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MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

Dr. E. Cabezas, Dr. J. Castell, Dr. U. Farnot

MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es uno de los indicadores
considerados importantes para medir el nivel socioeconmico y el estado de salud de la poblacin en un
pas determinado.
Una muerte materna afecta directamente la estabilidad familiar y de los miembros de la comunidad que
han tenido relacin con ella, y cuando son numerosas
constituyen un problema de salud pblica que puede
causar consecuencias negativas a la nacin y a la poblacin en general, sobre todo si se tiene en cuenta que
un nmero de ellas son previsibles.
CONCEPTO

La OMS define la muerte materna (MM), como la


defuncin que ocurre por cualquier causa durante el
embarazo, el parto y hasta cumplidos los 42 das del
puerperio, independientemente de la duracin y localizacin del embarazo.
Para su estudio, las muertes maternas se dividen
en directas, indirectas y las que no se clasifican.
Muertes maternas directas. Son las que se deben
a una complicacin obsttrica del embarazo, parto o
puerperio. Por ejemplo: embarazo ectpico, aborto,
preeclampsia, eclampsia, placenta previa, rotura uterina,
embolismo pulmonar y sepsis puerperal.
Muertes maternas indirectas. Son las que se producen como resultado de una enfermedad preexistente
o que si aparecen durante el embarazo son agravadas
por ste, por ejemplo: cardiopatas, sicklemia, hepatopatas y diabetes, entre otras.
Muertes maternas no clasificables. Son aqullas
debidas a una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atencin, por ejemplo: accidentes, suicidios, homicidios, etc.
Las tasas de mortalidad materna se emplean como
unidad internacional para medir este dao y poder compararlo entre los distintos pases:

Tasa de mortalidad materna


(en un lugar y perodo
determinado)
=

Nmero de muertes
maternas
100 000
Nmero total de nacidos
(vivos y muertos)
1 000 g

SITUACIN ACTUAL DE LA MUERTE


MATERNA EN EL MUNDO
En reciente publicacin de UNICEF, de acuerdo
con trabajos realizados por los investigadores de la
Universidad de Johns Hopkins, en el mundo ocurren
585 000 muertes maternas cada ao y de estas muertes, 99 % ocurre en pases en vas de desarrollo. Las
mujeres en los pases subdesarrollados corren el riesgo
de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio
entre 50 a 100 veces mayor que el que presentan las
mujeres del mundo desarrollado. Por lo tanto, no es
una exageracin decir que el tema de la morbilidad y la
mortalidad maternas, es la tragedia ms descuidada de
nuestro tiempo (tablas 24.1 y 24.2).

Tabla 24.1. Tasas de riesgo de muerte materna por regiones


durante la vida reproductiva
Regiones
frica al Sur del Sahara
Oriente Medio y frica del Norte
Asia Suroriental en el Pacfico
Amricas
Asia Central*
Europa
Pases en desarrollo
Mundo

Tasa
1 en 7
1 en 60
1 en 70
1 en 225
1 en 330
1 en 1 400
1 en 50
1 en 60

Excluye Afganistn.
Fuente: El Progreso de las Naciones, 1997:48.

243

Tabla 24.2. Tasas de muerte materna en pases industrializados


Pas
Canad
Suecia
Italia
Estados Unidos
Repblica Checa
Japn
Nueva Zelandia

Tasa 100 000 nacidos vivos


6
7
12
12
15
18
25

Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal


mortality a new approach, April, 1996.

En la regin de las Amricas mueren alrededor de


30 000 mujeres cada ao por causas relacionadas con
el embarazo, parto y puerperio. La gran mayora de
estas muertes podran evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo que son ampliamente
conocidas.
Aunque la tasa de mortalidad materna ha disminuido en algunos sitios en los ltimos aos, contina
siendo muy elevada en la mayora de los pases de
Amrica Latina y el Caribe. Estas tasas son altas no
slo cuando se las compara con Estados Unidos y
Canad, sino aun con otros pases de la regin como
Cuba, Costa Rica o Uruguay (tabla 24.3).

Tabla 24.3. Tasas de mortalidad materna en pases seleccionados de Amrica Latina


Pas
Hait
Bolivia
Per
Brasil
Mxico
Repblica Dominicana
Uruguay
Chile
Costa Rica
Cuba*

Tasa 100 000 nacidos vivos


1 000
650
280
220
110
110
85
65
55
24

Existen varios indicadores relacionados con la mortalidad materna que han tenido una favorable evolucin en Cuba y que, en nuestra opinin, mientras en
una regin o un pas determinado no logren ser modificados no alcanzarn un impacto significativo en la
disminucin de la mortalidad materna. Entre estos
indicadores consideramos como fundamentales los siguientes:
1. Tasa de fecundidad.
2. Tasa de natalidad.
3. Porcentaje de captacin de embarazadas para la
atencin prenatal.
4. Nmero de controles prenatales.
5. Porcentaje de parto institucional.
CMO HAN EVOLUCIONADO ESTOS INDICADORES
EN NUESTRO PAS

La tasa de fecundidad para todas las edades ha


descendido de 56,3 por 1 000 mujeres en edad frtil, en
1980 a 46,7 en 1996. Esto significa una disminucin de
17,0 % en 17 aos. Como dato favorable tenemos que
la mayor disminucin ocurre en el grupo de adolescentes con un descenso de 31 %. La fecundidad ha aumentado en el grupo de 25 aos, edad ms favorable
para el embarazo y el parto.
Nuestra tasa de natalidad se sita entre las ms
bajas del continente: en 1996 fue de 12,7 por 1 000 habitantes, lo cual signific una disminucin de 54,2 % en
relacin con la tasa de 1990, que fue de 27,7 por 1 000 ha
bitantes.
Prcticamente 100 % de las embarazadas reciben
atencin prenatal y ms de 95 % son captadas precozmente (antes de las 13 semanas y 6 das). El nmero
de controles prenatales establecidos para la embarazada normal es de 8 hasta las 40 semanas y si llegara a
las 42 semanas ser de 10 controles.
Desde 1988 el 99,8 % de los partos son atendidos
en instituciones hospitalarias.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA

Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal


mortality a new approach. April, 1996.
*
Anuario Estadstico. MINSAP, 1996.

EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD
MATERNA EN CUBA
La mortalidad materna ha tenido una disminucin
notable en nuestro pas en los ltimos aos, ya que ha
descendido gradualmente de una tasa de 70,4 por
100 000 nacidos vivos en 1970, a 52,6 en 1980; 31,6 en
1990 y 23,5 en 1996.
244

De modo general puede considerarse que las principales causas de muerte materna son: la hemorragia,
la sepsis, el aborto y la enfermedad hipertensiva durante el embarazo.
La clasificacin que se utilice para agrupar las
muertes maternas puede variar el lugar que ocupe una
causa u otra en un sitio determinado.
A fin de poder establecer comparaciones seguimos la clasificacin internacional de enfermedades:
1. Sepsis del parto y del puerperio (A 116).

2.
3.
4.
5.

Aborto (A 111).
Toxemia del embarazo y del puerperio (A 113).
Hemorragias del embarazo y del parto (A 112).
Otras complicaciones del embarazo, parto y puerperio (A 114, A 115, A 117).

En investigacin realizada en relacin con las muertes maternas directas ocurridas en el pas de 1986 a
1995, siguiendo esta clasificacin (fig. 24.1), se muestra la distribucin de las muertes maternas en los aos
estudiados.*
Es muy importante sealar que esta clasificacin
incluye dentro del rubro de aborto al aborto de cualquier causa, al embarazo ectpico y a la mola hidatidiforme. Durante los aos que comprende el estudio,
ocurrieron en el pas 64 muertes maternas debidas a
embarazo ectpico y una por embarazo molar. Por lo
tanto, relacionadas con el aborto propiamente dicho
quedaron 67 casos, lo que desplaza esta causa al tercer lugar en las tasas especficas, en vez del primero
que ocupa de forma relativa.
La hemorragia ha disminuido significativamente
como causa de muerte materna en el pas y debemos
sealar que entre los aos 1986 a 1995 han fallecido
32 mujeres por esta causa.
CLASIFICACIN NACIONAL DE MUERTE
MATERNA

Con el objetivo de obtener mayor informacin sobre las causas de mortalidad materna en el plano nacional, desde 1968 se sigue en el pas la clasificacin
que estableci en ese ao la Resolucin Ministerial
No. 85, que norm con carcter uniforme el procedimiento para la discusin cientfica de las muertes maternas, en todas las unidades asistenciales del Sistema
Nacional de Salud (SNS).

Este documento fue actualizado en 1987 y, en correspondencia con las nuevas estrategias de trabajo que
se aplican en el SNS, fue reactualizado por la Resolucin Ministerial No. 8 del 28 de enero de 1997.
Segn esta resolucin las muertes maternas se clasificarn en uno de los 9 grupos siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aborto (de cualquier tipo y cualquier complicacin).


Hemorragia.
Preeclampsia-eclampsia.
Trauma (incluye rotura uterina).
Sepsis.
Anestesia (independientemente que se haya administrado para cesreas, aborto, embarazo ectpico
o cualquier otra causa).
7. Cesrea, con independencia de cul sea el origen.
8. Embarazo ectpico.
9. Otras causas.
El aborto y la cesrea son mandatorios y, siempre
que ocurra una muerte materna durante estos procesos,
se debe clasificar en uno de ellos, independientemente
de la causa que haya determinado la muerte.
La suma aritmtica de las causas no tiene obligadamente que coincidir con la suma real de las defunciones. En esta resolucin se establecen las funciones
de la Comisin Nacional y las Comisiones Provinciales, que son las encargadas del anlisis y discusin de
todas las muertes maternas. Aplicando la clasificacin
nacional, la operacin cesrea, con los factores que la
complican, aparece como primera causa de muerte
materna.
En un estudio realizado por la Comisin Nacional
para el anlisis y discusin de la mortalidad materna,
entre los aos 1985 y 1995, los factores que ms fre-

Fig. 24.1. Causas de muertes maternas directas. Clasificacin internacional (Cuba, 1986-1995).

Cabezas E, Mortalidad materna en Cuba. Asuncin, 1997.

245

cuentemente complicaron la operacin cesrea fueron:


la sepsis, la anestesia y la hemorragia.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD
MATERNA

De acuerdo con la identificacin de mltiples factores relacionados con la mortalidad materna, se han
elaborado propuestas de estrategias y acciones para
enfrentar el problema. La variedad incluye factores de
tipo econmico, sociales, estado de salud, comportamiento reproductivo, cobertura y calidad en los servicios que
se ofrecen a la poblacin femenina, disponibilidad de recursos para la prevencin y el tratamiento oportuno de
la morbilidad del embarazo, parto y puerperio, opciones para planificar la familia, actitud frente al embarazo no deseado, accesibilidad a los servicios de salud, la
educacin general y en salud a la poblacin, y la igualdad de la mujer, entre otros.
Las estrategias han tenido amplia difusin. Slo
recordaremos las propuestas en la reunin de Nairobi
por considerarlas clave para todo aqul que se enfrente a la ardua tarea de reducir la mortalidad materna:
1. La igualdad social de la mujer.
2. Cuidados a la embarazada a travs de la atencin
primaria.
3. Cuidados obsttricos esenciales en el primer nivel
de referencia para las mujeres con riesgo.
4. Planificacin familiar.
En Cuba desde el momento del establecimiento del
SNS, en el ao 1961, se pusieron en prctica acciones
encaminadas a mejorar la atencin de la mujer embarazada y, por lo tanto, a lograr la reduccin de la tasa
de muertes maternas, y es de todos conocido que Cuba
junto a Chile, Costa Rica y Uruguay, presentan las
tasas de mortalidad materna ms bajas de Amrica
Latina.
Los principales aspectos en que se han basado
nuestras estrategias para lograr la disminucin de la
mortalidad materna son:
1. Mejoramiento de las condiciones socio-econmicas de la poblacin.
2. Elevacin del nivel educacional, no slo en la educacin general que erradic el analfabetismo, sino
adems en la educacin sanitaria y sexual que alcanza a toda la poblacin.
3. Igualdad de derechos de la mujer e implantacin
de leyes que le ofrecen proteccin legal, social y
econmica durante la maternidad.
4. Mejora del estado nutricional de la poblacin a partir de una poltica de distribucin alimentaria ms
246

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

consecuente, que da prioridad a las embarazadas


y a los nios.
Implantacin de normas tcnicas en la atencin
ginecoobsttrica y perinatolgica (la primera
normacin fue en 1963).
Creacin de los hogares maternos (el primero en
1968).
Creacin de una Comisin Nacional y de Comisiones Provisionales para la vigilancia epidemiolgica
y anlisis de las muertes maternas (1968).
Desarrollo del nivel primario de atencin, que a
partir de 1984 cambia cualitativa y cuantitativamente de manera significativa con la implantacin del
sistema del mdico y la enfermera de la familia.
Desarrollo de un programa de planificacin familiar, para educar a la poblacin sobre los mtodos
de regulacin de la fecundidad.
Despenalizacin del aborto, baja ciertas circunstancias, y realizacin de la interrupcin voluntaria
del embarazo en instituciones hospitalarias por personal calificado.
Reconocimiento del derecho de la mujer a elegir
libremente el nmero de hijos que desea tener y de
espaciar el nacimiento de acuerdo con sus necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales.
Aumento de los recursos obsttricos en los hospitales, lo que ha permitido que desde 1986 el parto
institucional sea prcticamente de 100 %.
Trabajar con enfoque de riesgo, con prioridad del
riesgo reproductivo en sus diferentes etapas.
Superacin y actualizacin continuada de todo el
personal vinculado con la atencin de la salud
reproductiva.

Estas y otras estrategias seguidas en aos anteriores siguen siendo eficaces, pero mucho nos falta para
lograr el objetivo de reducir la mortalidad materna a
cifras mnimas posibles. Por eso es necesario continuar elaborando nuevas estrategias y generando nuevas ideas, en las que la preparacin cientificotcnica
de las nuevas generaciones debe desempear una funcin fundamental.

MORTALIDAD PERINATAL
CONCEPTO

El trmino mortalidad perinatal engloba las defunciones que se producen en los perodos fetal y neonatal.
Actualmente, para comparaciones internacionales se
utiliza el criterio empleado en las estadsticas perinatales
estandarizadas, las cuales tienen en cuenta solamente
las defunciones fetales tardas y las defunciones

neonatales precoces ocurridas en recin nacidos con


peso de 1000 g o ms.
Para comprender los trminos utilizados por la
OMS, a continuacin exponemos las definiciones que
aparecen en la Dcima Revisin de la Clasificacin
Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud que se utilizarn en los
prximos 10 aos.
Nacimiento vivo. Es la expulsin o extraccin completa del feto del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo. Es imprescindible
que despus de dicha separacin, el recin nacido respire o de cualquier otra seal de vida, como latidos del
corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y
est o no desprendida la placenta. Cada producto de
un nacimiento que rena esas condiciones se considera como un nacido vivo.
Peso al nacer. Es la primera medida del peso del
feto o del recin nacido realizada despus del nacimiento.
1. Peso bajo al nacer: recin nacido con menos de
2 500 g (hasta 2 499 g, inclusive).
2. Peso muy bajo al nacer: recin nacido con menos de 1500 g (hasta 1 499 g, inclusive).
3. Peso extremadamente bajo al nacer: recin nacido con menos de 1 000 g (hasta 999 g, inclusive).
Edad gestacional. La duracin de la gestacin se
mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual
normal. La edad gestacional se expresa en das o semanas completas (por ejemplo, los hechos que hayan
ocurrido entre los 280 y 286 das completos despus
del comienzo del ltimo perodo menstrual normal se
consideran como que han ocurrido a las 40 semanas
de gestacin).
1. Pretrmino: recin nacido con menos de 37 semanas completas de gestacin (menos de 259 das).
2. A trmino: recin nacido que tiene entre 37 y menos de 42 semanas completas de gestacin (259 a
293 das).
3. Postrmino: recin nacido con 42 semanas completas o ms de gestacin (294 das o ms).
4. Perodo perinatal: comienza a las 22 semanas
completas de gestacin (154 das) y termina 7 das
completos despus del parto.
5. Perodo neonatal: comienza en el nacimiento y
termina 28 das completos despus del nacimiento.
Las muertes neonatales (las muertes entre los naci-

dos vivos durante los primeros 28 das completos


de vida) pueden subdividirse en: muertes neonatales precoces, que ocurren durante los siete primeros das de vida, y muertes neonatales tardas,
que ocurren despus del sptimo da, pero antes
de los 28 das completos de vida.
Para los nacidos vivos, el peso al nacer debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de
vida, antes de que ocurra cualquier prdida significativa de peso. A pesar de que las tablas estadsticas
contienen los pesos al nacer en grupos de peso con
intervalos de 500 g, los pesos no deben ser registrados
en esos grupos. El peso debe anotarse segn la precisin en la cual es medido.
Las definiciones de bajo, muy bajo, y extremadamente bajo de peso al nacer no constituyen categoras mutuamente excluyentes. Por debajo de los lmites de las categoras se incluyen las otras y, en consecuencia, se superponen (por ejemplo, bajo incluye muy
bajo y extremadamente bajo, mientras que muy bajo
incluye extremadamente bajo).
Frecuentemente, la edad gestacional es una fuente
de confusin cuando los clculos se basan en las fechas de la menstruacin. Para los propsitos de calcular la edad gestacional a partir del primer da del ltimo
perodo de menstruacin normal y la fecha del parto,
debe tenerse presente que el primer da es el da cero y
no el da uno; por lo tanto, los das 0-6 corresponden a
la semana cero completa, los das 7-13 a la semana
uno completa y la 40 semana de la gestacin es sinnimo de semana 39 completa. Cuando no se dispone
de la fecha de la ltima menstruacin normal, la edad
gestacional debe basarse en la mejor estimacin clnica. Para evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar tanto las semanas como los das.
Para estimar la edad de defuncin durante el primer da de vida (da cero) debe registrarse en minutos
u horas completas de vida. Para el segundo, da 1, es
decir, 1 da de edad, para el tercero, da 2 y as sucesivamente hasta los 27 das completos de vida, la edad al
morir debe registrarse en das.
Defuncin fetal (feto mortinato). Es la muerte del
producto de la concepcin, antes de su expulsin o su
extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte
est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de
vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn
umbilical o movimientos efectivos de los msculos de
contraccin voluntaria.
247

Las defunciones fetales pueden ser, adems, anteparto o intraparto.


La defuncin fetal anteparto ocurre antes que
se inicien las contracciones del parto, habitualmente
varios das antes. En estos casos y de acuerdo con el
tiempo transcurrido entre la defuncin y la expulsin,
pueden verse distintos grados de maceracin fetal.
La defuncin fetal intraparto ocurre durante el
trabajo de parto. Como el tiempo transcurrido entre la
muerte y la expulsin es de pocas horas, por lo general
no se ha iniciado el proceso de maceracin.
Con fines puramente organizativos, tambin se
acostumbra a dividir las defunciones fetales en intrahospitarias y extrahospilarias, en dependencia de su ocurrencia antes o despus del ingreso
hospitalario.
Defuncin neonatal. Es la de un nio nacido vivo,
si ocurre en los primeros 28 das de vida, o sea, en el
perodo neonatal. Es independiente de la edad gestacional en semanas, del peso al nacer y de si ha vivido
minutos, horas o das.
La defuncin neonatal puede ser precoz o tarda.
Es precoz cuando la muerte de un nio nacido vivo
ocurre en la primera semana de vida (de 0 a 6 das).
En cambio, la defuncin neonatal tarda acontece entre los 7 y 27 das de vida.
En la defuncin neonatal precoz influyen diferentes factores: prenatales, como prematuridad, crecimiento
retardado, dismadurez, anoxia y otros; intraparto, como
traumatismos, anoxia y sepsis, neonatales, como el
estado del nio al nacer, la posibilidad de atencin inmediata, la reanimacin y el entrenamiento del personal, entre otros.
La defuncin neonatal tarda obedece ms bien a
las caractersticas del recin nacido: peso, edad gestacional, presencia de malformaciones o aparicin de
una sepsis adquirida.
La mortalidad perinatal constituye un indicador de
la atencin recibida por las gestantes durante la etapa
prenatal y durante el trabajo de parto. Tambin sirve
para medir la calidad de los servicios prestados en la
atencin del recin nacido. Comprende la defuncin
fetal y la defuncin neonatal.
Tasa de mortalidad perinatal. Actualmente cuando se habla de mortalidad perinatal nos referimos en
trminos de una tasa. La tasa de mortalidad perinatal
se expresa por 1 000 nacimientos de 1 000 g de peso o
ms al nacer, que se determina por la frmula siguiente:

248

Defunciones fetales + Defunciones neonatales 1 000 nacimientos


tardas (de 1 000 g precoces (de 1 000 g
vivos y muertos
o ms)
o ms)
de 1 000 g o ms

Tambin se acostumbra a agrupar los nacimientos


y defunciones en grupos de peso con intervalos de 500 g,
lo que permite conocer la mortalidad especfica por
cada grupo de peso (tabla 24.4).
Tabla 24.4. Tasa de mortalidad perinatal, segn los grupos
de peso con intervalo de 500 g
Nacimientos
Grupos de peso (g)

Muertos

Vivos

Defunciones
neonatales

500 - 999
1 000 -1 499
1 500 - 1 999
2 000 - 2 499
Subtotal menos de 2 500
2 500 o ms

54
27
24
19
124
33

3
39
92
396
530
6 464

1
10
8
3
22
19

Total

157

6 994

41

El registro de nacimientos se hace siempre a partir de 500 g de peso del producto de la concepcin y es
obligatorio consignarlo en un libro de Registro de Nacimientos. Tambin es obligatorio realizar un Certificado de Defuncin en caso de muerte fetal o neonatal.
Si el peso fuera desconocido se utiliza la edad gestacional a partir de las 22 semanas para anotar los nacimientos.
En el ejemplo mencionado, la mortalidad perinatal
(de 1 000 g o ms) ha sido:

Mortalidad
perinatal =

Defunciones
fetales tardas +
(103)
8 094

Defunciones
neonatales
precoces (40) 143 1 000
=
= 17,7
8 094

ETIOLOGA

Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal,


es preciso tener en cuenta que no slo deben considerarse las lesiones presentes en el feto o en el recin
nacido, puesto que muchas veces ellas son secundarias a afecciones de la madre, o a complicaciones del
embarazo o el parto.
Para poder luchar contra la mortalidad perinatal es
preciso estudiar cada muerte y despus clasificarla, para
hacer agrupaciones que permitan analizar la situacin.

Estas clasificaciones pueden ser varias, de acuerdo con


el inters de la persona que estudie la mortalidad perinatal; las ms utilizadas son las anatomopatolgicas y
las clinicopatolgicas.
En las clasificaciones anatomopatolgicas se
analiza el hallazgo necrtico que se considera la causa
principal o directa de la muerte del feto o del recin
nacido. Estas causas pueden ser: malformacin, isoinmunizacin, anoxia, trauma cerebral, infeccin, membrana hialina, hemorragia pulmonar y otras.
Las clasificaciones clinicopatolgicas (Aberdeen, Quebec y otros) abarcan no slo el hallazgo
necrtico, sino tambin la causa primaria presente en
la madre y que probablemente desencaden la cadena
de hechos que terminaron en la muerte del feto o del
recin nacido.
Por ejemplo, en la clasificacin de Aberdeen muchos recin nacidos muertos por anoxia quedan clasificados como debidos a toxemia, enfermedad materna,
hemorragia anteparto, causa mecnica u otras. Esto
sucede tambin con los recin nacidos muertos por
membrana hialina o hemorragia intraventricular, que
en esta clasificacin quedan agrupados de acuerdo con
la causa del parto pretrmino.
IMPORTANCIA DEL COMPONENTE NEONATAL
EN LA MORTALIDAD INFANTIL

Se entiende por mortalidad infantil las defunciones


ocurridas durante el primer ao de vida. Por lo tanto,
comprende las defunciones neonatales precoces que
ocurren en los 7 primeros das que siguen al nacimiento, las defunciones neonatales tardas que sobrevienen
entre los 7 y los 27 das y las defunciones posneonatales
que se producen desde los 28 das hasta los 11 meses
de vida (fig. 24.2).

Fig. 24.2. Mortalidad infantil.

Las defunciones neonatales estn ligadas a las condiciones del embarazo y a las caractersticas del RN
(peso, edad gestacional, malformaciones, etc.). En ellas
influyen la atencin recibida por la madre durante la
gestacin y el parto, y la atencin recibida por el nio
desde su nacimiento.
Las defunciones posneonatales dependen ms bien,
del medio ambiente que rodea al nio, como la higiene

y la nutricin (es importante el papel de la lactancia


materna en la proteccin del nio). Tambin influyen
los cuidados de puericultura, las vacunaciones, las enseanzas a la madre y el seguimiento del crecimiento y
desarrollo del nio.
En la mayora de los pases subdesarrollados, la
mortalidad posneonatal es muy elevada y ello se debe,
sobre todo, a las enfermedades diarreicas agudas y a
las enfermedades respiratorias, con una base de desnutricin.
A medida que mejoran las condiciones de salud y
disminuye la mortalidad infantil, la mortalidad neonatal
va a ser porcentualmente mayor que la mortalidad posneonatal, puesto que sta desciende primero.
EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD INFANTIL

En la mayora de los pases ha habido un descenso


de la mortalidad infantil en los ltimos aos.
En el caso de Cuba este descenso ha sido extraordinario, como se muestra en la tabla 24.5.
Tabla 24.5. Mortalidad infantil en Cuba. Tasas por 1 000
nacidos vivos
Ao

Tasa (%)

1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2001

38,8
27,5
19,3
17,3
10,7
9,4
7,2
6,2

La existencia de un SNS permiti desde 1970 poner en prctica un Programa Nacional para la reduccin de la mortalidad infantil. Desde esa poca este
Programa ha sido una de las actividades prioritarias
del Departamento Materno Infantil del Ministerio de
Salud Pblica.
En la reduccin de la mortalidad infantil, ha sido
notable el descenso de la mortalidad posneonatal, sobre todo en lo referente a enfermedades diarreicas y
respiratorias agudas. Como parte del programa, se ha
tomado en cuenta tambin la reduccin de la mortalidad perinatal, puesto que el perodo perinatal tiene una
influencia muy grande sobre las primeras etapas de la
vida.
PROFILAXIS DE LA MORTALIDAD PERINATAL

Pudiramos decir que en un sentido general la reduccin de la mortalidad perinatal se logra erradicando
las causas que la provocan. Pero realmente se trata de
un problema complejo en el que actan factores

249

genticos, ambientales y de la conducta, aparte de los


especficos de la atencin mdica.
Algunas de las medidas aplicadas en Cuba para la
profilaxis de la mortalidad perinatal han sido:
1. Creacin de Comits de Mortalidad Perinatal en
cada hospital donde ocurren nacimientos. Estos
comits estn constituidos por anatomopatlogos,
obstetras y neonatlogos, y se encargan del estudio y anlisis de cada defuncin perinatal. El comit estudia no slo la causa de la defuncin, sino
adems todas las circunstancias determinantes que
actuaron desfavorablemente en los diferentes niveles de la atencin.
2. Durante la atencin prenatal:
a) Captacin precoz de las embarazadas, es decir,
el inicio de la atencin prenatal desde muy temprano en la gestacin.
b) Establecimiento de criterios de riesgo, que permitan una atencin diferenciada de cada
gestante de acuerdo con su riesgo.
c) Seguimiento de normas de atencin prenatal que
son evaluadas peridicamente.
d) Creacin de programas especiales para la deteccin de malformaciones congnitas, reduccin del bajo peso al nacer, atencin a las
gestantes con embarazos mltiples, dispenzariamiento de las pacientes con enfermedades
crnicas y asesoramiento sobre la maternidad
segura.
e) Establecimiento de consultas especiales en las
maternidades para la atencin de gestantes con
complicaciones de la gestacin, como enfermedad hipertensiva, retardo del crecimiento intrauterino, enfermedades asociadas y otras.
f) Ingreso hospitalario oportuno de las gestantes
con riesgo de parto pretrmino, gestorragias y

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enfermedades asociadas al embarazo, rotura


prematura de membranas, etc.
g) Creacin en todas las maternidades de salas de
cuidados perinatales, donde se atienden especialmente a las gestantes con mayor riesgo de
prdidas fetales, y se analizan parmetros de
bienestar fetal, lo que decide la conveniencia o
no de la induccin del parto.
3. Durante el trabajo de parto:
a) Presencia constante durante las 24 horas del
da de un equipo mdico especializado.
b) Vigilancia estricta de todas las parturientas y
evaluacin de la progresin del parto (partograma), el estado del feto y cualquier desviacin de la normalidad.
c) Atencin adecuada de la induccin del parto y
del uso de oxitocina.
d) Establecimiento de criterios de riesgo intraparto
y atencin especial de acuerdo con el riesgo.
e) Medidas estrictas de normas de asepsia y antisepsia.
4. Durante el perodo expulsivo:
a) Evitar maniobras intempestivas y factores que
influyen en la anoxia intraparto.
b) Realizacin de instrumentaciones por personal
especialmente adiestrado.
c) Presencia de obstetras capaces de resolver cualquier distocia y otra eventualidad.
d) Presencia de neonatlogos adiestrados en la reanimacin de los recin nacidos.
e) Valoracin estricta de la indicacin de la operacin cesrea y seleccin del cirujano de
acuerdo con las caractersticas del caso.
f) Disponibilidad de salones de operaciones preparados con equipos y anestesilogos las 24 horas del da.