Anda di halaman 1dari 23

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Nomor
Lampiran
Perihal

Bandung, 10 Juni 2014


: 001/Med/VI/2014
: 1 Berkas Surat Ijin Tetangga
: Surat Permohonan Ijin Mendirikan Klinik

Kepada Yth.
Kepala Desa Cinunuk
di Kabupaten Bandung
Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada
Kepala Desa Cinunuk untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik yang
ditandatangani oleh Kepala Desa Cinunuk dan diketahui oleh Camat
Kecamatan Cileunyi, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk,
Kab. Bandung
Pengelola
: Muhammad Luqman Hasan, dr.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian
dan kesediaannya Kami
haturkan terimakasih.
Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pengelola
Klinik Pratama Medina,

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Muhammad Luqman Hasan,
dr.

Bandung, 30 Juni 2014


Nomor
: 002/Med/VI/2014
Lampiran : 1 Berkas
Perihal
:
Permohonan
Kajian Lingkungan

Kepada Yth.
Kepala
BPLH
Kabupaten
Bandung
di Kabupaten Bandung

Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon kajian lingkungan
terhadap pembangunan klinik sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk
Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi, Kab. Bandung
Pemilik
: Muhammad Luqman Hasan, dr.
Sebagai kelengkapan administrasi
dokumen-dokumen yang dimintakan.

Kami

lampirkan

satu

berkas

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan


kesediaannya Kami
haturkan terimakasih. Jazakumullah khairan
katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemohon
Manager Klinik Pratama Medina,

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Muhammad Luqman Hasan,
dr.

Nomor
Lampiran
Perihal

Bandung, 19 Agustus 2014


: 009/Med/VIII/2014
: 1 Berkas
: Permohonan Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.
di Kabupaten Bandung
Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada
Kepala Puskesmas Cinunuk untuk mengeluarkan Surat Ijin Pelayanan
Kesehatan Swasta untuk klinik Kami sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk,
Kab. Bandung
Pemilik
: Muhammad Luqman Hasan, dr.
Penanggung jawab
: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian
dan kesediaannya Kami
haturkan terimakasih.
Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik
Klinik Pratama Medina,

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr

Alamat

: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20


Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353

Jabatan

: Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati semua
peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan klinik dan apabila melangar
ketentuan tesebut saya siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 19 Juni 2014


Yang membuat penyataan
Pemilik
Medina

Klinik

Pratama

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.


: Jl. Cicalengka Raya no.32

RT.04 RW. 07

Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani


Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir

: Cirebon 27 Desember 1986

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis


pada :
Nama Klinik
Alamat

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10

RW.15
Desa Cinunuk

, Kecamatan Cileunyi

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja
sebagai penanggung jawab teknis pada klinik lain.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Bandung,
Yang

Juli 2014
membuat

pernyataan

Arifa

Rakhmana

Abdullah, dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.


: Jl. Cicalengka Raya no.32

RT.04 RW. 07

Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani


Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telepon : 081809229627
Tempat/Tanggal Lahir
No. STR

: Cirebon 27 Desember 1986


: 3211100113137181
berlaku sampai dengan 20 Nopember 2018

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA


DOKTER pada :
Nama Klinik
Alamat

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10

RW.15
Desa Cinunuk

, Kecamatan Cileunyi

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Bandung,
Yang

Juli 2014
membuat

pernyataan

Arifa

Rakhmana

Abdullah, dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.


: Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung
Telepon : 08562151793

Tempat/Tanggal Lahir
No. STRA

: Bandung, 21 April 1988


: 19880421/STRA-UNJANI/2014/110476
berlaku sampai dengan 21 April 2019

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Instalasi


Farmasi pada :
Nama Klinik
Alamat
RW.15

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juni 2014


Yang membuat pernyataan

Airlang Budi Pramudityo, Apt.

SURAT KETERANGAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.

Jabatan

: Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama Lengkap

: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.

Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di fasilitas


pelayanan kefarmasian kami yang beralamat di :
Alamat Bekerja

: KLINIK PRATAMA MEDINA


Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
RW.15
Desa Cinunuk

, Kecamatan Cileunyi

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Bandung, 20 Juni 2014


Hormat Kami,

MUHAMMAD

LUQMAN

HASAN, dr.

SURAT PENUGASAN
Nomor : 003/Med/VI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan
: Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04
RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten
Bandung,
40624,
Telepon
:
089631146353
Menugaskan
Nama Lengkap
Alamat

:
: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.
: Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12
Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying Kidul
Kota Bandung
, Telepon : 08562151793

sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :


Nama Klinik
: KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
RW.15
Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juni 2014
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PENUGASAN
Nomor : 004/Med/VII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan
: Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04
RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten
Bandung,
40624,
Telepon
:
089631146353
Menugaskan
Nama Lengkap
Alamat

:
: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.
: Jl. Cicalengka Raya no.32
RT.04 RW. 07
Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani
Kota Bandung, 40291, Telepon : 081809229627

sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA


DOKTER pada :
Nama Klinik
: KLINIK PRATAMA MEDINA

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Alamat
RW.15

: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10


Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Juli 2014
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.


: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15
Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar
Kabupaten Bandung Barat
Telepon : 08971658616

Tempat/Tanggal Lahir

: Bandung, 18 Januari 1988

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :


Nama Klinik
Alamat
RW.15

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi


Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2014


Yang membuat pernyataan

Shani Mubarak Aziz, S.Kep.,


Ners.

SURAT PENUGASAN
Nomor : 005/Med/VII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan
: Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04
RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten
Bandung,
40624,
Telepon
:
089631146353
Menugaskan
Nama Lengkap
Alamat

:
: SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.
: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Kelurahan Giriasih, Kecamatan Batujajar


Kabupaten Bandung Barat, Telepon : 08971658616
sebagai PERAWAT pada :
Nama Klinik
: KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
RW.15
Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 20 Juli 2014
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PENUGASAN
Nomor : 006/Med/VIII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr
Jabatan
: Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04
RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten
Bandung,
40624,
Telepon
:
089631146353
Menugaskan

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Nama Lengkap
Alamat

: ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd.Kep.


: Kp. Goyang RT.02 RW.19
Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Telepon : 085721503305

sebagai PERAWAT pada :


Nama Klinik
: KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
RW.15
Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 7 Agustus 2014
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Alamat

: NOVITA DEWI, dr.


: Jl. Merkuri Timur VI No.3/152

RT.07 RW.

04
Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari
Kota Bandung, Kode Pos 40295

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Tempat/Tanggal Lahir
No. STR

: Bogor, 19 November 1989


: 3221100114141082
berlaku sampai dengan 12 Juni 2019

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA


DOKTER pada :
Nama Klinik
Alamat

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10

RW.15
Desa Cinunuk

, Kecamatan Cileunyi

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Agustus
2014
Yang membuat
pernyataan

Novita Dewi, dr.

SURAT PENUGASAN
Nomor : 008/Med/VIII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Jabatan
Alamat
RW.20

: Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina


: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten
Bandung,
40624,
089631146353

Menugaskan
Nama Lengkap
Alamat
04

:
: NOVITA DEWI, dr.
: Jl. Merkuri Timur VI No.3/152

Telepon

RT.07 RW.

Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari


Kota Bandung, Kode Pos 40295
sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :
Nama Klinik
: KLINIK PRATAMA MEDINA
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10
RW.15
Desa Cinunuk , Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Agustus 2014
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.
Bandung, 1 September 2014
Nomor

: 009/Med/IX/2014

Kepada Yth.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung
Lampiran : 1 Berkas
Perihal
:
Permohonan
Mendirikan Klinik

Ijin

Bupati Bandung
c.q. Kepala Badan Penanaman
Modal
dan
Perizinan
(BPMP)
Kabupaten Bandung
di Soreang

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh


Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin
Mendirikan Klinik, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec.
Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd. Kep.

Alamat

: Kp. Goyang

RT.02 RW. 19

Desa Cimekar, Kecamatan Cile


unyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Tempat/Tanggal Lahir

: Bandung, 18 Desember 1989

No. SIP

: 446/37584/RKK
berlaku sampai dengan 14 November 2016

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai PERAWAT pada :


Nama Klinik
Alamat

: KLINIK PRATAMA MEDINA


: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10

RW.15
Desa Cinunuk

, Kecamatan Cileunyi

Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624


Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Dimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Agustus
2014
Yang membuat
pernyataan

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Elisabeth Natalia S., Amd.


Kep.

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,dr

Alamat

: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20


Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, 40624
Telepon : 089631146353

Jabatan

: Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memperkerjakan tenaga asing di


Fasilitas Kesehatan yang Saya miliki, KLINIK PRATAMA MEDINA, yang
bertempat di Komplek Permata Biru Blok

Nomor 28 Desa Cinunuk-

Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung.


Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 8 Oktober 2014


Yang membuat penyataan
Pemilik
Medina

Klinik

Pratama

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Muhammad Luqman Hasan,


dr.
Bandung, 10 Oktober 2014
Nomor
: 010/Med/X/2014
Lampiran : 1 Berkas
Perihal
:
Permohonan
Operasional Klinik

Ijin

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
di Soreang

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh


Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin
Oerasional Klinik, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec.
Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Sertifikat Tanah,
2. Ijin Mendirikan Klinik,
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL),
4. Profil Klinik, dan
5. Berkas lain yang menunjang.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

Bandung, 15 Desember 2014


Nomor
Lampiran
Perihal

: 011/Med/XII/2014
: 1 Berkas
: Permohonan Kerjasama
Faskes BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala
Unit
Managemen
Pelayanan Kesehatan Primer
BPJS Kesehatan Kabupaten
Bandung
di Soreang

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh


Membalas surat Penawaran Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
Nomor 299/V-10/0414, kami memohon untuk Kerjasama menjadi Faskes BPJS
Kesehatan, dengan detail sebagai berikut:
Nama Klinik
: Klinik Pratama Medina
Alamat
: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec.
Cileunyi
Pemilik/Manager : Muhammad Luqman Hasan, dr.
Penanggungjawab
: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Profil Klinik,
2. Surat Izin Operasional
3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter, dan Surat Ijin Tenaga Kesehatan lain.
4. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA),
5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
JKN.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh


Pemilik/Manager
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.

Nomor
Lampiran
Perihal

Bandung, 8 Januari 2015


: 013/Med/I/2015
: 1 Lembar
: Permohonan Kerjasama Pelayanan
Vaksin, TB dan Keluarga Berencana

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Cinunuk
Kristina Dwiastuti, dr.
di Kabupaten Bandung
Bismillaahirrahmanirrahim
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan gatekeeper concept yang menyebutkan antara lain
bahwa puskesmas serta klinik pratama sebagai pelaksananya, Kami
mengajukan permohonan kerjasama untuk memaksimalkan pelayanan
kepada masyarakat dalam hal vaksinasi, pemberantasan tuberkulosis,
serta keluarga berencana berupa permintaan vaksin, obat KB, serta
obat anti tuberkulosis (OAT) yang regulasinya dibicarakan secara detail
kemudian.

Klinik Pratama

MEDINA

Komplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk,


Kabupaten Bandung

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian


dan kesediaannya Kami
haturkan terimakasih.
Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik
Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan,


dr.
Lampiran surat nomor 013/Med/I/2015 : daftar obat yang dimintakan.
NO

NAMA

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.

VAKSIN
Hepatitis B
Polio
DTP
MMR
PCV
Rotavirus
OBAT

BERENCANA
KB Pil
KB Suntik 1 bulan (Cyclofem)
KB Suntik 3 bulan (Depo
Progestin)
OBAT ANTI

1.
2.
3.

KELUARGA

(OAT)
4FDC
3FDC
2FDC

TUBERKULOSIS