1 Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio (Lima Per)
2 Mdico Pediatra del Hospital Surez-Angamos, EsSalud (Lima Per)
3 Mdico Cirujano del Puesto de Salud El Carmen Olivo (Ica Per)
Correos electrnicos: Carlos Gonzales Saravia: cg_saravia@yahoo.com, Ral Rojas Galarza: ralroga@yahoo.es,
Guillermo Bernaola Aponte: guiber0307@hotmail.com, Ana Li Sing: Alls_1904@hotmail.com,
Carlos lamo Solis: alamosolis@yahoo.com, Lorena Gonzales Saravia: meli_aivaras@hotmail.com.
Recibido: 29 de Agosto del 2013
Aceptado: 30 de Setiembre del 2013
DIAGNSTICO
Cules son los criterios diagnsticos de
bronquiolitis? Cul es el cuadro clnico de
bronquiolitis?
El diagnstico es eminentemente clnico: rinorrea y
fiebre de 38oC no ms de 3 das que remite cuando
se presentan sntomas respiratorios bajos; signos/
sntomas de dificultad respiratoria (sibilancias,
retracciones, quejido y aleteo nasal, taquipnea,
hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y dificultad
para la alimentacin y/o deshidratacin secundaria
a insuficiencia respiratoria.
En los pacientes con bronquiolitis aguda, Las
escalas de valoracin de enfermedad son de
utilidad para la toma de decisiones? Si es as
Qu escalas debemos utilizar?
No existe suficiente evidencia sobre la validez
de escalas especficas para bronquiolitis (D). Sin
embargo, en la prctica cotidiana se emplea la
Escala de Bierman y Pierson modificada por Tal
y la escala de Wood y Downes modificada por
Ferrs.
En los pacientes con bronquiolitis, Qu
criterios pueden ser de utilidad para evaluar
la derivacin desde la posta y/o centro de salud
a los centros hospitalarios?
Se recomienda referir a un centro hospitalario a
los pacientes con bronquiolitis si presentan (D):
rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta
aproximada inferior al 50% de lo habitual);
deshidratacin; letargia; apnea; historia de
prematuridad (menor de 35 semanas); taquipnea
para su edad o Frecuencia Respiratoria (FR)
mayor de 70 X o quejido, aleteo nasal; dificultad
respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo
nasal, tiraje o cianosis); saturacin de oxgeno,
menor de 91% en aire ambiente; enfermedad grave
segn la escala utilizada; cuando el diagnstico
sea dudoso.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes
factores para referir a un paciente a un centro
hospitalario (D): edad (menor de 3 meses);
la presencia de comorbilidades; inicio de la
sintomatologa menor de 72 h por el riesgo de
empeoramiento; situacin socioeconmica del
entorno, factores geogrficos y dificultad de
transporte; capacidad de los padres o cuidadores
para evaluar la gravedad del nio/a.
En los pacientes con bronquiolitis, Qu
criterios pueden ser de utilidad para evaluar la
necesidad de ingreso hospitalario?
Se recomienda el ingreso hospitalario en los
173
174
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
175
176
PREVENCIN
En los nios/as menores de 24 meses con
bronquiolitis, Es til la administracin de
anticuerpos monoclonales anti-VRS para
reducir el estado de gravedad? Para evitar
la hospitalizacin? Estn especialmente
indicados en alguna poblacin determinada o de
mayor riesgo?
Se recomienda la administracin de palivizumab
(preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para
disminuir la posibilidad de hospitalizacin en los
pacientes de riesgo (A). No han demostrado
utilidad en reducir la gravedad. Existen poblaciones
en riesgo en las cuales estn recomendadas su
administracin (A).
Qu medidas son tiles para evitar la
transmisindel VRS y otros virus respiratorios
en la comunidad?
Se recomienda el lavado de manos antes de
ingerir los alimentos, limitar el nmero de visitas
(especialmente de aquellas con cuadro respiratorio),
evitar la asistencia a guarderas y a los cuidadores
de los nios, no fumar (D).
Qu medidas son tiles para evitar la
transmisin hospitalaria del VRS y otros virus
respiratorios?
Se recomienda el lavado de manos (antes y despus
de manipular al paciente) y evitar compartir fmites
entre pacientes (A).
En los pacientes con bronquiolitis, Qu
relacin tiene el tabaquismo materno durante la
gestacin (y por ende, la exposicin pasiva de los
nios al humo del tabaco) con la incidencia y la
gravedad de la enfermedad?
Se recomienda evitar el tabaquismo materno
para disminuir la incidencia y la severidad de la
bronquiolitis, sobre todo durante la gestacin (B).
En los pacientes con bronquiolitis, Qu relacin
tiene la lactancia materna con la incidencia y la
gravedad de la enfermedad?
Se recomienda fomentar la lactancia materna en
los menores de dos aos, pues se asocia a menor
frecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, a
una mejor evolucin (B).
1++
1+
12++
2+
23
4
NIVELES DE EVIDENCIA
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy
poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de
ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con muy
poco riesgo de sesgos.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o
ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad
de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea
causal.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de
casos.
Opinin de expertos.
GRADO DE RECOMENDACIN
GRADO DE RECOMENDACIN
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un
volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ 1+.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2+, directamente aplicable
a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
177
POBLACIN OBJETIVO:
Inclusiones
Exclusiones
Primariamente propuesto para su uso en:
La gua NO EST DIRIGIDA para tratar las
siguientes condiciones clnicas:
Nios menores de 2 aos de edad.
Con signos, sntomas u otros hallazgos sugestivos Apariencia txica o que requiera cuidados
intensivos.
de bronquiolitis
Infecciones respiratorias complicadas con
Neumona,
neumotrax,
enfisema,
neumomediastino, los cuales sern tratados con la
gua pertinente.
Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar
neonatal.
Antecedente de hospitalizacin reciente con
sospecha de infeccin intrahospitalaria con
exposicin a flora nosocomial.
Probable aspiracin de un cuerpo extrao o
contenido gstrico.
Depresin inmunolgica congnita, adquirida o
inducida por drogas.
Condiciones crnicas, tales como fibrosis qustica.
Paciente con desnutricin severa.
Paciente con 3 o ms episodios de sibilancias que
mejoran al tratamiento de rescate con betaagonistas y que no cumple criterios de
hospitalizacin.
178
USUARIOS OBJETIVO:
Personal Profesional y No profesional que
atienden pacientes en los siguientes mbitos:
Nivel Primario: Puestos y centros de salud
Nivel Hospitalario: Consulta ambulatoria,
consulta de emergencia y hospitalizacin
4. METODOLOGA
DESCRIPCIN DEL PROCESO DE ADAPTACIN
Se denomina Adaptacin a la aceptacin parcial
(adecundola al mbito a ser empleado) de
las guas de prctica clnica (GPCs) de calidad,
producidas en otro contexto (otros pases o
regiones) y la Adopcin a la aceptacin tal
como est de las mismas(9). As, en pases
donde los limitados recursos son un obstculo
para el desarrollo de GPCs, una gran opcin es
la adaptacin de GPCs conservando su calidad
metodolgica, evitando duplicidad de esfuerzos
en el mismo tema y destinando los recursos
disponibles a la gran labor de implementacin de
las mismas.
Se decidi por la adaptacin de una GPC de
gran nivel metodolgico y aplicable a otro mbito
de salud, para respetar y conservar su calidad
metodolgica y obtener un material de calidad. En
el proceso de adaptacin, la metodologa se bas
en el material proporcionado por la Colaboracin
ADAPTE, siendo el documento principal Resource
Toolkit for Guideline Adaptation Version 2.0 que
gui el desarrollo del proceso de adaptacin(10).
PREGUNTAS DE SALUD
Para realizar las preguntas clnicamente
relevantes, nos basamos en las sugerencias
del documento ADAPTE. El acrnimo PIPOH
(Acrnimo de P, Poblacin; I, Intervencin; P,
Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados
esperados; H, Health Care Setting, mbito clnico
de aplicacin), orient para el desarrollo de las
mismas. Se consider el significado de cada
LETRA de la siguiente manera:
POBLACIN: Pacientes con bronquiolitis (Edad:
menores de 2 aos, gnero: ambos sexos,
condicin clnica: pacientes con bronquiolitis sin
insuficiencia respiratoria, caractersticas clnicas:
criterios de inclusin y exclusin descritos).
INTERVENCIONES:
Diagnstico:
clnico,
radiolgico, exmenes de laboratorio, pronstico:
exmenes de laboratorio como PCR, hemograma,
etc., oximetra, tratamiento: medidas generales,
oxigenoterapia, medicamentos, prevencin.
PROFESIONALES-PACIENTES: Asistenciales:
mdico general, pediatra, neumlogo pediatra,
infectlogo pediatra, mdico residente de pediatra,
pacientes: diagnosticados con bronquiolitis y sin
criterios de exclusin y sus padres o familiares
y/o representantes, otros interesados: directores
de hospitales, jefes de departamento de salud
pblica, etc.
RESULTADOS: Pacientes: cura clnica, disminuir
la morbilidad, evitar complicaciones, uso racional
de exmenes auxiliares, mejorar la adherencia
al tratamiento, sistema: disminuir la variabilidad
en la prctica clnica, optimizar costos, mejorar
la calidad de atencin, salud pblica: disminuir
la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir la
mortalidad.
MBITO: Nivel de atencin: primario, consulta
externa, hospitalizacin, emergencia, contexto:
nacional.
Las preguntas (31) se agruparon en 5 reas
principales para trabajar con las tres guas y
plantear las respuestas a las mismas:
1. Etiologa/Epidemiologa
2. Diagnstico
3. Tratamiento
4. Evolucin
5. Prevencin
(01)
(10)
(12)
(03)
(05)
Carlos Gonzales Saravia1, Ral Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1,
Carlos lamo Sols1, Lorena Gonzales Saravia3
179
180
Bsqueda en PUBMED
Filtros de tratamiento:
462441
7668
1983
753
4284861
114
("Guideline"[Publication Type])
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
181
5. RECOMENDACIONES
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
DIAGNSTICO
182
FRECUENCIA RESPIRATORIA
<6m
>6m
< 40/min
< 30/min
41 45/min
31 45/min
SIBILANCIAS
CIANOSIS
RETRACCIN
No
Fin de espiracin
No
Perioral al llorar
No
(+)
46 70/min
46 60/min
Inspiracin y espiracin
Perioral en reposo
( ++ )
> 70/min
> 60/min
Audibles
Generalizada en reposo
( +++)
* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics
1983,71(1):13-18.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
183
: menor de 5 puntos
: 6 a 8 puntos
: 9 a 12 puntos
La medicin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es un mtodo eficaz para estimar la
severidad y su evolucin:
Leve
Moderada
Grave
: mayor de 95%
: entre 93 y 95%
: menor de 93%.
ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRS*
ESCALA
SatO2
Leve: 1 - 3
> 94%
Moderada: 4 - 7
91 94%
Sibilantes
Tiraje
FR
FC
No
No
< 30
< 120
Grave: 8 14
< 91%
Ventilacin
Buena
simtrica
Regular
simtrica
Muy
disminuida
Final
Subcostal
31 45
> 120
espiracin
Intercostal
Toda
+ supraclavic.
46 60
2
espiracin
+ aleteo nasal
Inspiracin
+ supraesternal
Trax silente
3
Espiracin
* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.
1
Cianosis
No
Si
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227228
184
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipnea de acuerdo a su edad
Dificultad respiratoria moderada o grave
(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)
Saturacin de oxgeno, menor del 91% en aire
ambiental a nivel del mar
Presencia de comorbilidades: Cardiopata
hemodinmicamente significativa, hipertensin
pulmonar,
enfermedad
neuromuscular,
neumopata dependiente de oxgeno e
inmunodeficiencia
Diagnstico dudoso
Se recomienda tener en cuenta los siguientes
factores para decidir el ingreso hospitalario(16, 17, 18)
[3] (D):
Presencia de otras comorbilidades: cardiopata,
enfermedad pulmonar crnica, historia de
prematuridad, sndrome Down
Antecedentes de Sndrome de Distrs
Respiratorio neonatal
Inicio y evolucin rpida de la sintomatologa,
entre 24-48 horas y la evolucin rpida de la
sintomatologa
Situacin socioeconmica del entorno, factores
geogrficos y dificultad de transporte
Capacidad de los padres o cuidadores para
asegurar el tratamiento y seguimiento de la
enfermedad del menor
6. En los pacientes con bronquiolitis, Cundo
es necesaria la solicitud de exmenes de
laboratorio? Cundo es necesaria la realizacin
del hemograma, protena C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
185
Se
recomienda
administrar
oxgeno
suplementario a los pacientes con saturaciones
menor de 91 % a nivel del mar(2,3,5,15 27) (A).
La Oxigenoterapia para las infecciones de las
vas respiratorias inferiores en nios de entre
tres meses y 15 aos de edad, incluye estudios
de bronquiolitis, donde el punto de corte para la
indicacin de oxigenoterapia es saturacin de
oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos
de corte son diferentes en la altura(27) [1+]. Una
revisin sistemtica encuentra que una saturacin
de oxgeno menor de 85% sera el umbral ms
apropiado para administrar oxgeno suplementario
a altitudes mayores a 2500 msnm.(28)
En una GPC(3) se concluye que el rango de
normalidad de la saturacin de oxgeno es variable
y especfico de cada paciente . Se recomienda
discontinuar la oxigenoterapia cuando la
saturacin de hemoglobina es mayor del 90%. En
la GPC de la Academia Americana de Pediatra
(AAP)(2), adems, se explica el porqu de esta
variabilidad, ya que la curva de disociacin de la
hemoglobina se modifica por diversos factores [4].
186
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
187
188
No se recomienda la administracin de
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera
sea la va de administracin, en los pacientes
con bronquiolitis (A).
Dos revisiones sistemticas(42,43) coinciden en
no encontrar efecto en la administracin de
glucocorticoides en cualquiera de sus vas
de administracin, ni en la fase aguda de la
enfermedad, ni para prevenir las sibilancias
recurrentes posteriores [1++].
Un ensayo clnico(44) doble ciego, multicntrico
(datos recogidos en 20 centros), y de gran tamao
(n=598), en el que se compara la administracin de
una dosis nica de dexametasona oral comparada
con placebo, tampoco encuentra diferencias
significativas en cuanto a necesidad de ingreso,
puntuacin en la escala severidad, FR aislada,
duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad
de ingreso en los 7 das siguientes [1+].
22. En los pacientes con bronquiolitis, son tiles
los antivirales para evitar el contagio, mejorar el
cuadro clnico o la evolucin del paciente?
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
189
Apnea
Cianosis
Taquipnea de acuerdo a su edad
Aleteo nasal
Tiraje grave
Presencia de quejido
Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la
aspiracin nasal, dado que un paciente con la va
respiratoria superior obstruida por la mucosidad
podra presentar aumento de los signos de
dificultad respiratoria.
PREVENCIN
27.
En los nios/as menores de 24 meses con
bronquiolitis, Es til la administracin de
anticuerpos monoclonales anti-VRS para
reducir el estado de gravedad? Para evitar
la hospitalizacin? Estn especialmente
indicados en alguna poblacin determinada o de
mayor riesgo?
190
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
191
192
Inicio
SI
NO
Cumple
criterios de
elegibilidad?
NO
VM,
UCI,
SI
Aspirar Fosas nasales.
Evaluar Distres Respiratorio.
Iniciar O2 si Sat. < 90%
Evaluar
respuesta clnica
Manejar sin
medicamentos
SI
Considerar la posibilidad de
repetir Nebulizacin
Mejor
a
NO
OBSERVACIN
NO
Estable y/o
Mejora?
NO
Cumple
Criterios de
Hospitalizacin?
SI
1.
2.
3.
Admisin.
Manejo de Distres Respiratorio.
Monitorear
Frecuencia
Cardiaca,
Frecuencia Respiratoria y saturacin de
oxgeno.
SI
NO
Cumple
Criterios de
Alta?
SI
FIN
Evolucin favorable,
Cumple Criterios de Alta.
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
193
Terapia
Frmaco
Formas de
dosificacin
Costo
relativo
Medio
Bajo
Ampolla (por
0.5mL): 0.5 mG/1mL
Alto
Dosis
Comentarios
Nebulizacin
Broncodilatadores
Salbutamol en
Solucin para
Nebulizacin
Adrenalina
Levgira
Adrenalina
Racmica(*)
0.15mG / K / dosis
Dosis min. 2.5 mG/dosis
Dosis mx. 5 mG /dosis
0.5mG / K / dosis
Dosis Max. 5mG/dosis
Dosis recomendadas fluctan
entre 3 -5 mG/dosis, diluidos
en 3 mL NaCl 3-5%
0.5 mG /dosis
Diluido en 3 mL NaCl 3-5%
Material a emplear:
Solucin Salina al 0.9%
Solucin Salina al 20%
4.5
0.5
mL
mL
Material a emplear:
Solucin Salina al 0.9%
Solucin Salina al 20%
4.0
1.0
mL
mL
5.0
mL
5.0
mL
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Nacional de Salud. Gua de Practica Clnica sobre
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Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
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virus (RSV) infec tion in infants at high risk of infection.
196
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
8. ANEXOS
8.1 EVIDENCIA E INFORMACIN DE APOYO PARA LAS
RECOMENDACIONES
197
198
Carlos Gonzales Saravia, Ral Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos lamo Sols, Lorena Gonzales Saravia
199
200
REPRESENTANTE
ESPECIALIDAD
Arellano S, William
Bejarano M, Rosa
Burgos Z, Jos
Caballero A, Csar
Candela H, Jorge
Capar M, Ivn
Chvez B, Carlos
Chuy C, Otto
Daz P, Javier
Escudero L, Milagros
Gamarra V, Jhon
Gustin G, Rafael
Gutierrez J, Freddy
Jimenez G, Hubert
Kawano K, Jorge
Lzaro R, Herminia
Llaque Q, Patricia
Lozano M, Daniel
Nombera L, Jos
Prado C, Judith
Privat C, Regina
Rioja P, Viviana
Rondinelli Z, Juan
Rosales G, Jorge
Schult M, Sandra
Sumalavia P, Fernando
Torres C, Margarita
Tukazan I, Ins
Yllescas C, Juan
Zeta Z, Mao
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Infectlogo
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Infectlogo
Md. Resid, Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra Neonatlogo
Pediatra
Md. Resid. Neumologa Pedit.
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Mdico de Familia
Pediatra
Pediatra
Pediatra Neonatlogo
Md. Resid. Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Pediatra
Huancayo
Huancayo
Trujillo
Tacna
INSN (**)
Huancayo
Trujillo
Ica
INSN
INSN
Piura
Lima
Chimbote
Cuzco
Trujillo
Trujillo
EsSalud (Rebagliatti)
Huancayo
Trujillo
Arequipa
Cl. AngloAmericana
Piura
Ayacucho
Huancayo
INSN
Lima
Piura
Cuzco
Bagua
Piura