivel
de la superficie
de apoyo
impactando con
el platillo tibial
interno con
TAC
1.
cuadriceplastia
disminucion
del
2.
cx
espacio articular
reconstructiva
a ese nivel,
multiple
esclerosis de las
osteotomia
superficies de
Orden medica
femur
articulares por
osteosintesis
mas
cambios
Muestra
algunas
injerto
oseo.
osteoartriticos
calcificaciones
de
Nivel
de
Marcada
secundarios,
los
tejidos 4
complejidad
de la
osteopenia,
Osteotomia disminucion
de femur se
blandos
amplitud
observan de
loslos
dos
relacionados a la
espacios
tornillos,
Marcada
rodilla en su
articulares
esquirlas de de la
disminucion
Radiografia
parte poplitea y
femorotibiales.
proyectil
amplitud de los
bursa
Material
espacios
infrapatelar.
quirurgico
articulares
Presencia de
Radiografia
inmovilizando
femorotibiales.
torinillos que fijan
fractura del
Material
el maleolo
condilo
medial ya
quirurgico
interno
consolidada en
Radiografia
inmovilizando
posicion del
fractura
anatomica.
condilo
medial ya
Pequeas
consolidada en
esquirlas
posicion
intraarticulares
anatomica.
Pequeas
esquirlas

Se le ofrece
posibilidad de
liberacion
periretinacular y
Consulta Ortopedia tratamiento para
artrofibrosis. Se
le ordena
artroscopia mas
terapia fisica.
30 de mayo de 2014
25 Junio de 2014

Dificultad

Dificultad
Dificultad
Dificultad

Artroscopia de rodilla

ESTADO FUNCIONAL/ NIVEL DE ACTIVIDAD

para la locomocion / Movilidad en la camSi
Transferencias
Si
Marcha
Si
en el autocuidado
Si
para la movilidad en el hogar
Si
para la integracion con la comunidad y acSi
Trabajo/ estudio
Si
Actividades de juegoSi
MEDICAMENTOS

Toma algun medicamento con pr

Si
Toma algun medicamento sin prescripcion medica
Advil
Antiacidez
Ibuprofeno o naproxX
Antihistaminicos
Aspirina
Descongestionantes
Suplementos naturales
Otros
OTROS EXAMENES CLINICOS
En el ultimo ao pasado le han realizado alguno de los siguientes examenes
Angiograma
Artroscopia
X
Biopsia
Examenes de sangre
X
Examenes de huesos
Broncoscopia
TAC
X
ultrasonido doppler
X

Ecocardiograma
EEG
EKG
EMG

CUENTA (AMIGOS, FAMILIA)

2= Definitivamente Si

menos de un dia
diario
as ABC
te necesario

2
2
0
0
1

ENTORNO DE VIDA

uedas manual
uedas electrica
X

DONDE VIVE
X
Casa familiar
Apartamento familiar
Cuarto alquilado
Casa compartida
Refugio
Otros

GICA

s multiple
muscular

dad de tiroides

as estomacales/ulceras
Esclerosis y osteopenia rodilla derecha

No
ial de arma de fuego y reduccion de fractura
nstructiva multiple osteotomia de femur osteosintesis mas injerto oseo. Nivel de complejidad 4
ion periretinacular y tratamiento para artrofibrosis

NCIONAL/ NIVEL DE ACTIVIDAD

No
No
No
No
No
No
No
No

ENTOS
No

NES CLINICOS
o alguno de los siguientes examenes
Mamografia
MRI
Mieloograma
Velocidad de conduccion nerviosa
Test de funcion pulmonar
Puncion lumbar
Coprologicos
Test de estrs (cardiaco)

X
X
X
X
X
X
X
X

Urocultivo
Rayos X
Otros

mplejidad 4

REVISION POR SISTEMAS

FC
FR
PA
EDEMA

SISTEMA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR

X
NO DEFICIENCIA
90 LPM
16 RPM
110/70
NO HAY

DEFICIENCIA

SISTEMA INTEGUMENTARIO
NO DEFICI
X
DEFICIENCIA
FLEXIBILIDAD
-10 Test de wells
PRESENCIA O FORMACION
No hay
COLOR DE PIEL
Normal
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Cicatriz de 14, 5 CM
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Rango grueso de movimiento
X
NO DEFICIENCIA
Fuerza gruesa
X
NO DEFICIENCIA
Coordinacion gruesa
X
NO DEFICIENCIA
Pararse
Lo hace sin ayuda
sentarse
Lo hace sin ayuda
Actividades especificas
No necesita ayuda
Otros
Talla
1, 57 cm
Peso
53 Kg

DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Coordinacion motora gruesa
BALANCE
X
NO DEFICIENCIA
MARCHA
NO DEFICIENCIA
X
LOCOMOCION
X
NO DEFICIENCIA
TRANSFERENCIAS
X
NO DEFICIENCIA
TRANSICIONES
X
NO DEFICIENCIA
FUNCION MOTORA (controlXm
NO DEFICIENCIA

DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA

COMUNICACIN, AFECTO, COGNICION, ESTILOS DE APRENDIZAJE

Comunicacin apropiada paX
NO DEFICIENCIA
Orientacion en tres esferasX
NO DEFICIENCIA
Respuestas emocionales, X
NO DEFICIENCIA

DEFICIENCIA
DEFICIENCIA
DEFICIENCIA

BARRERAS, APRENDIZAJE
NINGUNA
VISION
AUDICION

NO PUEDE LEER
INCAPAZ DE ENTENDER LO QUE SE LEE
LENGUAJE, IDIOMA/ NECESIDAD DE INTERPRETE
OTROS

NECESIDADES EDUCATIVAS
PROCESOD DE ENFERMEDAD
SEGURIDAD
USO DE APARATOS/EQUIPAMENTOS
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
PROGRAMAS DE EJERCICIOS
OTROS

COMO LOS PACIENTES/CLIENTES APRENDEN MEJOR

X
fotos
lectura
escuchar
X
demostracion
otros

CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS
TALLA
PESO
IMC

1, 57
53
21, 5

MEDICION DE LONGITUDES
MIEMBRO
LONGIT MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
76
REAL
77
90 APARENTE 90
MEDICION DEL TROFISMO MUSCULAR
MIEMBRO
SEGMENMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
40.5 MUSLO 43.5
32
PIERNA
33
MARCHA, LOCOMOCION Y BALANCE
TEST
RESULTADO
Prueba Negativo
Prueba dNegativo
Test de Negativo
INTEGRIDAD TEGUMNETARIA
CICATRIZ
TAMAOTIPO
LOCALIZACARACTERISTICAS
14,5 CMQueloid Cara medi
Parestesia en su parte terminal
INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD
TEST
RESULTADO
CAJON ANegativo
CAJON PNegativo
BOSTEZNegativo
BASCULA
Normal
APLEY Negativo
SENSACIduro en la extension, blando en la flexion
DESEMPEO MUSCULAR
MIEMBRO
MUSCULMIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
3+
FLEXORES
3+
3 ADUCTOR
3
3+
ROTADOR
3+
3CUADRI
3
3GLUTEO3+
3 GLUTEO3+

3+
3-

3 TENSOR3+
ROTADOR
3+
ISQUIOT
3 GEMELOS

3
3

DOLOR

INTENSIDAD DEL DOLOR

4
5
6
X

RANGO DE MOVILIDAD
AMA PASIVO
MIEMBRO
SEGMENMOVIMIE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
70
FLEXION (
75
125
FLEXION (
125
15
EXTENSI
15
0
ADUCCIO
0
45CADERA ABDUCCI
45
-7
EXTENSI
0
140RODILLAFLEXION
140
45
PLANTIFL
45
20TOBILLODORSIFLE
20
AMA ACTIVO
MIEMBRO
SEGMENMOVIMIE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
90
FLEXION (
90
125
FLEXION (
125
15
EXTENSI
15
0
ADUCCIO
0
45CADERA ABDUCCI
45
-10
EXTENSI
0
140RODILLAFLEXION
140
45
PLANTIFL
45
20TOBILLODORSIFLE
20
INTEGRIDAD REFLEJA
REFLEJOS
DERECHREFLEJOIZQUIERDO
1 ROTULI
1
1 AQUILIA
1

10