Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TRAUMA KEPALA (POST TREPANASI)

Oleh :

NI PUTU RISTA WULANDARI


NIM. 1002105010

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Definisi
Trauma Kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang
menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan structural dan atau
gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009).
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital atau degenerative, tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Penangan khususnya pada klien dengan CKB yang mengalami perdarahan atau
hematom di kepala baik pada bagian EDH maupun SDH dilakukan tindakan
trepanasi. Trepanasi/kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang
bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Epidural Hematoma
(EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater,
biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya Arteri meningica media (paling
sering), Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), Vena emmisaria, Sinus
venosus duralis. Sedangkan Subdural hematoma (SDH) merupakan suatu perdarahan
yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea, sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, Sinus
venosus duralis. Dan ICH adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk
meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk
menghilangkan tumor, mengurangi TIK, mengevakuasi bekuan darah, dan mengontrol
hemoragi. Flap tulang dibuat ke dalam tengkorak dan dipasang kembali setelah
pembedahan, ditempatkan dengan jahitan periosteal atau kawat.
2. Epidemiologi
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat
menyebabkan gangguan fisik dan mental yang kompleks. Cedera kepala adalah salah
satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif antara 15-44 tahun. Secara
global insiden cedera kepala meningkat dengan tajam terutama karena peningkatan
penggunaan kendaraan bermotor. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2020
kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak
di dunia.

Insiden cedera kepala di Eropa pada tahun 2010 adalah 500 per100.000
populasi. Insiden cedera kepala di Inggris pada tahun 2005 adalah 400 per 100.000
pasien per tahun. Gururaj et al pada tahun 2004 mendapatkan bahwa insiden cedera
kepala di India setiap tahunnya adalah 160 per100.000 populasi.
Di Amerika Serikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita meninggal sebelum tiba di
rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan
akibat cedera kepala tersebut (Fauzi, 2002). Diperkirakan 100.000 orang meninggal
setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup
berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari
setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap
cedera bagian tubuh lainnya (Smeltzer and Bare, 2002).
3. Penyebab
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala
adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena
disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan
akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois,
Rutland-Brown, Thomas, 2006).
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien
trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah
penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000
populasi di Amerika Serikat (Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya
trauma kepala adalah seperti berikut:

Kecelakaan Lalu Lintas


Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan
atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).

Jatuh

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke


bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih digerakan turun
maupun sesudah sampai ke tanah.

Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau
menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

Selain itu penyebab lain terjadinya trauma kepala (Smeltzer, 2001:2210;


Long,1996:203), antara lain :

Trauma tajam
Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana merobek otak, misalnya
tertembak peluru atau benda tajam

Trauma tumpul
Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya

Cedera akselerasi
Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan maupun
bukan dari pukulan

Kontak benturan (Gonjatan langsung)


Terjadi benturan atau tertabrak sesuatu objek

Kecelakaan lalu lintas

Jatuh

Kecelakaan industri
Serangan yang disebabkan karena olah raga

Perkelahian

4. Patofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai
akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung
kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan
kepala (Gennarelli, 1996 dalam Israr dkk, 2009). Pada trauma kapitis, dapat timbul
suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-titik
besar dan kecil, tanpa kerusakan pada duramater, dan dinamakan lesi kontusio.

Lesi kontusio di bawah area benturan disebut lesi kontusio coup, di seberang
area benturan tidak terdapat gaya kompresi, sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat
lesi, maka lesi tersebut dinamakan lesi kontusio countercoup. Kepala tidak selalu
mengalami akselerasi linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat
trauma kapitis adalah akselerasi rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada
akselerasi rotatorik adalah sukar untuk dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah,
bahwa akibat akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio coup, countercoup
dan intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di
antara lesi kontusio coup dan countrecoup

(Mardjono dan Sidharta, 2008).

Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak


dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi
solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat
dari muatan intra kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak
membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan
(countrecoup) (Hickey, 2003 dalam Israr dkk,2009). Kerusakan sekunder terhadap
otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan
timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder terjadi dari
beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf
mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan,
menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan
ini adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium,
produksi laktat, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam
terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak. Neuron atau sel-sel
fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang
konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera
metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi
otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia
pada beberapa daerah tertentu dalam otak ( Lombardo, 2003).
5. Klasifikasi
Cedera Kepala dibagi menjadi:
a. Cedera Kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pencahnya tengkorak atau
luka penetrasi. Besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh
velositas, masa dan bentuk dari benturan. Kerusakan otak juga dapat terjadi

jika tulang tengkorak menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan
melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/
tembakan. Cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki
akses langsung ke otak.
b. Cedera Kepala Tertutup
Benturan cranium pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan
yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat,
kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan dalam otak cairan akan
tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: komusio (gegar otak), kontusio
(memar), dan laserasi (Brunner & Suddarth, 2001: 2211; Long,1990 : 203)
Cedera Kepala berdasarkan nilai GCS:
a. Cedera kepala ringan
Nilai GCS: 13-15, kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit. Ditandai
dengan nyeri kepala, muntah, vertigo dan tidak ada penyerta seperti pada
fraktur tengkorak, kontusio/hematom
b. Cedera kepala sedang
Nilai GCS: 9-12, kehilangan kesadaran antara 30 menit 24 jam, dapat
mengalami fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung)
c. Cedera kepala berat
Nilai GCS: 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, meliputi: kontusio
serebral, laserasi, hematoma dan edema serebral
(Hudack dan Gallo, 1996 : 226)
6. Gejala Klinis
Gejala klinis trauma kepala sebagai berikut:
a. Battle sign : warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga diatas os mastoid
b. Hemotipanum : perdarahan di daerah membrane timpani telinga
c. Periorbital ecchymosis : mata warna hitam tanpa trauma langsung
d. Rhinorrhe : cairan serebrospinal keluar dari hidung
e. Otorrhe : cairan serebrospinal keluar dari telinga
Gejala Klinis untuk trauma kepala ringan, sebagai berikut:
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau dan muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
e. Perubahan kepribadian diri
f. Letargik
Gejala Klinis untuk trauma kepala berat, sebagai berikut:
a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak
menurun atau meningkat
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernapasan)

d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi


abnormal ekstrimitas
Gejala Klinis EDH
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi
(ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang
dapat berupa Hemiparese/plegi, pupil anisokor, reflek patologis satu sisi. Adanya
lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil
anisokor/dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH
sedangkan hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH. Pada
pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan
bentuk bikonvek diantara 2 sutura. Terjadinya penurunan kesadaran, adanya
lateralisasi, nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang dengan pemberian
analgesia.
Indikasi dilakukan operasi pada EDH jika hasil CT Scan menunjukkan terjadinya
perdarahan volumenya lebih dari 20cc atau tebal lebih dari 1cm atau dengan
pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5mm.
Gejala Klinis SDH
a. Nyeri kepala
b. Bingung
c. Mengantuk
d. Menarik diri
e. Berfikir lambat
f. Kejang
g. Udem pupil
Indikasi operasi menurut EBIC (Europebraininjuy commition) pada perdarahan
subdural adalah Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1cm, Jika terdapat pergeseran
garis tengah lebih dari 5mm.
Gejala Klinis ICH
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang
disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah
hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single diameter lebih dari 3cm,
Perifer, adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat
menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi
a. CT scan ( dengan/tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan


perubahan jaringan otak
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radio aktif
c. Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak
skundre menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema) fragmen tulang
f. BAER
Mengeroksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolism otak
h. CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
i. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial
j. Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran
k. Rontgen thorahk 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
8. Diagnosis
Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi tomografi computer (pemindaian CT)
untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran
ventrikel, dan perubahan posisinya. Pencitraan resonans magnetik (MRI) memberikan
informasi serupa dengan pemindaian CT, dengan tambahan keutungan pemeriksaan
lesi di potongan lain. Angiografi serebral dapat digunakan untuk meneliti suplai darah

tumor atau memberi informasi mengenai lesi vascular. Pemeriksaan Doppler


transkranial mengevaluasi aliran darah pembuluh darah intrakranial.
9. Terapi
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari factor
mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah
mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intrakranial yang meninggi
disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi,
tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini dapat dilakukan dengan cara
menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan
menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini
yakin dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Intubasi dilakukan sedini mungkin
kepala klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi.
Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan
intrakranial.
Penangan khususnya pada klien dengan CKB yang mengalami perdarahan
atau hematom di kepala baik pada bagian EDH maupun SDH dilakukan tindakan
trepanasi.
Indikasi dilakukanya trepanasi yaitu penurunan kesadaran tiba-tiba di depan
mata, adanya tanda herniasi/lateralisasi, adanya cedera sistemik yang memerlukan
operasi emergensi dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan.
Klasifikasi kraniotomi/trepanasi
Secara umum ada dua pendekatan melalui tengkorak yang digunakan:
a. Di atas tentorium (kraniotomi supratentorial) ke dalam

kompartemen

supratentorial.
b. Di bawah tentorium ke dalam kompartemen infratentorial (fossa posterior).
Pendekatan transfenodial melalui sinus mulut dan hidug digunakan untuk membuat
akses ke kelenjar hipofisis.
Teknik Operasi trepanasi kepala:
Positioning

Letakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head-up kurang
lebih 15o (pasang donat kecil dibawah kepala). Letakkan kepala miring
kontralateral lokasi lesi/ hematoma. Ganjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi)
misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya.
Washing
Cuci

lapangan

operasi

dengan

savlon.

Tujuan

savlon:

desinfektan,

menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori-pori terbuka,


penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan duk steril. Pasang duk steril di
bawah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi
Markering
Setelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar
dengan melihat CT scan. Saat markering perhatikan: garis rambut untuk
kosmetik, sinus untuk menghindari perdarahan, sutura untuk mengetahui
lokasi, zygoma sebagai batas basis cranii, jalannya N VII (kurang lebih 1/3
depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita)
Desinfeksi
Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000
yang mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan operasi dengan doek steril.
Operasi
Insisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung.
Pasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat.
Buka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa
basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak
tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal flap dan
fiksasi pada doek.
Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan
rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan
rawat perdarahan.
Penentuan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar
CT scan.
Lakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudsons Brace) kemudian
dengan mata bor yang melingkar (Conical boor) bila sudah menembus tabula
interna.
Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering.

Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang
boorhole dengan kapas basah/ wetjes.
Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan
sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole. Pasang gigli kemudian
masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya.
Lakukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfixir kepala penderita.
Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang
dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah dilindungi dengan elevator
kemudian miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang.
Setelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling
dan suctioning sedikit demi sedikit. Pedarahan dari tulang dapat dihentikan
dengan bone wax.
Gantung dura (hitch stitch) dengan benang silk 3.0 sedikitnya 4 buah.
Evakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle. Evaluasi
dura, perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi. Bila ada perdarahan
dari tepi bawah tulang yang merembes tambahkan hitch stitch pada daerah
tersebut kalau perlu tambahkan spongostan di bawah tulang. Bila perdarahan
profus dari bawah tulang (berasal dari arteri) tulang boleh di-knabel untuk
mencari sumber perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus.
Bila ada dura yang robek jahit dura dengan silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara
simpul dengan jarak kurang dari 5mm. Pastikan sudah tidak ada lagi
perdarahan dengan spoeling berulang-ulang.
Pada subdural hematoma setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya
adalah membuka duramater.
Sayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda (bentuk U) berlawanan dengan sayatan kulit. Duramater dikait dengan pengait dura, kemudian
bagian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat
dari arakhnoid. (Bila sampai keluar cairan otak, berarti arachnoid sudah turut
tersayat). Masukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke bawah
duramater di dalam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai
pelindung terhadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut.
Perdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus.
Koagulasi yang dipakai dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan untuk
pembuluh darah kulit atau subkutan.
Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan
pembuluh-pembuluh darahnya baik arteri maupun vena.

Semua pembuluh darah baik arteri maupun vena berada di permukaan di ruang
subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak dibawahnya tak
ada darah lagi.
Perlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian otak
yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak bebas dari
perlengketan. Untuk membakar permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter
bipolar. Bila dipergunakan kauter monopolar, untuk memegang jaringan otak
gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi.
Pengembalian tulang. Perlu dipertimbangkan dikembalikan/tidaknya tulang
dengan evaluasi klinis pre operasi dan ketegangan dura. Bila tidak
dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara
sebagai berikut:
- Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus keluar
-

kulit.
Periost dan fascia otot dijahit dengan vicryl 2.0.
Pasang drain subgaleal.
Jahit galea dengan vicryl 2.0.
Jahit kulit dengan silk 3.0.
Hubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain).
Operasi selesai.
Bila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada
tulang yang tidak diangkat (3-4 buah). Tegel dura ditengah tulang yang
akan dikembalikan untuk menghindari dead space. Buat lubang pada tulang
yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi (3-4
buah ditepi dan 2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). Lakukan
fiksasi tulang dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi lapis
seperti diatas.

Perawatan Pascabedah
Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan
dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti
dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
Follow-up
CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk
menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.
Intervensi Keperawatan
a. Kraniotomi supratentorial

Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan leher pada

kesejajaran netral.
Posisikan pasien miring atau terlentang. (Hindari memposisikan pasien

pada sisi operasi bila tumor besar telah diangkat)


b. Kraniotomi Intratentorial
Pertahankan leher dalam kesejajaran lurus.
Hindari fleksi leher untuk mencegah kemungkinan robekan garis jahitan.
Posisikan pasien miring. (Periksa protocol untuk peddoman posisi pasien)
c. Transfenoidal
Pertahankan tampon nasal di tempatnya dan kuatkan sesuai kebutuhan.
Instruksikan pasien untuk menghindari meniup hidup.
Berikan perawatan oral sering.
Pertahankan kepala tempat tidur tinggi utuk meningkatkan drainase vena
dan drainase dari sisi pembedahan.
10. Komplikasi
Komplikasi bedah intrakranial meliputi peningkatan TIK, infeksi, dan defisit
neurologik.
a. Peningkatan TIK dapat terjadi sebagai akibat edema serebral atau pembengkakan
dan diatasi dengan manitol, diuretik osmotik. Pasien juga memerlukan intubasi
dan penggunaan agens paralisis.
b. Infeksi mungkin karena insisi terbuka. Pasien harus mendapat terapi antibiotik,
dan balutan serta sisi luka harus dipantau untuk tanda infeksi, peningkatan
drainase, bau menyengat, drainase purulen, dan kemerahan serta bengkak
sepanjang garis insisi.
c. Defisit neurologik dapat diakibatkan oleh pembedahan. Pada pascaperasi status
neurologik pasien dipantau dengan ketat untuk adanya perubahan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA (POST TREPANASI)


1. Pengkajian dan Analisa Data
Pengkajian Pasca Operasi Trepanasi
Frekuensi pemantauan pascaoperasi didasarkan pada status klinis pasien.
Mengkaji fungsi pernapasan adalah esensial karena hipoksia ringan dapat
meningkatkan iskemia serebral. Frekuensi dan pola pernapasan dipantau, dan nilai
gas darah arteri ditinjau ulang. Fluktuasi tanda vital pasien dipantau dengan cermat
dan didokumentasikan karena ini mengindikasikan peningkatan TIK. Suhu rektal
pasien diukur pada interval untuk mengkaji adanya hipertemia skunder akibat
kerusakan hipotalamus.
Pemeriksaan neurologik dilakukan dengan sering untuk mendeteksi peningkatan
TIK yang diakibatkan oleh edema serebral atau perdarahan. Perubahan pada tingkat
kesadaran pasien atau respon rangsang mungkin menjadi tanda pertama peningkatan
TIK.
Pengkajian status neurologik berfokus pada tingkat kesadaran pasien, tandatanda mata, respons motorik, dan tanda vital. Pasien diobservasi untuk tanda-tanda tak
nyata dari defisit neurologik, seperti penurunan respon terhadap rangsang, masalah
bicara, kesulitan dalam menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan
visual (diplopia, penglihatan kabur), parastesia, atau kejang. Gelisah dapat terjadi saat
pasien lebih responsive atau mungkin nyeri, konfulsif, hipoksia atau rangsangan lain.
Balutan bedah pasien diinspeksi untuk adanya perdarahan atau drainase CSS.
Pada pasien yang mengalami bedah transfenoidal, tampon nasal yang dipasang selama
pembedahan diperiksa untuk adanya darah atau drainase CSS. Perawat harus waspada
pada terjadinya komplikasi, dan semua pengkajian dilakukan dengan masalah ini tetap
diingat.

Pengkajian 11 Pola Gordon


a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan dan kesehatan
- Adanya riwayat masalah visual-hilang ketajaman penglihatan dan diplopia
- Terjadi perasaan abnormal
- Gangguan kepribadian/halusinasi
b. Pola nutrisi metabolik
-

Riwayat epilepsi
Nafsu makan hilang
Adanya mual, muntah selama fase akut
Kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan
Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan Faringeal)

c. Pola eliminasi
- Perubahan pola berkemih dan buang air besar (Inkontinensia)
- Bising usus negative
d. Pola aktifitas dan latihan
-

Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran


Resiko trauma karena epilepsi
Hamiparase, ataksia
Gangguan penglihatan
Merasa mudah lelah, kehilangan sensasi (Hemiplefia)

e. Pola tidur dan istirahat


- Susah untuk beristirahat dan atau mudah tertidur
f. Pola persepsi kognitif dan sensori
- Pusing
- Sakit kepala
- Kelemahan
- Tinitus
- Afasia motorik
- Hilangnya rangsangan sensorik kontralateral
- Gangguan rasa pengecapan, penciuman dan penglihatan
- Penurunan memori, pemecahan masalah
- kehilangan kemampuan masuknya rangsang visual
- penurunan kesadaran sampai dengan koma
g. Pola persepsi dan konsep diri
- perasaan tidak berdaya dan putus asa
- emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan
h. Pola peran dan hubungan seksama
- masalah bicara
- Ketidak mampuan dalam berkomunikasi (kehilangan komunikasi verbal/bicara
pelo)
i. Reproduksi dan seksualitas
- Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas

- Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas


j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
-

Adanya perasaan cemas,takut,tidak sabar ataupun marah


Mekanisme koping yang biasa digunakan
Perasaan tidak berdaya, putus asa
Respon emosional klien terhadap status saat ini
Orang yang membantu dalam pemecahan masalah
Mudah tersinggung

k. Sistem kepercayaan
- Agama yang dianut, apakah kegiatan ibadah terganggu
l. Pemeriksaan fisik
1) Breathing
Pengkajian fisik di ICU sangat penting dilakukan sekurang-kurangnya sekali
sekali setiap hari pada pasien high dependency care dan setiap kali shif pada
pasien kritis. Sedangkan pengkajian rutin dapat berupa data objektif dan data
subjektif.
Pada saat pengkajian fisik lakukan mulai dari kepala ke bawah dan lakukan
secara cepat pengkajian ABC (airway, breathing, sirculation).
A : Airway
Apakah pernafasan pasien adekuat?
Pola nafas?
Apakah pergerakan kedua dinding dada sama?
B : Breathing
Bagaimana saturasi oksigen pasien?
Bagaimana cara pemberian terapi oksigen?
Apakah adekuat?
C : Circulation
Bagaimana heart rate pasien ? irama?
Bagaimana tekanan darahnya?
Bagaimana warna tangan dan kaki?
Berikut adalah standar penilaian berdasarkan Gaslow coma sacale (GCS)
E = Buka mata (eyes)
Spontan 4
Respon terhdap perintah lisan 3
Respon terhadap rangsangan sakit 2

Tidak ada respon 1


M = Motorik respons
Sesuai perintah 6
Terlokasi pada tempat sakit 5
Menarik terhadap rangsang sakit 4
Fleksi abnormal 3
Respon ekstensor 2
Tidak ada respon 1
V = Verbal response
Bicara sesuai, terorientasi 5
Bicara kacau 4
Bicara tidak sesuai 3
Kata-kata tak berarti 2
Tidak ada respon verbal 1
Terintubasi T
Ketiga tersebut di gabungkan atau dijumlahkan menjadi penilaian GCS = E M V
(urutan yang sering di gunakan urutannya untuk berkomunikasi dengan dokter
atau petugas kesehatan lain adalah Eyes (E) motorik (M) Verbal (V))
Jumlah sekor :
15 = Compos mentis (CM)
14 11 = Somnolen
11 8 = Apatis
8 7 = Soporus
misalkan : E3 M5 V4 = 12 ( kesadaran somnolen)
Pada pemerikasaan Pernafasan.

Lihat pergerakan dada, samakah?


Auskultasi sura nafas.
Cek mode pemberian oksigen.
Cek saturasi oksigen dan analisa gas darah.

Pada pemeriksaan Kardiovaskuler

Tanda-tanda vital seperti heart rate, tekanan darah, temperature, CVP.


Auskultasi suara jantung.
Kaji IV line.
Cek sirkulasi perifer seperti warna jaringan perifer, kehangatan dan nadi.

2) Blood

Denyut nadi perifer melemah, tekanan darah biasanya normal, batas jantung tidak
mengalami pergeseran, akral dingin, sianosis, kulit pucat, icterus, CRT
memanjang (>3 det).
3) Brain
Klien biasanya mengalami penurunan kesadaran, didapatkan sianosis perifer
apabila gangguan perfusi jaringan berat. Perlu dikaji tingkat kesadaran, besar dan
reflek pupil terhadap cahaya
4) Bladder
Pengukuran volume output dan intake cairan, serta dikaji pula kelainan pada
genetalia dan pola eliminasi urine.
Pada pemerikasaan Ginjal

Cek urine output


Cek setatus cairan dan balance kumulatif
Cek kadar ureum dan kreatinin darah

5) Bowel
Dikaji apakah ada distensi pada abdomen, bising usus, bagaimana pola eliminasi
alvi, adakah kelainan pada anus.
Pada pemerikasaan Pencernaan

Cek Naso Gastrik Tube (NGT) jika ada


Cek jenis makanan, kecepatan dan toleransi
Auskultasi peristaltik
Kapan terakhir BAB dan BAK.

6) Bone
Didapatkan kelemahan dan kelelahan secara fisik, bagaimana ATR (activity tonus
respon).
Analisa Data
No.
1.
DS : -

Data

DO : pasien mengalami

Etiologi
Mengalami anastesi lama
efek

anastesi lama, terjadi penurunan

Masalah
Risiko
Konstipasi
Berhubungan dengan

Kondisi tidak sadar

motilitas usus.

sedative,
penurunan

Korelasi positif terhadap


seluruh sistem dalam tubuh
Relaksasi otot abdomen

dan
motilitas

traktus gastrointestinal

motilitas usus

2.

Risiko Konstipasi
Mengalami anastesi lama

DS : DO : Pasien dalam keadaan tidak


sadar dan tidak mampu untuk
mobilasasi.

Kulit

tulang pada bagian tubuh.

Kerusakan

integritas
Kondisi tidak sadar

tampak

kemerahan pada tonjolan-tonjolan

Risiko

kulit

berhubungan dengan
imobiliasasi fisik.

Bed rest pasca operasi dalam


waktu yang lama
Penekanan dan gesekan pada
area tubuh yang menonjol
Risiko kerusakan integritas

3.

DS : -

kulit
Post op Trepanasi

DO : Pasien dalam keadaan tidak


sadar, terdapat luka bekas jaritan

Risiko

Infeksi

berhubungan dengan
Luka jaritan post op

post op trepanasi.

prosedur invasive, dan


pertahanan

Terpapar agen infeksi

tubuh

primer tidak adekuat


(integritas kulit tidak

4.

DS : DO : Pasien dalam keadaan tidak


sadar, Rahang bawah dan lidah
jatuh ke belakang

Risiko infeksi
Post op Trepanasi
Korelasi positif terhadap
seluruh sistem dalam tubuh

utuh)
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
b.d

adanya

asing
Relaksasi otot faringeal
Rahang bawah dan lidah jatuh
ke belakang
Jalan udara tersumbat
Pernafasan bising dan tidak
teratur

dalam

materi
jalan

napas yang d.d suara


napas tambahan dan
dispnea

5.

DS : -

Pola Nafas Tidak Efektif


Post op Trepanasi

DO : Pasien dalam keadaan tidak


sadar, Rahang bawah dan lidah
jatuh ke belakang

Korelasi positif terhadap


seluruh sistem dalam tubuh

Penurunan

curah

jantung b.d perubahan


preload d.d penurunan
tekanan vena sentral

Relaksasi otot faringeal

(CVP)

Rahang bawah dan lidah jatuh


ke belakang
Jalan udara tersumbat
Penggunaan ventilator mekanis
tekanan intra torakal
Ventilasi tekanan positif
Cardiac output menurun
Penurunan Curah Jantung
6.

Post op Trepanasi
Korelasi positif terhadap
seluruh sistem dalam tubuh
Relaksasi otot faringeal
Rahang bawah dan lidah jatuh
ke belakang
Jalan udara tersumbat
Penggunaan ventilator mekanis
tekanan intra torakal
Ventilasi tekanan positif
tekanan vena sentral

Risiko

syok

hipoksemia

b.d

CPP
Hipoksemia serebral
Risiko Syok

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d adanya materi asing dalam jalan napas
yang d.d suara napas tambahan dan dispnea
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload d.d penurunan tekanan vena
sentral (CVP)
c. Risiko syok b.d hipoksemia
d. Risiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat
e. Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
f. Risiko konstipasi b.d penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan efek sedatif

3. Rencana Keperawatan

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan

Tujuan
Setelah diberikan asuhan

jalan napas b.d adanya materi

keperawatan selama ... X 24

asing dalam jalan napas yang

jam jalan napas klien paten

d.d suara napas tambahan dan

dengan kriteria hasil:

dispnea

:
NOC Label : respiratory
status : ventilation
1. Laju pernapasan klien
dalam rentang normal
(skala 5)
2. Irama pernapasan dalam
rentang normal (skala 5)
3. Kedalaman
inspirasi
dalam rentang normal
(skala 5)
4. Klien tidak menggunnakan
otot bantu pernapasan
(skala 5)

Intervensi
NIC Label : Airway
management
1. Kaji TTV klien, catat
jika ada perubahan.
2. Posisikan klien pada
posisi
yang
memaksimalkan
potensi
pertukaran
udara (posisi semi
fowler)
3. Lakukan terapi fisik
dada
sesuai
kebutuhan.
4. Bersihkan
sekresi
dengan
dorongan
batuk atau suctioning
5. Ajarkan
klien
bagaimana
cara
batuk efektif

Rasional
Evaluasi
NIC Label : Airway
S: management
O:
1. Tanda-tanda vital
dalam
rentang RR Klien 16
normal.
x/menit
2. Posisi semi fowler PaO2 klien 80
memberikan
mmHg
ekspansi paru yang
PaCO2 klien 40
optimal sehingga
mmHg
pasien
dapat
pH arteri klien 7,40
memaksimalkan
Suara napas
potensial ventilasi
3. Untuk membantu
tambahan (-)
pengeluaran secret
Tanda Hipoksia (-)
4. Untuk melancarkan Saturasi Oksigen
jalan nafas dari
98%
secret
5. Untuk
mampu A: Tujuan tercapai
mengeluarkan
P: Pertahankan kondisi

6. Monitor
status
NOC Label : respiratory
respirasi
dan
status : airway patency
oxigenasi klien
suara
1. Klien
mampu 7. Auskultasi
napas, catat adanya
mengeluarkan
secret
suara tambahan
(level 5)
NIC Label : Airway
suction
1. Pastikan kebutuhan
oral/tracheal
suctioning
2. Auskultasi
suara
napas sebelum dan
sesudah suctioning
3. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
4. Anjurkan alat yang
steril
setiap
melakukan tindakan
5. Monitor
status
oksigen klien

secret
yang
menghambat jalan
nafas
6. Mengetahui
perkembangan
status respirasi dan
oksigenasi
7. Derajat
spasme
bronkus
dengan
obstruksi
jalan
nafas dapat / tidak
dimanifestasikan
adanya buinyi nafas
adventisius
misalnya
tidak
adanya bunyi nafas
oleh mengi
NIC Label : Airway
suction
1. Mencegah
terjadinya
komplikasi
2. Pengkajian
ini
membantu
mengevaluasi
keberhasilan
tindakan
3. Agar
klien
mengetahui

klien, perketat
monitoring
perkembangan kondisi
klien.

2.

Penurunan curah jantung b.d Setelah


perubahan

preload

penurunan

tekanan

sentral (CVP)

diberikan

asuhan NIC

label:

Cardiac

d.d keperawatan selama x24 Care


vena jam diharapkan diharapkan

1. Catat

dan

status sirkulasi pasien normal

perhatikan

dengan kriteria hasil :

dan

NOC

Label

Cardiopulmonary Status
1. Tekanan

sistolik

gejala

3. RR

pasien

2. Catat dan monitor

3. Monitor

rentang normal
4. Tidak adanya sianosis

disritmia

apakah

status

pada A:

VS

Tujuan

tercapai

pasien atau tidak sebagian


sehingga

dapat P: Lanjutkan intervensi

rencana
keperawatan yang
sesuai

dengan

untuk indikasi dari

gejala

yang

penurunan perfusi.

terjadi

pada

adanya

MAP,

terjadi normal, tidak adanya

abdomen

5. Monitor

sistolik,

pasien dalam rentang

ditentukan

kardiovaskuler.
4. Monitor

dalam

diastolik,

output

jantung.

normal

1. Untuk
mengetahui

Tekanan

output.

normal
pasien dalam rentang

O:

penurunan cardiac sesak napas

adanya

diastolik

dari

Care

penurunan cardiac

pasien dalam rentang


2. Tekanan

tanda

tindakan yang akan


dilakukan.
4. Mencegah
terjadinya infeksi
5. Mengetahui
perkembangan
status respirasi dan
oksigenasi
NIC label: Cardiac S: -

pasien.

pada pasien
5. Peripheral

dyspnea, kelelahan,
pulses

tachypnea,

pasien dalam rentang

orthopnea.

normal
NOC

Label:

6. Monitor
Circulation

Status

dan
tekanan

darah perifer pasien

6. MAP dalam rentang therapy


kepatenan

rentang normal
NOC Label : Vital Sign

dapat
meminimalkan
kejadian

yang

3. Untuk
jalan

nafas pasien.
8. Berikan

umum

tidak diharapkan.

7. Pertahankan

7. Capillary refill dalam

keadaan

pasien diharapkan

NIC label : Oxygen


normal

2. Memantau

kardiovaskuler

oksigen

TTV pasien dalam rentang

tambahan

normal

diindikasikan.
9. Monitor
pernafasan

mengetahui status

jika

pasien

sehingga

dapat ditentukan
terapi

status
yang

yang

diperlukan.
4. Untuk memantau

menandakan gagal

tanda-tanda

jantung.

terjadinya

NIC :Fluid monitoring

penurunan perfusi

10.

pada pasien.

Monitor balance
cairan.

11.

Tentukan
riwayat jumlah dan

5. Dyspnea,
kelelahan,
tachypnea,

dan

12.

tipe intake cairan

orthopnea

dan eliminasi.

merupakan salah

Monitor

serum

dan elektrolit urine.


13.

Catat

secara

akurat intake dan


output.
14.

tanda

dari

penurunan cardiac
output

sehingga

perlu dipantau.
6. Untuk

Monitor adanya
distensi

satu

leher,

mengetahui status
sirkulassi pasien.

oedem perifer dan NIC label: Oxygen


penambahan BB.

therapy
7. Untuk mencegah
terjadinya

NIC label: Vital sign

kesulitan bernafas

monitoring

pada pasien.

15.

Cek dan monitor


vital

sign

secara

berkala
16.

Sadari jika ada


darah
Cek

memenuhi
kebutuhan

perubahan tekanan
17.

8. Untuk membantu

oksigen

pada

pasien.
9. Untuk

CRT

memastikan status

pasien.
18.

pernafasan

Monitor adanya
sianosis
pasien

apsien.

pada NIC

Label

:Fluid

monitoring
10. Mengetahui status
cairan pasien.
11. Untuk memanatu
status

cairan

pasien.
12. Untuk memantau
fungsi

ginjal

pasien.
13. Memantau intake
dan output pasien
diperlukan untuk
menjaga
keseimbangan
cairan

tubuh

pasien.
14. Merupakan salah
satu

tanda

dari

kelebihan volume

cairan.
NIC label. Vital sign
monitoring
15. Memantau
keadaan

umum

pasien.
16. Untuk
menentukan
tindakan

yang

tepat.
17. Mengetahui
keadaan sirkulasi
pasien.
18. Memantau
3

Risiko infeksi b.d pertahanan Setelah


tubuh primer tidak adekuat

diberikan

asuhan NIC Label : Wound

keperawatan selama . X 24 Care


jam diharapakan klien tidak
mengalami

infeksi dengan

criteria hasil :
NOC : Wound Healing :
Primary Intention

sirkulasi pasein.
NIC Label : Wound

S:

Care

O:

1. Ganti dressing dan 1. Dressing


pita
(plester)

perekat
secara

rutin
2. Pantau karakteristik

diganti 1.

Tidak

terjadi

secara rutin untuk peningkatan temperatur


menjaga
kebersihan
sehingga

kulit
luka 2.

Tidak

terdapat

edema di sekitar luka

1. Tidak

terjadi

peningkatan
temperatur kulit
2. Tidak terdapat edema
di sekitar luka
3. Tidak ada kemerahan
di sekitar luka
4. Tidak terdapat cairan
purulen di sekitar luka

dari luka termasuk


ukuran,

drainase,

warna dan bau


3. Bersihkan
luka
dengan pembersih
normal saline.
4. Pilihlah
dreesing
sesuai untuk jenis
luka
5. Pertahankan teknik
steril

ketika

melakukan
perawatan luka.
6. Bandingkan
dan
catat secara teratur
setiap
luka.

perubahan

meminimalkan

3.

Tidak

ada

terjadinya infeksi
kemerahan di sekitar
2. Pemantauan luka
luka
yang tepat akan
4. Tidak
terdapat
membantu dalam
cairan purulen di sekitar
mengetahuai
luka
perkembangan luka
A:
dan
tindakan
Tujuan tercapai
perawatan
P:
selanjutnya.
Pertahankan
keadaan
3. Normal
saline
klien
menciptakan
keadaan

yang

lembab pada luka.


4. Penggunaan
dreesing

yang

tepat

sangat

berpengaruh pada
kesembuhan

luka

karena pemakaian
dresing

berbeda-

beda

disesuai

dengan

keadaa

luka.
5. Teknik
saat

sterille
perawatan

luka berguna untuk


mencegah

terjadi

infeksi.
6. Agar mengetahui
perkembngan
4

Risiko kerusakan integritas

Setelah diberikan asuhan NIC

kulit b.d imobilisasi fisik

keperawatan selama . X Surveillance


24

jam

integritas

diharapakan
kulit

klien

membaik dengan criteria


hasil :
NOC Label :Tissue
Integrity : Skin and
Mucous membranes
1. Integritas kulit klien
normal (skala 5)
2. Temperature kulit klien
normal (skala 5)
3. Tidak adanya lesi pada
kulit (skala 5)

Label

:Skin

lukanya.
NIC Label

:Skin S:

Surveillance

O:

- Integritas kulit klien


normal
ekstremitas
pada kulit ditandai
- Temperature kulit
seperti
warna,
dengan
reaksi
klien normal
Tidak adanya lesi
hangat, bengkak,
inflmasi.
pada kulit
2. kulit
yang
nadi,
tekstur,
A:
kemerahan
edema, atau lesi.
2. Monitor area kulit
menandakan ada Tujuan tercapai
P:
dari kemerahan
inflamasi.
1. Observasi

dari 1. adanya perubahan

dan gangguan.
3. Menginstruksikan
keluarga

untuk

melaporkan pada

3. Keluarga

Lanjutkan

diusahakan
berperan

ikut keperawtan
dalam

perkembangan

intervensi

petugas

medis

jika ada

tanda

dari

gangguan

kulit yang sesuai.


4. Catat bila kulit
atau

membrane

mukosa
5

terjadi

kesembuhan
pasien.
4. Pencatatan
dilakukan

untuk

mengetahui
perkembangan
kondisi luka.

Risiko konstipasi b.d

Setelah diberikan asuhan

perubahan.
NIC Label:

penurunan motilitas traktus

keperawatan selama ... X 24

Bowel Management

Bowel Management

gastrointestinal dan efek

jam tidak terjadi konstipasi

1. Monitor

1. Peristaltik usus

sedatif

dengan kriteria hasil:

peristaltik

NOC Label:

klien
2. Laporkan

Bowel elimination
1. Pola

eleminasi

teratur
2. Pertaltik

usus

suara

klien
dalam

rentang normal
3. Tidak terjadi konstipasi

usus

NIC Label:

merupakan tanda

S: O:
Klien

fungsi alat
adanya

penurunan
peristaltik usus
3. Monitor tanda dan
gejala konstipasi
NIC Label : Fluid
Management

pencernaan
2. Adanya
penurunan
peristaltik usus

mengalami
konstipasi
Pola
eleminasi
klien teratur
Peristaltik usus 8
kali/menit

merupakan tanda
dari konstipasi
3. Mengantisipasi

tidak

A:

Tujuan

tercapai

1. Pantau input dan

terjadinya

penuh

output yang sesuai


2. Pantau
status

konstipasi

P: pertahankan kondisi

NIC Label : Fluid

klien

terutama

status

hidrasi klien
3. Pantau

Management
hasil

laboratorium

1. Untuk

retensi cairan yang


relevan
4. Pantau tanda-tanda
vital
5. Pantau

indikasi

cairan overload /
retensi yang sesuai
6. Pantau makanan /
cairan yang masuk
dan

menghitung

asupan

hidrasi klien

kalori

harian yang sesuai


7. Berikan terapi IV

mengetahui status
keseimbangan
cairan klien.
2. Untuk memantau
tanda-tanda
dehidrasi

pada

klien.
3. Untuk
mengetahui hasil
laboratorium
untuk
memudahkan

yang ditentukan
8. Berikan
asupan

intervensi.
4. Untuk mengecek

cairan selama 24

perubahan kondisi

jam

sesuai

ketentuan
9. Pantau respon klien
terhadap

terapi

elektrolit

yang

tubuh klien.
5. Untuk mencegah
overload
klien.
6. Agar

cairan
intake

telah ditentukan
10. Konsultasikan

cairan dan kalori

dengan dokter jika


tanda-tanda
gejala

klien terkontrol.
7. Untuk memenuhi

dan

kebutuhan cairan

kelebihan

klien.
8. Agar kekurangan

volume
menetap
memburuk.

cairan
atau

cairan

klien

teratasi.
9. Untuk
mengetahui efek
samping
yang

terapi
diberikan

kepada klien
10. Agar dapat segera
dilakukan
tindakan
tepat

yang
apabila

terjadi kelebihan
volume
pada klien.

cairan

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004. Nursing Interventions Classification (NIC).


Missouri :Mosby
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). Missouri : Mosby
Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jilid Satu. Edisi Kedelapan. Jakarta : EGC
Zen Akatsuki. 2011. Trepanasi / KranioktomiI pada EDH dan SDH.
http://akatsuki-ners.blogspot.com/2011/08/trepanasi-kranioktomiipada-edh-dan-sdh.html. Diakses (online) 14 Desember 2013