Oleh :
Diwiasti F. Yasmin
G99131034
Annisa Budiastuti
G99131017
Aga Suganda
G99141078
Gunung Mahameru
G99141077
Pembimbing :
Evi Rokhayati, dr., Sp.A, M.Kes
BAB I
STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. B
Umur
: 1 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jebres, Surakarta
Tanggal masuk
: 24 Agustus 2014
: 01 26 72 42
ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu penderita.
A. Keluhan Utama
Muntah dan mencret.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 1 hari
SMRS Dr. Moewardi. Muntah dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali
setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah
berisi makanan, darah (-). Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang
air besar berwarna kuning, konsistensinya cair lebih banyak, ampas (+)
sedikit. Masing-masing kurang lebih 1/4 gelas aqua. Lendir (-), darah (-),
berbau (-), seperti cucian beras (-), menangis/tampak kesakitan saat BAB
(-). Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun, buang air kecil
warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang
(-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan.
1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih
sedikit daripada biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel
(+), air mata (+/+) menurun. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang (-).
Karena dirasakan semakin parah, kemudian oleh keluarganya pasien
dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi.
Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x,
berwarna kuning, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau
mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Pasien sehari-hari
mengkonsumsi ASI dan nasi tim sayur, tidak menggunakan susu formula.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit diare
: disangkal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: Bidan
Frekuensi
: Trimester I
: 1x/ 1 bulan
Trimester II
: 2x/ 1 bulan
Trimester III
: 2x/ 1 minggu
F. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3200 gram dan panjang
47 cm, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia
kehamilan 37 minggu.
G. Riwayat Postnatal
Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan
mendapat imunisasi.
H. Riwayat Imunisasi
Hb 0
: 0 bulan
BCG, Polio 1
: 1 bulan
DPT/Hb 1, Polio 2
: 2 bulan
DPT/Hb 2, Polio 3
: 3 bulan
DPT/Hb 3, Polio 4
: 4 bulan
Campak
: 9 bulan
: tersenyum
2 bulan
: mengangkat kepala
3 bulan
: tengkurap sendiri
4 bulan
6 bulan
9 bulan
2. Buah dan sayur : pisang sejak umur 6 bulan, sayur bayam, wortel,
lauk ati ayam, tahu, tempe, telur, daging, udang sejak usia 9 bulan.
3. Makanan padat dan bubur :
a. Bubur susu
b. Nasi tim
L. Pohon Keluarga
I
II
Tn. P, 38 tahun
Ny. W, 35 tahun
III
Status gizi
: kesan obesitas
B. Tanda vital
BB
: 74 kg
TB
: 76 cm
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
RR
: 24x/menit
Suhu
C. Kulit
Warna sawo matang, ikterik (-), ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), air mata (+/+)
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga
Normotia, sekret (-), tragus pain (-), mastoid pain (-). Benjolan di
belakang telinga kanan (+), nyeri (+)
I. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
J. Leher
Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak
meningkat
K. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas paru-hepar
: SIC V kanan
Batas paru-lambung
: SIC VI kiri
Redup relatif
: SIC V kanan
Redup absolut
Auskultasi
Suara
dasar
vesikuler
(+/+),
tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: SIC II LPSS
Kiri bawah
: SIC IV LMCS
suara
Kanan atas
: SIC II LPSD
L. Abdomen
Inspeksi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa
abdomen (-), turgor kulit kembali cepat.
oedema
56
170
BB : 74 x 100% = 154,17%
TB
48
(CDC, 2000)
Status gizi secara antropometris : gizi baik.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
: 12,1 g/dL
Hct
: 36 %
AE
: 5.190.000 /L
AL
: 9.900 /L
AT
: 357.000 /L
GD
:A
MCV
: 88,9 / um
MCH
: 28,3 pg
MCHC
: 33,8 g/dL
Na
: 138 mmol/L
: 4,8 mmol/L
Cl
: 102 mmol/L
V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan muntah dan mencret sejak 1 hari
SMRS Dr. Moewardi. Muntah dirasakan sebanyak kurang lebih 10 kali
setiap habis minum susu, masing-masing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah
berisi makanan, darah (-). Mencret sebanyak kurang lebih 5 kali, buang
air besar berwarna kuning, konsistensinya cair lebih banyak, kurang lebih
1/4 gelas aqua. Lendir (-), darah (-), berbau (-), seperti cucian beras (-).
Pasien terlihat haus, rewel (+), air mata (+/+) menurun, buang air kecil
warna kuning jernih jumlah banyak. Demam (-), batuk (-), pilek (-) kejang
(-). Pasien tetap mencret walaupun pemberian susu dihentikan.
1 jam SMRS, pasien buang air kecil terakhir jumlahnya lebih
sedikit daripada biasanya, warna kuning pekat. Pasien tampak haus, rewel
(+), air mata (+/+) menurun. Karena dirasakan semakin parah, kemudian
oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi.
Saat di IGD pasien tampak haus, muntah (+) 1x, BAB cair 1x,
berwarna kuning, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ganti susu atau
imunisasi
dasar
lengkap
sesuai
umur.
Riwayat
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: baik
Ad sanam
: baik
Ad fungsionam
: baik
RR: 28x/menit
Suhu: 39,0 C
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Thorax
Retraksi (-)
Cor
Pulmo
Hiperemis (-)
Ekstremitas
Akral dingin -
edema
3. ASI/ASB on demand
4. IVFD KN3B (100 cc/kgBB/hr) = 900 cc / hari = 37,5 cc / jam = 9
tpm
5. Probiotik 2xI sachet
6. Zinc 1x20 mg p.o
7. Oralit 10cc/kgBB = 90 cc tiap mencret, 5cc/kgBB = 45 cc tiap
muntah
8. Paracetamol 10 mg/kgBB/6 jam = 3/4 cth x 4
Monitoring :
KUVS/4 jam; Status hidrasi/8 jam; Balance cairan/8 jam
Hasil Feses Rutin 26 Agustus 2014
Tinja warna kuning, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.
RR: 26x/menit
Suhu: 38,2 C
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Thorax
Retraksi (-)
Cor
Pulmo
Hiperemis (-)
Ekstremitas
Akral dingin -
edema
RR: 26x/menit
Suhu: 37,2 C
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Thorax
Retraksi (-)
Cor
Pulmo
Hiperemis (-)
Ekstremitas
Akral dingin -
edema
BAB IV
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini diagnosis diare akut derajat dehidrasi sedang ditegakkan
berdasarkan :
A. Anamnesis didapatkan :
1. Penderita mengalami mencret mendadak sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit
2. Mencret yang dialami oleh penderita sifatnya meningkat (5 kali sehari
masing-masing gelas belimbing), berlangsung kurang dari satu
minggu, berwarna kuning, konsistensi tinja cair, lendir (-), darah (-),
seperti cucian beras (-).
3. Rasa ingin minum meningkat, rewel, produksi air mata dan buang air kecil
menurun.
4. Disertai muntah kurang lebih 10 kali setiap habis minum susu, masingmasing 1/4 - 1/2 gelas aqua. Muntah berisi makanan, darah (-).
5. Riwayat penyakit dan lingkungan diare (-).
B. Pemeriksaan Fisik didapatkan
1. Kesadaran: tampak lemah, rewel, gizi kesan baik
2. Tanda vital penderita didapatkan nadi 110 kali permenit, pengisian cukup,
kuat; frekuensi pernafasan 27 kali permenit; suhu tubuh pada saat itu
adalah 36,7C.
3. UUB cekung (+), mata sedikit cekung (+/+), peristaltik meningkat, turgor
kulit kembali cepat, CRT = 2 detik, arteri dorsalis pedis teraba kuat.
C. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan lab darah
Hb
: 12,1 g/dL
Hct
: 36 %
AE
: 5.190.000 /L
AL
: 9.900 /L
AT
: 357.000 /L
GD
:A
MCV
: 88,9 / um
MCH
: 28,3 pg
MCHC
: 33,8 g/dL
Na
: 138 mmol/L
: 4,8 mmol/L
Cl
: 102 mmol/L
Konsistensi : lunak
Lendir (-)
Pus (-)
Darah (-)
sebanyak 10cc/kgBB setiap habis buang air besar dan 5cc/kgBB setiap habis
muntah.
Pemberian antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang . Pada
pasien ini belum perlu karena indikasinya belum jelas dan dari hasil pemeriksaan
feses rutin tidak mendukung ke arah diare yang disebabkan oleh bakteri, sehingga
untuk penanganan awalnya diberikan terapi berupa zinc dan probiotik.
Pada kasus ini pula diberikan diet bubur lunak dengan 900 kkal/hari. Hal
ini disebabkan anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit
tapi sering. Syarat makanan lunak yang diberikan adalah: bahan yang digunakan
tidak banyak mengandung serat, mudah dicerna, tidak menimbulkan gas dalam
saluran pencernaan, tidak boleh diberikan gorengan yang keras, bumbu yang
merangsang, dan diberikan dalam porsi kecil, buah-buahan diberikan terutama
pisang. Sedangkan penentuan kalori pada penderita ini berdasarkan BB dari
penderita adalah 9 kg. Konstanta perkalian untuk kebutuhan kalori perhari pada
usia 1 3 tahun adalah 100. Dan hasil perkaliannya adalah 900 kkal per hari.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Diare akut pada anak adalah diare yang terjadi secara mendadak dan
berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan kurang dari 7 hari) pada bayi
atau anak yang sebelumnya sehat. Ada juga yang memberi batasan diare akut
pada anak yaitu buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu (IDAI, 2010).
B. EPIDEMIOLOGI
Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan
mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia.
Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5 %
daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat
yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia.
Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare antara lain :
Faktor lingkungan
Gizi
Kependudukan
Pendidikan
Perilaku masyarakat
ibu
tentang
masalah
kesehatan.
Faktor
kependudukan
menunjukkan bahwa insiden diare lebih tinggi pada penduduk perkotaan yang
padat dan miskin atau kumuh. Sedangkan faktor perilaku orangtua dan
masyarakat misalnya adalah kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan sebelum
menyiapkan makanan, setelah buang air besar atau membuang tinja anak.
Faktor-faktor di atas terkait erat dengan faktor ekonomi masing-masing
keluarga (Irwanto, dkk, 2002).
C. ETIOLOGI
Penyebab diare akut antara lain yaitu virus, bakteri, parasit, alergi susu
sapi, laktose defisiensi primer dan obat-obatan tertentu . Penyebab utama oleh
virus adalah Rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya yaitu virus Norwalk,
Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus, Minirotavirus dan virus bulat kecil.
Bakter-bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas
hydrophyla, Escherichia coli enteroaggregatife, E. coli enteroinvansife, E.
coli halemortagik, Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae non-01, V.
Parahemolyticus, Yersina enterocolotica.
Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, Cryptosporodium,
Capillaria
philipinensis,
Fasiolopsis
buski,
Sarcocystis
suihominis,
D. PATOGENESIS
Virus
Beberapa jenis virus seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili
usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili.
Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan
penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum
matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elekrolit. Kerusakan vili
dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase terutama
laktase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel
vilinya menjadi matang.
Bakteri
Parasit
Obat-obatan
E. PATOFISIOLOGI
Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare yaitu sekretorik dan osmotik.
Diare sekretorik
Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus
halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi
chlorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhirnya adalah
sekresi cairan yang menebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh
sebagai tinja cair yang dapat menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi
perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin
bakteri seperti toksin E.coli dan V. cholerae atau virus (Rotavirus).
Diare osmotik
Diare osmotik terjadi bila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit
diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang
larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila
substansi berupa larutan hipotonik, air dan beberapa elektrolit akan pindah
dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus
sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal ini meningkatkan volume
tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh (Ditjen PPM
& PLP, 1999).
Pada
diare
akan
terjadi
kekurangan
air
(dehidrasi),
gangguan
F. MANIFESTASI KLINIS
Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu
makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Gejala muntah dapat
terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan
elektrolit terjadilah dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar
cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir bibir dan mulut
kering (Aswitha, dkk, 2000).
Cara praktis penatalaksanaan diare yaitu berdasarkan tipe klinis diare itu
sendiri. Terdapat 4 macam tipe klinis diare, dimana tiap macam
menggambarkan kelainan yang mendasari dan perubahan fisiologi yang
berbeda-beda :
Diare akut dengan pendarahan (disentri) , dimana pada diare ini bahaya
utamanya adalah kerusakan usus, sepsis, dan malnutrisi serta dehidrasi.
G. PENCEGAHAN
Diare dapat dicegah dengan memperbaiki usaha multisektoral antara lain
sebagai berikut :
-
H. DIAGNOSIS
1.
Anamnesis
a.
Demam
Penggunaan antibiotik
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama yaitu,
kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda
tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau
tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir
dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan. Perhatikan pula ada
tidaknya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, akral dingin,
perfusi jaringan serta derajat dehidrasinya.
Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut :
a. Tanpa dehidrasi (kehilangan caiaran < 5% berat badan)
-
Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada,
mukosa mulut dan bibir basah
Akral hangat
Turgor kurang
Akral hangat
Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda
tambahan
Turgor buruk
Akral dingin
Mata cekung
Dehidrasi berat
Gelisah, rewel
Mata cekung
Dehidrasi ringan/sedang
Tanpa dehidrasi
ringan/sedang
1.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan tinja
-
I. PENATALAKSANAAN
1. Atasi dehidrasi
Tanpa dehidrasi
Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit
diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah
dengan dosis:
-
5 tahun : semaunya.
pemberian
kehilangan
cairan
yang
sedang
hasil
pemeriksaan
penunjang.
Sebagai
pilihan
adalah
J. PEMANTAUAN
1) Terapi
Setelah pemberian caiaran rehidrasi harus dinilai ulang derajat dehidrasi,
berat badan, gejala dan tanda dehidrasi. Jika masuh dehidrasi maka
dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan derajat dehidrasinya.Jika setelah 3
hari pemberian antibiotik klinis dan laboratorium tidak ada perubahan
maka dipikirkan penggantian antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas.
2) Tumbuh kembang
3) Timbang berat badan sebelum dan sesudah rehidrasi, 2 minggu setelah
sembuh dan seterusnya secara periodik sesuai umur. Jika anak mengalami
gizi buruk maka dikelola sesuai dengan SPM gizi buruk
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
Ditjen PPM & PLP, 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta, hal : 8-10.
4.
5.
6.
7.