Introduccion

La obesidad es la alteracin nutricia ms comn en el mundo desarrollado y est alcanzando

proporciones significativas en los pases en vas de desarrollo.
En la poblacin se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminucin en la esperanza de
vida.
La descripcin de esta relacin no es reciente; ya en el siglo IV aC Hipcrates afirm que: "la
muerte sbita es ms comn en aquellos que son naturalmente gordos que en los delgados".'
Las implicaciones de la obesidad en relacin con la salud de los individuos pueden considerarse a
partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cunto sobrepeso u obesidad
tiene un individuo), la dimensin de la reserva corporal de grasa, el patrn de distribucin regional
de grasa subcutnea (si es obesidad abdominal o fmorogltea) y el grado relativo de acumulacin
de grasa intraabdominal.

El sobrepeso y la obesidad son el resultadode una compleja interaccin entre

los genes y el ambiente, que se caracteriza por un desequilibrio de energa
debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energa, o
ambos.
Los cambios en la alimentacin y en el estilo de vida que acompaan a la
urbanizacin y el desarrollo de las sociedades han favorecido la expresin de
los genes que predisponen a la obesidad y, a su vez, han modificado los
patrones de salud y enfermedad.
El exceso de grasa corporal es una condicin preocupante debido a que
representa un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y la mortalidad.
Adems, dependiendo del momento y el sitio de depsito puede lle-gar a ser
estticamente indeseable, por lo que suele constituir una desventaja desde el
punto de vista social.

Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial que se
desarrolla a partir de la interaccin de la influencia de factores sociales,
conductuales, psicolgicos, metablicos, celulares y moleculares. En trminos
generales, se define como el exceso de grasa (tejido adiposo) en relacin con
el peso.
Dado que el grado de adiposidad es un continuo, la definicin de obesidad es
un tanto arbitraria y est asociada a un estndar de normalidad.
Por ello, la definicin de "exceso" no es fcil e involucra el punto en el cual los
riesgos para la salud se vuelven mayores. Los problemas involucrados para
establecer una definicin son similares a los que se encuentran cuando se
tratan de definir otros problemas de salud, como la tensin arterial alta o el
colesterol elevado.
5

En qu momento la tensin arterial alta se vuelve hipertensin o el colesterol

elevado se considera hipercolesterolemia? Lo mismo sucede con la obesidad:
cunta grasa corporal debe tener un individuo para ser obeso y cules son las
consecuencias en un determinado periodo?
En un intento por definir a la obesidad es posible partir de la determinacin de
los puntos en los cuales la morbilidad o la mortalidad aumentan
significativamente en relacin directa con el volumen de grasa corporal. Por
ello, los valores del ndice de masa corporal (IMC) de 30 o superiores definen a
la obesidad en funcin de este indicador (ver el captulo Evaluacin del estado
de nutricin). Un ejemplo de esto son las tablas de peso para la estatura
desarrolladas
La obesidad es la alteracin nutricia ms comn en el mundo desarrollado y est alcanzando
proporciones significativas en los pases en vas de desarrollo.
En la poblacin se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminucin en la esperanza de
vida.
Las implicaciones de la obesidad en relacin con la salud de los individuos pueden considerarse a
partir de varias perspectivas: la magnitud general de la obesidad (cunto sobrepeso u obesidad
tiene un individuo), la dimensin de la reserva corporal de grasa, el patrn de distribucin regional
de grasa subcutnea (si es obesidad abdominal o fmorogltea) y el grado relativo de acumulacin
de grasa intraabdominal. por la compaa de seguros estadounidense Metropolitan

Life y basadas en estadsticas de mortalidad de los asegurados. Los pesos

deseables en las tablas se definieron como los pesos asociados con la menor
mortalidad y no como los pesos que minimizan la morbilidad. Otra forma de
hacerlo es a travs de determinar los puntos de corte de los factores de riesgo
relacionados con el peso y clasificando como obesas a las personas que estn

en la parte superior de la distribucin. Este segundo enfoque es el adoptado

por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud de Estados Unidos, el cual
utiliza los valores extremos de la distribucin (percentiles 85 y 95) del IMC para
el grupo de individuos de 20 a 29 aos. Ambos mtodos se han aceptado para
definir la obesidad .
Las definiciones operativas del sobrepeso y la obesidad han sufrido cambios a
lo largo del tiempo, en particular en los ltimos aos. Esto se debe, en parte, a
un intento por establecer puntos de corte de los indicadores de sobrepeso y de
obesidad que se asocien con una mayor morbilidad o mortalidad, en especial
de aquellas enfermedades crnicas que se relacionan con la presencia de
obesidad.
De acuerdo con los Lineamientos Clnicos para la Identificacin, Evaluacin y
Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos de los Institutos
Nacionales de Salud de Estados Unidos, el sobrepeso se define como un IMC de
25.0 a 29.9 kilogramos por metro cuadrado y la obesidad como un IMC igual o
mayor de 30 kilogramos por metro cuadrado. El razonamiento que dio origen a
estas cifras se bas en datos epidemiolgicos que muestran un aumento en la
mortalidad de las personas que tienen un IMC por arriba de 25 kilogramos por
metro cuadrado.El aumento de la mortalidad parece ser modesto hasta que se
alcanza un IMC de 30 kilogramos por metro cuadrado Por arriba de esta cifra,
las tasa de mortalidad por todas las causas y en especial la provocada por
enfermedades cardio-vasculares aumentan de 50 a 100 por ciento por arriba
de la de las personas que tienen un IMC de 20 y 25 kilogramos por metro
cuadrado
Es bien sabido que la relacin entre el IMC y la mortalidad y morbilidad en
adultos responde a una curva en forma de U o de J, donde la mortalidad es
mayor en ambos extremos de los valores del IMC y alcanza un ndice menor en
cierto valor que ha ido variando a lo largo del tiempo. En la mayora de los
estudios grandes, bien diseados y prospectivos, con etapas largas de
seguimiento, la menor morbilidad y mortalidad en adultos se encuentra en
valores de IMC de entre 19 y 25.
En la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad (NOM-174SSA1- 1998), sta se define como la enfermedad caracterizada por el exceso
de tejido adiposo en el organismo, y se determina su existencia en adultos
cuando el IMC es mayor de 27, y en poblacin de estatura baja (menor de 1.50
metros en mujeres adultas y de 1.60 metros en hombres adultos) cuando el
IMC es mayor de 25. Por otra parte, el sobrepeso se define como un IMC mayor
de 25 y menor de 27 en poblacin adulta general, y mayor de 23 y menor de
25 en poblacin adulta de estatura baja.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL

Desde la perspectiva anatmica, la obesidad no puede ser vista como un

fenotipo homogneo.
Sobre la base de la topografa del tejido adiposo es posible reconocer cuatro
tipos diferentes de obesidad, como se muestra en la tabla 1. El exceso de grasa
corporal puede localizarse indistintamente en todo el cuerpo (obesidad tipo I) o
primordialmente en el tronco y el abdomen, o bien en los glteos y muslos, lo
cual implica que un mismo contenido de grasa corporal, puede distribuirse de
manera diferente. En la figura 1 se ilustran dos tipos de obesidad: androide y
ginecoide.
Podemos distinguir 2 grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribucin del tejido adiposo:
A. Obesidad abdominovisceral o visceroportal, (tambin denominada de tipo androide)
Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del
abdomen.
Este tipo de obesidad, tanto en el varn como en la mujer, se asocia claramente con un aumento
del riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2, Ateroesclerosis, Hiperuricemia e Hiperlipidemia,
consecuencia directa del estado de Insulinoresistencia.
Ello se explica porque la grasa intraabdominal posee caractersticas metablocas diferentes de
otros depsitos adiposos: tiene una alta sensibilidad a la movilizacin de Acidos Grasos Libres, lo
cual redunda en un aumento de la sntesis de VLDL, LDL, Glucosa e Insulina.
Como es sabido, la distribucin de la grasa depende en gran medida del perfil hormonal que difiere
para ambos sexos: en la mujer, luego de la pubertad, la grasa predomina en la mitad inferior del
cuerpo, y si bien tienen ms tejido adiposo, presentan menor riesgo de morbimortalidad en razn
de la distribucin de la grasa corporal.
Para definir obesidad abdominovisceral utilizamos los siguientes parmetros:
I. Indice cintura-cadera: permetro cintura (cm)/ permetro cadera (cm).
Valores > 0.8 mujer y 1 hombre .
II. Circunferencia de la Cintura > 100 cm.
III. Dimetro Sagital: Presenta una buena correlacin con la cantidad de grasa visceral. En
posicin decbito dorsal, la grasa abdominal aumenta el dimetro anteroposterior del abdomen.
Valor normal hasta 25 cm.
La grasa subcutnea aumenta el permetro lateral.
B) Obesidad fmoro gltea o ginoide
Se caracteriza por presentar adiposidad en glteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo.
El tejido adiposo fmoro glteo tiene predominio de receptores alfa 2 adrenrgicos , por lo tanto
presenta una actividad lipoprotenlipasa elevada. Esto es mayor lipognesis y menor actividad
lipoltica.
La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo
cardiovascular.
Como conclusin, los estrgenos ,responsables de esta disposicin de grasa corporal podran
constitur un rasgo favorable asociado a menor riesgo y en consecuencia representa un factor
protector para el sexo femenino.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA EDAD DE COMIENZO

La edad resulta un importante indicador, tanto para la teraputica como para el pronstico del
obeso. Distinguimos:
I. Obesidad infantojuvenil.
Comienzo antes de los 18 aos. Es predictiva de la obesidad del adulto. Los nios con sobrepeso
tienen mayor probabilidad de ser obesos en la edad adulta. A su vez los adultos obesos que tienen
historia de obesidad infantojuvenil sufrirn una obesidad ms prolongada.
II. Obesidad del adulto
Comienzo posterior a los 18 aos. En este tipo de obesidad predomina como mecanismo la
hipertrofia celular y se asocia ms frecuentemente a la obesidad abdominovisceral y por ende con
sus complicaciones metablicas.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA CELULARIDAD

Distingue 2 tipos de obesidad:

l. Hipertrfica
Se observa en el adulto, consiste en un aumento de tamao del adiposito. Se asocia a
complicaciones metablicas y cardiovasculares dado que presenta una distribucin
abdominovisceral.
ll. Hiperplsica
En general es la que observamos en la infancia. Se caracteriza por un aumento del nmero total de
adipositos y por lo general presenta un patrn de distribucin ginoide.

Una manera prctica de clasificar el sobrepeso y la obesidad es utilizar el IMC.

En la tabla 2 se sealan los puntos de corte establecidos en un informe de la
Organizacin Mundial de la Salud que se basan en el riesgo de morbilidad y
mortalidad. En la actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en
adultos tanto en el campo clnico como en el poblacional. Adems de la
clasificacin por IMC se presenta informacin sobre el riesgo que representa
tener valores de permetrode cintura mayores a los actualmente aceptados.
Cabe hacer notar que un permetro de cintura aumentado puede implicar en s
un riesgo, independientemente del valor del IMC.

EPIDEMIOLOGA

El sobrepeso y la obesidad han sufrido un crecimiento rpido en todas las

regiones del orbe y estn afectando a nios y adultos por igual. Al final del

milenio, existen aproximadamente 250 millones de adultos obesos. Y la

prevalencia aumenta no slo en los pases industrializados; de hecho, estos
problemas son ahora tan comunes en las naciones en desarrollo que han
llegado a dominar sobre las preocupaciones tradicionales en el campo de la
salud pblica (des-nutricin y enfermedades infecciosas).
En este sentido, a travs de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas
(ENEC), realizada
en 1993 entre adultos de 20 a 69 aos residentes en zonas urbanas de Mxico,
se encontr una prevalencia de obesidad de 28.5 por ciento entre los varones y
de 41.4 por ciento entre las mujeres. Se utiliz como definicin de obesidad un
IMC igual o mayor de 27.8 para los hombres y de 27.3 para las mujeres:
Adems, se observ que la prevalencia de obesidad era mayor a medida que
aumentaba la edad segn los datos preliminares de la Segunda
Encuesta Nacional de Nutricin de 1999, a nivel nacional 30.8 por ciento de las
mujeres de 12 a 49 aos tienen sobrepeso y 21.7 por ciento cursan con
obesidad; es decir, que alrededor de una de cada dos mujeres en edad
reproductiva tiene sobrepeso u obesidad. Adems de estos datos alarmantes,
en la misma encuesta se encontr que 5.4 por ciento de los preescolares
presentan sobrepeso.
A partir de los datos de la ENEC, Arroyo y sus colaboradores 17 compararon la
prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos mexicanos residentes en
zonas urbanas con los datos obtenidos a travs de otras encuestas
importantes: la Encuesta NHANES 1982-84 para poblacin hispana residente en
Estados Unidos, y la Encuesta NHANES III 1988-1994 para poblacin mexicano estadounidense.
Encontraron una prevalencia de sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) del 38 por ciento
y de obesidad
(IMC de 30 o mayor) del 21 por ciento. En todos los grupos de edad, los
hombres mostraron una mayor prevalencia de sobrepeso y las mujeres
presentaron una mayor prevalencia de obesidad. Tanto el sobrepeso como la
obesidad aumentaron con la edad en ambos sexos. Los resultados encontrados
en la poblacin urbana mexicana fueron muy similares a los datos de la
poblacin mexicano estadounidense de 1982 a 1984.
Los factores de riesgo de la obesidad se muestran en la tabla 3. Es conveniente
distinguir los factores susceptibles de modificacin de aquellos que no lo son,
ya que si bien es necesario contar con el panorama completo al evaluar el
riesgo de un individuo o de una comunidad para desarrollar obesidad, los
programas deben atacar directamente aquellos factores que son susceptibles.

OBESIDAD Y MORBILIDAD
En general, se ha aceptado que la obesidad se acompaa de mltiples y graves
consecuencias sobre la salud; sin embargo, la naturaleza de esta relacin an
no est clara. Es difcil distinguir entre la obesidad que es causa de un
padecimiento determinado y la que constituye un fenmeno que acompaa a
dicho padecimiento. Adems, no se ha podido esclarecer si las repercusiones
negativas del exceso de peso sobre la salud reflejan el papel de la propia
obesidad o el de factores asociados con el aumento de tejido adiposo.
Cualquiera que sea la ndole de estas relaciones, la mayora de las estadsticas
de las compaas de seguros de vida de Estados Unidos y Europa, como se dijo
antes, indican que el riesgo de morbilidad y mortalidad
de una gran variedad de enfermedades aumenta en la poblacin obesa. Por lo
tanto, es importante considerar al obeso como un sujeto enfermo que debe ser
atendido y no se debe esperar a que aparezcan enfermedades agregadas para
tomar medidas teraputicas.
En contra de la creencia popular e incluso de la opinin de varios
representantes del personal de salud, la obesidad no es un simple problema
cosmtico, sino una enfermedad en s misma, que a su vez antecede o incluso
es factor etiolgico de una diversidad de. enfermedades crnicas.
Se ha observado que la obesidad va a la par del aumento del riesgo de
mortalidad en todas las edades; sta alcanza su clmax a los 50 aos de edad,
momento en el que se estabiliza. Las tasas ms elevadas de mortalidad se
ubican en el grupo de sujetos con obesidad excesiva; a la vez, las tasas de
mortalidad por enfermedades crnicas son significativamente mayores entre
los obesos. Los pacientes obesos con enfermedades coronarias, por ejemplo,
han mostrado un exceso de mortalidad de 40 por ciento por encima de los
pacientes que no son obesos, y quienes padecen enfermedades renales y a la
vez son obesos tienen una sobre mortalidad de ms de 50 por ciento,
Mientras que los diabticos obesos tienen una mortalidad cuatro veces mayor
de la cifra calculada para los diabticos no obesos. Asimismo, entre los
individuos obesos ocurren con mayor frecuencia las muertes por accidentes
cerebro vasculares, los padecimientos de las vas biliares y la cirrosis heptica
(figura 2).
El comportamiento de la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensin
arterial es similar, en tanto que a medida que cada uno de estos factores IMC,
colesterol y tensin arterial aumentan, el riesgo relativo de enfermedad
tambin se incrementa, tal y como se presenta en la figura 3. La elevacin del
colesterol en la sangre no es un factor de riesgo en s mismo sino a travs del
dao que ocasiona en las arterias al obstruirlas y favorecer la ateroesclerosis.
Del mismo modo, el aumento de la tensin arterial per se no es un factor de
riesgo, sino por el dao que ocasiona en los vasos sanguneos, el cerebro, el
corazn y los riones. El caso de la obesidad es similar: el riesgo no est en

aumento de la grasa corporal por s mismo, sino en las consecuencias que ste
tiene en otros sistemas.
Los obesos no slo tienen un mayor peligro de morir, sino tambin de
enfermarse.
Por ejemplo, el riesgo de padecer diabetes aumenta de manera directamente
proporcional con el grado de obesidad. Se ha observado que la frecuencia de
diabetes mellitus tipo 2 es cerca de dos veces mayor en individuos ligeramente
obesos, cinco veces mayor en moderadamente obesos y 10 veces ms alta en
excesivamente obesos. Asimismo, se ha estimado que ms de 80 por ciento de
los individuos con diabetes mellitus tipo 2 son obesos.
La hipertensin arterial es un padecimiento que se ha relacionado en forma
directa con el grado de obesidad y, junto con las coronariopatas, incrementa
de manera importante el riesgo de morir, sobre todo en hombres menores de
40 aos.
Existen tambin claras evidencias que indican una fuerte asociacin entre
cierto tipo de cncer y la obesidad. Estos estudios han demostrado que los
hombres obesos que adems son fumadores, tienen mayor riesgo de presentar
cncer de colon, recto y prstata, mientras que las mujeres obesas son ms
propensas a sufrir cncer de vescula, de mama, de tero y de ovarios.
La gravedad de una obesidad de menor magnitud ha sido objeto de discusin.
En este sentido, varios estudios sealan que una obesidad moderada no se
acompaa de un aumento de mortalidad, mientras que otros argumentan que
aunque la obesidad sea ligera s existe un incremento en el riesgo de
desarrollar enfermedades.
En relacin con la distribucin de grasa, se ha establecido que la obesidad de
tipo androide es decir, aqulla en la que se acumula mayor cantidad de tejido
adiposo en la regin abdominal implica un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares, hipertensivas y diabetes, entre otros padecimientos, en
comparacin con la obesidad de tipo ginecoide donde el exceso de tejido
adiposo est en la regin gltea y femoral debido a la resistencia a la insulina y
la dislipidemia, entre otras alteraciones metablicas. Es importante mencionar
que la asociacin entre el tipo de distribucin de la grasa y las enfermedades
se conserva incluso en ausencia de sobrepeso.
La obesidad tiene un, efecto negativo en la funcin reproductiva femenina. Con
frecuencia se asocia con hiperandrogenismo en mujeres debido a que el tejido
adiposo es un sitio activo de produccin y metabolismo de esteroides. Por otra
parte la mujer obesa puede experimenta hirsutismo, ciclos anovulatorios,
amenorrea, disminucin de la fertilidad, menarquia tarda y menopausia
temprana.

Estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia cuando la obesidad es

de tipo androide y en mujeres con obesidades mayores.
La obesidad se ha asociado tambin con una mayor prevalencia de
enfermedades de la vescula biliar. La presencia de clculos renales es de tres
a cuatro veces ms frecuente en personas obesas que en individuos no obesos.
Por otra parte, la obesidad afecta de manera adversa la funcin respiratoria y
puede ocasionar apnea del sueo. Adems se le ha relacionado con la
presencia de osteoartritis y de gota. 31 Por ltimo, es importante mencionar que
el obeso, adems de estar expuesto a estos padecimientos biolgicos, con
frecuencia est sometido a presiones psicolgicas por marginacin social.
FACTORES ETIOLGICOS
Entre la diversidad de factores que contribuyen a la etiologa de la obesidad
estn los genticos, los ambientales, los nutricios, y la actividad fsica, entre
otros. Todos ellos pueden contribuir, de una u otra manera, al desequilibrio
entre la ingestin energtica y el gasto de energa que favorece la acumulacin
de grasa. Este marco conceptual simplificado generalmente se acepta como
cierto; sin embargo, an se desconocen muchos de los mecanismos a travs de
los cuales actan estos factores
Factores genticos
Cada vez se acumula ms evidencia sobre la funcin de la carga gentica en el
desarrollo de la obesidad. Si bien es cierto que es difcil diferenciar entre la
herencia gentica y la llamada herencia ambiental es decir, entre las
caractersticas propias de los individuos y lo aprendido la evidencia indica que
en algunas familias se llega a dar la susceptibilidad a la obesidad. La influencia
gentica es difcil de elucidar y la identificacin de los genes responsables no
se logra de manera adecuada en los estudios familiares. Por otra parte, es claro
que la influencia del genotipo en la etiologa de la obesidad generalmente se
ve atenuada o exacerbada por factores no genticos. En la figura 4 se muestra
la contribucin de los factores genticos en la etiologa de la obesidad.
Diversos estudios realizados en gemelos, hijos adoptivos y familias han
explorado el grado de heredabilidad de la obesidad; es decir, la fraccin de la
variabilidad en un rasgo (por ejemplo, el IMC) que se puede explicar por
transmisin gentica. Algunos estudios en individuos con un intervalo amplio
de valores de IMC aunada a informacin de sus hermanos, padres y parejas,
sugieren que de 25 al 40 por ciento de la variabilidad individual en el IMC
posiblemente dependa de factores gen-ticos. 33.34 Por otra parte, los estudios en
gemelos idnticos que crecieron en ambientes diferentes indican que la
contribucin gentica al IMC puede ser an mayor; es decir, de alrededor de 70
por ciento.

Por medio de un estudio realizado en los aos cincuenta, se encontr que

mientras la descendencia de una pareja con peso adecuado tiene tan slo
entre siete y 14 por ciento de probabilidades de padecer obesidad, la cifra
aumenta a 40 y 80 por ciento, respectivamente, cuando uno o ambos
progenitores son obesos.
No obstante, se ha observado la misma tendencia del peso corporal tanto en
hijos biolgicos como en hijos adoptivos de personas obesas. La interpretacin
que se da a estos hechos es que los modelos de comportamiento de los padres
o herencia social tambin desempean un papel importante en la gnesis de la
obesidad.
Al realizar una revisin detallada de los trabajos publicados a lo largo de 23
aos (1966- 1989) sobre la diferenciacin entre la herencia gentica y la
herencia social de la obesidad, se puede concluir que conocer el efecto
hereditario de este padecimiento ayuda a encaminar las medidas preventivas
al sector de mayor riesgo; es decir, a la descendencia de progenitores obesos,
no sin antes considerar que la mayora de estos trabajos fueron realizados en
sociedades occidentales avanzadas econmicamente y que quizs los
resultados seran distintos en algn otro tipo de poblacin con caractersticas
socioeconmicas diferentes.
Bouchard y sus colaboradores estudiaron los panculos adiposos y la grasa
corporal total en varios grupos de individuos con distintos grados de relacin
gentica, incluyendo a gemelos monocigticos y dicigticos. En los hermanos
adoptivos la correlacin es muy baja; sin embargo, los gemelos biolgicos
presentan una correlacin considerablemente mayor, que crece an ms en los
gemelos monocigticos.
Se ha explorado el papel de genes especficos en la obesidad humana o en el
contenido de grasa a partir de estudios de alteraciones mendelianas con la
obesidad como una de sus manifestaciones clnicas, de estudios en roedores
monognicos y otros. El avance en el conocimiento ha sido notable en este
campo. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar
obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla.
El descubrimiento en humanos del llamado gen de la obesidad o gen ob ha
cambiado la nocin sobre la funcin de la herencia en el desarrollo de la
obesidad. Este gen codifica la protena leptina en las clulas adiposas.
Aparentemente, la leptina acta a nivel del hipotlamo e influye en el apetito y
en el balance energtico. Se ha descubierto tambin una deficiencia gentica
de leptina en humanos.
Cuando hay deficiencia de leptina, la saciedad se encuentra alterada, lo cual
trae como consecuencia un hambre constante que conduce al consumo
excesivo de alimentos. Sin embargo, la mayora de las personas obesas no

tiene una deficiencia de leptina. Se ha especulado que la leptina aumenta

cuando se ha incrementado el tamao de los adipocitos en un esfuerzo por
suprimir el apetito e inhibir el almacenamiento de grasa. Los sujetos obesos
con concentraciones elevadas de leptina circulan-te pueden ser resistentes al
efecto de saciedad que normalmente imparte la leptina.
Esta situacin se asemeja a la de la resistencia a la insulina en la diabetes.
Factores metablicos
Se ha postulado que una anormalidad metablica bsica podra incrementar el
almacenamiento
energtico en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos:
a) la desviacin preferente de los sustratos energticos hacia la sntesis y el
almacenamiento de los triglicridos.
b) el aumento de la eficiencia para degradar los hidratos de car-bono, los
cidos grasos y los aminocidos, y almacenar la energa adicional en forma de
triglicridos en el tejido adiposo.
c) una mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiolgico, lo que da por
resultado una situacin en la que se requiere menos energa y el exceso de
sta se convierte en triglicridos, que se almacenan en el tejido graso.
d) la inhibicin de la movilizacin de la energa almacenada en forma de
triglicridos en el tejido adiposo.
En otras palabras, se podra catalogar al individuo con obesidad como un
sujeto con una eficiencia del metabolismo energtico superior al promedio
habitual.
A pesar de que existen evidencias que apoyan esta hiptesis, todava no estn
muy claras las vas metablicas que podran estar afectadas.
Las clulas adiposas
La llamada teora del adipocito postula la existencia de periodos crticos para la
reproduccin de las clulas adiposas en la vida del humano. Por mucho tiempo,
los estudios de investigacin fundamentaron tres periodos crticos en la
gnesis de estas clulas: el ltimo trimestre de la gestacin, los primeros dos
aos de la vida y la adolescencia. Estos periodos se caracterizan por una
hiperplasia del tejido adiposo, as como por la existencia de factores genticos,
endocrinos, metablicos y alimentarios que provocan una superproduccin de
las clulas grasas. A partir de esta teora se explicaba la permanencia de la
obesidad durante la vida adulta de individuos que haban sido nios o
adolescentes obesos. En la actualidad existe controversia a este respecto, ya

que se ha identificado un grupo de adultos obesos que no lo fueron durante la

niez o la adolescencia y que sin embargo tienen mayor nmero de clulas
adiposas.
En este sentido, se acepta que el nmero de clulas adiposas puede aumentar
a lo largo de la vida y no disminuye ante la prdida de peso. 45 Se ha visto que
durante el embarazo la mujer incrementa tanto el nmero de estas clulas
como la grasa contenida en ellas (hiperplasia e hipertrofia) y se ha sugerido
que este incremento se da sobre todo en la regin subescapular, aun cuando
hay evidencias epidemiolgicas de que la acumulacin de grasa se produce en
diferentes regiones del cuerpo, de acuerdo con el tipo de poblacin estudiada.
Por otra parte, existe un tipo especial de clulas adiposas llamado tejido
adiposo pardo, nombre que se le ha asignado porque contiene una alta
concentracin de pigmentos sanguneos que le da un color caf caracterstico.
Se ha calculado que este tejido comprende apenas uno por ciento del peso
corporal total y se encuentra en sectores especficos del cuerpo (cubre y
protege rganos vitales, como los riones y el corazn, y se le localiza a lo
largo de la aorta y el hombro). En fecha reciente se ha descubierto que el tejido
adiposo pardo est encargado de la termorregulacin a partir del calor liberado
en las reacciones metablicas y que posee adems una tasa de conversin
mselevada que el tejido adiposo normal. Al parecer, en el obeso existen
alteraciones en esta funcin, aunque todava no se aclara cul es su
importancia en la gnesis de la obesidad.
Factores del sistema nervioso central
Los mecanismos bsicos que regulan el ingreso de energa o el acto de comer
se localizan en el sistema nervioso central; de manera especfica, en el
encfalo. Dicho sistema desempea tambin un papel clave en la regulacin
del metabolismo energtico al influir sobre la secrecin hormonal. Se ha
reconocido que el hipotlamo es una de las porciones del encfalo que tiene
mayor influencia en la regulacin de la ingestin de alimentos . Se sabe que la
destruccin del ncleo ventromedial del hipotlamo en animales de
experimentacin causa hiperfagia, hiperinsulinismo y obesidad, en tanto que la
estimulacin elctrica del llamado centro de saciedad trae consigo el cese de la
ingestin de alimentos.
En el humano, los tumores, las inflamaciones o las lesiones en esta zona
causan obesidad.
An no se ha establecido si las anormalidades anatmicas o funcionales ms
sutiles, de carcter gentico o adquiridas, son culpables de algunas obesidades
humanas.

Adems, se sabe que existen centros enceflicos superiores e inferiores que

influyen en la regulacin del comportamiento alimentario y cuyo mecanismo no
est completamente claro 49-50
Factores endocrinos
Una posible explicacin de algunas formas de obesidad se encuentra en el
desequilibrio hormonal primario, que al afectar el comportamiento alimentario,
el gasto de energa, o ambos, da por resultado un balance energtico positivo,
con el consiguiente almacenamiento de la energa en el tejido adiposo. En
muchos pacientes obesos se han observado varios cambios en el
funcionamiento endocrino; en la mayora de los casos estos desarreglos son
consecuencia ms que causa de obesidad.
Entre las alteraciones endocrinas que se asocian con el desarrollo de obesidad
se encuentra el sndrome de ovarios poliqusticos, el hiperinsulinismo, el
sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, entre otros,aunque hay que destacar
que proporcionalmente ocupan un sitio pequeo en la prevalencia de obesidad
en la poblacin.
Factores nutricios
Como ya se ha dicho, la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energa,
tal y como se demuestra en estudios de ingestin energtica mediante la
utilizacin de agua doblemente marcada.
Esta situacin se presenta con mayor frecuencia en individuos genticamente
susceptibles.
Una vez que aparece la obesidad, otros factores, como la inactividad fsica y las
adaptaciones metablicas y hormonales, pueden contribuir a que persista o se
agrave; todo esto, matizado por factores psicolgicos propios de cada
individuo.
La sobrealimentacin puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero por lo
que respecta a la obesidad, su inicio en los primeros meses de edad puede
tener particular importancia. La nutricin materna antes y durante el embarazo
llega a ser un factor esencial del peso corporal del individuo al nacer y durante
su vida adulta. Los estudios realizados en lactantes hijos de mujeres expuestas
a subalimentacin intensa indican con claridad que la desnutricin severa
puede reducir en forma notable el peso del recin nacido. Sin embargo, en
investigaciones recientes encabezadas por el grupo de Barker en Inglaterra se
ha sugerido que la desnutricin intrauterina predispone al feto a sufrir
enfermedades crnicas (obesidad, hipertensin, diabetes mellitus) en la vida
adulta.

No obstante, es preciso sealar que se han estudiado poco los efectos de la

sobrealimentacin materna sobre el peso del nio al nacer y en su vida adulta.
Algunas investigaciones han encontrado un escasa o nula relacin, mientras
que en otras se informa de una relacin directa del peso materno y la ganancia
de peso durante el embarazo con la aparicin de obesidad en la edad adulta.
Aunque ha resultado tentador para los investigadores en este campo postular
una relacin directa y positiva entre la sobrealimentacin materna y la
obesidad de la descendencia en la adultez, existen muchos factores que no se
han estudiado lo suficiente, como el momento y la duracin de la
sobrealimentacin, la funcin placentaria, el medio hormonal y, muy
probablemente, la composicin de la dieta en trminos de proporcin de
hidratos de carbono, lpidos y protenas.
La nutricin del lactante puede desempear un papel an ms importante en la
aparicin ulterior de obesidad. Existen muchos modelos experimentales
realizados en Animales que apoyan esta hiptesis, pero los hallazgos ms
importantes provienen de estudios efectuados en Europa en el periodo
posterior a la Segunda Guerra Mundial. En ellos se informa que un grupo de
hombres que vivieron su infancia temprana en la poca de hambruna en
Holanda, padecieron menos obesidad al llegar a la edad adulta que quienes no
sufrieron una desnutricin tan intensa. En contraste, los adultos que eran
lactantes en el periodo inmediato a la posguerra, en el que hubo abundancia
de comida, padecieron aproximadamente tres veces ms obesidad que los
nios que pasaron hambre. Esto, por supuesto, no implica que la desnutricin
durante la infancia protege de la obesidad en la vida adulta, pues existen
evidencias de que sujetos con condiciones precarias de alimentacin durante
este periodo s pueden ser obesos en la vida adulta.
Se han encontrado correlaciones directas entre la introduccin temprana de
alimentos distintos de la leche (antes del cuarto mes de la vida), el peso del
lactante y el desarrollo o la permanencia de la obesidad en la adultez.
A pesar de que se ha comprobado que hay nios obesos que lo siguen siendo
cuando adultos, las pruebas no son concluyentes en la gran mayora de los
casos, por lo que hay que tener especial cuidado con la restriccin alimentaria
en periodos clave del crecimiento humano (infancia temprana y adolescencia),
donde una medida preventiva demasiado estricta puede mermar el potencial
de crecimiento (ver el apartado sobre obesidad en el captulo Nutricin del
prescolar y escolar).
Otro aspecto importante de la dieta del obeso es la distribucin de los
nutrimentos.
Algunos estudios sobre los hbitos alimentarios de los sujetos obesos muestran
que stos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lpidos, que por

tener una elevada densidad energtica y no existir una regulacin adecuada de

una comida a otra a diferencia de las protenas y los hidratos de carbono
favorecen su depsito en forma de grasa corporal.
El estilo de vida como factor
Los cambios recientes en el estilo de vida, caracterizados por un consumo
excesivo de energa y una reduccin notable en la actividad fsica, ofrecen una
explicacin razonable de la etiologa de la obesidad. La disminucin en los
patrones de actividad fsica en los pases desarrollados, e incluso en las
naciones en vas de desarrollo, han contribuido de manera notable al
escalamiento del pro-blema de la obesidad. Entre las razones de esta situacin
estn la disminucin de la actividad fsica en gran nmero de trabajos (con sus
excepciones), los equipos automatizados que ahorran trabajo fsico y la
disminucin en el tiempo de esparcimiento.
Factores psicolgicos
Las perturbaciones emocionales en ocasiones precipitan la sobrealimentacin y
acompaan a la obesidad. En individuos obesos se han observado casi todos
los tipos de trastornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la
frustracin, la depresin y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Sin
embargo, no se ha atribuido a la obesidad ninguna personalidad o trastorno
psiquitrico caracterstico.
Tanto en los individuos obesos como en los no obesos, el alimento adquiere
una dimensin que va ms all de la meramente nutritiva, que llega a menguar
ciertas situaciones de tensin emocional. Se postula, entonces, que la relacin
de los diferentes tipos de personalidad con la presencia o ausencia de obesidad
est en funcin de la respuesta a los estmulos del medio ambiente
relacionados con la comida (aspecto, forma, color, olor de los alimentos,
ambiente social, hora del da, etctera) y se dice que los obesos tienen una
mayor capacidad de respuesta a tales estmulos.
En general, la psicopatologa que acompaa a la obesidad no es considerada
como la causa primaria de la misma, aunque s es de gran importancia
detectarla para poder dar una correcta orientacin que apoye al plan de
alimentacin.
Factores sociales
Los datos epidemiolgicos indican que la prevalencia de obesidad recibe una
notable influencia de los factores sociales, econmicos, raciales y otros
relacionados con el estilo de vida.
Lejos est la obesidad de distribuirse de manera uniforme en la sociedad. En
los pases desarrollados representa un serio problema de salud pblica, aunque

tambin los pases de economas menos privilegiadas tienen altas

prevalencias de obesidad. En general se ha encontrado una relacin inversa
entre el estado socioeconmico y la prevalencia de obesidad, aunque este
fenmeno es ms pronunciado en las mujeres. En el estudio NHANES de
Estados Unidos se ha observado que los individuos que se encuentran por
debajo de la lnea de pobreza extrema) tienen una mayor prevalencia de
obesidad. Sin embargo, la abundancia econmica tambin trae como
consecuencia un estilo de vida que favorece el desarrollo de obesidad.
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO
Para hacer una evaluacin adecuada del estado de nutricin del paciente con
obesidad, en teora sera necesario medir el contenido de grasa y su topografa
y despus comparar los valores obtenidos para un individuo determinado con
una serie de valores de referencia aceptados. En la actualidad existen mtodos
bastante exactos para evaluar la grasa corporal; sin embargo, estas tcnicas
por lo general son caras y poco accesibles en el mbito clnico (tabla 4). Aun
cuando hoy da hay gran disponibilidad de los equipos de impedancia
bioelctrica, stos pierden exactitud en la evaluacin de personas
extremadamente obesas, adems de que no han resultado tiles en la
evaluacin de los cambios en el contenido de grasa total durante la prdida de
peso. Por ello, esta tcnica no ofrece ventajas importantes relativas al IMC en
el manejo clnico de pacientes. La evaluacin del estado de nutricin del
individuo obeso debe ser, como en todos loscasos, una valoracin integral, que
contemple indicadores dietticos, clnicos, antropomtricos y bioqumicos. A
travs de esta evaluacin es importante determinar tres aspectos del sujeto
obeso:
a) la grasa corporal y su distribucin;
b) la edad de inicio de la obesidad, as como la existencia de antecedentes
familiares con este problema.
c) la presencia de alteraciones fsicas o emocionales que pudieran ser
causantes de la obesidad o bien consecuencia de sta.
La grasa corporal y su distribucin
Para determinar la grasa corporal se cuenta con dos clases de mtodos: los de
laboratorio y los clnicos. En la tabla 4 se resumen las principales tcnicas en
funcin de su costo, facilidad de ejecucin, precisin y capacidad para
diferenciar los distintos sectores de acumulacin de grasa.Como resulta
evidente, los mtodos de laboratorio no son accesibles para la prctica mdica
comn, pero son tomados como patrn de referencia y con base en ellos se ha
clasificado la precisin de los dems. Cabe mencionar que la determinacin de
grasa por densitometra se considera en la actualidad el patrn de referencia.

Dentro de los mtodos clnicos, los ms utilizados han sido las mediciones de
peso y estatura, pues tienen varias ventajas: amplia disponibilidad de equipo,
facilidad y precisin en su ejecucin cuando se cuenta con personal bien
entrenado y equipo en ptimas condiciones, adems de que gozan de
aceptacin general por parte de los sujetos evaluados. El problema bsico que
implican estas medidas es que el peso guarda una relacin estrecha con la
estatura, motivo por el cual no es una buena medida de la grasa corporal, pues
hay que recordar que en la obesidad existe un exceso de grasa corporal.
Con el fin de resolver estas dificultades se han utilizados dos mtodos. El
primero es el peso relativo, ndice que fue popularizado por las compaas de
seguros de Estados Unidos desde los aos cincuenta y que consiste en dividir
el peso del sujeto entre un peso terico que se basa en su estatura y
complexin. Esta relacin de peso para la estatura se ha utilizado durante aos
y ha sido aceptada; su principal limitacin es la eleccin correcta de las tablas
de referencia de peso para la estatura, segn la poblacin a estudiar. En la
actualidad este indicador se usa poco y ha sido reemplazado casi por completo
por el segundo mtodo que utiliza al peso y la estatura: el ndice de masa
corporal.
Por lo comn, el IMC se usa en estudios epidemiolgicos para estimar la
gravedad de la obesidad. La ventaja que se le atribuye sobre otras mediciones
es que es independiente de la estatura, lo que permite la comparacin de los
pesos corporales de individuos de distintas estaturas. El IMC representa tanto
la masa grasa como la masa libre de grasa, por lo que es un ndice de peso (o
masa) y no de adiposidad como tal.
A pesar de la utilidad del IMC, es necesario darle su justo valor y reconocer su
heterogeneidad con respecto al porcentaje de grasa corporal total a cualquier
nivel. Como se muestra en la tabla 5, en un estudio realizado en hombres
adultos de entre 35 y 54 aos de edad, un IMC de 23 a 25 correspondi a un
porcentaje de grasa de 22 en promedio; sin embargo el intervalo vari de 11 a
35 por ciento.
En 1998 se publicaron, entre otros, los Lineamientos para la Identificacin,
Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos, avalados por
los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos,que recomiendan la
utilizacin de estos lineamientos en el manejo clnico del paciente obeso con
base en estudios que demuestran su alta correlacin con el porcentaje de
grasa, sobre todo en el extremo superior de la distribucin del IMC. Como se
indica en la tabla2, un IMC de entre 25 y 29.9 es indicativo de sobrepeso,
mientras que uno igual o mayor a 30 se refiere a la presencia de obesidad.
En la actualidad se discute en torno a si las personas de estatura baja
empiezan a tener un alto riesgo de morbilidad y mortalidad con valores ms

bajos del IMC, sin embargo, falta informacin para poder establecer puntos de
corte particulares para estos individuos.
Los panculos adiposos se han estudiado bajo diferentes perspectivas: como
mediciones individuales comparadas con tablas de referencia, como
sumatorias o bien mediante la utilizacin de ecuaciones para el clculo de la
grasa corporal. Entre estas ltimas se cuentan las de Durnin y Womersley, as
como las de Jackson. Otro grupo de investigadores encabezados por Muller y
Stallons dividen a los panculos adiposos entre los del tronco y los de las
extremidades, con el fin de buscar relaciones que predigan con mayor
exactitud el riesgo de desarrollo de enfermedades.
Un grupo ms de mediciones antropomtricas que se utilizan en los adultos
son los permetros, entre los cuales el ndice o relacin cintura cadera se ha
propuesto como buen predictor de alteraciones secundarias a la obesidad. Los
puntos de corte ms utilizados para el ndice cintura-cadera son: ms de 0.95
para hombres y ms de 0.84 para mujeres, por su asociacin con el riesgo de
pre-sentar enfermedades crnicas. Sin embargo, an no se ha alcanzado un
consenso internacional en cuanto a los puntos de corte y, por lo mismo, la
literatura seala cortes diversos para este ndice, debido a lo cual estos valores
deben tomarse con la debida cautela.En la figura 6 se presenta un nomograma
para determinar en forma rpida la proporcin entre cintura y cadera.
Adems, la acumulacin de grasa en forma predominante en la regin
abdominal se acompaa de una mayor frecuencia de resistencia a la insulina,
hipertensin arterial, diabetes y perfiles desfavorables de lpidos. En los ltimos
aos se ha discutido la conveniencia de utilizar slo el valor del permetro de la
cintura para identificar el riesgo asociado con la acumulacin de grasa en la
regin abdominal en adultos con un IMC de entre 25 y 34.9. En este caso se
emplean como puntos de corte de riesgo los valores mayores de 88
centmetros para las mujeres y de 102 centmetros para los hombres, en forma
independiente de los valores del IMC, siempre y cuando se encuentren en el
intervalo mencionado. No obstante, un aumento en el permetro de la cintura
se asocia tambin con un mayor riesgo en personas con peso adecuado.
Los puntos de corte para este ndice generalmente pueden aplicarse a adultos
de todos los grupos tnicos; sin embargo en individuos de estaturas bajas
(menores de 1.52 metros) o con IMC por arriba de 34.9, estos puntos de corte
pueden no ser aplicables.
Es importante considerar que tanto la medicin de peso y estatura como la de
panculos adiposos y permetros, requieren de una tcnica adecuada, as como
de un control de calidad por parte del personal de salud que las ejecute
Edad de inicio de la obesidad y antecedentes familiares.

Es importante conocer la edad de inicio de la obesidad, as como la existencia de

padres con obesidad, con el fin de determinar el pronstico y las metas en la
prdida de peso.
Se ha extendido la creencia de que un individuo no recuerda su peso pasado,
pero existen evidencias de que, en general, la mayora de las personas (que no
tengan una distorsin de su imagen corporal, como los anorxicos) tienen la
capacidad de recordar su peso.
Cuando se desea evaluar la percepcin de la imagen corporal de un individuo se
puede recurrir a un cuadro de somatotipos, como los que se presentan en las
figuras 7 y 8 para mujeres y hombres, respectivamente con el fin de que el sujeto
identifique su condicin pasada y presente entre cinco opciones: muy delgado,
delgado, normal, gordo y muy gordo.
Debido al conocimiento de la herencia como factor etiolgico de la obesidad, el
conocimiento de este dato permitir trazar con mayor objetividad un plan para la
prdida de peso. Por otra parte, a travs del interrogatorio y mediante el uso de
las encuestas dietticas descritas en el captulo Evaluacin del estado de
nutricin es posible conocer los hbitos alimentarios del paciente y de esta
manera identificar los hbitos de riesgo, e incluso los positivos, para reforzarlos.
Es indispensable conocer los gustos del paciente, as como su estilo de vida, para
poder dar una orientacin alimentaria factible de ser utilizada por un periodo
largo y de esta manera permitir la incorporacin de conductas aceptables para
sus hbitos alimentarios.
Identificacin de alteraciones y asignacin de riesgo
Desde un inicio, es preciso determinar si el paciente asiste a los servicios de
salud por una enfermedad especfica que es lo ms frecuente o si considera a la
obesidad por s sola como un problema de salud. Si existe alguna alteracin se
requerir hacer los estudios necesarios, as como la evaluacin fsica y psicolgica
para su manejo.
El menor riesgo se establece a partir de un IMC por debajo de 25. A mayor IMC, el
riesgo se incrementa. ste puede ajustarse con el empleo del permetro de la
cintura, en particular en los niveles bajos del IMC. Por ejemplo, un permetro de
la cintura de 90 a 100 centmetros en varones, y de 80 a 90 centmetros en
mujeres pre menopusicas, puede acrecentar el riesgo equivalente a un aumento
de uno a dos kilogramos por metro cuadrado del IMC. De manera similar, la
presencia de hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de colesterol unido a

lipoprotenas de alta densidad, hiperglucemia en ayuno, diabetes mellitus o

historias familiares de diabetes o enfermedad del corazn temprana, incrementan
el riesgo del sujeto. A un mismo valor de IMC, las personas jvenes y aquellas que
han ganado ms de 10 kilogramos de peso desde los 18 aos de edad, presentan
un mayor riesgo que
TRATAMIENTO
Debido a que el manejo del sobrepeso y la obesidad debe ser integral, el equipo de
salud encargado de esta tarea tambin debe tener esa caracterstica, tal y como lo
establece la Norma Oficial Mexicana para el Manejo Integral de la Obesidad, 13 ah
se seala que el mdico es el responsable del manejo integral; el nutrilogo, del
nutricio, y el psiclogo, del psicolgico.
El personal encargado de la atencin de la persona con sobrepeso o con obesidad
debe tener en cuenta los elementos esenciales del tratamiento; es decir, la
evaluacin del riesgo del paciente y la asignacin del tratamiento basado en ese
factor y en las preferencias del paciente. Debido a que la obesidad es una
enfermedad crnica cuya prevalencia ha aumentado en forma notable en los
ltimos aos, es importante involucrar al paciente en todas las decisiones y
asegurarse que ste establezca un compromiso de largo plazo. Por otra parte, el
personal de salud encargado del manejo de estos enfermos debe mostrar una
actitud compasiva de esta condicin tan estigmatizada.
Todo paciente obeso sea o no candidato a la farmacoterapia o al tratamiento
quirrgico debe someterse a un tratamiento bsico que incluya asesora,
restriccin energtica, terapia conductual y actividad fsica. La meta de cualquier
programa de tratamiento bsico es integrar comportamientos positivos de
alimentacin y de actividad fsica en la vida del enfermo. Los programas deben
ser participativos; es decir, involucrar en forma activa al paciente, ya sea en forma
individual o en grupo.
Todo programa requiere de supervisin cercana del equipo de salud.
En 1992, Van Itallie72, quien estableci y dirigi un centro de investigacin sobre
obesidad en Estados Unidos, sugiri que en la organizacin de programas para el
control de peso se incluyan, adems del mdico, un nutrilogo y un
psicoterapeuta.
A su vez, recomend que se contemplen con todo cuidado los siguientes factores:

Individualizar el programa con base en el peso inicial, la preferencia por ciertos

alimentos, los problemasmdicos y la historia diettica del candidato.
Considerar la combinacin de programas que incluyan una dieta hipo energtica
equilibrada, as como ejercicio y modificaciones en la conducta o psicoterapia de
forma individualizada.
Comentar con el paciente el papel de los alimentos en su estilo de vida para
reducir de peso de manera inocua y efectiva.
Si se dispone del equipo y la tecnologa necesarios, determinar la composicin
corporal del paciente al inicio del tratamiento y en varias ocasiones en el
transcurso del programa, con el fin de asegurar la mxima prdida de tejido
adiposo y la mnima prdida de masa muscular, y as motivar al paciente.
Ensear al paciente opciones para la preparacin de sus alimentos, de tal suerte
que sea mnimo el consumo de grasa y aceite.
Establecer metas realistas de reduccin de peso.
Promover la moderacin en la ingestin de ciertos alimentos en lugar de eliminar
su consumo.
De esta manera se da variedad a la dieta.
Hacer ver al paciente que la obesidad es un problema de por vida, que para su
control requiere de atencin y tratamiento en forma continua.
Alimentacin
Como ya se mencion, el programa alimentario debe ser individualizado y el
tratamiento por excelencia ser una dieta hipo energtica equilibrada, combinada
con un programa de cambio de conducta en lo referente tanto a la actividad fsica
como a los hbitos alimentarios. Por consiguiente, para cualquier tipo de manejo
es muy importante hacer nfasis en la modificacin necesaria del estilo de vida
del obeso, reestructurando sus patrones alimentarios y con la intencin de
integrar al ejercicio como un componente cotidiano.
Se deben utilizar dietas hipo energticas equilibradas en las que la restriccin
est basada en el clculo de la recomendacin energtica del paciente y en
pruebas de ensayo-error, con el fin de encontrar la cantidad de energa total
que ese individuo requiere para bajar de peso y mantener esa condicin. Se
recomienda que la dieta no aporte menos de mil a 1200 kilocaloras, ya que de

otra forma se vera comprometido el aporte de algunos nutrimentos en

especial de vitaminas y nutrimentos inorgnicos.
Cuando se indican este tipo de dietas tan bajas en su aporte energtico es
necesario prescribir suplementos de vitaminas y nutrimentos inorgnicos para
cubrir los requerimientos; sin embargo, vale la pena mencionar que esta
prctica no es la ms recomendable pues el objetivo del manejo del paciente
con obesidad es reeducarlo a fin de que mejore sus patrones de alimentacin
de manera permanente.
En el captulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo se
presentan dietas con distinto valor energtico, divididas por raciones y por
grupos de alimentos. En este sentido se pueden seguir dos conductas:
La recomendacin de dietas muy restringidas en un principio, con el fin de
obtener un rpido descenso inicial de peso y de esta forma motivar al paciente.
Ms adelante, incrementar en forma gradual el consumo energtico hasta
alcanzar el equilibrio donde se igualen el gasto y el consumo, que permita al
sujeto mantener el peso alcanzado.
La recomendacin de dietas poco restringidas al inicio, con el fin de que el
sujeto no experimente sensaciones de angustia y ansiedad por las limitaciones
a su alimentacin habitual. De manera paulatina, disminuir la densidad
energtica de la dieta hasta alcanzar el equilibrio ideal.
En forma paralela a cualquiera de las dos estrategias, se puede sugerir el
consumo de alimentos con baja densidad energtica pero de volumen . elevado
como los alimentos ricos en fibra, con el fin de producir en el paciente una
mayor sensacin de plenitud. La baja densidad energtica puede lograrse
tambin consumiendo adems de las tradicionales frutas y verduras, platillos
con elevado contenido de lquidos como los caldos y los jugos.
La eleccin de una u otra estrategia se har en funcin directa de la condicin
y el tipo de personalidad de cada paciente, lo que se podr detectar a travs
del interrogatorio.
Es importante mencionar que el profesional idneo para dar manejo nutricio al
paciente con sobrepeso o con obesidad es el nutrilogo, en colaboracin, por
supuesto, con el mdico y con el psiclogo. Por otra parte, la informacin
consignada en este captulo es de carcter general dada la complejidad para
manejar la obesidad y la necesidad de individualizar el manejo.
El obeso, ya se ha dicho, es una persona enferma con un padecimiento
incurable y difcil de solucionar, cuyo manejo involucra un cambio importante
de conducta y, en general, de estilo de vida. Por esta razn, los individuos
obesos son capaces de intentarlo todo con el fin de encontrar un remedio

rpido, eficiente y sencillo para bajar de peso. Cabe aclarar que esta condicin
no es exclusiva de un sector sociocultural; y es ms bien caracterstico de la
gran mayora de las personas que padecen obesidad seguir una multitud de
regmenes dietticos descabellados.
En la tabla 6 se mencionan algunas de las dietas ms populares para la
disminucin del peso corporal, junto con varias de minutos.
Lavar ventanas o pisos por 45-60 minutos
Jugar voleibol por 45 minutos
Arreglar el jardn por 30-45 minutos
Moverse solo en una silla de ruedas
por 30-40 minutos
Caminar 4.5 kilmetros en 35 minutos
Andar en bicicleta ocho kilmetros en 30 minutos
Bailar intenso (baile social) durante 30 minutos
Caminar 3.25 kilmetros en 30 minutos
Nadar por 20 minutos
Jugar basquetbol 15-20 minutos
Brincar la cuerda por 15 minutos
Correr 2.5 kilmetros en 15 minutos
Subir y bajar escaleras por 15 minutos

Una cantidad moderada de actividad fsica gruesamente equivale a la actividad

fsica que utiliza 150 kcal/da o 1000 kcal/semana.
Algunas de las actividades pueden realizarse a distintas intensidades, aunque
la duracin sugerida corresponde al esfuerzo esperado. Adaptada de: National
Institutes of Health
Tabla 7. Ejemplos de actividades moderadas
sus caractersticas, as como la documentacin que existe sobre sus xitos o
fracasos.

Es importante meditar en torno a la creciente formulacin de dietas para bajar

de peso y juzgarlas a travs de criterios que permitan evaluar tanto su
efectividad como su inocuidad.
A continuacin se presentan algunas recomendaciones para dar un buen
servicio a los pacientes en cuanto a manejo nutricio se refiere.
1. Mantenerse actualizado en la literatura mdica y nutriolgica. Leer revistas
profesionales con regularidad a fin de contar con informacin reciente sobre el
tratamiento de la obesidad.
2. Ensear a los pacientes y a los consumidores en general a elegir de manera
sana los platillos en donde quiera que se encuentren, sea en la casa, en un
restaurante, de viaje, de vacaciones o en circunstancias especiales.
3. Antes de aceptar "el ltimo grito de la moda" en materia de dietas, revisar
cuidadosamente su contenido y sus fundamentos.
4. Considerar siempre los principios nutriolgicos bsicos y lgicos, como el
que seala que la dieta no debe contener ms de 15 por ciento de protenas y
30 por ciento de lpidos.
5. Emplear un lenguaje sencillo en el trato con los pacientes.
6. Evaluar la pertinencia de las dietas y mtodos de reduccin. Si tienen alguna
o varias
de las siguientes caractersticas , deben provocar desconfianza.
7. Analizar la dieta en su totalidad en cuanto a energa y balance general de
nutrimentos.
Utilizar para ello las guas ms recientes aceptadas por la comunidad cientfica.
Actividad fsica
La meta en el descenso de peso es la prdida del tejido adiposo, pero en la
mayorade los casos aunque la dieta no sea muy estricta y sea equilibrada,
tambin se presenta prdida de tejido muscular. Es importante promover el
ejercicio en el obeso para que la prdida de peso sea a costa de una
disminucin de la magnitud del tejido adiposo ms que del tejido muscular.
La actividad fsica moderada practicada con constancia es el mejor predictor
del mantenimiento del peso en el largo plazo. En estudios aleatorios se ha
encontrado que los individuos que hacen una dieta hipo energtica y adems
realizan ejercicio en forma constante tienen mayor probabilidad de mantener la
prdida de peso que aquellos que solamente siguen una dieta determinada.

Adems de su papel en el mantenimiento del peso corporal, la actividad fsica

tiene funcin importante en el tratamiento de la obesidad. Las reas
fundamentales en las cuales la actividad fsica contribuye a un manejo de la
obesidad seguro y efectivo se relacionan con sus efectos sobre el balance
energtico, la composicin corporal, el estado de nimo y otros parmetros
psicolgicos, la calidad de vida, el riesgo de enfermedad, la adherencia al
manejo del peso, y la distribucin de la grasa corporal en sujetos obesos y no
obesos.
La actividad fsica debe formar parte integral del programa de prdida de peso
y su conservacin.
En un inicio se sugiere niveles moderados de actividad fsica de al menos 30 a
45 minutos durante tres a cinco veces por semana.
Aumenta el gasto energtico
Se mantiene o se minimiza la prdida de masa magra
Se reduce el riesgo cardiovascular al producir un efecto benfico en el perfil de lpidos
(normalizacin de los lpidos sanguneos)
Mejora la salud cardiorrespiratoria
Tiene efectos psicolgicos positivos que incluyen la reduccin del estrs y una sensacin de
bienestar y optimismo
Promueve la adherencia al programa integral para la prdida del exceso de peso
Reduce la acumulacin de grasa en la regin central
Reduce la resistencia a la insulina (normalizacin de insulinemia)
Proporciona beneficios generales a la salud (normalizacin de concentraciones sanguneas de
lpidos, insulina y glucosa)
Debe iniciarse poco a poco y asegurarse de que se cuenta con un buen estado
de salud para realizar el tipo de actividad que se haya elegido. Todos los
adultos deben fijarse la meta de acumular por lo menos 30 minutos o ms de
actividad fsica moderada a lo largo de casi todos y de preferencia todos los
das de la semana.
La actividad fsica permite ejercer ciertos reajustes en el balance energtico:
por una parte, el gasto mismo de la actividad fsica, que puede ascender a
1500 o dos mil kilocaloras por semana en un programa de 30 a 45 minutos por
sesin y de cinco a siete sesiones semanales; por la otra, se cree que la
actividad fsica tiene un efecto positivo en el gasto metablico en reposo.

Con relacin a la composicin corporal, la actividad fsica tiene un efecto

notorio durante el periodo de prdida de peso pues evita la prdida de masa
muscular que es indeseable, entre otras razones porque disminuye el gasto
metablico en reposo y aumenta la propensin a recuperar el peso perdido,
adems de que promueve la debilidad muscular. Cuando se combina la
actividad aerbica con los ejercicios de fuerza y resistencia se mejora an ms
la composicin corporal pues se promueve un aumento de la masa muscular.

Aspectos psicolgicos
Como ya se mencion, el individuo obeso tiene una conducta alimentaria que si
bien no es causa nica de su padecimiento, s ayuda a su permanencia. Por
ello, es necesario ofrecerle un apoyo psicolgico encaminado a la modificacin
de su conducta alimentaria.
Las terapias de conducta estn diseadas para ayudar al obeso a cambiar
aquellos patrones de alimentacin que contribuyen a su exceso de peso. Estas
estrategias procuran que el individuo obeso conozca y comprenda el
significado que para l tienen los alimentos y aprenda a identificar las
conductas perjudiciales, con el fin de tratar de modificarlas.
Existen diversas escuelas psicolgicas que proponen tcnicas para la
modificacin de los hbitos alimentarios de los obesos. Entre ellas, las que han
informado tener mejores resultados son las que utilizan los principios de
Skinner,basados en lo que se ha llamado condicionamiento operante, donde se
postula que nuestra conducta opera en funcin del medio ambiente y genera
respuestas que retroalimentan nuestros sentidos, reforzando as una conducta
a pesar de que no exista una demanda orgnica.
El apetito es un buen ejemplo de este comportamiento, ya que cuando es
saciado provoca placer. En ocasiones, alguna sensacin de malestar psquico
puede desaparecer o aminorarse mediante la ingestin de alimentos sin que
necesariamente se haya sentido hambre. Con base en lo anterior, se sugiere
que una conducta es aprendida y por lo tanto puede ser modificada, por lo que
las terapias de conducta en el obeso deben estar encaminadas directamente a:
Controlar la ingestin de alimentos, en funcin de cundo, cmo, dnde y
cunto alimento se consume.
Fomentar la actividad fsica lo que tambin implica un cambio de conducta
con el fin de incrementar el gasto de energa y promover un balance negativo
de sta.
La tcnica propuesta por Skinner para la modificacin de la conducta sugiere la
bsqueda de tres condiciones para que la terapia sea exitosa:

1. Los antecedentes de la conducta. Es decir,

qu sucedi antes que norm la conducta alimentaria?
La respuesta conductual. Qu sucede en el transcurso de la conducta
alimentaria (ingestin), que la modula?
Las consecuencias de la conducta. Qu sucede despus de ingerir los
alimentos, que refuerza esa conducta?
Antecedentes de la conducta alimentaria
Pueden tener su raz en etapas muy tempranas de la vida de un individuo o en
etapas ms tardas en funcin del ambiente social (circunstancias de trabajo,
utilizacin de tiempo libre, etc). Una vez identificados estos aspectos, se
podran seguir tres estrategias.
Eliminar la condicin; es decir, tratar de modificar la conducta alimentaria,
mediante el cambio del entorno a una norma especfica. Por ejemplo, si la
sensacin de aburrimiento provoca apetito, se deber guiar al individuo para
que cuando esto suceda no tenga a su alcance alimentos listos para
consumirse, pues de esta forma dispondr del tiempo necesario para pensarlo,
hacerlo consciente y buscar alguna otra actividad que lo distraiga.
Modificar la conducta que por alguna razn no puede ser eliminada por
completo. Por ejemplo, en reuniones de trabajo o de negocios est mal visto
que alguien rechace alguna bebida alcohlica o de otro tipo. En esos casos, hay
algunos recursos para restringir la ingestin, como son ingerir de manera lenta
la bebida o solicitar una ms diluida.
Reforzar en el obeso las conductas que promuevan un buen hbito alimentario.
Hay que recordar que siempre existir una norma positiva, que al reforzarla
modificar la sensacin del obeso de que todo lo que hace est mal y por ende
hay que cambiarlo.
Respuesta conductual
Hay que trabajar con ciertas acciones que normen una conducta positiva hacia
la alimentacin.
Estas pueden ser de dos tipos.
Recomendar que la alimentacin sea unproceso ms lento. Por ejemplo, sugerir
al paciente que torne un bocado a la vez, que entre bocado y bocado coloque
los utensilios sobre el plato, que mastique y trague lentamente, que beba
lquidos, que platique mientras come, que retrase el inicio de la comida unos
minutos despus de sentarse, que realce el aspecto social de la comida y
promueva la convivencia.

Sugerir que se disfrute la comida. Por lo general el obeso se siente culpable al

comer y esto le causa una sensacin de angustia que alivia con ms comida.
Se le debe sugerir que coma con mayor lentitud, y que deguste y disfrute el
sabor, la textura, el olor y el color de los alimentos. Los platillos deben ser tan
atractivos para l como para cualquier otra persona.
Consecuencias de la conducta alimentaria
Se debe restar importancia a las conductas negativas ante las cuales el sujeto
obeso cae en la tentacin. No es conveniente tomar medidas punitivas en este
sentido; por ejemplo, si el paciente rompi el rgimen diettico, habr que
tratar de encontrar la causa, con el fin de hacerla consciente. A la vez, sumar
importancia a los logros obtenidos, mediante el reforzamiento de las conductas
positivas; por ejemplo, un descenso en el peso. Se requiere evaluar de manera
continua la modificacin de las conductas alimentarias y posteriormente lograr
el mantenimiento de las mismas por un periodo prolongado. La terapia de
grupo ha demostrado tambin su eficacia, adems de que representa una
forma de intervencin ms econmica.

PREVENCIN
La prevencin del sobrepeso y la obesidad es tan importante, o ms, que el
tratamiento.
La accin preventiva incluye:
a) la prevencin primaria del sobrepeso y de la obesidad en s mismos
b) la prevencin secundaria, es decir, evitar que se recupere el peso despus de
perderlo
c) la prevencin de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de
perder peso.
La prevencin primaria de la obesidad debe incluir estrategias dirigidas a tratar
los asuntos relacionados con el excesivo consumo de energa y los patrones
inadecuados de actividad fsica, derivados de prcticas de mercadotecnia,
patrones de transportacin y falta de oportunidades para realizar actividad fsica
en los das de trabajo. Las estrategias deben adaptarse a los distintos estratos
socioeconmicos.

Al elaborar estrategias de prevencin del sobrepeso y la obesidad se contribuye a

mejorar la calidad y la duracin de la vida. En el caso de individuos con
morbilidades (hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2), stas
deben tratarse antes o en conjuncin con la prdida de peso.
Las medidas de salud pblica encaminadas a la prevencin de la obesidad; es
decir, diseadas para reducir la dificultad que tiene un determinado individuo
para adoptar patrones saludables de alimentacin y actividad fsica, beneficiaran
en particular a aqullos con desventajas sociales, que tienen menos acceso a los
servicios de salud preventiva y cuentan con pocas opciones para hacer cambios
efectivos en su vida diaria.

Anexos

Bibliografia
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